Appendektomie einmal ganz anders – die neuen NOTES-Verfahren in der Übersicht

Nach über 100-jähriger Durchführung der Appendektomie, zunächst lange Zeit per Laparotomie, seit 30 Jahren auch in laparoskopischer Technik, schien zunächst keine grundlegende Neuentwicklung mehr in Sicht. Trotz der sogenannten minimalen Invasivität der Laparoskopie, die das Zugangstrauma als Kollateralschaden eines operativen Eingriffs an intraperitonealen Organen gegenüber der konventionellen Chirurgie minimalisierte, erfolgte immer noch eine Verletzung des gesunden Organs „Bauchdecke“, um zum Zielorgan zu gelangen und das Resektat aus der Bauchhöhle zu entfernen. Das Paradigma der Bauchdecke als einziger Zugangsweg zur Bauchhöhle war lange Zeit unumstößlich. Dabei ist das Prinzip von NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery), dem Zugang über natürliche Körperöffnungen, nur eine logische Weiterentwicklung der Minimal Invasiven Chirurgie. Durch die Vermeidung jedweden Bauchdeckentraumas sollten die damit verbundenen Komplikationen wie Infektion, Wundschmerzen, Narbenbrüche und Adhäsionen sowie die Ästhetik-beeinträchtigende Narbenbildung vermieden und die postoperative Immunreaktion weiter verringert sowie die Genesung nochmals beschleunigt werden.

Da jedoch bis auf die praktisch nicht verwendbare Tubenöffnung bei Frauen keine natürliche Verbindung von außen zur Abdominalhöhle existiert, muss bei NOTES-Eingriffen nach Erreichen eines intraperitoneal gelegenen Hohlorgans über eine natürliche Körperöffnung dessen Wand (auch ein primär unbeteiligtes, intaktes Organ) penetriert werden, um in der freien Bauchhöhle Operationen vornehmen zu können. Somit ist ein Benefit für die Patienten nur zu erwarten, wenn der Zugang mittels Wandpenetration eines Hohlorgans weniger Komplikationen als die Bauchdeckentraumatisierung im Rahmen der laparoskopischen Technik aufweist. Wichtig ist dabei die Überlegenheit des „unsichtbaren“ Zugangs in der kurz- und langfristigen Komplikationsrate (Infektion, Wundschmerzen, Narbenbrüche und Adhäsionen) und nicht der häufig überbewertete ästhetische Vorteil der „narbenfreien“ Vorgehens.

Unabdingbare Voraussetzungen für die klinische Umsetzung von NOTES sind die Kontrollierbarkeit einer möglichen bakteriellen Kontamination der Bauchhöhle durch den Zugang und der sichere Wiederverschluss der Penetrationsstelle des Hohlorgans. Zudem muss der Zugang ausreichend groß sein, um das oder die Instrumente in die Bauchhöhle einbringen und das Resektat bergen zu können, womit beispielsweise der transurethrale/transvesikale Zugang entfällt.

Zur Verfügung stehen einerseits starre Instrumente wie bei der klassischen Laparoskopie, andererseits flexible Endoskope. Der Vorteil der starren Instrumente ist die Vertrautheit nahezu aller Chirurgen im Umgang mit diesen, während das flexible Endoskop erst den transgastralen Zugang zur Bauchhöhle realisierbar macht. Allerdings stehen die gewünschten NOTES-geeigneten bzw. -vereinfachenden Plattformen für die flexible Durchführung immer noch nicht zur Verfügung, sodass meist mit konventionellen Endoskopen gearbeitet werden muss. Darüber hinaus unterscheidet man pure-NOTES- von Hybrid-NOTES-Eingriffen, bei denen zusätzlich zum transluminalen Zugang ein oder mehrere Bauchdecken-Trokare verwendet werden. Entscheidend für die Abgrenzung von der traditionellen laparoskopischen Technik ist der Verzicht auf jedwede Bergeinzision. Der Vorteil von Hybrid-NOTES liegt im sicheren transluminalen Zugang unter laparoskopischer Sicht und die deutlich vereinfachte laparoskopische Präparation mit Triangulation in gewohnter Weise. Somit ist Hybrid-NOTES als Kompromisslösung zwischen der traditionellen laparoskopischen und der pure-NOTES-Technik anzusehen.

Inzwischen sind auch Appendektomien sowohl flexibel transvaginal und transgastral als auch starr transvaginal durchgeführt worden, weswegen die dabei möglichen, unterschiedlichen Techniken jeweils kurz erläutert werden. Der Verzicht auf die extraumbilicalen Trokare bzw. von 10- und 13mm-Trokaren des traditionellen laparoskopischen Vorgehens soll bei der Appendektomie vor allem das Auftreten von Trokarhernien und immer wieder berichteten postoperativen neuralgieformen Beschwerden gerade an extraumbilicalen Trokarzugängen gänzlich ausschließen.

Transgastrale Appendektomie

Die ursprüngliche Idee von NOTES war das Vorgehen durch die Magenwand zur Diagnostik und Therapie in der Bauchhöhle . Nachdem es lange Jahre eher unbeabsichtigt zu akzidentellen Peritoneoskopien gekommen ist, macht der nun routinemäßig zur Verfügung stehende over-the-scope-Clip (OTSC) den Verschluss einer beabsichtigten Magenwandpenetration bei transgastralen NOTES-Eingriffen sicher möglich. Die Keimarmut dieses Hohlorgans, die nun sicher wiederverschließbare Wand und die in vielen Endoskopien täglich erprobten ösophago-gastro-duodenalen Interventionen, lassen den transgastralen Zugang vergleichsweise ideal erscheinen. Der Bergeweg über den Ösophagus und Pharynx limitiert wiederum die mögliche Resektatgröße. Zudem erlaubt der Zugang lediglich die Verwendung von flexiblen Instrumenten, die jedoch bislang nur das Einbringen von maximal zwei Instrumenten zulassen und die in der Laparoskopie übliche Triangulation kaum ermöglichen. Für weitere Details sei auf eine aktuelle Übersicht verwiesen .

In Mannheim wurden die Vorteile früh erkannt und die transgastrale Appendektomie nach individuellen Heilversuchen im Rahmen einer prospektiven monozentrischen Studie durchgeführt. Dabei wird nach präoperativer, desinfizierender Mundspülung und single-shot Antibiotikagabe das gassterilisierte Doppelkanalgastroskop nach Magenpunktion und Ballondilatation wie bei der endoskopischen transgastralen Pankreasnekrosektomie, jedoch nach ventral, in die Bauchhöhle vorgebracht und die Exploration des Unterbauchs nach CO2-Insufflation in Kopftieflage durchgeführt. Nach Bestätigung der Verdachtsdiagnose und Indikation der Appendektomie sowie transumbilikalem Einbringen eines 3- oder 5-mm-Trokar wird die Appendix über letzterem mit einer laparoskopischen Fasszange angespannt und die Mesoappendix per Gastroskop mittels Hakenmesser disseziert sowie mittels Zange koaguliert. Nach zentral doppeltem und peripher einfachem Verschluss der Appendixbasis mittels eigens entwickelten, resorbierbaren Ligaturschlingen (Serag-Wiesner) wird diese mit einer endoskopischen Schere durchtrennt und die Appendix transoral geborgen. Abdominelle Spülung, Magenwandverschluss mittels OTSC sowie Ablassen des Kapnoperitoneums über den umbilikalen Trokar beenden den Eingriff .

Ca. 30 Prozent der Patienten entscheiden sich inzwischen an der Universitätsklinik in Mannheim für die Technik der transgastralen Appendektomien mit sehr guten Resultaten und niedriger Komplikationsrate, wie erste Ergebnisse einer publizierten Machbarkeitsstudie zeigen konnten . Eine hervorragende Akzeptanz und vergleichbare postoperative Lebensqualität legen zudem erste Ergebnisse einer bereits begonnenen monozentrischen, prospektiven, kontrollierten Studie (Quality of Live after Appendectomy – QoLA), ebenfalls aus Mannheim, nahe. Aufgrund der positiven bisherigen Ergebnisse wird derzeit eine multizentrische Studie zur transgastralen Appendektomie mit größeren Patientenzahlen in Kliniken verschiedener Versorgungsstufen geplant und vorbereitet.

Geschichte der transvaginalen Appendektomie

Die transvaginale Appendektomie hat eine lange Tradition. So wurde sie von Gynäkologen im Rahmen der transvaginalen Hysterektomie schon vor über 60 Jahren, im Rahmen der laparoskopisch assistierten vaginalen Hysterektomie in den 90er Jahren durchgeführt . Die transvaginale Appendixbergung bei Appendektomien im Rahmen von Laparoskopien wegen gynäkologischer Verdachtsdiagnosen ist von Gynäkologen bereits 1993 beschrieben worden . Der Zugang ist unter direkter Sicht einfach durchzuführen und wieder zu verschließen. Auch die hygienische Fragestellung ist weitgehend geklärt . Daher verwundert es nicht, dass dieser Zugang bei Aufkommen des NOTES-Konzeptes auch von Chirurgen wieder aufgenommen wurde. Der offensichtliche Nachteil dieses Zugangs, ob flexibel oder starr durchgeführt, ist jedoch die Limitierung ausschließlich auf das weibliche Patientenklientel.

Transvaginale Appendektomie mittels flexiblem Endoskop

Die Durchführung der transvaginalen Appendektomie mittels flexiblem Endoskop ist in zwei Vorgehenweisen möglich; die pure-NOTES-Technik und die flexible Hybrid-Operation, d. h. unter Zuhilfenahme eines abdominellen Zugangs, regelhaft am Nabel. Die flexible Hybridtechnik ist zudem in zwei Subtypen zu unterteilen: die starr assistierte flexible Durchführung und die flexibel assistierte starre Präparation. Die Lagerung erfolgt in allen Fällen in Lloyd-Davies-Position, der Operateur steht zwischen den Beinen. Ebenso ist der Verschluss des vaginalen Zugangs in allen Verfahren durch Handnaht identisch durchführbar.

Die pure-NOTES-Appendektomie entspricht dem eigentlichen NOTES-Konzept, ist aber auch am schwersten durchführbar und mit dem derzeitigen Instrumentarium nur in Einzelfällen zu realisieren. Der Zugang zur Abdominalhöhle kann durch eine offene Kolpotomie erfolgen, denkbar ist auch der hydroskopische Zugang nach Watrelot . Nach offener Kolpotomie und Vorschub des Endoskopes in die Bauchhöhle erfolgt zunächst über einen Arbeitskanal die Anlage des Kapnoperitoneums. Nach erfolgter Peritoneoskopie wird das Coecum aufgesucht und mittels Greifzange die Appendix dargestellt und hervorluxiert. Nun kann mit einer Koagulationszange, beginnend mit einer initialen Fensterung, die Mesoappendix von der Appendixbasis aus präpariert werden. Die A. appendicularis wird hierbei koaguliert oder auch mit Klipps versorgt. Aufgrund der hohen optischen Auflösung kann dieses Vorgehen sehr subtil erfolgen. Die Anspannung der Appendix zur Erleichterung der Präparation kann ein zweiter Greifer ermöglichen. Dies ist jedoch ein nicht ganz einfaches Unterfangen, da beide Instrumente parallel aus dem Endoskop austreten, dicht beieinander liegen und sich bei der Gerätesteuerung gleichzeitig bewegen. Einen limitierenden Faktor stellt auch die reduzierte Kraftauswirkungsmöglichkeit der flexiblen Instrumente insbesondere bei starker Schwellung und Verklebung der Mesoappendix dar. Spezielle, in der Submukosadissektion angewandte Nadelmesser können zur Präparation verwendet werden. Nach Freilegung der Appendixbasis erfolgt die Ligatur mittels Endoloop und die Abtrennung der Appendix mit der Schere, der Schlinge oder dem Nadelmesser. Die Bergung kann dann mit dem Geräterückzug transvaginal erfolgen. Dieses Vorgehen ist der Limitierungen bislang nur bei geringen Entzündungsstufen oder Intervallappendektomien möglich und noch nicht generell zu empfehlen.

Bei der starr assistierten, flexiblen Hybrid-NOTES-Appendektomie erfolgt die Anlage des Kapnoperitoneums und das Einbringen einer 5mm-Optik über einen umbilikalen Zugang. Nach Inspektion des Abdomens wird das hintere Scheidengewölbe in Anti-Trendelenburglagerung mit dem Mandrain eines 12mm-Trokars penetriert. Durch diese Öffnung erfolgt dann der Vorschub des Endoskopes, welches anschließend die optische Darstellung übernimmt. Durch eine transumbilical eingebrachte starre 5mm-Haltezange kann dann die Appendix luxiert und angespannt werden. Die Präparation der Mesoappendix erfolgt wie vorbeschrieben. Nachfolgend wird die Appendixbasis mit einer umbilikal eingebrachten Knotenschlinge verschlossen und die Appendix mit einer laparoskopischen Schere durchtrennt. Bei diesen letzten Prozeduren hat eine endoskopische Haltezange (Grasper) die Anspannung der Appendix übernommen. Die Bergung erfolgt wiederum transvaginal.

Bei der flexibel assistierten, starren transvaginalen Appendektomie wird hingegen zusätzlich zum zuvor beschriebenen Vorgehen parallel zum Endoskop ein 12mm-Trokar eingebracht. Durch diesen kann mittels eines starren Instruments die Präparation erfolgen und das Absetzen der Appendix mit einem Stapler durchgeführt werden. Das Endoskop dient hier der optischen Darstellung, Spülung und Saugung sowie zu gelegentlichen Haltemanövern. Dieses Vorgehen ist besonders bei schweren Entzündungsstadien und schwierigem Verschluss der Appendixbasis zu empfehlen.

Die erste transvaginale Appendektomie wurde durch die Rostocker Arbeitsgruppe als pure-NOTES-Eingriff im September 2007 erfolgreich durchgeführt . Elf weitere Patientinnen gaben in Rostock zwischen Oktober 2007 und Februar 2011 ihre Zustimmung zu einem Hybrideingriff unter Studienbedingungen . In einem Fall gelang dabei der transvaginale Zugang aufgrund starker Verwachsungen im Unterbauch nicht. Die Operationszeit betrug im Mittel 75,5 Minuten (40-110). Das Alter der Patientinnen lag zwischen 19 und 73 Jahren, der BMI zwischen 21,1 und 31,1 kg/m2. Alle Eingriffe erfolgten unter perioperativer Antibiotikaprophylaxe. Die histologische Untersuchung der Appendix bestätigte inflammatorische Veränderungen in allen Fällen. Die Entlassung erfolgte gemittelt nach 1,3 Tagen (1-3), wobei die ersten beiden Patientinnen bewusst drei Tage stationär kontrolliert wurden. Alle Patientinnen erhielten eine präoperative gynäkologische Untersuchung sowie postoperativ nach zehn bis vierzehn Tagen. Es gab keine intraoperativen oder postoperativen Komplikationen. Eine Patientin wies drei Wochen postoperativ eine Gastroenteritis auf. In der zur Sicherheit durchgeführten Minilaparoskopie zeigte sich ein reizloser Lokalbefund und ein adhäsionsfrei verheilter vaginaler Zugang.