Die arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion: Tipps und Tricks für den Einsteiger

Durch kontinuierliche Verbesserung der OP-Techniken und vor allem der Operationsinstrumente hat sich die arthroskopische Versorgung von Rotatorenmanschettendefekten mittlerweile fest etabliert. Sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor steigt die Häufigkeit dieser Operationstechnik in den letzten Jahren stetig an.

Dennoch stellt dieses Verfahren an das Set-Up und den Operateur weiterhin hohe Ansprüche. Die Lernkurve ist auch wegen der im Verhältnis zum Kniegelenk geringen Eingriffszahlen an der Schulter flacher. Im Folgenden sollen eine Reihe von Punkten erörtert werden, die für das Gelingen dieser Operation wichtig sind.

Die Ruptur erkennen

In der Anamnese finden sich zwei typische Gruppen. Die erste Gruppe klagt über chronische Schmerzen im Bereich der Schulter, ohne ein besonderes schmerzauslösendes Ereignis erinnern zu können. Die Beschwerden entsprechen klinisch einem Impingementsyndrom und sind von diesem auch durch eine klinische Untersuchung nicht zu unterscheiden.

Die zweite Gruppe beschreibt ein traumatisches Ereignis mit plötzlichem Schmerzbeginn in einer entweder zuvor schmerlosen Schulter oder auf dem Boden eines bereits bestehenden Impingementsyndroms. In der zweiten Gruppe finden sich zumeist ältere Menschen, welche nach einem Sturz symptomatisch werden. Häufig wird hier in der Erstbehandlung im Krankenhaus nur eine Fraktur röntgenologisch ausgeschlossen und die Patienten unter der Diagnose „Prellung Schulter“ geführt. Eine frühzeitige sonographische Untersuchung als Teil des primären Notfallmanagements würde die Rotatorenmanschettenläsion zeigen. Eine Sondergruppe stellen alte Patienten mit einer Schulterluxation dar, bei der mit hoher Wahrscheinlichkeit auch ein Schaden an der Rotatorenmanschette zu erwarten ist.

Nicht jede Läsion der Rotatorenmanschette geht mit einem offenbaren Kraftverlust einher. Abbildung 1 zeigt einen Patienten mit der typischen Abduktionsschwäche und erkennbarer Atrophie von Supra- und Infraspinatus. Der Patient in Abbildung 2 zeigt eine nahezu normale aktive Schulterfunktion, welche trotz Rotatorenmanschettenmassenruptur möglich ist.

Die Ruptur klassifizieren

Die MRT stellt den Goldstandard zur Erkennung und Klassifikation der Rotatorenmanschettenruptur dar. Hierbei gilt zu beurteilen (Abb. 3) [1-2]:

• Welche Sehne(n) ist/sind betroffen?
• Handelt es sich um Teilrisse oder komplette Risse?
• Wie groß ist der Grad der Retraktion?
• Wie hoch ist der Grad der muskulären Atrophie?
• Wie hoch ist der Grad der muskulären Verfettung?
• Welche Begleitschäden bestehen (Bizepssehne, Impingement, ACG-Arthrose, usw.)?

Die Komplexität des operativen Eingriffes steigt mit zunehmender Anzahl betroffener Sehnen, Retraktion, Atrophie, Verfettung und Zusatzschäden. Im Gegenzug sinkt die Möglichkeit der Rekonstruktion bzw. steigt die Gefahr eines sekundären Rekonstruktionsversagens [3].

Die richtige OP-Indikation

Aus der Analyse der Rissform ergeben sich objektive Kriterien für oder gegen eine OP-Indikation. Insbesondere posterosuperiore Rupturen (Beteiligung von Infra- und Supraspinatussehne) mit einer hochgradigen Verfettung und Retraktion lassen eine Reparatur häufig nicht zu. Dennoch können die Patienten auch schon von einem Teilverschluss, einem Debridement, einer sparsamen Dekompression und/oder einer Bizepssehnentenotomie profitieren.

Falls objektive Kriterien nicht gegen eine Rekonstruktion sprechen, sind die Beschwerden und subjektiven Behandlungsziele mit dem Patienten zu besprechen. Symptomlose oder den Patienten nur gering einschränkende Schäden können konservativ/beobachtend geführt werden. Der Patient ist über die Gefahr einer auch schmerzlosen Vergrößerung der Ruptur hinzuweisen. Ein z. B. jährliches Monitoring der Ruptur mittels Sonographie erscheint hier sinnvoll [4-6].

Bei Rupturen, welche durch Schmerz und/oder Schwäche symptomatisch sind, kann der Versuch einer stabilisierenden Physiotherapie als Basis der konservativen Therapie versucht werden. Verliert der Patient hierdurch seine Beschwerden nicht, besteht die Indikation zur Operation. Eine Altersgrenze gilt hier nicht, vielmehr sind die Aktivität und der persönliche Anspruch der Patienten zu berücksichtigen.

Das OP-Setup

Rotatorenmanschettenrekonstruktionen können sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden. Die ambulante OP steht allerdings nur dem Vertragsarzt, nicht dem Krankenhaus zur Verfügung, da die OPS 5-814.4. nicht im Anhang 2 des AOP-Kataloges aufgenommen ist.

Der wesentliche Unterschied zwischen der ambulanten und der stationären Operation liegt im postoperativen Schmerzmanagement. Die Möglichkeit der Schmerztherapie über einen interscalenären Katheter ist aktuell noch auf das stationäre Vorgehen begrenzt. Beim interscalenären Block als Alternative besteht die Gefahr eines Rebounds im häuslichen Umfeld, welches dann nicht entsprechend abgefedert werden kann.

Studien zeigen allerdings, dass das postoperative Schmerzniveau nach Rotatorenmanschettennaht niedriger ist als allgemein angenommen, sodass auch eine ambulante Vorgehensweise ohne interscalenäre Analgesie sicher möglich ist [7].

Die Lagerung (Beachchair oder Seitenlage) ist für das Ergebnis der Operation nicht entscheidend. Von entscheidender Bedeutung sind hingegen Maßnahmen für eine gute intraoperative Sicht. Die Grundlage hierfür stellt eine kontrollierte Hypotension dar, wobei unter Berücksichtigung von Zusatzerkrankungen des Patienten ein systolischer Blutdruck unter 100 mmHg anzustreben ist. Ein Ausgleich über einen vermehrten Druck der Arthroskopiepumpe ist nicht zu empfehlen, da dieses über eine Gewebeverschwellung zu schlechter Sicht, schwieriger Manövrierfähigkeit der Instrumente und postoperativ mehr Schmerzen führt. Hier sollten i. d. R. 60 mmHg nicht überschritten werden.

Ein weiterer Faktor ist die Operationszeit, welche mit zunehmender Dauer auch mit zunehmend schwierigeren Operationsverhältnissen korrelieren kann. Um die Operationsdauer möglichst kurz zu halten, bedarf es einer entsprechenden Schulung des Operateurs. Als Voraussetzung für den Beginn mit arthroskopischer Rotatorenmanschettenruptur wird allgemein die Fähigkeit, eine arthroskopische Dekompression in 20-30 Minuten durchzuführen, angesehen (Abb. 4).

Die Auswahl der Instrumente ist weitgehend den Vorlieben des jeweiligen Chirurgen überlassen. Es sollten verschiedene Anker (Fadenanker, knotenlose Anker) und Instrumente für die Naht bzw. den Fadentransport (Fadenzange, Perforationszange, u. Ä.) zur Verfügung stehen und im Handling bekannt sein. Gerade für die arthroskopische Schulterchirurgie bietet sich vorab ein Training an mittlerweile sehr realitätsnahen Modellen an.

Wesentliche Schritte der Operation

Die Operation beginnt mit dem üblichen diagnostischen Rundgang durch das Glenohumeralgelenk. Hierbei wird das intraartikuläre Ausmaß des Rotatorenmanschettenschadens begutachtet. Besonderes Augenmerk liegt hierbei auf dem Zustand der Subscapularissehne und der langen Bizepssehne. Ggf. ist eine Tenodese oder eine Tenotomie der langen Bizepssehne notwendig. Für den Einsteiger stellt die Mitversorgung einer gerissenen Subscapularissehne eine erhebliche Zusatzanforderung dar, sodass durch die präoperative Diagnostik diese zuvor bekannt sein sollte, um ggf. eine geeignete Patientenauswahl zu treffen (Abb. 5).

Nun wird das Arthroskop in den Subakromialraum umgesteckt und unter Sicht das laterale Arbeitsportal angelegt. Dieses sollte im anterioren Quadranten bezogen auf das Akromion liegen. Es erfolgt nun eine ausführliche Bursektomie. Es ist unbedingt notwendig, sich für diesen Schritt ausreichend Zeit zu nehmen, denn die vollständige Übersicht über die Ruptur ist Grundlage für das Gelingen der weiteren Schritte. Die Resektion erfolgt mit dem Shaver und/oder einem elektrochirurgischen Instrument. Die Bursektomie erfolgt in allen Abschnitten (anterior, medial, lateral, posterior). Die knöchernen Landmarken sind: Akromion, AC-Gelenk und Spina scapularis. Bei knöchernem Impingementsyndrom wird eine Aktomioplastik durchgeführt. Der Rand der Ruptur sollte vollständig einsehbar sein (Abb. 6). Hierbei ist zu bedenken, dass mit einer zunehmenden Lateralisation des Gewebes im Rahmen der Reparatur Bursa- und Fettgewebe von medial nach lateral gezogen werden kann, welches erneut die Sicht beeinträchtigt. Falls eine Doppelreihenfixation mit einer weit lateralen Reihe geplant ist, muss auch hier zwischen Tuberkulum majus und Deltamuskel ausreichend weit nach inferior im lateralen Rezessus debridiert werden. Bei allen diesen Arbeiten ist darauf zu achten, die Faszie des Deltamuskels möglichst nicht zu schädigen, damit es hier nicht zu Blutungen und Flüssigkeitseintritt mit Deltaschwellung kommt. Um alle beschriebenen Abschnitte zu erreichen, müssen Optik und Arbeitsinstrument ggf. umgesteckt werden. Außerdem ist es wichtig, die Instrumente so durch die Portale einzuführen, dass es hier nicht zu einer Ausweitung kommt. Starre Arbeitskanülen sind jedoch für Arbeiten im Subakromialraum ungeeignet, da sie die Sicht und die Manövrierfähigkeit der Instrumente einschränken.

Nachdem der Riss vollständig zu überblicken ist, sollte die Rissform klassifiziert werden. Dieses lässt sich am besten durch den Blick von lateral und Manipulation des Rupturrandes mit der Fasszange bewerkstelligen (Abb. 7). Es empfiehlt sich, für die Optik ein weiteres, posterolaterales Portal anzulegen. Die Rissform bestimmt die Art der Reparatur: Halbmondförmige und kurze L-förmige Risse werden direkt an den Knochen reponiert und repariert.

U-förmige und lange L-förmige Risse sollten durch Seit-Zu-Seit-Nähte zunächst verkleinert und in halbmondförmige Risse überführt werden (Abb. 8). Bei einer Dissektion der kapsulären und bursalen Anteilen sollten beide Lefzen in die Reparatur integriert werden (Abb. 9). Als Nahtmaterial wird heutzutage nicht resorbierbares Fadenmaterial favorisiert. Knoten sollten mit Halbschlägen um einen wechselnden Post angelegt werden.

Die Refixation an den Knochen kann mittels Fadenankern oder knotenlosen Ankern, in Doppel- oder Einzelreihentechnik erfolgen. Eine klinische Überlegenheit der einen gegenüber der anderen Situation konnte bisher nicht durch Studien untermauert werden, sodass es letztlich der persönlichen chirurgischen Einschätzung obliegt, die optimale Refixationstechnik in Abhängigkeit der Rupturform zu wählen. Vor dem Hintergrund biomechanischer Ergebnisse, geringerer Rerupturraten und der Anatomie mit einer flächigen ca. 14 mm im mediolateralen Durchmesser messenden Auflagefläche der Supraspinatussehne (Abb. 10) erscheint eine Doppelreihentechnik mit medialen Fadenankern, medial geknoteten Fäden, gekreuzter Fadenbrücke und lateraler knotenloser Fixation als optimal (Abb. 11) [8, 9].

Geduld in der Nachbehandlung

Postoperativ wird der Arm für vier bis sechs Wochen auf 15°-Abduktionskissen ruhig gestellt. In dieser Zeit sind passive Bewegungen bis 90°Abduktion bzw. Flexion erlaubt. Anschließend wird das aktive, freie Bewegungsausmaß erarbeitet. Leichte Lasten können nach drei, schwere Lasten erst nach sechs bis acht Monaten wieder gehoben werden. 70% der Patienten erreichen Ihre Normalfunktion nach sechs Monaten. Der Patient sollte vor der Operation über den langwierigen Behandlungsverlauf mit entsprechend langer Arbeitsunfähigkeit unterrichtet werden.

Nicht selten entwickelt sich nach sechs bis zwölf Wochen eine Schulterteilsteife, welche sich jedoch i.d.R innerhalb des ersten postoperativen Jahres spontan löst [10]. In ca. 5% der Fälle ist eine operative Arthrolyse notwendig [11]. Die Gefahr einer Reruptur bzw. einer Nahtinsuffizienz steigt mit der Rissgröße, dem Retraktionsgrad, dem Atrophiegrad und dem Verfettungsgrad [3]. Allerdings geht eine Reruptur nicht immer mit einer entsprechenden klinischen Symptomatik einher und auch ein Teilverschluss kann ein für den Patienten zufriedenstellendes Ergebnis darstellen.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Müller-Rath R. Die arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion. Passion Chirurgie. 2013 November, 3(11): Artikel 02_03.