Hype oder Standardverfahren – Die Hüftarthroskopie zur Behandlung des Femoro-Acetabulären Impingements

Mit der Inauguration des Femoro-Acetabulären Impingements (FAI) durch Professor Ganz und durch den Beweis, dass diese Erkrankung eine Präarthrose darstellt, wurde Ende der 90iger Jahre und Anfang der 2000er ein wissenschaftlicher und technischer Boom ausgelöst [1].

Zu Beginn dominierte zur Behandlung des Femoro-Acetabulären Impingements die offene Chirurgie, geprägt durch die von Professor Ganz erfundene Trochanter Flip Osteotomie. Die Schweizer Schule mit Leunig, Siebenrock, Beck, Nötzli, etc. hatte sowohl wissenschaftliche Studien als auch chirurgische Erfolge zur Behandlung des FAI vorzuweisen. Hauptsächlich jüngere Menschen mit Beschwerden bei der Ausübung bestimmter Sportarten, wie z. B. Eishockey, Turnen, Tanzen und Fussball, stellten die erste Gruppe von Patienten dar [2].

Im anglo-amerikanischen Spreachraum wurde schon Jahre zuvor die arthroskopische Chirurgie des Hüftgelenkes praktiziert. Bücher zur Technik und Indikationsspektrum der Hüftarthroskopie gab es bereits [3]. Motiviert durch die Entdeckung des FAI wurden dann wissenschaftliche Studien auch dort vermehrt durchgeführt. Den endgültigen Durchbruch erzielte die arthroskopische Chirurgie der Hüfte durch die weltweite Vernetzung der Entdeckung der Schweizer, der Technik der Anglo-Amerikaner und der Arbeiten der jungen Europäer und der Nord- und Südamerikaner. Arbeiten zur Technik und zum Indikationsspektrum von Dienst und Illizaturi und Arbeiten von Byrd, Phillipon und Villar zu Ergebnissen bei Sportlern und Nichtsportlern führten zur Wandlung des entstandenen Hypes um die Hüftarthroskopie zur Etablierung als Standardverfahren mit der heutigen Hauptindikation der Therapie des Femoro-Acetabulären-Impingements [4-8].

Anatomie

Das Hüftgelenk besteht arthroskopisch betrachtet aus zwei Anteilen: ein zentrales und ein peripheres Kompartiment. Das zentrale Kompartiment besteht aus den Gelenkpartnern: Femurkopf und Facies acetabuli. Die Knorpelflächen dieser Strukturen stellen das Gleitlager dar. Die Fossa acetabuli mit Ligamentum capitis femoris ist entwicklungsgeschichtlich für die Durchblutung des Kopfes wichtig, später hat das Ligament eine wichtige stabilisierende Funktion und verteilt die ernährende Synovialflüssigkeit im Gelenk. Das Labrum acetabulare versiegelt mit seinem zentralen Anteil die Gelenkflächen und damit das zentrale Kompartiment gegenüber dem peripheren. Das periphere Kompartiment besteht aus dem äußeren Anteil des Labrums und dem supralabralen Rezessus, bestehend aus Acetabulum und kranialem Anteil der Synovia ausgekleideten Kapsel. Letztere erstreckt sich entlang des Femurkopfes kaudal zum Schenkelhals und schließt mit der Zona orbicularis kaudal ab. Weitere wichtige anatomische Strukturen sind die mediale Plica und lateral die arteriellen Endäste der Arteria circumflexa femoris. Die acetabuläre Knochenstörung des FAI findet sich entsprechend im supralabralen Rezessus, die femorale im Kopf-Hals-Übergangsbereich [9].

Technik

Um in den zentralen Bereich des Hüftgelenkes zu kommen, muss das Gelenk distrahiert und extendiert werden. Dies geschieht mit einem speziellen Extensionstisch, auf dem der Patient gelagert wird. Lagerungstechnik und Extensionszeiten, deren Methodik und Risiken wurden Anfang der 2000er beschrieben. Spezielle Module bzw. Lagerungshilfen wurden seitdem von verschiedenen Herstellern weiterentwickelt und ständig weiter verbessert. Um die verschiedenen Pathologien zu detektieren und zu therapieren muss die Hüfte dabei flexibel gelagert werden können, d.h. neben der Extension, muss die Hüfte bei Bedarf während der Operation flektiert, abduziert und rotiert werden [10].

Die „klassischen“ Zugänge zum Hüftgelenk wurden von Byrd beschrieben [3]. Dienst beschrieb den primär Zugang zum peripheren Kompartiment und ergänzte den Zugang nach Dorfman und Boyer. Mit Ausweitung des Indikationsspektrums wurden weitere Zugänge u.a von Phillipon zur Labrumrefixation ergänzt. Heute unterscheidet man die „central first“- von der „peripheral first“-Technik und dem „extracapsular approach“ (French Technique).

Unter Fluroskopie mit einem C-Bogen werden speziell für die Hüftarthroskopie entwickelte Instrumente über minimalinvasive Zugänge in das Hüftgelenk eingebracht und entsprechende Pathologien behandelt. Spezielle Zielgeräte zur Portalanlage, Dilatatoren, gebogene Shaver/Fräsen und Elektroden sind einige Beispiele für diese Hüftarthroskopie-Instrumente [9].

FAI und weitere Indikationen

Femoro-Acetabuläres-Impingement (FAI)

Das FAI ist definiert als pathologischer intrakapsulärer Kontakt zwischen Acetabulum und proximalem Femur durch abnormale Morphologie des proximalen Femur und/oder des Acetabulums. Hierbei unterscheidet man das rein femurale CAM-Impingement vom rein acetabulären Pincer-Impingement und von der gemischten Form bei der beide Knochenstörungen kombiniert vorkommen [1].

Bei immer wieder auftretenden chronischen Schmerzen im Bereich der Leiste und Hüfte ist zwar häufig auch das Labrum geschädigt, aber meist sekundär. Die primäre Ursache der Hüftbeschwerden ist das Anstoßen des Schenkelhalses am Pfannenrand. Hierbei führt der repetitive Charakter und die Kraft des Zusammenstoßes beim Cam-Impingement primär zu einer Schädigung des Knorpels im chondro-labralen Übergang primär, sekundär zur Labrumläsion. Das Pincer Impingement führt primär zur Labrumschädigung und sekundär zum Knorpelschaden. Deshalb gilt das femoro-acetabuläre Impingement (FAI) als Präarthose [1].

Die Hüftarthroskopie kann die pathologischen Knochenvorsprünge beseitigen und die „normale“ Anatomie rekonstruieren: das Acetabulum wird „getrimmt“, der „Offset“ des Kopf-Hals-Überganges korrigiert und der „sealing-Effekt“ durch Labrumrefixation gesichert. Langfristig soll dadurch die Arthroseentstehung verzögert werden [11-14].

Labrumläsion

Eine isolierte akute Labrumläsion ist eine Seltenheit, aber so begann die Arthroskopie des Hüftgelenkes sich in Amerika zu entwickeln. Plötzlich auftretende Leistenschmerzen bei Rotationsbewegungen im Hüftbereich, verursacht z. B. durch ein Tackling im American Football oder bei einer Abwehrbewegung in der tiefen Hocke eines Eishockey-Goalie waren die Beschwerden der Sportler. Diese Schmerzen wiesen auf einen akuten Labrumeinriss hin. Durch eine klinische Untersuchung und ein MRT mit Kontrastmittel (Arthro-MRT) wurde häufig die Diagnose gesichert. Mit der Hüftgelenksarthroskopie konnte das Labrum debridiert werden und der Sportler war häufig beschwerdefrei. Wurde in den 90iger Jahren und zu Beginn der 2000er noch mit großem Erfolg reseziert, zeigten Langzeitstudien die Überlegenheit der Refixation gegenüber der Teilresektion [14-16]. Der Erhalt des „sealing-Effekts“ des Labrums zentral gegen peripher führt dazu, dass die Gelenkflüssigkeit im zentralen Kompartiment verbleibt und zirkulieren kann, damit der Gelenkknorpel ernährt wird. Heute entscheidet man während der Operation je nach Rissform, ob eine Naht oder eine Resektion sinnvoll ist. Bei gesicherter Labrumläsion sollte immer nach einer zugrunde liegenden Pathologie gesucht werden. Häufig ist dies das Femoro-Acetabuläre-Impingement.

Knorpelschaden

Während einer Hüftarthroskopie können alle Techniken der Knorpeltherapie, die auch am Knie angewendet werden – außer der Mosaikplatik – durchgeführt werden. Abrasionsarthroplastik, Mikrofrakturierung, AMIC und Knorpelzelltransplantation sind technisch möglich, die Studienlage dazu ist gering [17-18]. Ein isolierter Knorpelschaden ist sehr selten. Bei einem Trauma kann es zu einer isolierten Femurkopfläsion kommen und wird dann meist mit einer Mikrofrakturierung bei entsprechendem Alter des Patienten behandelt. Ziel aller Therapiemaßnahmen ist das Schaffen einer tragfähigen und glatten Oberfläche.

Coxarthrose

Ein Teil der idiopathischen primären Coxarthrosen wird heute ursächlich dem FAI zugeordnet. Hüftarthroskopisch können mit guter Prognose Patienten einer „Gelenktoilette“ unterzogen werden, die einen Gelenkspalt im Bereich der acetabulären „sourcil“ von 2mm oder mehr haben, bei denen das Labrum refixiert wird und die Knorpelschäden intraoperativ Grad III ICRS nicht überschreiten. Bei geringerem Gelenkspalt, Labrumdebridement und höherem Arthrosegrad liegt die „failure rate“ bei ca. 30 Prozent [12]. In unserer eigenen Studie trat zusätzlich ein geschlechtsspezifischer Unterschied auf: Frauen mit einem Durchschnittsalter von 59 Jahren hatten durchschnittlich ein schlechteres Ergebnis als gleichaltrige Männer. Ungefähr zwei Drittel der Patienten profitieren durch die Hüftarthroskopie bei Coxarthrose in den unterschiedlichen Studien von der verbesserten Beweglichkeit und der damit verbesserten Lebensqualität, einer Schmerzreduktion und einer verzögerten Prothesenimplantation [19].

Fazit

Die Hüftarthroskopie stellt ein Standardverfahren zur Therapie des Femoro-Acetabulären-Impingement dar. Nach den Anfängen in den 90iger Jahren und des Hype der frühen 2000er hat sich in den letzten Jahren die Methode etabliert und standardisiert [20, 21]. Studien zum Indikationsspektrum zeigen das FAI als häufigsten Grund für die Durchführung der Hüftgelenksspiegelung [22, 23]. Anatomische und biomechanische Studien haben Struktur und Funktion der Anteile des Hüftgelenkes klarer herausgearbeitet. Zugangswege und Instrumente zur technischen Durchführung der Hüftarthroskopie entwickeln sich ständig weiter. Die operative Therapie des FAI bei Leisten- und Hüftschmerzen in allen Altersgruppen stellt eine Standardbehandlung in der orthopädisch-traumatologischen Chirurgie dar. Die Verzögerung der Entstehung einer Coxarthrose durch die Behandlung des Femoro-Acetabulären-Impingement als Präarthrose hat einen festen Platz auf allen nationalen und internationalen Kongressen und in den Printmedien erhalten [24, 25].

Es gilt in weiteren Studien die Prävalenz und Inzidenz noch breiter zu untersuchen und über Langzeitstudien unsere heutigen Annahmen auf Entwicklung des FAI und dessen Prognose zu beweisen [26, 27].

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Sobau C. Hype oder Standardverfahren – Die Hüftarthroskopie zur Behandlung des Femoro-Acetabulären Impingements. Passion Chirurgie. 2013 November, 3(11): Artikel 02_02.