Qualitätssicherung in der Arthroskopie

Für die verhältnismäßig junge Disziplin der Arthroskopie lag der Fokus der Qualitätssicherung in der Vergangenheit auf Maßnahmen und Vorgaben zur Sicherung der Strukturqualität. Spezifische Regelungen wurden hierbei für das Ambulante Operieren entwickelt:

1.  Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen, 1994

2.  Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung arthroskopischer Leistungen (Arthroskopie-Vereinbarung), 1994

3.  Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen bei ambulanten Operationen und bei sonstigen stationsersetzenden Leistungen gemäß § 15 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V, 2004

4.  und insbesondere: Medizinproduktegesetz, Medizinproduktebetreiberverordnung, Trinkwasserverordnung, Infektionsschutzgesetz, Biostoffverordnung, Gefahrstoffverordnung, BGR 250/ TRBA 250

Auch die „Strukturkomponente“ Arzt wurde hierbei berücksichtigt. Die o. g. Arthroskopie-Vereinbarung von 1994 beschreibt die Anforderungen, welche zur Genehmigung der Abrechnung arthroskopischer Leistungen als Vertragsarzt gefordert werden. Diese umfassen einen Eingriffskatalog und die entsprechenden Facharztvoraussetzungen. Diese Bestimmungen entsprechen allerdings nicht mehr dem aktuellen Stand, da der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie hierin nicht berücksichtigt wird. Außerdem erscheint das Eingriffsportfolio nicht mehr zeitgemäß, insbesondere fehlen arthroskopische Eingriffe an der Schulter.

Weitere Spezifizierungen zu Operationszahlen finden sich in Verträgen zur integrierten Versorgung. Hier werden zum Teil auch jährliche Mindestmengen festgelegt, welche zur Teilnahme an dem jeweiligen Vertrag befähigen. Bisher wurden außerhalb von IV-Verträgen keine Mindestmengen in der Arthroskopie implementiert. Mayr et al. (2010) empfehlen für die selbständige Erbringung arthroskopischer Leistungen die Erlangung der Bezeichnung „Arthroskopeur“ der Gesellschaft für Arthroskopie und Gelenkchirurgie (AGA) inkl. einer jährlichen Mindestmenge von 80 Arthroskopien.

In Ergänzung zu Vorgaben an die räumliche und persönliche Strukturqualität wurden auch schon verbindliche Regelungen für die Prozessqualität getroffen. Die ambulant, vertragsärztlich arthroskopisch tätigen Chirurgen unterliegen einer stichprobenhaften Überprüfung durch kassenärztlichen Vereinigungen. Grundlage hierfür ist der:

Nach §1 ist das Ziel der Richtlinie wie folgt formuliert: „Diese Richtlinie enthält Kriterien zur Qualitätsbeurteilung arthroskopischer Operationen des Knie- und des Schultergelenks. Sie dient den Kassenärztlichen Vereinigungen als Grundlage zur Prüfung der Qualität der in der vertragsärztlichen Versorgung erbrachten arthroskopischen Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen im Einzelfall durch Stichproben.“ In §3 und §4 dieser Richtlinie werden dezidierte Vorgaben zur schriftlichen und bildlichen Dokumentation eines arthroskopischen Eingriffes gemacht.

Die Überprüfung findet anhand der ärztlichen Dokumentation in den Krankenunterlagen durch die Mitglieder der Qualitätssicherungskommissionen statt, wobei aktuell noch geringe länderspezifische Unterschiede in den Beurteilungen bestehen.

Dass die Kollegen hier „kein Auge zudrücken“ zeigt sich an den Ergebnissen dieser Stichprobenprüfungen: Für das Jahr 2010 fanden sich in 30,1 Prozent keine Beanstandungen, in 31,5 Prozent geringe Beanstandungen, in 19,9 Prozent erhebliche Beanstandungen und in 18,5 Prozent schwerwiegende Beanstandungen. Diese Ergebnisse zogen unterschiedliche Sanktionen nach sich. Bei 112 Kollegen wurde z. B. eine Nichtvergütung bzw. Rückvergütung bereits geleisteter Vergütungen veranlasst. Hier findet also schon in Teilen ein System Anwendung, welches in den Komplex „Pay for Performance“ eingeordnet werden kann.

Allerdings wird die Performance bisher nur anhand des Prozesses bzw. der Prozessdokumentation beurteilt. Dieses soll sich zukünftig ändern, denn im Rahmen der Umsetzung der Richtlinie über die einrichtungs- und sektorenübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 92 Abs. 1 SGB V soll der Ergebnisbeurteilung durch den Patienten ein neuer Schwerpunkt gegeben werden. In einem ersten Anlauf entwickelte das vom GBA beauftrage AQUA-Institut, Göttingen, ein Set von 27 Qualitätsindikatoren, anhand welcher sowohl die Indikation, der Prozess als auch das Ergebnis einer Arthroskopie zu beurteilen seien. Dieses Vorhaben wurde mittlerweile verworfen und es wurden am 21. März 2013 durch den GBA zwei weitere Beschlüsse für ein Qualitätssicherungsverfahren für die Arthroskopie am Kniegelenk gefasst. Wiederum wurde das AQUA-Institut mit der Umsetzung beauftragt. Die wesentlichen Inhalte des Beschlusstextes sind:

a)   Weiterentwicklung von Qualitätsindikatoren zur Qualität der Indikationsstellung und des Behandlungsergebnisses unter Nutzung der Sozialdaten bei den Krankenkassen.

b)   Auf Basis der Ergebnisse aus a) sind „Auffälligkeitsindizes“ zu entwickeln, die Hinweise auf die zentralen Qualitätsprobleme der Indikationsstellung und des Behandlungsergebnisses geben und damit als Auslöser zur Anwendung eines Instruments der „externen Begutachtung“ (siehe c)) dienen können.

c)   Entwicklung eines Instruments „externe Begutachtung“ für das QS-Verfahren „Arthroskopie am Kniegelenk“. Durch dieses Instrument sollen auch erforderliche Qualitätsverbesserungs- und -förderungsmaßnahmen eingeleitet werden können. Ggf. kann dieses Instrument auch zufallsbezogen ohne Vorliegen von Auffälligkeiten nach Punkt b) zur Analyse der Indikations- und Ergebnisqualität eingesetzt werden.“

Außerdem wurde die Entwicklung von Patientenbefragungen in Auftrag gegeben:

„Ziel der Beauftragung ist die Entwicklung und Validierung von verfahrensspezifischen, qualitätsfokussierten Instrumenten zur Patientenbefragung entsprechend den geltenden wissenschaftlichen Standards als integraler Bestandteil des spezifischen Qualitätssicherungsverfahrens, hier (…) „Arthroskopie am Kniegelenk“. Grundlage der Indikatorenentwicklung und -auswahl ist die genaue Analyse des Qualitätsdefizits und die Beschreibung der konkreten Qualitätsziele, die mit dem betreffenden Qualitätssicherungsverfahren verbunden sind. Daraufhin ist für das betreffende Verfahren ein kompaktes, fokussiertes Befragungsinstrument zu entwickeln. Die zu entwickelnden Befragungsinstrumente sollen sich primär auf die patientenbezogene Ergebnisqualität (patient reported outcome) und qualitätsrelevante Prozesse beziehen, aus denen wesentliche Qualitätsindikatoren (…) abgeleitet werden. Die zu entwickelnden Instrumente sollen vorrangig für eine Anwendung im Rahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung ausgerichtet sein, einschließlich der Messung und vergleichenden Darstellung der Qualität.“

Hier wird nun Neuland betreten: In Zukunft soll sich bei jeder Kniegelenkarthroskopie – ob ambulant oder stationär – eine Qualitätsprüfung anschließen. Diese setzt sich zusammen aus

1.  einer Auswertung der Routinedaten (z. B. erneute Aufnahme, Codierung einer Infektion, verlängerte AU, verlängerter Behandlungsbedarf usw.),

2.  einer Patientenbefragung,

3.  einer durch 1. und/oder 2. ausgelösten fallbezogenen Prüfung durch entsprechende Fachgremien.

Bei diesem außerordentlichen bürokratischen Aufwand, der hier betrieben werden soll, fragt, man sich: Warum das alles? Welche Qualitätsdefizite in der arthroskopischen Chirurgie rechtfertigen ein solches Vorgehen?

Bisher fällt die Arthroskopie nämlich vor allem dadurch auf, dass es eine risikoarme Methode ist. Die Infektionsrate liegt in den meisten Publikationen unter einem Prozent. Schwere Komplikationen sind absolute Raritäten. Die Raten von operativen Revision und stationären Aufnahmen nach ambulanter Durchführung sind sehr gering. Sicherlich: die o.g. Ergebnisse der Prozessqualitätsprüfung sind verbesserungswürdig. Allerdings zeigen die Daten eine erhebliche Schwankung zwischen den Bundesländern und es fehlt bisher eine ausreichende wissenschaftliche Beurteilung dieser Ergebnisse. Der Zusammenhang zwischen einer schlechten Prozessdokumentation und einem schlechten operativen Ergebnis mag zwar naheliegen, gezeigt wurde dieser bisher jedoch nicht.

Ist es gerechtfertigt, Versichertengelder für eine Überwachungsorgie chirurgischen Handelns auszugeben, ohne dass zuvor eindeutige Qualitätsdefizite erkannt und formuliert wurden?

Offensichtlich geht es hier gar nicht um Qualität sondern um die Menge, denn der Pauschalvorwurf, es werde zu viel arthroskopiert, hält sich hartnäckig. Und dieses trotz eines kontinuierlichen Rückgangs der DRGs mit überwiegend arthroskopischem Inhalt (I24Z , I18B) und hierzu im Vergleich nur moderater Steigerungen im ambulanten Bereich.

Der BVASK betreibt seit seiner Gründung erhebliche Anstrengungen zur Qualitätssicherung und nutzt mithilfe des Projektes Qualis® bereits mehr als 100.000 Operationen erfasst. Der BVASK unterstützt eine Ergebnisqualitätssicherung anhand von Patientenbefragung mit wissenschaftlichen Scores.

Aus Sicht des BVASK gehört jedoch die Qualitätsicherung – vom Entwurf der Instrumente bis hin zur Auswertung und Analyse der Ergebnisse – in ärztliche Hand.

Müller-Rath R. Qualitätssicherung in der Arthroskopie. Passion Chirurgie. 2013 November, 3(11): Artikel 02_01.