Fachübergreifend 01.01.2014

Therapeutisches Vorgehen beim Pleuraempyem

„Die Beschäftigung mit septischer Thoraxchirurgie ist nie attraktiv gewesen. Misserfolge sind gerade hier häufig anzutreffen und entmutigen dann alle Beteiligten. Erfolge verlangen ein großes persönliches Engagement. Im Bunde mit viel Erfahrung kann jedoch die Natur zu erstaunlichen Kompensationen veranlasst werden und manches Ergebnis ist tief befriedigend für Arzt und Pflegekräfte. Man erfährt in dieser Tätigkeit, dass eine chronische Infektion nicht immer auch ein chronisches Siechtum bedeutet, sondern dass sich auch für diese Kranken Möglichkeiten einer definitiven Heilung ergeben können oder dass zumindest ihre Lebensqualität verbessert werden kann“ [1].

Nichtonkologische, oft entzündliche Thoraxerkrankungen sind häufig und können meist durch konservative medikamentöse Therapie adäquat behandelt werden. Bei einem Teil dieser Patienten sind jedoch thoraxchirurgische Interventionen angezeigt. Das Spektrum der Interventionen reicht von der Drainagetherapie über minimalinvasive Verfahren bis zu offenen Resektionen.

Abb. 1: Latrogenes Pleuraempyem (Pyopneumothorax) (unzureichende Punktionstechnik)

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Neben den Infektionen der Thoraxwand, der Lunge und des Mediastinums stellt das akute und chronische Pleuraempyem immer noch eine therapeutische Herausforderung dar. Das Pleuraempyem ist mit einer hohen Morbidität und Letalität assoziiert, wird durch zunächst uncharakteristische Beschwerden auffällig und oft erst verspätet diagnostiziert und therapiert.

Infektionen der Pleura stellen die zweithäufigste Ursache der exsudativen Pleuraergüsse dar. Über 50 Prozent der hospitalisierten Patienten mit Pneumonien weisen parapneumonische Pleuraergüsse auf, von denen sich fünf bis zehn Prozent Empyeme entwickeln. In derselben Größenordnung liegt Sterblichkeit der Kranken mit parapneumonischen Empyemen.

Für Pleuraempyeme gibt es neben Pneumonien viele andere Ursachen, sodass ein schematisches Vorgehen bei deren Therapie nicht befürwortet werden kann. Nach wie vor sind aber bei Empyemen jeder Ursache die SAUERBRUCHschen Forderungen der Therapie gültig: Die Infektion kann nur beherrscht werden, wenn der vergiftete Eiter entfernt wird und sich mit der Wiederentfaltung der Lunge alle Hohlräume beseitigen lassen.

Pathophysiologisch resultiert schließlich durch den Kontakt mit Mikroorganismen ein Missverhältnis von Exsudation und Resorption mit einer Ansammlung eines mit Bakterien versetzten Pleuraergusses. Ist die Ursache eine Pneumonie, so kann der Prozess mit dem frühen Einsatz von Antibiotika gestoppt und ad integrum geführt werden. Selten gelingt das mit Antibiotika allein. Ist Eiter vorhanden, muss er zugleich evakuiert werden. Bestimmte Umstände, zu denen auch der Faktor Zeit gehört, beispielsweise aber auch das Eindringen von Luft, fördern die Fibrosierung des Niederschlages auf der Pleura und erzeugen so die „Rinde“, die zunehmend Lunge und Brustwand fesseln. Die Veränderung der Pleuraoberfläche gestattet dann keine Resorption mehr.

In Bezug auf die Therapie muss zwischen einem akuten und chronischen Empyem unterschieden werden. Man rechnet aus praktischen Gründen mit einem vierwöchigen Verlauf bis zum Vorliegen eines chronischen Empyems. Die Zeit verkürzt sich dramatisch bei Parenchymfisteln oder mit technischen Behandlungsfehlern. Der Zeitpunkt der vier Wochen ist willkürlich gewählt und soll mehr dazu dienen, die Effektivität der eingeleiteten Therapie zu prüfen und eventuell die Methodik zu verändern. Ist erst eine Pleuraschwarte der Art entstanden, wie sie nach der Einteilung der Pleuraempyeme der American Thoracic Society (ATS) im Stadium III beschrieben wird, hat die Methode der VATS (video assisted thoracic surgery) nur noch eine untergeordnete Bedeutung. Die Erkennung dieser morphologischen stadienabhängigen Einstufung der Pleuraempyeme (Stadium I – exsudativ, Stadium II – fibropurulent, Stadium III – Organisationsphase) ist für die Therapieentscheidung wichtig und beeinflusst den Ausgang der Erkrankung.

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Literaturangaben demonstrieren, dass in etwa ein Drittel der Fälle der Empyeme pathogenetisch den Pneumonien zugeordnet werden. Besorgniserregend ist die Tatsache, dass ebenso viele im Gefolge von Operationen auftreten. Nimmt man andere Ursachen dazu (iatrogene Pleurainfektionen), so erhöht sich der Anteil mit Beteiligung des Arztes um weitere 10 Prozent [2]. Löhe et al. [3] dokumentieren auch die prinzipielle Lebensbedrohung, insbesondere, wenn 80 Prozent einer Operation zugeführt werden mussten und davon ein Fünftel mehrfach. Dies lässt auf eine unzureichende Primärtherapie der akuten Empyeme schließen. Die Gefährlichkeit der Pleurainfektion zeigt sich aber an der Letalität: Sie ist mit insgesamt 19,2 Prozent bereits hoch, erhöht sich jedoch inakzeptabel, wenn operiert werden muss.

Daraus kann man den Schluss ziehen, dass ein chronisches Pleuraempyem wegen der potentiellen Konsequenz einer Operation unbedingt vermieden werden muss.

Zur Debatte steht die Frage nach der optimalen Therapie im akuten Stadium. Dazu ist es legitim, chirurgische und nicht-chirurgische zu vergleichen. Dabei ist auf die Anwendung der videoassistierten „Frühdekortikation“, ein besonderes Augenmerk zu werfen. Die meisten retrograden Analysen weisen signifikante Vorteile der VATS gegenüber konservativem Vorgehen in Bezug auf das primäre Outcome (Letalität und definitive Heilung) nach (Coote), jedoch keine Signifikanz für das sekundäre outcome (Drainagezeit, Schmerzintensität, Kinikaufenthalt und Komplikationen). Der Aufwand für die VATS ist natürlich größer als bei einer simplen Pleuradrainage. Man benötigt einen OP-Saal und das hier dargestellte Equipment. Es ergibt sich jedoch der große Vorteil, mit subtiler Diagnostik und komfortablen Instrumenten zugleich die Therapie nach SAUERBRUCHschen Forderungen verbinden zu können.

Fassen wir zusammen, wie ein Allgorithmus optimaler Therapie eines akuten Pleuraempyems im Stadium II aussehen sollte. Antibiose und Punktion sind selten ausreichend und leisten häufig dem chronischen Empyem Vorschub. Eine umfangreiche frühzeitige Diagnostik kann mit der Feststellung des Empyemstadiums, eine Selektion der Patienten für die geeignete Therapie treffen. Bei Erwachsenen sollte, da die Diagnostik ohnehin eine Pleurapunktion unter sterilen Kautelen verlangt, in gleicher Sitzung eine Drainage angelegt werden. Zeigen sich in den anschließenden Röntgenaufnahmen noch Ergussansammlungen und Hohlräume, sollte man mit dem Einsatz der VATS nicht zögern. Erbringt die Punktion Eiter und ist ein Narkoserisiko ausgeschlossen, kann man sofort die videoassistierte Ausräumung und ein Debridement durchführen. Es wird mit ein oder zwei Drainagen beendet. Bei Kindern, bei denen sich ohnehin die Punktion in Narkose empfiehlt, wird mit großer Übereinstimmung ein Debridement mittels VATS empfohlen.

Daraus können folgende Schlüsse gezogen werden: Im Stadium I sollte eine Heilung allein mit optimaler Drainage gelingen. Uneingeschränkt ist jedoch die Frühdekortikation (-debridement)“, d. h. VATS im Stadium II zu empfehlen. Das Stadium III wird wohl weiterhin den offenen Operationen verbleiben, auch wenn Versuche der videoassistierten Pleurektomie gelungen sind.

Ursachen für chronische Pleuraempyeme sind Verschleppungen durch den Kranken aber auch durch den Arzt (inadäquate Therapie) sowie Komplikationen des akuten Empyems (innere und äußere Fisteln, Osteomyelitis/Chondritis einer Rippe, mediastinale bzw. Brustwandabszesse, eitrige Perikarditis, unerkannte Grundleiden (subphrenisches Empyem, ösophagopleurale Fistel, Fremdkörper in der Pleura, Aktinomykose). Als Dauer- oder Spätfolgen können sich direkt Empyemrezidive, ein Empyema necessitatis, pleuropulmonale Fisteln und chronische Pneumonien manifestieren. Indirekt zeigen sich anatomisch eine Schrumpfung des Hemithorax, eine Skoliose der BWS, eine Fesselung von Lunge und Zwerchfell sowie Atelektasen, Bronchiektasien und Emphyseme. Funktionell verändert sich die Atemmechanik mit Zeichen einer restriktiven Ventilationsstörung und Perfusionsstörungen im Sinne von Hypoperfusion und pulmonaler Hypertension.

Zur operativen Therapie im Stadium III rangieren dann entgiftende Pleuradrainagen (evtl. mit Rippenresektion, auch langfristig), die Thorakotomie (offene Höhlenbehandlung) und die sogenannte Empyemektomie als Entschartungsoperation mit Dekortikation und Pleurektomie enbloc. Die Eskalation bei nicht entfaltbarer Lunge stellt dann die occludierende Thorakomyoplastik in der Ausdehnung der Pleurahöhle ggf. in Kombination mit einer hohlraumfüllenden Omentum-majus-Plastik dar.

Postoperative chronische Empyeme speziell nach anatomischen Resektionen erfordern komplexe Behandlungsalgorithmen, insbesondere nach Pneumonektomien. Die Beherrschung der postoperativen Infektion (Drainage, passageres Thorakostoma) sowie die Ausheilung der Infektion erfordert die Beseitigung des pleuralen Hohlraumes, bei Vorhandensein einer Restlunge. Dies gelingt durch langfristige Drainage mit Spülungen und steigendem Sog oder durch die schon erwähnte Thorakomyoplastik.

`Zusammenfassung`

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Als Fazit für Klinik und Praxis verbleibt die Forderung nach frühzeitiger, stadiengerechter und situationsadaptierter Therapie. Ein Empyem im Stadium III ist mit allen Mitteln zu vermeiden.