Sekundäre Peritonitis – Chirurgische Strategie

Wesentlich für das Verständnis der Therapieprinzipien ist die Erkenntnis aus den pathophysiologischen Grundlagen der Sepsis. Die Ergebnisse der experimentellen Chirurgie haben gezeigt, dass die chirurgisch-bedingte Sepsis sich durch eine außerordentlich hohe Komplexität auszeichnet. Für die chirurgische Praxis resultiert die Erkenntnis, dass Zeit der entscheidende Faktor ist. Betrachtet man die Diagnosekriterien für die Sepsis, schwere Sepsis und den septischen Schock der ACCP/SCCM Konsensus-Konferenz, so sind diese an den pathophysiologisch biphasischen Verlauf der Sepsis gebunden [1]. Mit der schweren Infektion oder Gewebeschädigung kommt es in der ersten Phase zu einer proinflammatorischen Antwort und Kaskadenaktivierung. Dabei werden von den Leukozyten und Makrophagen Zytokine und Chemokine wie Tumornekrosefaktor (TNF)-α, Interleukin 1β und Interferon γ produziert. Dieser hyperinflammatorischen Phase folgt in der zweiten Phase kompensatorische Gegenregulation mit Dominanz der antiinflammatorischen Zytokine (IL10, einer Reduktion monozytärer HLA-DR-Expression und der Apoptose peripherer Immunzellen). Dabei besteht eine direkte Korrelation zwischen der Suppression der HLA-DR-Expression und dem Schweregrad des septischen Verlaufes [2]. Experimentelle Analysen zur Peritonitis zeigten im Tierexperiment frühzeitig Zeichen von oxydativem Stress. Oxidativer Stress wird induziert durch reaktive Sauerstoffverbindungen (ROS- reactive oxygen species) und entsteht im Rahmen pathologischer Stoffwechselvorgänge. Folgen sind Lipid-Peroxidationen, Proteinoxidationen und Schädigungen der DNA. Eine wesentliche Erkenntnis ist, das tierexperimentell bereits eine Stunde nach Peritonitis-Induktion Zeichen der Proteinoxidation an der Niere nachweisbar waren [3]. Dies unterstreicht die Dringlichkeit des klinischen Handlungsbedarfes.

Die Therapieempfehlungen der sekundären Peritonitis implementieren den Erkenntnisstand chirurgischer Studien und der aktuellen AWMF-Leitlinie „Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis“ [1]. Das interdisziplinäre Handeln erfordert eine Koordination der Maßnahmen, da Fehler zu wesentlichen Informationsverlusten und Defiziten in der Behandlung führen können. Einleitend müssen wir registrieren, dass uns unverändert nur Daten mit mittlerem und niedrigem Evidenzgrad für chirurgische Maßnahmen zur Verfügung stehen. Auch die Sepsis-Leitlinien stellen in ihrer Entwicklungsstufe eine 2k-(konsensus-basierte)Leitlinie dar, deren methodischer Hintergrund ein repräsentatives Gremium mit strukturierter Konsensus-Findung darstellt. In der Stufenklassifikation des AWMF-Regelwerkes entspricht dies dem Level vor den S1-Leitlinien. Dies reflektiert, mit welchem schwierigen und komplexen Erkrankungsbild wir es unverändert zu tun haben.

Diagnostik Sekundäre Peritonitis

Die Phase der Diagnostik hat eine absolute Schlüsselposition, da die Diagnosestellung einer sekundären Peritonitis und die unmittelbare Einleitung der kausalen und symptomatischen Therapie einen entscheidenden Einfluss auf die Prognose haben. Weitestgehend unbeeinflussbar ist für den Kliniker, wie lange eine Perforation zum Zeitpunkt der Rettungsstellenvorstellung bereits bestand, was jedoch ebenfalls ein wesentlicher prognostischer Faktor ist. Im klinischen Alltag korreliert die sekundäre Peritonitis mit dem „akuten Abdomen“. Mittels klinischer Untersuchung, Anamnese und Laboruntersuchung kann in einem kurzen Zeitfenster die OP-Indikation geklärt werden. Die auch in chirurgischer Hand verfügbare Sonografie gibt differential wesentliche Hinweise und ist mit dem Nachweis freier Flüssigkeit in der Entscheidungsfindung unterstützend. Der Nachweis freier Luft in der Röntgenaufnahme (Luftsichel unter dem Zwerchfell) bestätigt das Vorliegen einer Hohlorganperforation (Abb. 2).

Bei Erfolglosigkeit der Sonografie ist eine Computertomografie durchzuführen (Abb. 3). Dies sollte jedoch nicht zur Therapieverzögerung führen, da die notfallmäßige Laparotomie/Laparoskopie in ihrer Effizienz an eine schnelle aktive Handlung gebunden ist. In diesen Fragestellungen gibt es eine klare Übereinstimmung im chirurgischen Handeln und den Diagnoseempfehlungen der Sepsis-Leitlinien [1]. Zwei wesentliche Maßnahmen sind entsprechend dem aktuellen Erkenntnisstand der Sepsis-Leitlinie in die chirurgische Erstbehandlung bei Rettungsstellenaufnahme zu integrieren. Bei Verdacht auf Peritonitis mit konsekutiver Sepsis-Entwicklung wird empfohlen, schnellstmöglich Blutkulturen (2 bis 3 Pärchen) abzunehmen (Evidenzgrad Ic, Leitlinie Sepsis). Auch wenn die Leitlinien zur Sepsis das gesamte Spektrum der Diagnostik der Infektionen beinhalten, so richtet sich diese Empfehlung auch explizit an den chirurgischen Patienten mit intraabdominellem Fokus. Die Blutkulturen-Abnahme ist vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie vorzunehmen, welche frühestmöglich (innerhalb einer Stunde) (Evidenzgrad Ic, Leitlinie Sepsis) nach Diagnosestellung zu verabreichen ist [1]. Hier ist ein Umdenken erforderlich, da in der Vergangenheit die antimikrobielle Therapie häufig erst im Operationssaal vor OP-Einleitung erfolgte.

Prinzipien der chirurgischen Therapie

Im Mittelpunkt der chirurgischen Therapie steht die Fokussanierung. Der Standardzugang bei der sekundären Peritonitis infolge Hohlorganperforation ist die mediane Laparotomie. Lässt sich anhand der Anamnese und Diagnostik der Fokus lokalisieren steht zunehmend die Laparoskopie als Alternative zur Verfügung. Experimentelle Vergleiche zeigten, dass keine signifikanten Unterschiede in der Toxin-Einschwemmmung zwischen der Behandlung mittels Laparotomie bzw. bei Anlage eines Pneumoperitoneums bestehen [3]. Klinisch hat sich die laparoskopische Prozedur bei perforierter Appendizitis, Cholecystitis und befundabhängig bei perforierten Magen-und Duodenalulkus bzw. perforierter Sigmadivertikulitis in Kliniken mit MIC-Schwerpunkt etabliert (Abb. 4). Auch bei kurzfristiger Therapiezuführung nach koloskopischer Darmläsion ist eine laparoskopische Übernähung, Lavage und Drainage sicher durchführbar.

Intraoperative Lavage/Relaparotomie

Unbeantwortet bleibt entsprechend der Datenlage die Frage der Methodenüberlegenheit zur Wahl der Prozedur bei wiederholter chirurgischer Revision und Lavage zur Fokussanierung. Als Verfahren stehen sich als moderne Prozedur die Relaparotomie on Demand der traditionell durchgeführten programmierten Relaparotomie gegenüber. Nachteil der Relaparotomie on Demand sind bei längeren Zeitintervallen und keinen eindeutigen Kriterien der erneuten Intervention, die Gefahr der Ausbildung intraabdomineller Abszesse und der Späterkennung von Leckagen. Dem gegenüber ist bei der geplanten Laparotomie die konsekutive Immunsupression durch das wiederholte Trauma und die Gefahr von Darmleckagen größer. Bei der Relaparotomie on Demand wird häufig die Entscheidungsfindung über den Parameter Procalcitonin gesteuert, der die Effektivität der therapeutischen Intervention und der antibiotischen Therapie abbildet. Die in Fallkontrollstudien und Metanalysen nicht randomisierter Studien dargestellten Vorteile mit geringer Mortalität, weniger Nahtinsuffizienzen konnte in randomisierten Studien nicht abgebildet werden [4-6]. Hier waren keine signifikanten Unterschiede darstellbar in der Mortalität. Der Benefit der on Demand-Prozedur bezog sich auf geringere Kosten und eine geringere ITS-Zeit [7]. Während dieses Vorgehen in einigen Kliniken Standard wurde, hat es sich flächendeckend in der Versorgungssituation bisher nicht durchgesetzt. Unverändert spielen die klinische Erfahrung des Chirurgen sowie die spezialisierte klinische Entscheidungsfindung mit den Intensivmedizinern in der Routine eine wesentliche Rolle. Auch die extensive intraoperative Lavage mit Spülflüssigkeitsmengen von bis zu 30 Litern, deren Benefit mehrfach publiziert wurde, hat sich nicht flächendeckend durchgesetzt [8]. Die Spülung mit Desinfektionsslösungen ist aufgrund toxischer Wirkungen umstritten [9]. Die Nutzung von Taurolidin als Spül- und Installationslösung, einem Antiseptikum mit antibakteriellen, antimykotischen und anti-endotoxischen Eigenschaften, wurde ebenfalls mehrfach publiziert [10]. Die standardmäßige Anwendung resultierte bisher nicht.

Wesentlich im interdisziplinären Therapiekonzept sind Maßnahmen im Rahmen operativer Prozeduren, die auf Empfehlungen der Sepsis-Leitlinie beruhen. So wird empfohlen, neben den regelmäßigen Wundabstrichen zur Erregerdifferenzierung auch Nativmaterial (Gewebe) zur mikrobiologischen Detektion zu gewinnen (Evidenzgrad IIIb, Leitlinie Sepsis). Hier existieren Daten für eine höhere mikrobiologische Nachweisrate im Nativmaterial [1].

Die Frage der Entscheidung der Anastomosenbildung nach Resektion im unteren Gastrointestinaltrakt wird individuell entsprechend der Risikokriterien entschieden. Hier können Scores, wie der Mannheimer Peritonitis Index (MPI) oder der APACHE II, die sonst häufig nur Anwendung in Studien finden, hilfreich sein. Je höher der Index ist, was mit der Schwere der Peritonitis und der Co-Morbidität des Patienten korreliert, desto eher sollte die Entscheidung zur Diskontinuität bzw. Anastomosierung mit vorgeschaltetem protektiven Stoma getroffen werden. Eine Diskontinuitätsresektion senkt signifikant die Mortalität bei Anastomosen-Insuffizienz.

Im Rahmen der Sepsis kann es zum abdominellen Kompartment kommen mit Organdysfunktionen. Auch hier im interdisziplinären Therapiekonzept durch den Chirurgen eine sofortige Dekompressionslaparotomie und vorübergehende Anlage eines Laparotomas durchzuführen. In diesen Situationen kommen häufig eine kontinuierliche Vakuumtherapie/Open Abdomen Negative Pressure Therapy und bei später angestrebten Bauchdeckenverschluss die Nutzung resorbierbarer Meshes oder zellfreier Kollagen-Bio-Meshes zum Einsatz (Abb.5, 6) [11].

Eine besondere Herausforderung des interdisziplinären Handels stellen postoperative Komplikationen (z. B. Anastomosen-Insuffizienzen, postoperative Abszedierungen) dar. Die postoperative Immunparalyse ist gekennzeichnet durch die fehlende Bereitstellung des TNF α und dem Mangel an IFN γ [12]. Bei lokalisierten Prozessen sollten interventionelle Maßnahmen mit einer geringeren systemischen Alteration für den Patienten geprüft werden (z. B. Stentimplantation bei Ösophagus-Anatomosen-Insuffizienz o. Klammernahtinsuffizienz in der bariatrischen Chirurgie; CT-gestützte Abszesspunktion) (Abb.7, 8).

Zusammenfassung

Die sekundäre Peritonitis bleibt eine Herausforderung und ist geprägt von einem interdisziplinären Behandlungskonzept. Der Chirurg nimmt durch sein entscheidendes Handeln in der kausalen Therapie in dieser Strategie eine Schlüsselposition ein. Prognostisch entscheidend ist die frühzeitige Diagnose und Therapieeinleitung.

Literatur

[1] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. S2k-Leitlinie:Prävention, Diagnose,Therapie und Nachsorge der Sepsis. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/079-001l_S2k-Sepsis_Leitlinientext_01.pdf . 2010. Ref Type: Electronic Citation

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Sahm M. / Pross M. / Lippert H. Sekundäre Peritonitis – Chirurgische Strategie. Passion Chirurgie. 2014 Januar, 4(01): Artikel 02_04.