Distale Unterarmfrakturen im Kindes- und Jugendalter

Frakturen treten im Kindesalter häufiger als bei gesunden Erwachsenen auf. Kinder und Jugendliche verfügen selten über eine differenzierte Risikoeinschätzung. Der kindliche Knochen ist weniger stabil, jedoch deutlich elastischer als bei Erwachsenen. So erklären sich die höhere Inzidenz der Frakturen und deren schnellere Heilung. Folglich sind im Kindes- und Jugendalter Schwellungen und Funktionseinschränkungen zunächst als Frakturfolge anzusehen, solange diese nicht aktiv ausgeschlossen wurde. Prellungen und Verstauchungen hingegen kommen, im Gegensatz zu den Erwachsenen, bei Kindern nur selten vor. Bei Kindern gehören die Unterarmfrakturen mit einem Anteil von etwa 40 Prozent aller Frakturen zu den häufigsten knöchernen Verletzungen [4, 20, 22, 24, 37, 39]. Die genaue Lokalisation der Fraktur ist dabei abhängig vom Unfallmechanismus und liegt in den meisten Fällen im distalen Unterarmdrittel [23]. Somit stellt die distale Unterarmfraktur im klinischen Alltag eine äußerst relevante Verletzung dar.

Eine weitere Besonderheit in diesem Alter betrifft die Frakturbehandlung am distalen Unterarm, die im Gegensatz zum Erwachsenenalter nicht standardisiert ist. Am häufigsten wird die geschlossene Reposition mit anschließender Ruhigstellung im Gips, sei es als Unterarm- oder Oberarmgips, Cast, zirkulärer oder Sandwichgips ausgeführt, propagiert. Eine zusätzliche Retention mit Kirschnerdrähten oder gar eine offene Reposition mit palmarer Plattenosteosynthese sind weitere, allerdings weniger kindgerechte, aber mit Erfolg angewandte Therapieansätze.

Frakturtypen und Klassifikationen

Bezüglich der Lokalisation muss man die Epiphysenfrakturen und Epiphysiolysen, die im Bereich der Wachstumsfuge auftreten und entweder nach Aitken oder nach Salter und Harris klassifiziert werden (Abb. 1) von den am häufigsten auftretenden metaphysären Frakturen unterscheiden. Dabei wird die Metaphyse entsprechend der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) am distalen Unterarm durch ein Quadrat über beiden Epiphysenfugen (Radius und Ulna) definiert [23]. Die mit Abstand häufigsten Fugenverletzungen sind die Aitken-I-Frakturen [20, 24, 39]. Eine Besonderheit stellen die Frakturen im Bereich des diametaphysären Übergangs dar, da sie eine ausgeprägte Instabilität aufweisen und häufig sekundär abkippen, obwohl sich diese Frakturen primär gut reponieren lassen. Sie lassen sich allerdings nicht wie Schaftfrakturen behandeln. Eine Rarität stellen die Gelenkfrakturen dar, sie sind nahezu ausnahmslos dem Jugendlichenalter vorbehalten und ähneln den Übergangsfrakturen der distalen Tibia.

Eine Besonderheit des Kindesalters sind die so genannten “Wulstfrakturen“ und “Grünholz”-Frakturen. Bei den Wulstfrakturen handelt es sich um reine Einstauchungen der im Kindesalter sehr weichen metaphysären Kortikalis, ohne eine eigentliche Fraktur derselbigen (Abb. 2). Die Grünholz-Frakturen sind Biegungsbrüche, bei denen es neben der kortikalen Einstauchung auf der konkaven Seite zu einer klaffenden Fraktur der konvexen Kortikalis kommt (Abb. 3 und 4).

Diagnostik

Die Anamnese kann kurz gehalten werden, sie konzentriert sich auf das Erfragen des Unfallmechanismus und des posttraumatischen Verhaltens des Patienten. Dabei gilt es, insbesondere im ersten Lebensjahr, darauf zu achten, ob ein adäquates Trauma als Ursache vorlag, um nicht-akzidentellen Verletzungen (Kindesmisshandlung) auf die Spur zu kommen. Eventuelle abgeheilte Verletzungen der Extremität sollten erfragt werden (Refraktur). Die klinische Diagnostik beschränkt sich in aller Regel auf den klinischen Blick, um den Patienten keine unnötigen Schmerzen zu bereiten. Bei grob dislozierten Frakturen sollten obligat die neurologische Untersuchung aller drei Nerven sowie eine subtile Durchblutungskontrolle erfolgen. Das entscheidende Diagnostikum ist die konventionelle Röntgendiagnostik in zwei sauberen Ebenen. Bei Schaftfrakturen müssen die angrenzenden Gelenke mit abgebildet sein. Besteht bei sichtbarer Fehlstellung von vornherein eine eindeutige OP-Indikation, mag eine Ebene zur OP-Planung reichen. Die zweite Ebene ergibt sich dann zwangsläufig intraoperativ anlässlich der Reposition unter Durchleuchtung.

Therapie

Die Therapie kindlicher Knochenbrüche unterscheidet sich wesentlich von den Therapieprinzipien der Erwachsenentraumtologie: Die Tatsache, dass es sich noch um ein wachsendes Skelett handelt, eröffnet dem Behandler die Möglichkeit, das spontane Korrekturpotential des Knochens aktiv in die Entwicklung seiner Therapiestrategie einzubinden. Aus diesem Grunde ist es unerlässlich, sich zunächst mit dem Phänomen des physiologischen Wachstums und der Wachstumsprognose zu beschäftigen.

Physiologisches und korrektives Knochenwachstum des Unterarmes

Der Unterarm ist paarig angelegt, wobei der Radius den Leitknochen für das Unterarmwachstum darstellt. Beide Knochen besitzen eine proximale und distale Wachstumsfuge, wobei die proximale zu 20 Prozent, die distale zu 80 Prozent für das gesamte Längenwachstum verantwortlich ist [16, 18, 23]. Während sich die proximale Fuge relativ früh verschließt, verknöchert die distale Fuge in Abhängigkeit von Geschlecht und ethnischer Herkunft deutlich später; bei Mädchen um das 15. und bei Buben um das 18. Lebensjahr. Es handelt sich somit um äußerst potente Wachstumsfugen mit enormem korrektivem Potential, die durch sämtliche therapeutische Maßnahmen nicht geschädigt werden dürfen. Ein verfrühter posttraumatischer Fugenschluss des Radius kann, abhängig vom Ausmaß der Wachstumsprognose, zum ausgeprägten ulnaren Vorschub und somit funktionellen Störungen der Umwendebewegung, des Handgelenks und der Karpalia führen. Spontankorrekturen am distalen Unterarm setzen also eine intakte distale Wachstumsfuge voraus. Dieses korrektive Potential ist umso größer, je länger der Zeitraum bis zum physiologischen Fugenschluss, d. h. je jünger das Kind zum Zeitpunkt der Verletzung ist. Das korrektive Potential der distalen Unterarmfugen betrifft hauptsächlich die (sagittale) Hauptbewegungsebene und in geringerem Ausmaß die Frontalebene. So können bei den unter 8-Jährigen Achsfehlstellungen in der Sagittalebene bis zu 40° und in der Frontalebene bis zu 25° korrigiert werden, wohingegen es bei den über 12- bis 14-Jährigen in Abhängigkeit von Geschlecht und ethnischer Herkunft nur noch bis zu 20° in der Sagittal- und 10° in der Frontalebene sind. Dieses gilt vor allem für rein angulierte (nicht komplette und somit verkürzte) Frakturen. In einer prospektiven randomisierten Multizenterstudie wird derzeit das korrektive Potential der distalen Wachstumsfugen überprüft. Rotationsfehler werden nur marginal korrigiert [9,10,11].

Differenzierte Therapie der distalen Unterarmfrakturen

Therapie der Fugenlösungen

Historisch wurden diese Frakturen meist geschlossen reponiert und im Gips retiniert [2, 13]. Dieses Regime kann auch heute noch mit gutem Erfolg angewendet werden [12, 13, 15], sofern die Gipse technisch gut angelegt sind. Entsprechend der o. g. Korrekturpotentiale kann eine initiale Fehlstellung bis 30° im Vorschulalter und bis 20° beim 12-Jährigen (abhängig von Geschlecht und Tanner-Stadium), nach dorsal, toleriert werden [2, 3, 8, 9, 10, 13, 14, 19, 31, 35, 38, 42]. Die Eltern und der Patient müssen jedoch über die Heilung in der sichtbaren Fehlstellung und die nachfolgende Spontankorrektur innerhalb von ein bis zwei Jahren aufgeklärt werden. Zu beachten ist eine mögliche sekundäre Dislokation im Gips, weshalb eine konventionell radiologische Stellungskontrolle nach ca. sieben bis zehn Tagen zwingend ist [6, 32].

Die Ruhigstellung erfolgt bei isolierten Radiusfrakturen typischerweise im Unterarmgips, bei den instabileren Unterarmfrakturen (zusätzliche metaphysäre Ulnafraktur) fakultativ im Oberarmgips, um die am Anfang schmerzhafte Umwendebewegung aufzuheben. In Anhängigkeit des Alters erfolgt die Ruhigstellung für drei bis vier Wochen. Sollte in der Röntgenkontrolle eine sekundäre Dislokation über die tolerierbaren Achsfehlstellungen auftreten, so ist die Indikation zur Operation gegeben. Zu beachten ist, dass ad latus Dislokationen der Epiphyse über etwa ein Fünftel der Fugenbreite zu reponieren sind und somit ebenfalls OP-Indikationen darstellen.

Trotz dieser konservativen Behandlungsmöglichkeiten werden instabile Frakturen (Begleitfraktur der Ulna, Abkippungen an der Grenze der Toleranz) primär operativ behandelt [1,5,21,22,28,30,32,36,40]. Im Kindesalter erfolgt konsequent in Vollnarkose die geschlossene Reposition der Fraktur und nachfolgend die Retention mittels eines Kirschnerdrahtes der Stärke 1,6 bis 2,0 mm. Sehr selten, bei persistenter (Rotations-) Instabilität, werden zwei Kirschnerdrähte benötigt. Die K-Drähte werden üblicherweise perkutan eingebracht und über Hautniveau abgelängt, um die Notwendigkeit einer Vollnarkose für die Metallentfernung zu vermeiden. In Respekt vor der Wachstumsfuge sind Kirschnerdrähte niedertourig und ohne mannigfaltige Bohrversuche einzubringen. Abschließend wird für drei bis vier Wochen eine Unterarmschiene angelegt. Die Kirschnerdrahtenden dürfen keinen Gipskontakt aufweisen, um Hautirritationen oder –infekte zu vermeiden. Therapieverfahren wie Plattenosteosynthesen oder Fixateur externe haben hier keinen Platz.

Bei den äußerst seltenen Gelenkfrakturen (Aitken-II, Aitken-III im Sinne einer übergangsähnlichen Fraktur) gelten die Regeln der Gelenkchirurgie. Hier ist eine anatomische Reposition das Operationsziel, das nur offen (von palmar!) zu erreichen ist und mithilfe einer Schrauben-, oder bei einer epimetaphysären Übergangsfraktur, mit Plattenosteosynthese retiniert wird. Gelegentlich ist eine präoperative Computertomographie zur Indikationsstellung und/oder OP-Planung sinnvoll.

Therapie metaphysärer Frakturen

Wulstfrakturen des distalen Unterarmes sind absolut stabil und werden, mehr aus Gründen der Schmerztherapie als der Retention, über zwei bis drei Wochen, abhängig vom Alter der Kinder, im Unterarmgips konservativ ausbehandelt. Radiologische Stellungs- und Konsolidierungskontrollen sind unnötig! Die Konsolidierung wird klinisch durch einen indolenten Kallus geprüft.

Bei dislozierten metaphysären Frakturen gelten die gleichen Grundsätze wie für die Fugenlösungen. Fehlstellungen im Rahmen der o.g. Toleranzgrenzen können ohne Reposition konservativ behandelt werden, bedürfen jedoch der Stellungskontrolle nach sieben bis zehn Tagen [8, 10, 11, 12, 13, 14, 19, 25, 26, 27, 29, 31, 38, 41, 42]. Die operativen Prinzipien entsprechen ebenfalls den oben genannten. Eine besondere Herausforderung stellen komplette, nach dorsal dislozierte Frakturen mit Verkürzung dar, die manchmal unter Relaxation und Wiederholung des Unfallmechanismus geschlossen reponiert werden ((Abb. 5). Vereinzelt kommt als „Joy-Stick“ ein perkutan eingebrachter Kirschnerdraht oder Ähnliches als Repositionhebel zum Einsatz.

Metaphysäre (angulierte) Grünholzfrakturen werden konservativ behandelt, soweit sich die Fehlstellung innerhalb der Toleranzgrenzen bewegt. Eine Stellungskontrolle bis 10 Tagen posttraumatisch schließt die sekundäre Dislokation infolge zunehmender Angulation aus. Ein regelhaftes Gegenbrechen der Kortikalis, wie für die Grünholzfrakturen des Unterarmschaftes empfohlen, ist nicht erforderlich.

Therapie diametaphysärer Frakturen

Eine Sonderstellung nehmen die Frakturen des diametaphysären Übergangs ein. Gerade für diese Frakturen fehlen evidenzbasierte Empfehlungen, die ebenfalls vom Alter, Geschlecht, Herkunft und aktuellen Tanner-Stadium abhängig sind. Sie können bei ausreichender Stabilität wie metaphysären Frakturen behandelt werden [32]. Aufgrund der dünner werdenden Diaphyse sind sie deutlich instabiler. Eine persistierende Fehlstellung stört, ähnlich wie am Schaft, die Umwendebewegung. Ist die Osteosynthese mit Kirschnerdrähten möglich, empfehlen sich am Radius zwei divergierende Drähte zwecks Rotationsstabilität. Alternativ kann ausnahmsweise der ESIN über das Tuberculum Listeri proximal der Wachstumsfuge zwischen dem vierten und fünften Streckerfach eingebracht werden. Der Nagel sollte gut umgebogen und nahe der Haut kreisrund abgelängt werden, um eine sekundäre Arrosionsruptur benachbarter Sehnen zu vermeiden. Wird der Nagel von radial eingebracht, resultiert ein radialer Seitversatz des distalen Fragmentes mit einer intolerablen Radialduktion. Insbesondere im Jugendlichenalter werden diametaphysäre Frakturen mittels K-Drähten oder auch ESIN nur unzureichend retiniert, sodass der Einsatz einer palmaren Platte oder eines Fixateur externe sinnvoll ist [17, 34].

Nachbehandlung

Wulstfrakturen dislozieren nie und benötigen keine Röntgenkontrolle. Sekundäre Dislokationen bei kompletten und Biegungsfrakturen sind häufig, weswegen nach sieben und 28 Tagen eine Röntgenkontrolle in zwei Ebenen erfolgen muss. Osteosynthetisch versorgte Frakturen werden frühestens vier Wochen nach Operation radiologisch zur erwarteten knöchernen Konsolidierung kontrolliert. Im Verlauf werden mögliche Komplikationen ausgeschlossen. Eine physiotherapeutische Nachbehandlung ist regelhaft nicht notwendig. Die Sportfreigabe ist bei wiedererlangter voller Beweglichkeit möglich [17, 23].

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