Aktuelle Entwicklungen in der Behandlung der akuten Appendizitis im Kindesalter

Die akute Appendizitis ist eine der häufigsten Diagnosen in der Kinderchirurgie. Sie begründet etwa ein Drittel der kindlichen Krankenhausaufenthalte wegen abdomineller Schmerzen [Morrow und Newman 2007]. Während das klassische klinische Bild der Appendizitis beim Erwachsenen gut bekannt ist, können die Symptome und Anzeichen der Erkrankung beim Kind davon abweichen. Der klinische Zustand des Kindes zum Zeitpunkt der Diagnosestellung kann sehr unterschiedlich sein. Er variiert vom nahezu asymptomatischen Kind mit normalen laborchemischen Entzündungsparametern bis zum manifesten Ileus und septischen Schock. Auch der intraoperative Aspekt kann entsprechend unterschiedlich sein. Den Chirurgen kann ein breites Spektrum intraoperativer Befunde erwarten, das von der makroskopisch unauffälligen Appendix vermiforis über die ausgeprägte Vier-Quadranten-Peritonitis mit ubiquitärer Eiteransammlung bis zum Konglomerattumor mit erheblichen peritonealen und intestinalen Verwachsungen reicht. Die perforierte Appendizitis ist im jungen Kindealter häufiger als beim Erwachsenen. Die Perforationsrate bei Kindern unter fünf Jahren beträgt bis zu 82 Prozent und bei einjährigen Patienten bis zu 100 Prozent [Nance et al. 2000]. Der Grund dafür liegt hauptsächlich in der geringeren Kommunikationsfähigkeit von Kleinkindern und der Fehlinterpretation der Symptomatik als Gastroenteritis. Gleichzeitig galten jedoch negative Appendektomieraten von bis zu 20 Prozent in der Kinderchirurgie bis vor wenigen Jahren als akzeptabel [Flum et al. 2002].

Dem heterogenen Krankheitsbild der Appendizitis beim pädiatrischen Patienten wurde in den letzten Jahrzehnten durch eine stetige Weiterentwicklung diagnostischer und operativer Methoden Rechnung getragen. Dieser Artikel soll einen Überblick über aktuelle Aspekte der akuten Appendizitis im Kindesalter aus Sicht des Kinderchirurgen geben. Es sollen die diagnostischen Möglichkeiten sowie die operativen und konservativen Therapiekonzepte beleuchtet werden.

Diagnostik

Die Diagnose der akuten Appendizitis basiert üblicherweise auf einer Kombination aus klinischer Untersuchung, bildgebenden Verfahren und Labordiagnostik. Mit dieser diagnostischen Trias können heute im Kindesalter negative Appendektomieraten von etwa 1 Prozent erreicht werden [Gendel et al. 2011].

Der Nutzen diagnostischer „Appendizitis Scores“ (z. B. Pediatric Appendicitis Score, Alvarado Score) ist nach wie vor sehr umstritten. Keines der Punktsysteme erreicht in der Praxis eine akzeptable und reproduzierbare diagnostische Sicherheit. Eine allgemeine Empfehlung zur alleinigen Anwendung dieser Scores kann daher nicht gegeben werden. Sie könnten allerdings in Zukunft eine Rolle bei der Patientenstratifizierung spielen, um unnötige Bildgebung zu vermeiden [Dingemann und Ure 2012]. Die Bildgebenden Verfahren sind gut untersucht und die aktuelle Datenlage wird im Folgenden dargelegt.

Sonographie

Die Sonographie erreicht eine hohe diagnostische Sicherheit für das Erkennen der akuten Appendizitis (Sensitivität 87-99 Prozent). Allerdings ist die Spezifität in einigen aktuellen Untersuchungen gering (15-95 Prozent) [Dingemann und Ure 2012]. Die Qualität der Methode ist zudem stark untersucherabhängig.

Trotz gewisser qualitativer Nachteile gegenüber anderen bildgebenden Verfahren, liegen die Vorteilen des Einsparens von ionisierender Strahlung und der guten Verfügbarkeit zu jeder Tageszeit und in jeder Klinik auf der Hand. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens stellt daher heute in Deutschland das bildgebende Standardverfahren dar. Ein Durchmesser der gesamten Appendix von ≥ 7 mm bzw. der Appendixwand von ≥ 1,7 mm gelten nach aktueller Datenlage als beweisend für die akute Appendizitis [Goldin et al. 2011]. In einer aktuellen Studie konnte gezeigt werden, dass insbesondere die durch den Chirurgen durchgeführte Sonographie einen hohen diagnostischen Stellenwert hat [Burford et al. 2011]. Die Untersuchung sollte daher bei jedem Kind mit der Verdachtsdiagnose einer akuten Appendizitis Teil des diagnostischen Work-Ups sein. Allerdings kann die Operationsindikation nicht allein auf der Grundlage eines positiven sonographischen Befundes gestellt werden.

Computertomographie (CT)

Die abdominelle Computertomographie sollte zur Diagnosesicherung der Appendizitis im Kindesalter nur in ausgewählten Fällen eingesetzt werden. Sie besitzt ebenfalls eine hervorragende diagnostische Sicherheit (Sensitivität bis 99 Prozent, Spezifität bis 97 Prozent) [Dingemann und Ure 2012] und die Qualität ist weniger untersucherabhängig. Im Hinblick auf die erhebliche Strahlenbelastung konnte jedoch kürzlich an Hand einer biostatistischen Berechnung gezeigt werden, dass eine von etwa 4.000 abdominellen CT-Untersuchungen ein strahlungsinduziertes Malignom induziert [Wan et al. 2009]. Die Indikation zum abdominellen CT sollte daher Patienten mit uneindeutigen klinischen oder sonographischen Befunden vorbehalten bleiben.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Magnetresonanztomographie eignet sich hervorragend zur Diagnosestellung einer akuten Appendizitis bei Kindern. Verschiedene Studien konnten eine Sensitivität von 100 Prozent [Herliczek et al. 2013] und eine Spezifität von bis zu 97 Prozent [Moore et al. 2012] zeigen. Problematisch bleiben allerdings die vergleichsweise geringe Verfügbarkeit der Methode, die mit einer möglichen Verzögerung der Diagnosestellung einhergehen kann, erhebliche Kosten verursacht und eine Sedierung oder Allgemeinanästhesie bei kleinen Kindern notwendig macht. Eine generelle Empfehlung kann daher auch für dieses bildgebende Verfahren nach wie vor nicht gegeben werden.

Operative Verfahren

Laparoskopische Appendektomie

Nach den Kriterien der Evidenzbasierten Medizin konnten für die laparoskopische Appendektomie im Kindesalter signifikante Vorteile gegenüber der offenen Operation belegt werden. Anhand mehrerer kontrollierter randomisierter Studien wurden eine geringere Rate an Wundinfektionen, verminderte postoperative Schmerzen und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt im Vergleich zur offenen Appendektomie nachgewiesen [Dingemann und Ure 2013].

Die laparoskopische Appendektomie stellt daher heute das operative Standardverfahren für die akute Appendizitis bei Kindern dar. Eine aktuelle Befragung der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie konnte zeigen, dass 79 Prozent der kinderchirurgischen Kliniken in Deutschland die Methode standardmäßig anwenden [Dingemann et al. 2013]. Die Qualität der Methode im Vergleich zur offenen Appendektomie wurde von 90 Prozent der teilnehmenden Kliniken als besser oder gleichwertig bewertet. Allerdings wurde die Kosteneffektivität der laparoskopischen Appendektomie im Vergleich zur offenen Appendektomie von mehr als der Hälfte der teilnehmenden Kliniken (58 Prozent) als schlechter angesehen. Darüber hinaus konnte gezeigt werden, dass technische Details der laparoskopischen Appendektomie (Durchtrennung der Mesoappendix, Versorgung des Appendixstumpfes, Bergen der Appendix und Verwendung von Drainagen) und die perioperative antibiotische Behandlung bisher nicht standardisiert sind.

Überwiegend wird für die laparoskopische Appendektomie bei Kindern die klassische 3-Trokar Technik mit 5 mm oder 10 mm Kamera und 3,5 mm oder 5 mm Instrumenten angewendet. Für die Durchtrennung der Mesoappendix wird üblicherweise monopolare oder bipolare Elektrokoagulation, seltener auch das Harmonic Scalpel® oder ein Endostapler verwendet. Die Versorgung des Appendixstumpfes erfolgt mit Endoloops (Röderschlingen) oder dem Endostapler. Seltener findet auch hier das Harmonic Scalpel® Verwendung. Meistens wird die abgesetzte Appendix direkt durch den Trokar geborgen; seltener wird ein Bergebeutel verwendet.

SILS-Appendektomie

Aus der Weiterentwicklung laparoskopischer Operationstechniken hat sich in den letzten Jahren ein Trend zu laparoskopischen Operationen über nur einen einzigen Zugang, die Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS), entwickelt. Auch in der Kinderchirurgie findet SILS mittlerweile Verwendung. Die Ergebnisse der Umfrage der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie zeigen jedoch, dass bisher nur 10 Prozent der kinderchirurgischen Kliniken diese Technik standardmäßig anwenden [Dingemann et al. 2013]. Für die SILS-Appendektomie bei Kindern gilt, dass die kommerziell hergestellten SILS-Trokare zumindest für kleinere Kinder überdimensioniert sind. Daher wird häufig mit Instrumenten operiert, die direkt durch die Inzision in den Bauch eingebracht werden. Die größte Herausforderung für den Kinderchirurgen im Vergleich zur klassischen 3-Trokar-Technik ist die geringere Triangulation von Kamera und Instrumenten. Grundsätzlich kann die SILS-Appendektomie vollständig intrakorporal oder teilweise extrakorporal ausgeführt werden. Bei der letztgenannten Variante wird der Zökalpol laparoskopisch mobilisiert und die Appendix wird transumbilikal vor die Bauchdecke gebracht, wo die eigentliche Appendektomie analog zur offenen Technik durchgeführt wird. Mit beiden Verfahren besteht mittlerweile ausreichend Erfahrung und größere pädiatrische Patientenserien sind sowohl für die vollständig intrakorporale SILS-Appendektomie [Lacher et al. 2012] als auch die teilweise extrakorporale SILS-Appendektomie [St. Peter et al. 2011] publiziert. Die Sicherheit und Machbarkeit gilt daher als erwiesen. Es konnte für keines der Verfahren ein Vorteil gegenüber der 3-Trokar-Technik gezeigt werden. Jedoch ergab sich auch kein klinisch relevanter Nachteil, sodass die SILS-Appendektomie nach heutigem Kenntnisstand eine verlässliche Alternative darstellt, die einen Eingriff ohne sichtbare Narbe möglich macht [Iqbal und Ostlie 2012].

Konservative Therapieoptionen

Komplizierte Appendizitis

Die Definition der komplizierten Appendizitis ist uneinheitlich. Üblicherweise werden darunter die perforierte Appendizitis und diejenige mit Abszess, Phlegmone oder Konglomerattumor zusammengefasst. Selbst die intraoperative Klassifikation einer Appendizitis als „perforiert“ durch den Chirurgen hält jedoch objektiven Kriterien nicht stand [Ponsky et al. 2009]. Daher wurde zumindest für diese Entität kürzlich eine klare Definition vorgeschlagen. Nach St. Peter et al. darf eine Appendizitis nur als perforiert gewertet werden, wenn intraoperativ ein sichtbares Loch in der Appendixwand vorliegt oder Koprolithen intraperitoneal gefunden werden [St. Peter at al. 2008].

Die konservative (antibiotische) Therapie der komplizierten Appendizitis wird vor allem bei Patienten mit Konglomerattumor oder Abszeß in zunehmendem Maße propagiert und angewendet. Obwohl häufig konstatiert wird, dass die perforierte Appendizitis eine absolute Operationsindikation darstellt, können zahlreiche Kinder mit dieser Diagnose erfolgreich konservativ behandelt werden [Svensson et al. 2012]. Es ist allerdings unklar, ob das konservative Vorgehen für diese Patientengruppe Vorteile hat oder zumindest der Appendektomie gleichwertig ist, da noch keine belastbare Evidenz vorliegt. Außerdem kann bisher die Frage noch nicht beantwortet werden, welche Patienten vom nicht-operativen Vorgehen profitieren und ob es eine Möglichkeit gibt, die Patienten zu selektieren und sie der für sie adäquaten Therapievariante zuzuführen. Auch die Frage der Notwendigkeit und des richtigen Zeitpunktes einer Intervallappendektomie ist bisher nicht geklärt, da hierzu keine höhergradige Evidenz vorhanden ist [Svensson et al. 2012].

Unkomplizierte akute Appendizitis

Für Erwachsene liegen mittlerweile mehrere Studien vor, die zeigen konnten, dass auch für die unkomplizierte (nicht perforierte) Appendizitis ein konservatives Therapiekonzept erfolgreich sein kann. In einer Metaanalyse der verfügbaren randomisierten Studien konnte gezeigt werden, dass die antibiotische Therapie zumindest gleichwertig ist, was den Therapieerfolg angeht. Es bestand kein signifikanter Unterschied zwischen antibiotischer Therapie und Appendektomie (p=0,42). Allerdings war die Komplikationsrate bei der konservativen Therapie hochsignifikant geringer als bei der Appendektomie (p=0,0002). 73 Prozent der Patienten, die in diese Metaanalyse eingeschlossen wurden, benötigten weder im Rahmen des initialen Krankenhausaufenthaltes noch im postoperativen Follow-up einen operativen Eingriff [Svensson et al. 2012].

Ob diese Ergebnisse auf pädiatrische Patienten zu übertragen sind, ist unklar. Bisher liegt keine randomisierte Studie vor, die die Ergebnisse der antibiotischen Therapie mit denen der Appendektomie zur Behandlung der unkomplizierten akuten Appendizitis bei Kindern vergleicht. Allerdings liegen die Ergebnisse von wenigen Patienten (n=16+5) aus retrospektiven Analysen vor, die zeigten, dass der konservative Therapieansatz auch bei Kindern mit akuter Appendizitis erfolgreich sein könnte (Wiegering et al. 2008; Abeş et al. 2007). Eine randomisierte Studie zu dieser Fragestellung ist bereits abgeschlossen, die Ergebnisse sind jedoch bisher nicht publiziert [Svensson et al. 2012].

Auf Grund der Tatsache, dass die Appendektomie mit erhöhter Morbidität und Mortalität einhergeht und auch eine negative Appendektomie diese Nachteile mit sich bringt, ist die Klärung Erfolgsaussichten einer konservativen Therapie der Appendizitis bei Kindern von hoher Relevanz. Bis zum Vorliegen belastbarer Daten kann die konservative Therapie der akuten Appendizitis im Kindesalter außerhalb von Studien jedoch nicht empfohlen werden.

Fazit

Die Diagnose der akuten Appendizitis im Kindesalter wird durch die Kombination von klinischer Untersuchung, Laboruntersuchung und Sonographie gestellt. Die Magnetresonanztomographie könnte sich als hochsensitives bildgebendes Verfahren für diese Indikation entwickeln. Das operative Standardverfahren ist in Deutschland mittlerweile die laparoskopische Appendektomie. Die SILS-Appendektomie wird hierbei immer mehr bevorzugt. Die konservative Behandlung mit Antibiotika ist nach aktueller Datenlage für die komplizierte Appendizitis ein zulässiges Therapiekonzept. Ob es tatsächlich Vorteile für den Patienten bietet, muss in weiteren randomisierten Studien untersucht werden. Für die unkomplizierte akute Appendizitis kann das konservative Management derzeit noch nicht empfohlen werden.

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