Schmerzen in der Hernienchirurgie und deren Vermeidung

Dank verbesserter Operationstechniken und Materialien ist uns heute eine immer differenziertere Behandlung unserer Patienten möglich. Internationale Leitlinien geben bei vielen Therapieentscheidungen eine gute Hilfestellung.

In vielen Publikationen wird über niedrige Rezidiv- und Komplikationsraten berichtet. Der chronische postoperative Schmerz ist heute weltweit die häufigste Komplikationen nach Leistenbruchoperationen.

Ein chronisches postoperatives Leistenschmerzsyndrom (CPSL) liegt vor, wenn sechs Monate oder länger nach der Leistenbruchoperation Leistenschmerzen auftreten. Durch chronische Leistenschmerzen kann die Lebensqualität erheblich eingeschränkt werden. In seltenen Fällen sind Schwerbehinderung, Sport- und Berufsunfähigkeit die Folge. In der Literatur werden nach Leistenbruchoperationen chronische Schmerzraten bis 53 % angegeben. Moderate bis starke Schmerzen mit Einschränkungen im täglichen Leben finden sich bei 1 bis 12 % der Patienten.

Viele Fragen zum chronischen Schmerz nach Leistebruchoperationen sind bislang unzureichend beantwortet: Welche Faktoren beeinflussen den chronischen Leistenschmerz? Welche Rolle spielen dabei Kunststoffnetze? Welche Rolle spielt der Chirurg? Kann schonendes Nervenmanagement chronische Schmerzen vermeiden? Gibt es patientenbezogene Ursachen? Welche Diagnostik und Therapiemöglichkeiten gibt es?

Die aktuellen Daten des Deutschen Hernienregisters „Herniamed“ zeigen, dass 11,7 % der Patienten ein Jahr nach einer Leistenbruchoperation unter belastungsabhängigen chronischen Leistenschmerzen leiden. Bei 3,5 % der Patienten sind diese behandlungsbedürftig. Bei den Narbenhernienpatienten des Deutschen Hernienregisters finden sich noch höhere Schmerzraten: Nach einem Jahr berichten 18,9 % der Patienten über belastungsabhängige chronische Schmerzen. Therapiebedürftig sind die Schmerzen bei 8,0 %. Diese Zahlen verdeutlichen die Bedeutung der Schmerzvermeidung bei Leisten- und Bauchwandbruchoperationen. Von sehr großer Bedeutung ist der präoperative Schmerzstatus der Patienten. Im eigenen Krankengut leiden 63 % der Leistenbruchpatienten und 82 % der Narbenbruchpatienten präoperativ unter teilweise erheblichen Schmerzen. Präoperative Schmerzen, die über das typische belastungsabhängige Ziehen im Bruchbereich hinausgehen, sollten unbedingt abgeklärt werden.

Das chronische postoperative Schmerzsyndrom

Die Sensibilität und Schmerzempfindung der Leistenregion wird über die drei Leistennerven N. iliohypogastricus (NIH), N. ilioinguinalis (NII) und den Ramus genitalis des N. genitofemoralis (RG) aus den Segmenten Th12 bis L2 vermittelt. Bei der präperitonealen Präparation der lateralen Leistenregion besteht die Gefahr der Verletzung des Ramus femoralis des N. genitofemoralis und des oft proximal aufgezweigten N. cutaneus femoris lateralis (eigene Studie, Abb. 3a).

Die Anatomie der Leistennerven ist äußerst variabel, weshalb es diagnostisch nahezu unmöglich ist, den Leistenschmerz sicher einem Nerv zuzuordnen. Die häugfiste Variante der anterioren Nervenanatomie ist in Abb. 1 abgebildet.

Der NIH durchbricht die Externusaponeurose 3,8 cm (range 2,5 -5,5 cm) cranial des äußeren Leistenrings (Wijsmuller et al., 2007). Er verläuft craniolateral oft intramuskulär und kann bei jeder offenen Leistenbruchoperation dort leicht durch Nähte verletzt werden. Der Ramus genitalis verläuft im Bereich des inneren Leistenrings laterocaudal, der NII meist auf dem Samenstrang (Abb. 2).

Amid et al. berichteten 2007 über einen weiteren Leistennerv, den perivasalen Nervenplexus des Ductus deferens, der möglicherweise bei in den Hoden ausstrahlenden Schmerzsyndromen eine Rolle spielt. In einer eigenen Studie an 30 Leichen (2008, in Kooperation mit dem Anatomischen Institut der Universität Hamburg, Abb. 3a-c) haben wir die posteriore (= prä- und retroperitoneale) Anatomie der Leistennerven untersucht und dabei eine ausgeprägte Variabilität aller Nerven gefunden. Abb. 3a zeigt die posteriore Nervenanatomie an einem Leichenpräparat unserer Studie. Während der NIH und NII proximal auf dem M. quadratus lumborum an einem konstanten Ort gefunden werden (Abb. 3b: roter Kreis), können beide Nerven weiter distal in einem mindestens 10 cm breiten Korridor ober- oder unterhalb des Beckenkamms verlaufen (Abb. 3b). Der Eintritt in die Bauchwandmuskulatur kann weit dorsal oder ventral liegen (Abb. 3b). Die möglichen Eintrittspunkte des Ramus genitalis, Ramus femoralis des N. genitofemoralis und N. cutaneus femoris lateralis in die Bauchwand weisen eine noch größere Streubreite auf als bisher bekannt. Das Territorium möglicher Nervenläsionen, in der laparoskopischen Hernienchirurgie als „Triangle of doom“ und „Trapezoid of pain“ bezeichnet, ist noch ausgedehnter als uns Chirurgen bislang bewusst war (Abb. 3c, schraffierte Zone).

Das chronische postoperative Schmerzsyndrom der operierten Leiste (CPSL) besteht aus Schmerzen (Neuralgie), brennender Missempfindung (Parästhesie), Hypo- und Hyperästhesie mit fakultativer Schmerzausstrahlung in angrenzende Körperregionen, die länger als sechs Monate postoperativ andauern. Die Schmerzen werden oft durch Laufen, Bücken oder Hyperextension des Hüftgelenkes und der Wirbelsäule ausgelöst oder verschlimmert. Da oft eine Linderung durch Flexion des Bewegungsapparates gelingt, ist pathogenetisch offenbar häufig eine Nerventraktion involviert.

Leistenbrüche sind meist wenig schmerzhaft

Die Differerenzialdiagnostik des chronischen Leistenschmerzes ist groß. Die häufigsten Ursachen sind in Tabelle 1 aufgeführt. Da Leistenbrüche, außer bei der Inkarzeration, in der Regel wenig schmerzhaft sind, ist vor jeder Leistenbruchoperation eine sorgfältige Schmerzanamnese zu erheben. Art, Ort und Intensität präoperativer Schmerzen sollten unbedingt dokumentiert werden. Hierzu bietet sich die visuelle Analogskala an. Ist der ausgeprägte Schmerz das Leitsymptom, welches den Patienten in die Herniensprechstunde führt, so ist immer Vorsicht geboten. Findet sich bei der sorgfältigen klinischen Untersuchung keine sichere Hernie, so ist eine Operation zunächst kontraindiziert. Eine „weiche Leiste“ ist keine Operationsindikation! Hier ist zunächst eine subtile interdisziplinäre Schmerzdiagnostik und eine kurzfristige Wiedervorstellung (z. B. in vier bis sechs Wochen) angezeigt. Je unsicherer die Diagnose Leistenbruch und je ausgeprägter die präoperativen Leistenschmerzen, desto größer ist das Risiko für den Patienten, später unter chronischen Leistenschmerzen zu leiden.

Grundsätzlich wird zwischen einem operationsabhängigen und nicht operationsbedingtem CPSL unterschieden. Diese Unterscheidung ist ex post nicht immer leicht. Beim operationsbedingten CPSL unterscheidet man eine nozizeptive Genese, bei der die Hauptnervenstämme intakt sind, von einer neuropathischen Genese, bei der eine Nervenschädigung vorliegt.

Beim nozizeptiven CPSL erfolgt die Schmerzauslösung durch:

–  eine Periostreaktion

–  Narbengewebe: perineurale Fibrose ohne Nervenschädigung

–  Mechanischer Druck durch geschrumpfte, gefaltete oder verklumpte Netze (Abb. 4)

–  Perineurale Entzündung: Chronische Entzündungsreaktion des Narbengewebes durch Kunststoffimplantate?

Beim neuropathischen CPSL kommt es zu einer Nervenläsion (Apraxie = Quetschung, Teildurchtrennung = Axonotmesis oder komplette Durchtrennung = Neurotmesis) durch:

–  Perineurale Fibrose

–  Nähte, Stapler, Tacker (Abb. 5 u. 6)

–  Alloplastisches Material (Netze, Abb. 4)

–  Neurome

Diagnostik des chronischen Leistenschmerzes

Nicht selten liegt beim chronischen Leistenschmerz eine Kombination von nozizeptiver und neuropathischer Schmerzgenese vor. Bei chronischen Schmerzen nach Leisten- oder Bauchwandoperation muss immer ein Hernienrezidiv ausgeschlossen werden. Zur Basisdiagnostik gehört die genaue Schmerzanamnese, Sexualanamnese (Dysejaculation?), körperliche Untersuchung, der Leistenultraschall und diagnostische periphere Blocks.

Die erweiterte Diagnostik erfolgt interdisziplinär mit diagnostischen radikulären Blocks (PRTs der Segmente Th12 bis L2), NMR Unterbauch/ Becken und BWS/LWS, urologischer, orthopädischer, neurologischer, gynäkologischer Untersuchung und falls verfügbar mit dem Quantitative Sensory Testing (Abb. 7).

Risikofaktoren für chronische postoperative Leistenschmerzen

Gemäß Leitlinien der Europäischen Herniengesellschaft (EHS) und der Internationalen Endohernia Society (IEHS) gibt es für den chronischen postoperativen Leistenschmerz folgende Riskofaktoren mit unterschiedlichem Evidenzgrad nach den Oxfordkriterien:

Evidenzgrad 1A:

• • • Das Risiko akuter und chronischer Schmerzen ist nach den laparoskopischen Operationen TAPP und TEP niedriger als nach offenen Verfahren mit und ohne Netz.
    • Das Risiko von Empfindungstörungen ist nach den laparoskopischen Operationen niedriger als nach offenen Verfahren mit und ohne Netz.
    • Das Risiko für chronische Schmerzen ist nach TEP- und TAPP-Operation gleich.
    • Das Risiko akuter und chronischer Schmerzen ist nach Staplernetzfixation und Nichtfixation bei TAPP und TEP gleich.

Evidenzgrad 1B

• • • • Der präoperative Schmerz ist ein Risikofaktor für chronische Schmerzen.
      • Starke postoperative Schmerzen sind ein Riskofaktor für chronische Schmerzen.
      • Das Risiko akuter und chronischer Schmerzen ist nach beidseitiger TAPP und TEP-Operation gleich hoch wie nach einseitiger Operation.
      • Campanelli et al. konnten 2012 in einer prospektiv randomisierten Multicenterstudie zeigen, dass signifikant weniger chronische Schmerzen nach einer Lichtenstein Operation auftreten, wenn das Kunststoffnetz mit Fibrinkleber anstatt mit einem Faden befestigt wird. Allerdings wurden in dieser Studie nur primäre Leistenhernien mit maximalem Bruchpfortendurchmesser von

Evidenzgrad 2A

• • • • • Das Risiko für chronische Schmerzen ist nach Verwendung leichtgewichtiger und konventioneller Netze bei der TAPP und TEP gleich.
        • Nach Verwendung leichtgewichtiger Netze ist das Risiko akuter Schmerzen und von Missempfindungen niedriger als nach Implantation konventioneller schwergewichtiger Kunststoffimplantate.
        • Das Alter < 50 Jahre ist ein Risikofaktor für akute und chronische Schmerzen

Evidenzgrad 2B

• • • • • • Die Verwendung von leichtgewichtigen Kunststoffnetzen senkt bei den offenen Operationsverfahren das Risiko für chronische Schmerzen.
          • Eine Krankengeschichte anderer chronischer Schmerzsyndrome ist ein Risikofaktor für chronische Schmerzen nach Leistenbruchoperationen.
          • Frauen leiden signifikant häufiger unter chronischen Schmerzen nach Leistenbruchoperationen.
          • Aasvang et al. (2010) haben die Berührungsempfindlichkeit von Hernienpatienten detailliert prospektiv analysiert und konnten mit dem Quantitative Sensory Testing (Abb. 7) zeigen, dass Patienten, die präoperativ eine niedrige Schmerzschwelle für tonische Hitzestimulation der Haut haben, siginifikant häufiger unter chronischen postoperativen Leistenschmerzen leiden. Das Quantitative Sensory Testing zählt bislang nicht zu den diagnostischen Standardverfahren des chronischen Leistenschmerzes.
          • Die Freipräparation des N. Ilioinguinales mit Nervenerhalt bei der Lichtensteinoperation ist ein Risikofaktor für chronische Schmerzen (Reinpold et al. s.u.)

Intraoperatives Nervenmanagement

Bislang gibt es wenige prospektive Studien über das intraoperative Nervenmanagement und den chronischen postoperativen Leistenschmerz nach Leistenbruchoperationen.

Picchio et al. (2004) führten an 813 Patienten mit primärer Leistenhernie eine prospektiv randomisierte Studie durch: Bei 408 Patienten wurde der NII erhalten, bei 403 Patienten erfolgte eine elektive Neurektomie des NII. Die chronische Schmerzrate war nach sechs Monaten, einem Jahr und 36 Monaten ohne signifikanten Unterschied. Nicht überraschend fand sich die Inzidenz von Berührungsempfindungsstörungen in der Neurektomiegruppe signifikant erhöht. Alfieri et al. publizierten 2006, dass die Nichtidentifizierung der Leistennerven ein signifikanter Parameter für chronische Leistenschmerzen ist und dass die Neurektomie das Risiko chronischer Schmerzen erhöht. Dittrick et al. (2004) fanden genau das Gegenteil. In ihrer Studie war die chronische Schmerzrate nach elektiver Neurektomie des NII signifikant niedriger als nach Nervenerhalt. Mui et al. bestätigten dieses 2007. Ihre Studie „Prophylactic ilioinguinal neurectomy in open hernia repair: a double blinded randomized controlled trial.“ fand bei der Lichtensteinoperation nach prophylaktischer Neurektomie des NII eine signifikant niedrigere Inzidenz chronischer Schmerzen, weshalb die Autoren die NII-Neurektomie als Routineoperationsschritt empfehlen. Eine 2011 von Johner publizierte Metaanalyse kam zu dem Ergebnis, dass die geplante Neurektomie des N. Ilioinguinalis bei der primären offenen Leistenbruchoperation die Rate chronischer Schmerzen senkt. Die Neurektomie des NII als Operationsstandard wird international jedoch weiterhin von der Mehrheit der Hernienspezialisten abgelehnt. In den letzten Jahren setzt sich mehr und mehr der pragmatische Umgang mit den Leistennerven durch. Leistennerven, die geschädigt sind oder durch die Kunststoffnetzimplantation verletzt oder bedrängt werden können, sollten entfernt werden. Smeds et al 2010 und Kingsnorth 2011 und Reinpold et al. 2011fanden nach selektiver Neurektomie keine erhöhten chronischen Schmerzraten.

In einer 2011 in den Annals of Surgery publizierten prospektiven Zwei-Phasenstudie führten wir 781 primäre Leistenbruchoperationen durch, davon 286 Shouldice-Operationen und 495 Lichtenstein-Operationen mit Implantation konventioneller schwergewichtiger Polypropylennetze. Bei kleinen Hernien (LI, LII, MI EHS-Klassikation) erfolgte eine Shouldice-Operation, große Hernien (LIII, MII, MIII) wurden nach Lichtenstein operiert. Bei allen Patienten erfolgte eine sorgfältige präoperative Schmerzdokumentation mittels VAS. Bei jeder Operation wurde die prä- und postoperative Nervenanatomie sowie das intraoperative Nervenmanagement dokumentiert. Chirurgische Prämisse war stets: Versuch der Nervendarstellung, schonender Umgang mit den Nerven und Erhalt intakter Nerven. Bei sichtbar geschädigten Nerven erfolgte eine Neurektomie mit proximaler Nervenligatur und Nervenstumpfversenkung. Nachuntersuchungen bzw. Befragungen im Hinblick auf Schmerz, Empfindungsstörungen und andere Komplikationen fanden nach einer Woche, sechs Monaten und fünf Jahren statt. 88,9 % der Eingriffe erfolgten in Lokalanästhesie. Das Follow-up nach sechs Monaten war 91,0 % und nach fünf Jahren 82,6 %.

Fünf Jahre nach der Lichtenstein-Operation fanden sich bei Patienten, bei denen eine Freipräparation des N. Ilioinguinalis mit Nervenerhalt durchgeführt wurde, hochsiginifikant häufiger chronische Schmerzen (p<0,0001). Auch nach der Shouldice-Operation fanden sich nach Freipräparation und Nervenerhalt des N. Ilioinguinalis deutlich häufiger chronische Schmerzen.

Elf von 12 Patienten mit relevanten chronischen Schmerzen nach fünf Jahren hatten eine Lichtenstein-Operation mit Neurolyse und Erhalt des N.Ilioinguinalis.

Hieraus leitet sich folgende Empfehlung ab: Die Nerven sollten möglichst in ihrer natürlichen Einbettung verbleiben. Neurolysen, die anschließend zu langstreckigem Kontakt des Nerven mit dem Kunststoffnetz führen, sollten vermieden werden. Kann der Nerv nicht in seiner natürlichen Einbettung verbleiben, so ist die Neurektomie zu empfehlen.

Die Guildelines der EHS geben zum Nervenmanagement bei offenen Leistenoperationen folgende Empfehlung (Level 2A):

Bei der offenen Leistenbruchoperation sollten die drei Leistennerven dargestellt werden. Eine generelle prophylaktische Nervendurchtrennung sollte vermieden werden.

Empfehlungen zur Schmerzvermeidung in der Leistenhernienchirurgie

A: Die laparoskopischen Verfahren TAPP und TEP sind mit einem signifikant niedrigerem Risiko für akute und chronische Schmerzen behaftet als die offenen Techniken und sollten besonders bei Patienten mit Risikofaktoren für chronische Schmerzen (Alter unter 50 Jahre, starke präoperative Schmerzen, Frauen, andere chronische Schmerzsyndrome) bevorzugt angewandt werden (Bittner, Reinpold et al. – Update der IEHS Guidelines zur Versorgung von Leistenhernien 2014).

B: Stapler zur Netzfixierung sollten nur bei großen Defekten angewandt werden. Keine Stapler im “Trapezoid of pain” und “Triangle of doom”. Der unkritische Einsatz von Staplern sollte vermieden werden (Abb. 8)

B: Zur Reduktion akuter und chronischer Beschwerden sollte besonders in der offenen Leistenhernienchirurgie die Verwendung gewichtsreduzierter makroporöser (pore size > 1mm) Netze erwogen werden.

B: Die Identifikation der Leistennerven sollte angestrebt werden.

B: Die generelle prophylaktische Leistennervenresektion reduziert das Risiko chronischer Schmerzen nicht und sollte vermieden werden.

B: Die Nerven sollten möglichst in ihrer natürlichen Einbettung verbleiben. Neurolysen, die anschließend zu langstreckigem Kontakt des Nerven mit dem Kunststoffnetz führen, sollten vermieden werden. Kann der Nerv nicht in seiner natürlichen Einbettung verbleiben, so ist die Neurektomie zu empfehlen.

D: Präoperativ interdisziplinäre Abklärung des Leistenschmerzes.

D: Schonender Umgang mit dem Gewebe, insbesondere mit dem Samenstrang, Nerven und Nervenhüllgewebe.

D: Vorsichtiger Gebrauch des Elektrokauters.

D: Verwendung von Lokalanästhetika besonders bei offenen Verfahren.

D: Bei extremen Schmerzen akut postoperativ Reintervention erwägen.

D: Stets suffiziente Analgetikagabe.

D: Schlitze im Netz sollten bei den endoskopischen Verfahren vermieden werden (TAPP/TEP).

D: Offene Verfahren: Schonung des M. cremaster und der Faszia spermatica.

D: Offene Verfahren: Der äußere Leistenring darf nicht zu eng genäht sein.

D: Offene Verfahren: Vermeiden von Nähten im Bereich des intramuskulären Segmentes des IHN (Abb. 9).

Fazit

Durch eine gründliche präoperative Schmerzanamnese und körperliche Untersuchung, genaue Kenntnis der Leistennervenanatomie, gewebeschonende Operationstechnik, sorgfältige Implantatauswahl mit atraumatischer Fixation kann das Risiko chronischer postoperativer Schmerzen nach Hernienoperationen deutlich gesenkt werden.

Literatur beim Verfasser

Reinpold W. Schmerzen in der Hernienchirurgie und deren Vermeidung. Passion Chirurgie. 2014 April, 4(04): Artikel 02_07.