Tailored Approach in der Narbenhernienchirurgie

Die Narbenhernienchirurgie hat in den vergangenen zwei Dekaden eine rasante Entwicklung genommen. Stand noch Mitte der Neunziger Jahre die Reparation der Narbenhernie durch direkte Naht oder gar durch Fasziendopplung nach MAYO im Mittelpunkt aller therapeutischer Bemühungen, so ist heutzutage zu konstatieren, dass es eine Vielzahl möglicher Therapieoptionen zur Lösung des Problems Narbenhernie gibt. In Deutschland werden pro Jahr ca. 50.000 derartiger Operationen mit völlig unterschiedlichen Operationsverfahren durchgeführt (siehe Tab. 1 und Tab. 2).

Die vor Jahren oftmals vertretene Einschätzung: „Sublay fits it all“ ist Vergangenheit. Auch die Einschätzung der Sublayoperation als Goldstandard lässt sich bei Einbeziehung der internationalen Expertenmeinungen nicht mehr aufrecht erhalten. In den Expertenkreisen wird ein auf den einzelnen Operateur und Patienten adaptiertes „Tailored Concept“ favourisiert. Diese differenzierte Herangehensweise findet aber nicht nur in der Hernienchirurgie immer mehr Anhänger und ist wohl eher als eine Erweiterung der Evidenzbasieren Chirurgie zu bewerten.

Ziel dieses Artikel ist es, einen Überblick über die einzelnen Verfahren, deren Vorteile und deren Nachteile, zu vermitteln.

Die Narbenhernie ist in Deutschland eine häufig vorkommende Erkrankung mit ca. 50.000 Eingriffen pro Jahr (siehe Tab. 1 des Statistischen Bundesamts). In Tabelle 2 ist die Verteilung durch die Daten von 10.000 Eingriffen dokumentiert. Erstmalig werden in Deutschland mehr Minimalinvasive Narbenhernienoperationen bei Herniamed dokumentiert. Wenn nun die Offene IPOM-Operation mit in die Analysen einbezogen wird, werden deutlich mehr Grafts intraperitoneal als extraperitonial in Expertenhand plaziert. Erkennbar ist aber auch, dass sehr aufwendige und komplikationsträchtige Operationen, wie die Mesh-augmentierte Ramirez-Plastik (Abb. 2) ihren Stellenwert haben (Video zur Ramirez-Technik im Lernpaket des CME-Artikels in diesem Heft).

Bauchwandersatz oder Bauchwandverstärkung

Grundsätzlich stellt sich die Frage bei Narbenbrüchen, ob eine anatomische Rekonstruktion durch Nahtreparation auf der Faszienebene gelingt, oder aber eine Defektsituation in der Bauchwand verbleibt, die naturgegeben über ein Replacement mit ausreichender Überbrückung von mind. 5 cm mit alloplastischen Grafts zu versorgen gilt. Diese Bauchwandersatzplastiken sind prinzipiell mit Onlay, Sublay und IPOM (Abb. 3) möglich, bei Onlay aber sicher unsinnig, bei IPOM regelhaft anzuwenden, bei der Sublay-Operationen fehlen detaillierte Daten für die Defektüberbrückung.

Jede Narbenhernie bedarf der Netzunterstützung, auch bei Bauchwandrekonstruktion mit mindenstens 5 cm Overlap. Ohne Netzaugmentation kommt es selbst bei kleinen Trokarhernien zu Rezidivraten über 10 % in den ersten drei Jahren.

Warum Tailored Approach?

Ursächlich für die Anwendung mehrer Operationsverfahren in der Narbenhernienchirurgie waren die unterschiedlichen Ausgangsbedingungen bei den Patienten und die unterschiedlichen Resultate einzelner Operationsverfahren (Abb. 5). In der Narbenhernienchirurgie sind wissenschaftlich betrachtet nur sehr wenige prospektiv-randomisierte Untersuchungen durchgeführt worden. Daher lassen sich nicht allzuviele gute Thesen beweisen.

Als aktuell akzeptiert können folgende Aussagen gelten:

• Die Sublay-Operation ist weltweit die häufigste angewendete Operation.
  (Nachteil: grosse Dissektionsfläche, lange OP-Zeiten, Infektion)
• Die MIC-IPOM ist seit zehn Jahren wachsend, weil deutlich weniger Infektionen zu verzeichnen sind, die Rezidivrate ist akzeptabel gering.
  (Nachteil: Gefahr von unerkannten Darmläsionen mit Peritonitis, unklares Langzeitverhalten der Intraperitonealen Netze)
• Die offene IPOM-Operation dient häufig als Escape-Variante bei Riesendefekten, ist aber in der normalen Anwendung auch einsetzbar, da die Dissektionsfläche gering ist und entsprechend kürzere Operationszeiten festzustellen sind.
  (Nachteil: intraperitoneale Platzierung durch chronischen Kontakt zum Viszerum, im caudalen Bereich ist eine Präperitoneale Fixierung, wie beim Stoppa-Repair notwendig)
• Die Onlay-Reparation hat Bedeutung bei kleinen Narbenhernien und in der Narbenhernienprophylaxe.
  (Bei großen Narbenhernien hohe Netzimplantationsinfektionrate, hohe Rezidivrate bei Defektnarbenhernien)

Letzendlich ist heute noch nicht klar, welcher Patient mit entsprechendem Risikoprofil von welchem Verfahren am meisten profitiert. Einige Aspekte haben sich aber sehr wohl herauskristallisiert:

• Die Laparoskopische IPOM-Operation (Tab. 3) sollte vor allem bei älteren, adipösen Patienten mit Defektzonen von weniger als 7 bis 10 cm in der Breite angewendet werden. Wenn zusätzlich noch Risikofaktoren für Infektionen oder schon stattgehabte Infektionen vorliegen, ist diese Variante zu bevorzugen. Keinesfalls sollten bei Rezidiv-Operationen nach diffuser Peritonitis unerfahrene Narbenhernienchirurgen zu dieser Methode greifen. Defekte von mehr als 10 cm Breite gelten als schwierig, da postoperativ das sog. Bulging hohe Unzufriedenheit bei den Hausärzten und Patienten verursacht. Inwieweit die Laparoskopische Naht der Faszienlücke (nach Chelala) hier bessere Ergebnisse bringt, müssen laufende Untersuchungen zeigen.
• Die Onlay-Operation findet heute vor allem in der Prophylaxe von Narbenhernien in Studien Wertschätzung. Hierzu gibt es mehrere Studien, die ein Zurückdrängen der Narbenhernienrate drei Jahre nach Erstoperation auf unter 5 % möglich machen. Für kleine Inzisionen mit Narbenhernien können hier auch exzellente Ergebnisse erzielt werden.
• Die Sublay-Operation hat vor allem im Unterbauchbereich als mod. Stoppa-Operation gute Ergebnisse und kann auch leicht durchgeführt werden, da in der Leistenhernienchirurgie gut anatomische Erkenntnisse gewonnen werden. Oberhalb der Linea arcuata ist der Präparationsaufwand deutlich höher und die Läsion von Bauchwandnerven immer möglich.
• Die Offene IPOM-Operation lässt nahezu jede Versorgung von Narbenhernien zu. Selbst bei Loss-of-Domain-Situationen können die bis zu 30 mal 50 cm großen Prothesen gut an der Bauchwand verankert werden. Allerdings sollten derartige Operationen nur von sehr erfahrenen Hernienchirurgen durchgeführt werden, sie machen aber auch nur einen Anteil von weniger als 15 % aller Narbenhernien aus.

Nahtverfahren

Gerade bei Kontaminierter Situation ist manchmal bei Simultaneingriffen eine alloplastische Reparation schwierig zu indizieren. Hier kann dann ausnahmsweise auch nur die Naht möglich sein, es sollte ein nichtresorbierbarer oder langsamresorbierbarer Faden nach der sog. 4 zu 1 Regel benutzt werden. Die Rezidivrate ist ca. 50 %. Kinder sollten ohne Netz versorgt werden, kindliche Narbenhernien sind sehr selten (unter 1 Promille) und entstehen als Endsituation eine Akuten Hernie (Platzbauch).

Alloplastische Grafts

Es gibt eine unglaublich große Zahl von Produzenten und Materialien, sodass alle einzelnen Produkte gar nicht durch eine prospektive randomisierte Untersuchung geprüft wurden.

Grundsätzliche Empfehlung

• Jede Narbenhernie sollte mit alloplastischem Material behandelt werden.
• Makroporöse Prothesen sind zu bevorzugen.
• Die gesamte Narbe bedarf der Abdeckung durch Mesh mit mind. 5 cm Overlap.
• Für IPOM-Operationen ausschließlich hierfür zugelassene Prothesen benutzen.

Die Narbenhernie ist keine unproblematische Erkrankung, da die Erfolgsaussichten nicht grundsätzlich gut sind (Rezidivrate ca. 5 bis 15 % über fünf Jahre). Infektionen können lebensbedrohlich werden und bedürfen der konsequenten Behandlung nach dem Taragona-Konzept: Hit hard and early. Bei einer Sepsis mit beginnendem oder schon vorhandenem Organversagen ist die Meshentfernung lebensrettend.

Die Entwicklungen der letzten zehn Jahre hat aber bewiesen, das durch die Implementierung neuer Materialien und Methoden bessere Ergebnisse zu erzielen sind.

Lammers B. J. Tailored Approach in der Narbenhernienchirurgie. Passion Chirurgie. 2014 April, 4(04): Artikel 02_06.