Maßgeschneidertes Vorgehen bei Mehrfachrezidiven und/oder komplizierten Leistenhernien

„Ist doch nur eine Hernie!“.

Die Zahlen zeigen aber eine ganz andere Versorgungsrealität: Die Zahl der Rezidive nach Hernienreparation scheint über die letzten Jahrzehnte fast unverändert. Dabei gilt es zu unterscheiden zwischen den Ergebnissen von spezialisierten Zentren und denen der allgemein-chirurgischen Hernienversorgung. Unabhängig vom gewählten Operationsverfahren zeigen große Registerstudien aus Dänemark und Schweden eine Re-Operationsrate nach der ersten Operation zwischen 3,1 % bis zu 17 %, und dabei sind nur die Patienten erfasst welche erneut operiert worden sind [1-4]. Die Versorgung von Mehrfachrezidiven scheint noch schwieriger zu sein. So liegt die Re-Operationsrate im Schwedischen Hernienregister nach Mehrfachrezidiv doppelt so hoch wie nach primärer Leistenhernienversorgung [5].

Das deutsche Hernienregister (Herniamed) hat inzwischen die Daten von fast 80.000 Leistenhernienpatienten erfasst. Davon wurden 11 % der Patienten an einer Rezidivhernie oder Mehrfachrezidivhernie operiert. Von über 45.000 Patienten gibt es bereits ein Ein-Jahres Follow-up. Die Rezidivquote liegt in dem erfassten Patientenkollektiv bei 1,25 %. Wenn die Versorgung von Leistenhernien wirklich so gut ist, wie es diese Zahlen vermuten lassen, wo kommen dann die 11 % Rezidivoperationen her, welche Jahr für Jahr versorgt werden?

Die Komplexität von Wiederholungseingriffen in der Leiste wird sichtbar unterschätzt. Die Anatomie ist meistens narbig verzogen und verändert, häufig findet sich ein narbiger Pannus welcher vom Subkutangewebe bis auf Externusfaszie reicht. Schon das erneute Eingehen in den Leistenkanal kann sich durch Vernarbungen schwierig gestalten. Bei Patienten mit vorangegangener Netzreparation lassen sich die Schichten häufig kaum noch darstellen. Wichtige Strukturen wie der Samenleiter oder die Testikulargefäße sind hochgradig gefährdet.

Folgerichtig wird in den von der Europäischen Herniengesellschaft (EHS) 2009 veröffentlichten ersten Leitlinien zur Versorgung von Leistenhernien ein Zugangswechsel bei der Therapie von Leistenhernienrezidiven empfohlen. Im gerade abgeschlossenen Update der Leitlinien, welches in Kürze veröffentlicht wird, sollen demnach mit einem Empfehlungsgrad A die Leistenhernien-Rezidive, welche primär mittels offenem anteriorem Zugang operiert worden sind, beim Re-Eingriff mittels laparoskopischen posterioren Zugang versorgt werden und vice versa [6]. Diese Form der Maßschneiderung, auch „tailoring“ genannt, ist aus verfahrenstechnischer Sicht sicherlich sinnvoll. Es ermöglicht dem Chirurgen einen unvernarbten und damit risiko-ärmeren Zugangsweg. Die Anatomie ist übersichtlicher, die Schichten lassen sich so deutlich leichter darstellen.

Damit beschränkt sich diese Empfehlung aber vor allem auf den operations-technischen Aspekt des Zugangsweges. Mögliche andere wichtige Faktoren bleiben dabei meist unberücksichtigt.

Vor einem erneuten Eingriff gilt es unbedingt zu klären, inwieweit die vom Patienten beklagten Beschwerden durch das Rezidiv, den erneuten Fasziendefekt verursacht werden. Häufig liegen den beklagten Beschwerden andere Faktoren zugrunde. So kann es im Rahmen der Indexoperation zu Kompromittierung von sensiblen Nerven im Bereich des Operationsfeldes gekommen sein. Unbemerkte Nervenverletzung oder gar Durchtrennung, Einbeziehung eines Nerven in die Reparationsnaht oder durch Kontakt mit eingebrachten Netzprothesen oder durch deren Fixation (Abb.1 & 2). Immerhin liegt die Rate von chronischen Schmerzen nach Leistenhernienreparation nach aktuellen Zahlen aus dem Herniamed-Register bei >10 % bei Belastung, die Anzahl der Patienten mit behandlungs-bedürftigen Schmerzen bei fast 4 %, und das noch ein Jahr nach der Operation.

So muss ein Patient nach einer Lichtenstein-Reparation mit einem klinischen Leistenhernienrezidiv und gleichzeitigen Schmerzen mit einer „leitlinien-gerechten“ Re-Operation mittels laparoskopischen Verfahren trotz sicherer Defektabdeckung nicht unbedingt beschwerdefrei sein. Soll ein schmerzgeplagter Patient mit einem Rezidiv nach anteriorem Plug und Patch-Repair eine Re-Operation mit einem endoskopischen Verfahren erhalten oder erneut von vorne angegangen werden? Muss der Plug explantiert werden, ist dies endoskopisch überhaupt möglich? Oder ein Leistenhernien-Rezidiv nach konventionellem Nahtverfahren mit lokalisierten Beschwerden die eine Nervenirritation vermuten lassen. Inwieweit ist hier eine endoskopische Neurolyse ggfs. Neurektomie neben der Rezidivhernienreparation sinnvoll und möglich? Von den Leitlinien und der Literatur bislang vernachlässigt sind Mehrfachrezidive nach anteriorer und posteriorer Netzimplantation, wenn also beide Zugangswege bereits genutzt worden sind? Wieviel Netz verträgt eine Leiste? In den Leitlinien der Internationalen Endo-Hernia-Society (lEHS) wird eine Re-TAPP bei entsprechender Expertise als mögliches Verfahren angegeben, wobei die Lernkurve nicht zu vernachlässigen ist [7]. Eine komplette Netzentfernung eines posterior eingebrachten Netzes ist kaum möglich und wird auch nicht empfohlen.

Um eine optimale Versorgung von Mehrfachrezidiven und komplizierten Hernien sicherzustellen bieten sich folgende Entscheidungshilfen an: Im Vorfeld gilt es sorgfältig die beklagten Symptome und Beschwerden des Patienten anamnestisch zu erheben und entsprechend zu interpretieren. Einsicht in den Operationsbericht der vorangegangenen Reparationsversuche ist unbedingt zu fordern. Hier finden sich neben der Angabe und Beschreibung des Operationsverfahrens häufig wertvolle Hinweise auf Netzmaterial, Netzgröße, Art und Weise der Netzfixation und ggfs. auch zum Nervenmanagement. Wurden Nerven dargestellt, neurolysiert oder neurektomiert? Bei der klinischen Untersuchung können möglicherweise neben der Palpation der Bruchgeschwulst auch andere Schmerzpunkte lokalisiert werden. Die Sonographie ermöglicht neben der Rezidivdarstellung auch den Ausschluss anderer Pathologien wie Schenkelhernien oder Lymphknotenvergrößerungen. Bei Schmerzsymptomatik mit möglicher neuropathischer Ursache sollte präoperativ eine neurologische Untersuchung erfolgen. Häufig lässt sich dadurch bereits eine Verdachtsdiagnose für die Schmerzursache finden. Bei der Verwendung von Tackern/Staplern empfiehlt sich eine Abdomen-Übersichtaufnahme, um deren Anzahl und anatomische Position darzustellen. Alle diese Faktoren sollten bei der Planung der Rezidiv-Operation mit einbezogen werden.

„Hernie ist eben doch nicht gleich Hernie, und Rezidivhernien schon gar nicht!“

Es gilt die Beschwerden des Patienten mit einem Hernienrezidiv sorgfältig zu erheben und bei der Verfahrenswahl zu berücksichtigen. Bei gleichzeitig bestehenden Schmerzen sollte man sich ggfs. an das Verursacherprinzip halten. Dabei sind die Beschwerden häufig erst seit bzw. nach der primären Leistenhernienreparation aufgetreten. Nach laparoskopischer Leistenhernienreparation kann dies zum Beispiel durch die fehlplatzierte Position von Fixationsstaplern erfolgen. Diese möglichen „Schmerzverursacher“ sind durch einen Zugangswechsel mittels offenem Verfahren operativ nicht immer zu entfernen (Abb. 3). Genauso wenig können Beschwerden, z. B. nach einer offenen Lichtenstein-Reparation hervorgerufen durch eine Netzfixationsnaht unter Einbeziehung des N. iliohypogastricus, durch eine Re-Operation mittels TEP und TAPP wesentlich beeinflusst werden.

Die operative Versorgung von Mehrfachrezidiven ist anspruchsvoll und wird mit jedem weiteren Eingriff schwieriger. Für den langanhaltenden Erfolg ist eine patienten-adaptierte, individuelle Maßschneiderung des Operationsverfahrens sinnvoll und entscheidend.

Literatur

[1] Bisgaard T et al. (2008) Re-recurrence after operation for recurrent inguinal hernia. A nationwide 8-year follow-up study on the role of type of repair. Ann Surg 247:707–711.

[2] Bay-Nielson M, Kehlet H, Strand L, Malmstrom J, Andersen FH, Wara P, Juul P, Callesen T (2001) Quality assessment of 26,304 herniorrhaphies in Denmark: a prospective nationwide study. Lancet 358:1124–1128.

[3] Haapaniemi S et al. (2001) Reoperation after recurrent groin hernia repair. Ann Surg 234(1):122–126.

[4] Li J, Ji Z, Li Y. Comparison of laparoscopic versus open procedure in the treatment of recurrent inguinal hernia: a meta-analysis of the results. Am J Surg. 2013 Oct 16.455-8.

[5] Sevonius D, Gunnarsson U, Nordin P, Nilsson E, Sandblom G. (2011) Recurrent groin Hernia surgery. Br J Surg 2011 Oct;98(10): 1489-94.

[6] Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403.

[7] Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli GS, Fitzgibbons RJ, Fortelny RH, Klinge U, Kockerling F, Kuhry E, Kukleta J, Lomanto D, Misra MC, Montgomery A, Morales-Conde S, Reinpold W, Rosenberg J, Sauerland S, Schug-Pass C, Singh K, Timoney M, Weyhe D, Chowbey P. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [International Endohernia Society (IEHS)] . Surg Endosc. 2011 Sep;25(9):2773-843.

Conze J. / Muschaweck U. Maßgeschneidertes Vorgehen bei Mehrfachrezidiven und/oder komplizierten Leistenhernien. Passion Chirurgie. 2014 April, 4(04): Artikel 02_05.