Maßgeschneiderte Leistenhernienversorgung – Stellenwert von TEP und TAPP

• die TAPP in laparoskopischer Technik via Bauchhöhle,
• die TEP bleibt dagegen streng extraperitoneal.

Bezogen auf die Ergebnisqualität ergibt sich aber kein evidenzbasierter Unterschied der Techniken [2].

Sowohl TEP als auch TAPP sind aus der modernen Hernienchirurgie nicht mehr wegzudenken [3], haben aber nennenswert lange Lernkurven. Und wie bei allen anderen Techniken zur Inguinalhernienversorgung gibt es gute, weniger gute und schlechte Konstellationen für ihre Anwendung. Eine wesentliche Rolle spielen hierbei der Patient, sein Befund und sein Wunsch, das Können und die Erfahrung der Operateure sowie die Vergütungssituation. Anhand der Veröffentlichungen der Europäischen Herniengesellschaft und der Internationalen Endoherniengesellschaft, der Daten aus dem HERNIAMED-Register und eigenen Ergebnissen soll hier Stellung bezogen werden.

Empfehlungen und Guidelines der EHS [3]

• Women: Consider Femoral hernia, consider preperitoneal (endoscopic) approach.
• Operation technique (male adults): Primary unilateral: Mesh repair: Lichtenstein or endoscopic repair are recommended. Endoscopic repair only if expertise is available.
• Primary bilateral: Mesh repair: Committee’s recommendation: Lichtenstein or Endoscopic.
• Recurrent inguinal hernia: Mesh repair: Committee’s recommendation: modify technique in relation to previous technique.
• If previously anterior: Consider open preperitoneal mesh or endoscopic approach (if expertise present).
• If previously posterior: Consider anterior mesh (Lichtenstein).
• Note 1: The committee is of the opinion that Totally Extra Peritoneal repair (TEP) is preferred to TAPP in the case of endoscopic surgery.

Endoskopische Techniken werden also hier gleichrangig mit der Lichtensteintechnik für alle Indikationen empfohlen mit Ausnahme des Rezidivs nach posteriorer Versorgung und mit besonderer Empfehlung für weibliche Patienten.

Empfehlungen der IEHS [2]

Hier geht es nicht um Abgrenzung der endoskopischen Techniken gegenüber anderen, sondern mehr um technische Aspekte und Unterschiede von TEP und TAPP, in einem Kapitel wird lediglich ein Vergleich zu offenen präperitonealen Verfahren angestellt.

TAPP vs TEP:

• Grade B: Both techniques are acceptable treatment options for inguinal hernia repair, but there is insufficient data to allow conclusions to be made about relative effectiveness of TAPP compared with TEP.
• Grade D In selected patients having a contraindication for general anesthesia, TEP in regional anesthesia can be done.

Endoskopisch vs präperitoneal offen:

• Grade B: Laparoscopic approach is recommended over open preperitoneal due to less morbidity, less pain, and faster recovery.
• Grade D: Open approach may be considered in patients with recurrent hernia and inability to undergo general anesthesia.

Hier wird also mit Ausnahme für Operationen in Regionalanästhesie pro TEP keine Empfehlung für eine der beiden endoskopischen Techniken gegeben. Zudem werden Vorteile der endoskopischen Verfahren vs. den offenen präperitonealen gesehen.

Vorgehensweise in Deutschland anhand von Daten vom Deutschen Hernien-Register HERNIAMED, Datenstand Januar 2014

Gesamtkrankengut Inguinalhernie: n=79.080, OP=92.899;

• TAPP 35.273 (38,0 %),
• TEP 22.531 (24,3 %),
• Lichtenstein 22.179 (23,9 %),
• Plugg 3.407 (3,7 %),
• Shouldice 2.992 (3,2 %),
• Gilbert 2.435 (2,6 %),
• TIPP 1.718 (1,8 %),
• Bassini 235 (0,3 %),
• Bruchsackverschluss 92 (0,1 %),
• sonstige 2.037 (2,2 %)

Somit beträgt hiernach der Anteil der endoskopischen Techniken an der inguinalen Hernienversorgung in Deutschland z. Zt. über 62 %.

Eigenes Vorgehen, Auswertung der Jahre 2001 u 2002 (seitdem keine Konzeptänderung)

1.085 Leisten- und Schenkelhernien bei 849 Patienten wurden im Clementinenhaus zu Hannover versorgt, darunter 1.059 Hernien bei 823 Patienten mit TEP, 5 Patienten wurden bei Rezidiv nach endoskopischer Hernioplastik einseitig mit TAPP operiert (endoskopische Rate: 98,06 % der Hernien, 97,53 % der Patienten). Es verbleiben 21 Fälle mit einseitiger Hernie:
7 jugendliche Patienten (keine Indikation zur Netzimplantation) erhielten ein Nahtverfahren,
3 Patienten lehnten eine Netzimplantation ab und wurden nach Shouldice versorgt,
4 Patienten waren wegen Nebenerkrankungen einer Vollnarkose nicht zuführbar und wurden mittels anteriorer Operationen in LA versorgt,
7 Patienten mit ausgedehnten Unterbauchvoroperationen wurden einem anterioren Reparaturverfahren zugeführt.

Das Patienten-Geschlecht sowie die Art, Lage, Größe und Reponibilität der Hernie spielt also bei der Indikationsstellung zur endoskopischen Versorgung bei vorliegender Expertise der Operateure keine Rolle, sehr wohl aber jugendliches Alter, Patientenwunsch, Narkosefähigkeit und Unterbauchvoroperationen. Auch die Inkarzeration stellte keine Kontraindikation zur endoskopische Vorgehensweise dar. Seit nunmehr knapp 20 Jahren wenden wir TEP und TAPP zur inguinalen Hernienversorgung in unveränderter Technik an. Begonnen haben wir mit den Routinefällen. Mit der Zeit haben wir mit fast allen Schwierigkeiten umzugehen gelernt, sodass wir nun mit über 98 % die überwiegende Mehrzahl aller Inguinal- respektive Femoralhernien endoskopisch versorgen. Von sehr wenigen Fällen abgesehen können unsere Patienten damit von den Vorteilen der endoskopischen Versorgung profitieren [4].

Fazit

Bezüglich der Vergütungssituation gibt es in diesem Heft ein eigenes Kapitel. Insbesondere bei ambulanter Durchführung, wobei offene Verfahren aus unerfindlichen Gründen besser vergütet werden als endoskopische, gibt es dringenden Handlungsbedarf. Vergleicht man unser Vorgehen mit den Deutschen Zahlen zeigt sich der Effekt der Spezialisierung, sodass eine Verallgemeinerung sich verbietet.

Nach meiner Meinung gibt es zwischen den endoskopischen Verfahren folgende Unterschiede in der Anwendung: TEP eher bei beiseitigen Hernien (nur ein Zugang!), nur TAPP bei Rezidiv nach posteriorer Voroperation. Nach transperitonealen Unterbauchvoroperationen hat die TEP Vorteile, da sie intraperitoneale Adhäsionen umgeht, bei extraperitonealen (z. B. Prostatektomie) die TAPP wegen der besseren anatomischen Orientierung. Bei Irreponiblität und Inkarzeration muss die TEP – so sie angewendet wird – zwingend mit einer Laparoskopie ergänzt werden.

Bezogen auf den Stellenwert der endoskopischen vs. den offenen Verfahren ist die Individualität des Patienten in Kombination mit dem Wissen und Können der Operateure wegweisend. Abgesehen vom ‚Normalfall’ (männlich, einseitig, primär), wo m. E. wegen geringerer chronischer postoperativer Schmerzrate und schneller Rekonvalezenz [4] endoskopische Verfahren Vorteile haben, sind sie bei weiblichen Patienten (femorale Bruchpforte wird immer mitversorgt), bei Rezidiven nach anteriorer Voroperation (neuer Zugang) und bei beidseitigen Befunden (weniger Schmerz, ein Zugang) sowie bei höhergradiger Adipositas (Wundheilung) vorzuziehen. Bei skrotalen, irreponiblen und inkarzerierten Hernien, beim Rezidiv nach posteriorer Voroperation sowie bei ausgedehnten Unterbauchoperationen ist alle endoskopische Kunst vonnöten, um ohne erhöhte Komplikationsrate das Ziel zu erreichen, und damit vielerorts einem offenen Verfahren den Vorzug zu geben. Zudem natürlich bei in Lokalanästhesie geplanter OP (cave endoskopische OP in Regionalanästhesie bei pulmonaler Insuffizienz, Hyperkapnie!) und bei unausgeglichener Gerinnungsstörung oder nicht adaptierbarer Antikoagulation (keine Nachblutungtamponade im Extraperitonealraum).

In Summa ist festzustellen:

a) auch der spezialisierteste Hernienchirurg braucht zumindest drei Techniken (offen mit Naht, offen mit Netz, endoskopisch);

b) der maßgeschneiderte Weg wird in der Verteilung der Techniken überall ein anderer sein.

Literatur

[1] Bassini E. Über die Behandlung des Leistenbruchs. LangenbecksArch Chir 1890; 40: 429

[2] Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society IEHS). Surg Endosc 2011; 25: 2772-2843.

[3] Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009; 13: 343-403

[4] McCormack K, Scott N, PeterM et al. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. The Cochrane Library 2008

Kuthe A. Maßgeschneiderte Leistenhernienversorgung – Stellenwert von TEP und TAPP. Passion Chirurgie. 2014 April, 4(04): Artikel 02_04.