Vielfalt statt Einfalt! Offene Leistenhernienversorgung mit Netz: Wann ist was am besten?

Wird in Chirurgenkreisen heute von einer offenen Netztechnik gesprochen, versteht man darunter in der Regel das LICHTENSTEIN-Verfahren. Dieses OP-Verfahren ist unbestritten auch der weltweite Marktführer. Cirka 50 bis 70 % der Leistenhernien werden im Weltmaßstab mit diesem OP-Verfahren versorgt. Ein Video ‘Schau Dich schlau: Lichtenstein Technik’ finden Sie in diesem Heft, Rubrik Weiterbildung.

Doch gibt es neben dieser populären Technik schon seit langem viele andere offene Netztechniken. Gerade in letzter Zeit scheint es immer wieder auch neue innovative OP-Techniken zu geben.

Welche Technik ist dabei nun die beste?

Die schlechte Nachricht zuerst: Diese immer wiederkehrende Frage kann auch mit diesem Artikel nicht beantwortet werden! Vielmehr soll in diesem Artikel darauf eingegangen werden, welche OP-Verfahren bei welcher Hernie und bei welchem Patienten am besten geeignet sind?

Das in Fachkreise bereits breit akzeptierte Tailored concept erscheint in der Realität nur wenig konkret definiert. Meist wird dieses sehr individuell ausgelegt und tatsächlich kaum umgesetzt.

Welche anderen offenen Techniken der Leistenhernienversorgung mit Netz gibt es überhaupt?

Die Historie der offenen Netzverfahren geht fast 50 Jahre bis in die 60er und 70er Jahre des 20. Jahrhunderts zurück. Rives und Stoppa sind für die Entwicklung der Hernienchirurgie auch hinsichtlich der endoskopischen Techniken definitiv ein Meilenstein. Stoppa war einer der ersten der mittels GPRVS = „grand prosthetic reinforcement of the visceral sac“ ein Kunststoffnetz subfaszial bzw. retromuskulär bilateral über einen Medianschnitt implantierte. [Rives, Stoppa]

Nach der Lage des Netzes können wir grundsätzlich anteriore von posterioren und mehrdimensionale OP-Verfahren unterscheiden. Bei den anterioren OP-Verfahren liegt das Netz anterior zu der für die Hernienentstehung entscheidenden Transversalfaszie. Bei den posterioren Verfahren explizit dahinter und somit im präperitonealen Raum. Bei den mehrdimensionalen OP-Techniken wird das Netz teilweise oder komplett sowohl anterior als auch posterior platziert.

Was sagt die aktuelle Evidenz?

Im immerwährenden Wettstreit der Operationsverfahren muss man konstatieren, dass alle OP-Techniken sowohl Vor- als auch Nachteile in sich vereinen – eine ideale Technik scheint es noch immer nicht zu geben.

Die 2012 erschienene Metaanalyse von O’Reilly vergleicht 7.161 Patienten in 27 randomisiert-kontrollierten Studien. Die Autoren kommen hier zu dem Schluss, dass die TEP im Vergleich zu TAPP und LICHTENSTEIN die höchste Rezidivrate (möglicherweise aufgrund der langen Lernkurve) hat, die TAPP eine höhere Rate an perioperativen Komplikationen gegenüber der LICHTENSTEIN-Operation aufweist und die LICHTENSTEIN-Technik die höchste Rate der chronischen Schmerzen zeigt [O’Reilly].

Im direkten Vergleich offener Netztechniken (BOOP Trial ; LICHTENSTEIN vs. Plug vs. GILBERT- Technik) konnte zunächst kein Unterschied zwischen den einzelnen Techniken festgestellt werden [Dalenbäck]. Eine achtjährige Nachbeobachtung zeigte jedoch bei den gleichen Patienten im Langzeitverlauf Unterschiede zwischen den Verfahren. Demnach schneidet das Gilbert-Verfahren in Bezug auf Rezidivrate und Schmerzquote dabei deutlich besser ab als das Lichtenstein-Verfahren [Persson].

Durch mehrere aktuelle Studien scheint zusätzlich ein Trend zu bestehen, dass die transinguinale präperitoneale Patchplastik (TIPP-Technik) gegenüber der LICHTENSTEIN-Technik Vorteile in Bezug auf Outcome, Schmerz und Rezidive zu haben scheint. [Willaert, Li, Koning]. Ebenso scheinen mehrdimensionale, sogenannte 3-D-Verfahren (Gilbert-Technik) gegenüber dem Lichtenstein-Verfahren Vorteile zu haben [Tsirline].

Erstmals konnte durch die Multicenter Hernia Database ein Unterschied zwischen der GILBERT und der PELISSIER-Technik wissenschaftlich nachgewiesen werden. Während die PELISSIER-Technik weniger Rezidive hat scheint das Outcome und der Patientenkomfort beim Gilbert-Verfahren besser zu sein [Williams].

Welche offene Netztechnik ist für welchen Patienten am geeignetsten?

Die Evidenzbasierte Medizin unterscheidet in den bisher publizierten Studien meist nicht kleine von größeren Leistenhernien oder mediale und laterale bzw. kombinierte Hernien. Ebenso erfolgte in den Studien bisher keine Differenzierung der Patienten nach Risikoprofilen. Klinische Erfahrungen zeigen eine höhere Rezidivrate nach medialen Hernien. Direkte Hernien sind vermutlich mit einer sogenannten Herniose bzw. Kollagenstörung verbunden, indirekte sind jedoch meist als angeborene Hernien zu betrachten [Burcharth].

Mehrdimensionale 3-D-Techniken bieten sich möglicherweise besonders bei sehr ausgedehnten Hernien und oder kombinierten Hernien mit Hinterwandinstabilität an, da der Rezidiv-Vermeidung durch ein mehrschichtiges Netz analog zu den Sandwichverfahren bei Ventralhernienversorgung eine besondere Rolle der Stabilisierung zukommt.

Anteriore Techniken wie z. B. das Lichtenstein-Verfahren sind immer dann vorteilhaft, wenn der präperitoneale Raum durch Voroperationen oder Bestrahlungen oder nach vorheriger Netzimplantation nicht entfaltet werden kann.

Plugtechniken bieten sich dagegen beispielsweise bei Rezidiveingriffen nach vorausgegangen Netzimplantationen an sowie bei kleinerflächigen Defekten bei ansonsten fester Leistenkanalhinterwand an.

Für jüngere und schlanke Patienten ggf. mit höherer sportlicher Aktivität sind grundsätzlich leichtgewichtige großporige Netze aufgrund ihrer höheren Elastizität vorzuziehen. Hier ist besonders auch auf die möglichen chronischen Schmerzen zu achten. Junge Patienten mit fehlendem Risikoprofil und mit kleineren medialen und/oder indirekten Hernien profitieren meines Erachtens definitiv von einem netzfreien Verfahren.

Bei den neueren Techniken wie ONSTEP und TREPP fehlt es noch an multicentrischen oder randomisierten Studien. Beim ONSTEP-Verfahren konnten die Autoren bei Frauen eine prozentual höhere Rezidivrate beobachten [Lourenco].

Jedoch auch bezüglich der Materialien und deren Fixierung gibt es immer wieder Innovationen.

Bei den neuen selbsthaftenden oder selbstklebenden Netzmaterialien gibt es nur vereinzelt randomisiert kontrolliert Studien. Es scheint nach den bisherigen Untersuchungen Hinweise auf geringere Schmerzraten [Li] zu geben. Ebenso scheint die Verwendung von Fibrinkleber zur Netzfixation Vorteile in Bezug auf postoperative Schmerzen zu haben [Sanders].

Folgender eigener stadienabhängiger Behandlungsalgorhythmus könnte somit für ein offenes „Tailored concept“ derzeit diskutiert werden:

Die Fachgesellschaften sind nun gefragt, ein maßgeschneidertes Konzept zur Behandlung von Leistenhernien zu präzisieren.

Eine zentrale Frage dabei lautet: Sollten auch in Zukunft multizentrische Beobachtungs- und Qualitätssicherungsstudien mit großen Patientenzahlen für die Erstellung von Leitlinien wirklich unberücksichtigt bleiben?

Somit sollte auch künftig eine vielfältige Herangehensweise der Leistenhernienversorgung möglich sein.

Literatur

–  Burcharth J, Pommergaard HC, Rosenberg J. The inheritance of groin hernia: a systematic review. Hernia. 2013 Apr;17(2):183-9. doi: 10.1007/s10029-013-1060-4. Epub 2013 Feb 20.

–  Burcharth J, Andresen K, Pommergaard HC, Bisgaard T, Rosenberg J, Direct inguinal hernias and anterior surgical approach are risk factors for female inguinal hernia recurrences. Langenbecks Arch Surg. 2013 Sep 27. [Epub ahead of print]

–  Dalenbäck J, Andersson C, Anesten B, Björck S, Eklund S, Magnusson O, Rimbäck G, Stenquist B, Wedel N. Prolene Hernia System, Lichtenstein mesh and plug-and-patch for primary inguinal hernia repair: 3-year outcome of a prospective randomised controlled trial. The BOOP study: bi-layer and connector, on-lay, and on-lay with plug for inguinal hernia repair. Hernia. 2009 Apr;13(2):121-9; discussion 231. doi: 10.1007/s10029-008-0443-4. Epub 2008 Nov 13.

–  Koning GG, de Vries J, Borm GF, Koeslag L, Vriens PW, van Laarhoven CJ. Health status one year after TransInguinal PrePeritoneal inguinal hernia repair and Lichtenstein’s method: an analysis alongside a randomized clinical study. Hernia. 2012 Aug 8. [Epub ahead of print]

–  Li J, Ji Z, Cheng T.Comparison of open preperitoneal and Lichtenstein repair for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Surg. 2012 May 22. [Epub ahead of print]

–  Li J, Ji Z, Li Y The Comparison of Self-Gripping Mesh and Sutured Mesh in Open Inguinal Hernia Repair: The Results of Meta-analysis. Ann Surg. 2013 Dec 26. [Epub ahead of print]

–  Lourenço A, da Costa RS The ONSTEP inguinal hernia repair technique: initial clinical experience of 693 patients, in two institutions. Hernia. 2013 Jun;17(3):357-64. doi: 10.1007/s10029-013-1057-z. Epub 2013 Feb 24.

–  O’Reilly EA, Burke JP, Oʼconnell PR. A meta-analysis of surgical morbidity and recurrence after laparoscopic and open repair of primary unilateral inguinal hernia. in Ann Surg. 2012 May; 255(5):846-53.

–  Persson K, Rimback G, Dalenback J, The Lichtenstein Perfix Plug and Prolene Hernia System techniques for inguinal hernia repair – Long time follow up of a RCT Hernia (2012) 16 (suppl.1) : 143 -240)

–  Rives J, Stoppa R, Fortesa L, Nicaise H. Dacron patches and their place in surgery of groin hernia. 65 cases collected from a complete series of 274 hernia operations].Ann Chir. 1968 Feb;22(3):159-71.

–  Sanders DL, Waydia S. A systematic review of randomised control trials assessing mesh fixation in open inguinal hernia repair. Hernia. 2013 May 7. [Epub ahead of print]

–  Stoppa R, Petit J, Abourachid H, Henry X, Duclaye C, Monchaux G, Hillebrant JP Original procedure of groin hernia repair: interposition without fixation of Dacron tulle prosthesis by subperitoneal median approach Chirurgie. 1973 Feb;99(2):119-23

–  Tsirline T, Colavit P,Belyansky I et al. Ultrapro Hernia System versus conventional Lichtenstein repair for inguinal hernia system: results from the multinational registry, Presentation New York 5th Hernia Congress 31.03.2012

–  Willaert W, De Bacquer D, Rogiers X, Troisi R, Berrevoet F, Open Preperitoneal Techniques versus Lichtenstein Repair for elective Inguinal Hernias. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD008034

–  Williams KB, Bradley JF 3rd, Wormer BA, Zemlyak AY, Walters AL, Colavita PD, Lincourt AE, Tsirline VB, Belyansky I, Heniford BT Postoperative quality of life after open transinguinal preperitoneal inguinal hernia repair using memory ring or three-dimensional devices Am Surg. 2013 Aug;79(8):786-9.

Lorenz R. Vielfalt statt Einfalt! Offene Leistenhernienversorgung mit Netz: Wann ist was am besten? Passion Chirurgie. 2014 April, 4(04): Artikel 02_03.