Leistenbruchversorgung offen und ohne Netz – Geht das 2014 noch?

Wie es zu einer Umfrage zur Evidenz basierten Medizin kam

Betrachtet man die aktuellen Leitlinien der European Hernia Society [1], so könnte man meinen, dass dies 2014 nicht mehr erlaubt oder möglich ist. Die Guidelines empfehlen zumindest bei jedem männlichen Patienten über 18 Jahren die Versorgung mittels Mesh-Implantation. Nahtverfahren werden lediglich in der potentiellen Infektsituation bei Inkarzeration empfohlen (Abb. 1). Die Einführung der Netzverfahren erfolgte insbesondere mit dem Fokus der Reduktion von Rezidiven, allerdings wurde ein anderes Problem in den letzten Jahren in den Mittelpunkt der wissenschaftlichen Diskussion gerückt: der chronische Leistenschmerz. In einer Publikation im American Journal of Surgery vom Oktober 2013 hinterfragt Harvard Professor Josef Fisher kritisch, ob es erlaubt ist, vor diesem Hintergrund ausschließlich Netzverfahren zur Reparation von Leistenhernien zu propagieren [2].

Es scheint nicht alles so klar zu sein, wie es die Guidelines der EHS implizieren. Die Fragestellung, ob es 2014 noch möglich ist einen Leistenbruch ohne Netz zu versorgen, zeigt auch, zu welcher Verunsicherung Leitlinien führen können, wenn die wissenschaftliche Diskussion hierzu noch nicht abgeschlossen und mehr auf einer emotionalen statt auf einer rationalen Basis geführt wird. Viel zu sehr lassen wir uns dazu verleiten, etwas beweisen zu wollen, wovon wir überzeugt sind, dass es richtig ist. Betrachtet man die derzeitige Entwicklung der Kontroversen in der Leistenbruchchirurgie, so gewinnt man den Eindruck, dass es sich beim Leistenbruch nicht mehr um Versorgungschirurgie, sondern um einen hochkomplexen Eingriff mit multiplen Einflußfaktoren für das Outcome handelt. Die Diskussion gipfelt darin, dass kürzlich die Frage gestellt wurde, ob die Hernienchirurgie ohne Netz die Hernienchirugie von heute ist und ob wir uns damit noch beschäftigen sollten [3]. Hier ist die Frage erlaubt, was ist Hernienchirurgie von heute? Sind die Guidelines auf ausreichende Evidenz gestützt, um eine Netzimplantation bei jeder Leistenhernie des Erwachsenen zu propagieren?

Pobleme der European Guidelines

Bei kritischer Betrachtung der Guidelines unter dem Aspekt Netz- vs. Nahtverfahren fällt auf, dass nahezu alle in die Analyse eingegangen Studien nicht die statistische Power besitzen um eine abschließende Bewertung zugunsten des einen oder anderen Verfahrens zu erlauben. Diese Feststellung wird durch eine Cochrane Analyse aus dem Jahr 2012 gestützt. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die Nutzung eines Netzes mit einer niedrigeren Rezidivrate einhergeht, jedoch ist die Qualität der verfügbaren Literatur schlecht [4]. Es stellt sich also die Frage, ob es erlaubt ist, Leitlinien mit derartiger Ausschließlichkeit ohne den Hinweis darauf zu propagieren, dass das momentan verfügbare Wissen hierzu schlecht ist.

Ein weiteres Problem stellt dar, dass die eigene Klassifikation der EHS keinerlei Berücksichtigung bei den Empfehlungen zur Verfahrenswahl gefunden hat. Weiterhin haben auch weitere Risikofaktoren für die Rezidivenstehung keinen Einzug in die Empfehlungen gehalten. 2006 publizierten Junge et al. eine Analyse des Krankengutes aus der Arbeitsgruppe um Professor Schumpelick und konnten hierbei herausarbeiten, dass eine positive Familienanamnese, Nikotinabusus, Alter >50 und Rezidiveingriff die wichtigsten Einflussfaktoren für ein Langzeitrezidiv sind [5].

Anhand zweier Studien, die auch für die EHS Leitlinien herangezogen wurden soll im Folgenden dargestellt werden, welcher Subjektivität die Bewertung der Ergebnisse unterliegt. Die Arbeitsgruppe um Arvidsson publizierte 2005 eine randomisierte Studie TAPP vs. Shouldice mit insgesamt 1.068 Patienten und fünf Jahren Follow up (Follow up Rate 86 %). Es fanden sich keine Unterschiede beim Rezidiv (6,6 % TAPP und 6,7 % Shouldice). In der Zusammenfassung kommen die Autoren zu dem Schluss, dass die TAPP damit eine exzellente Alternative zur Reparation der primären Leistenhernie darstellt [6]. Es stellt sich hierbei die Frage, warum soll Fremdmaterial transabdominell implantiert werden, wenn mittels Nahttechnik extraperitoneal das gleiche Ergebnis erzielt werden kann?

Eine weitere Studie ist eine der ersten randomisierten Mesh vs. Shouldice aus dem Jahr 1998 von der Arbeitsgruppe um Mc Gilliguddy. Hier fanden sich im fünf-Jahres-Follow up Rezidivraten von 0,5 % (Lichtenstein) und 2,1 % (Shouldice) bei insgesamt 787 randomisierten Patienten. Um diesen Unterschied als statistisch bewiesen darzustellen, hätte es allerdings pro Arm einer Stichprobe von mindestens 838 Fällen bedurft. Die Autoren kommen dennoch zu der Empfehlung immer ein Netz zu implantieren, um das Rezidiv zu vermeiden. [7] Nyhus kritisiert dies in einem eingeladenen Kommentar zu dieser Publikation. Er bemerkt, dass die „one suit fits all“ Mentalität uns eine Chirurgengeneration ausbilden lässt, die eher einem Kurzwarenhändler als einem Arzt enspricht („… let us not create a new generation of habadashery surgeons…“) [8].

Eigene Ergebnisse

Beginnend mit dem Jahr 2006 wurden alle Leistenhernien intraoperativ nach der EHS Klassifikation klassifiziert. Weitere Entscheidungsfaktoren für ein Netzverfahren waren die durch Junge et al. herausgearbeiteten Risikofaktoren. Bei zwei oder mehr Risikofaktoren und/oder großer Bruchlücke wurde dem Patienten ein Netzverfahren empfohlen. Weiterhin fand der ausdrückliche Patientenwunsch auf Verzicht von Fremdmaterial Berücksichtigung.

Als Netzverfahren fanden drei dimensionale teiresorbierbare Implantate (UHS-Gilbert, UPP Plug and Patch) Anwendung, in Einzelfällen die Lichtenstein-Technik. Bei den Nahtverfahren dominiert die Shouldice-Technik, gefolgt von der Desarda-Technik und dem Minimal Repair nach Muschaweck. Für das Desarda-Verfahren liegen die kürzesten Follow up Zeiten vor, da dieses Verfahren erst seit 2012 angewandt wird.

Eckdaten:

• 01.01.2006 – 31.07.2013
• Follow-up sechs Monate bis sieben Jahre
• Medianes Alter 48 Jahre
• n = 1.572
• Naht n = 597 (38 %), Rezidivrate 0,5 %
• Netz n = 975 (62 %), Rezidivrate 0,7 %
• Gesamtrezidivrate 0,7 %
• Shouldice 373
• Rezidive n = 2 (0,5 %)
• Desarda 142
• Kein Rezidiv bis dato
• Minimal Repair 86
• Rezidiv n = 1 (1,2 %)

Es lässt sich anhand der eigenen Ergebnisse darstellen, dass mit ca. ein Drittel Nahtverfahren hinsichtlich des Rezidivs exzellente Ergebnisse erzielen lassen. Nahezu 90 % aller Netzverfahren wurden bei Leistenhernien der Größe II M, II C und III L,M,C durchgeführt, währenddessen die Nahttechniken zu über 90 % bei Leistenbrüchen der Größe I L,M,C und II L und M Anwendung fanden. Die Rezidivrate im Gesamtkrankengut betrug bei diesem Vorgehen unter 1 %.

Offene Nahttechniken

1. Shouldice-Repair

Bei der Shouldice-Technik wird immer die Transversalisfaszie gespalten und mittels einer vier-reihigen fortlaufenden Nahttechnik gedoppelt (Abb. 3). Wie eine Umfrage zu den Berliner Hernientagen zeigte (Abb. 4), findet sich hier kein Standard, sodass nicht jede Operation, die als Shouldice Repair bezeichnet wird, auch eine solche ist.

2. Minimal Repair nach Muschaweck

Die Minimal Repair-Technik nach Muschaweck [9] ist die Domäne der Typ IM Leistenhernie oder auch bei der Sportlerleiste mit Vorwölbung der Transversalisfaszie und Kompression des Ramus genitalis des N. Genitofemoralis. Hierbei wird die Transversalisfaszie lediglich über dem Defekt eröffnet und eine zweireihige Doppelung der Transversalisfaszie mittels fortlaufender Nahttechnik vorgenommen. Bei der zweiten Nahtreihe wird über dem Os pubis der rektusansatz mitgefasst, um die Spannung über dem Ansatz des M. rectus abdominis zu reduzieren.

3. Desarda-Technik

Im Rahmen einer 2012 publizierten randomisierten Doppelblindstudie fanden sich keine Unterschiede zwischen Lichtenstein und Desarda Repair [10].

Beim Desarda Repair (Abb. 5) wird ein Faszien-Flap aus der Externus Aponeurose gebildet und zur Augmentation der Leistenkanalhinterwand am Leistenband und an der Internusaponeurose fixiert. Seit dem Jahre 2012 findet dieses Verfahren zunehmend Verbreitung.

Zusammenfassung

Auch 2014 haben die Nahtverfahren einen Stellenwert in der Versorgung des Leistenbruches. Insbesondere bei jungen Patienten mit kleinen Bruchpforten stellen die Nahtverfahren eine sehr gute Alternative zu den Netzverfahren dar. Fischer bemängelt, dass durch die flächendeckende Anwendung der Netzverfahren kaum noch eine Ausbildung in den Nahtverfahren erfolgt und die exakten Techniken nur noch von wenigen beherrscht werden [2]. In erfahrener Hand lassen sich auch bei den Nahtverfahren Rezidivraten zwischen 2 und 6 % im Langzeitverlauf erzielen, Raten, wie sie auch bei den Netzverfahren gefunden werden. Es gibt bis heute keine Literatur, die Herniengröße und patientenbezogene Risikofaktoren für die Verfahrenswahl berücksichtigen. Weiterhin gilt es zu beachten, das Rezidiveingriffe nach Netzverfahren kompliziert und anspruchsvoll sind, währenddessen die Versorgung eines Rezidivs nach Nahtverfahren vergleichsweise einfach ist. In der derzeitigen Diskussion fehlt auch der Umkehrschluss, dass zu Zeiten ausschließlicher Nahtreparationen die Rezidivraten zwar in Registern bei bis zu 15 % betrugen, aber damit 85 % aller Patienten dauerhaft therapiert waren. In Zukunft sollte der Fokus darauf liegen, genau die Risikofaktoren zu ermitteln, die im Langzeitverlauf zu einem Rezidiv führen und damit die Patientengruppen herauszukristallisieren, die wirklich von einer Netzimplantation profitieren. Momentan versuchen wir lediglich das Produzentenrisiko (ß-Fehler wird klein) zu reduzieren, indem jedem Patienten möglichst ein Netz implantiert wird, leidtragende sind jene Patienten, die dadurch ein Overtreatment erhalten (-Fehler wird groß). Ein Manko der endoskopischen Verfahren besteht hierbei darin, dass eine intraoperative patientenbezogene individualisierte Entscheidung unmöglich wird, da mit Verfahrensentscheidung, die Entscheidung zum Netz bereits gefallen ist.

Leistenbruchchirurgie offen und ohne Netz hat auch 2014 noch einen wichtigen Stellenwert, dies sollte nicht nur in der Patientenversorgung selbst, sondern auch in der Ausbildung junger Chirurgen zwingend berücksichtigt werden!

Literatur

[1] Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403. doi: 10.1007/s10029-009-0529-7. Epub 2009 Jul 28.

[2] Fischer JE. Hernia repair: why do we continue to perform mesh repair in the face of the human toll of inguinodynia? Am J Surg 2013 Oct; 206(4): 619-23

[3] Bittner R, Köckerling F, Berger D (2013) “Gehörige Portion Ignoranz”. Zum Editorial “Die Hernienchirurgie zwischen Anspruch und Wirkklichkeit”von A. Koch, R. Lorenz, K.-J. Conze, V. Schumpelick [CHAZ 14:554-555]. CHAZ 14: 634

[4] Amato B, Moja L, Panico S, Persico G, Rispoli C, Rocco N, Moschetti I.Cochrane Database Syst Rev. Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair. 2012 Apr 18;4:CD001543. doi: 10.1002/14651858.CD001543.pub4.

[5] Junge K, Rosch R, Klinge U, Schwab R, Peiper Ch, Binnebösel M, Schenten F, Schumpelick V. Risk factors related to recurrence in inguinal hernia repair: a retrospective analysis. Hernia. 2006 Aug;10(4):309-15. Epub 2006 May 23.

[6] Arvidsson D, Berndsen FH, Larsson LG, Leijonmarck CE, Rimbäck G, Rudberg C, Smedberg S, Spangen L, Montgomery A. Randomized clinical trial comparing 5-year recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia. Br J Surg. 2005 Sep;92(9):1085-91.

[7] McGillicuddy JE. Prospective randomized comparison of the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures. Arch Surg. 1998 Sep;133(9):974-8.

[8] Nyhus LM. Invited Commentary Arch Surg 1998 Sep;133(9):978

[9] Muschaweck U, Berger L. Minimal Repair technique of sportsmen’s groin: an innovative open-suture repair to treat chronic inguinal pain. Hernia. 2010 Feb;14(1):27-33. doi: 10.1007/s10029-009-0614-y.

[10] Manyilirah W, Kijjambu S, Upoki A, Kiryabwire J. Comparison of non-mesh (Desarda) and mesh (Lichtenstein) methods for inguinal hernia repair among black African patients: a short-term double-blind RCT.Hernia. 2012 Apr;16(2):133-44. doi: 10.1007/s10029-011-0883-0. Epub 2011 Oct 8.

[11] Desarda MP. No-mesh inguinal hernia repair with continuous absorbable sutures: a dream or reality? (A study of 229 patients). Saudi J Gastroenterol. 2008 Jul;14(3):122-7. doi: 10.4103/1319-3767.41730.

Koch A. Leistenbruchversorgung offen und ohne Netz – Geht das 2014 noch? Passion Chirurgie. 2014 April, 4(04): Artikel 02_02.