Einblicke in die stationäre Behandlung von Wunden

In der aktuellen Struktur unseres Krankenhauswesens ist die Behandlung von Wunden eine Nebensache.

Das beginnt bereits bei der schwierigen Darstellbarkeit von Wunden im DRG-System. Wunden können Haupterkrankung (z. B. nach Unfällen), Symptom einer Erkrankung (z. B. bei arterieller Gefäßerkrankung oder Diabetes mellitus) oder Komplikation einer Therapie (z. B. bei einer Wundheilungsstörung nach operativem Eingriff) sein. Eine konservative Behandlung von Extremitätenwunden führt im DRG-System zu geringeren Erlösen als eine Majoramputation, sodass eine stationäre Behandlung nicht nur mit finanziellen Fehlanreizen, sondern auch mit knapp bemessenen Liegedauern zu kämpfen hat.

Trotzdem werden innerhalb der fachabteilungsspezifischen Strukturen viele Wunden erfolgreich behandelt. Meistens wird die Wundbehandlung dabei an Pflegefachkräfte delegiert. Nicht nur wünschenswert, sondern zu fordern ist in diesem Kontext eine Fachausbildung für Pflegekräfte und Ärzte in der Behandlung von Wunden, die bisher in der Pflege, weniger aber im ärztlichen Bereich angeboten wird. Hier sind die Fachgesellschaften gefordert, die – bis auf wenige Ausnahmen – auch selbst die Wundbehandlung in ihrem Bereich als notwendiges Übel betrachten. Ein dynamisches Verbandsregime, das sich an den Wundheilungsphasen orientiert und kritisch mit der Vielfalt angebotener Verbandsmaterialien umgeht, sollte aktuell zum Standard einer Abteilung gehören. Vielerorts wird jedoch an Wunden planlos teures Verbandsmaterial eingesetzt, weil die entstehenden Kosten unter stationären Bedingungen meistens nicht selektiv dargestellt werden können.

Heilen Wunden in der vom DRG-System vorgegebenen Liegedauer nicht, werden Patienten häufig trotzdem entlassen oder werden zum wenig gelittenen Langlieger. Das ist auch häufig das Schicksal von Patienten, die mit Problemwunden in eine stationäre Behandlung eingewiesen werden. Beim Vorliegen einer Wundheilungsstörung, d. h. einer Blockade im Phasenübergang der Wundheilung helfen die herkömmlichen medizinischen Definitionen einer Primär- und Sekundärheilung oder einer akuten und chronischen Wunde nicht weiter.

Grundlage einer erfolgreichen Therapie muss dann eine umfangreiche Diagnostik sein, die lokale, regionale und systemische Ursachen erfasst, die insgesamt die Wundheilung blockieren. Dazu ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit erforderlich. Nur wenige Kliniken haben Wundboards eingerichtet, die dieser Aufgabe vorbildhaft nachkommen, weil sie eine fachabteilungsübergreifende Kommunikation unterstützen. Die nachfolgende Therapie einer schwer heilbaren Wunde muss im nächsten Schritt in ihrem Ziel mit dem Patienten und seinen Angehörigen abgestimmt werden. Nicht immer können Wunden zur Abheilung gebracht werden. Vielfach ist der Erhalt eines Beins für die Lebensqualität eines Patienten so wichtig, dass eine Wunde, wenn sie stabil gehalten werden kann, in Kauf zu nehmen ist. Bei Tumorwunden geht es dagegen um Symptomkontrolle, wie Geruchs- und Exsudatbindung. In der Onkologie gehören Tumorboard und Festlegung einer kurativen, palliativen oder symptomorientierten Therapie zu nicht mehr wegzudenkenden Standards. In der Wundbehandlung wird ein derartiges Vorgehen noch nicht praktiziert, obwohl dies dringend notwendig wäre.

Die Behandlung von Wundheilungsstörungen kann nur erfolgreich sein, wenn sie interprofessionell erfolgt. In vielen Kliniken ist das interprofessionelle Zusammenwirken abhängig von der gelebten Kommunikationsstruktur. Die Komplexbehandlungen geben interdisziplinäre Interaktionen vor, von denen auch Wundpatienten profitieren können. Allerdings reicht eine optimierte Pflege der Wunde und des Patienten meistens nicht aus, um eine Wundheilung zu erreichen. Häufig gibt es ein führendes Krankheitsbild, das ursächlich für die Entstehung der Wunde ist, und letztendlich das Fachgebiet definiert, in dem der Patient am besten behandelt werden kann. Das kann bei Gefäßerkrankungen die Gefäßchirurgie, bei Vaskulitiden die Dermatologie und Immunologie oder bei bereits bestehenden größeren Defekten auch die Plastische Chirurgie sein. Viele Erkrankungen fallen in den Bereich der Allgemeinchirurgie, wobei gerade hier eine besondere Qualifikation im Umgang mit Problemwunden zu fordern ist.

Eine weitere Herausforderung der stationären Behandlung stellt sich bei der Entlassung der Patienten. Das mittlerweile etablierte stationäre Entlassmanagement hat zu wesentlichen Verbesserungen in der Versorgung von Patienten im nachfolgenden häuslichen Umfeld durch Ausstattung mit Heil- und Hilfsmitteln geführt. Der für die Wundversorgung obligate Überleitungsbogen kann jedoch die bestehenden Sektorengrenzen nicht beseitigen. Zu fordern sind sektorenübergreifende Behandlungskonzepte in Medizin und Pflege, die bisher nur an wenigen Standorten gegen den Druck der aktuell bestehenden Finanzierungssysteme entwickelt werden konnten.

Fachabteilungsbezogene Behandlungskonzepte sind nur bei Patienten mit einfachen Wunden erfolgreich. Patienten mit Problemwunden benötigen jedoch interdisziplinäre und interprofessionelle Behandlungskonzepte, die aktuell nur in wenigen Kliniken etabliert sind. Während viele Pflegefachkräfte eine Zusatzausbildung in der Behandlung von Wunden aufweisen, sollte eine derartige Zusatzqualifikation für Ärzte aller Fachgebiete gefordert werden, die Wunden behandeln. Zu erwähnen sind Institutionen, wie die Initiative für chronische Wunden e.V. (ICW), die eine derartige Ausbildung anbieten. Aber auch die medizinischen Fachgesellschaften sind gefordert, die Behandlung von Wunden nicht mehr nur stiefkindlich zu behandeln und entsprechende Angebote in der Fort- und Weiterbildung ihrer Ärzte zu schaffen. Eine noch größere Herausforderung liegt in der Etablierung eines Qualitätsmanagements, das in der Lage ist, zur Effizienz und Effektivität von Wundbehandlungen Aussagen zu treffen. Diese Aufgabe erfordert jedoch eine sektorenübergreifende Sichtweise, von der wir in Deutschland noch weit entfernt sind.

Fallbeispiel Behandlung einer schwer heilenden Wunde Es handelt sich um eine 78-jährige Patientin mit zwei chronischen Wunden an der linken Brustwand. Vorausgegangen ist eine Segmentresektion der linken Brust vor 17 Jahren bei Mammakarzinom mit adjuvanter Strahlentherapie und Entwicklung eines Lokalrezidivs vor drei Jahren. Dies wurde mit neoadjuvanter Chemotherapie, modifiziert radikaler Mastektomie mit Axilladissektion und nachfolgender erneuter Strahlentherapie der Thoraxwand kurativ behandelt. Eine Brustrekonstruktion mit DIEP-Lappenplastik führte wegen einer arterieller Thrombose zur Nekrose des Transplantats. Die Patientin wird mit persistierenden Wunden an der Thoraxwand und der linken Axilla als „ausbehandelt“ in der Wundsprechstunde 05/2022 vorgestellt. (s. Abb. 1)

Abb. 1: Ausgangsbefund

Zunehmende Verschlechterung nach sechs Monaten einer ambulanten Wundbehandlung unter ambulanten Bedingungen. (s. Abb. 2) Abb. 2: Chronifizierung der Wunden

Stationäre Aufnahme zum chirurgischen Debridement und Einsatz der Unterdrucktherapie zur Granulationsförderung. (s. Abb. 3) Abb. 3: Situation nach chirurgischem Debridement mit partiellem Wundverschluss

Nach weiteren drei Monaten erfolgt wegen beginnender Arrosion der Rippe eine weitere stationäre Aufnahme mit erneutem Debridement und Defektdeckung durch eine Omentumplastik mit nachfolgender Spalthauttransplantation (s. Abb. 4) Abb. 4: Intraoperatives Bild der Omentumplastik

Sechs Wochen später besteht eine komplette Abheilung der Wunden nach Einheilung der Meshgraft-Plastik (Abb. 5) Abb. 5: Brustwand zum Abschluss der Therapie

Das Fallbeispiel zeigt den Nutzen, ambulante und stationäre Therapieabschnitte in einer Hand durchführen zu können und die Wirksamkeit spezialisierter allgemeinchirurgischer Techniken.

Riedl S: Einblicke in die stationäre Behandlung von Wunden. Passion Chirurgie. 2023 April; 13(04): Artikel 03_01.