Alle Artikel von Dr. Siegfried Hammerl

Zur angemessenen Vergütung der angestellten Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus

Vergütung, Niederlassung

Die Nebentätigkeit niedergelassener Chirurgen im Krankenhaus, die gleichzeitig über eine vertragsärztliche Zulassung verfügen, gehört inzwischen zum Alltag. Seit dem Inkrafttreten des sog. Anti-Korruptionsgesetzes im Juli 2016 mit dem §§ 229 a und 299 b StGB, die auch die Bestechlichkeit im Gesundheitswesen unter Strafe stellen, stellt sich für niedergelassene Ärzte im Allgemeinen und Chirurgen im Besonderen die Frage, welche Vergütung sie für ihre Tätigkeit im Krankenhaus verlangen können, ohne ein Strafbarkeitsrisiko einzugehen. Nach § 299 a StGB machen sich Ärzte u. a. dann strafbar, wenn sie im Zusammenhang mit der Ausübung ihres Berufs einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordern, sich versprechen lassen oder annehmen, dass sie einen anderen im inländischen Wettbewerb bei der Zuführung von Patienten in unlauterer Weise bevorzugen. Vorteile im Sinne des § 299 a StGB können in vielfältiger Form gewährt werden (Zahlung einer überhöhten Vergütung für die ärztliche Leistung des niedergelassenen Chirurgen, „Freundschaftspreis“ für die Anmietung von Praxisräumen auf dem Krankenhausgelände, etc.).

Die Vergütung, die im Rahmen eines Kooperationsvertrages zwischen einem niedergelassenen Chirurgen und einem Krankenhaus gezahlt wird, ist somit nur ein Teilbereich des Gesamtrisikos, dass auf Ärzte und Krankenhäuser aufgrund des Anti-Korruptionsgesetzes zugekommen ist. Die Frage, welche Vergütung im Rahmen solcher Kooperationsverträge gezahlt werden kann, ist derzeit noch völlig offen. Die Meinungen auch unter Juristen gehen hier weit auseinander. So wird von einem Kreis von Anwälten, die alle Fachanwälte für Medizinrecht sind, im Rahmen einer sog. Würzburger Erklärung die Auffassung vertreten, dass im Rahmen eines Kooperationsvertrages auch eine Vergütung nach Maßgabe der Gebührenordnung für Ärzte vereinbart werden und man den Vergütungsrahmen der GOÄ (Einfach-3,5-fach) voll ausschöpfen könne. Einzelne Ärztekammern haben im Rahmen berufsrechtlicher Prüfungen bislang Verträge akzeptiert, wo die Vergütung des niedergelassenen Arztes aus der DRG-Fallpauschale erfolgt, und zwar in Höhe des für die tatsächlich erbrachte ärztliche Leistung kalkulierten Anteils. Zwischenzeitlich gibt es aber auch andere Ärztekammern im norddeutschen Raum, die die Meinung vertreten, dass eine solche Vergütung des Arztes aus der DRG-Fallpauschale gegen § 23 Abs. 2 der Musterberufsordnung (MBO) verstößt, der sich so in den Berufsordnungen aller Landesärztekammern findet. Danach darf der Arzt keine Vergütung vereinbaren, die ihn in der Unabhängigkeit seiner medizinischen Entscheidungen beeinträchtigt. Diese Ärztekammern sehen offensichtlich die Gefahr, dass sich Ärzte nach der Vereinbarung einer Vergütung aus der DRG-Fallpauschale bei der Einweisung von Patienten in das mit ihnen kooperierende Krankenhaus von anderen als medizinischen Erwägungen leiten lassen könnten.

Rechtssicherheit gibt es somit im Augenblick leider nicht, weshalb bei der Gestaltung der Vergütung in Kooperationsverträgen zwischen ambulant und stationär Vorsicht geboten ist. Ärzte und Krankenhäuser, die Rechtssicherheit wollen, sollten mindestens folgendes Bedenken:

•Bei allen Kooperationsverträgen sollte grundsätzlich nicht mehr als Vergütung vereinbart werden, als das, was der Krankenhausträger von dritter Seite (Kostenträger) für die ärztliche Leistung des niedergelassenen Chirurgen bekommt. Das Anti-Korruptionsgesetz kennt keine Bagatellgrenzen. Zahlt der Krankenhausträger dem niedergelassenen Chirurgen mehr, als er von Seiten der Kostenträger für seine ärztliche Leistung bekommt, muss dies erklärt werden können, wenn sich beispielsweise eine Staatsanwaltschaft aus welchen Gründen auch immer, für den Vertrag interessieren sollte.

•Wenn die Vergütung des niedergelassenen Arztes aus den von Seiten des Krankenhausträgers abgerechneten DRG-Fallpauschalen erfolgt, können nur die tatsächlich erbrachten ärztlichen Leistungen vergütet werden. In jeder abrechenbaren DRG-Fallpauschale entfällt ein Teil des Gesamtbetrages auf den ärztlichen Dienst, wobei meistens zwischen dem OP-Bereich, der Normalstation und der Anästhesiologie differenziert wird, teilweise aber auch andere ärztliche Bereiche ausgewiesen sind. Die Kalkulation, die durch das InEK erfolgt, basiert auf den Angaben der angeschlossenen Kalkulationskrankenhäuser zu ihren Personalkosten. Niedergelassene Chirurgen, die in ihrem Kooperationskrankenhaus als angestellte Ärzte auf Teilzeitbasis operativ tätig sind, können bei der Vereinbarung einer Vergütung auf den jeweils abrechenbaren DRG-Fallpauschalen zunächst den auf den OP-Bereich entfallenden Teilbetrag verlangen. Bei dem Betrag, der auf die Normalstation entfällt, kommt es darauf an, ob und inwieweit die niedergelassenen Chirurgen in die prä- und postoperative Betreuung des Patienten eingebunden sind, sodass dieser Betrag im Regelfall nicht in voller Höhe Teil der Vergütung des Arztes werden kann.

•Erfolgt die Vergütung des niedergelassenen Arztes nicht aus der DRG-Fallpauschale, sondern vereinbaren der Arzt und das Krankenhaus eine Abrechnung nach GOÄ, können ebenfalls nur die nach der GOÄ abrechenbaren und tatsächlich erbrachten ärztlichen Leistungen in Ansatz gebracht werden. Mit der Wahl dieser Vergütungsform und dem damit verbundenen Dokumentationsaufwand stellt sich die Frage, welcher Steigerungssatz berücksichtigt werden kann. Vereinbart man eine Vergütung nach dem GOÄ-Einfachsatz, dürfte der Betrag, den der Arzt bekommt, im Wesentlichen identisch mit der Summe sein, die bei einer Abrechnung nach der DRG-Fallpauschale von Seiten des Krankenhausträgers gezahlt werden müsste. Wird dagegen ein höherer Steigerungssatz (beispielsweise 2,3-fach) vereinbart, dürfte die Vergütung des Arztes deutlich höher sein als der Betrag, den der Krankenhausträger von Seiten der Kostenträger für die ärztliche Leistung bekommt. Hier stellt sich dann wieder die Frage, wie dies Dritten im Konfliktfall erklärt werden soll, weshalb zu dieser Form der Vergütung nicht unbedingt geraten werden kann. Vor Abschluss eines Kooperationsvertrages sollten alle Beteiligten in Erwägung ziehen, die jeweils zuständige Landesärztekammer um Prüfung zu bitten (§ 24 MBO). Eine positive Stellungnahme der zuständigen Landesärztekammer führt zu einer massiven Verringerung des Strafbarkeitsrisikos für alle Beteiligten.

Hammerl S. Zur angemessenen Vergütung der angestellten Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus. Passion Chirurgie. 2017 Januar; 7(1): Artikel 04_04.

Krankenhausvergütung und DRG-Abrechnung im Fokus

Vergütung, DRG, ICD10

Was Chirurgen wissen sollten

Für die im Krankenhaus tätigen Chirurgen geraten die Krankenhausvergütung betreffende Abrechnungsfragen immer mehr in den Blickpunkt. Während für die Abrechnung früher allein die Abteilung Medizincontrolling zuständig war, erwarten die Klinikleitungen zunehmend, dass sich auch die in der Klinik tätigen Ärzte einbringen. Auch vor dem Hintergrund, dass – anders als früher, als nach tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet wurde – das heute geltende DRG-Abrechnungssystem viel direkter an medizinische Fragen anknüpft.

Krankenhausvergütungsprozesse werden zumeist nach medizinischen Gesichtspunkten entschieden. Insbesondere auf die Behandlungsdokumentation kommt es an. Es ist zu erwarten, dass die Relevanz der DRG-Abrechnung für die in den Kliniken tätigen Chirurgen künftig noch steigen wird. Schon jetzt sind in nicht wenigen Krankenhäusern Round-Table-Konferenzen zwischen Chirurgen und Medizincontrolling etabliert. Bisweilen sind ein oder zwei Oberärzte pro Abteilung besonders mit Abrechnungsfragen und der Kommunikation zum Medizincontrolling befasst.

Welche Begrifflichkeiten der Chirurg kennen sollte

Folgende Begriffe rund um die DRG-Abrechnung sollten dem Chirurgen geläufig sein:

1. Allgemeine Krankenhausleistungen

Unter der Bezeichnung allgemeine Krankenhausleistungen werden die im Krankenhaus erbrachten Leistungen der stationären medizinischen Versorgung zusammengefasst. Diese Leistungen stehen gesetzlich krankenversicherten und privat krankenversicherten Patienten gleichermaßen zu.

Zu unterscheiden von den allgemeinen Krankenhausleistungen sind die Wahlleistungen. Darunter fallen nichtärztliche (z. B. Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer) und ärztliche Wahlleistungen (die sogenannte Chefarztbehandlung). Die ärztlichen Wahlleistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) gegenüber den Patienten abgerechnet.

2. DRG-Fallpauschalen

Seit einigen Jahren werden die allgemeinen Krankenhausleistungen nach den sogenannten DRG-Fallpauschalen abgerechnet. Dies im Gegensatz zu früher, als die Abrechnung nach tagesgleichen Pflegesätzen erfolgte. DRG steht für Diagnosis Related Groups, was ein Klassifikationssystem gemäß diagnosebezogenen Fallgruppen bezeichnet.

Im DRG-System werden Patienten anhand medizinischer Diagnosen, durchgeführter Behandlungen und demografischer Daten in Fallgruppen klassifiziert. Hieraus werden dann gemäß einem sehr komplizierten System die abrechenbaren Kosten errechnet.

Der Gedanke, den der Gesetzgeber mit der Einführung des DRG-Systems verfolgte, ist darauf hinzuwirken, dass die Krankenhäuser in der Behandlung der Patienten wirtschaftlicher vorgehen sollen. Nach dem früheren System der tagesgleichen Pflegesätze war es für das Krankenhaus ökonomisch günstig, wenn ein Patient – etwa nach einer Blindarm-OP – länger in der stationären Betreuung verblieb, ohne jedoch großen Aufwand zu verursachen. Da sich nach dem DRG-System die Vergütung grundsätzlich an der Diagnose und nicht einer tatsächlichen Liegezeit ausrichtet, stellt sich dies heute genau anders herum dar. Grundsätzlich gilt: Je kürzer der Patient im Krankenhaus ist, desto besser die Erlössituation. Hiergegen wurde von Kritikern des Systems vorgebracht, dass die DRG-Fallpauschalen die Krankenhäuser wirtschaftlich zu „blutigen Entlassungen“ zwingen würden.

3. Fehlbelegung: primar/sekundär

Fehlbelegungsprüfungen werden durch die Krankenkassen eingeleitet und in der Regel durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) durchgeführt. Der eine mögliche Vorwurf an die Krankenhausseite: Eine stationäre Aufnahme des Patienten wäre gar nicht erforderlich gewesen, vielmehr hätten sämtliche Leistungen auch im ambulanten Setting erbracht werden können. Dies ist der Vorwurf der primären Fehlbelegung.

Anders bei der sekundären Fehlbelegung: Hier wird zwar grundsätzlich eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit anerkennt, den Krankenhausärzten jedoch vorgeworfen, der Patient sei zu lang in der stationären Versorgung verblieben und hätte früher entlassen werden können.

4. ICD und OPS

Der ICD-Schlüssel betrifft die Diagnosen. Er folgt der International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, herausgegeben von der WHO.

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel wird als OPS bezeichnet. Hier werden etwa diagnostische Maßnahmen oder Operationen – wichtig für Chirurgen – abgebildet.

5. Haupt- und Nebendiagnosen

Im DRG-Abrechnungssystem wird unterschieden zwischen Haupt- und Nebendiagnosen, die für die Abrechnung relevant sind. Hauptdiagnose ist dabei die Diagnose beim Patienten, die hauptsächlich die stationäre Behandlung veranlasst hat. Nebendiagnosen sind weitere Diagnosen, die diagnostische, therapeutische oder pflegerische Maßnahmen – man spricht in diesem Zusammenhang von einem Ressourcenverbrauch – erforderlich gemacht haben.

Die häufigsten Streitpunkte mit den Krankenkassen

Wenn der Vorwurf einer primären oder sekundären Fehlbelegung gemäß MDK-Gutachten erhoben wird, geht es um die stationäre Verweildauer. Hier hat sich die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes in den letzten Jahren grundlegend geändert, was mit erhöhten Anforderungen für die Krankenhausseite einhergeht.

Die Rechtslage stellt sich so dar: Den im Krankenhaus behandelnden Ärzten kommt keine Einschätzungsprärogative zu. Vielmehr ist die ärztliche Entscheidung, ob eine stationäre Aufnahme des Patienten erforderlich ist oder nicht, im Nachhinein – im Vergütungsprozess – voll überprüfbar. Maßgeblich für die Beurteilung ist allerdings die ex ante-Perspektive, wobei es auf rein medizinische Kriterien ankommt.

Fallbeispiel zur primären Fehlbelegung

Am Wochenende kommt ein Patient in die Klinik und berichtet dem diensthabenden chirurgischen Assistenzarzt über starke Bauchschmerzen. Der Assistenzarzt ist sich unsicher über die Genese und behält den Patienten zur Sicherheit zwecks Überwachung stationär in der Klinik. Später stellt sich heraus, dass kein behandlungs- oder gar operationsbedürftiger Befund vorlag; der Patient litt lediglich unter einem passageren Unwohlsein.

Da die ex ante-Perspektive maßgeblich ist, kommt es darauf an, ob aus der Sichtweise des diensthabenden Chirurgen zum Behandlungszeitpunkt eine stationäre Aufnahme des Patienten gerechtfertigt war oder nicht. Diese Entscheidung des Chirurgen ist jedoch im Nachhinein voll gerichtlich überprüfbar. Wenn der Sachverständige im Prozess zu dem Ergebnis kommt, man hätte dem Patienten nach den damaligen Beschwerdebild nicht stationär aufnehmen müssen, verliert der Krankenhausträger den Prozess und die Vergütung. Der „Fehler“ des diensthabenden chirurgischen Assistenzarztes wirkt sich also direkt vergütungsmindernd aus.

Sekundäre Fehlbelegung

Für in der Klinik tätige Chirurgen ist insbesondere der Vorwurf sekundärer Fehlbelegung von Relevanz. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes kommt es hierbei allein auf medizinische Kriterien an. Organisatorische Gründe im weiteren Sinne können nicht als Argument angeführt werden.

Folgende Fallgestaltungen können Probleme aufwerfen:

  • Wenn der Patient etwa zwecks Durchführung einer elektiven OP bereits einen Tag vorher aufgenommen wird, reicht als Begründung hierfür nicht aus, dass dies aus organisatorischer Notwendigkeit bedingt durch die Abläufe im Krankenhaus erfolgte. Auch das Argument, dass Vorbereitung der OP noch klärende Diagnostik durchzuführen oder der Patient rechtzeitig vor dem Eingriff aufzuklären sei, ist schwierig. Hier wird von Krankenkassenseite häufig eingewandt, dass dann nach Aufklärung und Diagnostik der Patient auch für die eine Nacht wieder nach Hause hätte entlassen werden können. Nicht selten greift dieser Einwand juristisch durch, da nach den Vorgaben des Bundesozialgerichts allein medizinische Aspekte maßgeblich sind, die auf den konkreten Behandlungsfall bezogen dargelegt werden müssen.
  • Wenn etwa nach einer OP wegen Schenkelhalsfraktur eines älteren Patienten eine vollstationäre Behandlung eigentlich nicht mehr medizinisch erforderlich ist, jedoch der Patient nicht entlassen werden kann, da etwa ein Pflegeheimplatz nicht verfügbar ist und der Patient sich alleine zu Hause nicht versorgen kann, ist dies auch kein tragendes Argument im Vergütungsprozess. Wenn nicht über die gesamte Verweildauer aus rein medizinischen Gründen eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit begründbar ist, steht dem Krankenhaus insofern nach den geltenden rechtlichen Maßstäben die Vergütung nicht zu.

Achtung! Unterlassene Hilfeleistung

Hier kann es zu einer Kollision zwischen Vergütungsrecht und Haftungsrecht kommen. Selbst wenn eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit aus medizinischen Gründen nicht mehr besteht und damit ein Krankenhausvergütungsanspruch zu verneinen ist, können die behandelnden Klinikärzte den Patienten nicht einfach so ohne Weiteres entlassen, wenn dessen Anschlussversorgung nicht gesichert ist. Ansonsten kann der Tatbestand einer unterlassenen Hilfeleistung verwirklicht werden, was für die beteiligten Ärzte auf der chirurgischen Station sogar strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen kann. Dass hier ein Widerspruch besteht und die Klinikärzte aus haftungsrechtlichen Gründen zu einer Vorgehensweise gezwungen sind, die auf eine Behandlung des Patienten in der Klinik umsonst ohne Vergütungsanspruch hinausläuft, nimmt das Bundessozialgericht bewusst in Kauf.

Kodierfragen

Neben der Fehlbelegungsprüfung sind Kodierfragen regelmäßig Gegenstand von Krankenhausvergütungsstreitigkeiten. Oftmals wird durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) die Begründung der Kodierung aus rechtlicher oder medizinischer Sicht infrage gestellt. Dabei kann es um die Hauptdiagnose oder um Nebendiagnosen gehen, denen ebenfalls eine erlösrelevante Bedeutung zukommen kann.

Häufig entscheidet die Behandlungsdokumentation den Prozess

Im Prozess betreffend Kodierfragen ist regelmäßig die ärztliche Dokumentation von entscheidender Bedeutung. Wenn die Hauptdiagnose in Streit steht, muss das Krankenhaus anhand der Behandlungsdokumentation nachweisen können, dass die als Hauptdiagnose kodierte Diagnose hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich war.

In Streitigkeiten um Nebendiagnosen geht es oftmals um die Frage eines spezifischen Ressourcenverbrauches. Nebendiagnosen sind nur dann kodierfähig, wenn die betreffende Diagnose das Patientenmanagement beeinflusst hat – im Hinblick auf zumindest einen der folgenden Faktoren: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Auch hier ist die Krankenhausseite in der Nachweispflicht. Lässt sich aus der Patientenakte nicht belegen, dass etwa wegen postoperativer Risiken eine besondere Überwachung des Patienten erforderlich war, ist der Vergütungsanspruch insofern nicht durchsetzbar.

Gerade in diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass von ärztlicher und auch von pflegerischer Seite in der Patientenakte sorgfältig dokumentiert wird. Regelmäßige Round-Table-Konferenzen mit Medizincontrollern des Hauses können dazu beitragen, dass für die Chirurgen, die in den Vergütungsstreitigkeiten mit den Krankenkassen häufiger vorkommenden „neuralgischen“ Punkte offenbar werden, damit sich der Chirurg in der Handhabung der Dokumentation darauf einstellen kann.

Hammerl S. Krankenhausvergütung und DRG-Abrechnung im Fokus. Passion Chirurgie. 2016 November; 6(11): 
Artikel 04_01.

MRSA als Problem beim Wundmanagement – ein Haftungsrisiko?

Hygiene, Haftung

Die Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-Stämme (MRSA) gehören zu den häufigsten Infektionserregern im Krankenhaus. Das Staphylococcus aureus-Bakterium kommt üblicherweise bei rund 30 Prozent aller Menschen auf der Haut oder in den oberen Atemwegen vor. Jedoch können multiresestente Varianten besondere Probleme im Krankenhaus verursachen, etwa Lungenentzündungen, Sepsis oder auch Wundinfektionen.

Aber zieht dieses sehr erhöhte Infektionsrisiko ein besonderes rechtliches Haftungsrisiko nach sich? Was besagen die Urteile aus der Rechtsprechung hierzu? Der folgende Artikel gibt einen Überblick und stellt exemplarisch einige Prozessfälle dar.

Fall 1: Urteil des OLG Naumburg

Im dortigen Fall war ein 67-jähriger Patient an multiplem Organversagen gestorben, aufgrund einer Sepsis nach MRSA-Infektion.

Das Oberlandesgericht (OLG) Naumburg verneinte jedoch mit Urteil vom 12. Juni 2012 (Az.: 1 U 119/11) einen Behandlungsfehler und wies die Haftungsklage ab. Die Begründung des Gerichts: Allein die Infektion mit einem MRSA-Keim lasse nicht auf ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen schließen. Ein Behandlungsfehler liege erst dann vor, wenn Ärzte nachweislich Qualitätsstandards etwa bei der Hygiene unterschritten hätten. Zudem müsse dies die Schädigung beim Patienten konkret verursacht haben. Dies habe die Patientenseite im dortigen Verfahren nicht nachweisen können.

Den von der Patientenseite im Prozess gerügten Dokumentationsmangel verneinte das OLG Naumburg ebenfalls. Allgemeine Hygienemaßnahmen für jeden einzelnen Patienten in der Patientenakte zu dokumentieren, sei nicht generell erforderlich. Geboten sei dies nur in Ausnahmesituationen, etwa bei einer besonderen Immunschwäche des Patienten oder zum Schutz Dritter vor Ansteckung. Letzterem sei entsprochen worden, da in der Klinik nach erkennen der MSRA-Infektion der entsprechende „Doku-Bogen für die Isolierung von Patienten“ verwendet und ordnungsgemäß ausgefüllt worden sei.

Über generelles Keimrisiko in Kranken­häusern muss nicht ungefragt aufgeklärt werden

Außerdem hatte die Patientenseite den Vorwurf eines Aufklärungsfehlers erhoben. Vor Durchführung des Eingriffes hätte man gesondert aufklären müssen, dass aufgrund von Vorschädigungen „mehrfache Wundpforten“ für das Einbringen von Keimen vorhanden gewesen sein – so die Argumentation von Patientenseite. Auch dies sah das OLG Naumburg anders: Nur wenn der geplante Eingriff ein zusätzliches Infektionsrisiko zum Beispiel durch Diabetes oder durch die Operation selbst mit sich bringe, müsse der Patient hierauf explizit hingewiesen werden. Dass man sich in jeder Klinik möglicherweise mit Keimen infizieren könne, sei jedoch allgemein bekannt. Auch Antibiotikaresistenzen seien ein generelles Problem in Krankenhäusern, worüber man die Patienten nicht ungefragt aufklären müsse.

Fall 2: Urteil des OLG München

In einem weiteren Haftungsprozess betreffend MRSA hatte das OLG München zu entscheiden, das mit Urteil vom 06. Juni 2013 (Az.: 1 U 319/13) im Ergebnis ebenfalls die Haftungsklage des Patienten abwies.

Dort ging es um einen 45-jährigen Patienten, der wegen einer Magen-Darm-Erkrankung durch den Notarzt in die Klinik eingeliefert wurde. Er wurde dann in einem Dreibettzimmer neben einem Patienten untergebracht, dessen Beinwunde schlecht verheilte. Der deswegen gemachte Abstrich ergab den Befund „MRSA-Besiedelung“. Nach Feststehen dieses Befundes bei seinem Zimmernachbarn wurde der Magen-Darm-Patient sogleich in ein Einzelzimmer verlegt. Auch bei ihm wurde ein Abstrich entnommen, der den Befund „Rachen/Nase positiv, Leiste und Achseln negativ“ ergab.

Der Patient erhob Haftungsklage und stütze diese darauf, der Befall mit dem MRSA-Keim während seines stationären Aufenthaltes sei durch eine ärztliche Pflichtverletzung verursacht worden. Es seien Hygienevorschriften vernachlässigt worden. Zudem müsse zu seinen Gunsten die Beweislastumkehr in der Konstellation „vollbeherrschbares Risiko“ greifen. Darauf zog er den Schluss, nicht er müsse beweisen, dass er sich die Keime im Krankenhaus geholt habe, sondern die Klinikärzte müssten das Gegenteil nachweisen, dass er die Keime schon vorher gehabt habe.

Dies beurteilte das OLG München anders. Die Klageabweisung begründete das Gericht wie folgt: Es sei schon die Frage zu stellen, ob eine kurzeitige lokale MRSA-Besiedelung überhaupt geeignet sei, gesundheitliche Spätschäden zu verursachen. Unabhängig davon habe der Patient einen Behandlungsfehler nicht beweisen können. Es stehe nicht fest, dass der Patient den MRSA-Keim erst in der Klinik erworben habe.

Nach dem derzeitigen Standard müsse nicht jeder Patient bei Aufnahme in einem Krankenhaus auf MRSA getestet werden. Auch sei es nicht a priori behandlungsfehlerhaft gewesen, den Magen-Darm-Patienten neben dem Patienten mit offener Beinwunde unterzubringen. Die Klinikärzte seien fachgerecht vorgegangen, indem sie den anderen Patienten unmittelbar nach Entdecken der MRSA-Keimbesiedelung gemäß Laborergebnis isoliert und zudem von den Mitpatienten Abstriche genommen hätten.

Keine Beweislastumkehr zu Gunsten des Patienten

Das OLG München stellte klar, dass der Tatbestand der Infektion eines Patienten mit einem multiresistenten Erreger während eines Klinikaufenthaltes für sich genommen keinen Rückschluss auf einen Behandlungsfehler zulasse. Zur Begründung gab das Gericht an: Da sich Keime jederzeit ohne vollständige Kontrollierbarkeit verbreiten können, sei dies durch angemessene Vorsorgemaßnahmen nicht auszuschließen. Insofern handele es sich um nicht beherrschbare Gründe, die dem Lebensrisiko des Patienten zuzuordnen seien und keine Haftung der Behandlerseite begründen könnten.

Auch andere Urteile bestätigen Beweislast auf Patientenseite

Diese Sichtweise der Rechtsprechung wird auch durch zwei nachfolgende Gerichtsurteile bestätigt: In einem Urteil vom 29. Januar 2015 (Az.: 8 U 107/13) hat das OLG Düsseldorf hervorgehoben, dass das Auftreten eines Staphylococcus aureus-Keimes auch bei Einhaltung der erforderlichen Hygienevorschriften in einem Krankenhaus nicht sicher vermeidbar ist. Daher könnten der Patientenseite Beweiserleichterungen in diesem Zusammenhang nicht zu Gute kommen. Vielmehr bleibe es bei dem Grundsatz, dass der Patient eine ärztliche Pflichtweisung beweisen müsse. Er müsse also nachweisen, dass mangelnde Hygiene im Krankenhaus die Infektionsursache gewesen sei.

Nach Klarstellung durch das OLG Hamm in seinem Urteil vom 15. April 2015 (Az.: 26 U 125/13) obliegt die volle Beweislast der Patientenseite auch dann, wenn während der Zeit seines Krankenhausaufenthaltes nachweislich vier weitere Patienten MRSA-Infektion erleiden. Allein diese Anzahl weiterer MRSA-Infektionen lasse keinen zwingenden Rückschluss auf Hygienemängel zu und rechtfertige keine Beweislastumkehr.

Fazit

Nach derzeit einhändiger Rechtsprechung muss der Patient im Haftungsprozess beweisen, inwiefern Hygienestandards nicht eingehalten wurden und das dies zur MRSA-Infektion und dadurch weiteren Schäden geführt hat. Allein die Tatsache, dass während eines Klinikaufenthaltes eine MRSA-Infektion festgestellt wird, ist noch kein Haftungsgrund.

Was muss dokumentiert werden?

Allgemeine routinemäßige Hygienemaßnahmen müssen nicht standardmäßig explizit in der Patientenakte festgehalten werden. Hingegen besteht eine Dokumentationspflicht hinsichtlich der eingeleiteten Maßnahmen zur Isolierung, wenn eine MRSA-Infektion festgestellt worden ist. Hier ist ein gesonderter Doku-Bogen empfehlenswert, der für alle Abteilungen des Krankenhauses mit der Klinikleitung und auch mit dem Hygienebeauftragten abgestimmt werden sollte.

Hammerl S. MRSA als Problem beim Wundmanagement – ein Haftungsrisiko? Passion Chirurgie. 
2016 Juni; 6(06): Artikel 04_01.

Die neue GOÄ – Was kommt auf den Chirurgen zu?

GOÄ

 

Die Teilnehmer des außerordentlichen Deutschen Ärztetages zur Novellierung der GOÄ am 23. Januar 2016 in Berlin haben eine sog. Gesetzesinitiative Paragraphenteil der GOÄ und Gesetzesinitiative Bundesärzteordnung bekommen, die Rückschlüsse darauf zulassen, was bei einer Novellierung der GOÄ auf die Ärzteschaft zukommt.

Gesetzesinitiative Paragraphenteil der GOÄ

Die Vorschrift des § 4 GOÄ (Gebühren) wird erheblich erweitert. Der neugefasste § 4 Abs. 1 GOÄ sieht vor, dass Gebühren auch dann berechnet werden können, wenn eine Leistung überwiegend erbracht worden ist, allerdings einzelne Leistungsbestandteile einer Gebühr wegen eines bei Behandlungsbeginn nicht absehbaren, medizinisch begründeten oder durch den Patienten verursachten vorzeitigen Behandlungsabbruchs nicht mehr erbracht werden können. Dies ist grundsätzlich positiv zu bewerten. Die Frage, ob die Ärzteschaft von dieser Neuregelung aber tatsächlich profitieren kann, wird davon abhängen, ob es dem Gesetzgeber gelingt, genau zu definieren, wann eine Leistung überwiegend erbracht worden ist. Gelingt dies nicht, werden nach Einführung der Neuregelung vermutlich zunächst die Gerichte bemüht werden müssen.

Die Anforderungen an die Abrechenbarkeit der Leistung des Speziallabors werden in § 4 Abs. 2 GOÄ wesentlich verschärft. Der Arzt, der diese Leistung abrechnen will, muss nicht nur die Befundung selbst durchführen, sondern auch während des Untersuchungsvorganges permanent im Labor anwesend sein. Modelle, die zum Krankenhausalltag gehören und vorsehen, dass das Labor unter Leitung eines Arztes steht, der gleichzeitig Leiter einer anderen Klinik ist, dürften wegen der Präsenzpflicht des abrechnenden Arztes im Labor dann nicht mehr möglich sein. Der Arzt, der die Leistung des Speziallabors abrechnen will, muss im Streitfall beweisen, dass er permanent anwesend war, was zusätzlichen Dokumentationsaufwand bedeutet. Der im Januar vorgelegte Gesetzestext sieht zudem vor, dass der abrechnende Arzt außerhalb der Dienstzeiten zur Versorgung von Notfällen unverzüglich erreichbar und unmittelbar persönlich einwirken können muss, wenn er diese Leistungen abrechnen will. Leistungen außerhalb der Dienstzeit des abrechnenden Arztes, die keine Notfälle sind, sind offensichtlich nicht abrechenbar.

In einem neugefassten § 4 Abs. 2 a GOÄ wird die Möglichkeit des Chefarztes, sich bei der Erbringung wahlärztlicher Leistungen vertreten zu lassen, erstmals ausdrücklich und im Detail geregelt. Offensichtlich ist eine Vertretung nur noch in solchen Fällen möglich, wenn die Verhinderung des Chefarztes bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung nicht vorhersehbar war. Die Zahl der Vertreter wird im neuen § 4 Abs. 2 a GOÄ erweitert. Zunächst kann der Chefarzt, der zugleich Wahlarzt ist, zwar nur einen einzigen ständigen ärztlichen Vertreter in der Wahlleistungsvereinbarung benennen, der die gleiche Qualifikation haben muss wie der Wahlarzt. Darüber hinaus ist aber die Benennung weiterer Vertreter für in der Wahlleistungsvereinbarung bestimmte Einzelleistungen möglich, wenn diese eine besondere fachliche Qualifikation für diese Einzelleistung haben. Wahlleistungsvereinbarungen in Krankenhäusern müssen, wenn diese Regelung in Kraft tritt, vermutlich umfassend überarbeitet werden.

Nach der neugeschaffenen Vorschrift des § 4 Abs. 2 b GOÄ kann eine ärztliche Leistung auch von mehreren Ärzten anteilig erbracht werden, dann jedoch nur einmal berechnet werden. Hier bleibt abzuwarten, wie dies in der Praxis funktionieren soll, wenn diese Regelung Gesetz wird. Der bisherige § 4 Abs. 2 a GOÄ zum sog. Zielleistungsprinzip, der bei der Auslegung der geltenden GOÄ die meisten praktischen Probleme bereitet, ist im wesentlich unverändert geblieben und findet sich im Gesetzestext, der auf dem außerordentlichen Ärztetag vorgelegt wurde, im neugeschaffenen § 4 Abs. 3 GOÄ.

Die Vorschriften zur Gebührenhöhe befinden sich weiterhin in § 5 GOÄ, sind jetzt allerdings vollständig neu geregelt. Zunächst gibt es für jede Leistung des Gebührenverzeichnisses einen festgelegten und nicht unterschreitbaren Gebührensatz.

Bei Vorliegen von Begleitumständen, die in einer sog. Positivliste bestimmt werden, die sich im Anhang zur neuen GOÄ befinden soll oder bei ergänzenden Empfehlungen einer gemeinsamen Kommission der Bundesärztekammer und des PKV-Verbandes kann dieser nicht unterschreitbare Gebührensatz bis zur doppelten Höhe gesteigert werden. Eine Steigerung des nicht unterschreitbaren Gebührensatzes ist auch bei Vorliegen von Behandlungsumständen möglich, die nicht unter die sog. Positivliste fallen und bei denen keine Empfehlung der gemeinsamen Kommission vorliegt. Wenn der Arzt hier steigern will, muss er einen Antrag bei der gemeinsamen Kommission zwischen Bundesärztekammer und PKV-Verband nach § 11 a Bundesärzteordnung in der vorgesehenen Neuregelung dieser Rechtsforderung stellen. Zunächst kann dann in solchen Fällen, der nicht unterschreitbare Gebührensatz berechnet werden. Nach einer positiven Entscheidung der gemeinsamen Kommission muss dann zu einem späteren Zeitpunkt eine Nachberechnung erfolgen. Es bleibt abzuwarten, ob und wenn ja, wie dies praktisch funktionieren soll. Die Regelung des § 12 GOÄ zur Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung werden ebenfalls geändert. Nach § 12 Abs. 1 GOÄ des Gesetzentwurfes muss die Rechnung des Arztes innerhalb von sechs Monaten nach der Leistungserbringung gestellt werden. Die Konsequenzen, die eintreten, wenn der Arzt oder dessen Abrechnungsstelle diese Frist versäumen, sind völlig unklar. Ebenso ist unklar, was passieren soll, wenn sich der Patient darauf beruft, die Rechnung innerhalb dieser Frist nicht bekommen zu haben. Wie soll der Arzt dann beweisen, dass er die Frist eingehalten hat? Weiterhin werden die Anforderungen an den Inhalt der Rechnung des Arztes in § 12 GOÄ wesentlich erweitert.

Die Funktion der geänderten Bundesärzteordnung

Gemeinsam mit der Novellierung der GOÄ soll eine Änderung der Bundesärzteordnung erfolgen, welche die Einführung einer gemeinsamen Kommission vorsieht, die von der Bundesärztekammer und dem PKV-Verband errichtet wird. Diese Kommission soll Empfehlungen betreffend die Fortentwicklung der neuen GOÄ geben, wobei der Katalog dieser Empfehlungen in dem vorliegenden Gesetzentwurf nicht abschließend geregelt ist. Welche Konsequenzen diese Empfehlung für die Praxis haben sollen, ist völlig unklar. Zu befürchten ist, dass Ärzte, die gute Gründe haben, sich nicht an die Empfehlungen der gemeinsamen Kommission zu halten, es zukünftig schwer haben dürften, sich mit dieser abweichenden Auffassung noch durchzusetzen. Die gemeinsame Kommission soll offensichtlich Aufgaben übernehmen, die bislang der Gesetzgeber und/oder die Gerichte wahrgenommen haben. Ob die Ärzteschaft davon Vorteile hat, bleibt abzuwarten.

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Dr. Siegfried Hammerl

Geschäftsführer der PAS Dr. Hammerl GmbH & Co. KG

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Hammerl S. Die neue GOÄ – Was kommt auf den Chirurgen zu? Passion Chirurgie. 2016 April; 6(04): 
Artikel 04_01.

Die freiberufliche Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus

Arbeitsrecht, Niederlassung

 

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Honorararztentscheidung des BGH vom 16.10.2014 – Was bleibt?

In seinem Urteil vom 16.10.2014, III ZR 85/14, hat der Bundesgerichtshof klargestellt, dass der Kreis derjenigen Ärzte, die wahlärztliche Leistungen abrechnen können, in § 17 III S. 1 KHEntgG abschließend geregelt ist und diese abschließende Regelung auch nicht etwa durch andere Bestimmungen des Krankenhausentgeltgesetzes erweitert werden können.

Dies bedeutet ausgehend von dem Wortlaut der Entscheidung des BGH Folgendes:

  • Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich zunächst auf die Angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, dem der Krankenhausträger das Liquidationsrecht gewährt hat (die sog. interne Wahlarztkette). Nachdem der Gesetzgeber auf „Ärzte“ und nicht etwa auf „Chefärzte“ oder „leitende Krankenhausärzte“ abstellt, können grundsätzlich auch andere Ärzte unterhalb dieser hierarchischen Ebene wahlärztliche Leistungen abrechnen, sofern Ihnen der Krankenhausträger das Liquidationsrecht gewährt hat. Maßgeblich ist, dass diese Ärzte über eine Qualifikation verfügen, die über dem bloßen Facharztstandard hinausgeht. Der BGH unterscheidet in seinem Urteil vom 16.10.2014 zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen, bei denen das Krankenhaus dem Patienten Facharztstandard schuldet und ärztlichen Wahlleistungen, denen ein darüber hinausgehender Standard geschuldet wird, der mit Chefarztstandard bezeichnet wird.
  • Die Vereinbarung über ärztliche Wahlleistungen erstreckt sich weiterhin auf Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses, die auf Veranlassung der Ärzte der internen Wahlarztkette tätig werden (externe Wahlarztkette). Diese Ärzte sind nicht im Krankenhaus angestellt und werden dort auch nicht als Beamte tätig. Sie erbringen die wahlärztlichen Leistungen außerhalb des Krankenhauses. Dabei muss die Leistungserbringung nicht unbedingt auch räumlich außerhalb des Krankenhauses erfolgen. Wenn die Ärzte der externen Wahlarztkette in vom Krankenhaus angemieteten Räumen mit eigenen Geräten tätig werden, befinden sie sich juristisch außerhalb des Krankenhauses.

Die Rechtsverfassung des Bundesgerichtshofes, dass Honorarärzte (unter denen man solche Ärzte versteht, die im Krankenhaus tätig werden, ohne dort angestellt zu sein) von der Erbringung wahlärztlicher Leistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz ausgeschlossen sind, wurde zwischenzeitlich auch durch das Bundesverfassungsgericht bestätigt. Das Gericht hat eine dagegen erhobene Verfassungsbeschwerde mit Beschluss vom 03.03.2005, 1 BvR 3226/14 nicht angenommen.

Die Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 16.10.2014 besagt allerdings nicht, das Honorarärzte, wenn sie im Krankenhaus tätig werden, generell keine wahlärztlichen Leistungen abrechnen dürfen.

Im Einzelnen sind folgende Ansatzmöglichkeiten für Honorarärzte bei der Erbringung wahlärztlicher Wahlleistungen denkbar:

a) Der Honorararzt als „gewünschter Vertreter“ des Wahlarztes

In der Entscheidung vom 16.10.2014 hat der Bundesgerichtshof angedeutet, dass er sich auch eine Vertretung des Wahlarztes durch einen „gewünschten Vertreter“ vorstellen kann und sich dabei auf Stimmen in der Rechtsliteratur beruft, die dies seit Jahren vorschlagen. „Gewünschte Vertreter“ sollen nach diesen Literaturstimmen Ärzte sein, die sich der Patient über die für die Erbringung der wahlärztlichen Leistungen anstelle des Wahlarztes ausgesucht hat, da er zu diesen Ärzten eine besondere Vertrauensbeziehung aufgebaut hat oder weil er diese Ärzte aufgrund ihrer besonderen Qualifikation über die er sich zuvor informiert hat, für die Erbringung der wahlärztlichen Leistungen anstelle des Wahlarztes möchte.

Der Wahlarzt selbst rechnet dann die durch den „gewünschten Vertreter“ erbrachten wahlärztlichen Leistungen ab. Im Innenverhältnis erfolgt der Ausgleich zwischen Wahlarzt und „gewünschtem Vertreter“.

Das „Einspringen“ des Wahlarztes als „gewünschter Vertreter“ des Wahlarztes wird allerdings nicht der Regelfall werden können. Zunächst bleibt abzuwarten, ob sich die Rechtsfigur des „gewünschten Vertreters“ in der Praxis überhaupt durchsetzt. Der BGH hat sich nicht dazu geäußert, wie er sich das Tätigwerden des „gewünschten Vertreters“ vorstellt. Er fordert für wahlärztliche Leistungen aber ausdrücklich einen über den Facharztstandard hinausgehenden Qualitätsstandard, Honorarärzte in ihrer Gesamtheit repräsentieren jedoch nur Facharztstandard, sodass schwer vorstellbar erscheint, dass der Honorararzt als „gewünschter Vertreter des Wahlarztes zukünftig größere Bedeutung gewinnen wird.

Nach den Vorstellungen der Rechtsliteratur können Honorarärzte als „gewünschte Vertreter“ des Wahlarztes unter folgenden Voraussetzungen tätig werden:

  • Durch eine zusätzliche Klausel in der Wahlleistungsvereinbarung erklärt sich der Patient mit der Tätigkeit des „gewünschten Vertreters“, der dort benannt wird, einverstanden.
  • Es wird eine individuelle Vertretungsvereinbarung geschlossen, in der sich der Patient unter mehreren Alternativen für die Vertretung des Wahlarztes durch den „gewünschten Vertreter“ entscheidet.

Die letztgenannte Variante dürfte den Vorteil der größtmöglichen Rechtssicherheit haben.

b) Der Honorararzt als Vertreter des Wahlarztes, wenn dieser bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung vorhersehbar verhindert ist (BGH, Urteil vom 20.12.2007, III ZR 144/07)

In dieser Entscheidung hat der BGH klargestellt, dass sich Wahlärzte auch dann vertreten lassen können, wenn bei Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung bereits vorhersehbar ist, dass sie an der persönlichen Leistungserbringung verhindert sind. Voraussetzung ist der Abschluss einer individuellen Vertretungsvereinbarung, in der der Patient sich unter mehreren Alternativen für die Vertretung des Wahlarztes durch einen dort benannten Vertreter entscheidet. Dies muss nicht der ständige ärztliche Vertreter des Wahlarztes sondern kann auch ein Honorararzt sein, da der BGH die Position des Vertreters nicht näher konkretisiert.

c) Honorarärzte in Privatkliniken

Der BGH hat in seinem Urteil vom 16.10.2014, III ZR 85/14, klargestellt, dass das Krankenhausentgeltgesetz die Erbringung wahlärztlicher Leistungen durch Honorarärzte nicht zulässt. Privatkliniken unterliegen nicht dem Krankenhausentgeltgesetz. Somit wird man hier die Tätigkeit von Honorarärzten grundsätzlich als zulässig ansehen müssen.

d) Einsatz des Honorararztes bei der Erbringung medizinischer Wahlleistungen (§ 17 I S. 2 KHEntgG).

Der BGH unterscheidet in seinem Urteil vom 16.10.2014 zwischen drei Formen von Wahlleistungen: ärztlichen und nicht ärztlichen Wahlleistungen sowie medizinischen Wahlleistungen. Unter medizinischen Wahlleistungen als dritte Form von Wahlleistungen sind beispielsweise solche Leistungen zu verstehen, die durch den DRG-Fallpauschalen-Katalog nicht erfasst werden oder medizinisch nicht notwendig sind (z. B. Schönheitsoperationen). Diese müssen durch Ärzte, psychologische Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erbracht werden. Hier ist auch der Einsatz von Honorarärzten möglich.

Insgesamt bleibt für den Einsatz des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus, der sich dort nicht anstellen lassen möchte, deutlich weniger Raum als zuvor. Bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen, die mit dem DRG-Fallpauschalen-Katalog abgerechnet werden, ist der Einsatz in den Grenzen des Zulassungsrechts grundsätzlich möglich, da dies gesetzlich in § 2 I KHEntgG ausdrücklich vorgesehen ist. Es handelt sich dann um die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter nach § 2 II S. 2 Nr. 2 KHEntgG, die der Krankenhausträger gegenüber den Kostenträgern abrechnet. Im Innenverhältnis zwischen Krankenhausträger und Honorararzt muss anschließend ein finanzieller Ausgleich erfolgen. Für die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch Honorarärzte bleibt dagegen nur noch wenig Raum.

Hammerl S. Die freiberufliche Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus. Passion Chirurgie. 2016 Januar; 6(01): Artikel 06_02.

Niedergelassene Chirurgen in Teilzeit im Krankenhaus – Was ist wichtig für den Vertrag?

Arbeitsrecht, Niederlassung

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Die Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus als Honorararzt neben seiner freiberuflichen Tätigkeit in eigener Praxis dürfte aufgrund aktueller Entwicklungen keine Zukunft mehr haben. Mit Urteil vom 16.10.2014, III ZR 85/14, hat der Bundesgerichtshof festgestellt, dass Honorarärzte keine wahlärztlichen Leistungen abrechnen dürfen. Bei der freiberuflichen Tätigkeit niedergelassener Ärzte als Honorararzt im Krankenhaus müssen Krankenhausträger sozialversicherungsrechtliche Probleme befürchten, nachdem sich Honorararztverträge vielfach nicht so gestalten lassen können, dass diese von der Deutschen Rentenversicherung im Rahmen von Betriebsprüfungen nicht beanstandet werden, woraufhin dann Sozialversicherungsbeiträge und Säumniszuschläge durch den Krankenhausträger nachgezahlt werden müssen.

Vor diesem Hintergrund kann niedergelassenen Chirurgen, die auf Teilzeitbasis im Krankenhaus tätig werden wollen, derzeit nur zu einer Anstellung geraten werden, sofern nicht eine Gesetzesänderung neue Fakten schafft. Dies ist jedoch augenblicklich nicht zu erwarten. Bei der Gestaltung von Anstellungsverträgen zwischen Krankenhausträgern und niedergelassenen Chirurgen treten eine Reihe lösbarer Gestaltungsprobleme auf:

An erster Stelle steht die Vergütung des niedergelassenen Arztes, wobei die Einräumung des Liquidationsrechts, mit dem die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen möglich wäre, hier zunächst außer Betracht bleibt. Bei der Gestaltung der Vergütung gibt es eine Reihe von Möglichkeiten:

a) Zunächst kann eine Grundvergütung in der Form gezahlt werden, dass der niedergelassene Chirurg ein anteiliges Tarifgehalt erhält, wobei man sich im Einzelfall über die Eingruppierung nach Maßgabe des im jeweiligen Krankenhaus geltenden Tarifvertrages Gedanken machen müsste. Ein solches anteiliges Grundgehalt nachdem im jeweiligen Krankenhaus geltenden Tarifvertrag dürfte die Tätigkeit nicht attraktiv genug machen.

b) Denkbar ist weiterhin, dass der niedergelassene Chirurg für alle von ihm erbrachten ärztlichen Leistungen, die dokumentiert werden müssten, anstelle eines anteiligen tariflichen Grundgehalts eine Vergütung nach dem GOÄ-Einfachsatz bekommt. Nachdem die Vergütung für die beruflichen Leistungen der Ärzte in der GOÄ bestimmt wird (§ 1 GOÄ), erscheint dies mit guten Argumenten begründbar. Durch die Notwendigkeit der Dokumentation einer Vielzahl von Leistungen könnten sich hier aber praktische Probleme ergeben.

c) Denkbar ist ebenfalls, dass der niedergelassene Chirurg als Grundvergütung den ärztlich kalkulierten Anteil an der jeweils vom Krankenhausträger abgerechneten DRG-Fallpauschale erhält. Nachdem die Chirurgie zu den operativen Fächern gehört, müsste hier wie von einigen Landesärztekammern bereits akzeptiert, so gerechnet werden, dass die jeweilige Hauptabteilungs-DRG und die damit korrespondierende Belegarzt-DRG, in deren Bewertungsrelation der Belegarztoperateur herausgerechnet worden ist, einander gegenübergestellt werden, um die Differenz zu ermitteln. Diese Differenz ist dann die Grundvergütung, die der Chirurg bekommen würde. Um dies praktikabel zu gestalten, kann man alle anfallenden DRG-Fallpauschalen in dieser Form gegenüber stellen und aus der jeweils anfallenden Differenz einen Mittelwert bilden.

d) Denkbar ist auch eine Kombination aus einem anteiligen tariflichen Grundgehalt und einer Beteiligung an der DRG-Fallpauschale, wobei die Vergütung insgesamt nicht höher sein sollte, als die, die der Chirurg nach dem vorstehend erläuterten Modell (c) bekommen würde.

Bei der Gestaltung der Vergütung der Teilzeit-Anstellung des niedergelassenen Chirurgen im Krankenhaus ist davon auszugehen, dass dieser vielfach eigene Patienten behandeln wird, die er zuvor in das Krankenhaus eingewiesen hat. Krankenhausträger und Chirurg müssen sich deshalb der Tatsache bewusst sein, dass die Vergütung von dritter Seite daraufhin überprüft werden könnte, ob ein Verstoß gegen das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt vorliegt. Bei den vorstehend dargelegten Vergütungsmodellen ist dies von mehreren Ärztekammern, die um Stellungnahme gebeten worden, verneint worden. Kritisch sind solche Modelle, bei denen deutlich mehr gezahlt wird als oben vorgeschlagen. Hiervon kann nur abgeraten werden.

Bei einer Vergütung des niedergelassenen Chirurgen aus der jeweils abrechenbaren DRG-Fallpauschale hat der Krankenhausträger möglicherweise ein Problem. Ab dem Zeitpunkt, an dem er den Chirurgen bezahlt, steht regelmäßig nicht fest, ob er mit der Vergütung aus der abgerechneten DRG-Fallpauschale sicher kalkulieren kann, da eine mögliche MDK-Prüfung nach § 275 SGB V noch bevorsteht oder noch nicht abgeschlossen ist, sodass er die bereits erhaltene Zahlung von Seiten des Kostenträgers auch wieder verlieren kann. Dieses Risiko könnte der Krankenhausträger dann, wenn der Chirurg auf freiberuflicher Basis in seinem Hause tätig ist, auf den Chirurgen abwälzen. Ist der Chirurg dagegen angestellt, ist dies grundsätzlich nicht möglich. Der Chirurg ist in diesem Fall Arbeitnehmer. Bei Arbeitnehmern trägt nach ständiger Rechtsprechung der Arbeitsgerichte der Arbeitgeber das Wirtschaftsrisiko, um das es in einem solchen Fall gehen würde. Chirurgen können somit grundsätzlich ein derartiges Anliegen, hier das Risiko mit zu übernehmen, ablehnen, sofern der Krankenhausträger dies an sie herantragen sollte. Auf der anderen Seite ist eine solche Haltung unter Umständen einer gedeihlichen Zusammenarbeit nicht förderlich und es ist weiterhin zu berücksichtigen, dass hier eine besondere Konstellation vorliegt. Zunächst wird der niedergelassene Chirurg in seiner Eigenschaft als Freiberufler dem Patienten zur stationären Behandlung einweisen. Wenn er dann als angestellter Krankenhausarzt den Patienten behandelt, kann er die Entscheidung, die er zuvor als Freiberufler getroffen hat, dass Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit besteht, schwerlich infrage stellen.

Hinsichtlich der möglichen Dauer der angestellten Tätigkeit des Chirurgen im Krankenhaus gilt § 20 Ärzte-ZV. Hier war die Rechtsprechung zunächst von Folgendem ausgegangen:

a) Bei voller Zulassung des Arztes konnte maximal 13 Stunden wöchentlich im Krankenhaus gearbeitet werden.

b) Bei hälftiger Zulassung waren max. 26 Stunden wöchentlich Krankenhaustätigkeit gleichzeitig zulässig.

Zwischenzeitlich hat sich der Wortlaut des § 20 Ärzte-ZV nochmals geändert, sodass auch längere Arbeitszeiten grundsätzlich möglich sind, wobei die Praxis der Zulassungsausschüsse regional unterschiedlich ist. Somit wird empfohlen, den jeweils zuständigen Zulassungsausschuss anzusprechen und sich nach der dortigen Praxishandhabung des § 20 Ärzte-ZV zu erkundigen, um die eigene Zulassung durch die Nebentätigkeit nicht zu gefährden. Bei vernünftiger Begründung, wonach auch ein oder zwei Stunden mehr wöchentlich im Krankenaus die Aufrechterhaltung des Praxisbetriebes nicht gefährden, lassen sich im Einzelfall mit den Zulassungsausschüssen eine durchaus großzügige Handhabung vereinbaren.

In jedem Fall kann auch bei einer Anstellung des niedergelassenen Chirurgen nicht alles vereinbart werden, sodass Chirurgen sich zuvor beraten lassen sollten.

Hammerl S. Niedergelassene Chirurgen in Teilzeit im Krankenhaus – Was ist wichtig für den Vertrag? Passion Chirurgie. 2015 Dezember; 5(12): Artikel 06_02.

Ein heikles Thema: In welchen Fällen muss der Chirurg den Patienten an eine andere Klinik mit besserer Ausstattung verweisen?

Haftung
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Insbesondere wenn es um spezielle Operationstechniken oder seltenere Operationen geht, wird es in der Praxis häufig vorkommen, dass der vom Patienten konsultierte Chirurg sich nach seinem Ausbildungsstand und der ihm zur Verfügung stehenden apparativen Ausstattung zwar in der Lage sieht, die Operation durchzuführen. Dies aber in dem Wissen, dass andernorts durch andere Operateure möglicherweise eine noch bessere bzw. sicherere operative Versorgung des Patienten gewährleistet werden könnte. Wie verhält sich der Chirurg in dieser schwierigen Situation? In welchen Fällen muss der Patient hierauf aus haftungsrechtlichen Gründen initiativ hingewiesen werden? Der folgende Artikel gibt Antworten.

Grundsatz: Ärztliche Therapiefreiheit

Der Patient muss grundsätzlich nicht darüber aufgeklärt werden, dass dieselbe Behandlung andernorts mit besseren personellen und apparativen Mitteln und deshalb mit einem etwas geringeren Komplikationsrisiko möglich ist. Dies gilt nach der Rechtsprechung zumindest dann, solange der Ausstattungszustand in der eigenen Klinik noch dem medizinischen Standard entspricht.

Wann besteht eine Aufklärungspflicht?

Anders kann es im Falle der Entwicklung neuartiger Operationsverfahren sein, wenn diese in der eigenen Klinik nicht angeboten werden: Eine Aufklärungspflicht besteht, wenn sich neue und anderweitig praktizierte Verfahren weitgehend durchgesetzt haben, die den Patienten entscheidende Vorteile bieten.

Dieses ist insbesondere dann der Fall, wenn durch die neue – und nur anderorts eingesetzte – Operationstechnik ein vermindertes Komplikationsrisiko für die Patienten erreicht werden kann. Dieses Risiko muss aber signifikant kleiner sein. Liegen diese Voraussetzungen vor, muss der Chirurg den Patienten tatsächlich an die andere (Spezial-) Klinik verweisen. Dies initiativ und auch ohne Nachfrage des Patienten.

In Extremfällen können auch Missstände in der eigenen Klinik eine Aufklärung des Patienten erforderlich machen. Dies etwa

• bei einer deutlichen personellen und/oder operativen Unterausstattung in der eigenen Klinik oder Praxis,

• im Falle einer von der Norm abweichenden Infektionsstatistik in der eigenen Klinik oder

• wenn gegen die in der eigenen Klinik angewandte Operationsmethode gewichtige Bedenken in der medizinischen Literatur erhoben worden sind.

Wichtig ist hervorzuheben, dass eine Pflicht zur initiativen Aufklärung des Patienten voraussetzt, dass andernorts oder durch die andere Operationsmethode deutlich bessere Heilungschancen für den Patienten bestehen oder das Komplikationsrisiko wirklich signifikant vermindert wird. So muss noch kein Hinweis – ohne Nachfrage des Patienten – erfolgen, wenn die technisch-operative Ausstattung oder der Ausbildungsstand des Personals in der anderen Klinik lediglich möglicherweise als geringfügig besser eingestuft werden können. Nur wenn eine deutliche Überlegenheit besteht, die sich in signifikant besseren Operationsergebnissen oder einem erheblich verminderten Risiko niederschlägt, besteht eine Aufklärungspflicht gegenüber dem Patienten auch ohne Nachfrage.

Auf Nachfragen muss geantwortet werden!

Allerdings gilt immer: Wenn der Patient nachfragt, muss wahrheitsgemäß geantwortet werden. Insofern sich der Patient nach Operationszahlen in der eigenen Klinik oder explizit nach Operationsmöglichkeiten in anderen Kliniken erkundigt, dürfen keine beschönigenden, wahrheitswidrigen Aussagen getroffen werden.

Ein heikles Thema: Wie damit umgehen?

Selbstverständlich sieht es keine Klinikleitung gern, wenn Chirurgen gegenüber. Patienten darauf hinweisen, dass eine bestimmte Operation in einer anderen Klinik in besserer Qualität angeboten wird. Deshalb sollte der Chirurg, wenn die Missstände in der eigenen Klinik bekannt sind, zuerst das Gespräch mit der ärztlichen Leitung und nachfolgend ggf. mit der Geschäftsführung suchen.

Wenn im Einzelfall aus haftungsrechtlichen Gründen ein Hinweis gegenüber dem Patienten geboten ist, wäre ein „Verschweigen“ allerdings nicht nur rechtswidrig, sondern dürfte auch den Interessen der Klinikleitung zuwiderlaufen, da sich daraus Haftungsfälle entwickeln können. Dass das Thema haftungsträchtig ist und die Rüge einer mangelhaften Klärung von Patienten immer wieder erhoben wird, zeigt folgender Beispielsfall:

Urteil des OLG München vom 02. Februar 2012, Aktenzeichen: 1 U 5333/10

Im dortigen Fall ging es um eine Patientin, die wegen eines malignen Schilddrüsentumors mehrfach operiert werden musste und bei der die operative Entfernung eines Rezidivs anstand. Bei dieser Operation kam es zu einer Schädigung des Stimmbandnervs. Nach Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens hatte das Gericht keinen Behandlungsfehler erkennen können.

Im Zuge des Prozesses erhob die Patientin die Aufklärungsrüge. Nach einem im Flüsterton geführten Zwiegespräch mit ihrer Rechtsanwältin im Verhandlungstermin – so führt es das OLG München in seinem Urteil ausdrücklich aus – hatte die klagende Patientin noch hinzugefügt, dass sie im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärungsoperation in eine andere Klinik gegangen wäre. Diesen Einwand hielt das Gericht nicht für stichhaltig. Die Patientin habe nicht hinreichend dargelegt, dass in einer anderen Klinik das Risiko einer Verletzung des Stimmbandnervs nennenswert geringer gewesen wäre.

Im dortigen Rechtsstreit wies das Gericht letztlich die Klage ab und gab der Behandlerseite Recht. Der Verhandlungsverlauf im dortigen Fall belegt aber, dass von Patientenseite der Vorwurf einer mangelhaften Aufklärung immer wieder erhoben wird, etwa wenn ein Behandlungsfehler nicht nachweisbar ist. Hier sollte der Chirurg gewappnet sein!

Praxistipp

Wenn er weiß, dass andernorts Operationen mit besserer Ausstattung und/oder mit besser ausgebildetem Personal angeboten werden, befindet sich der Chirurg in einem Dilemma, was die Patientenaufklärung angeht. Hier müssen abhängig vom Einzelfall ärztliche Therapiefreiheit, Patientenwohl und auch wirtschaftliche Interessen der Klinik oder der Praxis genau abgewogen werden. Aus haftungsrechtlicher Sicht gilt jedoch: Je umfassender die Aufklärung – auch über Behandlungsalternativen andernorts – erfolgt, desto geringer ist das haftungsrechtliche Risiko.

In jedem Fall sollte der Chirurg, wenn gegenüber dem Patienten im Aufklärungsgespräch ein entsprechender Hinweis folgt, dies schriftlich dokumentieren. Dies kann etwa durch einen kurzen handschriftlichen Eintrag im Aufklärungsbogen geschehen. Auf die schriftliche Dokumentation sollte dann besonderer Wert gelegt werden, wenn der Patient im Aufklärungsgespräch explizit nachfragt.

Hammerl S. Ein heikles Thema: In welchen Fällen muss der Chirurg den Patienten an eine andere Klinik mit besserer Ausstattung verweisen? Passion Chirurgie. 2015 Oktober; 5(10): Artikel 06_02.

Haftungsrecht: In welchen Fällen muss der Chirurg über Behandlungsalternativen aufklären

Haftung, Patientenrecht, , ,

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Häufig sind mehrere Behandlungswege medizinisch vertretbar. Dies gilt sowohl für die Weichenstellung einer operativen oder nichtoperativen Vorgehensweise als auch für die Auswahl der Operationsmethode, etwa endoskopisch oder nicht. Doch wann muss der Chirurg den Patienten auch ungefragt über Behandlungsalternativen aufklären? Der folgende Artikel erläutert die rechtlichen Anforderungen und stellt anhand eines aktuellen Urteils einen Beispielsfall dar.

Grundsatz: Ärztliche Therapiefreiheit

Im Ausgangspunkt ist es zunächst einmal Sache des Arztes, die richtige Behandlungsmethode auszuwählen. Dies folgt aus der ärztlichen Therapiefreiheit.

Solange der Chirurg eine Therapie entsprechend dem medizinischen Standard anwendet – hinreichende vorherige Diagnostik vorausgesetzt – muss er dem Patienten nicht ungefragt die Wahl der Behandlungsmethode erklären. Er muss weder erläutern, welche Behandlungsmethoden oder Operationstechniken generell in Betracht kommen, noch muss er im Detail darlegen, was für und gegen die eine oder die andere Methode spricht. Auch Details zur Operationstechnik oder etwa die Wahl des Zugangsweges des Operationsgebiets muss der Chirurg den Patienten grundsätzlich nicht erklären, solange dieser nicht nachfragt. Wenn der Patient aber Fragen stellt, muss der Chirurg diese selbstverständlich umfassend beantworten und dem Patienten die gewünschten Detailinformationen liefern.

Aufklärungspflicht bei „echten“ Behandlungsalternativen

Wenn Chancen und Risiken verschiedener Behandlungsmethoden etwa gleichwertig sind, ist eine Aufklärung über die Behandlungsalternative entbehrlich. Wenn aber die andere Methode geringere Risiken und/oder höhere Erfolgschancen bietet und insofern eine „echte“ Alternative ist, muss der Patient hierauf auch ungefragt hingewiesen werden. Gibt es zu einem Erkrankungsbild verschiedene operative Herangehensweisen mit jeweils unterschiedlichen Risiken, zwischen denen der Patient eine echte Wahlmöglichkeit hat, muss der Chirurg dies im Aufklärungsgespräch erörtern und mit dem Patienten zusammen das Für und Wider abwägen.

Die Rechtsprechung begründet dieses Erfordernis mit der Patientenautonomie und der Entscheidungsfreiheit des Patienten. Nach sachverständiger Beratung durch den Arzt soll der Patient selbst prüfen können, was er an Belastungen und Gefahren auf sich nehmen will. Deswegen muss er vom Chirurgen darüber informiert werden, wenn verschiedene Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Erfolgschancen und Risiken existieren.

Differenzierung zwischen operativem und konservativem Vorgehen

Bei den operativen Fachgebieten geht es häufig um die Entscheidung, ob aufgrund bestehender Indikation eine operative Versorgung durchgeführt oder aber vielleicht noch konservativ weiterbehandelt und zugewartet werden soll. Wenn zwar eine OP-Indikation vorliegt, jedoch die OP nicht dringlich und weiteres Zuwarten zunächst eine Alternative ist, muss der Patient hierüber aufgeklärt werden. Anders herum gilt auch: Wenn eine operative Versorgung ungleich höhere Erfolgschancen bietet als ein konservativer Behandlungsansatz, muss dem Patienten dies erläutert werden.

Beispielsfall nach aktuellem Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) Hamm

Welche Anforderungen an eine präoperative Aufklärung im Hinblick auf Behandlungsalternativen bestehen können, zeigt der Fall, den das OLG Hamm jüngst mit Urteil vom 29.09.2014 (3 U 54/14) zu entscheiden hatte. Dort ging es um die Aufklärung über Alternativen zu der eingesetzten Bandscheibenprothese.

Der medizinische Sachverhalt

Der 40-jährige Patient war wegen Bandscheibenvorfällen mehrfach operiert worden. Weil die Beschwerden anhielten, konsultierte er eine Reihe unterschiedlicher Behandler. Diese kamen jeweils zu der übereinstimmenden Beurteilung, dass keine Veranlassung für eine operative Versorgung bestehe. Vielmehr wurde dem Patienten von allen Behandlern bis dato empfohlen, die konservative Therapie fortzusetzen.

In einer anderen Klinik wurde dann nachfolgend aber eine OP-Indikation gestellt. In diese Klinik, die später verklagt wurde, hatte sich der Patient stationär aufnehmen lassen. Dort wurden Befunde erhoben und Therapien durchgeführt, etwa eine analgetisch-antiphlogistische Medikation sowie Reischauer-Blockade links. Hiernach erfolgte eine operative Versorgung. Es wurde eine Bandscheibenersatzprothese im Bereich LW 4/5 implantiert.

Diese Bandscheiben-OP wendete die Lage aber nicht zum Besseren. In der Folgezeit waren zahlreiche weitere stationäre Aufenthalte erforderlich, wobei teilweise konservativ behandelt wurde, teilweise aber auch erneut operiert werden musste. Der Patient litt fortdauernd unter starken Beschwerden im Nacken, heftigen Schmerzen sowie allergischen Reaktionen.

Die Klage

Der Patient reichte Arzthaftungsklage ein. Er erhob sowohl den Vorwurf eines Behandlungsfehlers als auch die Aufklärungsrüge. Die Operation zur Implantation der Bandscheibenersatzprothese sei in mehrfacher Hinsicht kontraindiziert gewesen – so die Argumentation von Patientenseite. Auch seien die diagnostischen Möglichkeiten präoperativ nicht ausgeschöpft gewesen. Weiterhin brachte der Patient vor, er sei im Vorhinein nicht hinreichend über die Risiken und die Indikationsstellung des Eingriffes aufgeklärt worden.

Die Entscheidung

Das OLG Hamm gab dem Patienten Recht und der Klage statt. Es sprach ein Schmerzensgeld in Höhe von 20.000,00 EUR zu. Dabei komme es noch nicht einmal darauf an, ob die Operation selbst lege artis durchgeführt worden sei – so das OLG.

Für die Bejahung des Haftungsanspruchs des Patienten reiche es aus, dass die präoperative Aufklärung als mangelhaft zu bewerten sei. Das Gericht stützte sich dabei auf das im Verfahren eingeholte medizinische Sachverständigengutachten. Der Sachverständige hatte dargelegt, dass zum Behandlungszeitpunkt – Anfang 2007 – die gewählte Methode des Bandscheibenersatzes noch relativ neu gewesen sei. Es hätten Behandlungsalternativen zur Verfügung gestanden. Dies zum einen in der seinerzeit als „Goldstandard“ bewerteten operativen Fusion, zum anderen in der Fortsetzung der konservativen Therapie ohne operatives Vorgehen.

Das OLG Hamm folgerte hieraus juristisch: Der Patient hätte präoperativ darüber aufgeklärt werden müssen, dass die Implantation einer Bandscheibenersatzprothese im Behandlungszeitpunkt geringe Erfolgschancen für eine Linderung der Beschwerden bot, vor allem im Vergleich zur Versteifungsoperation. Hierauf hätte man den Patienten explizit und auch ohne Nachfrage von dessen Seite hinweisen müssen. Das dies unterbleiben sei, begründe eine ärztliche Pflichtverletzung. Dies falle aufgrund des medizinischen Zustands des Patienten nach den zahlreichen Voroperationen besonders ins Gewicht.

Cave bei neuartigen Behandlungsmethoden und Operationstechniken!

Wenn ein bestimmtes operatives Vorgehen noch relativ neu ist und (noch) nicht dem medizinischen Standard entspricht, bestehen an der Rechtsprechung besonders hohe Hürden an die präoperative Aufklärung. Hier muss der Chirurg Chancen und Risiken sowie Vor- und Nachteile gleichermaßen der althergebrachten wie auch der neuen Methode erläutern. Hierüber muss der Patient auch ungefragt aufgeklärt werden, damit er einen Vergleich zwischen alter und neuer Methode vornehmen und für sich selbst eine Entscheidung treffen kann. Zudem muss bei neuartigen Behandlungsmethoden das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten vom Chirurgen besonders intensiv und „schonungslos“ geführt werden, wie es die Gerichte fordern.

Hammerl S. Haftungsrecht: In welchen Fällen muss der Chirurg über Behandlungsalternativen aufklären. Passion Chirurgie. 2015 September; 5(09): Artikel 06_01.

Das Zielleistungsprinzip im Prozessgeschäft – Dokumentation und Abrechnung rechtssicher gestalten

Vergütung, GOÄ

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Nahezu alle Chirurgen, die privatärztlich nach GOÄ abrechnen, dürften regelmäßig mit dem sogenannten Zielleistungsprinzip zu tun haben. Dieses gebührenrechtliche Prinzip gilt für den gesamten Bereich der Privatabrechnung nach GOÄ. Dies betrifft also sowohl alle niedergelassenen oder auch belegärztlich tätigen Chirurgen, die operieren, als auch Chefärzte und Klinikärzte, die Wahlleistungspatienten operativ behandeln. Immer wieder argumentieren private Krankenversicherer mit dem Zielleistungsprinzip, um GOÄ-Liquidationen herunterzurechnen.

Der rechtliche Hintergrund

§ 4 Abs. 2 a GOÄ normiert hierzu, dass im Rahmen einer Operation „methodisch notwendige operative Einzelschritte“ nicht gesondert berechnungsfähig sind. Dies legen Versicherer häufig so aus, dass bei jeder Operation nur eine Gebührenziffer als sogenannte Zielleistung abgerechnet werden könne. Eine solch pauschale Argumentation ist jedoch nicht haltbar und steht im Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH).

Der BGH hat in mehreren Entscheidungen herausgearbeitet, dass im Rahmen einer Operation auch mehrere Gebührenziffern nebeneinander abrechenbar sein können. Dies unter der Voraussetzung, dass jeweils eine eigenständige medizinische Indikation für die einzelnen operativen Maßnahmen dargelegt werden kann. Als weitere Kriterien für die juristische Auslegung hat der BGH den systematischen Zusammenhang der betreffenden Gebührenziffern nach der GOÄ und insbesondere deren Punktwerte herausgearbeitet. Dieses letztgenannte Argumentationsfeld der sogenannten systematischen Auslegung spielt sich vornehmlich im juristischen Bereich ab und kann daher vom Chirurgen kaum beeinflusst werden.

Bedeutung des OP-Berichts im Prozess

Vorsorge treffen für etwaige Rechtsstreitigkeiten können Chirurgen jedoch bei der Dokumentation im OP-Bericht. Hierauf kommt es im Prozess häufig maßgeblich an. Im Rahmen der Beweisaufnahme zwecks Beurteilung, ob im konkreten Behandlungsfall eine bestimmte operative Leistung separat abgerechnet werden kann oder nicht, beauftragen die Gerichte in aller Regel einen medizinischen Sachverständigen mit der Begutachtung.

Die vom Gericht an den Gutachter gestellte Beweisfrage fokussiert, ob eine eigenständige medizinische Indikation im konkreten Behandlungsfall für die betreffende operative Maßnahme bestand oder nicht. Die Gutachten werden fast immer nach Aktenlage erstellt. Der Sachverständige muss somit und kann allein auf die Dokumentation im OP-Bericht zurückgreifen, um das operative Vorgehen zu bewerten.

Wie dokumentieren?

Daher ist zu empfehlen, die Ausführungen im OP-Bericht hinreichend detailliert und umfangreich zu gestalten. Insbesondere sollten die intraoperativ vorgefundenen Indikationen für die einzelnen Operationsschritte beschrieben werden. Dies ermöglicht im Streitfall die Darlegung der eigenständigen medizinischen Indikation. Dem ärztlichen Kollegen, der als Sachverständiger im Prozess tätig wird, können so Begründungsansätze für seine Begutachtung an die Hand gegeben werden.

Unterbleibt dies und ist der OP-Bericht zu kurz, verbleibt dem Sachverständigen nichts anderes, als gegenüber dem Gericht zu bekunden, dass sich die jeweilige Indikation nicht aus der Dokumentation ersehen lässt. In dieser Konstellation würde der Chirurg den Prozess verlieren, auch wenn nach dem intraoperativen Vorgehen, wie es tatsächlich stattgefunden hat, die Abrechenbarkeit der Gebührenziffer zu bejahen wäre.

Beispiel

Die Ziffer 2113 GOÄ ist gemäß der Leistungslegende im Gebührenverzeichnis der GOÄ abrechenbar für eine „Synovektomie in einem Hüftgelenk“. Wenn diese neben der Ziffer 2151 GOÄ – „Endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf (Alloarthroplastik)“ – abrechenbar sein soll, muss die eigenständige medizinische Indikation für die Synovektomie dargelegt werden können.

Hier kommt es darauf an, dass die intraoperativ vorgefundene Synovialitis im OP-Bericht hinreichend beschrieben wird. Allein die Angabe, dass aufgrund einer entzündlichen Veränderung eine Synovektomie durchgeführt wurde, genügt nicht. Vielmehr sollte kurz beschrieben werden, welches pathologische Bild sich intraoperativ zeigte und worin mithin die eigenständige medizinische Indikation für die Synovektomie bestand. Des Weiteren sollte festgehalten werden, auf welche anatomischen Bereiche sich das operative Vorgehen bezog, insbesondere welche Anteile der Synovia entfernt wurden.

Praxishinweis

Als „Faustregel“ kann die Empfehlung ausgesprochen werden, dass sich pro abgerechnete Gebührenziffer mindestens zwei bis drei Zeilen im OP-Bericht betreffend die operative Einzelleistung wiederfinden sollten. Jeweils die Durchführung und auch die Indikation für den betreffenden operativen Einzelschritt sollten sich wiederfinden. Ansonsten besteht die Gefahr, dass die Abrechnung von der privaten Krankenversicherung des Patienten gerügt wird und mangels hinreichender rechtssicherer Dokumentation eine gerichtliche Durchsetzung nicht möglich ist.

Es lohnt sich also, hier etwas Aufwand in die Formulierung des OP-Berichtes zu investieren. Dabei ist die Verwendung von Textblöcken rechtlich nicht prinzipiell untersagt, solange die Geschehnisse während der OP tatsächlich zutreffend wiedergegeben werden. Gleichwohl empfiehlt sich, zumindest den überwiegenden Teil eines OP-Berichts individuell zu formulieren, um der Gegenseite kein argumentatives Einfallstor zu eröffnen.

Hammerl S. Das Zielleistungsprinzip im Prozessgeschäft – Dokumentation und Abrechnung rechtssicher gestalten. Passion Chirurgie. 2015 August; 5(08): Artikel 04_01.

Assistenz bei Operationen – Schöpfen Sie die Ansatzmöglichkeiten der Ziffern 61 GOÄ und 62 GOÄ aus

GOÄ

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Assistenzen gehören insbesondere in Krankenhäusern zum ärztlichen Alltag. Die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hält für deren Abrechnung zwei Positionen vor. Diese sind seit der vierten Änderungsverordnung zur GOÄ, die zum 01.01.1996 in Kraft getreten ist, durchsichtiger geworden. Insbesondere im Hinblick auf die Frage, wer zur Abrechnung einer Assistenz befugt ist, haben die Nr. 61 und 62 GOÄ eine unterscheidende Klarstellung erfahren. Wie beide Ziffern in der Praxis im Hinblick auf die Abrechnung effektiv zu handhaben sind, soll der folgende Artikel aufzeigen.

1. Ansatzmöglichkeiten der Nr. 61 GOÄ

Die Leistungslegende der Nr. 61 GOÄ umfasst den „Beistand bei der ärztlichen Leistung eines anderen Arztes (Assistenz), je angefangene halbe Stunde“ und ergänzt diese mit drei weiteren Anmerkungen, die nachfolgend erläutert werden.

Wer ist abrechnungsbefugt?

Zur Abrechnung der Nr. 61 GOÄ befugt sind ausschließlich die assistierenden liquidationsberechtigten Ärzte. Neben Belegärzten können dies im Krankenhausbereich also Chefärzte, aber auch Assistenzärzte mit Liquidationsberechtigung sein. Eine Abrechnung ist hingegen nicht möglich, wenn ein „ständiger Vertreter“ tätig geworden ist.

Eine weitere Anmerkung zu Nr. 61 GOÄ bestimmt, dass die Leistung nach Nr. 61 neben anderen Leistungen nicht berechnungsfähig ist. Hieraus ergibt sich sowohl, dass nur der assistierende Arzt die Assistenz abrechnen darf, als auch, dass der assistierende Arzt die Leistung, bei der assistiert wird, gerade nicht abrechnen darf.

Abrechnungsfähige Assistenzleistungen

Die abrechnungsfähige Assistenz ist nicht nur auf operative Leistungen beschränkt. Der Beistand bei der ärztlichen Leistung kann vielmehr bei allen Leistungen erfolgen und abgerechnet werden mit Ausnahme einer Assistenz bei Narkosen, die vom ausführenden (liquidationsberechtigten) Arzt nach Abschnitt D der GOÄ zu berechnen ist.

Was bedeutet Assistenz?

Gelegentlich werden Ärzte zu Operationen zunächst zur konsiliarischen Erörterung (Nr. 60 GOÄ) sowie zur anschließenden bloßen Beobachtung hinzugezogen. In einem solchen Fall kann die Nr. 61 GOÄ grundsätzlich nicht abgerechnet werden, da die bloße Anwesenheit nicht mit einer Assistenz gleichzusetzen ist. Ausnahmen hiervon sind allerdings möglich bei komplizierten und risikobehafteten Maßnahmen, bei denen es erforderlich ist, dass der hinzugezogene Arzt weiterhin bereitsteht, sich also nicht entfernen darf.
In solchen Fällen ergibt sich folgende Abrechnungsmöglichkeit. Nach Nr. 56 GOÄ kann hier – bei Vorliegen der zeitlichen Voraussetzungen im Übrigen – eine Verweilgebühr durch den hinzugezogenen Arzt in Ansatz gebracht werden, die höher angesetzt ist als eine Assistenzgebühr. Sobald der Arzt in solchen Konstellationen allerdings assistierend tätig werden muss, hat dies die – kaum zu rechtfertigende – Folge, dass der verweilende Arzt besser vergütet wird als der assistierende Arzt. Abrechenbar ist in diesen Fällen also zunächst eine Verweilgebühr nach Nr. 56 GOÄ und ab dem Zeitpunkt des assistierenden Einsatzes die Nr. 61 GOÄ.

Zeitliche Maßgaben und Unterrichtung

Die Nr. 61 GOÄ ist je angefangene halbe Stunde berechnungsfähig, also auch dann, wenn die Assistenz weniger als eine halbe Stunde gedauert hat. Hier zeigt sich ein entscheidender Unterschied zu der Verweilgebühr nach Nr. 56 GOÄ. Diese kann erst ab einer Mindestverweildauer von einer halben Stunde berechnet werden. Der für die Zeitberechnung maßgebliche Beginn der Assistenz setzt mit der ärztlichen Leistung ein, für welche die Assistenz erforderlich ist. Bei operativen Maßnahmen beginnt die Assistenz mit der für die Durchführung der Operation erforderlichen Vorbereitung (z.B. Händedesinfektion). Erfolgt die Hinzuziehung des Assistenten erst im Verlauf der ärztlichen Leistung, beginnt die Zeitberechnung erst ab diesem Zeitpunkt.

Hinzuweisen ist schließlich darauf, dass nach § 4 Abs. 5 GOÄ der zahlungspflichtige Patient durch den Arzt zu unterrichten ist, wenn Leistungen durch Dritte – und damit auch Assistenzleistungen – erbracht werden, die dem Zahlungspflichtigen unmittelbar in Rechnung gestellt werden. Dass diese Vorschrift sowohl in der Praxis als auch teilweise in der Rechtsprechung kaum Beachtung findet, hindert deren Rechtsgültigkeit nicht.

Der Assistenz nachfolgende eigene Operation

Sollte der zunächst als Assistent hinzugezogene Arzt eine Operation im Verlaufe übernehmen (als Beispiel aus der Literatur sei hier eine gynäkologische Operation zu nennen, während derer trotz der Assistenz eines Urologen eine Harnleiterverletzung eintritt, so dass der Urologe eine Harnleiterrekonstruktion durchführen muss), kann sich folgendes Abrechnungsbild ergeben: Die Nr. 61 GOÄ wird zunächst für die reine Assistenzzeit berechnet. Mit der Übernahme der Operation wird sodann die hierfür anzusetzende Ziffer berechnet. Eventuell schließt sich hieran die Berechnung einer weiteren Assistenz nach Nr. 61 GOÄ an.
Um in derartigen Fällen eine spätere Beanstandung der Abrechnung zu vermeiden, weil sowohl eine Assistenzgebühr als auch eine operative Leistung unter demselben Datum in Ansatz gebracht worden sind, ist es empfehlenswert, aufschlussgebende Hinweise in die Rechnung aufzunehmen.

2. Ansatzmöglichkeiten der Nr. 62 GOÄ

Nach der Nr. 62 GOÄ kann die „Zuziehung eines Assistenten bei operativen belegärztlichen Leistungen oder bei ambulanter Operation durch niedergelassene Ärzte, je angefangene halbe Stunde“ berechnet werden. Assistent im Sinne der Nr. 62 GOÄ sind nicht Famuli, PJ-Studenten sowie Pflegepersonal.

Abrechnungsbefugnis und -umfang

Im Gegensatz zu Nr. 61 GOÄ ist hier nicht der assistierende Arzt, sondern der Belegarzt oder der ambulant operierende niedergelassene Arzt abrechnungsbefugt. Über die Nr. 62 GOÄ werden den Ärzten die Kosten vergütet, die ihnen durch die Vergütung des Assistenten entstehen.

Die Zuziehung eines Assistenten bei belegärztlichen Leistungen oder ambulanten Operationen durch niedergelassene Ärzte ist je Assistent und je angefangene halbe Stunde berechnungsfähig. Im Übrigen gelten die obigen Ausführungen zu den zeitlichen Maßgaben bei Nr. 61 GOÄ entsprechend.

3. Zuschläge und Steigerungsfaktoren

Neben der Leistung nach Nr. 61 und 62 GOÄ können Zuschläge nach Abschnitt B V berechnet werden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang Satz 3 der Allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt B V. Aus diesem ergibt sich, dass Zuschläge für zeitgebundene Leistungen nach den Nummern 56, 61 und 62 entsprechend der Zahl der abgerechneten „Grundleistung“ mehrfach berechnungsfähig sind. Des Weiteren können für Assistenzgebühren Steigerungsfaktoren nach § 5 Abs. 2 GOÄ genauso angesetzt werden, wie sie bei der eigentlichen Leistung angesetzt werden.

4. Wahlrecht bei Zusammentreffen der Ziffern

Ist der hinzugezogene Assistent liquidationsberechtigt, können sowohl die Abrechnungsvoraussetzungen von Nr. 61 als auch von Nr. 62 GOÄ erfüllt sein. In diesem Fall steht den liquidationsberechtigten Ärzten ein Wahlrecht zu: Entweder wird die Nr. 61 GOÄ durch den assistierenden Arzt oder die Nr. 62 durch den einen Assistenten hinzuziehenden Arzt abgerechnet. Zu berücksichtigen ist dabei, dass die Nr. 62 GOÄ höher bewertet ist. Erfolgt die Abrechnung über Nr. 62 GOÄ, wird die Vergütung in aller Regel an den liquidationsberechtigten assistierenden Arzt weitergegeben. Nach der Anmerkung zu Nr. 62 GOÄ kann dann der assistierende Arzt seine Assistenzleistung nicht mehr nach Nr. 61 GOÄ berechnen.

Praxishinweis

Assistenzleistungen nach Nr. 61 und 62 GOÄ sind je angefangene 30 Minuten berechnungsfähig. Hier sollte im Rahmen der Dokumentation der Assistenzleistungen auf die Angabe der Uhrzeiten geachtet werden, um ggf. die mehrfache Abrechnung der Ziffern belegen zu können. Assistenzleistungen von nicht ärztlichem (und approbiertem) Personal können weder nach Nr. 61 noch nach Nr. 62 GOÄ abgerechnet werden.

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Dr. Siegfried Hammerl

Geschäftsführer der PAS Dr. Hammerl GmbH & Co. KG

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Diesen Artikel finden Sie auf BDC|Online unter der Rubrik Themen/Abrechnung/GOÄ.

Hammerl S. Assistenz bei Operationen – Schöpfen Sie die Ansatzmöglichkeiten der Ziffern 61 GOÄ und 62 GOÄ aus. Passion Chirurgie.
2015 Juli; 5(07): Artikel 04_01.