Immer wieder ist die Abrechenbarkeit von intraoperativ durchgeführten Durchleuchtungen Thema des Streits mit privaten Krankenversicherern. Konkret geht es dabei um die Ziffer 5295 GOÄ, deren Leistungslegende gemäß GOÄ wie folgt formuliert ist: „Durchleuchtung(en), als selbständige Leistung“. Unter welchen Voraussetzungen eine Abrechenbarkeit gegeben ist und welche Argumente der Chirurg der privaten Krankenversicherung entgegenhalten kann, zeigt der folgende Artikel auf.

Der rechtliche Hintergrund: Das Zielleistungsprinzip

Gesondert berechnet werden können nur selbständige Leistungen gemäß den Vorgaben der GOÄ. § 4 Abs. 2 a GOÄ normiert, das eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung ist, nicht separat abgerechnet werden kann. Gleiches gilt auch für die zur Erbringung der operativen Leistungen „methodisch notwendigen operativen Einzelschritte“. Dies ist das sogenannte Zielleistungsprinzip, an dem sich der gebührenrechtliche Streit um die gesonderte Berechenbarkeit der Ziffer 5295 GOÄ aufhängt.

Der BGH hat für gewisse Klarstellung gesorgt

Mit Urteil vom 21. Dezember 2006 (Az: III ZR 117/06) hat der Bundesgerichtshof (BGH) betreffend der Ziffer 5295 GOÄ festgestellt, dass eine Durchleuchtung nur als selbständige Leistung abrechenbar sei. Dies sei etwa dann zu verneinen, wenn sie integrierter Bestandteil der Röntgenuntersuchung sei. Die separate Berechenbarkeit sei hingegen zu bejahen, wenn die Durchleuchtung „als weiterführende Methode zur Klärung einer diagnostischen Frage angesetzt“ worden sei. Konkreter ist der BGH hier nicht geworden.

Die Behandlungsdokumentation ist entscheidend!

Somit müsste vom Chirurgen im Vergütungsprozess darzulegen sein, inwieweit die Durchleuchtung im konkreten Behandlungsfall eine weiterführende Methode darstellte und zur Klärung einer diagnostischen Frage eingesetzt wurde. Hier kommt es maßgeblich auf die Behandlungsdokumentation an. Dort sollte explizit festgehalten werden, welche diagnostische Frage sich stellte und inwiefern die Durchleuchtung hierzu weiterführend eingesetzt wurde.

Zu beachten ist, dass die Behandlerseite in einem Vergütungsprozess die Beweislast trägt. Die Beweisaufnahme durch das Gericht erfolgt in aller Regel durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens, das fast immer nach Aktenlage erfolgt. Dem Sachverständigen sollten dabei durch Angaben in der Behandlungsdokumentation Begründungsansätze geliefert werden, damit dieser entlang der Vorgaben des BGH die Abrechenbarkeit bejahen kann. Dokumentationsversäumnisse führen regelmäßig zum Prozessverlust.

Keine Abrechenbarkeit bei…

Beispiele dafür, wann die Durchleuchtung lediglich integrierter Bestandteil einer Röntgenuntersuchung ist und somit nicht gesondert berechnet werden kann, werden in der Kommentarliteratur angegeben mit

• • • Durchleuchtungen bei Magen- und Darmuntersuchungen,
    • Gefäßdarstellungen,
    • Kontrastmitteldarstellungen der Gelenke,
    • Kontrastmittelauffüllung des Bronchialbaumes oder
    • auch insofern die Durchleuchtung nur als Einstellhilfe bei einer Standard-Röntgenuntersuchung eingesetzt werde.

Liegt ein solcher Fall vor, kann die Ziffer 5295 GOÄ nicht in Ansatz gebracht werden.

Diese Argumente können Versicherer nicht entgegengehalten

Teilweise wird von privaten Krankenversicherern eingewandt, die intraoperative Durchleuchtung sei erforderlich gewesen, um die Operation überhaupt lege artis durchführen zu können, weshalb von einem „methodisch notwendigen operativen Einzelschritt“ gemäß § 4 Abs. 2 a S. 2 GOÄ auszugehen und die selbständige Berechenbarkeit zu verneinen sei. Eine solche Argumentation kann jedoch nicht verfangen und es sollte ihr entgegengetreten werden: Durch die medizinische Notwendigkeit einer bestimmten Maßnahme beziehungsweise deren Erforderlichkeit im Rahmen einer lege artis durchgeführten Operation wird die Abrechenbarkeit nicht ausgeschlossen. Dies hat der BGH mehrfach klargestellt. Im Hinblick auf die Begrifflichkeiten ist sauber zu trennen zwischen „medizinisch notwendig“ und „methodisch notwendig“. Nur auf Letzteres kommt es im Rahmen der gebührenrechtlichen Beurteilung an.

Ein weiteres Argument, das bisweilen zur Erstattungsverweigerung vorgetragen wird, ist der Verweis auf den Zusatz „als selbständige Leistung“ in der Leistungslegende zu Ziffer 5295 GOÄ. Hierzu bringen private Krankenversicherer teilweise vor, aus diesem Zusatz seien besondere und hohe Anforderungen an die Selbständigkeit der Leistung als Voraussetzung für die Abrechenbarkeit herzuleiten. Dies ist rechtlich jedoch falsch. Wie der BGH an anderer Stelle (Urteil vom 05. Juni 2008, Az: III ZR 239/07) explizit ausgeführt hat, ist die Angabe „als selbständige Leistung“ in einer Leistungslegende der GOÄ als „an sich überflüssiger Zusatz“ anzusehen. Dies bedeutet: Aus der Tatsache, dass sich in der Leistungslegende zu Ziffer 5295 GOÄ der Zusatz „als selbständige Leistung“ findet, ergeben sich keine besonderen oder höheren Anforderungen an die Selbständigkeit der Leistung verglichen mit anderen Gebührenziffern. Die Selbständigkeit der Leistung als Abrechnungsvoraussetzung wird von der GOÄ ohnehin vorausgesetzt.

Fazit

Wenn die Durchleuchtung nicht lediglich integrierter Bestandteil einer Röntgenuntersuchung ist, sondern als weiterführende Methode eingesetzt wurde, um eine diagnostische Frage zu klären, ist die Ziffer 5295 GOÄ abrechenbar. Für den Fall eines möglichen späteren Vergütungsprozesses sollten allerdings Angaben darüber, welche diagnostische Frage genau es zu klären galt und inwiefern die Durchleuchtung hierzu weiterführend war, in der Behandlungsdokumentation festgehalten werden.

Intraoperative Computernavigation nicht zusätzlich abrechenbar

Anders als eine Durchleuchtung bei Vorliegen der oben dargelegten Voraussetzungen ist nach Klarstellung durch den BGH im Urteil vom 21. Januar 2010 (Az: III ZR 147/09) die intraoperative Computernavigation in keinem Fall gesondert berechenbar. Dem zusätzlichen Ansatz der Ziffer 2562 GOÄ analog hierfür hat der BGH in der dortigen Entscheidung eine klare Absage erteilt und dies damit begründet, dass es sich lediglich um eine besondere Ausführungsart bei einer Operation handele, die theoretischerweise auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden könne. Dass eine Operationsmethode mit intraoperativer Computernavigation zu besseren Ergebnissen führen könne, sei in diesem Zusammenhang unerheblich. Die Berechenbarkeit sei gemäß § 4 Abs. 2 a GOÄ auf Grund des Zielleistungsprinzips ausgeschlossen.

Hammerl S. Berechnungsfähigkeit von Durchleuchtungen im Rahmen von operativen Eingriffen. Passion Chirurgie. 2015 April; 5(04): Artikel 04_01.

Worum geht es?

Wenn Patienten eine Rechnung über ärztliche Leistungen bei ihrer privaten Krankenversicherung einreichen, kommt es immer wieder zu Erstattungsverweigerungen unter Verweis auf die „medizinische Notwendigkeit“. Häufig geht es um alternativ- oder komplementärmedizinische Behandlungsansätze, aber auch um andere medizinische Sachverhalte. Damit muss man sich aber nicht in jedem Fall zufriedengeben, sondern kann sich abhängig vom konkreten Einzelfall zur Wehr setzen. Hier können Patienten und Chirurgen, die die Patienten häufig im Erstattungsstreit gegen die Krankenversicherung unterstützen, „in einem Boot“ sitzen. Auch der Behandler hat ein Interesse daran, dass die von ihm angebotenen Behandlungsmethoden gegenüber dem Patienten durch die Krankenversicherung erstattet werden und nicht von den Patienten auf eigene Kosten bezahlt werden müssen.

In den Leistungsabrechnungen oder Schreiben der Krankenversicherer, mit denen diese die Erstattung mit dem Argument der vermeintlich nicht vorliegenden „medizinischen Notwendigkeit“ verweigern, findet sich oftmals lediglich eine Kurzbegründung unter Verweis auf vermeintlich entgegenstehende gesetzliche Regelungen. Durch solche Formulierungen wird der Eindruck erweckt, es gebe einen abschließenden Leistungskatalog, in dem die betreffende Behandlungsmaßnahme nicht aufgeführt sei, sodass die Erstattungsverweigerung rechtens sei und man sich hiergegen nicht zur Wehr setzen könne. Ein solch abschließender Katalog existiert aber nicht.

Die Rechtslage

Die maßgebliche rechtliche Grundlage besteht in § 1 Abs. 2 MB/KK (d. h.: Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, was gewissermaßen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Krankenversicherung sind). Für den Versicherungsfall und als Voraussetzung für die Erstattung findet sich dort die Formulierung einer „medizinisch notwendigen Heilbehandlung“. So knapp und allgemein gehalten ist die rechtliche Regelung.

Des Weiteren bestimmt § 4 Abs. 6 MB/KK, dass von den privaten Krankenversicherern über die von der Schulmedizin überwiegend anerkannten Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden hinaus auch diejenigen Methoden und Arzneimittel zu erstatten sind, „die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen“. Auch hier trifft die private Krankenversicherung eine Einstandspflicht; diese kann jedoch die Erstattung auf den Betrag herabsetzen, die bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden angefallen wäre. Somit kann auch bei alternativ- oder komplementärmedizinischen Behandlungsmethoden abhängig vom Einzelfall einer Erstattungspflicht der privaten Krankenversicherung bestehen.

Die medizinische Situation im konkreten Behandlungsfall ist entscheidend!

Rechtlich ist es immer eine Frage des konkreten Behandlungsfalls, ob eine bestimmte Leistung oder ein Medikament medizinisch notwendig und erstattungsfähig ist oder nicht. In die im konkreten Fall vorzunehmende Bewertung fließen in das Krankheitsbild des Patienten sowie Anwendungs- und Wirkungsweise der Therapiemaßnahme ein. Daher greift die Argumentation der Krankenversicherer zu kurz, wenn diese eine bestimmte Behandlungsmethode pauschal ablehnen, ohne auf den konkreten medizinischen Sachverhalt einzugehen – wie es nicht selten passiert.

Interessant ist in diesem Zusammenhang ein Urteil des Oberlandesgerichts Naumburg vom 26. Juni 2014 (Aktenzeichen: 4 U 56/13). Hier wurde der Kostenerstattungsanspruch bezüglich einer Hyperthermie-Behandlung zumindest teilweise bejaht. Bemerkenswert ist die sich aus den Entscheidungsgründen ergebende Argumentation des Gerichts: Wenn eine bestimmte Behandlung in das Vergütungsverzeichnis der GOÄ aufgenommen sei, wirke sich die Regelung aus der GOÄ auf die Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung aus. Auf den Punkt gebracht: Den Behandlungsmethoden, die in das Leistungsverzeichnis der GOÄ aufgenommen seien, könne man nicht ohne weiteres pauschal die „medizinische Notwendigkeit“ absprechen. In Anbetracht einer solch „mittelbaren Geltung“ der GOÄ ist die Vorgehensweise privater Krankenversicherer, auch in der GOÄ aufgeführte Leistungen teilweise einfach als wirkungslos und damit medizinisch nicht notwendig abzutun, juristisch äußerst kritikwürdig und angreifbar.

Mit dem Gutachten des Versicherers muss man sich nicht zufrieden geben!

Auch wenn sich die private Krankenversicherung auf einen sogenannten „Beratungsarzt“ oder einen Gutachter beruft, bedeutet dies nicht das Ende der Rechtsschutzmöglichkeiten. Spätestens im Gerichtsverfahren wird regelmäßig ein anderer Sachverständiger beauftragt, dessen Votum ganz anders ausfallen kann als die oftmals interessengesteuerten Gutachten der Versicherer.

In der Diskussion mit dem Krankenversicherer sollte sich der Patient nicht mit einer pauschalen Verweigerung abspeisen lassen, ohne dass der Behandlungsfall in seiner konkreten Ausprägung Berücksichtigung findet. Dabei kann der Chirurg den Patienten auch in seinem eigenen Interesse unterstützen, um die Kostenerstattung der Behandlungsmaßnahme zu erreichen. Wenn es um alternativ- oder komplementärmedizinische Behandlungsmethoden geht, kann der behandelnde Chirurg aus seiner medizinischen Fachkompetenz heraus am besten die medizinische Notwendigkeit im konkreten Behandlungsfall darlegen. Je besser die medizinische Argumentation, desto größer die Erfolgsaussichten im Rechtsstreit.

Kein frustraner Aufwand

Um sowohl für den Patienten als auch für den Chirurgen unnötigen – letztlich frustranen – Aufwand zu vermeiden, gilt folgende Empfehlung: Wenn trotz genauer medizinischer Darlegung und Hereinreichung von Befunden die private Krankenversicherung an ihrer Erstattungsverweigerung festhält, führt weitere außergerichtliche Korrespondenz trotz intensiver Bemühung meist nicht mehr zum Erfolg. Auch wenn die Versicherer dann häufig noch aufwändige Befund- oder Verlaufsberichte nachfordern, lassen sich diese in ihrem einmal eingenommenen Standpunkt der Erstattungsverweigerung in aller Regel nicht mehr umstimmen. Hier noch weiter Zeit und Mühen zu investieren und außergerichtlich mit dem Versicherer weiter zu diskutieren, kann man sich häufig sparen. Dann helfen nur noch die Beschreitung des Rechtsweges und gegebenenfalls die Einreichung einer Zivilklage, wobei zu empfehlen ist, einen Fachanwalt für Medizinrecht mit der anwaltlichen Vertretung zu beauftragen.

Praxishinweis

Seit einer Gesetzesänderung vor einigen Jahren gilt ein neuer Gerichtsstand. Der Versicherungsnehmer muss die private Krankenversicherung nicht mehr an deren Sitz verklagen, der häufig weit entfernt ist vom Wohnort des Patienten und vom Ort der beruflichen Tätigkeit des Chirurgen. Nunmehr kann der Patient beziehungsweise Versicherungsnehmer die Klage an dem für seinen Wohnort zuständigen Gericht erheben. Dies hat den Vorteil, dass insbesondere falls im Prozess Anhörungen vor Gericht oder Zeugenvernehmungen notwendig werden, Patient und Chirurg nicht weit fahren müssen.

Aktuelle Entwicklung

Neuerdings mehren sich auch Fälle von Erstattungsverweigerungen, in denen es nicht um das Infragestellen der Behandlungsmethode an sich wie etwa bei alternativmedizinischen Behandlungsansätzen geht, sondern um das Bestreiten des Vorliegens einer hinreichenden Indikation für die vorgenommene Behandlung. Dies kann sowohl Indikationen für elektive Operationen als auch Anschlussbehandlungen wie Reha-Maßnahmen oder Krankengymnastik betreffen. Wenn sich private Krankenversicherer hier herausnehmen, die medizinische Situation besser einschätzen zu können als der behandelnde Chirurg, sollte dieser dem entschieden entgegentreten. Er kann sich darauf berufen, mit seiner fachärztlichen Ausbildung und seinem Wissen über den konkreten Behandlungsfall die medizinische Situation beim Patienten weit besser einschätzen zu können als die private Krankenversicherung oder ein von dieser beauftragter Gutachter „vom Schreibtisch aus“.

Hammerl S. Kürzungen durch PKV-Unternehmen unter Verweis auf die „medizinische Notwendigkeit“ – so können Sie reagieren. Passion Chirurgie. 2015 März; 5(03): Artikel 04_01.

Wann sind die Voraussetzungen zur Abrechnung der GOÄ Ziffer 75 gegeben?

Häufig werden Arztpraxen mit Kürzungen von Seiten der PKV-Unternehmen bzw. Beihilfestellen konfrontiert. Dies gehört heutzutage leider oft zum täglichen Praxisbetrieb. Besonders ärgerlich ist die immer wiederkehrende Erstattungsverweigerung bei Befundberichten nach Ziffer 75 GOÄ. Durch die Ablehnung des Kostenträgers animiert, nehmen die betroffenen Patienten dann entsprechende Kürzungen bei der Überweisung an den Leistungserbringer vor oder reagieren verärgert, da eine Leistungskürzung durch den Kostenträger oftmals fälschlicherweise mit einer Fehlabrechnung in Verbindung gebracht wird.

Grund für die Verärgerung der Patienten sind häufig die pauschalen Begründungen der Kostenträger zur Leistungskürzung. Beispielhaft ein Zitat aus einem ablehnenden Erstattungsbescheid: „In den meisten Fällen ist die Nr. 75 GOÄ für einen Bericht nicht berechnungsfähig bzw. eine epikritische Beurteilung nicht erforderlich.“

Durch derartige Formulierungen wird der betroffene Arzt sozusagen beschuldigt, die Leistungsziffer 75 GOÄ entweder zu Unrecht abgerechnet oder den Leistungsumfang der Gebührenziffer – obwohl medizinisch nicht erforderlich – vollständig erfüllt zu haben. Wenn durch solche Argumente der Kostenträger schlussendlich das Arzt-Patienten-Verhältnis gestört wird, ist es besonders ärgerlich.

Auch wenn die Gebührenziffer 75 GOÄ vermeintlich gering bewertet ist (bei 2,3-fachem Gebührensatz ist diese mit 17,43 € honoriert) und demnach gerichtliche Einforderungen aus betriebswirtschaftlicher Sicht wenig Sinn machen, darf dennoch nicht vergessen werden, dass es sich bei Ziffer 75 GOÄ um eine GOÄ-Leistung handelt, die dort explizit aufgeführt und somit auch berechnungsfähig ist, wenn der Leistungsinhalt erbracht wurde.

Diese Voraussetzungen sind wichtig für die Abrechnung

Um die Gebührenziffer 75 GOÄ abrechnen zu können, muss es sich um einen ausführlichen Befundbericht handeln, welcher die folgenden Inhaltskriterien laut Legendentext umfasst:

• Angaben zu(m) Befund(en)

• Anamneseangaben

• eine epikritische Bewertung

• ggf. Therapieangaben (nur fakultativ)

Grundsätzlich muss auch die Anmerkung zu Ziffer 75 GOÄ beachtet werden, wo es heißt: „Die Befundmitteilung oder der einfache Befundbericht ist mit der Gebühr für die zugrundeliegende Leistung abgegolten.“

Der abzurechnende Bericht nach Ziffer 75 muss „ausführlich“ sein. Konkrete Angaben hinsichtlich des Mindestumfangs eines solchen Berichtes sind nicht definiert. Demzufolge kann nur anhand des Inhaltes bewertet werden, ob ein Bericht nach Ziffer 75 zum Ansatz gebracht werden kann, da der Umfang als alleiniges Kriterium hierfür nicht ausreicht. Nur die inhaltlichen Vorgaben sind ausschlaggebend.

Das Argument der Kostenträger, dass die epikritische Bewertung häufig nicht notwendig sei, ist zurückzuweisen, da diese in vielen Fällen erforderlich und nicht zwangsläufig von der Schwere der Erkrankung abhängig ist. Wenn anhand der erhobenen Befunde wichtige Informationen an den weiterbehandelnden ärztlichen Kollegen übermittelt werden müssen, so ist dies die geforderte epikritische Bewertung. Dies wäre beispielhaft der Fall, wenn im Bericht festgehalten wird, ob der Krankheitsverlauf als unauffällig, typisch oder kompliziert einzuschätzen ist. Eine solche Beurteilung steht nur dem behandelnden Arzt zu, der die Leistungen erbracht hat und nicht den Kostenträgern.

Zusammenfassung

Erfüllt der von Ihnen erstellte Befundbericht die inhaltlichen Kriterien der Gebührenziffer 75 GOÄ, so sollten Sie auf den Ansatz unbedingt bestehen. Es kann nicht sein, dass PKV-Unternehmen zu Lasten des behandelnden Arztes und zum Ärgernis der Patienten, gerechtfertigtes Honorar streichen. Stellen Sie ggf. dem Patienten zur besseren Argumentation gegenüber dem Kostenträger eine Kopie des entsprechenden Befundberichtes zur Verfügung.

Vergütung und Ökonomie

Im November 2009 hat die damals schwarz-gelbe Koalition vereinbart die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu novellieren. Das aktuelle Gebührenwerk stammt aus dem Jahr 1983 und wurde zuletzt im Jahr 1996 in Teilen überarbeitet.

Seither wurden weder der medizinische Fortschritt noch die Inflationsentwicklung im Gebührenwerk berücksichtigt. Dies hat zur Folge, dass die medizinische Weiterentwicklung keinen Eingang in die Vergütungsverordnung gefunden hat und viele moderne medizinische Verfahren nur durch sog. Analogpositionen abgebildet werden können. Zudem ist das “Zielleistungsprinzip”, bei dem alle zur Erreichung eines Behandlungs- bzw. Operationsziels erforderlichen Einzelleistungen in einer Komplexleistung zusammengefasst werden, seit Jahren Gegenstand von Auseinandersetzungen zwischen Ärzteschaft und kostenerstattenden Stellen. Dies geht vor allem zu Lasten der Patienten.

Die Gebührenordnung erfordert daher dringend eine umfassende Reform, um das duale System von gesetzlicher sowie privater Krankenversicherung zukunftssicher auszugestalten. Dabei steht die Beseitigung von Schwächen der aktuellen Gebührenordnung zu Gunsten einer Stärkung der Transparenz, Abrechnungssicherheit und Verständlichkeit für Ärzte und Patienten im Vordergrund. Eine simple Aktualisierung der bestehenden Leistungsbeschreibungen sowie Punktwerte sind dafür nicht ausreichend. Vielmehr ist eine vollumfängliche Neugestaltung erforderlich.

Nach zuvor gescheiterten Verhandlungen haben die Bundesärztekammer (BÄK) und der PKV-Verband (PKV) Ende 2013 die Gespräche zur GOÄ-Novellierung wieder aufgenommen. Derzeit werden Inhalt und Struktur der neuen Gebührenordnung zwischen Spitzenvertretern der Ärztekammer, der privaten Krankenversicherungen und Beihilfestellen abgestimmt. Bis Ende 2014 soll der Bundesregierung ein gesetzesreifer Entwurf zur Diskussion sowie Beschlussfassung vorgelegt werden. Vor dem Hintergrund der prekären Haushaltslage vieler Bundesländer (Beihilfe) muss ein Gebührenwerk erarbeitet werden, das die PKV für bestehende und neue Versicherungsnehmer attraktiv hält sowie den Ländern die Einhaltung der Schuldenbremse ermöglicht. Dabei soll die Qualität in der privatärztlichen Versorgung gestärkt werden.

Die gemeinsame Kommission zur Pflege und Weiterentwicklung der GOÄ erarbeitet das neue Gebührenwerk. Folgende Sachverhalte können nach derzeitiger Lage festgestellt werden:

• Der „Schwellenwert“ soll durch den sogenannten „robusten Einfachsatz“ ersetzt werden, der den durchschnittlich anfallenden Aufwand der einzelnen Behandlungsmaßnahme repräsentiert. Monetäre Abweichungen nach unten sind ausgeschlossen. Steigerungen nach oben sind mit Begründung möglich. Die entsprechenden Beträge werden mit Hilfe einer Kostenträgerzeitrechnung ermittelt und stehen derzeit noch nicht abschließend fest. Punkte sowie Punktewerte entfallen.

• Die neue GOÄ wird – wie bisher – als Einzelleistungsvergütung angelegt. Leistungskomplexe sollen in einer Gebührenposition abgebildet werden. Dies bedeutet eine Ausweitung des Zielleistungsprinzips, wobei obligat sowie fakultativ zu erbringende Einzelleistungen künftig klar spezifiziert werden sollen.

• Die sprechende Medizin muss gestärkt werden. Die Anzahl der Beratungsleistungen soll erhöht werden, wobei auch lange Beratungsgespräche (z. B. eine Stunde) angemessen honoriert werden sollen.

• Analogbewertungen sind auch künftig möglich, da die GOÄ – im Gegensatz zum EBM – auch weiterhin keinen abschließenden Leistungskatalog, sondern eine Gebührenordnung darstellt.

• Die Erbringung wahlärztlicher Leistungen bleibt unangetastet, zumal die entsprechende Regelung in § 17 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) festgelegt ist. Die GOÄ regelt lediglich die Vergütung der erbrachten Leistungen. Die stationäre Minderung zur Vermeidung einer Doppelberechnung von Sachkosten (DRG/GOÄ) in Höhe von 25 Prozent bei Chefärzten bzw. 15 Prozent bei Belegärzten bleibt voraussichtlich unverändert bestehen.

Die wesentlichen Ziele der Novellierung sind:

• Zahlreiche, für den Patienten schwer zu verstehende Analogziffern werden durch die regelmäßige Überführung in eigenständige GOÄ-Positionen ersetzt.

• Die veraltete Struktur erfährt eine umfassende Neuformulierung.

• Das bislang unübersichtliche Zielleistungsprinzip wird durch eine transparente Beschreibung von Haupt- und Nebenleistungen mit eindeutig definierten Unterleistungen abgelöst.

Nicht zur Diskussion stehen:

• Analogbewertungen: Diese sind auch künftig möglich und das Gebührenwerk soll eine stetige Weiterentwicklung erfahren.

• Honorarvereinbarungen (derzeit § 2 GOÄ): Diese sind voraussichtlich weiterhin möglich (der Paragraphenteil wurde aktuell noch nicht überarbeitet).

• Die vieldiskutierte „Öffnungsklausel“ (PKV-Unternehmen schließen mit Ärzten abweichende Vereinbarungen) wird es nicht geben.

• Keine Budgetierung oder Deckelung von Honoraren.

Aktuell werden die Struktur der neuen GOÄ sowie die Ausgestaltung der Leistungslegenden in der gemeinsamen Kommission abgestimmt.

Danach soll die Festlegung der Bewertungssystematik erfolgen. Details zur Bewertung der einzelnen Gebührenpositionen, der Abrechnungsbestimmungen sowie des Paragraphenteils sind noch vor der Vorlage des Gesetzesentwurfes beim Bundestag (Mehrheit im Bundestag sowie der Bundesländer im Bundesrat erforderlich) zu erarbeiten.

Als privatärztliche Abrechnungsstelle sind wir über den Fortschritt der Verhandlungen laufend informiert und setzen alle Neuerungen zu Gunsten unserer Mandanten um.

Vergütung und Ökonomie