Alle Artikel von Dr. med. Ralf W. Schmitz

Abrechnung: Auswirkungen des TSVG nach Ablauf der Bereinigungsphase

Abrechnung

Seit September 2020 ist die Bereinigungsphase für die neuen extrabudgetären TSVG-Leistungen beendet. Die Auswertung der Honorarabrechnungen zeigen nun ein heterogenes Bild. Dies ist offensichtlich stark abhängig davon, ob von den KVen einzelne Leistungen, wie z.B. Neupatienten automatisch hinzugesetzt werden oder nicht. So zeigt die Abrechnung des letzten Quartals aus 2020 in einigen KVen, dass diese Leistungen im chirurgisch-orthopädischen Bereich nur im geringen Umfang, gemessen an den Abrechnungsmöglichkeiten, genutzt werden. Nach Informationen der KV Saarland z.B. werden dort ca. 70% der möglichen Leistungen nicht abgerufen. Hier müssen die Leistungen aber auch vom Vertragsarzt zugesetzt werden.

Es ist daher empfehlenswert, Ihre Ziffernstatistik und ggf. die Vorgehensweise Ihrer KV dahingehend noch einmal zu überprüfen. Dies ist von Bedeutung, da die TSVG-Leistungen außerhalb der MGV extrabudgetär vergütet werden und für die Praxis einen spürbaren Zuwachs des Honorars, gerade in der Pandemiezeit, bedeuten können. Insbesondere können Sie bis zu 17,5% der Patienten als “offene Sprechstunde” und alle Neupatienten (Patienten, die noch nie oder in den letzten 8 Quartalen nicht in der Praxis waren) extrabudgetär abrechnen – und dieses Patientengut stellt im Regelfall einen großen Anteil dar an chirurgischen PatientInnen.

Es ist ratsam, bei Unklarheiten Ihre Kassenärztliche Vereinigung zu kontaktieren, rät Dr. Ralf Schmitz, Referatsleiter Niedergelassene Chirurgen im BDC.

Wann muss getestet werden vor elektivem ambulanten Eingriff?

Politik, BDC|News, Stellungnahmen

Ist ein Abstrich auf SARS-CoV-2 vor einer elektiven ambulanten Operation grundsätzlich erforderlich?

Die Covid-19-Pandemie bestimmt weiterhin das tägliche Leben und hat eine ganze Reihe von Restriktionen im privaten und natürlich auch im beruflichen Umfeld zur Folge. Dies gilt im Besonderen für das Gesundheitssystem. In der Chirurgie betrafen die Einschränkungen in erster Linie das Krankenhaus, wo es darum ging möglichst schnell zusätzliche Beatmungskapazitäten zu schaffen, um den befürchteten Ansturm von intensivpflichtigen Covid-19-Patienten bewältigen zu können. Aus diesem Grund wurden planbare Operationen im Krankenhaus in der Regel eingestellt. Damit wurde einer Empfehlung der zuständigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften in Zusammenarbeit mit dem RKI und auch den Berufsverbänden gefolgt. Aber auch der ambulante Bereich war betroffen. So kam es nicht nur zu einem verständlichen Rückgang an elektiv zu operierenden Patienten, sondern es wurden in einigen Bundesländern sogar per Allgemeinverfügung des zuständigen Ministeriums elektive ambulante Operationen grundsätzlich untersagt.

Mit sinkenden Infektionszahlen und massivem Ausbau von Beatmungskapazitäten konnten dann schrittweise Lockerungsmaßnahmen vorgenommen werden – und dies betraf natürlich auch das Operieren. In den Krankenhäusern wurde schnell ein System etabliert, wobei Covid-19 Patienten von nichtinfizierten oder möglicherweise infizierten Patienten separiert wurden, um so eine Ausbreitung des Virus im Krankenhaus zu verhindern. Grundlage einer solchen Kohorten-Isolation ist das konsequente Testen der Patienten auf das SARS-CoV-2 Virus, sowohl bei Aufnahme als auch einige Tage später.

S1-Leitlinie der medizinischen Fachgesellschaften

Dieses Vorgehen folgt einer Anfang Juni veröffentlichten S1-Leitlinie der AWMF, erstellt von den zuständigen medizinischen Fachgesellschaften und unter maßgeblicher Beteiligung unseres Präsidenten als Vertreter von DGCH und BDC [2]. Die Leitlinie entstand insbesondere unter dem Eindruck der sogenannten „Birmingham-Studie“. Diese im Lancet publizierte Arbeit untersuchte im ersten Quartal 2020 operierte Patienten aus diversen chirurgischen Fachbereichen und fand im Ergebnis bei SARS-CoV-2 positiv getesteten Patienten eine deutlich erhöhte 30-Tage Letalität von 27,1 Prozent bei großen Eingriffen, aber eben auch von 16,4 Prozent bei kleineren Operationen [5]. Letztgenannte Eingriffe werden häufig im ambulanten Setting durchgeführt. Daraus ergibt sich die Frage, wie möglichst zuverlässig verhindert werden kann, dass SARS-CoV-2 positive Patienten unerkannt auf dem Operationstisch eines niedergelassenen Operateurs landen.

Grundsätzlich gibt es die Möglichkeit, einen Abstrich vor jeder Operation zwingend zu veranlassen. Dieses Vorgehen findet man oft in einem ambulanten von einer Klinik betriebenen Operationszentrum. Hintergrund ist die verständliche Befürchtung, dass nicht erkannte SARS-CoV-2 positive Patienten in den klinikeigenen OP-Saal gelangen und möglicherweise eine Infektion von Personal und anderen Patienten verursachen, mit erheblichen Auswirkungen auf die Versorgung und Funktionsweise der Klinik. Problematisch ist hier die Finanzierung der Laborkosten. Für stationäre Patienten erhält das Krankenhaus für zusätzliche Hygieneanforderungen im Rahmen der Pandemie eine kürzlich in der Höhe auf 100 € angehobene Zusatzpauschale, welche zumindest einen Teil der Test-Kosten abdecken soll. Für ambulante Operationen am Krankenhaus gilt dies aber nicht. Nach derzeitiger Rechtslage müssen die Kosten bei fehlendem Verdacht auf Vorliegen einer Infektion vom Patienten selbst getragen werden oder sie werden dem Operateur vom Krankhaus in Rechnung gestellt.

Bei rein ambulant betriebenen Operationseinheiten besteht grundsätzlich auch ein Risiko, dass das Personal infiziert werden kann oder der Patient selbst einen ungünstigen postoperativen Verlauf durchlebt. Gleichwohl ist eine Testung im ambulanten Bereich zur Verhinderung solcher Ereignisse nur bedingt praktikabel. Zum einen müsste der Patient sich nach erfolgtem Abstrich konsequent in häusliche Quarantäne begeben, denn er könnte sich ja bis zum Operationsdatum andernorts noch infizieren. Dann müsste in einem kurzen Intervall vor der Operation nochmalig getestet werden. Erst dann könnte man mit großer Wahrscheinlichkeit sagen, dass der Patient auch wirklich frei von einer Infektion ist. Auch wenn mit der Rückkehr von Reisenden aus Risikogebieten am Ende des Sommers steigende Infektionszahlen vom RKI gemeldet werden, so ist die Wahrscheinlichkeit einer solchen Infektion über alles als sehr gering zu betrachten.

Empfehlung des BDC

Vor diesem Hintergrund empfiehlt der BDC an Stelle einer regelhaften Testung vor ambulanten elektiven Eingriffen eine Risikoanalyse für die einzelne operative Einrichtung vorzunehmen. Berücksichtigt werden müssen dabei das Risikoprofil der Eingriffe, die Anästhesie-Art und die lokale Infektionshäufigkeit. So stellt es einen Unterschied dar, ob sich das ambulante Operationszentrum im windverwöhnten Schleswig-Holstein befindet, wo über Wochen keine oder kaum Neu-Infektionen zu verzeichnen waren oder ob in unmittelbarer räumlicher Nähe sich ein Infektionscluster befindet. In dieser Situation gilt es die Lage mit dem örtlichen Gesundheitsamt zu analysieren. Dieses Vorgehen wird sowohl in der schon zitierten Leitlinie als auch in einer aktuellen Verordnung aus dem BMG vom Juli 2020 so empfohlen [1,2]. Sollte dann von Amts wegen eine Testung als notwendig erachtet werden, so ist auch die Finanzierung der Laborkosten geregelt und würde vom öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) übernommen werden. Zu Lasten der GKV kann der präoperative Abstrich auf SARS-CoV-2 ausdrücklich nicht verordnet werden, darauf hatte die KBV in einer Mitteilung vom 18. August 2020 hingewiesen [4]. Dies wäre nur im Verdachtsfall auf eine vorliegende Infektion oder nach Rückkehr aus einem Risikogebiet möglich – aber solche Patienten gehören sowieso nicht auf den Operationstisch für eine elektive Operation.

Abschließend ist den ambulant tätigen Chirurginnen und Chirurgen zu empfehlen, jeden ihrer Patienten bzgl. einer vorliegenden oder stattgehabten Covid-19 Infektion zu evaluieren. Dafür eignen sich Kurzfragebögen, wie sie in Kliniken regelhaft zur Anwendung kommen und die vom Patienten selbst ausgefüllt werden können [3]. Bei begründetem Verdacht auf Vorliegen einer Infektion liegt eine Indikation für einen elektiven Eingriff, sei es ambulant oder stationär, nicht mehr vor. Alle anderen Patienten können im ambulanten Setting bei der derzeit in Deutschland vorliegenden Infektionslage ohne vorherigen Abstrich auf SARS-CoV-2 operiert werden, sofern nicht in Abstimmung mit den lokalen Gesundheitsbehörden ein verpflichtendes Test-Regime festgelegt wurde.

(1) Bundesministerium für Gesundheit: Verordnung zur Änderung der Verordnung zum Anspruch auf bestimmte Testungen für den Nachweis des Vorliegens einer Infektion mit dem Coronavirus SARS-CoV-2 Bundesanzeiger. Veröffentlicht am 31. Juli 2020

(2) https://www.AWMF.org: Interdisziplinär abgestimmte Empfehlungen zum Personal- und Patientenschutz bei Durchführung planbarer Eingriffe zur Zeit der SARS-CoV-2-Pandemie. Registrierungsnummer: 017-080, Entwicklungsstufe: S1 Stand: 03.06.2020

(3) https://www.divi.de/aktuelle-meldungen-intensivmedizin/neuer-anamnesebogen-bei-verdacht-auf-sars-cov-2-covid-19

(4) https://www.kbv.de/html/1150_47566.php Übersicht: Test auf SARS-CoV-2 in der Arztpraxis (Stand 18.08.2020)

(5) Nepogodiev, D., Glasbey, J.C., Li, E., Omer, O., Simoes, J.F.F., Abbott, T.E.F., …. Dolores del Toro, M.: Mortality an pulmonary copmplications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. The Lancet (2020) 396: 27-38 published online May 29, https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(20)31182-X.pdf

 

Medizinische Kodierung aus Sicht des niedergelassenen Vertragsarztes

Vergütung

Die Kodierung von Krankheitsdaten wurde bereits vor über 150 Jahren in die medizinische Dokumentation aufgenommen. So wurde 1855 von William Farr eine einfache Klassifikation von Erkrankungen auf dem Internationalen Statistischen Kongress vorgestellt [7]. Nach einer Weiterentwicklung von Jacques Bertillion wurde dann 1899 auf der Tagung des Internationalen Statistischen Instituts die Empfehlung zur Anwendung der International Classification of Diseases, kurz ICD, ausgesprochen. [3, 4]

Diente die ICD-Kodierung anfangs ausschließlich statistischen Zwecken und hier insbesondere der Todesursachenerhebung, so hat sich über das letzte Jahrhundert das Gewicht eindeutig verschoben hin zu Leistungserfassung und Abrechnung. Möglich wurde dies durch die von der WHO 1978 erstmals eingeführte International Classification of Procedures in Medicine (ICPM). Dieser Operationen und sonstige Prozeduren beschreibende Schlüssel wurde in Deutschland dann zum amtlichen Operationenschlüssel weiterentwickelt, dem heutigen OPS [5].

Seit 1996 ist der Einsatz des jährlich an die medizinische Entwicklung angepassten OPS im SGB V gesetzlich vorgeschrieben und zusammen mit dem ICD in der aktuellen 10. Fassung Grundlage der DRG Kodierung und damit der Abrechnung zwischen Krankenhaus und Krankenkasse. Mit der EBM Reform 2009 fand der OPS dann auch Einzug in das Vertragsarztsystem und muss bei jedem operativen Eingriff im ambulanten und belegärztlichen Bereich dokumentiert werden.

Angesichts der komplexen Struktur und des sowieso stetig zunehmenden Dokumentationsaufwandes im Krankenhaus und in der Praxis wird es für die Kolleginnen und Kollegen nicht gerade einfacher, neben den eigentlichen ärztlichen Aufgaben, auch den administrativen gerecht zu werden. Der sichere und korrekte Umgang mit der Kodierung aber ist von überragender Bedeutung, da die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren direkt mit dem Erlös gekoppelt ist, entweder in Form der DRG Pauschale oder der EBM-Ziffer.

Da die zu Grunde liegenden Klassifikationen komplex sind, bedarf es einer guten Einarbeitung und regelmäßigen Fortbildung, um den Anforderungen an die Kodierqualität zu genügen. Andernfalls drohen empfindliche finanzielle Abschläge („down-coding“) oder Rückforderungen der Krankenkassen nach MDK oder KV-Prüfung („up-coding“). In beiden Fällen liegt eine Fehlkodierung vor. Das down-coding ist in der Regel verursacht durch ungenügend geschultes oder auch unmotiviertes Personal, was sich in der komplexen Materie und Struktur der Klassifikationen nicht zurechtfindet. Beim „up-coding“ können finanzielle Aspekte unterstellt werden, da letztendlich eine Leistung höherwertiger vergütet wird als eigentlich vorgesehen. Wie in anderen Klassifikationssystemen auch gibt es für die richtige Kodierung aber nicht nur Schwarz und Weiß, sondern auch eine unterschiedlich breite Grauzone. Diese lässt dann durchaus unterschiedliche Interpretationen zu und öffnet somit auch die Tür zu sozialgerichtlichen Auseinandersetzungen. Um also einem angestrebten „right-coding“ gerecht zu werden, hat sich zwischenzeitlich ein profitabler Dienstleistungsbereich entwickelt, der für viel Geld Schulungen und individuelle Beratung anbietet.

Die Problematik des „up-coding“ in Krankenhaus und Praxis ist für den chirurgischen Bereich kürzlich vom BDC mithilfe einer Umfrage hinterfragt worden (vgl. C. Tonus in dieser Ausgabe). Im Ergebnis tendiert der Krankenhausbereich eher zu einem „up-coding“ als der ambulante Sektor. Warum dem so ist, kann nur spekuliert werden und hat vermutlich mit dem jeweiligen Kontrollmechanismus zu tun. Wird durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) im Rahmen der DRG Prüfung ein „up-coding“ festgestellt, so wird die Krankenkasse eine entsprechende Rückforderung an das Krankenhaus geltend machen. Erfolgt die Feststellung eines „up-codings“ im Vertragsarztbereich durch die Prüfinstanz bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), so droht nicht nur eine Honorarrückforderung, sondern im Wiederholungsfall auch der Verlust der Genehmigung zur Erbringung der Leistung – eine durchaus existenzbedrohende Sanktion.

Mit der Einführung der Morbiditätskomponente in die Vergütung im vertragsärztlichen Bereich im Jahr 2012 sind nun auch die Krankenkassen auf eine qualitativ hochwertige Kodierung angewiesen, die insbesondere auch die Spielräume nach oben Richtung „up-coding“ ausnutzt. Der Grund dafür liegt in dem veränderten Geldzufluss an die Krankenkasse. Konnte sie früher über die Beiträge ihrer Mitglieder bis auf einen Risikostrukturausgleich weitestgehend selbst verfügen, so werden die Einnahmen der Kassen aktuell ausschließlich über den Gesundheitsfonds geregelt. Der Verteilungsschlüssel ist dabei in erster Linie abhängig von der Krankheitslast der Versicherten einer bestimmten Krankenkasse. Es gilt die Regel: je kränker das Mitglied desto mehr Geld für die Kasse. Daher sind diese angewiesen auf das Liefern von möglichst vielen und vor allem schwerwiegenden Diagnosen durch die niedergelassenen Vertragsärzte.

Nach dem Scheitern der Einführung einer ambulanten Kodierrichtlinie im Jahr 2012 gehen die Kassen seitdem eigene und zuweilen recht ungewöhnliche Wege [2]. Diese reichen von Besuchsangeboten für die niedergelassenen Ärzte zwecks kostenfreier Schulung zur Kodierungsoptimierung bis hin zu vertraglichen Vereinbarungen mit Sondervergütung für die Ärzte. So wurde z. B. mit Wirkung zum 1.7.2016 ein Vertrag der AOK NordWest mit der KV Schleswig-Holstein geschlossen mit dem Namen „Erhöhung der Betreuungsintensität für Patienten mit gesteigertem Versorgungsbedarf“, kurz Betreuungsvertrag. Letztendlich geht es in der Vereinbarung darum, dass die Vergütung der Ärzte mit jeder zusätzlich kodierten Diagnose in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung erhöht wird [1].

Dies ist auch zwingend erforderlich. Wie schon zuvor dargestellt erfordert eine sachgerechte Kodierung für den kodierenden Arzt oder die MFA nicht nur einen erheblichen Zeitaufwand, der bis dato in der EBM Kalkulation keine Berücksichtigung fand. Vielmehr fallen auch weitere Belastungen an in Zusammenhang mit regelmäßigen Schulungen für das Praxispersonal. Selbst wenn diese gebührenfrei angeboten werden, so fallen doch nicht unerhebliche Kosten an. Es müssen Praxisausfallzeiten kompensiert und Reisekosten den Mitarbeitern vergütet werden. Auch die entsprechende Literatur oder hilfreiche Kodierungs-Browser sind nicht zum Schnäppchenpreis erhältlich, ganz zu schweigen von einer leistungsfähigen EDV. Insbesondere für Einzelpraxen oder kleinere Gemeinschaftspraxen stellt dies eine erhebliche finanzielle Belastung dar.

Fazit

Zusammengefasst sind heute fundierte Kenntnisse und eine optimale Anwendung der Kodierung bei Diagnose und Eingriff von überragender Bedeutung, sowohl im Krankenhaus als auch in der Niederlassung. Nur so kann erwartet werden, dass der erbrachten Leistung auch das zustehende Honorar folgt. Speziell im Vertragsarztbereich gilt weiter, dass eine optimierte Kodierung von Diagnosen Voraussetzung ist für den finanziellen Mittelzufluss an die Krankenkassen. Daran gekoppelt ist wiederum auch das Honorar der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, da die Höhe der Gesamtvergütung unmittelbar in Zusammenhang mit der Einnahmesituation der Krankenkassen steht. Eine auskömmliche Kompensation der mit der Kodierung verbundenen Kosten ist dabei unumgänglich.

Literatur

[1]  Anlage zum Gesamtvertrag: Erhöhung der Betreuungsintensität für Patienten mit gesteigertem Versorgungsbedarf zwischen KVSH und AOK NordWest. www.kvsh.de – Praxis – Verträge – Betreuungsvertrag AOK.

[2]  Beerheide, R.: Kodieren in der Praxis. „Die ärztliche Sicht kommt zu kurz“, Deutsches Ärzteblatt, 2010, 113 A 970.

[3]  Bertillon, J.: Classification of the causes of death. In: Transactions of the 15th International Congress on Hygiene Demography, Washington, 1912.

[4]  Bulletin of the Institute of International Statistics, 1900, 12 S. 280.

[5]  DIMDI: Basiswissen Kodieren. Eine kurze Einführung in die Anwendung von ICD-10-GM und OPS, Köln, 2010.

[6]  InEK: Kodierrichtlinien 2016. www.drg.de – G-DRG-System 2016 – Kodierrichtlinien.

[7]  Registrar General of England and Wales: Sixteenth annual report, London, 1856, S. 73.

R. W. Schmitz. Medizinische Kodierung aus Sicht des niedergelassenen Vertragsarztes. Passion Chirurgie. 2016 November, 6(11): Artikel 02_02.

 

 

Chirurgische Verbundweiterbildung in Kiel

Für Weiterbilder

Ein praktikables Modell zur Verbesserung der Qualifikation der WeiterbildungsassistentInnen?

Das Thema Weiterbildung und Nachwuchsgewinnung in der Chirurgie wird heute durch eine zunehmend aufgehende Schere zwischen erhöhtem Bedarf und schrumpfenden Ressourcen bestimmt. Der Bedarf wird im Wesentlichen über die demografische Entwicklung definiert. Mit zunehmendem Alter ist mit steigendem Versorgungsbedarf zu rechnen, beispielhaft sei auf dem Gebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie nur die exponentiell ansteigende Fallzahl bei den hüftgelenksnahen Femurfrakturen genannt. Auf der anderen Seite lässt die Altersstruktur der chirurgischen Fachärzte die Alarmglocken schrillen. So sind die im chirurgischen Bereich tätigen Ärzte im Krankenhaus in den letzten 15 Jahren nach Angaben der BÄK im Durchschnitt um drei Jahre gealtert, im vertragsärztlichen Sektor sogar um sechs Jahre [2]. Der Umstand, dass diese Gruppe im Durchschnitt immer älter wird, ist nur dadurch zu erklären, dass nicht ausreichend interessierte und qualifizierte Fachärzte zur Verfügung stehen und nachrücken. Warum das so ist, wurde in den letzten Jahren vielfach untersucht und soll hier nur kursorisch dargestellt werden.

Der Attraktivitätsverlust beginnt bereits während des Studiums. So ist zwar auf der einen Seite der Studienplatz selber begehrt wie eh und je, ablesbar an einem Numerus Clausus, der nahe der Note 1,0 liegt. Auf der anderen Seite aber stehen uns nach Abschluss des Studiums immer weniger KollegInnen für die kurative Medizin zur Verfügung. Etwa 20 % der Medizinstudenten führen das Studium nicht zu Ende und noch einmal die gleiche Prozentzahl gehen nach dem Examen in Tätigkeiten wie zum Beispiel Wirtschaftsberatung, Controlling, Medien oder Forschung und stehen somit der Versorgung am Patienten ebenso wenig zur Verfügung, wie die ins Ausland drängenden Kollegen [4]. Nach einer Untersuchung des Hartmannbundes aus dem Jahr 2012 können sich sogar 50 % der Medizinstudenten eine Tätigkeit außerhalb der kurativen Medizin vorstellen – die Konsequenzen mag man sich gar nicht vorstellen. Weiß man weiterhin, dass zum Anfang eines Medizinstudiums etwa 25 % der Studienanfänger eine operative Tätigkeit anstreben möchten, am Ende des Studiums aber nur 10 % tatsächlich in eine chirurgische Weiterbildung eintreten, so muss man nüchtern feststellen, dass unser Fachgebiet ganz offensichtlich unter einem erheblichen Attraktivitätsverlust leidet. Beim Wettbewerb um die besten Köpfe ist dies sicherlich nicht von Vorteil. Es gilt also die Ursachen dieses Attraktivitätsdefizites zu analysieren und die richtigen Folgerungen daraus zu ziehen.

Nach einer Umfrage des BDC unter Weiterbildungsassistenten aus dem Jahr 2011 wurden als Hauptgründe für den Attraktivitätsverlust familienunfreundliche Arbeitszeiten und eine veränderte Lebenseinstellung („Work-Life-Balance“) genannt. Unmittelbar dahinter rangiert aus Sicht der Weiterbildungsassistenten eine ungenügende Qualität der chirurgischen Weiterbildung [1]. Genau so sehen dies im Übrigen auch die ausbildenden Chefärzte, wie eine Online-Umfrage unter den im BDC organisierten leitenden Ärzten in Schleswig-Holstein offenbarte. Die Ausbildungsinhalte können immer seltener vollumfänglich erfüllt werden und eine notwendige breite Erfahrung bis zum Ende der Weiterbildung wird nur selten vermittelt. Selbst der im Vergleich zur alten Weiterbildungsordnung nicht unerheblich abgespeckte OP-Katalog wird immer öfter nur dadurch erfüllt, dass erste Assistenzen als eigenständig durchgeführte Operationen attestiert werden.

Das Hauptproblem bei der nicht ausreichenden Qualität der jungen Fachärzte ist gar nicht die Weiterbildungsordnung an sich. Diese orientiert sich an den Erfordernissen und gerade die anstehende neue Fassung mit der Abkehr von sklavisch abzuleistenden Zeiten und Operationen und Hinwendung zu Kompetenzblöcken, wo Leistungsinhalte auch extern in Kursen erworben werden können, scheint in die richtige Richtung zu gehen.

Allerdings besteht weiterhin das Problem, dass selbst in universitären Hauptabteilungen die gesamte Breite des Faches weder heute noch in Zukunft vermittelt werden kann. Dies hat in erster Linie mit in letzter Zeit sich stark ändernden Versorgungstrukturen zu tun und mit der weiterhin vorhandenen strengen Trennung der Sektoren. So findet ein großer Teil der „klassischen“ Weiterbildungsoperationen (Leistenhernie, Arthroskopie, Hand- und Fußchirurgie etc.) eben nicht mehr in der Hauptabteilung eines Krankenhauses statt. Vielmehr sind diese Eingriffe insbesondere in größeren Städten weitestgehend in ambulante Operationszentren oder Praxiskliniken verlagert worden und werden hier also fast ausschließlich von niedergelassenen Vertragsärzten operiert. Gleiches gilt für nahezu das gesamte Fachgebiet der Proktologie und natürlich die konservativen Leistungsinhalte im Gesamtgebiet der Chirurgie, die unter dem gegenwärtigen DRG-System stationär wirtschaftlich nicht mehr erbracht werden können. Durch diese Verlagerung von Weiterbildungsinhalten in den ambulanten Sektor haben wir das Problem, dass die jetzt in Weiterbildung befindlichen Kollegen im Krankenhaus zwar die notwendigen Eingriffe von ihrem Weiterbilder bescheinigt bekommen, diese aber nicht in ausreichender Zahl eigenständig durchgeführt haben und dementsprechend ein Kompetenzdefizit aufweisen [6].

Wenn wir also die Attraktivität der Weiterbildung in den chirurgischen Fächern erhöhen wollen, dann kann dies nur über eine Integration des ambulanten Sektors erfolgen mit strukturierter Rotation der Assistenten. Die logische Konsequenz einer solchen ambulanten fachärztlichen Weiterbildung ist zwischenzeitlich nach intensiven Diskussion auch vom Deutschen Ärztetag als notwendig erkannt worden, mangels fehlender Finanzmittel ist die Umsetzung aber unter den gegenwärtigen Umständen völlig illusorisch [3]. So kann bei gedeckeltem Budget ein Weiterbildungsassistent für die geforderte Mindestanerkennungszeit von sechs Monaten ganz sicher nicht von einem Vertragsarzt beschäftigt werden. Ähnliches gilt im Übrigen auch für die Klinik, denn auch hier wird die Weiterbildung in Zeiten des DRG-Systems immer öfter als nicht mehr finanzierbarer Luxus angesehen.

Wie aber können wir aus dem Dilemma zwischen fehlender Finanzierung und weiter zunehmendem Attraktivitätsverlust der Weiterbildung ausbrechen?

Der BDC|Schleswig-Holstein hat in den letzten Jahren diverse Veranstaltungen zu diesem Thema durchgeführt und ein Modell entwickelt, wie es kurzfristig gelingen kann, die Defizite bei der Aus- und Weiterbildung unseres Nachwuchses zu minimieren [7]. Der Fokus liegt dabei auf einer Verbesserung der Qualität und damit auch der Attraktivität der Weiterbildung durch einen gesicherten Erwerb der in der WBO geforderten Kompetenzen.

In Kiel hat sich Ende 2014 eine Gruppe von Chirurgen aus Klinik und Praxis zusammen gefunden, um eine pragmatische Lösung zu erarbeiten. Da wie oben dargestellt in der vertragsärztlichen Praxis eine Anstellung unter den gegenwärtigen Bedingungen absolut nicht zu finanzieren ist und auf der anderen Seite eine längerfristige Abstellung der Assistenten von der Klinik in Anbetracht der DRG-Erlössituation ebenfalls nicht in Frage kommt, bleibt gegenwärtig als alleiniger Ausweg eine intermediäre Hospitationslösung übrig. Dabei sollen die Weiterbildungsassistenten die Möglichkeit bekommen, operative Erfahrung dort zu sammeln, wo die Eingriffe auch stattfinden, nämlich in Praxen und ambulantem OP-Zentren.

Als erstes musste eine oft in diesem Zusammenhang genannte Hürde genommen werden, nämlich der kammerrechtliche Aspekt. So ist üblicherweise eine Weiterbildung erst dann von einer Ärztekammer anrechnungsfähig, wenn ein mindestens sechs-monatiger Vollzeitarbeitsvertrag mit einem Weiterbilder geschlossen wurde. Eben dies gilt aber nicht in dem von uns favorisierten Modell, zumindest was den niedergelassenen Vertragsarzt betrifft. Also war es notwendig, das Modellvorhaben von den zuständigen Gremien der Ärztekammer prüfen zu lassen. Vorteilhaft war sicher, dass der amtierende Präsident der schleswig-holsteinischen Ärztekammer Dr. Bartmann nicht nur Chirurg, sondern gleichzeitig in der Bundesärztekammer auch federführend mit der Weiterbildung befasst ist. Die abschließende Diskussion mit dem Vorstand der Ärztekammer kann ohne Umschweife als voller Erfolg gewertet werden. So steht dem Projekt eigentlich keine wesentliche Hürde im Wege. Im Gegenteil, wir hatten sogar den Eindruck, dass der Präsident und der Vorstand insgesamt froh waren, dass aus der Ärzteschaft heraus ein solches Projekt angestoßen wird. Wir können uns also auf volle Rückendeckung der schleswig-holsteinischen Ärztekammer verlassen, auch bei der Abwicklung der noch ausstehenden Formalien.

Wie gestaltet sich nun dieses Modellvorhaben im Einzelnen?

Mitglieder des Projektes sind die Direktoren aus der Klinik für Viszeral- und Thoraxchirurgie sowie der Klinik Orthopädie und Unfallchirurgie des UKSH Kiel, ein Vertragsarzt aus einer proktologischen Gemeinschaftspraxis sowie ein niedergelassener Viszeralchirurg und ein Orthopäde und Unfallchirurg, beide aus einem chirurgischen MVZ. Weiter wurde eine griffige „Dachmarke“ benötigt, das Kind braucht schließlich einen Namen. Wir haben uns für die Chirurgische Verbundweiterbildung Kiel (ChVK) entschieden. In diesem Zusammenhang ist auch eine gemeinsame Außendarstellung vorgesehen, mit z. B. einem gemeinsamen Briefkopf und einem gemeinsamen Logo der beteiligten Weiterbilder.

Die ChVK hat bei der Ärztekammer Schleswig-Holstein die benötigten einzelnen Verbundweiterbildungsermächtigungen beantragt für die Gebiete Viszeralchirurgie und Orthopädie und Unfallchirurgie. Bei der Antragstellung wurde uns vom Geschäftsführer der Ärztekammer zugesichert, dass die Formalien schmal gehalten werden sollen. So bedarf es nicht mehr der Darstellung des gesamten angebotenen Weiterbildungsspektrums, vielmehr konnten wir uns bei der Antragstellung auf die bei der Ärztekammer vorhandenen Unterlagen und Weiterbildungsermächtigungen aus dem UKSH, der Proktologischen Praxis und dem MVZ Chirurgie beziehen.

Als letztes müssen noch die Weiterbildungscurricula und die Log-Bücher angepasst werden. Hier ist es erforderlich, dass die Eingriffe und Kompetenzen, die auch ambulant erworben werden können, mit dem entsprechenden Weiterbildungsort gekennzeichnet werden. Beispielhaft gilt für die Arthroskopie, dass im Curriculum und auch im Logbuch vermerkt wird, dass Arthroskopien sowohl am UKSH als auch im MVZ Chirurgie assistiert werden.

Nach endgültiger Genehmigung können die Weiterbildungsassistenten dann tage- oder manchmal auch stundenweise, je nach persönlichem Bedarf und nach Arbeitsbelastung an der Klinik, in die Praxis kommen, um dort operative Eingriffe assistiert zu bekommen oder aber auch konservative Behandlungskompetenzen zu erlernen.

Wir sind sehr gespannt, wie und ob dieses Projekt von den Weiterbildungsassistenten angenommen wird. In jedem Fall entspricht die Chirurgische Verbundweiterbildung dem, was sich unsere jungen Kolleginnen und Kollegen wünschen und z. B. im Jungen Forum der DGOU auch formuliert haben [5]. Wenn es klappt, führt dies ohne Zweifel zu einer Attraktivitätssteigerung der Weiterbildung und unter uns Chirurgen sicherlich auch zu einem besseren Verständnis über die Sektorengrenzen hinweg.

Zum Schluss soll noch angemerkt werden, dass ein solches Projekt nur funktionieren kann, wenn eine sehr vertrauensvolle Beziehung zwischen den handelnden Personen besteht. In unserem Fall hat sich das erforderliche Vertrauensverhältnis über die Sektorengrenzen hinweg in den letzten Jahren sehr positiv entwickelt. Wir wollen das Projekt in Schleswig-Holstein zwar anschieben, aber gleichzeitig muss klar sein, dass dies verbunden ist mit einem hohen persönlichen Engagement und finanziellen Nachteilen bei allen Beteiligten. So verzichtet die Klinik zumindest stundenweise auf die Arbeitskraft der Assistenten und der niedergelassene Kollege investiert unbezahlte Zeit in die OP-Assistenz. Keinesfalls darf von diesem Projekt also die Botschaft ausgehen, dass es der Königsweg bei der Weiterbildung unserer jungen Kolleginnen und Kollegen ist. Vielmehr soll es sich um eine Machbarkeitsstudie handeln, die im Erfolgsfalle zwingend eine auskömmliche Finanzierung zur Folge haben muss.

Literatur

[1] Ansorg, J., Krüger, M., Vallböhmer, D.: Assistentenumfrage des BDC 2011. Passion Chirurgie. 2011 Juli 1(7) Artikel 02_02

[2] Kopetsch, T.: Dem Deutschen Gesundheitswesen gehen die Ärzte aus! 2010 Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung, Berlin ISBN 978-3-00-030957-1

[3] Korzilius, H., Hibbeler, B.: „Ja“ zur ambulanten Weiterbildung, „weiter so“ zur Novelle. Deutsches Ärzteblatt. 2013 110 A 1152

[4] Krüger, C.M.: Wer operiert uns, wenn wir alt sind? Chirurgische Praxis. 2012 74 S. 371

[5] Münzberg, M., Perl, M., Depeweg, D.: Junges Forum der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie. Unfallchirurg. 2013 116 S. 6

[6] Perl, M., Stange, R., Niethard, M., Münzberg, M.: Weiterbildung im Fach Orthopädie und Unfallchirurgie. Unfallchirurg. 2013 116 S. 10

[7] Schmitz, R.: Nachwuchs und Weiterbildung in der Chirurgie – unkonventionelles Denken ist gefragt. Passion Chirurgie. 2013 Januar 3(1) Artikel 03_02

Schmitz R. Chirurgische Verbundweiterbildung in Kiel. Passion Chirurgie. 2015 August, 5(08): Artikel 02_08.

 

Nachwuchs und Weiterbildung in der Chirurgie – unkonventionelles Denken ist gefragt

Politik, Aus-, Weiter- & Fortbildung, Aus- & Weiterbildung

Ein Vorschlag zur Diskussion

War noch bis Ende der Neunzigerjahre das Hauptproblem des chirurgischen Nachwuchses die mangelnde Stellensituation infolge der Ärzteschwemme, so hat sich nun innerhalb eines guten Jahrzehnts die Situation nahezu bedrohlich ins Gegenteil verkehrt. Allerorten hört man auf Kongressen und medizinischen Fachtagungen über mangelnden und schlecht ausgebildeten Nachwuchs, der in vielen Abteilungen nur durch Ärzte aus dem Ausland kompensiert werden kann. In Berlin soll nach einer Meldung der Morgenpost vom November 2012 bereits jeder fünfte Arzt aus dem Ausland kommen. Da diese Kollegen, insbesondere wenn sie aus dem osteuropäischen Raum kommen, oftmals nur ungenügend ausgebildet und der deutschen Sprache nicht mächtig sind, verschärft sich das Problem der Weiterbildung in den Krankenhäusern noch weiter. Die deutsch sprechenden Ärzte werden in der Patientenversorgung auf Station oder in der Ambulanz und bei der medizinischen Dokumentation eingesetzt und die ausländischen Kollegen arbeiten im OP und assistieren bei den immer seltener werdenden Ausbildungsoperationen. Kein Wunder, dass in dieser Situation die deutsch sprechenden Weiterbildungsassistenten schnell das Weite suchen.

War früher die Weiterbildung im Wesentlichen ein Problem, mit dem sich interessierte Kollegen in den medizinischen Fachgesellschaften und auf den Ärztetagen auseinandergesetzt haben, so wird das Thema Weiterbildung heute bestimmt durch eine immer weiter aufgehende Schere zwischen erhöhtem Bedarf und schrumpfenden Ressourcen.

Der Bedarf wird im Wesentlichen über die Demographie mit dem Älter- und damit Kränkerwerden der Gesellschaft definiert. Aber auch die Altersstruktur der chirurgischen Fachärzte lässt die Alarmglocken schrillen. So sind die im chirurgischen Bereich tätigen Ärzte im Krankenhaus in den Jahren von 1993 bis 2009 nach Angaben der Bundesärztekammer im Durchschnitt um drei Jahre gealtert. Im vertragsärztlichen Bereich stellt sich die Situation noch dramatischer dar: Hier ist das Durchschnittsalter eines niedergelassenen Facharztes von 46,5 Jahren auf knapp 52 Jahre im Jahr 2009 gestiegen, bei den Chirurgen sogar auf 53 Jahre. Der Umstand, dass diese Gruppe im Durchschnitt immer älter wird, ist nur dadurch zu erklären, dass nicht ausreichend interessierte Fachärzte zur Verfügung stehen und nachrücken. Warum das so ist, ist in den letzten Jahren vielfach -auch von unserem Berufsverband – untersucht worden und soll hier nur kursorisch dargestellt werden.

Der Attraktivitätsverlust beginnt bereits während des Studiums. So ist zwar auf der einen Seite der Studienplatz selber begehrt wie eh und je, ablesbar an einen Numerus Clausus, der nahe bei 1,0 liegt. Auf der anderen Seite aber stehen uns nach Abschluss des Studiums immer weniger Kollegen für die kurative Medizin zur Verfügung. Etwa 20 Prozent der Medizinstudenten führen das Studium nicht zu Ende und noch einmal die gleiche Prozentzahl geht nach dem Examen in Tätigkeiten wie zum Beispiel Wirtschaftsberatung, Controlling, Medien oder Forschung und stehen somit der Versorgung am Patienten ebenso nicht zur Verfügung, wie die ins Ausland drängenden Kollegen. Nach einer neueren Untersuchung des Hartmannbundes aus dem Jahr 2012 können sich sogar 50 Prozent der Medizinstudenten eine Tätigkeit außerhalb der kurativen Medizin vorstellen.

Weiß man aber weiterhin, dass zum Anfang eines Medizinstudiums etwa 25 Prozent der Studienanfänger eine chirurgische operative Tätigkeit anstreben möchten, am Ende des Studiums aber nur 10 Prozent tatsächlich in eine chirurgische Weiterbildung eintreten, so muss man nüchtern feststellen, dass unser Fachgebiet ganz offensichtlich unter einem erheblichen Attraktivitätsverlust leidet. Die Krone der Medizin war gestern, der Mangel ist heute.

Nach einer Umfrage des BDC unter Weiterbildungsassistenten aus dem Jahr 2011 wurden als Hauptgrund für den Attraktivitätsverlust familienunfreundliche Arbeitszeiten und eine andere Lebenseinstellung („work life balance“) genannt. Unmittelbar dahinter rangiert aus Sicht der Weiterbildungsassistenten eine ungenügende Qualität der chirurgischen Weiterbildung.

Genau so sehen dies auch die ausbildenden Chefärzte. Der Unterzeichner hat zur Jahreswende 2011/2012 eine Online-Umfrage unter den im BDC organisierten leitenden Ärzten in Schleswig-Holstein durchgeführt. Eine für solche Umfragen ansehnliche Rücklaufquote von 36 Prozent von 56 angeschriebenen Chefärzten spricht auch hier für ein hohes Interesse an dem Thema. Zusammengefasst beantworteten alle leitenden Ärzte die Frage, ob nach ihrer Einschätzung die Qualität der Weiterbildung in den letzten Jahren abgenommen hat mit Ja. Befragt zu den Gründen dafür wurde an erster Stelle angegeben, dass ein absoluter oder relativer Ärztemangel, resultierend aus der konsequenten Umsetzung des Arbeitsschutzgesetzes herrscht. An zweiter Stelle folgt aus Sicht der Chefärzte die Verlagerung von klassischen Weiterbildungsoperationen in ambulante Operationszentren und Praxiskliniken.

Auch die medizinischen Fachgesellschaften haben die Problematik mittlerweile erkannt. So veranstaltete die DGOU in Berlin am 05. Oktober 2012 einen Meinungsaustausch zu der Frage, ob die Qualität der Weiterbildung im Fach Orthopädie und Unfallchirurgie den ursprünglich in die neue Weiterbildungsordnung gesetzten Erwartungen entspricht. Dabei kam zu Tage, dass die Ausbildungsinhalte immer seltener vollumfänglich erfüllt werden können und eine notwendige breite Erfahrung bis zum Ende der Weiterbildung nur selten erreicht wird. Selbst der im Vergleich zur alten Weiterbildungsordnung nicht unerheblich abgespeckte OP-Katalog wird immer öfter nur dadurch erfüllt, dass erste Assistenzen als eigenständig durchgeführte Operationen attestiert werden. Von jungen frischgebackenen Fachärzten wurde im Rahmen dieser Sitzung beklagt, dass sie sich trotz einer fünfjährigen Weiterbildung und erfolgreichem Abschluss der Facharztprüfung nicht in der Lage sehen, als Oberarzt oder niedergelassener Vertragsarzt eigenständig zu arbeiten.

Speziell für den Vertragsarztbereich treten hier noch weitere Probleme zu Tage. Zum Einen leidet die Tätigkeit als Vertragsarzt unter einem nicht unerheblichen Attraktivitätsverlust. Als Gründe dafür werden eine unbefriedigende finanzielle Ausstattung, eine ausufernde Bürokratie und zunehmende Gängelung durch Behörden infolge einer ausufernden Verordnungsflut (Medizinproduktegesetz, Medizinbetreiberverordnung, Qualitätssicherungsvereinbarungen, Infektionsschutzgesetz etc.) und eine Angst vor Regressforderungen bei der Verordnung von Medikamenten und Hilfsmitteln bei Befragungen angegeben.

Zum Anderen gelten im vertragsärztlichen Bereich weitere qualitative Anforderungen, die oftmals nicht oder nur schwer zu erfüllen sind. Ein Problem stellt hier die Teil-Radiologie dar. Wurde beim alten Facharzt für Chirurgie oder Unfallchirurgie und auch Orthopädie die Kenntnis in der radiologischen Diagnostik mit der Facharztanerkennung attestiert, so ist dies nach der neuen Weiterbildungsordnung zum Orthopäden und Chirurgen nicht mehr der Fall. Hier werden allein noch Kenntnisse in der intraoperativen Durchleuchtung gefordert. Da es mittlerweile Chefärzte gibt, die selber nicht mehr die Weiterbildung Teil-Radiologie besitzen, kann dies natürlich auch den neuen Fachärzten nicht mehr attestiert werden. Die Folge ist, dass damit ein eigenständiges Röntgen im vertragsärztlichen Bereich nicht möglich ist.

Eine ähnliche Situation liegt bei der Sonografie und Arthroskopie vor. Die für die Facharztanerkennung notwendige Untersuchungs- bzw. Eingriffszahl ist weit von derjenigen entfernt, die von den Qualitätssicherungskommissionen der kassenärztlichen Vereinigung als notwendig erachtet werden, um dies zur Abrechnung zu bringen.

Eine weitere Problematik ergibt sich aus der zunehmenden Spezialisierung bzw. Hyperspezialisierung. Entgegen der ursprünglichen Vorstellung, dass im Rahmen des Common Trunk eine breite chirurgische Basiserfahrung erworben werden soll, zeigt die Erfahrung, dass bereits während dieses ersten Abschnitts der fachärztlichen Weiterbildung in der Hauptsache mehr oder weniger spezialfachärztliche Kenntnisse erworben werden. Im Ergebnis ist der heutige Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie – aber sicherlich auch in anderen chirurgischen Disziplinen – ein Spezialist mit einem eng umrissenen Spektrum. Damit ist der Weg in die Niederlassung nur dann möglich, wenn dies mit anderen Kollegen zusammen erfolgt, im Regelfall im städtischen oder großstädtischen Bereich. Eine Versorgung im ländlichen oder kleinstädtischen Bereich, wo im Regelfall eine Einzel- oder maximal Zweierpraxis besteht, kann mit diesen Kollegen kaum gewährleistet werden.

Damit kann an dieser Stelle zusammenfassend festgestellt werden, dass wir uns bei der chirurgischen Versorgung – insbesondere im vertragsärztlichen Bereich – in einem Dilemma befinden. Auf der einen Seite besteht ein erhöhter und bedingt durch die Demographie zunehmender Bedarf an chirurgischen Leistungen, auf der anderen Seite schwinden unsere Ressourcen durch eine Überalterung der Fachärzte und einen zusätzlichen Attraktivitätsverlust der chirurgischen Fächer und damit verbundenem sinkenden Facharztzahlen. Diese immer weiter aufgehende Schere hat eine solch erhebliche Dynamik gewonnen, dass es dringend Zeit wird, sich mit diesem Thema intensiv zu beschäftigen.

Dabei gibt es nun ein weiteres Problem und das ist die z. T. quälende Langsamkeit des bisherigen Systems. So werden Änderungen in der Weiterbildungsordnung üblicherweise von den Fachgesellschaften diskutiert und empfohlen, dann in der Weiterbildungskommission der Bundesärztekammer beraten und zu einer Vorlage zusammengestellt, es folgt die Diskussion und im günstigen Fall Verabschiedung auf dem Deutschen Ärztetag zu einer Musterweiterbildungsordnung und dann muss noch der Weg durch die Instanzen, sprich die Verabschiedung in den Landesärztekammern genommen werden. Selbst bei optimistischer Schätzung dauert ein solcher Vorgang leicht fünf Jahre. Ich persönlich habe die Befürchtung, dass dann nicht mehr allzu viel zu retten ist.

Aus meiner Sicht ist daher ein neues Denken angezeigt – auch außerhalb der gegenwärtigen Weiterbildungsstrukturen – um gegebenenfalls zu unkonventionellen Lösungen zu gelangen. Dies ist nach meiner festen Überzeugung nicht nur ein rein innerärztliches Problem, sondern hier müssen zumindest auch in Teilen sämtliche gesellschaftliche Gruppen mit einbezogen werden.

Als erstes gilt es Fragen zu stellen, die von der Gesellschaft zu beantworten sind.

1.    Kann die Gesellschaft es sich weiterhin leisten, Medizinstudenten auszubilden ohne die Verpflichtung kurativ tätig zu werden?

2.    Ist die Finanzierung der Weiterbildung allein eine Aufgabe der Selbstverwaltung (Krankenkassen, Krankenhausgesellschaft, kassenärztliche Vereinigung) oder doch eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe?

3.    Kann es toleriert werden, dass die Versorgung mit Assistenzärzten und Fachärzten nur in attraktiven Ballungsräumen funktioniert?

Trotz einer ausgeprägten liberalen politischen Grundeinstellung und als glühender Anhänger der sozialen Marktwirtschaft bin ich mittlerweile zu der festen Überzeugung gekommen, dass sämtliche der oben genannten Fragen mit nein zu beantworten sind. Die medizinische Versorgung der Bevölkerung ist in großen Teilen des Landes konkret in Gefahr. Zwar sind mittlerweile Anreizprogramme aufgelegt worden, um die Versorgung in unattraktiven ländlichen Räumen zu verbessern, einen wesentlichen Erfolg dieser Maßnahmen habe ich aber bisher nicht wahrnehmen können. Wettbewerb und Anreizsysteme alleine lösen somit das Problem nicht und dem folgend, scheinen intelligente Lenkungsmaßnahmen unausweichlich.

Auch innerhalb der Ärzteschaft gilt es natürlich eine ganze Reihe von grundsätzlichen Fragen zu diskutieren. In erster Linie geht es dabei zu beantworten, ob das bisherige Weiterbildungssystem überhaupt noch zeitgemäß ist. So erscheint die derzeit übliche Weiterbildungsermächtigung eines leitenden Arztes einer Abteilung zunehmend anachronistisch, wenn große und zentrale Anteile der Weiterbildungsinhalte gar nicht mehr im Krankenhaus angeboten werden.

Ein möglicher Ausweg aus dieser Misere stellt ein Modell zur strukturierten Weiterbildung im Rahmen eines Verbundes dar. Ähnliche Systeme funktionieren schon seit Jahren in mehreren westlichen Ländern, wie zum Beispiel den USA. Hier bewirbt sich ein Weiterbildungskandidat nicht bei dem Chefarzt einer Abteilung, sondern für ein Weiterbildungsprogramm an einer Universität. Dem Weiterbildungsprogramm der Universität sind dann eine ganze Reihe von Krankenhäusern unterschiedlicher Versorgungsstufen und auch ambulante Operationszentren angeschlossen. Die Universität ist somit Herrin des Verfahrens und schickt den Weiterbildungsassistenten in einem zu Beginn der Weiterbildung festgelegten Rotationsprogramm in die angeschlossenen Weiterbildungsstätten. Am Ende des Programms hat der Weiterbildungskandidat nicht nur alle Abteilungen durchlaufen sondern er hat auch sämtliche notwendigen Eingriffe eigenständig durchgeführt.

In Deutschland wäre es gut vorstellbar, wenn die Herrin des Verfahrens nicht eine Universität, sondern die Ärztekammer ist. Schließlich ist diese sowieso schon mit der Weiterbildung befasst. Die Finanzierung der Weiterbildung würde damit auch nicht mehr über den Stellenplan bzw. die DRG-Erlöse eines Krankenhauses erfolgen. Vielmehr müsste ein Fonds geschaffen werden, der aus unterschiedlichen Finanzquellen gespeist werden könnte. Zum einen sind hier die Vertragspartner der Selbstverwaltung zu nennen (Krankenkassen, KV, Krankenhausgesellschaft), denkbar wäre aber auch eine Umlage der Ärztekammer und natürlich auch Mittel aus dem Landeshaushalt. Schließlich besteht ein im wahrsten Sinne des Wortes vitales Interesse aller gesellschaftlichen Gruppen an einer funktionierenden fachärztlichen Versorgung.

Die Weiterbildungsermächtigung oder –hoheit liegt in einem solchen System bei der Ärztekammer. Von dieser werden dann Teilweiterbildungsermächtigungen für qualifizierte Weiterbilder in Krankenhaus, Praxis oder ambulantem Operationszentrum ausgesprochen. Diese Teilweiterbildungsermächtigung wird in erster Linie nicht an das Weiterbildungsfach, sondern an das angebotene Spektrum geknüpft. Damit ist sichergestellt, dass die für den Weiterbildungskatalog notwendigen Eingriffe und Fähigkeiten auch tatsächlich in den teilnehmenden Abteilungen angeboten werden. Diese Weiterbildungseinheiten erhalten dann ihrem Spektrum entsprechend für eine definierte Zeit einen Weiterbildungsassistenten zugewiesen.

Die Zuweisung sollte bereits mit Beginn des Weiterbildungsprogramms für die gesamten sechs Jahre klar formuliert werden. So wird dem Weiterbildungsassistenten, aber auch natürlich den Weiterbildungsstätten, eine Planungssicherheit gegeben. Damit wird ein mandatorisches und überörtliches Rotationsverfahren implementiert, das zwar den Nachteil in sich birgt, dass der Weiterbildungsassistent umziehen muss, auf der anderen Seite wird ihm aber eine Eingriffszahl und hohe Qualität der Ausbildung garantiert.

Eben dies wird ständig evaluiert durch Befragung der Weiterbildungsassistenten, dies spätestens zum Zeitpunkt der Facharztprüfung, die ja von der Aufsicht führenden Ärztekammer vorgenommen wird. Sollte dabei zu Tage treten, dass eine Weiterbildungseinheit ihren zugesicherten Verpflichtungen nicht nachgekommen ist, so würde diese im Wiederholungsfalle auch damit rechnen müssen, zukünftig keine Weiterbildungsassistenten mehr zugewiesen zu bekommen. Somit besteht ein ureigenes Interesse der weiterbildenden Einheiten an einer qualitativ hochwertigen Ausbildung, denn nur so wird ihnen über den Weiterbildungsverbund eine Arbeitskraft zugeteilt. Andererseits darf der Weiterbildungsassistent für seine Arbeitskraft eine qualitativ hochwertige Ausbildung erwarten. Neudeutsch würde man dies als klassische win-win-Situation bezeichnen.

Wie oben schon ausgeführt, wird dieses System zwangsläufig dazu führen, dass die Wahlmöglichkeit der Weiterbildungsassistenten im Vergleich zu heute nicht unerheblich eingeschränkt wird. Verbunden müsste dieses System in jedem Falle mit einem weiteren Ausbau von Kinderbetreuungsmöglichkeiten an den entsprechenden Einrichtungen. Auch von den Krankenhäusern zur Verfügung gestellter Wohnraum wäre hier anzustreben, insbesondere bei nur kurzfristiger Rotation über wenige Monate. Der Nachteil der höheren Mobilität wird aber dadurch aufgefangen, dass durch das Kennenlernen von anderen Krankenhäusern und Arbeitsweisen, der Erfahrungsschatz des einzelnen Weiterbildungskandidaten weiter vergrößert wird. Der Vorteil für die Gesellschaft ist, dass die Weiterbildungsassistenten nicht alleine nach ihrem persönlichen Weiterbildungsbedarf eingesetzt werden können, sondern auch nach dem speziellen Versorgungsbedarf. So könnten schlecht versorgte Gebiete, wie zum Beispiel nahe der polnischen Grenze oder an der schleswig-holsteinischen Westküste, in einem solchen System bei qualitativ hochwertiger Weiterbildung durchaus bevorzugt werden.

Im Ergebnis würde das vorgestellte Verfahren nach meiner festen Überzeugung zu gut oder zumindest zu besser ausgebildeten chirurgischen Fachärzten führen. Dies erhöht in gleichem Maße dann auch die Attraktivität der Weiterbildung. Darüber hinaus kann die fachärztliche Versorgung sowohl in der Fläche als auch für die Zukunft betrachtet, am ehesten gesichert werden. Und last, but not least, führt das sektorenübergreifende Arbeiten in dem Ausbildungsverbund zu einem besseren Verständnis der beteiligten Ärzte auf Niederlassungs- oder Krankenhausseite und es ist durchaus vorstellbar, dass so auch die vertragsärztliche Tätigkeit für junge Kollegen wieder interessant wird.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass wir uns mit der fachärztlichen Versorgung in einem ausgeprägten Dilemma zwischen steigendem Bedarf und schwindenden Ressourcen befinden. Aufgrund der erheblichen Dynamik dieser Entwicklung ist unkonventionelles Denken und die Entwicklung von mit den gegenwärtigen Strukturen nicht kompatiblen Lösungsvorschlägen angezeigt. Ein gangbarer und erfolgversprechender Weg ist dabei die Implementierung von strukturierten, die Sektorengrenzen überschreitenden Ausbildungsverbünden, nach Möglichkeit unter Führung der Ärztekammer oder auch einer Universität. Da ein solches System auch nicht unerhebliche gesamtgesellschaftliche Veränderungen mit sich bringt, darf dieses Thema nicht nur allein innerärztlich diskutiert werden, sondern muss auch einer breiteren Öffentlichkeit zur Kenntnis gebracht werden.

Es ist viel zu tun – packen wir’s gemeinsam an.

Schmitz R. Nachwuchs und Weiterbildung in der Chirurgie – unkonventionelles Denken ist gefragt. Passion Chirurgie. 2013 Januar; 3(01): Artikel 03_02.

Honorar- und belegärztliche Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen – Ergebnisse einer aktuellen Umfrage des BDC

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Die Arbeitswelt für die Chirurginnen und Chirurgen hat sich in den letzten Jahren in vielerlei Sicht geändert. So gab es bis vor etwa 10 Jahren eigentlich nur zwei nennenswerte Tätigkeitsfelder zur Versorgung von chirurgischen stationären Patienten, nämlich entweder als angestellter Arzt des Krankenhauses oder als niedergelassener Vertragsarzt mit Belegarztstatus. Zwischenzeitlich aber haben sich durch das Vertragsarztänderungsgesetz und befördert durch personelle Engpässe als Auswirkung des zunehmenden Ärztemangels in den Hauptabteilungen der Krankenhäuser eine ganze Reihe von neuen Betätigungsmöglichkeiten ergeben. Neben dem Belegarzt und dem angestellten Arzt treten auch in zunehmendem Maße Honorar- oder Konsiliarärzte in Erscheinung.

Umfrage bei Chefärzten in 2010

In der August-Ausgabe 2010 unser Verbandszeitschrift „Der Chirurg BDC“ wurde der Status der honorarärztlichen Tätigkeit in Deutschlands chirurgischen Abteilungen aus verschiedenen Blickwinkeln betrachtet. Grundlage war eine Befragung von leitenden Ärzten chirurgischer Hauptabteilungen zu diesem Thema. In erster Linie wurde dabei das Zusammenarbeiten der Honorarärzte mit den Krankenhauschirurgen untersucht. Dabei ging es um Fragen der Kollegialität, der Häufigkeit der Anforderungen honorarärztlicher Tätigkeiten und der Gründe dafür, aber auch um die finanziellen Auswirkungen. Insgesamt ging es also darum, den Stellenwert der honorarärztlichen Tätigkeit im Krankenhaus in Deutschland am Ende der ersten Dekade des neuen Jahrtausends zu beschreiben. Die Resonanz auf diese Umfrage war groß und auch das Interesse, das diesem Komplex auf den chirurgischen Fachkongressen gegenwärtig beigemessen wird, zeigt die Aktualität dieses Themas.

Umfrage bei Niedergelassenen 2011

Die zum Teil rasante Entwicklung der neuen Betätigungsfelder machte es auch aus Sicht der niedergelassenen Vertragsärzte erforderlich, sich mit diesem Thema zu beschäftigen. So vertritt der BDC einen Großteil der vertragsärztlich tätigen Chirurgen, allerdings ist uns über die konkrete Tätigkeit unserer Mitglieder und daraus ableitend auch über die daraus resultierenden Bedürfnisse nur wenig bekannt.

Das Referat Niedergelassene Chirurgen im BDC hatte daraufhin im Rahmen einer Klausurtagung im Frühjahr 2010 beschlossen, einen Arbeitskreis zum Thema Honorar- und Belegärzte zu gründen. Dieser Arbeitskreis soll sich für die Belange aller chirurgischen Vertragsärzte einsetzen, die neben ihrer ambulanten Tätigkeit auch an der stationären Versorgung von Patienten teilnehmen. Dieser Anspruch aber kann nur dann sinnvoll in die Tat umgesetzt werden, wenn bekannt ist, wie die konkrete Arbeitswelt unserer Mitglieder aussieht.

Aus diesem Grund war es somit erforderlich, eine Ist-Analyse zu veranlassen.

Dem folgend, wurde ein Fragenkatalog konzipiert, der auf dem Server des BDC online gestellt wurde. Jedes niedergelassene Mitglied im BDC wurde durch ein persönliches Einladungsschreiben gebeten, an der Online Umfrage teilzunehmen. Dazu bestand Gelegenheit zwischen Mitte Oktober 2010 und Ende März 2011.

Definition Honorararzt und Konsiliararzt

Bevor die einzelnen Untersuchungsergebnisse vorgestellt und diskutiert werden, erscheint es hilfreich, zunächst einige Begrifflichkeiten zu definieren. Insbesondere deswegen, da die Termini Honorararzt und Konsiliararzt oftmals synonym gebraucht werden und man oft auch eine exakte Trennung zwischen einem Beleg- oder Honorararzt nicht findet.

Nach Wikipedia ist ein Belegarzt ein niedergelassener Arzt, der einige Betten (Belegbetten) in einem Krankenhaus, im Regelfall der Grund- und Regelversorgung, mit eigenen Patienten belegen darf. Die Voraussetzung zum Belegarzt ist somit die Niederlassung im Rahmen des Vertragsarztrechtes. Auch angestellte Ärzte in einem MVZ können als Belegarzt tätig werden. Die Tätigkeit des Belegarztes ist somit dadurch charakterisiert, dass er seine eigenen Patienten stationär behandelt. In der Regel wird der Patient in der Vertragsarztpraxis des Belegarztes vorstellig und dort wird von diesem die Indikation zur Operation gestellt. Die gesamte stationäre Versorgung inklusive Operation und postoperativer Visiten erfolgt ebenso durch den Belegarzt wie auch die postoperative ambulante Nachsorge. Gegebenenfalls kann diese an den zuweisenden Vertragsarzt delegiert werden. Das Honorar des Belegarztes generiert sich ausschließlich nach Abrechnungspositionen des EBM und wird vergütet über die zuständige kassenärztliche Vereinigung.

Bezüglich des Honorararztes findet sich in Wikipedia die Definition, dass es sich dabei um Ärzte handelt, die als Freiberufler bei wechselnden Auftraggebern (meist Praxen und Kliniken) tätig werden. Dem gegenüber findet der Begriff des Konsiliarztes häufig im Krankenhaus Anwendung, wenn von einem Arzt einer anderen Fachrichtung ein Konsil angefordert wird. Der beauftragte Arzt (Konsiliarius) legt dann seine Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie schriftlich nieder.

Folgt man in dieser Definition, so sollte für den operativ tätigen Chirurgen sinnvollerweise allein der Terminus Honorararzt gebraucht werden.

Was charakterisiert nun einen Honorararzt und unterscheidet diesen vom Belegarzt? Zunächst einmal ist der Honorararzt genauso wie sein belegärztlicher Kollege Facharzt. Darüber hinaus kann es sich beim Honorararzt sowohl um einen niedergelassenen Chirurgen als auch um einen an anderer Stelle angestellten Chirurgen handeln, der im Rahmen einer Nebentätigkeit in einem bestimmten Krankenhaus tätig wird. Zudem ist die Möglichkeit denkbar, dass die honorarärztliche Tätigkeit den Hauptberuf darstellt, z. B. bei einem emeritierten Chef oder ehemaligen Oberarzt. Dem folgend gibt es auch bezüglich des Versorgungsstatus ein sehr buntes Bild. So kann der Honorararzt sowohl seine eigene Patienten operieren als auch ihm vorher nicht bekannte Patienten des Hauses. Die weitere Betreuung nach der erfolgten Operation kann sowohl in den Händen des Honorararztes als auch der hauptamtlich beschäftigten Fachkollegen des Hauses liegen. Die Honorierung erfolgt in jedem Falle durch das Haus, generiert sich also aus der Hauptabteilungs-DRG.

Umfrageergebnisse 2011

Wie sieht nun die Wirklichkeit aus? Bei der Umfrage haben sich insgesamt 389 Beleg- und Honorarärzte beteiligt, das entspricht 18,2 % der niedergelassenen Mitglieder des BDC. Etwa 33% der Teilnehmer waren Belegärzte, 57 % entfielen auf Honorarärzte und 10 % der Teilnehmer waren beides. Die allermeisten der Beleg- und Honorarärzte waren in maximal zwei Kliniken tätig. Ausreißer waren zwei Honorarärzte, die in sieben und mehr Kliniken operierten.

Abb. 1: An wie vielen Kliniken sind Sie als Honorar- oder Belegarzt tätig?

Interessanterweise ergab sich bezüglich der Versorgung der Patienten ein nicht so unterschiedliches Bild, wie es zuvor vermutet wurde. Bei den Belegärzten wurde erwartungsgemäß festgestellt, dass die gesamte Versorgung von der Indikationsstellung bis zur Rehabilitation in ihren Händen liegt, so ist es ja auch im Vertragsarztsystem vorgesehen. Bei den Honorarärzten stellte sich heraus, dass immerhin 92 % ihre eigenen Patienten operieren und nur zu einem geringen Ausmaß ihnen vorher nicht bekannte Patienten des Hauses. Darüber hinaus wird sowohl die stationäre Betreuung als auch die ambulante Nachsorge zu einem großen Anteil von den Honorarärzten selber durchgeführt. So visitieren die Honorarärzte in 69 % der Fälle ihre operierten Patienten selber und in 95 % der Fälle wurde die ambulante Nachsorge in eigener Verantwortung durchgeführt. Gleiches gilt für das Komplikationsmanagement. So versorgen 90 % der Honorarärzte aufgetretene Komplikationen selber. Diese Zahlen belegen, dass die niedergelassenen Honorarärzte mit großer Verantwortung die ihnen anvertrauten Patienten behandeln und ähnlich hohe Standards ansetzen, wie bei der belegärztlichen Versorgung.

Die Vergütung erfolgt bei den Belegärzten erwartungsgemäß über die kassenärztliche Vereinigung nach EBM. Die Honorarärzte erhalten ihre Honorare zu 37 % aus dem operativen Anteil der InEK-Kalkulation aus der DRG heraus. Die überwiegende Anzahl (48 %) verhandelte das Honorar frei mit dem Krankenhaus.

Abb. 2: Wie erfolgt die Vergütung Ihrer Tätigkeit als Honorar- oder Belegarzt?

Bezüglich der zukünftigen Vergütung wünscht sich eine knappe Mehrheit eine Orientierung an der DRG. 43 % der Honorarärzte sind mit der Situation zufrieden, die Vergütung selbst verhandelt zu haben. Bemerkenswerterweise wollen auch die Belegärzte weg von der Vergütung aus dem KV-System. So wünschen sich 63 % der belegärztlichen Vertragsärzte eine Vergütung in Anlehnung an die DRG – sicherlich kein Vertrauensbeweis für den Kollektivvertrag und das sich daraus ergebende Sachleistungsprinzip.

Abb. 3: Wie soll die Vergütung von Beleg- oder Honorarärzten zukünftig aussehen?

Konsequenzen für die berufspolitische Arbeit des BDC

Zusammengefasst widersprechen die Ergebnisse der Online-Umfrage des BDC der allgemeinen Einschätzung, dass Honorarärzte im Regelfall ihnen nicht bekannte Patienten des Hauses spezialärztlich versorgen und sich dann weitestgehend an der Nachsorge nicht beteiligen. Zumindest für die niedergelassenen Honorarärzte im BDC gilt ein anderes Bild: Die Operateure kümmern sich mit ihrer fachärztlichen Kompetenz über die gesamte prä-, intra- und postoperative Behandlungsstrecke um ihre Patienten und dies mit ähnlich hohem Engagement und Verantwortung, verglichen mit den belegärztlichen Kollegen.

Bei der Vergütung stellen sich die Mitglieder überwiegend eine Orientierung an der DRG-Pauschale vor. Diese Ansicht wird vom BDC schon lange vertreten. Hier gibt es aber eines zu beachten: Wandelt sich ein Beleg- in ein Hauptabteilungshaus um, so wird aktuell der ärztliche Anteil der DRG um 20 % reduziert. Dies bedeutet dann aber, dass für das ärztliche Honorar oftmals weniger übrig bleibt als bei Vergütung über EBM im Belegarztsystem. Konsequenterweise vertritt der BDC die Forderung, eben diesen Abschlag fallenzulassen.

Checkliste Honorararzt-Verträge

Darüber hinaus wurde von den Mitgliedern der Wunsch geäußert, Musterverträge von Seiten des BDC zu entwickeln. Dabei gibt es allerdings zu bedenken, dass Musterverträge immer ein recht enges Korsett vorgeben und oft den tatsächlichen Gegebenheiten nicht gerecht werden können. So stellt es einen erheblichen Unterschied dar, ob ein Honorararzt gesucht wird, um seine eigenen Patienten zu operieren oder ob ein Spezialist benötigt wird, der Eingriffe am Haus vornimmt, die von den Kollegen der Hauptabteilung nicht beherrscht werden. Angehenden Honorarärzten wird daher empfohlen, zunächst eigenständig zu verhandeln und danach ihre Verträge dem Justitiar des BDC zwecks rechtlicher Prüfung vorzulegen.

Um Verhandlungen mit den Krankenhäusern zu erleichtern und eine erste Orientierung zu geben, hat der Arbeitskreis Beleg- und Honorarärzte eine Checkliste erarbeitet:

  • Honorierung in Anlehnung an den ärztlich kalkulierten DRG-Anteil der InEK-Kalkulation
  • bei Umwandlung von Belegabteilung in Hauptabteilung darauf bestehen, dass das Honorar nicht niedriger ausfällt als nach EBM
  • keine Beteiligung an OP- oder Schreibkosten
  • Klarstellung des Weisungsrechtes des Chefarztes bzgl. Dienst, OP-Zeit usw.
  • Die Freiberuflichkeit muss gewahrt bleiben
  • Cave Verpflichtung zu Konsilen: Diese müssen entweder gesondert vergütet werden oder aber müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den operierten Leistungen und dem damit erbrachten Honorar stehen.
  • Haftpflichtversicherung für stationäre Leistungen fällt in den Zuständigkeitsbereich des Hauses

Schmitz R. Honorar- und belegärztliche Tätigkeit des niedergelassenen Chirurgen. Passion Chirurgie. 2011 Oktober; 1(10): Artikel 04_01.

Die Reform der Reform der… Betrachtungen aus „Süd-Schweden“

Politik

Gerade einmal 18 Monate ist es her, dass die große Honorarreform der vertragsärztlichen Vergütung in Kraft trat. Von der KBV mit viel Optimismus und als Erfolg eingeführt sollte sie dem niedergelassenen Arzt eine gerechtere Vergütung ermöglichen und den Ausweg aus dem Hamsterrad mit frei floatenden, sprich sinkenden Punktwerten aufzeigen. Das Resultat war eine gleichmacherische Vergütung mit einem bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert (BOP) von 3,5 Cent. Als Verbesserung konnte dabei lediglich gelten, dass tatsächlich eine Eurovergütung erfolgte und der Arzt schon am Anfang des laufenden Quartals wusste, was er maximal honoriert bekommt.

Aufgrund vorbestender regional höchst unterschiedlicher Honorarverteilungsmaßstäbe führte die neue Kalkulation der Verteilung der Gesamtvergütungen zu massiven Geldumverteilungen in den einzelnen KVen und weiter herunter gebrochen auch auf die einzelnen Fachgruppen und Ärzte. Schleswig-Holstein geriet dabei ohne Zweifel auf die Verliererseite – es wurde bestraft für eine jahrelange (und eigentlich richtige) Politik der strikten Mengenbegrenzung. Nicht erst seit dieser Zeit besteht denn auch ein distanziertes bis aufmüpfiges Verhältnis zur KBV und hier besonders zu Dr. Köhler. Vorläufiger Höhepunkt dieser gegenseitigen Wertschätzung ist ein Zitat des großen Bundesvorsitzenden am Rande der letzten VV in Dresden, wo er drohte die KV Schleswig-Holstein nach Schweden abzugeben.

Gleichwohl hat die aus Sicht des nördlichsten Bundeslandes völlig verkorkste Honorarreform aber auch Positives hervorgebracht: Innerhalb der KVSH wurde durch eine beeindruckende Solidaritätsaktion aller Haus- und Fachärzte eine Verlustbegrenzung eingeführt durch Verzicht auf Honorargewinne. Das Resultat war denn auch tatsächlich, dass keine Fachgruppe zu Gewinnern wurde – es gab nur Verlierer, dies aber in unterschiedlichem Ausmaß. Das Bewusstsein, dass alle Arztgruppen zu den Verlierern der Reform zählten, schweißte die Schleswig-Holsteiner Kollegen noch mehr zusammen und führte zu intensiven Diskussionen über mögliche Auswege aus dem Dilemma.

Die jetzt ab Juli 2010 geltende Neuordnung der Vertragsärztlichen Versorgung (NVV) stellt einen solchen Ausweg aber sicher nicht dar. Die Gesamtvergütung bleibt in der Höhe natürlich unverändert und auch für die Zukunft ist ja gerade in Anbetracht der aktuellen Finanz- und Wirtschaftskrise kaum mit mehr Geld im System zu rechnen. Die Neu- oder besser Wiedereinführung von qualitätsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) aber schafft zumindest ein Stück mehr Gerechtigkeit innerhalb der Arztgruppen und eine Stabilisierung der frei fallenden Regelleistungsvolumina, die zuletzt für Chirurgen in SH bei 23 € lagen und damit kaum den Wert der Ordinationsziffer überstiegen.

Der Grund dafür waren sogenannte freie Leistungen, die unbegrenzt mit einem festen Punktwert vergütet wurden, dies aber aus der gedeckelten Gesamtvergütung heraus. Da es wie erwartet zu einem Run auf die freien Leistungen kam, musste das Resultat ein notwendigerweise schrumpfendes Regelleistungsvolumen sein. Und da im HVV geregelt war, dass Fachgruppentöpfe erst nach Abzug dieser extrabudgetären (aber intrahonorarvoluminären) Leistungen gebildet wurden, kam es zu einer weiteren Ungerechtigkeit: Die massive Ausweitung von freien Leistungen einer einzelnen Fachgruppe, z. B. bei der Akupunktur durch die Orthopäden, führte zu einem Absinken der RLV in allen Fachgruppen.

Diesem ist jetzt ein Riegel vorgeschoben. So werden für die zukünftige Honorarverteilung erst die Fachgruppentöpfe gebildet. Danach werden die QZV gebildet, wobei in SH darauf geachtet wurde, dass nicht alle 25 von der KBV identifizierten Leistungen berücksichtigt wurden. Vielmehr sollten ausschließlich an eine tatsächlich erworbene Qualität gebundene Leistungen berücksichtigt werden. Das heißt für uns Chirurgen die Wiedereinführung der alten gelben Budgets, also Röntgen, Sono, Duplex, Phlebologie und Psychosomatische Grundversorgung. Die Berechnung des arztindividuellen QZV erfolgt leistungsfallbezogen auf die abgerechnete Punktmenge des Vergleichsquartales 2008. Erst jetzt, nach Bildung der QZV in der Fachgruppe, wird nun das Regelleistungsvolumen gebildet. Die aktuellen Zahlen stehen noch aus und können nach Angaben der KV erst in der letzten Juni-Woche geliefert werden.

Durch die Einführung der QZV wird es zu einer Stabilisierung der RLV kommen, nach vorsichtiger Schätzung wird eine Aufwertung um etwa 10 Prozent erwartet. Gleichzeitig werden die Kollegen, die technisch hochwertige und qualitätsgebundene Leistungen erbringen wieder etwas besser gestellt, was ein Stück weit mehr Gerechtigkeit bringt.
Das ist dann aber auch schon alles. Auch dieses System wird nur für einen Zeitraum von maximal zwei Jahren eine gewisse Stabilität garantieren – spätestens dann wird der Hamsterradeffekt erneut zum Tragen kommen. Es bleibt zu hoffen, dass diese Zeit genutzt werden kann, um einen definitiven und belastbaren Ausweg aus der Honorarmisere zu finden.

Nach meiner festen Überzeugung geht dies nur mit einem vollständigen Systemwechsel – weg vom Sachleistungsprinzip und hin zur Kostenerstattung. Die demografische Entwicklung und der medizinische Fortschritt lassen keinen anderen Weg zu. Das Bewusstsein dafür muss in intensiven Diskussionen innerhalb der gesamten Gesellschaft – nicht nur innerärztlich! – hergestellt werden. Es gibt keinen Grund daran zu zweifeln, dass der Bundesbürger die Sachzwänge versteht – so wie er es ja auch bei der Rente verstanden hat. Wenn man dann durch Erstellen einer Honorarliquidation den Bürger so individuell an der Finanzierung des Gesundheitssystems beteiligt, dann wird das Bewusstsein für die Kostenentwicklung weiter geschärft. Natürlich kann ein solches Modell nur mit einem sozialen Ausgleich für die Schwachen unserer Gesellschaft funktionieren. Und funktionieren tut es – man gehe nur in angrenzende Länder.

In Schleswig-Holstein soll mit Unterstützung der Kassen und des Ministeriums noch in diesem Jahr in einem KV-Bezirk die Kostenerstattung modellhaft erprobt werden. Auch wenn aktuell auf dem Dresdner Ärztetag gerade dieses Modell wieder von den Delegierten abgeschmettert wurde, so gebe ich die Hoffnung nicht auf, dass steter Tropfen doch den Stein aushöhlt. Selbst KBV-Köhler schreibt neuerdings das Unwort Kostenerstattung auf seine Fahnen!