Alle Artikel von Dr. Peter Gausmann

Safety Clip: Patientensicherheit für ältere Patienten

Der demographische Wandel wird das künftige Behandlungsangebot und damit die Organisationsstrukturen unserer Krankenhäuser verändern. Auch die Patientensicherheit muss und wird sich an der Gesellschaft der alten Menschen orientieren. Das Statistische Bundesamt rechnet in etwa 50 Jahren mit rund 10 Millionen Menschen über 80 Jahre im Land (2013 waren es 4,4 Millionen) und mit einem Gesamtbevölkerungsanteil der über 65-Jährigen von 32 Prozent.

Durch eine systematische Auswertung und Analyse von Schadenereignissen in der ambulanten und stationären Patientenversorgung wissen wir, dass bestimmte Ver¬sorgungsbereiche durch Risiken gekennzeichnet sind, die mit geeigneten Prä-ventionsmaßnahmen kompensierbar sind. International werden beispielsweise die Geburtshilfe, die Traumatologie oder die Anästhesiologie als Hochrisikodisziplinen klassifiziert. In diesen Fächern wurden in den vergangenen Jahren zahlreiche wirkungsvolle Sicherheitsmaßnahmen für perioperative Prozesse oder für die Notaufnahme von Patienten installiert.

Demgegenüber ist das Risikomanagement im Versorgungsbereich alter Menschen weniger erforscht und steht nicht in gleichem Maße im Fokus der systematischen Prävention. Die Auswertung einer umfangreichen Schadendatenbank zu Behandlungsfehlern aus Deutschland zeigt (Quelle: Ecclesia Versicherungsdienst 2018), dass Patienten höheren Alters häufiger Opfer eines Behandlungsfehlers werden, die Schadenersatzsummen mit zunehmendem Alter allerdings abnehmen. Hierfür sind verschiedene Faktoren verantwortlich. Für die Entwicklung von Präventionsmaßnahmen sind die qualitative Auswertung der Schadenereignisse und die Identifizierung der Ursachen von entscheidender Bedeutung.

Der Anteil der über 75-Jährigen an den Krankenhauspatienten betrug 2017 27,6 Prozent. Aber 55 Prozent der Patienten, die während des Krankenhausaufenthaltes einen Schaden durch einen Sturz davontrugen, waren älter als 75 Jahre. Schäden durch eine unzureichende Druckentlastung verteilten sich zu 44 Prozent auf die Gruppe der über 75-Jährigen und von folgenreichen Überwachungsfehlern waren 29 Prozent dieser Patientengruppe betroffen.

Auf der Grundlage der zitierten Schadendatenbank sind vor allem die folgenden Präventionsbereiche relevant:

  • Vermeidung von Sturzereignissen,
  • Vermeidung von Druckulzerationen,
  • Arzneimitteltherapiesicherheit, insbesondere die Vermeidung der Risiken einer Polypharmazie,
  • Orientierungshilfen für Patienten mit dementiellen Erkrankungen,
  • Infektionsprävention,
  • Vermeidung von Diagnosefehlern bei erhöhter Multimorbidität betagter Patienten und
  • Überwachung alter Menschen im perioperativen Prozess mit einem besonderen Schwerpunkt auf die Delirprophylaxe.

Aufgrund von häufig auftretenden Mehrfacherkrankungen sind hochbetagte Patienten eine besondere Risikogruppe in der komplexen, aber auch sehr stark zergliederten Gesundheitsversorgung. Im Risikomanagement alter Menschen fällt neben den Therapeuten insbesondere den Angehörigen eine besondere Rolle als Sicherheitsagenten zu. Diese Funktion muss vom therapeutischen Team aktiv unterstützt werden.

Grundsätzlich gelten patientenorientierte Prinzipien für die Weiterentwicklung der Patientensicherheit, nach denen in Einrichtungen der Gesundheitswirtschaft eine systemorientierte Perspektive die fehlerorientierte Sicht bei der Prävention abgelöst hat. Für ältere Patienten ist insbesondere ein transsektoraler Sicherheitsansatz notwendig, da häufiger ein Wechsel innerhalb verschiedener Einrichtungen notwendig wird (ambulante Pflege, Krankenhaus, Rehabilitation…). Und schließlich sollte sich die sicherheitsfördernde Unterstützung an den Stärken und Potenzialen hochbetagter Patienten und weniger an den Defiziten orientieren.

Gausmann P: Safety Clip: Patientensicherheit für ältere Patienten. Passion Chirurgie. 2019 Februar, 9(02): Artikel 04_03.

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Safety Clip: Zehn Jahre Aktionsbündnis Patientensicherheit – Es bewegt sich etwas

Das Bemühen um eine sichere Gestaltung der Behandlungsprozesse ist wohl so alt wie die Medizin selbst. Die Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen steht jedenfalls schon sehr lang im Mittelpunkt der Therapieplanung. Die Entwicklung einer international ausgerichteten Patientensicherheitsbewegung allerdings hat eine relativ kurze Geschichte. Sie begann in der Neuzeit, genauer mit den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Förderung der Patientensicherheit im Jahr 2004 – ausgelöst durch den ION-Report in den USA von 1999.

In den Folgejahren griffen in allen europäischen Ländern die gesundheitspolitischen Gremien die Themen „Patientensicherheit“ und „klinisches Risikomanagement“ auf und entwickelten Gestaltungsempfehlungen. Im deutschsprachigen Raum gründete zunächst die Schweiz 2003 die Stiftung Patientensicherheit [1], es folgte 2005 das Aktionsbündnis Patientensicherheit in Deutschland [2] und 2008 konstituierte sich die Plattform Patientensicherheit in Österreich [3].

Die WHO verfolgte mit ihrer „World Alliance for Patient Safety“ [4] das Ziel, durch die Bündelung vielfältiger Aktivitäten die Sicherheit in Gesundheitseinrichtungen zu verbessern und Rahmenbedingungen dafür zu schaffen, Patienten vor unbeabsichtigten Komplikationen zu bewahren. Die WHO definierte dazu „13 Action Areas“, Handlungsfelder, die für die Organisationsentwicklung in Gesundheitseinrichtungen relevant sind [5].

Allen Initiativen – besonders denen der vergangenen zehn Jahre – ist gemein, dass verschiedene Interessengruppen des Gesundheitssystems konsentiert an sie herangehen, dass Rahmenbedingungen für eine sichere Patientenversorgung geschaffen werden, dass ein systematisches und strukturiertes Lernen aus Fehlern stattfindet, und letztendlich dass der Boden für den Aufbau einer Sicherheitskultur bereitet wird.

In Deutschland ist es nicht zuletzt der Gründung des Aktionsbündnisses Patientensicherheit e. V. (APS) im Jahr 2005 zu verdanken, dass sich viele internationale Empfehlungen zur Patientensicherheit – adaptiert an das jeweilige Unternehmen der Gesundheitswirtschaft – in der Praxis wiederfinden. Das APS setzt sich für eine sichere Gesundheitsversorgung ein und widmet sich der Forschung, Entwicklung und Verbreitung geeigneter Methoden. Noch bis einschließlich 2017 unterstützt das APS das Institut für Patientensicherheit (IFPS), das 2009 an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn gegründet wurde, durch eine Stiftungsprofessur.

Die bisher veröffentlichten Handlungsempfehlungen des APS haben multiprofessionell und interdisziplinär zusammengesetzte Expertengruppen in mehrmonatigen Recherche-, Analyse-, Entwicklungs- und Konsentierungsprozessen entwickelt.

Für die praxisorientierte Gestaltung der Prozesse in Diagnostik, Therapie und Pflege sind folgende APS-Empfehlungen relevant:

Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus

Patientensicherheit durch Prävention medizinproduktassozierter Risiken

Vermeidung von Stürzen älterer Patienten im Krankenhaus – Fakten und Erläuterungen

Checkliste für Klinikmitarbeiter – „Prävention von Stürzen“

Einsatz von Hochrisikoarzneimitteln – oral appliziertes Methotrexat

Einführung von Critical Incident Reporting Systems (CIRS) im Krankenhaus

Sichere Patientenidentifikation

Eingriffsverwechslung in der Chirurgie

jeder Tupfer zählt – Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet

Die drei letztgenannten Handlungsempfehlungen, die besonders für das klinische Risikomanagement innerhalb der chirurgischen Fächer relevant sind, werden heute bereits in vielen Operationssälen und Kliniken praktisch umgesetzt.

Eine weitere Handlungsempfehlung des APS beschäftigt sich mit den Vorgaben für die Aus-, Fort- und Weiterbildung. Unter der Überschrift „Wege zur Patientensicherheit – Lernzielkatalog für Kompetenzen in der Patientensicherheit“ entwickelte das APS in der Arbeitsgruppe „Bildung und Training“ einen curricularen Leitfaden für Bildungseinrichtungen.

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Die Handlungsempfehlungen, insbesondere für die Chirurgie, konzentrieren sich auf die Vermeidung seltener Ereignisse. In der Vergangenheit sind solche seltenen Ereignisse – etwa Patienten- bzw. Eingriffsverwechslungen oder auch das unbeabsichtigte Belassen von intraoperativ benötigten Fremdkörpern im Körper des Patienten – vorgekommen. Und dies, obwohl sie als voll beherrschbare Risiken zu klassifizieren sind und somit zu den so genannten Never Events gehören.

Bisher lässt sich aus der Perspektive der Versicherungswirtschaft kein Nachweis erbringen, dass sich die Umsetzung der Handlungsempfehlungen zu Never Events auf die ohnehin sehr geringe Schadenfallfrequenz auswirkt [6].

Mit der Auslobung des Deutschen Preises für Patientensicherheit ist es dem APS gelungen, Einzelprojekte zur Förderung der Patientensicherheit zu initiieren und therapeutische Teams in den Gesundheitseinrichtungen zu motivieren, ihre erfolgreiche Projektarbeit zu evaluieren und zu dokumentieren.

Preisträger 2015 sind

die Charité – Universitätsmedizin Berlin mit dem Projekt „Risikomanagement, Dekubitus und Sturz“,

die Medizinische Fakultät Carl-Gustav Carus der TU Dresden mit dem Projekt „Verbesserung der Versorgungsqualität Frühgeborener durch intrinsisch motiviertes, videogestütztes Fehlermanagement“,

die Asklepios Kliniken GmbH Hamburg mit dem Projekt „CIRS-Netz – einrichtungsübergreifendes Lernen aus Fehlern“ und

der MDK Bayern mit dem Projekt „simparteam – Notfalltraining für geburtshilfliche Teams“.

Ähnliche Preise wurden ebenfalls von der Plattform Patientensicherheit Österreich vergeben.

Über die Gestaltung der Organisationsentwicklung auf Ebene der Gesundheitseinrichtungen hinaus widmet sich das Aktionsbündnis Patientensicherheit auch dem Patienten selbst. Die Patienteninformation „Prävention von Krankenhausinfektionen und Infektionen durch multiresistente Erreger!“ gibt Patienten und Angehörigen neue Erkenntnisse, Tipps, Informationen und Hintergrundwissen an die Hand, damit sie selbst einen Beitrag zur Vermeidung von Krankenhausinfektionen leisten können.

Diese und andere Publikationen stehen Patienten und Gesundheitsdienstleistern auf der Homepage des APS kostenlos zum Download zur Verfügung (aktionsbuendnis-patientensicherheit.de).

Die Empfehlungen des APS, die Veranstaltungsvielfalt und die breite Öffentlichkeitsarbeit sind in den vergangenen zehn Jahren nicht wirkungslos geblieben. Gleichwohl gibt es Kritiker und Skeptiker, die behaupten, das Bündel der vom APS empfohlenen Maßnahmen habe die Sicherheitskultur in den Einrichtungen bisher nicht verändern können. Dies zu widerlegen, fehlen sicherlich noch empirische Nachweise. Hier ist das Institut für Patientensicherheit gefordert.

Unterm Strich kann nach zehn Jahren APS insofern eine positive Bilanz gezogen werden, als die Themen „Patientensicherheit“ und „Operationalisierung im klinischen Risikomanagement“ in den Einrichtungen der Gesundheitswirtschaft angekommen sind. Zudem ist man bei dem auch von der WHO geforderten „Patienten-Empowerment“ einen großen Schritt weitergekommen. Daneben ist es gelungen, im akademischen Bildungsbereich der Medizin und Pflege die Themen der Prävention sehr viel stärker als vorher zu integrieren. Auch die Bildungsträger haben die Empfehlungen des APS aufgegriffen. Ein Effekt ist beispielsweise der Masterstudiengang zum Thema „klinisches Risikomanagement“, der vor fünf Jahren an der Donau-Universität im österreichischen Krems etabliert wurde [7].

Das klinische Risikomanagement vervollständigt und operationalisiert heute in sehr großem Umfang das Qualitätsmanagement und komplettiert die Zertifizierungsverfahren. In jedem Katalog zur QM-Zertifizierung eines Operationssaals bzw. einer chirurgischen Abteilung wird heute die Anwendung der WHO-OP-Checkliste hinterfragt. Das APS bzw. die Patientensicherheitsbewegung hat vielen Zertifizierungskatalogen neue Fragen bzw. Kriterien beschert. Zwischenzeitlich wurden auch die Kataloge medizinischer Fachgesellschaften, die zur Zentren-Zertifizierung herangezogen werden, entsprechend ergänzt und verfeinert.

Zudem hat die Versicherungswirtschaft reagiert. Bis vor wenigen Jahren klassifizierte die Assekuranz die Risikolast eines Krankenhauses nach Schadenfrequenz und Regulierungsaufwand. Diese Praxis ist in der Zwischenzeit einer qualitativen Beurteilung gewichen, inwieweit Maßnahmen des klinischen Risikomanagement umgesetzt werden und wie hoch der Durchdringungsgrad im jeweiligen Haus ist.

Auch die Haftpflichtversicherer fragen inzwischen, ob sachgerechte und wirkungsvolle Identifizierungsverfahren implementiert sind, ob Patienten im Rahmen der (Not-)Aufnahme triagiert werden oder ob postoperativ im Aufwachraum eine strukturierte Überwachung stattfindet (um einige Beispiele zu nennen). Es ist deutlich erkennbar, dass sich auch die Versicherungswirtschaft intensiv mit den Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit auseinandergesetzt hat.

In zehn Jahren wurde viel erreicht, zwar nicht ausschließlich, aber doch zu großen Teilen durch die Initiative des APS. In erster Linie wurde ein Bewusstsein geschaffen, Transparenz wurde hergestellt und praxisorientierte Handlungsebenen wurden entwickelt. Aber ganz sicher sind wir mit der Entwicklung nicht am Ende. Auf den bisherigen Erfolgen sollten wir uns nicht
ausruhen.

In einem Zeitalter der extremen Arbeitsverdichtung, der unzureichenden qualitativen Personalausstattung und der wahrnehmbaren Veränderung bei Patientenstrukturen ist es notwendig, die Handlungsempfehlungen noch viel stärker als bisher in die Arbeitsroutine zu überführen. Hierbei können sicher auch die Ansätze des Zuverlässigkeitsmanagements hilfreich sein.

Wir wissen mittlerweile, wie wir den Versorgungsprozess sicherer machen können. Im nächsten Schritt müssen wir dafür sorgen, dass sich alle Mitarbeitenden im therapeutischen Team an die Regeln halten. Zuverlässigkeitsmanagement lässt keine Toleranz bei Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit zu.

Literatur

[1] http://www.patientensicherheit.ch/

[2] http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/

[3] http://www.plattformpatientensicherheit.at/

[4] http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/

[5] http://www.who.int/patientsafety/about/programmes/en/

[6] Eigene Quellen – Auswertung GRB mbH/Ecclesia Versicherungsdienst GmbH – wird auf Anfrage vom Autor zur Verfügung gestellt

[7] http://www.donau-uni.ac.at/de/studium/risikoqualitaetgesundheit/10586/index.php

Gausmann P. Safety Clip: Zehn Jahre Aktionsbündnis Patientensicherheit – Es bewegt sich etwas. 2015 Juli; 5(07): Artikel 03_02.

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Editorial: Operation Patientensicherheit

Der Titel dieses Heftes ist bewusst gewählt:

Die “Operation Patientensicherheit” verstehen wir als einen umfassenden, komplexen und professionell zu gestaltenden Prozess – mit dem Ziel eines deutlich gesteigerten Resultats. Patientensicherheit steht im Fokus! Wir haben viel gelernt, erprobt und umgesetzt, insbesondere in der Chirurgie, die als “high risk”-Fachdisziplin klassifiziert wird. Wir stellen uns mit vielfältigen Verfahren auf die Gesellschaft der älter werdenden Menschen ein, aber wir sind noch lange nicht am Ziel (siehe Artikel ‚Patientensicherheit im Fokus’).

Unterstützung naht durch das Patientenrechtegesetz. Anfang 2014 wurde der Mindeststandard für ein klinisches Risikomanagement in Krankenhäusern und in der ambulanten ärztlichen Versorgung definiert. Der Gesetzgeber bewegt sich! (siehe Artikel ‚Mindeststandard für Risikomanagement’).

Wenn wir es richtig machen, steigern wir nicht nur die Sicherheit für Patienten, verhindern tragische Schicksale, sondern wir senken auch die Kosten, die im Schadenfall nicht unerheblich sind (siehe Artikel ‚Worst Case’) und wir reagieren nicht zuletzt auf die Anforderungen der Versicherungswirtschaft, die zunehmend die Risikoabsicherung nur noch übernehmen will, wenn Präventionsmaßnahmen nachhaltig und wirksam etabliert wurden (siehe Artikel ‚Haftpflichtversicherung im Heilwesen – Quo vadis?’).

Was also tun?

Zunächst einmal müssen wir mit Blick auf den Patienten, aber auch mit Blick auf alle beteiligten professionellen Berufsgruppen, die Prozesse in der Chirurgie und in der Vernetzung mit anderen medizinischen Fachdisziplinen, z. B. mit der Pflege, so gestalten, dass stets ein Höchstmaß an Sicherheit gewährleistet ist. So, dass mögliche Komplikationen früh erkannt und rechtzeitig abgewendet werden. Dabei helfen uns die Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (siehe Artikel ‚Das APS…’) und ein 30-Punkte-Katalog für ein klinisches Risikomanagement in der Chirurgie (siehe Artikel ‚30-Punkte…’).

„Operation Patientensicherheit” versteht sich als Leitfaden, um die richtigen Instrumente, Methoden und Verfahren zur Förderung der Patientensicherheit richtig, bedarfs- und zielgerecht zur Anwendung zu bringen.

Viel Erfolg dabei!

Peter Gausmann

Gausmann P. High risk – high cost – high safety. Passion Chirurgie. 2014 Mai; 4(05): Artikel 01.
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Mindeststandard für Risikomanagement

Patientensicherheit als gesetzlicher Auftrag 2014

Mit Beschluss vom 23.01.2014 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den Mindeststandard für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme in der medizinischen Versorgung GKV-Versicherter festgelegt. Dies war ein Auftrag aus dem Patientenrechtegesetz, das seit Februar 2013 in Kraft ist. Die neuen Anforderungen an die Patientensicherheit betreffen Krankenhäuser, aber auch Ärzte und Zahnärzte in der ambulanten Versorgung. Im Fokus stehen der Aufbau und die Optimierung von medizinischem Risikomanagement und Fehlermeldesystemen.

Unter Einbeziehung von RM-Experten hat der G-BA die Qualitätsmanagement-Richtlinien zur vertragsärztlichen, vertragszahnärztlichen und stationären Versorgung dahingehend konkretisiert, dass die Einrichtungen systematisch Risiken identifizieren, bewerten und beseitigen müssen. Dieser Prozess ist regelmäßig zu evaluieren (Risikokontrolle). Gleichzeitig ist die Schulung aller Beteiligten in den therapeutischen Teams verpflichtend vorgegeben.

Die bereits in vielen Einrichtungen der stationären Versorgung installierten Fehlermeldesysteme sollen auf den Bereich der ambulanten Versorgung ausgeweitet werden. Den Mitarbeitern soll eine niederschwellige Zugangsmöglichkeit für die freiwillige, anonyme und sanktionsfreie Meldung ermöglicht werden.

Dabei ist immer auch die Patientenperspektive zu beachten. Patienten haben ihren eigenen Blick und eigene Erwartungen an die Sicherheit. Dieser Blickwinkel kann durch regelmäßige Befragungen und durch die systematische Auswertung eines Beschwerde-Managementsystems evaluiert werden. Deshalb verlangt der G-BA, dass die Krankenhäuser unter Einbeziehung der Patientenperspektive Risiken identifizieren und analysieren, wobei es Führungsaufgabe sei, die entsprechende Risikostrategie festzulegen. Identifizierte Risiken sollen bewertet und durch die Ableitung und Umsetzung von Präventionsmaßnahmen reduziert werden.

Weiter wird gefordert, dass die Einrichtungen ein patientenorientiertes Beschwerdemanagement mit zügiger und transparenter Bearbeitung der Beschwerden unterhalten. Dazu gehören laut G-BA die Information der Patienten über die Beschwerdemöglichkeit vor Ort, die zeitnahe Unterrichtung über das Ereignis und ggf. gezogene Konsequenzen. Die Ergebnisse aus dem Beschwerdemanagement sollen in die Gestaltung des klinischen Risikomanagements einfließen.

Eine zweite, ebenso wichtige Perspektive nehmen die Mitarbeiter ein. Denn Patientensicherheit entsteht nicht zuletzt durch eine interprofessionell abgestimmte Kooperation und Vernetzung der verschiedenen Akteure im therapeutischen Team. Dies setzt voraus, dass klare Verantwortlichkeiten nicht nur auf Leitungs-, sondern auch auf Linienebene benannt werden. Und weiter, dass die Mitarbeiter konsequent, angemessen und aktuell über sicherheitsrelevante Maßnahmen aufgeklärt sind.

Auch das hat der G-BA klar erkannt, denn er fordert, dass die Einrichtungsleitung aktiv Unterstützung bieten und den strukturierten Austausch aller Beteiligten gewährleisten müsse. Für die Etablierung, Koordinierung und Steuerung des klinischen Risikomanagements seien Verantwortliche zu benennen. Die Mitarbeiter seien regelmäßig und zeitnah über den Sachstand zu informieren.

Auf der organisatorischen Ebene gehören heute regelmäßige Sicherheits- und Risiko-Auditierungen, Fehlermeldesysteme, retrospektive Schadenfallauswertungen, Mortalitäts- und Morbiditäts-Konferenzen sowie Vigilanzsysteme zum international anerkannten Standard eines klinischen und medizinischen Risikomanagements. Der G-BA gibt deshalb vor, dass ein Fehlermeldesystem für alle Mitarbeiter niederschwellig zugänglich sein und einfach zu bewerkstelligen sein müsse. Die Meldungen müssten freiwillig, anonym und sanktionsfrei durch die Mitarbeiter erfolgen können.

Künftig wird es auf Einrichtungsebene sinnvoll und notwendig sein, das medizinische und klinische Risikomanagement in die Qualitätsmanagement-Aktivitäten zu integrieren und insbesondere bei Zertifizierungsverfahren zu berücksichtigen. Mitarbeiter müssen im Rahmen von Schulungen, Weiterbildungen, aber auch durch Simulation und Trainings, insbesondere im medizinischen Bereich, kontinuierlich weitergebildet werden. Dabei sind nationale und international entwickelte Handlungsempfehlungen (z. B. des Aktionsbündnisses Patientensicherheit) sowie Forschungsergebnisse der internationalen „Patient Safety Community“ kontinuierlich zu berücksichtigen. Die Erkenntnisse müssen in Leitlinien und Standards einfließen.

10-Punkte-Aktionsplan zu Risikomanagement in Gesundheitseinrichtungen

  1. Für die Organisation des medizinischen und klinischen Risikomanagements zur Förderung der Patientensicherheit sind klare Verantwortlichkeiten in Gesundheitseinrichtungen zu schaffen.
  2. Patientensicherheit und Risikomanagement sind Gegenstand sämtlicher Aus-, Fort- und Weiterbildungsformate in Gesundheitseinrichtungen.
  3. In Diagnostik, Therapie und Pflege sind regelmäßig Auditierungen zur Identifizierung, Bewertung, Bewältigung und Kontrolle spezifischer Risiken durchzuführen.
  4. Fehlermeldesysteme (CIRS – Critical Incident Reporting System) sind zu installieren.
  5. Die abteilungs- und berufsgruppenübergreifenden CIRS-Installationen müssen einfach und niederschwellig nutzbar sein.
  6. Das einrichtungsintern installierte CIRS muss die Möglichkeit bieten, bei Bedarf einrichtungsübergreifend über Erkenntnisse zur Prävention zu berichten.
  7. Die Mitarbeiter der therapeutischen Teams sind in der sachgerechten Handhabung von Fallanalysen zu schulen.
  8. Die Mindeststandards für ein klinisches Risikomanagement sind mit den Aktivitäten des Qualitätsmanagements zu vernetzen.
  9. Die Ergebnisse aus einem patientenorientierten Beschwerdemanagementsystem fließen in die Gestaltung des klinischen Risikomanagements unmittelbar ein.
  10. Das Risikomanagementsystem berücksichtigt die Patientenperspektive, indem entsprechende Befragungen und Ergebnis-Evaluationen durchgeführt werden.

Gerne unterstützt Sie die GRB bei der Umsetzung. Das Unternehmen, das seit 1994 in der Entwicklung und Implementierung von Risikomanagement-Systemen Maßstäbe setzt, hält ein erprobtes Instrumentarium bereit.

Dieser Artikel wurde ebenfalls in “Der Krankenhausjustitiar” Ausgabe 2/2014 (Hrsg. Wallhäuser/Petry) veröffentlicht.

Gausmann P. Patientensicherheit als gesetzlicher Auftrag 2014. Passion Chirurgie. 2014 Mai, 4(05): Artikel 02_02.
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30 Punkte für sichere Chirurgie

Empfehlungen für ein klinisches Risikomanagement in der Chirurgie*

  1. Patientensicherheit ist Chefsache.
  2. Stellen Sie sicher, dass Patienten bei der Aufnahme im Hinblick auf ihre Behandlungsdringlichkeit zuverlässig eingestuft werden (Triagierung).
  3. Stellen Sie sicher, dass Ihre Indikationsstellung zu einem operativen Eingriff in einem interprofessionellen Team verifiziert wird (z. B. Teambesprechung, Tumorboard).
  4. Binden Sie den Patienten in das Aufklärungsgespräch aktiv ein. Fragen Sie ihn nach seinen Erwartungen und bieten Sie ihm die Möglichkeit, bei Bedarf eine Zweitmeinung einzuholen.
  5. Sorgen Sie dafür, dass die Erkenntnisse der ärztlichen und der pflegerischen Anamnese systematisch zusammengeführt werden.
  6. Wichtige therapie- und pflegeleitende Besonderheiten des Patienten sollten dem therapeutischen Team stets in geeigneter Form zur Verfügung stehen.
  7. Nutzen Sie allgemeine und spezifische Scoringsysteme zur Risikoeinschätzung und dokumentieren Sie die Ergebnisse. Dabei ist das Intervall für ein Follow-up zu definieren.
  8. Nutzen Sie für Ihren Einsatzbereich geeignete und wirkungsvolle Checklisten.
  9. Stellen Sie sicher, dass sturzgefährdete Patienten sachgerecht eingestuft und mit entsprechenden Maßnahmen geschützt werden.
  10. Stellen Sie eine enge Abstimmung zwischen der chirurgischen und anästhesiologischen Anamnese und Therapieplanung sicher.
  11. Überwachen Sie Patienten nach diagnostischen und therapeutischen Interventionen mit standardisierten Methoden, angemessener Technik und in definierten Zeitintervallen (z. B. Nachblutungskontrolle, Narkoseüberhang).
  12. Stellen Sie sicher, dass Patienten mit Orientierungsschwächen, z. B. bei demenziellen Erkrankungen, in einer für sie sicheren Umgebung versorgt werden können.
  13. Nutzen Sie die anerkannten Verfahren des klinischen Risikomanagements, indem Sie regelmäßige Sicherheits- und Risiko-Audits durchführen, ein interprofessionell und einrichtungsübergreifendes Critical Incident Reporting System (CIRS) nutzen, in Ihren Abteilungen regelmäßig Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen durchführen und im Schadenfall professionell durchgeführte retrospektive Fallanalysen organisieren. Dokumentieren Sie dabei stets die aus den Verfahren entwickelten Präventionsmaßnahmen für eine sichere Versorgung.
  14. Erfassen Sie alle Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit in Ihren Dokumentationssystemen.
  15. Sorgen Sie für einen effizienten Infektionsschutz und für eine stringente Einhaltung der Hygieneregeln und informieren Sie den Patienten über seine Mitwirkungsmöglichkeiten.
  16. Identifizieren Sie alle Medikamente mit einem erhöhten Gefährdungspotential bei unsachgemäßer Handhabung (z. B. konzentrierte Elektrolyte, Muskelrelaxanzien, Insuline usw.) und standardisieren Sie die Beschriftung, die Bevorratung und Handhabung dieser Präparate.
  17. Klassifizieren Sie jeden Patienten präoperativ im Hinblick auf die individuellen Risiken des bevorstehenden Eingriffs und kommunizieren Sie die Ergebnisse und Besonderheiten im Team.
  18. Klassifizieren Sie jeden Patienten im Hinblick auf sein Thromboserisiko und ergreifen Sie entsprechende Präventionsmaßnahmen.
  19. Nutzen Sie bei jedem operativen Eingriff eine OP-Checkliste in Anlehnung an die Empfehlungen der WHO.
  20. Führen Sie stets eine professionelle Zählkontrolle von Textilien und anderen intraoperativ genutzten Fremdmaterialien durch.
  21. Stellen Sie eine eindeutige Beschriftung, Verpackung von intraoperativ gewonnenen Materialien sowie den Transport sicher.
  22. Überprüfen Sie prä- und intraoperativ die sachgerechte Lagerung des Patienten und kontrollieren Sie den Hautstatus nach Beendigung des operativen Eingriffs.
  23. Stellen Sie sicher, dass der Patient postoperativ dem Operations- und Narkoserisiko entsprechend überwacht wird.
  24. Geben Sie stets eindeutige Anweisungen an die postoperative Versorgung und Pflege.
  25. Stellen Sie sicher, dass Behandlungs- und Pflegeinformationen, vor allem aber Änderungen von Verordnungen und neue diagnostische Informationen, zeitnah und in klar verständlicher Form an alle den Patienten behandelnden Personen weitergeleitet werden.
  26. Stellen Sie die Kontinuität der Medikation sicher und sorgen Sie insbesondere für eine sachgerechte Weiterbehandlung nach der Entlassung des Patienten.
  27. Binden Sie Patienten und die Angehörigen in die Gestaltung der Behandlungsprozesse aktiv mit ein, kommunizieren Sie Ihre Sicherheitsphilosophie innerhalb der Einrichtung und nach außen durch Unterstützung der Öffentlichkeitsarbeit der Einrichtung.
  28. Definieren Sie Verhaltensregeln für den Schadenfall, insbesondere bezüglich des Umgangs mit dem Patienten, den Angehörigen, den Kollegen und der Öffentlichkeit.
  29. Machen Sie die „Maßnahmen zur Förderung der Patientensicherheit“ zu einem obligatorischer Baustein für die Fort-und Weiterbildung sowie für die Einarbeitung neuer Mitarbeiter.
  30. Machen Sie Patientensicherheit zu einem Unternehmensziel Ihrer Einrichtung.

* Die Empfehlungen des Autors begründen sich auf die Erfahrungen einer 20-jährigen Tätigkeit im klinischen Risikomanagement.

Gausmann P. 30 Punkte für sichere Chirurgie. Passion Chirurgie. 2014 Mai, 4(05): Artikel 02_03.
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Der „Worst Case“ in der Chirurgie

Heute ist die Chirurgie mit ihren Subdisziplinen durch ein sehr hohes Maß an Sicherheitsstandards gekennzeichnet. Medizinisches Risikomanagement gehört zum klinischen Alltag. Aber auch in einem sicherheitsorientierten System ereignen sich tiefgreifende Komplikationen, die zu einem schwerwiegenden Schadenereignis führen können.

Der Begriff „Worst Case“ bezeichnet den schlechtesten und ungünstigsten Verlauf eines Prozesses. Solche Ereignisse sind in den chirurgischen Fächern selten, nicht immer vermeidbar und in der Regel sehr tragisch.

Der folgende Beitrag stellt einige ausgewählte Kasuistiken der Fachdisziplin Chirurgie vor, bei denen eine Kausalität zwischen einem Fehler und einem Schaden gutachterlich bestätigt wurde. Es handelt sich um Schadenereignisse aus der Datenbank der Ecclesia Versicherungsdienst GmbH, die auf die Absicherung von klinischen Risiken spezialisiert ist. Skizziert werden die Fälle allerdings weniger aus einer juristischen, sondern vielmehr aus einer klinisch-organisatorischen Perspektive.

Das Kriterium für die Selektion der vorgestellten Fälle war die Höhe des Regulierungsaufwandes. Außerdem wurden Fälle ausgewählt, die sich in den vergangenen acht Jahren ereigneten. Diese Kasuistiken wurden anonymisiert, und aus diesem Grund wird auch die konkrete Entschädigungssumme nicht genannt. Der finanzielle Aufwand des jeweiligen Versicherers lag aber in jedem Fall über 250.000 €.

Die vorgestellten Fälle sollen zur kritischen Reflexion des chirurgischen Handelns anregen. Immer dann, wenn in einer chirurgischen Abteilung ein Fehler passiert, der gravierende Folgen hat, werden dort selbstverständlich Maßnahmen zur Prävention eingeleitet. Gleichwohl kann auch aus den Fehlern anderer gelernt werden.

Fall 1, Schaden lt. Akte

Patient wird mit einer akuten Lumbalgie in der chirurgischen Abteilung aufgenommen. Im Rahmen der konservativen Behandlung verschlechtert sich der Allgemeinzustand und führt zur Verlegung auf die Intensivstation. Im weiteren Verlauf wird eine Reanimation nötig. Als Folge eines septischen Schocks und der Ausbildung von ausgeprägten Gangränen wird die Amputation der unteren Extremitäten nötig. Laut Gutachter liegt ein Behandlungsfehler vor, da eine nicht diagnostizierte Pneumokokkenpneumonie zu den fatalen Folgen führte. Auf dem Röntgenbild sei zweifelsfrei ein pneumonisches Infiltrat in der rechten Lunge erkennbar gewesen und eine rechtzeitig eingeleitete Antibiose hätte höchstwahrscheinlich den derzeitigen Zustand des Patienten verhindern können.

Ursachenkategorie: Diagnosefehler

Fall 2, Schaden lt. Akte

Durchführung einer Cholezystektomie und Verletzung im Bereich des Gallenblasenbettes der Leber. In der Folge entwickelte sich eine massive Peritonitis. Laut Gutachter erfolgte die Entfernung der Gallenblase fachgerecht. Ein zunächst perioperatives Nichterkennen der Gallenwegsverletzung kann dem Operateur nicht als Fehler angelastet werden, da nur sehr wenig Gallenflüssigkeit austrat. Die allerdings nach der Entdeckung der Läsion eingeleiteten Maßnahmen waren nicht geeignet, die bereits bestehende Peritonitis zu beherrschen. Diese sei durch eine rechtzeitige Revisionsoperation oder durch eine CT-gesteuerte Drainage beherrschbar gewesen. Durch die zeitliche Verzögerung der Sanierung der ursprünglich lokalen Peritonitis konnte sich eine diffuse Bauchfellentzündung mit Multiorganversagen, Hirnödem und intracerebraler Blutung entwickeln.

Ursachenkategorie: Therapiefehler, Diagnosefehler

Fall 3, Schaden lt. Akte

Laparotomie nach Perforation eines Ulcus ventriculi. Sowohl die Aufklärung über den operativen Eingriff als auch die Aufklärung über die Anlage des Peridualkatheters zur Schmerzausschaltung erfolgte sach- und zeitgerecht. Am vierten postoperativen Tag wurde der Katheter auf Wunsch des Patienten entfernt, wobei sich keine Auffälligkeiten der Punktionsstelle darstellten. Am Folgetag stellte sich eine Bewegungsunfähigkeit der unteren Extremitäten ein und ein lumbales MRT ergab den Nachweis eines spinalen Hämatoms mit Kaudakompression. Lt. Gutachter ist die Ursache des in der Folge entstandenen Querschnitts ein rückenmarksnaher Bluterguss mit Kompression. Diese Komplikation hätte eher erkannt werden können. Die endgültige Behandlung nach dem Auftreten der Lähmungserscheinungen beider Beine sei gemessen an den Leitlinien der Anästhesie und Neurologie zu spät erfolgt.

Ursachenkategorie: Diagnosefehler, unzureichende interprofessionelle und -disziplinäre Abstimmung Chirurgie und Anästhesie

Fall 4, Schaden lt. Akte

Patient wurde beidseits herniotomiert. Als Folge einer nicht rechtzeitig erkannten Infektion ist der Patienten inkomplett querschnittsgelähmt. Lt. Gutachter hätte bei der auftretenden, ungewöhnlichen Wundinfektion und den ansteigenden Entzündungsparametern ein Abstrich und die Durchführung einer Blutkultur erfolgen müssen. Als grob fehlerhaft wird die unvollständige antibiotische Behandlung mit einem nach Antibiogramm resistenten Antibiotikum sowie die Entlassung des Patienten bei weiterhin positiven Blutkulturen bewertet.

Ursachenkategorie: Behandlungsfehler

Fall 5, Schaden lt. Akte

Patientin wird appendektomiert. In der Folge wird ein Zweiteingriff wegen partieller Darmischämie des Colon ascendens nötig. Während lt. Gutachter die Entscheidung zur Appendektomie nicht angezweifelt wird, wird bezüglich der Nachbehandlung der Vorwurf erhoben, dass die Colonläsion um drei Tage zu spät erkannt und behandelt wurde. Die erforderlichen diagnostischen Schritte bei eindeutiger Symptomatik, insbesondere die Computertomographie, seien zu spät veranlasst worden. Bei rechtzeitiger Intervention sei die Peritonitis mit Lungenversagen und Langzeitbeatmung zu verhindern gewesen.

Ursachenkategorie: Diagnosefehler, nicht oder zu spät eingeleitete Therapie

Fall 6, Schaden lt. Akte

Behandlung eines Darmkarzinoms im Anfangsstadium. Eine insuffiziente OP-Naht führte zur Peritonitis, die für den Tod des Patienten verantwortlich gemacht wird. Der Gutachter sieht einen Behandlungsfehler darin, dass auf die bestehende Sepsis eine Revision erst mit dreitägiger Verspätung erfolgte und sich die Überlebenschancen des Patienten dadurch erheblich verschlechtert hätten. Spätestens in Kenntnis eines CT-Befundes hätte eine operative Revision erfolgen müssen.

Ursachenkategorie: Behandlungsfehler, Diagnosefehler

Fall 7, Schaden lt. Akte

Bei einer laparoskopisch durchgeführten Appendektomie kam es zu einer Verletzung der rechten Beinarterie dicht unter der Aufteilung der Hauptschlagader. Unter Hinzuziehung der Gefäßchirurgen aus einem anderen Betriebsteil konnte die durch die Trokarspitze verursachte Blutung gestillt werden. Eine indizierte Kompartmentspaltung erfolgte mit einer Verzögerung von sechs Stunden, sodass das Bein in der Folge amputiert werden musste.

Ursachenkategorie: Behandlungsfehler, Diagnosefehler

Fazit

Die vorgestellten Kasuistiken zeigen ein Phänomen auf, das auch in anderen Fachdisziplinen zu beobachten ist: Es ist nicht die „große“ Chirurgie, in der etwas schief geht, es sind oft Routineeingriffe, die häufig durchgeführt werden und kein hochspezifisches Know-how erfordern. Es sind auch nicht Aufklärungs- und Dokumentationsfehler, die, wie häufig behauptet, die Entscheidungen beeinflussen. Vielmehr sind bei über 30 % der Behandlungsschäden Diagnosefehler von entscheidender Bedeutung. Durch entsprechende Wachsamkeit und die rechtzeitige Einleitung von Kontrolluntersuchungen sowie eine interdisziplinär und -professionell abgestimmte Beobachtung des Patienten lassen sich viele Schadenfälle (aber sicher nicht alle) vermeiden.

Schadenfälle in der Chirurgie haben einen Anteil von 37,9 % der insgesamt gestellten Ansprüche und einen Anteil von 42 % am Regulierungsaufwand. In der Inneren Medizin ist das Verhältnis 12,4 % zu 11,9 % und die Geburtshilfe kommt auf 3,4 % am Anteil der Anspruchstellungen, aber auf einen Regulierungsaufwand von 16,6 % (Ecclesia Versicherungsdienst 2009).

Die Chirurgie gehört zweifelsohne zu den High-Risk-Disziplinen in der Gesundheitsversorgung, gleichwohl handelt es sich um einen Bereich mit einem schon heute sehr hohen Risiko- und Sicherheitsbewusstsein. Das muss so bleiben – dieser Standard darf nicht durch ökonomische Einschränkungen begrenzt werden. Chirurgie ist heute so sicher wie nie, aber sie kann noch sicherer werden.

Gausmann P. Der „Worst Case“ in der Chirurgie. Passion Chirurgie. 2014 Mai, 4(05): Artikel 02_04.

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Safety Clip: Neues nationales Gesundheitsziel Patientensicherheit

Mit ihren Empfehlungen forderte die Europäische Union 2009 die Mitgliedsländer auf, sich dem Thema Patientensicherheit systematisch und prioritär zu widmen. Ziel war es u. a., die Handlungskompetenz der Bürger bzw. der Patienten zu stärken. Die EU-Empfehlungen beinhalteten außerdem den Auf- bzw. Ausbau sanktionsfreier Systeme zur Fehlerberichterstattung sowie die staatliche Förderung der Aus- und Weiterbildung von Mitarbeitenden im Gesundheitswesen. Daneben sollten nationale Strategien und Programme zur nachhaltigen Förderung der Sicherheit von Patienten in allen Versorgungsstufen des Gesundheitswesens etabliert werden.

Vor dem Hintergrund dieser Vorgaben und im Rahmen der Kampagnen, die weltweit von der WHO initiiert wurden, haben die Länder Dänemark, Finnland und die USA die Themen „Patientensicherheit und medizinisches Risikomanagement“ in die Gesetzgebung integriert und in ihre Gesundheitssysteme eingebracht. Mit der Ausformulierung des Patientenrechtegesetzes ist es inzwischen auch in Deutschland gelungen, den Mindeststandard für ein medizinisches Risikomanagement zu definieren. Dieser inkludiert neben den stationären Einrichtungen explizit auch den ambulanten Versorgungsbereich.

Patientensicherheitsziele und Strategien wurden bisher in den Niederlanden, Finnland, Kanada, Neuseeland, Großbritannien, den USA und Australien formuliert. Zumindest formal sind diese Ziele für Entscheider im Gesundheitswesen verbindlich und handlungsleitend. Ob die Gesundheitsziele erfolgreich umgesetzt werden, wird in den einzelnen Volkswirtschaften sicher noch differenziert zu betrachten sein. Eine Evaluation sollte nach einem angemessenen Zeitintervall erfolgen.

In Deutschland wurde die Diskussion über Patientensicherheit als potenzielles nationales Gesundheitsziel erstmalig 2012 von der Gesellschaft für Versicherungswissenschaft und -gestaltung e. V. (GVG) eröffnet. Diese Organisation versteht sich als Konsensplattform für die soziale Sicherheit in Deutschland und ist seit ihrer Gründung im Jahre 1947 der „Think Tank“ für die Entwicklung der Sozialsysteme in Theorie und Praxis. Bei wichtigen Reformprojekten werden hier die entscheidenden Positionen konsentiert und wissenschaftlich abgesichert.

Seit Beginn der 2000er-Jahre engagieren sich unter dem Dach der GVG in der Initiative „gesundheitsziele.de“ mehr als 120 Organisationen des deutschen Gesundheitswesens für die Etablierung und Weiterentwicklung nationaler Gesundheitsziele. Unter Beteiligung von Bund, Ländern und Akteuren in der Selbstverwaltung werden Maßnahmen formuliert. Zudem wird regelmäßig evaluiert, inwieweit die Ziele erreicht worden sind. Seit dem Jahr 2000 hat gesundheitsziele.de nach und nach sieben nationale Gesundheitsziele entwickelt, die zwischenzeitlich evaluiert und aktualisiert wurden: [1]

  1. Diabetes mellitus Typ II: Erkrankungsrisiko senken, Erkrankte früh erkennen und behandeln (2003)
  2. Brustkrebs: Mortalität vermindern, Lebensqualität erhöhen (2003)
  3. Tabakkonsum reduzieren (2003)
  4. Gesund aufwachsen: Lebenskompetenz, Bewegung, Ernährung (2003/2010)
  5. Gesundheitliche Kompetenz erhöhen, Patientensouveränität stärken (2003/2011)
  6. Depressive Erkrankungen: verhindern, früh erkennen und nachhaltig behandeln (2006)
  7. Gesund älter werden (2012)

Im Frühjahr 2013 wählte der Steuerungskreis der GVG die Themen „Alkohol reduzieren“ und „Patientensicherheit“ aufgrund ihrer großen gesundheitswirtschaftlichen Bedeutung als neue Gesundheitsziele für die Bundesrepublik Deutschland.

Ein Expertenteam war im Jahr zuvor gebeten worden, die aktuelle Situation zur Patientensicherheit zu analysieren und die Umsetzbarkeit anhand eines Kriterienkatalogs der GVG zu analysieren. Dieser Arbeitsgruppe fiel es auch zu, Strategien zur Operationalisierung und Messung zu entwickeln. Anstatt Patientensicherheitsinitiativen auf einzelne Leistungserbringer zu übertragen, verfolgten die Teammitglieder von Anfang an einen prozessorientierten, transsektoralen Bearbeitungsansatz. Die Ergebnisse publizierte die Arbeitsgruppe in einem Übersichtsartikel: „Patientensicherheit als nationales Gesundheitsziel: Status und notwendige Handlungsfelder für die Gesundheitsversorgung in Deutschland“. [2]

Um der Idee einer sektorübergreifenden, interdisziplinären und interprofessionellen Ausgestaltung des neuen Gesundheitsziels Patientensicherheit gerecht zu werden, hat die Expertengruppe sechs Handlungsfelder definiert, die aus der Perspektive sowohl der Patienten als auch der Akteure im Gesundheitswesen sowie unter gesundheitsökonomischen Aspekten von elementarer Bedeutung sind.

Die sechs Handlungsfelder im Einzelnen: „Sicherheit in der Diagnostik“, „Schutz vor Infektionen“, „Sicherheit vor, bei und nach Operationen“, „Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie“, „Sicherheit in der Pflege“ und „Sicherheit beim Einsatz von Medizinprodukten“.

  1. Sicherheit in der Diagnostik
    Diagnosefehler, die häufig durch Unterlassung, Verzögerung oder falsche Indikationsstellung entstehen, sind eine Form von Behandlungsfehlern, die durch eine Vielzahl geeigneter Präventionsmaßnahmen zu verhindern wären. Checklisten sind heute als Lösungsansatz bereits umfassend etabliert. Allerdings muss sich in den therapeutischen Teams ein Bewusstsein für aktive Fehlerprävention vielfach noch stärker ausbilden. Zudem ist das Lernen aus Diagnosefehlern weiter zu optimieren, und die Patienten selbst sind stärker als bisher üblich in den Prozess von Diagnostik und Therapieplanung einzubinden.
  2. Schutz vor Infektionen
    Nicht zuletzt die Medienberichterstattung der vergangenen Jahre hat in der Bevölkerung zu einer erheblichen Verunsicherung im Hinblick auf die Hygiene in Gesundheitseinrichtungen geführt. In der Tat gehören nosokomiale Infektionen zu den häufigsten – und am ehesten vermeidbaren – Komplikationsformen der medizinischen Behandlung. Verbesserungspotenzial liegt in den Bereichen Primärprävention (Vermeidung von Infektionen), Sekundärprävention (frühe Erkennung und sichere Behandlung von Infektionen) und Tertiärprävention (Beherrschung von Ausbruchsereignissen). Da nosokomiale Infektionen als vermeidbare, unerwünschte Ereignisse gelten, bietet dieser Sektor viel Potenzial zur Erreichung und Operationalisierung des neuen Gesundheitsziels.
  3. Sicherheit vor, bei und nach Operationen
    Operationsverfahren werden immer differenzierter. Heute sind Behandlungen möglich, die noch vor einigen Jahren undenkbar waren. Im Angesicht einer stetig älter werdenden Gesellschaft werden die Einsatzbereiche moderner Techniken ständig erweitert. Auch im Bereich Technik wurden Sicherheitschecklisten für den perioperativen Prozess entwickelt und vielfach etabliert. Daneben werden in Zukunft aber die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der professionell Tätigen sowie ein hierarchie- und berufsgruppenübergreifendes Teamtraining am Patientensimulator von entscheidender Bedeutung sein. Hier kommt insbesondere das Konzept der „High Reliability Organisation“ zum Tragen. [3]
  4. Sicherheit bei der Arzneimitteltherapie
    Auswertungen von Fehlerkommunikationssystemen, die bereits in vielen Einrichtungen des Gesundheitswesens erfolgreich etabliert wurden, zeigen, dass in der Regel 50 Prozent der Fehlermeldungen auf Störungen im Bereich der Arzneimitteltherapie zurückgehen. Zur Optimierung sind Fehler in der ganzen Prozesskette zu vermeiden, angefangen bei der Verordnung eines Medikaments (Arzt-Patient-Kommunikation) über die Zubereitung und die Applikation bis hin zur Wirkungskontrolle. Zu berücksichtigen ist hier – insbesondere bei Selbstmedikation – die Patientenaufklärung und das Monitoring der Compliance. In der Gestaltung eines neuen nationalen Gesundheitsziels soll auch der Prozess der Medikation transsektoral in den Mittelpunkt gestellt werden.
  5. Sicherheit in der Pflege
    Die professionelle Gesundheits- und Krankenpflege ist eine der tragenden Säulen des Gesundheitssystems. Unzureichende Rahmenbedingungen und die mitunter mangelhafte Verfügbarkeit von qualifizierten Pflegekräften sind große Herausforderungen für die alternde Gesellschaft. Dennoch hat die Berufsgruppe der Pflegenden mit Hilfe von Präventionskonzepten viele Probleme der Vergangenheit bereits in den Griff bekommen (z. B. Dekubitalerkrankungen). Angesichts des demografischen Wandels wird die professionelle Pflege – besonders von Patienten mit demenziellen Erkrankungen – zunehmend an Bedeutung gewinnen. Im Fokus stehen wird u. a. die strukturierte Organisation des Ernährungs- und Flüssigkeitsmanagements.
  6. Sicherheit beim Einsatz von Medizinprodukten
    Obgleich die Medizintechnik sehr hoch entwickelt ist, treten immer wieder Probleme mit Hüft- und Brustimplantaten oder anderen Medizinprodukten auf – wenn auch selten. Komplikationen beim Einsatz von Medizinprodukten wirken sich unmittelbar auf die Sicherheit der betroffenen Patienten aus. Auch wenn der Gesundheitsbereich für die Industrie ein außerordentlich interessanter Markt ist, dürfen hier nicht Wettbewerbsinteressen vorrangig sein. Erkenntnisse aus Schadenereignissen müssen systematisiert aufbereitet werden. Diese Erkenntnisse sind Patienten und Wettbewerbern für die sachgerechte Herstellung und Anwendung zugänglich zu machen. Medizinprodukte sind nur gut, wenn ihre Anwendung ihrem erklärten Ziel auch gerecht wird. An dieser Stelle sind weitere Qualifikationsmaßnahmen nötig, und es bedarf eines Monitorings für Produkte mit inakzeptablen Leistungen und Sicherheitsdefiziten.

Der Prozess der Operationalisierung des neuen nationalen Gesundheitsziels beginnt voraussichtlich im Herbst 2014 unter der Regie der GVG.

Das deutsche Gesundheitssystem gehört ohne Frage schon heute zu einem der sichersten weltweit. Die bisherigen Ansätze der Prävention sind aber in aller Regel auf einzelne Leistungserbringer im Gesundheitswesen begrenzt (Arztpraxen, Krankenhäuser, Zentren). Und der Fokus liegt bisher noch zu wenig auf dem transsektoralen Gedanken. Das Gesundheitsziel Patientensicherheit soll zu einer besseren Vernetzung und zur weiteren Optimierung beitragen.

Da die Initiative „gesundheitsziele.de“ besonderen Wert auf die Validierung der Maßnahmen legt, wird das neue Gesundheitsziel Patientensicherheit von Beginn an in einen Evaluationsprozess integriert. Wir werden in einigen Jahren beurteilen können, ob die ergriffenen Maßnahmen die erhoffte Wirkung zeigen.

Das neue Gesundheitsziel Patientensicherheit ist ohne Frage wichtig und seine Umsetzung lohnenswert.

Literatur

[1] gesundheitsziele.de

[2] Hölscher,U., Gausmann, P., Haindl, H., et al. Übersichtsartikel Patientensicherheit als nationales Gesundheitsziel: Status und notwendige Handlungsfelder für die Gesundheitsversorgung in Deutschland, in: Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen (ZEFQ) (2014) 108, 6 -14

[3] Gausmann, P., Chirurgie und Zuverlässigkeit: Lässt sich das Konzept der „High Reliability Organisation“ auf klinische Prozesse übertragen?, Safety Clip „Passion Chirurgie“ (2012) 03_01

Gausmann P. Safety Clip: Neues nationales Gesundheitsziel Patientensicherheit. Passion Chirurgie. 2014 Mai; 4(05): Artikel 03_02.
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Safety Clip: Chirurgie und Zuverlässigkeit

Lässt sich das Konzept der „High Reliability Organisation“ auf klinische Prozesse übertragen?

Risikogeneigte Dienstleistungs- und Industrieunternehmen etablieren in ihren Organisationsstrukturen zunehmend systematische Präventionsmaßnahmen, die ein Höchstmaß an Sicherheit garantieren sollen. Betriebe, die in ihren Leistungsprozessen eine maximale Zuverlässigkeit aufweisen, werden international als High Reliability Organisation (HRO) bezeichnet.

In Deutschland sprechen wir von Hochleistungs- oder Hochzuverlässigkeitsunternehmen. Beispiele sind kernenergietechnische Anlagen, Betriebe der petrochemischen Industrie sowie Militäreinrichtungen, aber auch kleinere organisatorische Einheiten wie Flugsicherungsdienste, Formel 1-Teams, Feuerwehren oder Notfallteams in Krankenhäusern.

Die Katastrophe von Fukushima im Jahr 2011 hat uns allerdings einmal mehr in aller Deutlichkeit gezeigt, dass auch einem Hochzuverlässigkeitsmanagement Grenzen gesetzt sind. Nicht alle Eventualitäten und Risiken lassen sich beherrschen – aber durchaus auf ein Minimum reduzieren. Besonders, wenn es um Menschen geht – im Krankenhaus um die Versorgung von Patienten und deren Erwartungen –, ist es daher unerlässlich, ein Höchstmaß an Sicherheit zu schaffen.

HROs zeichnen sich durch ein gemeinsames Set von Merkmalen aus:

  • HROs sind Organisationen, die unter sicherheitstechnischen Gesichtspunkten als gefährlich anzusehen sind und bei denen ein personelles oder organisatorisches Fehlverhalten zu dramatischen Auswirkungen für Leib, Leben und Umwelt führen kann. [1]
  • Obgleich in HROs ständig unter erschwerten, gefahrenträchtigen Bedingungen gearbeitet wird, halten sich Komplikationen, Störungen und Schadenfälle aufgrund etablierter Sicherheitsmaßnahmen in Grenzen. [2]
  • HROs beobachten kontinuierlich ihre komplexen internen und externen Bedingungen. Neben technischen und organisatorischen Fehlern werden insbesondere auch soziale Faktoren als Einflussgrößen für Unsicherheit definiert.
  • HROs sind aufgrund ihrer Struktur stets darauf vorbereitet, auf unterschiedlichste Störungen zu reagieren. Sie zeichnen sich besonders dadurch aus, dass schon im Vorfeld institutionalisiert über mögliche Störungen nachgedacht wird. [1, 3]

Die Merkmale einer HRO lassen sich problemlos auf Gesundheitseinrichtungen übertragen. Die Erkenntnisse aus der HRO-Theorie können also dazu beitragen, das Sicherheitsniveau auch in Krankenhäusern zu heben.

Die Chirurgie als HRO

Wie überall im Krankenhaus dienen in chirurgischen Abteilungen Diagnostik, Therapie und Pflege der individuellen Gesundheitsförderung sowie dem Schutz und dem Erhalt von Menschenleben. Der Faktor Sicherheit ist hier von zentraler Bedeutung. Per Definition kann man bei chirurgischen Abteilungen also von Hochsicherheits- bzw. Hochzuverlässigkeitsbereichen sprechen.

Eine Besonderheit im Gesundheitswesen ist, dass die Dienstleistungserbringung und die Dienstleistungskonsumption zeitlich zusammenfallen (Uno-Actu-Prinzip). Dadurch besteht im Einzelfall nur begrenzter Raum für eine präventive Planung. Fehler müssen kontinuierlich vermieden werden, da eine Korrektur nachträglich häufig nicht möglich ist.

Außer den Charakteristika lassen sich auch wichtige operative Merkmale einer HRO auf die Chirurgie übertragen [4]:

  • Mit den Techniken der minimalinvasiven Chirurgie, mit navigationsgestützter Diagnostik und Therapie und mit telemedizinischen Verfahren kommen komplexe Technologien zur Anwendung.
  • Mehrstündige operative Verfahren mit Lagerungs- und Technikwechsel oder Polytraumaversorgungen erfordern komplexe Strukturen der Interaktion innerhalb der Organisation.
  • Die Abstimmung zwischen Anästhesie und Chirurgie oder auch die intraoperative Schnellschnittdiagnostik machen die strukturierte Verknüpfung von Teilsystemen nötig.
  • Sowohl die hierarchischen Organisationsformen innerhalb einer Abteilung als auch das Drei-Säulen-Management eines Krankenhauses erfordern Entscheidungsprozesse in komplexen Kommunikationsnetzwerken.
  • Bei Verfahren der chirurgischen Diagnostik und Therapie übernehmen Ärzte und Pflegende ein hohes Maß an Verantwortung gegenüber Patienten und Mitarbeitern.

In HROs werden Störungen, Komplikationen, Fehler und Schadenereignisse anhand von geeigneten organisatorischen und strukturellen Maßnahmen transparent gemacht. Das Bewusstmachen von Risiken und die Förderung der Achtsamkeit („Mindfulness“) [3] können zur Prozessmodellierung beitragen. Der Terminus „Mindfulness“ meint eine subjektive Werthaltung der Mitarbeitenden, die ein permanentes Achtgeben auf sicherheitsrelevante Phänomene einschließt. Laut Mistele ist „Mindfulness“ obligatorisch für die Flexibilität und Anpassungsfähigkeit einer HRO.

„Mindfulness“ sensibilisiert für betriebliche Abläufe und trägt damit zu deren Stabilisierung bei. Mitarbeitende, die sich auf das Erkennen von Fehlern und Fehlerpotenzialen konzentrieren, sehen Warnsignale kritischer und tendieren weniger dazu, diese gar nicht oder nur vereinfacht zu interpretieren. „Mindfulness“ beinhaltet darüber hinaus das Streben nach Flexibilität und unterstützt die Umsetzung des Grundgedankens, dass Entscheidungen – auch unabhängig von Hierarchien – von Personen getroffen werden sollten, die über das notwendige Wissen und das Können verfügen.

In vielen chirurgischen Abteilungen setzt man die Prinzipien der HRO intuitiv um, indem man mit Maßnahmen des Klinischen Risikomanagements die Achtsamkeit und die Fehlerprävention fördert.

Klinisches Risikomanagement und HRO

In zahlreichen Kliniken, insbesondere in chirurgischen Abteilungen, wurden in den letzten Jahren Fehlerkommunikationssysteme installiert. Mit einem Critical Incident Reporting System (CIRS) werden Fehler ohne Schadenfolge analysiert, um daraus Vermeidungsstrategien zu entwickeln. Die in der Regel anonymisierten Meldewege ermöglichen es Mitarbeitenden, Fehler sanktionsfrei zu kommunizieren.

Über institutionell etablierte Verfahren hinaus stehen heute auch nationale und internationale Plattformen für den Austausch von Fehlern und Präventionsmaßnahmen zur Verfügung (z. B. KH-CIRS-Netz-Deutschland).

Chirurgische Teams analysieren und evaluieren kritische Ereignisse in der Patientenversorgung in regelmäßig stattfindenden Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen. Unerwartete Komplikationen werden im interkollegialen Dialog aufgearbeitet, um Risikopotenziale zu identifizieren und dann bei Bedarf Organisationsformen anzupassen.

Im Rahmen von retrospektiven Schadenfallanalysen (Root Cause Analysis) werden Schadenfallereignisse im therapeutischen Team, häufig mit Unterstützung von Juristen und Psychologen, evaluiert. Hier steht nicht die Suche nach dem Schuldigen im Mittelpunkt, sondern die Identifizierung der häufig komplexen Schadenursachen.

Sicherheits- und Risiko-Audits (intern oder extern organisiert) ermöglichen eine Risikoidentifizierung ohne „Schaden- oder Komplikationshistorie“. Diese Audits, die einem systematischen Ansatz folgen, dienen der Beantwortung der Frage: Welches sind die Sicherheitslücken in der Patientenversorgung und wo könnte es potenziell zu einer Schädigung von Patienten kommen?

Simulationstrainings fördern den Wissenstransfer und das Training im Teamkontext. Gemeinsam im Team wird dynamisch mit provozierten Störpotentialen trainiert.

Zum Prinzip der Achtsamkeit gehört darüber hinaus aber auch die Kommunikation mit dem Patienten und seiner sozialen Umgebung. Die ärztliche wie auch die pflegerische Anamnese dienen der Identifizierung individueller Versorgungsnotwendigkeiten und Risiken. In einem Hochzuverlässigkeitsunternehmen wie einem Krankenhaus müssen die Erkenntnisse aller Berufsgruppen (hier: Ärzteschaft und Pflegepersonal) systematisch zusammengeführt werden. Der Patient muss in diesen Prozess anhand von Aufklärungs- und Informationsgesprächen integriert werden. Seine persönlichen Ängste, Bedenken und Erwartungen sind zu berücksichtigen.

Die Chirurgie als Hochleistungs-, aber auch Hochrisikodisziplin bedarf der permanenten Anpassung und Reorganisation. Die Merkmale und Prinzipien einer HRO können den Prozess der präventiven Organisationsentwicklung nachhaltig unterstützen. Sicherheit muss dabei „einen Wert an sich“ darstellen.

Pfaff spricht in diesem Zusammenhang von der Entwicklung einer Sicherheitskultur, die er als gemeinsamen Wissens-, Werte- und Symbolvorrat bezeichnet. [5] Eine starke Sicherheitskultur führt in einem Krankenhaus zu einer kollektiven Programmierung der Organisationsmitglieder in Bezug auf die Patientensicherheit und letztlich zur Hochzuverlässigkeit.

Die Voraussetzungen dafür sind

  • eine offene Kommunikationskultur,
  • die Vermittlung von Sicherheitswissen in allen hierarchischen Ebenen der Organisation und
  • die Identifikation und die bewusste Bearbeitung von sicherheitsschädigenden „Haltungen“ von Mitarbeitern.

Ein klinisches Risikomanagement auf Grundlage der HRO-Theorie ermöglicht es, viele Entstehungsbedingungen für Fehler zu erkennen, zu analysieren und durch geeignete Maßnahmen zu minimieren bzw. auszuschließen. Auf der Basis der Erkenntnisse lässt sich entsprechendes Verhalten der Mitarbeiter teamorientiert trainieren.

Eine große Herausforderung … aber machbar!

Literatur:

[1] Pawlowsky, P.; Mistele, P. (Hrsg.) (2008). Hochleistungsmanagement, Gabler, Wiesbaden.

[2] Mistele, P. (2005). Die Relevanz der High Reliability Theory für Hochleistungssysteme, Technische Universität Chemnitz, Diskussionspapier.

[3] Weick, K.,E.; Sutcliffe, K., M. (2003). Das unerwartete Managen: Wie Unternehmen aus Extremsituationen lernen, Stuttgart 2003.

[4] Banduhn, C. (2009). Das Krankenhaus als High Reliability Organisation – Umsetzungsmöglichkeiten mittels Risikomanagement, unveröffentlichte Masterarbeit, Rechts- und Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät, Universität Bayreuth.

[5] Pfaff, H.; Hammer, A.; Ernstmann, N.; Kowalski, C.; Ommen, O. (2009) Sicherheitskultur: Definition, Modelle und Gestaltung, in: Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, 103. JG, Heft 8.

Gausmann P. Safety Clip: Safety Clip: Chirurgie und Zuverlässigkeit. Passion Chirurgie. 2012 März; 2(03): Artikel 03_01.

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Safety-Clip: Wird die Patientenversorgung sicherer?

Was bringen Initiativen zum klinischen Risikomanagement

Die Rubrik „Safety-Clip“ stellt regelmäßig Methoden und Verfahren des klinischen Risikomanagements und Maßnahmen zur Prävention von Schadenfällen in den Mittelpunkt der Betrachtung. So werden beispielsweise Empfehlungen internationaler Organisationen (World Alliance for Patient Safety), medizinscher Fachgesellschaften sowie der Versicherungswirtschaft oder des Aktionsbündnisses Patientensicherheit aufgegriffen. Im Jahre 2011 ist in Sachen Patientensicherheit schon viel erreicht. Aber zufrieden können wir noch nicht sein. Seit Anfang der 1990er Jahre gibt es viele Initiativen für ein strukturiertes Qualitätsmanagement. Seit dem Beginn des Jahrtausends wird das klinische Risikomanagement kontinuierlich aufgebaut und weiterentwickelt. Darüber hinaus nehmen seit einigen Jahren auch die Patienten selbst das medizinische Personal immer stärker in die Pflicht und fordern Patientensicherheit ein. Sie erwarten berechtigterweise nicht nur eine gute Medizin, sondern auch eine sichere Pflege und Versorgung. Aber was bringen die vielen Initiativen? Durch individuelles Engagement von Ärzten und Pflegenden gesteuert, binden sie in erheblichem Maße Personalressourcen in den Gesundheitseinrichtungen, erfahren jedoch häufig keine institutionelle Durchdringung. Nachfolgend werden einige aktuelle Ergebnisse internationaler und nationaler Studien und Untersuchungen vorgestellt, die geeignet sind, die sicherheitsorientierte Organisationsentwicklung zu unterstützen.

Studien zum klinischen Risikomanagement

Richtungsweisend war sicher die Studie von Haynes et al. aus dem Jahr 2009 zur Einführung der Surgical Safety Checklist, mit der die Wirkung einer OP-Checkliste nachgewiesen werden konnte. Die Mortalitätsrate lag vor Einführung durchschnittlich bei 1,5 Prozent und danach bei 0,8 Prozent. Die Komplikationsrate konnte von 11 Prozent auf 7,0 Prozent reduziert werden. Die Drei-Phasen-Checkliste (OP-Vorbereitung/Team-Time-out/OP-Nachsorge) kommt im deutschsprachigen Bereich mittlerweile, häufig in einer bedarfsgerecht angepassten Version, in vielen OP-Sälen zum Einsatz.

Semel et al. führten 2010 eine Kosten-Wirksamkeitsanalyse der OP-Checkliste in der Chirurgie durch. Sie entwickelten ein entscheidungsanalytisches Modell und untersuchten damit die Kosten relativ zum Nutzen der Implementierung und des systematischen Einsatzes von Checklisten. Die Studie zeigt, dass Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit auch erhebliche kostensparende Wirkungen haben können. Grundsätzlich sollte jedoch der gesellschaftliche Nutzen, insbesondere für die Patienten, bei der Entscheidung über die Einführung sicherheitsfördernder Maßnahmen im Vordergrund stehen.

Sax et al. untersuchten 2009 die Auswirkungen eines multidisziplinären, teamorientierten Crew Ressource Managements (CRM) in den USA über eine Zeitdauer von vier Jahren. Die Studie zeigt, dass durch CRM positive Veränderungen in drei Punkten erzielt werden konnten:

  1. bei der Häufigkeit der Nutzung einer perioperativen Checkliste;
  2. bei der Häufigkeit der Meldung von kritischen Ereignissen (critical incidents);
  3. bei der Steigerung des Empowerments der Mitarbeiter.

Im Jahr 2008 untersuchten Kline et al. 8.000 Krankenhausfälle in drei Spitälern und 40 Abteilungen. Sie verknüpften Datensätze von kritischen Ereignissen mit Patientendaten, Personalbefragungen zur Sicherheitskultur sowie mit Behandlungskosten und stellten dabei einen Zusammenhang zwischen der abteilungsspezifischen Sicherheitskultur und der Schwere der Patientenschädigungen fest. Je höher die Sicherheit, desto geringer waren die Patientenschädigungen ausgeprägt.

Fukuda et al. untersuchten 2009 den Zusammenhang zwischen organisatorischen Voraussetzungen und Strukturen in Lehrkrankenhäusern mit dem Niveau der Patientensicherheitsinitiativen. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis,

  • dass die Aktivitäten deutlich in solchen Einrichtungen steigen (30 Prozent), die spezifisch verantwortliches Vollzeitpersonal beschäftigen,
  • dass Einrichtungen, die profitabel arbeiten, mit höherer Durchdringung Patientensicherheitsprogramme etablieren,
  • dass die finanzielle Last dieser Aktivitäten für kleine Krankenhäuser ungleich höher ist als für große
  • und dass ein institutioneller Führungsmangel die Entwicklung von Patientensicherheitsaktivitäten negativ beeinflusst.

Wolff et al. verfolgten mit ihrer Untersuchung in Australien 2001 das Ziel, zu überprüfen, ob ein integriertes Programm zur Erkennung und Reduktion von adverse events zu einem spürbaren Rückgang dieser Ereignisse führen kann. Die Autoren untersuchten die Dokumentationssysteme und Incident Reports von 49.834 stationär und 2.005 ambulant behandelten (Notfall-)Patienten.

Bei stationär untergebrachten Patienten sank die Risikoquote von 1,35 Prozent auf 0,74 Prozent und bei ambulanten Patienten konnte sie von 3,26 Prozent auf 0,48 Prozent reduziert werden. Die Autoren resümieren: „Adverse patient events can be detected, and their frequency reduced, using multiple detection methods and clinical improvement strategies as a part of an integrated clinical risk management program”.

Steyrer et al. erstellten im Jahre 2008 eine Stärken- und Schwächenanalyse der Sicherheitskultur in Krankenhausabteilungen. Mit dem Wiener Sicherheitskultur-Fragebogen wurden in neun Fachabteilungen Mitarbeiter zu Ihrer Einschätzung der Sicherheitskultur befragt.

Untersucht wurden sechs Abteilungen, in denen Risikomanagement-Audits durchgeführt wurden und ein Fehlermeldesystem (CIRS) eingeführt worden war, und drei Abteilungen, die ohne Audit und CIRS arbeiteten. Der Fragebogen wurde jeweils in einer Phase vor dem Risikoaudit und in einer definierten Phase nach dem Evaluationsaudit verteilt. Zur gleichen Zeit wurden die Fragen auch in den Non-CIRS-Abteilungen gestellt.

Die CIRS-Gruppe verbesserte sich deutlich in folgenden Kategorien:

  • Kommunikation und Zusammenarbeit in puncto Patientensicherheit
  • Einstellung gegenüber dem Fehlermanagement
  • persönliche Übernahme von Verantwortung
  • Bewertung der initiierten Sicherheitsbemühungen
  • Kenntnis konkreter Problembereiche.

Die Autoren kommen zum Ergebnis, dass die letztgenannte Gruppe besonders positive Befunde zeigt, dass also die Einführung von CIRS eine Verbesserung der Sicherheitskultur mit sich bringt.

Patientensicherheit weltweit ein innovatives Forschungsfeld

Der Querschnitt der exemplarisch dargestellten Untersuchungen zeigt, dass im Bereich der Patientensicherheit weltweit ein innovatives Forschungsfeld entsteht. Mit der Gründung des Instituts für Patientensicherheit (IfPS) in Bonn wurde auch in Deutschland ein institutioneller Rahmen geschaffen, der den Forschungsprozess in diesem wichtigen Feld hoffentlich fördern wird und der auch in Anspruch genommen wird.

Wir sind den Evidenznachweis von Patientensicherheitsaktivitäten den Patienten und nicht zuletzt den engagierten Mitarbeitern schuldig.

Literatur

Fukuda, H; Imanaka, Y; Hirose, M; Hayashida, K (2009). Factors associated with system-level activities for patient safety and infection control, Science Direct, Health policy, 89, S.26-36

Haynes, A, B et al. (2009). A Surgical Safety Checklist to reduce Morbidity and Mortality in a global Population, New England Journal of Medicine, 29. Januar 2009, 360:491-9

Kline, T, Willness, C, Ghali, W (2008). Determinants of adverse events in hospitals – the potential role of patient safety culture, Journal of Healthcare Quality, 30,2 008, 11-16

Sax, HC, Browne P, Mayewski RJ et al.(2009). Can aviation-based team training elicit sustainable behavioral change? Archives of Surgery; 144: 1133-1137

Semel ME, Resch S, Haynes AB et al. (2010). Adopting a surgical checklist could save money and improve the quality of care in U.S. hospitals, Health Affairs 2010; 29: 1593-1599

Steyrer, J.(2008). Stärken-/Schwächenanalyse der Sicherheitskultur im Wiener Krankenanstaltenverbund (KAV); in Beitrag zur Optimierung der Patientensicherheit, Forschungsinstitut für Gesundheitsmanagement und Gesundheitsökonomie der Wirtschaftsuniversität Wien

Wolff, A, Bourke, J, Campbell, I, Leembruggen, D (2001). Detecting and reducing hospital adverse events: outcomes of the Wimmera clinical risk management program, MJA 2001; 174, S. 621-625

Gausmann P. Wird die Patientenversorgung sicherer? Passion Chirurgie. 2011 Feb; 1 (2): Artikel 03_03.

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Safety Clip – Klinisches Risikomanagement bei adipösen Patienten

Die Adipositaschirurgie verfolgt das Ziel, bei morbid übergewichtigen Patienten das Körpergewicht zu senken und damit deren primäres Gesundheitsproblem zu lösen. Aus der Perspektive des klinischen Risikomanagements erfordern die hierfür zur Verfügung stehenden verschiedenen chirurgischen Verfahren nicht nur eine individuell angepasste und gut dokumentierte Risikoaufklärung, sondern insbesondere auch eine Darlegung der verfügbaren Behandlungsalternativen.

Die Indikationsstellung setzt voraus, dass konservative Methoden der Gewichtsreduktion (Diäten, Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie usw.) ausgeschöpft sind und ein BMI von > 40 oder > 35 mit adipositasassoziierten Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes mellitus) vorliegt [1].

Die Schadenhäufigkeit ist in der Adipositaschirurgie nicht höher als bei vergleichbaren Eingriffen an Normal- oder mäßig Übergewichtigen.

Risiko von Fehldiagnosen erhöht

Risikobehaftet sind jedoch die alltäglichen klinischen Situationen, wenn sehr adipöse Patienten mit akuten Symptomen in ein Krankenhaus eingewiesen werden. Bereits in der Erstdiagnostik kommt es bei Übergewichtigen eher zu Fehleinschätzungen von Symptomen als bei Normalgewichtigen, weil beispielsweise bildgebende Verfahren weniger verlässliche Ergebnisse liefern.

Betrachtet man Schadenfälle und Anspruchsstellungen von Patienten unter der allgemeinen Stichwortabfrage „Adipositas“ [2], wird deutlich, dass die Beherrschung der spezifischen Komplikationen, die adipöse Patienten zeigen, problematisch ist. Der übergewichtige Zustand des Patienten kann zur Verschleierung der Krankheitssymptomatik und dadurch zu einem Diagnosefehler führen. Die perioperative Medikation kann ungeplante Folgen haben, etwa bei gleichzeitig mit der Adipositas vorhandener Schlafapoesymptomatik. Auch für die pflegerische Versorgung können schwer zu beherrschende Probleme auftreten (z.B. Immobilität, Inkontinenz und Hautläsionen).

Drei Fallbeispiele

  1. Der Patient suchte die Klinik mit Oberbauchbeschwerden rechts auf und wurde mit der Diagnose Cholecystolithiasis stationär aufgenommen. Allerdings war die Beurteilbarkeit laut Dokumentation aufgrund einer Adipositas eingeschränkt. Nach entsprechender mehrtägiger OP-Vorbereitung fand sich intraoperativ ein Konglomerattumor in Kombination mit einer Sigmadivertikulitis. Der postoperative Prozess (u.a. Anlage eines endständigen Anus praeter) war aufgrund der eingeschränkten Mobilität und der Atemwegsobstruktion erschwert und langwierig.
    Laut Gutachter hätte bei differenzierter Diagnosestellung der Eingriff genauer geplant und gezielter durchgeführt werden können. Die mangelnde OP-Vorbereitung habe ursächlich zu den postoperativen Beschwerden geführt. Insbesondere der rechtsseitige Rippenbogenrandschnitt hätte vermieden werden können.
  2. Der Patient wurde mit primär diagnostizierter Appendizitis bei bestehender extremer Fettleibigkeit operativ versorgt. In der Folge entwickelte sich ein Platzbauch.
    Der Gutachter sieht einen Behandlungsfehler und bemängelt die nicht erfolgte Antibiotikatherapie sowie unzureichende Maßnahmen zur Platzbauchprophylaxe.
  3. Nach abdominellem Eingriff entwickelte sich bei einem adipösem Patienten postoperativ ein Dekubitusulkus im Steißbeinbereich.
    Laut Gutachter wurde dessen Entstehung durch den reduzierten Allgemeinzustand, die geringe Mobilität des Patienten und durch die Adipositas begünstigt. In diesem Zusammenhang wird die fehlende Risikoeinschätzung (z.B. Bradenskala) sowie die unzureichende Wund- und Lagerungsdokumentation kritisiert.

Aus Schadenerfahrung lassen sich allgemeine und spezielle Maßnahmen des klinischen Risikomanagements bei adipösen Patienten ableiten:

  • Differenzierte Aufnahmediagnostik, insbesondere bei Notfallpatienten
  • Interprofessionelle Abstimmung der ärztlichen und pflegerischen Aufnahmeanamnese mit gemeinsamer präoperativer Therapie- und Pflegeplanung
  • Präoperative Aufklärung über spezifische Risiken, welche die Adipositas für den geplanten Eingriff mit sich bringt (Wundheilungsstörungen und insbesondere das Platzbauchrisiko)
  • Bedarfsgerechte interprofessionelle OP- und Anästhesieplanung mit Prüfung der Verfügbarkeit von notwendigen Einschleusungshilfen, OP-Tischen und Aufwachraumkapazitäten (inkl. Personaleinsatzplanung)
  • Bedarfsgerechte Antibiotikatherapie und Thromboseprophylaxe
  • Planung und Monitoring der postoperativen Analgesie, i.d.R. in Abstimmung mit der Anästhesieabteilung
  • Erstellung einer standardisierten Sturzanamnese und Planung der Sturzprävention
  • Dekubitusprophylaxe mit Bereitstellung bedarfsgerechter Lagerungshilfsmittel und eines Mobilisationsmanagements
  • Dokumentierte Aufklärung des Patienten über Mitwirkungspflichten
  • Dokumentierte Entlassungsplanung und interprofessionelle Pflegeüberleitung

Eine Adipositas ist per se kein negativer Prognose- und Risikofaktor für operative Verfahren. Mit einer adäquaten, präoperativen Vorbereitung und mit einem zielgerichteten intra- und postoperativen klinischen Risikomanagement sind ähnlich gute Ergebnisse zu erzielen wie bei Normalgewichtigen [3].

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