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Safety Clip: Sicherheitsindex in chirurgischen Fachabteilungen

 

Die Gewährleistung der Patientensicherheit stellt nach wie vor eine der wichtigsten Aufgaben für das Krankenhausmanagement dar. Dabei ist es von entscheidender Bedeutung, den Reifegrad des klinischen Risikomanagements mittels geeigneter Kennzahlen messbar und somit transparent zu machen. Ist der Reifegrad bekannt, kann rechtzeitig mit geeigneten Maßnahmen den potenziellen Gefahren für die Patientensicherheit entgegengewirkt werden.

Patientensicherheitsindex

Mit dem Sicherheitsindex wird der Reifegrad des klinischen Risikomanagements und damit der Grad der Patientensicherheit objektiv messbar. Der Sicherheitsindex als wissenschaftlich validiertes Verfahren wurde bereits im Safety Clip „riskala.INDEX – Patientensicherheitsindex“ von 2013 vorgestellt. Im Folgenden wird der Fokus auf Neuigkeiten und insbesondere auf Anwendungs- und Auswertungsmöglichkeiten in chirurgischen Fachabteilungen gelegt [1].

Grundlagen

Für die Ermittlung des Sicherheitsindex sind Sicherheitsanalysen in einem Gesundheitsunternehmen oder in einzelnen Abteilungen desselben grundlegend. Die Analysen können in unterschiedlichen Fach- oder Leistungsabteilungen stattfinden, so auch in unterschiedlichsten chirurgischen Disziplinen. Vor der Analyse werden zunächst die Prozesse definiert, die begutachtet werden sollen. Typische Prozesse, die im Rahmen einer Analyse im chirurgischen Bereich begutachtet werden, sind zum Beispiel:

  • das Notaufnahmemanagement,
  • das Aufnahme- und Entlassungsmanagement,
  • das OP-Management inklusive Narkose,
  • das Management der Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte,
  • das postoperative Überwachungsmanagement,
  • die Dokumentation und Patientenaufklärung,
  • das Medikamentenmanagement und
  • das Hygienemanagement.

Im Rahmen der Analyse wird geprüft, ob risikopräventive Maßnahmen im Gesundheitsunternehmen vorhanden sind. Grundlage sind schadenfallbasierte Präventionsmaßnahmen, die aus der Heilwesen-Schadendatenbank (Schadendatenbank der Ecclesia Gruppe) abgeleitet werden. Durch Gespräche mit Mitarbeitenden der Bereiche und Begutachtung der Praxis wird bewertet, inwieweit die Präventionsmaßnahmen umgesetzt werden. Die Ergebnisse werden schriftlich festgehalten.

Sicherheitskategorien

Jede Präventionsmaßnahme wird mit einem Faktor für das potenzielle Risiko gewichtet. Der Gewichtungsfaktor jeder Präventionsmaßnahme setzt sich aus drei Bestandteilen zusammen:

1.Eintrittswahrscheinlichkeit mit den Stufen

  • sehr selten (einmal in drei Jahren oder seltener)
  • manchmal (einmal in ein bis drei Jahren) und
  • wahrscheinlich (häufiger als einmal pro Jahr)

2.Schadenschweregrad mit den Stufen

  • ohne Schaden
  • mit Verletzungsfolgen
  • mit dauerhaften Verletzungsfolgen
  • mit dauerhaften Verletzungsfolgen und Pflegebedürftigkeit oder Tod

3.Wirkfaktor mit den Stufen

  • extrem wirksam
  • sehr wirksam
  • wirksam
  • kaum bis gar nicht wirksam [2]

Abb. 1: Gegenüberstellung einiger bewerteter Präventionsmaßnahmen der Sicherheitskategorie „Organisation in der Notaufnahme“ eines Krankenhausträgers, Fachabteilung Allgemeine Chirurgie (ein Auszug, keine Echtdaten). Die Bewertung des Erfüllungsgrads jeder Präventionsmaßnahme erfolgt in den Prozentschritten 0, 25, 50, 75 und 100 Prozent.

Steigerung der Patientensicherheit und Benchmark

Am Ende einer Analyse steht eine definierte Anzahl bewerteter Präventionsmaßnahmen, die entsprechenden Sicherheitskategorien zugeordnet sind (die Bezeichnung „Risikothemen“ wurde in der Weiterentwicklung des Index in „Sicherheitskategorien“ geändert). Diese ermöglicht dem Krankenhausmanagement, insbesondere dem/der Risikomanager/in vor Ort, die Gefahrenzonen im Gesundheitsunternehmen anhand einer Sicherheitslandkarte zu erkennen. Zeitnah lassen sich somit die richtigen Instrumente zur Gegensteuerung entwickeln, in die Krankenhausprozesse implementieren und zuverlässig anwenden.

Abb 2: Gegenüberstellung Indexwerte von Krankenhäusern eines Trägers inkl. Benchmark (keine Echtdaten)

Bei krankenhausübergreifenden Analysen kann die Führungsebene eines Trägers mit mehreren Einrichtungen die bewerteten Präventionsmaßnahmen miteinander vergleichen (auf Ebene der Sicherheitskategorien). Mit einem Blick können sie im Sinne des „Voneinander Lernens“ Unterschiede und Auffälligkeiten erkennen und Verbesserungsmaßnahmen einleiten.

Weiterhin können die Vergleichsdaten einer anonymisierten Referenzgruppe (Benchmark) diesen Daten gegenübergestellt werden. Bei fachübergreifenden Sicherheits- und Risikoanalysen, wie z. B. in Fachabteilungen der Allgemein-, Viszeral-, Unfallchirurgie und Orthopädie können die Indexwerte der einzelnen Disziplinen ausgewiesen und gegenübergestellt werden.

Abb. 3: Vergleich Stand Ist-Analyse 2017 mit Stand Evaluation 2018, Krankenhaus A, Fachabteilung Allgemeine Chirurgie (keine Echtdaten)

Nach einem bestimmten Zeitintervall kann der Index in Form einer Evaluation erneut erhoben werden.

Literatur

[1] Fleischer, M (2013): riskala.INDEX: Patientensicherheitsindex. Safety Clip. Passion Chirurgie. Artikel 03.

[2] Zinn W., Fleischer M. (2015): Bewertung und Evaluation des klinischen Risikomanagements durch einen Sicherheitsindex. In Gausmann, P., Henniger, M., & Koppenberg, J. (Hrsg.): Patientensicherheitsmanagement. S.425- 432. Berlin/Boston: de Gruyter

Fleischer M. Safety Clip: Sicherheitsindex in chirurgischen Fachabteilungen. Passion Chirurgie. 2018 Oktober, 8(10): Artikel 04_03.

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Safety Clip: Sicherheitsaudits versus Sicherheitskultur

Handlungsempfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS)

Die Gewährleistung der Patientensicherheit ist eine der bedeutendsten Aufgaben für das Gesundheitssystem.

Seit Beginn des 21. Jahrhunderts sind Einrichtungen des Gesundheitssystems nicht nur in Deutschland verstärkt gefordert, neuen politischen, gesetzlichen und wirtschaftlichen Anforderungen, die auf die Verbesserung der Patientensicherheit abzielen, gerecht zu werden. Diese Entwicklungen schreiten unaufhörlich voran. Schon heute geht es längst nicht mehr ausschließlich darum, einzelne medizinische und organisatorische Prozesse so zu justieren, dass am Ende eine gute Behandlungsqualität herauskommt. Es geht vielmehr darum, zuverlässig Maßnahmen zu initiieren, die dazu beitragen, dauerhaft eine optimale Patientensicherheit in Gesundheitseinrichtungen zu garantieren und Patientenschäden abzuwenden. Hierbei spielt insbesondere die Etablierung einer Sicherheitskultur bei der Mitarbeiterschaft eine entscheidende Rolle.

Sicherheitskultur

Sicherheitskultur bedeutet, dass die Kultur in einem Unternehmen auf ein sicherheitsförderndes Handeln der Mitarbeitenden ausgerichtet ist. Besonderes Kennzeichen einer „gelebten Sicherheitskultur“ in einer Institution ist die offene und vertrauensvolle Kommunikation unter- und Verständnis füreinander sowie das gemeinsame Ziel „Sicherheit“. [1]

Die Weiterentwicklungen der Aktivitäten des Aktionsbündnisses Patientensicherheit sind genau auf dieses Ziel ausgerichtet. In der Pressemitteilung Berlin, August 2016, erklärt das APS, dass als zentrales Ziel eine bessere Sicherheitskultur in deutschen Gesundheitseinrichtungen verfolgt werden würde. Mit der jährlichen Vergabe des Deutschen Preises für Patientensicherheit sollen Forschungs- und/oder Best-Practice-Projekte für mehr Patientensicherheit und klinisches Risikomanagement getriggert werden. [2]

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit wurde im April 2005 gegründet. Ziel war es seit den Anfängen, sich durch Erforschung, Entwicklung und Verbreitung geeigneter Methoden für eine sichere Gesundheitsversorgung einzusetzen. Viele Projekte wurden seit der Gründung ins Leben gerufen und in fachgerechten Arbeitsgruppen entwickelt und umgesetzt.

Handlungsempfehlungen

Neben der Einführung von Critical Incident Reporting Systems (CIRS) in vielen Krankenhäusern hat das APS bereits zahlreiche Handlungsempfehlungen erfolgreich erarbeitet, u. a.

  • Jeder Tupfer zählt
  • Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie
  • Arzneimitteltherapiesicherheit im Krankenhaus
  • Vermeidung von Stürzen älterer Patienten im Krankenhaus
  • Patientensicherheit durch Prävention medizinprodukteassoziierter Risiken

Die Handlungsempfehlungen des APS, die sich an international anerkannten medizinischen und wissenschaftlichen Erkenntnissen (World Health Organization u. a.) [3] orientieren, sind mittlerweile essenzielle Praxisliteratur, welche die Mitarbeitenden in Gesundheitseinrichtungen dabei unterstützt, wirksame Maßnahmen des klinischen Risikomanagements zu installieren.

Sicherheitsaudits

Im Rahmen von Sicherheitsaudits oder Sicherheits- und Risikoanalysen spielen die Handlungsempfehlungen eine wichtige Rolle. Die dabei angewendeten Fragestellungen basieren auf Erkenntnissen aus

  • Analysen von Heilwesenschäden,
  • einzelnen Schadenereignissen,
  • Fällen aus CIRS-Meldungen,
  • Beschwerdemeldungen von Patienten,
  • externen medizinischen und juristischen Empfehlungen
  • etc.

Aus diesen Erkenntnissen und Erfahrungen lassen sich gezielt Schwerpunkte für einen Kriterien- bzw. Auditkatalog mit risikoadjustierten oder schadenfallbasierten Präventionsmaßnahmen ableiten. [4]

Fallbeispiel

Achillessehnen-Operation mit Achillessehnen-Revision vorgesehen. Am OP-Tag erfolgen Maßnahmen zur präoperativen Vorbereitung (u. a. Kennzeichnung der zu operierenden Seite). Diese erfolgt am distalen Unterschenkel auf der Seitenbeinvorderseite.

Assistierender Oberarzt kennt Patienten sowie den Befund und den geplanten Eingriff. Im Rahmen präoperativer Maßnahmen wird Patient mehrfach gefragt, welche Seite zu operieren ist. Im Rahmen der Vorbereitung im OP-Saal, nach Narkotisierung Patient, wird auf richtiger linker Seite eine Oberschenkelblutsperre angebracht und diese mit Druck befüllt. Anschließend wird Patient in Bauchlage umgelagert, um OP vornehmen zu können.

Nach abgeschlossener Vorbereitung des OP-Gebietes befindet sich Patient vollständig unter den Operationstüchern. Nur distaler Unterschenkel ist sichtbar.

Nach sterilem Waschen betreten Ärzte den OP-Saal und bemerken etwaige Seitenverwechslung nicht. Team-Time-Out wird inkl. erneuter Abfrage der OP-Seite durchgeführt. Es scheint alles korrekt und Diskrepanz zwischen dokumentierter OP-Seite und tatsächlich steril vorbereiteter Seite fällt nicht auf.

Operateur führt einen Hautschnitt am rechten distalen Unterschenkel durch. Es kommt zu einer typischen Unterhautblutung durch Schnittführung. Dies erscheint assistierendem Arzt sofort suspekt, da aufgrund Blutsperre eigentlich keine Blutung zu erwarten ist. OP wird daraufhin sofort gestoppt und Anlage Blutsperre am zu operierenden Bein überprüft. Es wird festgestellt, dass an gerade operiertem Bein keine Blutsperre angelegt ist, sondern dass sich diese richtigerweise am linken Oberschenkel befindet. Seitenverwechslung wird bemerkt und OP gestoppt und nach erneuter Vorbereitung am richtigen Unterschenkel fortgesetzt.

Problem: Operateure waren bei Patientenlagerung, jedoch nicht bei Vorbereitung des OP-Gebietes zugegen. Im weiteren Verlauf nach Patientenlagerung erfolgt anschließend, trotz Anbringen der Blutsperren-Manschette auf richtiger linken Oberschenkelseite, Hautdesinfektion und sterile Abdeckung fälschlicherweise am rechten Bein. Dies bleibt ab diesem Zeitpunkt und bis zum ersten Hautschnitt unbemerkt. [5]

Der aufgeführte Fall zeigt, dass es trotz vereinbarter Sicherheitsmaßnahmen zu Seitenverwechslungen kommen kann, vor allem, wenn diese nicht konsequent eingehalten werden. In einem Sicherheitsaudit würden z. B. in Gesprächen mit den OP-Mitarbeitenden und der Ärzteschaft sowie in Praxisbegehungen folgende schadenfallbasierte Präventionsmaßnahmen bzw. Fragestellungen beleuchtet werden:

  1. Ist die Zuständigkeit für die Kontrollschritte während der Einschleusung des Patienten in den OP eindeutig geregelt und ist das Verfahren schriftlich festgelegt?
  2. Erfolgt ein persönliches Übergabegespräch und werden mitgelieferte Unterlagen auf Vollständigkeit geprüft?
  3. Kommt eine bedarfsgerecht entwickelte OP-Sicherheits-Checkliste zum Einsatz, die sich an anerkannten wissenschaftlich-medizinischen Empfehlungen orientiert?
  4. Kennt der Operateur/die Operateurin den Patienten?
  5. Kommt zur Vermeidung von Verwechslungen des Operationsgebietes (rechte Seite/linke Seite) ein abteilungsübergreifendes, einheitliches Kennzeichnungssystem zum Einsatz und ist dies in schriftlicher Form geregelt?
  6. Wird die OP-Feld-Markierung eindeutig (z. B. Kreuz, Pfeil) und mit einem nicht abwaschbaren Stift vorgenommen?
  7. Findet die Markierung immer in unmittelbarer der Nähe des OP-Gebietes statt und in jedem Fall auf der Körperseite (rechts/links, vorne/hinten), die operiert werden soll?
  8. Wird bei Umlagerungen des Patienten im OP-Saal nochmals besondere Aufmerksamkeit auf die zu operierende Seite gelegt und die richtige OP-Seite im Rahmen des Team-Time-Outs von allen Beteiligten bestätigt?
  9. Sind für OP-Abdeckungen, die OP-Feldkennzeichnungen nicht mehr erkennen lassen, zusätzliche Sicherheitschecks etabliert (z. B. Aufhängen eines Schildes auf dem „rechts“ oder „links“ steht und das für alle Beteiligten sichtbar ist)?
  10. Erfolgt präoperativ eine sichtbare Präsentation der zur OP erforderlichen Befunde inkl. des zu operierenden OP-Gebietes/der zu operierenden Seite für das gesamte OP-Team?
  11. Bestehen innerhalb des OP-Teams klare bzw. sichere Kommunikationsregeln, um Missverständnisse vor, während und nach der OP zu vermeiden (Team-Time-Out u. a.)? [5]

Zusammenspiel

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Die aufgeführten Präventionsmaßnahmen/Fragestellungen haben einen direkten Bezug zu der Handlungsempfehlung „Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie“ des APS, die sich größtenteils in den Beschreibungen der folgenden vier Stufen wiederfinden. [6]

  1. Aufklärung und Identifikation des Patienten
  2. Markierung des Eingriffsortes
  3. korrekte Identifikation des Patienten für die Zuordnung zum richtigen Saal
  4. Team-Time-Out

Andere Handlungsempfehlungen des APS haben ebenfalls diesen inhaltlichen Risikomanagementbezug. Die Ausführungen, Erkenntnisse und Implementierungshilfen, die sich aus den Empfehlungen ergeben, sind für die Erarbeitung risikoadjustierter Auditkataloge in Gesundheitseinrichtungen geeignet. Somit unterstützen die Handlungsempfehlungen die Mitarbeitenden in der Praxis dabei, geeignete Maßnahmen zu etablieren und dadurch Risiken für Patienten zu minimieren.

Gleichzeitig sind Sicherheitsaudits notwendig, um kontinuierlich die Umsetzung und Einhaltung der Sicherheitsmaßnahmen bzw. Präventionsmaßnahmen in der Praxis zu reflektieren und ggf. Prozesse nachzujustieren. Für ein erfolgreiches Audit ist es unabdingbar, dass der Auditor/die Auditorin und die in den zu auditierenden Bereich involvierten Mitarbeiter/innen auf Augenhöhe miteinander kommunizieren. Gemeinsam sind Prozesse zu begutachten und realistisch hinsichtlich des potenziellen Risikos für Patienten zu beleuchten. Nur so werden Audits als wirksames Instrument von der Mitarbeiterschaft akzeptiert und nur so lässt sich mittel- bis langfristig eine Sicherheitskultur in Gesundheitseinrichtungen aufbauen.

Die Sicherheitskultur ermöglicht es klinisch Tätigen jeder Berufsgruppe und Berufserfahrung, offen und vertrauensvoll mit potenziellen Risiken und auch mit Fehlern umzugehen und diese im Team anzusprechen. [7]

Nutzen

Essenzieller Nutzen der Implementation von Handlungsempfehlungen, Sicherheitsaudits sowie einer Sicherheitskultur ist es u. a., dass die eingeführten Instrumente bei richtiger Bedienung helfen, sukzessive die externen Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme in Gesundheitseinrichtungen (primär Krankenhäuser) umzusetzen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Mindeststandards für klinische Risikomanagementsysteme in Krankenhäusern festgelegt. Das APS hat auf der Metaebene erarbeitet, welche Risikomanagementgrundsätze und -prozesse für die Umsetzung dieser Mindeststandards relevant sind, und mögliche Mindestanforderungen aus dem G-BA-Beschluss in seiner Handlungsempfehlung „Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus“ definiert.

Es zeigt sich, dass auch bei den vom G-BA geforderten Mindeststandards die Elemente „Präventionsmaßnahmen“, „Handlungsempfehlungen“, „Sicherheitsaudits“ und „Sicherheitskultur“ eine entscheidende Rolle einnehmen. Im Wesentlichen bedeutet dies u. a.

  • wirkungsvolle Präventionsmaßnahmen in allen für das klinische Risikomanagement relevanten Leistungs- und Unterstützungsprozessen zu implementieren;
  • die Umsetzung von externen Leitlinien, Vorgaben und Modellen zu bewerten;
  • durch regelmäßige Sicherheitsaudits spezifische Risiken in Diagnostik, Therapie und Pflege zu reflektieren sowie
  • die Sicherheitskultur in der Einrichtung kontinuierlich zu evaluieren. [8]

Anreiz

Besonders in den vergangenen zehn Jahren haben sich Gesundheitseinrichtungen intensiv damit beschäftigt, mit Präventionskonzepten die Patientensicherheit nachhaltig zu fördern. Die Bereitschaft ist vorhanden, sich neuen politischen, gesetzlichen und wirtschaftlichen Anforderungen zu stellen. Viele Klinikbetreiber haben das Thema Patientensicherheit bereits zum Unternehmensziel erklärt. [9]

Die „Scheuklappenmentalität“ der Vergangenheit ist erfreulicherweise größtenteils passé. Zunehmend werden Risikomanagementinstrumente nicht mehr als Zwangsmaßnahmen gesehen, um externe Erwartungen zu erfüllen, sondern es wird das „große Ganze“ erkannt.

Klinisches Risikomanagement und damit Sicherheitsaudits, Handlungsempfehlungen und alles, was dranhängt, sind dynamisch und nicht starr. Permanent sind neue Erkenntnisse aus Medizin und Fortschritt, Wissenschaft, Recht, Politik usw. sinnvoll in die klinischen Prozesse zu implementieren. Die Mitarbeitenden sind in die Weiterentwicklungen einzubeziehen und an ihnen zu beteiligen. Denn sie sind der Impuls – der Motor – des Systems. Eines Systems, das nur mit wirksamen, gewinnbringenden und geschickt eingesetzten Instrumenten funktionieren kann.

Die Patientensicherheit als großes Ziel, das hinter all dem steht, sollte für Klinikbetreiber und Träger anderer Einrichtungen des Gesundheitswesens stets der Inspirationsfaktor sein.

Literatur

[1]  Köhler, Carolin (2016): Sicherheitskultur in deutschen Krankenhäusern. Entwicklung eines Messinstruments für den OP-Bereich: Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.
[2]  Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS) (August 2016): Pressemitteilung. Berlin. Wiebe Franzen, Conny, http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/. (Stand: 17.08.2016).
[3]  Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS), http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/ (Stand: 17.08.2016).
[4]  Gausmann, Peter; Henniger, Michael; Koppenberg, Joachim (Hg.) (2015): Patientensicherheits-Management. 6.7 Risikoaudits. Autorin Marsha Fleischer, S. 339–346. Berlin/Boston: de Gruyter.
[5]  Fleischer, Marsha; Henken-Mellies, Bianca; Stüldt-Borsetzky, Miriam (2015): Seitenverwechslung trotz etablierter Sicherungsmaßnahmen. Schadenfall im Blick, Monitor, hg. v. Ecclesia Versicherungsdienst GmbH.
[6]  Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS) (Hg.) (2006): Handlungsempfehlungen zur Eingriffsverwechslung in der Chirurgie.
[7]  Rosen, Kathrin (2014): Zuverlässigkeitsmanagement im Krankenhaus: Der HRO-Ansatz, Safety Clip, in: Passion Chirurgie (12)
[8]  Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V. (APS) (Hg.) (2016): Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus. Handlungsempfehlung
[9]  Peilnsteiner, Holger (2016): Klinisches Risikomanagement ist nicht Kür, sondern Pflicht. Interview mit Dr. Peter Gausmann, Geschäftsführer der GRB, in: KU Gesundheitsmanagement (5)

Fleischer M. Safety Clip: Sicherheitsaudits versus Sicherheitskultur. Passion Chirurgie. 2016 November; 6(11): Artikel 03_03.

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Safety Clip: riskala.INDEX – Patientensicherheitsindex

 „Was meinen Sie – wo stehen wir im Krankenhausvergleich? Liegt die Patientensicherheit bei uns über oder unter dem Durchschnitt?“

Diese Frage bewegt sehr oft die Chefetagen von Krankenhäusern und Krankenhausverbünden ebenso wie die Ärzteschaft nach einem Sicherheits- und Risikoaudit der GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH.

Eine Antwort darauf bleiben die GRB-Beraterinnen und -Berater selten schuldig – wobei sie sich bisher allerdings eher auf ihre langjährige Beratererfahrung als auf empirische Untersuchungen stützen konnten. Um dieses subjektive „Bauchgefühl“ zu festigen und zu objektivieren, hat die GRB einen speziellen Patientensicherheitsindex entwickelt, den riskala.INDEX. Ziel ist es, den Reifegrad des klinischen Risikomanagements in Gesundheitseinrichtungen, primär Krankenhäusern, bewertbar zu machen.

Die Grundlage des riskala.INDEX ist der gemeinsam mit der Sana Klinken AG entwickelte Risikoindex. Seit mehr als sieben Jahren berät die GRB die Sana in Angelegenheiten des klinischen Risikomanagements. Um ein hohes Maß an Patientensicherheit zu gewährleisten, unterziehen sich die Sana Kliniken kontinuierlich den Sicherheits- und Risikoaudits der GRB sowie eigenen internen Audits. Um Ergebnisse der einzelnen Audits unter Aspekten des Risikomanagements vergleichen zu können, entwickelten die Sana und die GRB im Jahr 2011 den „Risikoindex“ als Messgröße [1].

Im GRB-Programm riskala® ist der Risikoindex als riskala.INDEX – Patientensicherheitsindex implementiert. Der Fokus liegt dabei auf dem Umsetzungsgrad risikopräventiver Maßnahmen. Mit Hilfe des riskala.INDEX kann dargestellt werden, in welchem Maße zum Zeitpunkt x Maßnahmen zur Patientensicherheit/zum klinischen Risikomanagement in einem Krankenhaus oder in einzelnen Fachbereichen/Abteilungen etabliert sind.

Sicherheits- und Risikoaudit

Ein Sicherheits- und Risikoaudit ist ein essenzielles Instrument des klinischen Risikomanagements, mit dem „schadenstiftende Prozesse“ rechtzeitig erkannt, bewertet, bewältigt und damit kontrolliert werden können.

Der riskala.INDEX wird bei einem GRB-Audit ermittelt bzw. ergibt sich aus den Ergebnissen, die mit dem Assessment-Instrument riskala® erhoben worden sind. Der Index kann zu einem späteren Zeitpunkt im Rahmen einer Projektevaluation neu berechnet werden, um zu sehen, ob der Reifegrad der risikopräventiven Maßnahmen sich im untersuchten Bereich verändert, bestenfalls natürlich erhöht hat.

riskala®-Assessments lassen sich gezielt für einen Krankenhaus- oder Abteilungsvergleich heranziehen. So können beispielsweise die Indexe aus unterschiedlichen fachabteilungsspezifischen Audits gegenübergestellt werden. Mit riskala® lassen sich sowohl Assessmentvergleiche von Ist-Analysen als auch von Projektevaluationen durchführen.

Präventionsmaßnahmen

Die wesentliche Grundlage für die Sicherheits- und Risikoaudits sowie für die Berechnung des riskala.INDEX bildet der im Programm riskala® hinterlegte Katalog schadenfallbasierter Präventionsmaßnahmen zur Patientensicherheit. Diese beruhen auf den anonymisierten Schadenfallanalysen und der langjährigen Schadenerfahrung aus dem Zusammenspiel des Unternehmensbereichs „Schaden Krankenhaus“ der Ecclesia Versicherungsdienst GmbH und der GRB.

Mittlerweile sind über 150.000 anonymisierte Anspruchsstellungen von Patientinnen und Patienten dahingehend untersucht worden, welche risikobehafteten Gegebenheiten zu den angemeldeten Schadenfällen geführt haben. Neben den Erkenntnissen aus der umfangreichen Schadendatenbank finden externe medizinische und juristische Empfehlungen in riskala® in Form von Präventionsmaßnahmen kontinuierlich inhaltliche Berücksichtigung.

Derzeit sind ca. 3.000 Präventionsmaßnahmen entwickelt und im Assessment-Instrument riskala® eingestellt worden, die ein Expertenteam regelmäßig aus medizinischer und juristischer Sicht auf Aktualität prüft und reflektiert.

Eine Teilmenge dieser Präventionsmaßnahmen wird dem standardisierten Vergleich unterzogen und fließt in die Berechnung des riskala.INDEX ein.

Risikothemen

Jede für die Berechnung des riskala.INDEX relevante Präventionsmaßnahme wird einem Risikothema zugeordnet (z. B. Facharztstandard, Safe Surgery, Schmerzmanagement, Organisation in der Notaufnahme, Organisation im OP, Organisation in der Geburtshilfe, Notfallmanagement, Medikamentenmanagement, Hygienemanagement, Medizintechnik, Zwischenfälle und Komplikationen). Der riskala.INDEX ermöglicht so einen dezidierten Überblick über den Umsetzungsgrad einzelner Risikothemen innerhalb eines Krankenhauses/einer Abteilung. Mit riskala® lassen sich zudem Reifegrade einzelner Risikothemen assessmentübergreifend miteinander vergleichen.

Risikokategorie und Berechnung des Index

Alle Präventionsmaßnahmen werden mit Blick auf ihre Bedeutsamkeit eingeschätzt. Zur Gewichtung der Präventionsmaßnahmen wird das GRB-Portfolio (gemäß ONR 49000 ff., ISO 31000) zugrundegelegt. Die Achsen „Schadenausmaß“ und „Eintrittswahrscheinlichkeit” sind dabei in fünf Bewertungsstufen unterteilt (Abb. 1). Die Präventionsmaßnahmen werden einzeln gewichtet, indem beurteilt wird, welches Risiko besteht, wenn die Maßnahme nicht erfüllt ist.

Abb. 1: Portfolio mit identifizierten Risiken aus der riskala®

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Daraus resultieren, analog zu den farbigen Portfoliodimensionen, drei Riskiokategorien*:

rot hohes Risiko unverzüglicher Änderungsbedarf
gelb mittleres Risiko zeitnaher Änderungsbedarf
grün niedriges Risiko mittelfristige Anpassung erwünscht

*Jeder Risikokategorie sind Rechenregeln zugeordnet, die derzeit einer umfassenden Validierung unterzogen werden. Diese wird Mitte des Jahres 2013 abgeschlossen.

Für jedes Sicherheits- und Risikoaudit wird schon in der Projektplanungsphase – abhängig vom zu untersuchenden Bereich – ein spezielles Set von Präventionsmaßnahmen aus riskala® zusammengestellt. Im Audit werden die Präventionsmaßnahmen im Rahmen von Interviews mit den an der Behandlung beteiligten Mitarbeitenden (z. B. Ärztinnen und Ärzten, Pflegekräften, Hebammen, Hygienefachkräften, Therapeutinnen und Therapeuten, Qualitätsmanagementbeauftragten, Medizintechnikern und -technikerinnen) und Praxisbegehungen (z. B. in der Notaufnahme, im OP, im Kreißsaal, in der Endoskopie, im Herzkatheterlabor, im Bereich der Intensivstation) von den Risikoauditoren (GRB-Beraterinnen und -Berater) begutachtet und abschließend bei der Erstellung des Präventions- und Risikoprofils (Ergebnisbericht) hinsichtlich des Umsetzungsgrads („erfüllt“, „teilweise erfüllt“ oder „nicht erfüllt“) bewertet (Abb. 2).

Abb. 2: Auszug einer Bewertung indexrelevanter Präventionsmaßnahmen aus der riskala®

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Komponenten für den riskala.INDEX

Die relevanten Größen für die Berechnung des Patientensicherheitsindex sind (pro Audit):

  • Anzahl der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen
  • Risikokategorie der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen
  • Umsetzungsgrad der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen

Die Grundlage für die mathematische Berechnung des riskala.INDEX bilden die zuvor genannten Komponenten. Der Index zur Bestimmung des Reifegrades des klinischen Risikomanagements in einem Krankenhaus oder in einer Abteilung kann einen Wert von 0 bis 100 einnehmen (0 = keine der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen sind erfüllt, 100 = alle der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen sind erfüllt).

Zusammengefasst

Welche Erkenntnisse können durch den riskala.INDEX und den Assessmentvergleich gewonnen werden? Was ist der Benefit?

Abb. 3 zeigt einen allgemeinchirurgischen Vergleich aus riskala®. Verglichen werden hier die Assessments A bis F (Ergebnisse aus Sicherheits- und Risikoaudits). Die Anzahl der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen kann je Assessment durchaus variieren, da die Audits sich in der Regel in ihrem Umfang unterscheiden. In den Assessments D, E und F wurden folglich mehr Krankenhausbereiche als in A, B und C – z. B. Notaufnahme, Intensivstation sowie zum Teil Radiologie und Transfusionsmedizin – begutachtet. Somit wurden auch mehr Risikothemen behandelt. Auf den Assessmentvergleich der einzelnen riskala.INDEXE hat dies jedoch keinerlei Auswirkungen, da diese Variabilität in der Berechnungsformel Berücksichtigung findet.

Abb. 3: Darstellung des Assessmentvergleichs aus der riskala®

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Das Assessment F schneidet im Vergleich am besten ab. Nur 26 der 284 bewerteten Präventionsmaßnahmen sind nicht oder nur teilweise erfüllt worden. Davon gehören fünf der hohen, 19 der mittleren und zwei der niedrigen Risikokategorie an. Welche Präventionsmaßnahmen diese im Einzelnen sind, geht aus jeder riskala.INDEX-Berechnung hervor (vgl. Abb. 2).

In der Detailansicht der begutachteten Risikothemen je Assessment (einzeln ausgewiesene Indexe) ist ersichtlich, wo Krankenhäuser, Fachbereiche und Abteilungen aus Sicht des klinischen Risikomanagements schon sehr gut aufgestellt sind und wo noch feinjustiert werden muss. Weiterhin ist sehr gut nachzuvollziehen, in welchen risikorelevanten Bereichen generell Krankenhäuser noch Nachholbedarf haben und in welchen weniger. In Abb. 4 z. B. ist zu erkennen, dass in den miteinander verglichenen Fachbereichen das Thema „Safe Surgery“ durchaus noch Handlungsbedarf aufweist.

Abb. 4: Detailansicht einzelner Risikothemen im Assessmentvergleich aus der riskala®

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  • Hier ein Einblick in die Präventionsmaßnahmen aus riskala® zum Thema „Safe Surgery“:
  • Die Zuständigkeit für die Kontrollschritte während der Einschleusung der Patientin/des Patienten in den OP ist eindeutig geregelt. Das Verfahren ist schriftlich festgelegt.
  • Eine bedarfsgerecht entwickelte OP-Sicherheits-Checkliste kommt zum Einsatz. Diese orientiert sich an anerkannten wissenschaftlich-medizinischen Empfehlungen.
  • Die Identität der Patientin/des Patienten wird durch persönliche, aktive Ansprache geprüft. Bei paarig angelegten Organen und Extremitäten erfolgt eine Kontrolle der richtigen Seitenangabe.
  • Patientinnen und Patienten tragen bei der Einschleusung in den OP ein Namensband.
  • Zur Vermeidung von Verwechslungen des Operationsgebiets (rechte Seite/linke Seite) kommt ein abteilungsübergreifendes, einheitliches Kennzeichnungssystem zum Einsatz. Dies ist in schriftlicher Form geregelt.
  • Präoperativ erfolgt die sichtbare Präsentation der zur OP erforderlichen Befunde für das gesamte OP-Team.
  • Die anerkannten medizinischen Handlungsempfehlungen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie sind bekannt und werden umgesetzt:
  1. Aufklärung und Identifikation der Patientin/des Patienten
  2. Markierung des Eingriffsortes
  3. Identifikation der richtigen Patientin/des richtigen Patienten im richtigen Saal
  4. Etablierung eines routinemäßigen „Team-Time-out” mit standardmäßigen Abfragepunkten unmittelbar vor Schnitt.

Der riskala.INDEX ermöglicht es Mitgliedern der Krankenhausleitung, Ärztinnen und Ärzten sowie Geschäftsführungen von Krankenhausverbünden bei jedem einzelnen Sicherheits- und Risikoaudit, den Ausprägungsgrad risikopräventiver Maßnahmen, orientiert an risikospezifischen Themen, zu bestimmen. Auf Basis valider Vergleichsdaten kann so ein Krankenhaus/ein Fachbereich/eine Abteilung im Hinblick auf die Patientensicherheit sehr konkret beurteilt werden. Die Möglichkeit des Assessmentvergleiches fördert zudem die Transparenz zwischen Krankenhäusern – dies ist insbesondere innerhalb von Krankenhausverbünden sinnvoll.

riskala® und riskala.INDEX ermöglichen auch länderübergreifende Vergleiche mit Krankenhäusern/Gesundheitseinrichtungen z. B. in Österreich und der Schweiz im Hinblick auf die Entwicklung und den Umsetzungsgrad risikopräventiver Maßnahmen.

Literatur

[1] Pohl A, Fleischer M, van Arkel R. Risikoaudits und die Entwicklung eines Risikoindex – Implementierung eines Risikomanagementsystems am Beispiel der Sana Kliniken AG. KU Gesundheitsmanagement. 2012; 5; 36-39

Fleischer M. riskala.INDEX – Patientensicherheitsindex. Passion Chirurgie. 2013 August; 3(08): Artikel 03_01.

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