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 „Was meinen Sie – wo stehen wir im Krankenhausvergleich? Liegt die Patientensicherheit bei uns über oder unter dem Durchschnitt?“

Diese Frage bewegt sehr oft die Chefetagen von Krankenhäusern und Krankenhausverbünden ebenso wie die Ärzteschaft nach einem Sicherheits- und Risikoaudit der GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH.

Eine Antwort darauf bleiben die GRB-Beraterinnen und -Berater selten schuldig – wobei sie sich bisher allerdings eher auf ihre langjährige Beratererfahrung als auf empirische Untersuchungen stützen konnten. Um dieses subjektive „Bauchgefühl“ zu festigen und zu objektivieren, hat die GRB einen speziellen Patientensicherheitsindex entwickelt, den riskala.INDEX. Ziel ist es, den Reifegrad des klinischen Risikomanagements in Gesundheitseinrichtungen, primär Krankenhäusern, bewertbar zu machen.

Die Grundlage des riskala.INDEX ist der gemeinsam mit der Sana Klinken AG entwickelte Risikoindex. Seit mehr als sieben Jahren berät die GRB die Sana in Angelegenheiten des klinischen Risikomanagements. Um ein hohes Maß an Patientensicherheit zu gewährleisten, unterziehen sich die Sana Kliniken kontinuierlich den Sicherheits- und Risikoaudits der GRB sowie eigenen internen Audits. Um Ergebnisse der einzelnen Audits unter Aspekten des Risikomanagements vergleichen zu können, entwickelten die Sana und die GRB im Jahr 2011 den „Risikoindex“ als Messgröße [1].

Im GRB-Programm riskala® ist der Risikoindex als riskala.INDEX – Patientensicherheitsindex implementiert. Der Fokus liegt dabei auf dem Umsetzungsgrad risikopräventiver Maßnahmen. Mit Hilfe des riskala.INDEX kann dargestellt werden, in welchem Maße zum Zeitpunkt x Maßnahmen zur Patientensicherheit/zum klinischen Risikomanagement in einem Krankenhaus oder in einzelnen Fachbereichen/Abteilungen etabliert sind.

Sicherheits- und Risikoaudit

Ein Sicherheits- und Risikoaudit ist ein essenzielles Instrument des klinischen Risikomanagements, mit dem „schadenstiftende Prozesse“ rechtzeitig erkannt, bewertet, bewältigt und damit kontrolliert werden können.

Der riskala.INDEX wird bei einem GRB-Audit ermittelt bzw. ergibt sich aus den Ergebnissen, die mit dem Assessment-Instrument riskala® erhoben worden sind. Der Index kann zu einem späteren Zeitpunkt im Rahmen einer Projektevaluation neu berechnet werden, um zu sehen, ob der Reifegrad der risikopräventiven Maßnahmen sich im untersuchten Bereich verändert, bestenfalls natürlich erhöht hat.

riskala®-Assessments lassen sich gezielt für einen Krankenhaus- oder Abteilungsvergleich heranziehen. So können beispielsweise die Indexe aus unterschiedlichen fachabteilungsspezifischen Audits gegenübergestellt werden. Mit riskala® lassen sich sowohl Assessmentvergleiche von Ist-Analysen als auch von Projektevaluationen durchführen.

Präventionsmaßnahmen

Die wesentliche Grundlage für die Sicherheits- und Risikoaudits sowie für die Berechnung des riskala.INDEX bildet der im Programm riskala® hinterlegte Katalog schadenfallbasierter Präventionsmaßnahmen zur Patientensicherheit. Diese beruhen auf den anonymisierten Schadenfallanalysen und der langjährigen Schadenerfahrung aus dem Zusammenspiel des Unternehmensbereichs „Schaden Krankenhaus“ der Ecclesia Versicherungsdienst GmbH und der GRB.

Mittlerweile sind über 150.000 anonymisierte Anspruchsstellungen von Patientinnen und Patienten dahingehend untersucht worden, welche risikobehafteten Gegebenheiten zu den angemeldeten Schadenfällen geführt haben. Neben den Erkenntnissen aus der umfangreichen Schadendatenbank finden externe medizinische und juristische Empfehlungen in riskala® in Form von Präventionsmaßnahmen kontinuierlich inhaltliche Berücksichtigung.

Derzeit sind ca. 3.000 Präventionsmaßnahmen entwickelt und im Assessment-Instrument riskala® eingestellt worden, die ein Expertenteam regelmäßig aus medizinischer und juristischer Sicht auf Aktualität prüft und reflektiert.

Eine Teilmenge dieser Präventionsmaßnahmen wird dem standardisierten Vergleich unterzogen und fließt in die Berechnung des riskala.INDEX ein.

Risikothemen

Jede für die Berechnung des riskala.INDEX relevante Präventionsmaßnahme wird einem Risikothema zugeordnet (z. B. Facharztstandard, Safe Surgery, Schmerzmanagement, Organisation in der Notaufnahme, Organisation im OP, Organisation in der Geburtshilfe, Notfallmanagement, Medikamentenmanagement, Hygienemanagement, Medizintechnik, Zwischenfälle und Komplikationen). Der riskala.INDEX ermöglicht so einen dezidierten Überblick über den Umsetzungsgrad einzelner Risikothemen innerhalb eines Krankenhauses/einer Abteilung. Mit riskala® lassen sich zudem Reifegrade einzelner Risikothemen assessmentübergreifend miteinander vergleichen.

Risikokategorie und Berechnung des Index

Alle Präventionsmaßnahmen werden mit Blick auf ihre Bedeutsamkeit eingeschätzt. Zur Gewichtung der Präventionsmaßnahmen wird das GRB-Portfolio (gemäß ONR 49000 ff., ISO 31000) zugrundegelegt. Die Achsen „Schadenausmaß“ und „Eintrittswahrscheinlichkeit” sind dabei in fünf Bewertungsstufen unterteilt (Abb. 1). Die Präventionsmaßnahmen werden einzeln gewichtet, indem beurteilt wird, welches Risiko besteht, wenn die Maßnahme nicht erfüllt ist.

Abb. 1: Portfolio mit identifizierten Risiken aus der riskala®

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Daraus resultieren, analog zu den farbigen Portfoliodimensionen, drei Riskiokategorien*:

rot hohes Risiko unverzüglicher Änderungsbedarf
gelb mittleres Risiko zeitnaher Änderungsbedarf
grün niedriges Risiko mittelfristige Anpassung erwünscht

*Jeder Risikokategorie sind Rechenregeln zugeordnet, die derzeit einer umfassenden Validierung unterzogen werden. Diese wird Mitte des Jahres 2013 abgeschlossen.

Für jedes Sicherheits- und Risikoaudit wird schon in der Projektplanungsphase – abhängig vom zu untersuchenden Bereich – ein spezielles Set von Präventionsmaßnahmen aus riskala® zusammengestellt. Im Audit werden die Präventionsmaßnahmen im Rahmen von Interviews mit den an der Behandlung beteiligten Mitarbeitenden (z. B. Ärztinnen und Ärzten, Pflegekräften, Hebammen, Hygienefachkräften, Therapeutinnen und Therapeuten, Qualitätsmanagementbeauftragten, Medizintechnikern und -technikerinnen) und Praxisbegehungen (z. B. in der Notaufnahme, im OP, im Kreißsaal, in der Endoskopie, im Herzkatheterlabor, im Bereich der Intensivstation) von den Risikoauditoren (GRB-Beraterinnen und -Berater) begutachtet und abschließend bei der Erstellung des Präventions- und Risikoprofils (Ergebnisbericht) hinsichtlich des Umsetzungsgrads („erfüllt“, „teilweise erfüllt“ oder „nicht erfüllt“) bewertet (Abb. 2).

Abb. 2: Auszug einer Bewertung indexrelevanter Präventionsmaßnahmen aus der riskala®

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Komponenten für den riskala.INDEX

Die relevanten Größen für die Berechnung des Patientensicherheitsindex sind (pro Audit):

  • Anzahl der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen
  • Risikokategorie der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen
  • Umsetzungsgrad der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen

Die Grundlage für die mathematische Berechnung des riskala.INDEX bilden die zuvor genannten Komponenten. Der Index zur Bestimmung des Reifegrades des klinischen Risikomanagements in einem Krankenhaus oder in einer Abteilung kann einen Wert von 0 bis 100 einnehmen (0 = keine der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen sind erfüllt, 100 = alle der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen sind erfüllt).

Zusammengefasst

Welche Erkenntnisse können durch den riskala.INDEX und den Assessmentvergleich gewonnen werden? Was ist der Benefit?

Abb. 3 zeigt einen allgemeinchirurgischen Vergleich aus riskala®. Verglichen werden hier die Assessments A bis F (Ergebnisse aus Sicherheits- und Risikoaudits). Die Anzahl der zu bewertenden Präventionsmaßnahmen kann je Assessment durchaus variieren, da die Audits sich in der Regel in ihrem Umfang unterscheiden. In den Assessments D, E und F wurden folglich mehr Krankenhausbereiche als in A, B und C – z. B. Notaufnahme, Intensivstation sowie zum Teil Radiologie und Transfusionsmedizin – begutachtet. Somit wurden auch mehr Risikothemen behandelt. Auf den Assessmentvergleich der einzelnen riskala.INDEXE hat dies jedoch keinerlei Auswirkungen, da diese Variabilität in der Berechnungsformel Berücksichtigung findet.

Abb. 3: Darstellung des Assessmentvergleichs aus der riskala®

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Das Assessment F schneidet im Vergleich am besten ab. Nur 26 der 284 bewerteten Präventionsmaßnahmen sind nicht oder nur teilweise erfüllt worden. Davon gehören fünf der hohen, 19 der mittleren und zwei der niedrigen Risikokategorie an. Welche Präventionsmaßnahmen diese im Einzelnen sind, geht aus jeder riskala.INDEX-Berechnung hervor (vgl. Abb. 2).

In der Detailansicht der begutachteten Risikothemen je Assessment (einzeln ausgewiesene Indexe) ist ersichtlich, wo Krankenhäuser, Fachbereiche und Abteilungen aus Sicht des klinischen Risikomanagements schon sehr gut aufgestellt sind und wo noch feinjustiert werden muss. Weiterhin ist sehr gut nachzuvollziehen, in welchen risikorelevanten Bereichen generell Krankenhäuser noch Nachholbedarf haben und in welchen weniger. In Abb. 4 z. B. ist zu erkennen, dass in den miteinander verglichenen Fachbereichen das Thema „Safe Surgery“ durchaus noch Handlungsbedarf aufweist.

Abb. 4: Detailansicht einzelner Risikothemen im Assessmentvergleich aus der riskala®

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  • Hier ein Einblick in die Präventionsmaßnahmen aus riskala® zum Thema „Safe Surgery“:
  • Die Zuständigkeit für die Kontrollschritte während der Einschleusung der Patientin/des Patienten in den OP ist eindeutig geregelt. Das Verfahren ist schriftlich festgelegt.
  • Eine bedarfsgerecht entwickelte OP-Sicherheits-Checkliste kommt zum Einsatz. Diese orientiert sich an anerkannten wissenschaftlich-medizinischen Empfehlungen.
  • Die Identität der Patientin/des Patienten wird durch persönliche, aktive Ansprache geprüft. Bei paarig angelegten Organen und Extremitäten erfolgt eine Kontrolle der richtigen Seitenangabe.
  • Patientinnen und Patienten tragen bei der Einschleusung in den OP ein Namensband.
  • Zur Vermeidung von Verwechslungen des Operationsgebiets (rechte Seite/linke Seite) kommt ein abteilungsübergreifendes, einheitliches Kennzeichnungssystem zum Einsatz. Dies ist in schriftlicher Form geregelt.
  • Präoperativ erfolgt die sichtbare Präsentation der zur OP erforderlichen Befunde für das gesamte OP-Team.
  • Die anerkannten medizinischen Handlungsempfehlungen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie sind bekannt und werden umgesetzt:
  1. Aufklärung und Identifikation der Patientin/des Patienten
  2. Markierung des Eingriffsortes
  3. Identifikation der richtigen Patientin/des richtigen Patienten im richtigen Saal
  4. Etablierung eines routinemäßigen „Team-Time-out” mit standardmäßigen Abfragepunkten unmittelbar vor Schnitt.

Der riskala.INDEX ermöglicht es Mitgliedern der Krankenhausleitung, Ärztinnen und Ärzten sowie Geschäftsführungen von Krankenhausverbünden bei jedem einzelnen Sicherheits- und Risikoaudit, den Ausprägungsgrad risikopräventiver Maßnahmen, orientiert an risikospezifischen Themen, zu bestimmen. Auf Basis valider Vergleichsdaten kann so ein Krankenhaus/ein Fachbereich/eine Abteilung im Hinblick auf die Patientensicherheit sehr konkret beurteilt werden. Die Möglichkeit des Assessmentvergleiches fördert zudem die Transparenz zwischen Krankenhäusern – dies ist insbesondere innerhalb von Krankenhausverbünden sinnvoll.

riskala® und riskala.INDEX ermöglichen auch länderübergreifende Vergleiche mit Krankenhäusern/Gesundheitseinrichtungen z. B. in Österreich und der Schweiz im Hinblick auf die Entwicklung und den Umsetzungsgrad risikopräventiver Maßnahmen.

Literatur

[1] Pohl A, Fleischer M, van Arkel R. Risikoaudits und die Entwicklung eines Risikoindex – Implementierung eines Risikomanagementsystems am Beispiel der Sana Kliniken AG. KU Gesundheitsmanagement. 2012; 5; 36-39

Fleischer M. riskala.INDEX – Patientensicherheitsindex. Passion Chirurgie. 2013 August; 3(08): Artikel 03_01.

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Autor des Artikels

Marsha Fleischer

Diplom-KauffrauQualitätsmanagerin und RisikoberaterinGRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbHKlingenbergstr. 4,32758Detmold kontaktieren

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