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UEMS – Zertifikat „Abdominal Wall Surgery“

Viszeralchirurgie

Laut Frank-Ulrich Montgomery, dem früheren Präsident der Bundes-Ärztekammer und jetzt Vorstandsvorsitzenden des Weltärztebundes, hat die Spezialisierung in der Medizin in den letzten Jahren immer mehr zugenommen. In der gegenwärtigen deutschen Weiterbildungsordnung sind 51 Facharztgebiete verzeichnet. Nach einem Bericht im Deutschen Ärzteblatt [1] ist Montgomery der Ansicht, der medizinische Fortschritt sei ohne die Spezialisierung nicht möglich gewesen. „Wesentliche Argumente für eine Spezialisierung sind Fortschritt, Überschaubarkeit und eine Steigerung der Qualität“, habe Montgomery auf einem Symposium im Februar 2015 in Köln erklärt.

Das Europäische Parlament und der Rat haben in der Berufsanerkennungsrichtlinie die gegenseitige Anerkennung der Abschlüsse von 150 Berufen, darunter auch des Arztberufs beschlossen [2]. „Für alle 51 medizinischen Fachrichtungen gilt dabei auch in Zukunft das Prinzip der automatischen Anerkennung“ [2]. „Für neue Facharzttitel hingegen hat das Parlament die Latte der Anerkennungsrichtlinie höher gehängt: „Hier ist eine automatische Anerkennung grundsätzlich an die Voraussetzung geknüpft, dass mindestens zehn EU-Länder (sogenannte Zwei-Fünftel-Regelung) diese Bezeichnung eingeführt haben [2].

UEMS

Die UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes/European Union of Medical Specialists) ist die älteste und größte professionelle medizinische Institution in Europa und vertritt heute die Interessen von 1,6 Millionen Fachärzten. Die UEMS wurde 1958 gegründet. Sie wird getragen von 40 nationalen Gesellschaften, die in ihren Ländern die Interessen der Fachärzte vertreten. Für die deutschen Fachärzte ist der Spitzenverband Fachärzte Deutschland e. V. (SpiFa) Mitglied in der UEMS.

Die UEMS verfolgt vordringlich die folgenden Ziele:

  • Vertretung der Interessen aller Fachärzte in Europa
  • Harmonisierung der Facharztausbildung in Europa
  • Entwicklung von Standards für alle Fachdisziplinen

Entsprechend der zunehmenden Spezialisierung besteht die UEMS mittlerweile aus 43 Fachdisziplinen, 15 multidisziplinären Ausschüssen und mehr als 20 Divisionen/Working Groups [3].

Die einzelnen Fachdisziplinen haben mit einem European Board jeweils eine Untergruppe gebildet, die zusammen mit den zuständigen europäischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Empfehlungen für das Training und die Weiterbildung erarbeiten.

Das Gesamtgebiet der Chirurgie ist in der UEMS durch die Sektionen Herz- und Thoraxchirurgie, Neurochirurgie, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Kinderchirurgie, Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Thoraxchirurgie, Gefäßchirurgie und Allgemein- und Viszeralchirurgie vertreten.

Themen, die mehrere Fachdisziplinen betreffen, sind in der UEMS in den Multidisciplinary Joint Committees angesiedelt (Handchirurgie, Intensivmedizin, Onkologie, Phlebologie, Wirbelsäulenchirurgie, Sportmedizin, Wundmanagement).

Da es aufgrund der Berufsanerkennungsrichtlinie nicht zu einer baldigen Einführung von neuen Subspezialitäten in der Chirurgie kommen kann, hat die UEMS Surgery Section zusammen mit ihrem European Board of Surgery und den entsprechenden europäischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Anforderungen für die Erlangung einer Qualifikation in einer Subspezialität formuliert. Innerhalb der UEMS Section of Surgery werden die Subspezialitäten durch Divisions/Working Groups vertreten. Sie führen zusammen mit dem European Board of Surgery und den wissenschaftlichen Fachgesellschaften die Prüfung der geleisteten Anforderungen und das schriftliche und mündliche Examen durch. Bei bestandenem Examen erhält der Antragssteller ein Zertifikat, dass er über ein ausreichendes Wissen und nachgewiesene Kompetenz, zum Beispiel im Bereich der Koloproktologie, der endokrinen Chirurgie, der Transplantationschirurgie, der onkologischen Chirurgie usw. verfügt. Das Zertifikat trägt dann den Titel „Fellow European Board of Surgery – Subspeciality“.

Im Jahre 2019 hat die UEMS Surgery Section die Qualifikation „Fellow European Board of Surgery – Abdominal Wall Surgery“ (FEBS-AWS) eingeführt. Voraussetzung zur Erlangung dieses Zertifikats ist der Facharzt für Allgemein- oder Viszeralchirurgie. Hintergrund sind die zunehmende Entwicklung von Hernienzentren und die gestiegenen Anforderungen an die Hernienchirurgie durch Innovationen und komplexere Eingriffe [4, 5]. Zur Umsetzung wurde eine Kooperation der UEMS mit der European Hernia Society getroffen. Gemeinsam wurden dann die Anforderungen an das Zertifikat und damit an die Qualifikation Abdominal Wall Surgery festgelegt.

Anforderungen an die Qualifikation „Abdominal Wall Surgery“

Der Antragsteller muss Facharzt für Allgemein- oder Viszeralchirurgie sein. Danach sollte für mindestens weitere zwei Jahre eine schwerpunktmäßige Weiterbildung in der Hernienchirurgie stattgefunden haben. Es müssen mindestens 200 Leistenhernien, 50 primäre Bauchwandhernien und 50 Narbenhernien von dem Antragsteller operiert worden sein [6]. Darüber hinaus müssen 200 Punkte durch den Besuch von Hernienkongressen und wissenschaftliche Aktivitäten auf dem Gebiet der Hernienchirurgie vorhanden sein [6]. Antragsteller, die diese Voraussetzungen erfüllen, können zur Prüfung zugelassen werden.

Die Prüfung findet bisher im Zusammenhang mit der Jahrestagung der European Hernia Society statt [7]. Der nächste Prüfungstermin ist der 18.10.2022 in Manchester, einen Tag vor Beginn des EHS-Kongresses. Die Prüfungen finden bisher in englischer Sprache statt [7]. Künftig können die Prüfungen auch in deutscher Sprache erfolgen.

Die Prüfung besteht aus einem schriftlichen und mündlichen Teil. Im schriftlichen Teil werden 100 Multiple-Choice-Fragen unterschiedlicher Kategorie gestellt. Im mündlichen Teil werden an sechs Stationen mit jeweils mindestens zwei Prüfern klinische Fälle besprochen und Behandlungsoptionen diskutiert sowie wissenschaftliche Fragestellungen angesprochen. Die Prüfungsdauer pro Station beträgt zehn Minuten, die Gesamtprüfungsdauer somit 60 Minuten. Die Prüfer sind national und international ausgewiesene Experten auf dem Gebiet der Hernienchirurgie.

Verleihung Zertifikat „FEBS-AWS“ ehrenhalber

Es ist nachvollziehbar, dass sich sehr erfahrene Chirurgen mit mehr als zehnjähriger selbstständiger Position und großer Erfahrung in der Hernienchirurgie nicht mehr gern einer Prüfung unterziehen wollen [8]. Da die UEMS Surgery Section jedoch eine Weiterverbreitung dieser Qualifikation anstrebt, hat sie entschieden, diese Qualifikation auch an erfahrene Hernienchirurgen ohne Prüfung bei Erfüllung entsprechender Voraussetzungen zu vergeben.

Folgende Voraussetzungen müssen gegeben sein:

  • Mindestens zehn Jahre in selbstständiger Position mit entsprechender Erfahrung in der Hernienchirurgie
  • Wissenschaftliche Aktivitäten auf dem Gebiet der Hernienchirurgie
  • Beteiligung an Guidelines zur Hernienchirurgie
  • Vorstand/Beirat nationaler und internationaler Herniengesellschaften
  • Empfehlungsschreiben von national und international anerkannten Hernienexperten
  • Lebenslauf mit Schwerpunkt der Aktivitäten im Bereich der Hernienchirurgie

Über den Antrag entscheidet dann das Leitungsgremium der Division/Working Group Abdominal Wall Surgery. Der erworbene Titel lautet Honorary Certificate „Fellow European Board of Surgery – Abdominal Wall Surgery“.

Literatur

[1]   Ärztliche Versorgung zwischen Spezialisierung und Ganzheitlichkeit, www.aerzteblatt.de (09. Feb. 2015)
[2]   Spielberg P, Europäische Union – Hohe Hürden für neue Facharzttitel, Deutsches Ärzteblatt (2005), Jg. 102, Heft 28-29
[3]   Union Européenne des Médecins Spécialistes, About us – Medical Specialities, https://www.uems.eu/general/contact
[4]   Köckerling F, Sheen AJ, Berrevoet F, Campanelli G, Cuccurullo D, Fortelny R, Friis-Andersen H, Gillion JF, Gorjanc J, Kopelman D, Lopez-Cano M, Morales-Conde S, Österberg J, Reinpold W, Simmermacher RKJ, Smietanski M, Weyhe D, Simons MP. Accreditation and certification requirements for hernia centers and surgeons: the ACCESS project, Hernia (2019); 23:185-203, doi: 10.1007/s10029-018-1873-2
[5]   Köckerling F, Sheen AJ, Berrevoet F, Campanelli G, Cuccurullo D, Fortelny R, Friis-Andersen H, Gillion JF, Gorjanc J, Kopelman D, Lopez-Cano M, Morales-Conde S, Österberg J, Reinpold W, Simmermacher RKJ, Smietanski M, Weyhe D, Simons MP, The reality of general surgery training and increased complexity of abdominal wall hernia surgery, Hernia (2019); 23:1081-1091, doi: 10.1007/s10029-019-02062-z
[6]   UEMS & EBS: Abdominal Wall Surgery Working Group, EBSQ Eligibility Requirements, https://uemssurg.org/working-groups/abdominal-wall-surgery/ebsq-examination/
[7]   UEMS & EBS: Abdominal Wall Surgery Working Group, EBSQ Examinations Organisation Rules, https://uemssurg.org/wp-content/uploads/2021/08/AW-EBSQ-organisation-030821.pdf
[8]   The Fellowship of Abdominal Wall Surgery (FEBS-AWS), Abdominal Wall Surgery – Honorary Certificate, https://uemssurg.org/working-groups/abdominal-wall-surgery/honorary-certificate

Köckerling F, Meyer HJ: UEMS – Zertifikat „Abdominal Wall Surgery“. Passion Chirurgie. 2022 Mai; 12(05): Artikel 03_02.

Simulations-basiertes Training laparoskopische Chirurgie

Akademie aktuell

Stellenwert und Erfahrungen

Der Terminus „Lernkurve“ steht heute in der Chirurgie für die Tatsache, dass unerfahrene Chirurgen nicht nur eine längere Operationszeit, sondern auch eine höhere Komplikationsrate aufweisen [1]. Die Überwindung der Lernkurve in der Chirurgie kann nicht länger nur durch „Versuch und Irrtum“ im klinischen Alltag praktiziert werden, sondern erfordert die Entwicklung, Definition und Einführung von Modellen, die geeignet sind, Chirurgen auszubilden, ohne dass Patienten einem höheren Risiko ausgesetzt werden [1]. Ein solches Modell stellen simulations-basierte Trainingskurse dar [1].

Die Lernkurve der laparoskopischen Chirurgie ist im Vergleich zur offenen Chirurgie deutlich länger. In der Literatur wird die Lernkurve für die laparoskopische Cholezystektomie mit 30 Eingriffen [2, 3] für die endoskopische Leistenhernienchirurgie mit 60 Eingriffen [4], für den laparoskopischen Magenbypass mit 100 Eingriffen [5] und für die laparoskopische kolorektale Chirurgie mit 88 bis 152 Eingriffen angegeben [6]. Als Grund dafür werden erhöhte Anforderungen an die „Skills“ des Operateurs angegeben [7]. Als limitierende Gründe für das schnelle Erlernen der laparoskopischen Chirurgie werden eine zu geringe Fallzahl für Lehroperationen, Schwierigkeiten mit der Video-Augen-Hand-Koordination, die veränderte Tiefenwahrnehmung und das laparoskopische Nähen angegeben [8]. Das hat häufig zur Konsequenz, dass selbst nach Abschluss der Facharztausbildung Defizite bei den laparoskopischen Nahttechniken, bei der bimanuellen Koordination und der Beherrschung schwieriger anatomischer Situationen bestehen [9].

 

In der Ausbildung der laparoskopischen Chirurgie stellte sich deshalb von Anfang an die Frage, wie durch ein Training außerhalb der klinischen Tätigkeit, die Erlernung der „Skills“, d. h. operative Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Durchführung laparoskopischer Eingriffe, zur Abkürzung der Lernkurve unterstützt werden kann.

In einem systematischen Review konnten Zendejas et al. [7] zeigen, dass das Erlernen von laparoskopischen Techniken in einem simulations-basierten Trainingskurs effektiver ist, als das Erlernen entsprechender Techniken allein in der klinischen Ausbildung. Die Ausbildung an teuren Virtual-Reality-Trainern ist dabei nicht besser als an preisgünstigen Pelvitrainern und Boxen mit Schweineorganen aus dem Schlachthof [7, 10].

Auch ein Cochrane Review sieht Vorteile bei der Erlernung der laparoskopischen Chirurgie durch ein vorausgegangenes Training in Kursen mit Simulationen an Pelvitrainern [11]. Durch das simulations-basierte Training kommt es zu einer Verkürzung der Operationszeit und die Art und Weise der Operationsdurchführung wird besser. Die in den Trainingskursen erlernten Skills können unmittelbar in die Tätigkeit am Patienten im Operationssaal übertragen werden [12, 13, 14, 15].

In einer prospektiv randomisierten Studie zur Erlernung der endoskopischen Leistenhernienchirurgie in TEP-Technik konnten Zendejas et al. [16] nachweisen, dass die Chirurgen mit Teilnahme an einem entsprechenden Simulationstraining signifikant kürzere Operationszeiten, bessere Performance-Scores, weniger intraoperative und postoperative Komplikationen aufwiesen als diejenigen Chirurgen, die nicht an einem solchen Trainingskurs teilnahmen.

Auf der Basis dieser evidenzbasierten Datenlage muss den jungen Chirurgen in der Ausbildung zum Allgemein- und Viszeralchirurgen dringend die Teilnahme an entsprechenden Trainingskursen empfohlen werden. Der Vorstand (M. Strik, Berlin, K. Ludwig, Rostock, W. Schwenk, Hamburg, M. Walz, Essen, F. Köckerling, Berlin) der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Minimal Invasive Chirurgie (CAMIC) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) hat dementsprechend 2010 ein „Curriculum laparoskopische Chirurgie“ als Empfehlung für die Inhalte von systematischen Trainingskursen zur Erlernung der laparoskopischen Chirurgie verabschiedet.

Auf der Basis dieser Empfehlung hat der Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) in Zusammenarbeit mit der CAMIC und der DGAV ab 2010 im Trainingszentrum der Klinik für Chirurgie – Visceral- und Gefäßchirurgie des Vivantes Klinikum Spandau (Chefarzt: Prof. Dr. med. F. Köckerling) regelmäßig simulations-basierte Trainingskurse veranstaltet.

Dabei wird den jungen Chirurgeninnen und Chirurgen empfohlen, den Kurs „Laparoskopische Cholezystektomie“ im 1.  bis 2. Jahr, den Kurs „Endoskopische Hernienchirurgie (TEP, TAPP, Lap. IPOM) im 3. bis 4. Jahr, den Kurs „Laparoskopische Naht-, Knoten-, Clip- und Kammertechniken, laparoskopische Blutstillung, laparoskopische Appendektomie, Adhäsiolyse, Magen-Wedge-Resektion und Gastroenterostomie, Roux-Y-Anastomosen“ im 4. bis 5 Jahr und den Kurs „Laparoskopische kolorektale Chirurgie im 5. bis 6. Jahr zu besuchen.

Die Inhalte der Kurse werden den Teilnehmerinnen und Teilnehmern anhand von Live-Operationen aus zwei Operationssälen des Vivantes Klinikum Spandau (Abb. 1) und Vorträgen vermittelt (Abb. 2). Kernpunkt sind jedoch die Trainingseinheiten am sogenannten Bio-Simulator (Abb. 3). Hier haben die Kursteilnehmer die Gelegenheit, ausführlich alle handwerklichen Fähigkeiten an Schweineorganen aus dem Schlachthof oder an Hühnern aus dem Supermarkt zu erlernen. Dabei wird video-endoskopisches Equipment wie im Operationssaal verwendet (Abb. 3). Die Tutoren der Kurse stehen den Kursteilnehmern jederzeit hilfreich zur Verfügung. Die Bio-Simulatoren stellen für die Teilnehmer Anforderungssituationen nach, die mit der Realität vergleichbar sind und die es zu beherrschen gilt.

In diesem „Praxistest“ werden jedem Kursteilnehmer technische Unzulänglichkeiten bei der Operationsdurchführung klar, die es intensiv zu üben gilt. Da zur Erlangung des Gesamtzertifikates „Curriculum laparoskopische Chirurgie“ die Teilnahme an allen vier Trainingskursen notwendig ist, lässt sich über die Jahre sehr schön die Entwicklung der einzelnen Teilnehmerinnen und Teilnehmer beobachten. Da im Vivantes Endoscopic Training Center zwölf Arbeitsplätze zur Verfügung stehen, können dank der Unterstützung der Firma KARL STORZ und Covidien jeweils bis zu 24 Kollegeninnen und Kollegen in einem Kurs ausgebildet werden (Abb. 4).

Bis Ende 2015 wurden im Vivantes Endoscopic Training Center zusammen mit dem BDC 32 Trainingskurse mit insgesamt 670 Teilnehmern durchgeführt. Die durchschnittliche Teilnehmerzahl pro Kurs betrug 22,3. Die Beurteilung am Ende der Kurse durch die Teilnehmerinnen und Teilnehmer ergab durchschnittlich eine Benotung von „sehr gut“ bis „gut“.

Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass das simulations-basierte Training die Überwindung der Lernkurve in der laparoskopischen Chirurgie unterstützen und die Durchführung der laparoskopischen Eingriffe während der Lernkurve sicherer machen kann. Deshalb sollte den jungen Chirurgeninnen und Chirurgen in der Facharztausbildung zum Allgemein- bzw. Viszeralchirurgen dringend die Teilnahme an solchen simulations-basierten Kursen empfohlen werden. Dabei stellen die sogenannten Bio-Simulatoren mit der Möglichkeit der Operationsdurchführung an Organpräparaten im Pelvitrainer mit dem normalen video-endoskopischen Equipment zurzeit die effektivste Methode dar, auch aus Kostengründen. Entsprechende Kurse werden vom BDC in Zusammenarbeit mit der CAMIC und der DGAV angeboten. Dabei ist die Zufriedenheit der KursteilnehmerInnen sehr hoch. Somit ist das auf wissenschaftlicher Grundlage entwickelte „Curriculum laparoskopische Chirurgie“ mit den BDC-Kursen und der positiven Beurteilung durch die Teilnehmerinnen und Teilnehmer erfolgreich umgesetzt.

Es besteht kein Zweifel daran, dass die Anforderungen an den Viszeralchirurgen in Weiterbildung in der letzten Dekade deutlich gestiegen sind. Eine der wesentlichen Ursachen hierfür sind die technisch komplexen Prozeduren in der laparoskopischen Chirurgie, die auch in der Grund- und Regelversorgung mittlerweile flächendeckend eingefordert werden. Die Weiterbildungsordnung der Ärztekammern hinkt dieser Entwicklung, nicht zuletzt wegen der langwierigen Verfahren zur Implementierung neuer Kataloge, weit hinterher. Um aber den hohen technischen Anforderungen an das chirurgische Können gerecht zu werden und diese auch den jungen Kollegen systematisch zu vermitteln, sind curriculare Strukturen in der Weiterbildung zwingend notwendig – vom Einsteiger bis zum Experten. Dieses Prinzip hat Prof. Dr. med Köckerling als Leiter des Curriculums ‚Laparoskopische Chirurgie‘ zusammen mit der BDC|Akademie in idealer Weise umgesetzt. Die bisherigen 32 praktischen Seminare mit über 670 Teilnehmern in den letzten vier Jahren belegen den Erfolg dieses innovativen Konzeptes. Grund genug, sich die Entwicklung dieser Kursreihe noch einmal im Detail vor Augen zu führen.

Prof. Dr. med. W. Schröder
Leiter der BDC|Akademie
Leitender Oberarzt
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie
Universitätsklinik Köln
Kerpener Str. 62, 50937 Köln
[email protected]

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

Köckerling F. / Paß F. / Brunner P. / Hafermalz M. / Grund S. / Sauer J. Akademie aktuell: Simulations-basiertes Training laparoskopische Chirurgie – Stellenwert und Erfahrungen. 2016 Februar; 6(02): Artikel 03_01.

 

Maßgeschneiderte Chirurgen: Vom Wert der Qualitätssicherung und Zertifizierung

Qualitätssicherung, Fachübergreifend
Die Hernienchirurgie ist in den letzten 20 Jahren durch die Einführung neuer endoskopischer, aber auch konventioneller Techniken immer komplexer geworden. Der differenzierte Einsatz der vielen verschiedenen Methoden und der dazu notwendigen medizintechnischen Produkte wird als “tailored approach”, also maßgeschneiderte Hernienchirurgie, bezeichnet und heute von 82 Prozent der erfahrenen Hernienchirurgen umgesetzt [1]. Die Umsetzung des “tailored approach” erfordert eine intensive Beschäftigung sowie umfassende Erfahrung mit dem Gesamtgebiet der Hernienchirurgie. Die Einstellung “it’s just a hernia” wird dem Anspruch einer erfolgreichen Hernienchirurgie schon lange nicht mehr gerecht [2]. Das Gesamtgebiet der Hernienchirurgie ist anspruchsvoller geworden [3]. Gilbert et al. [4] konnten nachweisen, dass unabhängig von der Operationstechnik (offene anteriore Netztechnik, Plug-Technik, offene posteriore Netztechnik, endoskopische Technik) die Rezidivrate von nicht auf Hernienchirurgie spezialisierten Allgemeinchirurgen signifikant höher war, als die von Hernienspezialisten (p < 0,0001). So konnten Feliu-Palà et al. [5] zeigen, dass in zwei Kliniken bei der Einführung der TEP erst nach 500 Eingriffen die niedrigsten Werte für die Raten an postoperativen Komplikationen, Umstieg, Operationszeit und Rezidive erreicht werden konnten.

Deshalb werden Hernienzentren benötigt [Rosen 2010 in 9], in denen in der Hernienchirurgie besonders ausgewiesene Hernienchirurgen arbeiten, die nach Möglichkeit alle Methoden der Hernienchirurgie beherrschen und in der Aus- und Weiterbildung sowie in der Wissenschaft eine aktive Rolle spielen. Diese Forderung ist deshalb so wichtig, da jedes Jahr weltweit etwa 20 Millionen Leistenhernien operiert werden. Allein in den USA werden jährlich 1 Million und in Deutschland 350.000 Patienten wegen einer der verschiedenen Hernienformen operativ behandelt [3, 6, 7].

Jedes Rezidiv nach primärer Reparation einer Hernie stellt eine zusätzliche ökonomische Belastung für das Gesundheitssystem dar und kann zu erheblichen Komplikationen bei den Patienten führen. Das Auftreten von postoperativen chronischen Schmerzen nach hernienchirurgischen Eingriffen stellt ein großes Problem für die betroffenen Patienten und den behandelnden Chirurgen dar.

Welche Voraussetzungen muss ein Hernienzentrum erfüllen, in dem eine maßgeschneiderte Hernienchirurgie von besonders erfahrenen Hernienchirurgen durchgeführt wird?

Gibt man in der wissenschaftlichen Datenbank “Pubmed” den Begriff “Hernia Center” ein, wird keine Literaturstelle angegeben. Bei Google erhält man jedoch 8.510.000 Angaben. Somit wird klar, dass es bisher keine wissenschaftliche Definition eines Hernienzentrums gibt, sondern es sich um “selbsternannte” Hernienzentren handelt. Kliniken und Chirurgen nehmen für sich in Anspruch, dass sie auf dem Gebiet der Hernienchirurgie eine besondere Kompetenz besitzen oder sich ausschließlich mit Hernienchirurgie beschäftigen. Dieses wurde jedoch bisher nicht durch eine unabhängige chirurgische Fachgesellschaft oder gemeinnützige Institution überprüft und bewertet. Ebenso wenig können in der Regel diese “selbsternannten” Hernienzentren ihre konkrete Ergebnisqualität vorlegen. Hier wird der Begriff Hernienzentrum als reines Marketinginstrument verwendet, um möglichst viele Patienten mit einer Hernie in die eigene Einrichtung zu lenken. Somit haben sich diese Einrichtungen keinem Zertifizierungsprozess unterzogen, in dem die strukturellen, fachlichen und qualitativen Voraussetzugen überprüft wurden. Somit kann sich der Patient nicht darauf verlassen, dass er tatsächlich in einer Einrichtung behandelt wird, die eine überprüfbare Ergebnisqualität erbringt. Hier darf angemerkt werden, dass die Shouldice-Klinik bereits 1965 Follow-up-Daten ihrer damals 24.704 Patienten im Lancet publiziert haben [8].

Deshalb kann die Orientierung von Patienten an der ungeprüften Ernennung zum Hernienzentrum dazu führen, dass hernienchirurgische Behandlungen nicht nach den Leitlinien der Fachgesellschaften vorgenommen werden und dafür die nachgewiesene Ergebnisqualität fehlt. Dazu ein Zitat von Robert Fitzbibbons, einem ausgewiesenen Hernienspezialisten aus den USA: “Es gibt kein Gremium, dass die Regeln von Hernienzentren aufstellt. Es ist mehr oder weniger nur das Aufhängen eines Schildes”[9].

Grundvoraussetzung für ein glaubwürdiges Zertifizierungsverfahren von Hernienzentren ist die Festlegung der Anforderungen und ihre Überprüfung durch chirurgische Fachgesellschaften und/oder gemeinnützige Organisationen, die an der bestmöglichen Qualität in der Hernienchirurgie interessiert sind. Weiterhin muss die von dem zertifizierten Zentrum tatsächlich erbrachte Behandlungsqualität durch die obligatorische Teilnahme an einem Qualitätssicherungsprogramm bzw. Register mit einem Follow-up der Patienten ermittelt werden. In dieses Qualitätssicherungsprogramm bzw. Register müssen weitestgehend alle Patienten (≥ 90 %), die ihr Einverständnis dazu geben müssen, eingebracht und nachverfolgt werden. Nach Nilson et al. [10] und Kehlet et al [11] kann belegt werden, dass die Teilnahme an einem Register zu einer Reduktion der Rezidivrate und Verbesserung der Kosteneffizienz führt. In regelmäßigen Audits werden von unabhängigen Experten, die von der chirurgischen Fachgesellschaft oder gemeinnützigen Organisation beauftragt werden, die Hernienzentren und deren Ergebnisqualität überprüft und bewertet. Bei jeder personellen Änderung in dem zertifzierten Hernienzentrum muss erneut eine Re-Evalutation stattfinden.

Zurzeit existieren weltweit zwei Zertifizierungsverfahren von Hernienzentren durch chirurgische Fachgesellschaften bzw. gemeinnützige Organisationen:

  • Zertifizierte Center of Excellence in Hernia Surgery (COEHS) durch die gemeinnützige Surgical Review Corporation (SRC), unterstützt von der Asia-Pacific Hernia Society (APHS). www.surgicalreview.org
  • Gemeinsame Zertifizierung von Hernienzentren durch die Deutsche Herniengesellschaft (DHG) und die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) [12].

Gemeinsam ist beiden Zertifizierungsverfahren von Hernienzentren ein klares Anforderungsprofil, das durch Audits regelmäßig zertifiziert wird, und die konsequente Durchführung einer kontinuierlichen Qualitätssicherung mit Follow-up der Patienten zur Ermittlung der Ergebnisqualität. Dadurch wird der “Hawthorne effect” genutzt, d. h. die Qualität der Hernienchirurgie verbessert sich durch kontinuierliche Ermittlung der Ergebnisqalität, die regelmäßig evaluiert wird.

Zusammenfassung

Es ist längst überfällig, dass der Wildwuchs mit dem Begriff Hernienzentrum beendet wird. Statt dessen sind die chirurgischen Fachgesellschaften und Non-Profit-Organisationen, die sich mit der optimalen Qualität der Hernienchirurgie beschäftigen, aufgefordert, klare Anforderungen und Zertifizierungsverfahren für Hernienzentren festzulegen, damit den Patienten eine echte Orientierungshilfe gegeben wird. Die moderne Hernienchirurgie mit dem Konzept des “tailored approach” ist so anspruchsvoll geworden, dass sie nicht in allen operativen Einrichtungen in gleicher Weise erfüllt werden kann. Die Zeit der Hernienchirurgie unter dem Motto “it’s just a hernia” ist vorbei und erfordert heute eine intensive Beschäftigung mit dem Thema und eine entsprechende klinische Erfahrung. Nur durch eine konsequente Umsetzung von Qualitätsanforderungen kann ein entsprechendes Outcome in der Hernienchirurgie erreicht werden. Mit dem Certified Center of Excellence in Hernia Surgery (COEHS) program der Surgical Review Coporation und dem gemeinsamen Zertifizierungsverfahren der Deutschen Herniengesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie sind die ersten Schritte in die richtige Richtung gemacht. Alle selbsternannten Hernienzentren sollten sich dieser Herausforderung stellen und sich zertifizieren lassen. Dazu müssen die chirurgischen Fachgesellschaften weltweit den hier aufgeführten Beispielen folgen.

Literatur

[1] Morales-Conde S, Socas M, Fingerhut A. Endoscopic surgeons’ preferences for inguinal hernia repair: TEP, TAPP, or OPEN. Surg Endosc (2012); Sep; 26(9):2639-43. DOI 10.1007/s00464-012-2247-y

[2] Roll S. A Global Vision For Hernia Repair Improvement. General Surgery News (2012); Issue: January 2012; Volume: 39:01

[3] Smith, M. Surgeons Face More Complex Hernias in More Complex Reimbursement World. Older, Sicker Patients; Obesity and Smoking; Experts Discuss Strategies for Optimizing Outcomes. General Surgery News (2012); Issue: January 2012; Volume: 39:01

[4] Gilbert AI, Graham MF, Young J, Patel BG. Closer to an ideal solution for ingiunal hernia repair: comparision between general surgeons and hernia specialists. Hernia (2006); 10:162-168

[5] Feliu-Palà X, Martin-Gómez M, Morales-Conde S, Fernández-Sallent E. The impact of the surgeon’s experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc (2001); 15:1467-1470

[6] Reinpold W. Aktuelle Entwicklungen der Hernienchirurgie. Hamburger Ärzteblatt (2008); 10:12-17

[7] Bittner R, Schwarz J. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg (2012); 397:271-282

[8] Iles JDH. Specialisation in Elective Herniorrhaphy. The Lancet (1965); April 3:751-755

[9] Miller G. Hernia Centers of Excellence? With Papers Ever Watchful of Outcomes and Costs, Some Argue That Complex Hernias Go the Way of Bariatric Surgery. General Surgery News (2010); Issue: August 2010; Volume: 37:08

[10] Nilson E, Haapaniemi S. Hernia Registers and Specialization. Surgical Clinics of North America (1998); Volume 78; Issue 6; December 1998; Pages: 1141-1155

[11] Kehlet H, Bay-Nielsen M. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005. Hernia (2008); Feb; 12(1): 1-7

[12] Köckerling F., Berger D., Jost J. Gemeinsame Zertifizierung von Hernienzentren durch die DGH und die DGAV. CHAZ (2013); 14. Jahrgang; 1. Heft

Köckerling F. Maßgeschneiderte Chirurgen: Vom Wert der Qualitätssicherung und Zertifizierung. Passion Chirurgie. 2014 April, 4(04): Artikel 02_01.

CAMIC – Curriculum Laparoskopische Chirurgie

Allgemeinchirurgie, Wissen, Fachgebiete
Die Lernkurve für laparoskopische Operationstechniken ist länger als für vergleichbare offene Operationen. So wird die Lernkurve für die laparoskopische Sigmaresektion von Dincler (2003) mit 70 bis 80 Eingriffen angegeben. Will man eine signifikante Senkung der Operationszeit um 40 % erhalten, müssen 200 laparoskopische Cholezystektomien vorgenommen werden (A. J. Voith et al. 2001). Deshalb werden zunehmend Forderungen nach strukturierten Trainingskursen für die begleitende Ausbildung neben der klinischen Tätigkeit während der Facharztausbildung laut (Rattner et al.) Scott et al. (2000) konnte tatsächlich nachweisen, dass junge Chirurgen in der Weiterbildung, die eine strukturierte Ausbildung im Trainingslabor erhalten haben, bessere Ergebnisse bei ihren ersten laparoskopischen Cholezystektomien erzielten, als eine Vergleichsgruppe von jungen Chirurgen, die eine solche Trainingsausbildung nicht erhalten haben.

Deshalb hat der erweiterte Vorstand der CAMIC, oben aufgeführt als Autoren dieses Artikels, ein strukturiertes Curriculum der Minimalinvasiven Chirurgie erarbeitet, auf dessen Grundlage zukünftig modulare Trainingskurse von Fachgesellschaften angeboten werden sollten. Alle Chirurgen in der Ausbildung zur Allgemein- bzw. Viszeralchirurgie sollten begleitend zu ihrer Facharztausbildung an den vier Modulen des Curriculums teilnehmen. Dabei sollte nach Möglichkeit auch die Reihenfolge der Kurse eingehalten werden, weil es sich jeweils um ansteigende Anforderungen im Schwierigkeitsgrad handelt. Es handelt sich jeweils um 2-Tageskurse, in denen die aufgeführten Inhalte durch LIVE-Operationen, Vorträge, Videopräsentationen und Übungen an Pelvitrainern, Biotrainern und Simulationseinheiten vermittelt werden. Hierbei handelt es sich um systematisch aufgebaute Trainingskurse, die eine sinnvolle Ergänzung zur chirurgischen Facharztausbildung darstellen. Deshalb wäre es wünschenswert, dass alle Chefärzte allgemein- und viszeralchirurgischer Kliniken ihre Mitarbeiter in der chirurgischen Facharztausbildung auf diese Möglichkeit hinweisen und sie zur Teilnahme an den modularen Trainingskursen für Minimalinvasive Chirurgie motivieren. Wie die obigen Ausführungen zeigen, wird dadurch auch die klinische Ausbildung effektiver.

Nachfolgend nun der Aufbau und die Inhalte des Curriculums für Minimalinvasive Chirurgie:

Curriculum Minimalinvasive Chirurgie

Kurs 1: Grundlagen der Minimalinvasiven Chirurgie mit laparoskopischer Cholezystektomie (1. – 2. Jahr der Facharztausbildung)

  • Video-endoskopisches Equipment (Kamera, Lichtquelle, CO2-Insufflation, Spül-Saug-System, Bild- und Videodokumentation, Monitor usw.)
  • Aufbau des video-endoskopischen Equipments im Operationssaal
  • Strom und Ultraschall zur Präparation und Blutstillung
  • Trokare
  • Instrumente
  • Standardisierte Übungen an Pelvi-Trainern (z. B. Lübecker Toolbox)
  • Praeoperative Vorbereitung des Patienten (Blasenentleerung, Thromboseprophylaxe, Antibiose, Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern, Aufklärung usw.)
  • Lagerung des Patienten
  • Vermeidung von Lagerungsschäden
  • Positionierung des Operationsteams
  • Sichere Zugangstechniken
  • Trokarplatzierung (Technik, Komplikationen, Trokarwahl usw.)
  • Aufbau des Pneumoperitoneums
  • Physiologie des Pneumoperitoneums
  • Monoport vs mehrere Trokare, Minitrokare
  • Beherrschung von Zugangskomplikationen
  • Korrekte Einstellung des video-endoskopischen Equipments
  • Säuberung der Optik
  • Explorative Laparoskopie
  • Entnahme von Abstrichen und Proben
  • Stumpfe und scharfe Präparation
  • Blutstillungstechniken
  • Anatomie der Gallenblase und der Gallengänge
  • Präparation des Calot’schen Dreiecks
  • Absetzen der Arteria cystica und des Ductus cysticus
  • Herausschälen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett
  • Bergung der Gallenblase
  • Blutstillung im Gallenblasenbett
  • Fundus-First-Technik
  • Verwendung von Drainagen
  • Komplikationsmanagement der laparoskopischen Cholezystektomie

Kurs 2: Endoskopische Hernienchirurgie mit TAPP, TEP, laparoskopisches IPOM und laparoskopische Fundoplicatio (3. Jahr der Facharztausbildung oder Facharzt)

  • Anatomie der Leiste, der Bauchwand und des Hiatus ösophageus
  • Klassifikation der Hernien
  • Tailored Approach in der Hernienchirurgie
  • Lernkurve
  • Netzmaterialien für die Hernienchirurgie
  • Vor- und Nachteile der einzelnen Netzmaterialien
  • Biokompatibilität der Netze
  • Unterschiedliche Techniken zur Netzfixierung
  • (Naht, Tacker, Kleber)
  • Perioperative Vorbereitung
  • Technik der TAPP

    – Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    – Trokarplatzierung

    – Präparationstechnik

    – Präparationsausmaß

    – Vorgehen bei direkter Hernie

    – Vorgehen bei indirekter Hernie

    – Vorgehen bei beidseitiger Hernie

    – Vorgehen bei Rezidiv

    – Vorgehen bei Lipom

    – Einbringen des Netzes

    – Netzplatzierung

    – Netzfixierung

    – Peritonealverschluss

    – Problemmanagement

  • Technik der TEP

    – Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    – Trokarplatzierung

    – Schaffung des Extraperitonealraumes

    – Präparationstechnik

    – Präparationsausmaß

    – Vorgehen bei direkter Hernie

    – Vorgehen bei indirekter Hernie

    – Vorgehen bei beidseitiger Hernie

    – Vorgehen bei Rezidiv

    – Vorgehen bei Lipom

    – Einbringen des Netzes

    – Netzplatzierung

    – Netzfixierung

    – Problemmanagement

  • Technik des laparoskopischen IPOM

    – Indikationen

    – Praeoperative Diagnostik

    – Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    – Trokarplatzierung

    – Adhäsiolyse

    – Defekteinengung

    – Netzeinbringung

    – Transfasziale Netzfixierung

    – Fixierung des Netzes durch Naht

    – Fixierung des Netzes durch Tacker

    – Problemmanagement

  • Technik der Fundoplicatio

    – Indikationen

    – Praeoperative Diagnostik

    – Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    – Trokarplatzierung

    – Absetzen der Gastricae-breves-Gefäße

    – Hiatoplastik ohne und mit Netz

    – Bildung einer Toupet- bzw. Nissen-Manschette

    – Problemmanagement

Kurs 3: Laparoskopische Naht-, Clip-, Klammer- und Klebetechniken mit laparoskopischer Appendektomie, Adhäsiolyse, Magen-Wedge-Resektion, Gastroenterostomie, Roux-Y-Anastomse (4. Jahr der Facharztausbildung oder Facharzt)

  • Laparoskopische Nahtmaterialien
  • Laparoskopische Nadelhalter und Instrumente
  • Laparoskopische Knotentechniken
  • Laparoskopische Einzelknopfnaht und fortlaufende Naht
  • Einsatz von Clips beim Nähen
  • Übernähen von Klammernahtreihen
  • Intra- und extracorporale Knotentechniken
  • Verwendung von Knotenschiebern
  • Einsatz von Roeder-Schlingen
  • Probleme beim laparoskopischen Nähen
  • Stärken und Schwächen unterschiedlicher Clips
  • Richtiger Einsatz von Clips
  • Metallclips vs resorbierbare Clips
  • Blutstillung mit Clips
  • Laparoskopischer Einsatz von Fibrinkleber zur Blutstillung
  • Einsatz von flüssigem und kollagengebundenem Fibrinkleber
  • Applikationssysteme für Fibrinkleber
  • Einsatz von Stärkepuder zur Blutstillung
  • Naht vs Clip vs Fibrinkleber vs Stärkepuder zur Blutstillung. Wann welche Technik?
  • Laparoskopische Klammernahttechnik
  • Organresektion in Klammernahttechnik
  • Beherrschung von Komplikationen nach Einsatz von Klammernahtgeräten zur Organresektion (Blutung, Defekt, Mangeldurchblutung usw.)
  • Gewebeverstärkung beim Einsatz von Klammernahtgeräten
  • Laparoskopische Anastomosentechniken am Magen und Dünndarm
  • Naht der Insertionsstellen bei Verwendung von linearen Klammernahtinstrumenten zur Anastomosierung
  • Laparoskopische Gastroenterostomie
  • Laparoskopische Roux-Y-Anastomose
  • Komplikationsmanagement bei Magen- und Dünndarmanastomosen (Blutung, Defekt, Mangeldurchblutung usw.)

Kurs 4: Laparoskopische kolorektale Chirurgie mit Rektopexie, Sigmaresektion, Rektumresektion, Hemicolektomie rechts und Stoma-Anlage (5. Jahr der Facharztausbildung oder Facharzt)

  • Anatomische Grundlagen
  • Darmvorbereitung
  • Teambildung
  • Lernkurve
  • Besonderheiten der onkologischen Indikationen
  • Laparoskopische Rektopexie

    – Indikationen

    – Praeoperative Diagnostik

    – Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    – Trokarplatzierung

    – Ureterdarstellung

    – Präparationstechnik

    – Ausmaß der Mobilisation des Rektums

    – Technik der Rektopexie

    – Problemmanagement

  • Laparoskopische Sigmaresektion/Rektumresektion

    – Indikationen

    – Praeoperative Diagnostik

    – Praeoperartives Einzeichnen einer möglichen Stomaposition

    – Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    – Trokarplatzierung

    – Ureterdarstellung

    – Präparationstechnik

    – Resektionsausmaß

    – Totale partielle mesorektale Exzision

    – Absetzen Arteria mesenterica inferior

    – Mobilisation der linken Kolonflexur

    – Darmresektion intraabdominell

    – Bergelaparotomie

    – Vorbereitung Anastomose

    – Anastomosentechnik

    – Dichtigkeitsprobe

    – Drainage

    – Protektives Stoma

    – Problemmanagement

  • Laparoskopische Hemicolektomie rechts

    – Indikationen

    – Praeoperative Diagnostik

    – Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    – Trokarplatzierung

    – Präparationstechnik

    – Ausmaß der Lymphknotendissektion

    – Intracorporale vs extracorporale Darmresektion

    – Präparatebergung

    – Intracorporale vs extracorporale Anastomose

    – Drainage

    – Problemmanagement

  • Laparoskopische Stomaanlage

    – Indikationen für Ileostoma, Transversostoma und Sigma-Stoma

    – praeoperative Markierung der Anlagestelle

    – Unterschiede im technischen Vorgehen

    – Problemmanagement

Entsprechende Kursangebote werden zurzeit sowohl vom Berufsverband der Deutschen Chirurgen als auch von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie vorbereitet. Bitte achten Sie zukünftig darauf, dass bei Kursangeboten diese Empfehlungen der CAMIC umgesetzt sind.

Seminare zum CAMIC-Curriculum ‚Laparoskopische Chirurgie

Seminartitel Termine in Berlin WB-Jahr** Preis BDC-Mitglieder/Nichtmitglieder
CAMIC 1:
Grundlagen der minimalinvasiven Chirurgie
1– 2 € 400 / € 600
CAMIC 2:
Endoskopische Hernienchirurgie
3 € 400 / € 600
CAMIC 3:
Laparoskopische Nahttechniken
4 € 400 / € 600
CAMIC 4:
Laparoskopische kolorektale Chirurgie
06.-07.12.2012		 5 € 400 / € 600

** Empfohlen zur Teilnahme für Asssitstenzärzte der Allgemein- und Viszeralchirurgie im angeführten Weiterbildungsseminar

Für weitere Informationen und zur Anmeldung zu einzelnen Seminaren klicken Sie bitte einfach auf den Termin. Für CAMIC 4 im Dezember 2012 melden Sie sich bitte per E-Mail unter [email protected] an.

Literatur

1. Dincler S, Koller MT, Steurer J et al. Multidimensional analysis of learning curves in laparoscopic sigmoid resection: eight-year results. Dis Colon Rectum (2003); 46:1371-1378

2. Rattner DW, Apelgren KN, Eubanks WS, The need for training opportunities in advanced laparoscopic surgery, Surg Endosc (2001); 15:1066-1070

3. Scott DJ et al. Laparoscopic training on bench models: better and more cost effective than operating room experience? J American College of Surgery (2000); 191:272-283

4. Voitk AJ, Tsao SG, Ignatius S, The tail of the learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg (2001); 182 (3):250-253

Köckerling F. CAMIC – Curriculum Laparoskopische Chirurgie. Passion Chirurgie. 2011 November; 1(11): Artikel 02_05.