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Simulations-basiertes Training laparoskopische Chirurgie

Stellenwert und Erfahrungen

Der Terminus „Lernkurve“ steht heute in der Chirurgie für die Tatsache, dass unerfahrene Chirurgen nicht nur eine längere Operationszeit, sondern auch eine höhere Komplikationsrate aufweisen [1]. Die Überwindung der Lernkurve in der Chirurgie kann nicht länger nur durch „Versuch und Irrtum“ im klinischen Alltag praktiziert werden, sondern erfordert die Entwicklung, Definition und Einführung von Modellen, die geeignet sind, Chirurgen auszubilden, ohne dass Patienten einem höheren Risiko ausgesetzt werden [1]. Ein solches Modell stellen simulations-basierte Trainingskurse dar [1].

Die Lernkurve der laparoskopischen Chirurgie ist im Vergleich zur offenen Chirurgie deutlich länger. In der Literatur wird die Lernkurve für die laparoskopische Cholezystektomie mit 30 Eingriffen [2, 3] für die endoskopische Leistenhernienchirurgie mit 60 Eingriffen [4], für den laparoskopischen Magenbypass mit 100 Eingriffen [5] und für die laparoskopische kolorektale Chirurgie mit 88 bis 152 Eingriffen angegeben [6]. Als Grund dafür werden erhöhte Anforderungen an die „Skills“ des Operateurs angegeben [7]. Als limitierende Gründe für das schnelle Erlernen der laparoskopischen Chirurgie werden eine zu geringe Fallzahl für Lehroperationen, Schwierigkeiten mit der Video-Augen-Hand-Koordination, die veränderte Tiefenwahrnehmung und das laparoskopische Nähen angegeben [8]. Das hat häufig zur Konsequenz, dass selbst nach Abschluss der Facharztausbildung Defizite bei den laparoskopischen Nahttechniken, bei der bimanuellen Koordination und der Beherrschung schwieriger anatomischer Situationen bestehen [9].

 

In der Ausbildung der laparoskopischen Chirurgie stellte sich deshalb von Anfang an die Frage, wie durch ein Training außerhalb der klinischen Tätigkeit, die Erlernung der „Skills“, d. h. operative Fähigkeiten und Fertigkeiten zur Durchführung laparoskopischer Eingriffe, zur Abkürzung der Lernkurve unterstützt werden kann.

In einem systematischen Review konnten Zendejas et al. [7] zeigen, dass das Erlernen von laparoskopischen Techniken in einem simulations-basierten Trainingskurs effektiver ist, als das Erlernen entsprechender Techniken allein in der klinischen Ausbildung. Die Ausbildung an teuren Virtual-Reality-Trainern ist dabei nicht besser als an preisgünstigen Pelvitrainern und Boxen mit Schweineorganen aus dem Schlachthof [7, 10].

Auch ein Cochrane Review sieht Vorteile bei der Erlernung der laparoskopischen Chirurgie durch ein vorausgegangenes Training in Kursen mit Simulationen an Pelvitrainern [11]. Durch das simulations-basierte Training kommt es zu einer Verkürzung der Operationszeit und die Art und Weise der Operationsdurchführung wird besser. Die in den Trainingskursen erlernten Skills können unmittelbar in die Tätigkeit am Patienten im Operationssaal übertragen werden [12, 13, 14, 15].

In einer prospektiv randomisierten Studie zur Erlernung der endoskopischen Leistenhernienchirurgie in TEP-Technik konnten Zendejas et al. [16] nachweisen, dass die Chirurgen mit Teilnahme an einem entsprechenden Simulationstraining signifikant kürzere Operationszeiten, bessere Performance-Scores, weniger intraoperative und postoperative Komplikationen aufwiesen als diejenigen Chirurgen, die nicht an einem solchen Trainingskurs teilnahmen.

Auf der Basis dieser evidenzbasierten Datenlage muss den jungen Chirurgen in der Ausbildung zum Allgemein- und Viszeralchirurgen dringend die Teilnahme an entsprechenden Trainingskursen empfohlen werden. Der Vorstand (M. Strik, Berlin, K. Ludwig, Rostock, W. Schwenk, Hamburg, M. Walz, Essen, F. Köckerling, Berlin) der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Minimal Invasive Chirurgie (CAMIC) der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) hat dementsprechend 2010 ein „Curriculum laparoskopische Chirurgie“ als Empfehlung für die Inhalte von systematischen Trainingskursen zur Erlernung der laparoskopischen Chirurgie verabschiedet.

Auf der Basis dieser Empfehlung hat der Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC) in Zusammenarbeit mit der CAMIC und der DGAV ab 2010 im Trainingszentrum der Klinik für Chirurgie – Visceral- und Gefäßchirurgie des Vivantes Klinikum Spandau (Chefarzt: Prof. Dr. med. F. Köckerling) regelmäßig simulations-basierte Trainingskurse veranstaltet.

Dabei wird den jungen Chirurgeninnen und Chirurgen empfohlen, den Kurs „Laparoskopische Cholezystektomie“ im 1.  bis 2. Jahr, den Kurs „Endoskopische Hernienchirurgie (TEP, TAPP, Lap. IPOM) im 3. bis 4. Jahr, den Kurs „Laparoskopische Naht-, Knoten-, Clip- und Kammertechniken, laparoskopische Blutstillung, laparoskopische Appendektomie, Adhäsiolyse, Magen-Wedge-Resektion und Gastroenterostomie, Roux-Y-Anastomosen“ im 4. bis 5 Jahr und den Kurs „Laparoskopische kolorektale Chirurgie im 5. bis 6. Jahr zu besuchen.

Die Inhalte der Kurse werden den Teilnehmerinnen und Teilnehmern anhand von Live-Operationen aus zwei Operationssälen des Vivantes Klinikum Spandau (Abb. 1) und Vorträgen vermittelt (Abb. 2). Kernpunkt sind jedoch die Trainingseinheiten am sogenannten Bio-Simulator (Abb. 3). Hier haben die Kursteilnehmer die Gelegenheit, ausführlich alle handwerklichen Fähigkeiten an Schweineorganen aus dem Schlachthof oder an Hühnern aus dem Supermarkt zu erlernen. Dabei wird video-endoskopisches Equipment wie im Operationssaal verwendet (Abb. 3). Die Tutoren der Kurse stehen den Kursteilnehmern jederzeit hilfreich zur Verfügung. Die Bio-Simulatoren stellen für die Teilnehmer Anforderungssituationen nach, die mit der Realität vergleichbar sind und die es zu beherrschen gilt.

In diesem „Praxistest“ werden jedem Kursteilnehmer technische Unzulänglichkeiten bei der Operationsdurchführung klar, die es intensiv zu üben gilt. Da zur Erlangung des Gesamtzertifikates „Curriculum laparoskopische Chirurgie“ die Teilnahme an allen vier Trainingskursen notwendig ist, lässt sich über die Jahre sehr schön die Entwicklung der einzelnen Teilnehmerinnen und Teilnehmer beobachten. Da im Vivantes Endoscopic Training Center zwölf Arbeitsplätze zur Verfügung stehen, können dank der Unterstützung der Firma KARL STORZ und Covidien jeweils bis zu 24 Kollegeninnen und Kollegen in einem Kurs ausgebildet werden (Abb. 4).

Bis Ende 2015 wurden im Vivantes Endoscopic Training Center zusammen mit dem BDC 32 Trainingskurse mit insgesamt 670 Teilnehmern durchgeführt. Die durchschnittliche Teilnehmerzahl pro Kurs betrug 22,3. Die Beurteilung am Ende der Kurse durch die Teilnehmerinnen und Teilnehmer ergab durchschnittlich eine Benotung von „sehr gut“ bis „gut“.

Zusammengefasst kann festgestellt werden, dass das simulations-basierte Training die Überwindung der Lernkurve in der laparoskopischen Chirurgie unterstützen und die Durchführung der laparoskopischen Eingriffe während der Lernkurve sicherer machen kann. Deshalb sollte den jungen Chirurgeninnen und Chirurgen in der Facharztausbildung zum Allgemein- bzw. Viszeralchirurgen dringend die Teilnahme an solchen simulations-basierten Kursen empfohlen werden. Dabei stellen die sogenannten Bio-Simulatoren mit der Möglichkeit der Operationsdurchführung an Organpräparaten im Pelvitrainer mit dem normalen video-endoskopischen Equipment zurzeit die effektivste Methode dar, auch aus Kostengründen. Entsprechende Kurse werden vom BDC in Zusammenarbeit mit der CAMIC und der DGAV angeboten. Dabei ist die Zufriedenheit der KursteilnehmerInnen sehr hoch. Somit ist das auf wissenschaftlicher Grundlage entwickelte „Curriculum laparoskopische Chirurgie“ mit den BDC-Kursen und der positiven Beurteilung durch die Teilnehmerinnen und Teilnehmer erfolgreich umgesetzt.

Es besteht kein Zweifel daran, dass die Anforderungen an den Viszeralchirurgen in Weiterbildung in der letzten Dekade deutlich gestiegen sind. Eine der wesentlichen Ursachen hierfür sind die technisch komplexen Prozeduren in der laparoskopischen Chirurgie, die auch in der Grund- und Regelversorgung mittlerweile flächendeckend eingefordert werden. Die Weiterbildungsordnung der Ärztekammern hinkt dieser Entwicklung, nicht zuletzt wegen der langwierigen Verfahren zur Implementierung neuer Kataloge, weit hinterher. Um aber den hohen technischen Anforderungen an das chirurgische Können gerecht zu werden und diese auch den jungen Kollegen systematisch zu vermitteln, sind curriculare Strukturen in der Weiterbildung zwingend notwendig – vom Einsteiger bis zum Experten. Dieses Prinzip hat Prof. Dr. med Köckerling als Leiter des Curriculums ‚Laparoskopische Chirurgie‘ zusammen mit der BDC|Akademie in idealer Weise umgesetzt. Die bisherigen 32 praktischen Seminare mit über 670 Teilnehmern in den letzten vier Jahren belegen den Erfolg dieses innovativen Konzeptes. Grund genug, sich die Entwicklung dieser Kursreihe noch einmal im Detail vor Augen zu führen.

Prof. Dr. med. W. Schröder
Leiter der BDC|Akademie
Leitender Oberarzt
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie
Universitätsklinik Köln
Kerpener Str. 62, 50937 Köln
[email protected]

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

Köckerling F. / Paß F. / Brunner P. / Hafermalz M. / Grund S. / Sauer J. Akademie aktuell: Simulations-basiertes Training laparoskopische Chirurgie – Stellenwert und Erfahrungen. 2016 Februar; 6(02): Artikel 03_01.

 

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Maßgeschneiderte Chirurgen: Vom Wert der Qualitätssicherung und Zertifizierung

Die Hernienchirurgie ist in den letzten 20 Jahren durch die Einführung neuer endoskopischer, aber auch konventioneller Techniken immer komplexer geworden. Der differenzierte Einsatz der vielen verschiedenen Methoden und der dazu notwendigen medizintechnischen Produkte wird als “tailored approach”, also maßgeschneiderte Hernienchirurgie, bezeichnet und heute von 82 Prozent der erfahrenen Hernienchirurgen umgesetzt [1]. Die Umsetzung des “tailored approach” erfordert eine intensive Beschäftigung sowie umfassende Erfahrung mit dem Gesamtgebiet der Hernienchirurgie. Die Einstellung “it’s just a hernia” wird dem Anspruch einer erfolgreichen Hernienchirurgie schon lange nicht mehr gerecht [2]. Das Gesamtgebiet der Hernienchirurgie ist anspruchsvoller geworden [3]. Gilbert et al. [4] konnten nachweisen, dass unabhängig von der Operationstechnik (offene anteriore Netztechnik, Plug-Technik, offene posteriore Netztechnik, endoskopische Technik) die Rezidivrate von nicht auf Hernienchirurgie spezialisierten Allgemeinchirurgen signifikant höher war, als die von Hernienspezialisten (p < 0,0001). So konnten Feliu-Palà et al. [5] zeigen, dass in zwei Kliniken bei der Einführung der TEP erst nach 500 Eingriffen die niedrigsten Werte für die Raten an postoperativen Komplikationen, Umstieg, Operationszeit und Rezidive erreicht werden konnten.

Deshalb werden Hernienzentren benötigt [Rosen 2010 in 9], in denen in der Hernienchirurgie besonders ausgewiesene Hernienchirurgen arbeiten, die nach Möglichkeit alle Methoden der Hernienchirurgie beherrschen und in der Aus- und Weiterbildung sowie in der Wissenschaft eine aktive Rolle spielen. Diese Forderung ist deshalb so wichtig, da jedes Jahr weltweit etwa 20 Millionen Leistenhernien operiert werden. Allein in den USA werden jährlich 1 Million und in Deutschland 350.000 Patienten wegen einer der verschiedenen Hernienformen operativ behandelt [3, 6, 7].

Jedes Rezidiv nach primärer Reparation einer Hernie stellt eine zusätzliche ökonomische Belastung für das Gesundheitssystem dar und kann zu erheblichen Komplikationen bei den Patienten führen. Das Auftreten von postoperativen chronischen Schmerzen nach hernienchirurgischen Eingriffen stellt ein großes Problem für die betroffenen Patienten und den behandelnden Chirurgen dar.

Welche Voraussetzungen muss ein Hernienzentrum erfüllen, in dem eine maßgeschneiderte Hernienchirurgie von besonders erfahrenen Hernienchirurgen durchgeführt wird?

Gibt man in der wissenschaftlichen Datenbank “Pubmed” den Begriff “Hernia Center” ein, wird keine Literaturstelle angegeben. Bei Google erhält man jedoch 8.510.000 Angaben. Somit wird klar, dass es bisher keine wissenschaftliche Definition eines Hernienzentrums gibt, sondern es sich um “selbsternannte” Hernienzentren handelt. Kliniken und Chirurgen nehmen für sich in Anspruch, dass sie auf dem Gebiet der Hernienchirurgie eine besondere Kompetenz besitzen oder sich ausschließlich mit Hernienchirurgie beschäftigen. Dieses wurde jedoch bisher nicht durch eine unabhängige chirurgische Fachgesellschaft oder gemeinnützige Institution überprüft und bewertet. Ebenso wenig können in der Regel diese “selbsternannten” Hernienzentren ihre konkrete Ergebnisqualität vorlegen. Hier wird der Begriff Hernienzentrum als reines Marketinginstrument verwendet, um möglichst viele Patienten mit einer Hernie in die eigene Einrichtung zu lenken. Somit haben sich diese Einrichtungen keinem Zertifizierungsprozess unterzogen, in dem die strukturellen, fachlichen und qualitativen Voraussetzugen überprüft wurden. Somit kann sich der Patient nicht darauf verlassen, dass er tatsächlich in einer Einrichtung behandelt wird, die eine überprüfbare Ergebnisqualität erbringt. Hier darf angemerkt werden, dass die Shouldice-Klinik bereits 1965 Follow-up-Daten ihrer damals 24.704 Patienten im Lancet publiziert haben [8].

Deshalb kann die Orientierung von Patienten an der ungeprüften Ernennung zum Hernienzentrum dazu führen, dass hernienchirurgische Behandlungen nicht nach den Leitlinien der Fachgesellschaften vorgenommen werden und dafür die nachgewiesene Ergebnisqualität fehlt. Dazu ein Zitat von Robert Fitzbibbons, einem ausgewiesenen Hernienspezialisten aus den USA: “Es gibt kein Gremium, dass die Regeln von Hernienzentren aufstellt. Es ist mehr oder weniger nur das Aufhängen eines Schildes”[9].

Grundvoraussetzung für ein glaubwürdiges Zertifizierungsverfahren von Hernienzentren ist die Festlegung der Anforderungen und ihre Überprüfung durch chirurgische Fachgesellschaften und/oder gemeinnützige Organisationen, die an der bestmöglichen Qualität in der Hernienchirurgie interessiert sind. Weiterhin muss die von dem zertifizierten Zentrum tatsächlich erbrachte Behandlungsqualität durch die obligatorische Teilnahme an einem Qualitätssicherungsprogramm bzw. Register mit einem Follow-up der Patienten ermittelt werden. In dieses Qualitätssicherungsprogramm bzw. Register müssen weitestgehend alle Patienten (≥ 90 %), die ihr Einverständnis dazu geben müssen, eingebracht und nachverfolgt werden. Nach Nilson et al. [10] und Kehlet et al [11] kann belegt werden, dass die Teilnahme an einem Register zu einer Reduktion der Rezidivrate und Verbesserung der Kosteneffizienz führt. In regelmäßigen Audits werden von unabhängigen Experten, die von der chirurgischen Fachgesellschaft oder gemeinnützigen Organisation beauftragt werden, die Hernienzentren und deren Ergebnisqualität überprüft und bewertet. Bei jeder personellen Änderung in dem zertifzierten Hernienzentrum muss erneut eine Re-Evalutation stattfinden.

Zurzeit existieren weltweit zwei Zertifizierungsverfahren von Hernienzentren durch chirurgische Fachgesellschaften bzw. gemeinnützige Organisationen:

  • Zertifizierte Center of Excellence in Hernia Surgery (COEHS) durch die gemeinnützige Surgical Review Corporation (SRC), unterstützt von der Asia-Pacific Hernia Society (APHS). www.surgicalreview.org
  • Gemeinsame Zertifizierung von Hernienzentren durch die Deutsche Herniengesellschaft (DHG) und die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) [12].

Gemeinsam ist beiden Zertifizierungsverfahren von Hernienzentren ein klares Anforderungsprofil, das durch Audits regelmäßig zertifiziert wird, und die konsequente Durchführung einer kontinuierlichen Qualitätssicherung mit Follow-up der Patienten zur Ermittlung der Ergebnisqualität. Dadurch wird der “Hawthorne effect” genutzt, d. h. die Qualität der Hernienchirurgie verbessert sich durch kontinuierliche Ermittlung der Ergebnisqalität, die regelmäßig evaluiert wird.

Zusammenfassung

Es ist längst überfällig, dass der Wildwuchs mit dem Begriff Hernienzentrum beendet wird. Statt dessen sind die chirurgischen Fachgesellschaften und Non-Profit-Organisationen, die sich mit der optimalen Qualität der Hernienchirurgie beschäftigen, aufgefordert, klare Anforderungen und Zertifizierungsverfahren für Hernienzentren festzulegen, damit den Patienten eine echte Orientierungshilfe gegeben wird. Die moderne Hernienchirurgie mit dem Konzept des “tailored approach” ist so anspruchsvoll geworden, dass sie nicht in allen operativen Einrichtungen in gleicher Weise erfüllt werden kann. Die Zeit der Hernienchirurgie unter dem Motto “it’s just a hernia” ist vorbei und erfordert heute eine intensive Beschäftigung mit dem Thema und eine entsprechende klinische Erfahrung. Nur durch eine konsequente Umsetzung von Qualitätsanforderungen kann ein entsprechendes Outcome in der Hernienchirurgie erreicht werden. Mit dem Certified Center of Excellence in Hernia Surgery (COEHS) program der Surgical Review Coporation und dem gemeinsamen Zertifizierungsverfahren der Deutschen Herniengesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie sind die ersten Schritte in die richtige Richtung gemacht. Alle selbsternannten Hernienzentren sollten sich dieser Herausforderung stellen und sich zertifizieren lassen. Dazu müssen die chirurgischen Fachgesellschaften weltweit den hier aufgeführten Beispielen folgen.

Literatur

[1] Morales-Conde S, Socas M, Fingerhut A. Endoscopic surgeons’ preferences for inguinal hernia repair: TEP, TAPP, or OPEN. Surg Endosc (2012); Sep; 26(9):2639-43. DOI 10.1007/s00464-012-2247-y

[2] Roll S. A Global Vision For Hernia Repair Improvement. General Surgery News (2012); Issue: January 2012; Volume: 39:01

[3] Smith, M. Surgeons Face More Complex Hernias in More Complex Reimbursement World. Older, Sicker Patients; Obesity and Smoking; Experts Discuss Strategies for Optimizing Outcomes. General Surgery News (2012); Issue: January 2012; Volume: 39:01

[4] Gilbert AI, Graham MF, Young J, Patel BG. Closer to an ideal solution for ingiunal hernia repair: comparision between general surgeons and hernia specialists. Hernia (2006); 10:162-168

[5] Feliu-Palà X, Martin-Gómez M, Morales-Conde S, Fernández-Sallent E. The impact of the surgeon’s experience on the results of laparoscopic hernia repair. Surg Endosc (2001); 15:1467-1470

[6] Reinpold W. Aktuelle Entwicklungen der Hernienchirurgie. Hamburger Ärzteblatt (2008); 10:12-17

[7] Bittner R, Schwarz J. Inguinal hernia repair: current surgical techniques. Langenbecks Arch Surg (2012); 397:271-282

[8] Iles JDH. Specialisation in Elective Herniorrhaphy. The Lancet (1965); April 3:751-755

[9] Miller G. Hernia Centers of Excellence? With Papers Ever Watchful of Outcomes and Costs, Some Argue That Complex Hernias Go the Way of Bariatric Surgery. General Surgery News (2010); Issue: August 2010; Volume: 37:08

[10] Nilson E, Haapaniemi S. Hernia Registers and Specialization. Surgical Clinics of North America (1998); Volume 78; Issue 6; December 1998; Pages: 1141-1155

[11] Kehlet H, Bay-Nielsen M. Nationwide quality improvement of groin hernia repair from the Danish Hernia Database of 87,840 patients from 1998 to 2005. Hernia (2008); Feb; 12(1): 1-7

[12] Köckerling F., Berger D., Jost J. Gemeinsame Zertifizierung von Hernienzentren durch die DGH und die DGAV. CHAZ (2013); 14. Jahrgang; 1. Heft

Köckerling F. Maßgeschneiderte Chirurgen: Vom Wert der Qualitätssicherung und Zertifizierung. Passion Chirurgie. 2014 April, 4(04): Artikel 02_01.

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CAMIC – Curriculum Laparoskopische Chirurgie

Die Lernkurve für laparoskopische Operationstechniken ist länger als für vergleichbare offene Operationen. So wird die Lernkurve für die laparoskopische Sigmaresektion von Dincler (2003) mit 70 bis 80 Eingriffen angegeben. Will man eine signifikante Senkung der Operationszeit um 40 % erhalten, müssen 200 laparoskopische Cholezystektomien vorgenommen werden (A. J. Voith et al. 2001). Deshalb werden zunehmend Forderungen nach strukturierten Trainingskursen für die begleitende Ausbildung neben der klinischen Tätigkeit während der Facharztausbildung laut (Rattner et al.) Scott et al. (2000) konnte tatsächlich nachweisen, dass junge Chirurgen in der Weiterbildung, die eine strukturierte Ausbildung im Trainingslabor erhalten haben, bessere Ergebnisse bei ihren ersten laparoskopischen Cholezystektomien erzielten, als eine Vergleichsgruppe von jungen Chirurgen, die eine solche Trainingsausbildung nicht erhalten haben.

Deshalb hat der erweiterte Vorstand der CAMIC, oben aufgeführt als Autoren dieses Artikels, ein strukturiertes Curriculum der Minimalinvasiven Chirurgie erarbeitet, auf dessen Grundlage zukünftig modulare Trainingskurse von Fachgesellschaften angeboten werden sollten. Alle Chirurgen in der Ausbildung zur Allgemein- bzw. Viszeralchirurgie sollten begleitend zu ihrer Facharztausbildung an den vier Modulen des Curriculums teilnehmen. Dabei sollte nach Möglichkeit auch die Reihenfolge der Kurse eingehalten werden, weil es sich jeweils um ansteigende Anforderungen im Schwierigkeitsgrad handelt. Es handelt sich jeweils um 2-Tageskurse, in denen die aufgeführten Inhalte durch LIVE-Operationen, Vorträge, Videopräsentationen und Übungen an Pelvitrainern, Biotrainern und Simulationseinheiten vermittelt werden. Hierbei handelt es sich um systematisch aufgebaute Trainingskurse, die eine sinnvolle Ergänzung zur chirurgischen Facharztausbildung darstellen. Deshalb wäre es wünschenswert, dass alle Chefärzte allgemein- und viszeralchirurgischer Kliniken ihre Mitarbeiter in der chirurgischen Facharztausbildung auf diese Möglichkeit hinweisen und sie zur Teilnahme an den modularen Trainingskursen für Minimalinvasive Chirurgie motivieren. Wie die obigen Ausführungen zeigen, wird dadurch auch die klinische Ausbildung effektiver.

Nachfolgend nun der Aufbau und die Inhalte des Curriculums für Minimalinvasive Chirurgie:

Curriculum Minimalinvasive Chirurgie

Kurs 1: Grundlagen der Minimalinvasiven Chirurgie mit laparoskopischer Cholezystektomie (1. – 2. Jahr der Facharztausbildung)

  • Video-endoskopisches Equipment (Kamera, Lichtquelle, CO2-Insufflation, Spül-Saug-System, Bild- und Videodokumentation, Monitor usw.)
  • Aufbau des video-endoskopischen Equipments im Operationssaal
  • Strom und Ultraschall zur Präparation und Blutstillung
  • Trokare
  • Instrumente
  • Standardisierte Übungen an Pelvi-Trainern (z. B. Lübecker Toolbox)
  • Praeoperative Vorbereitung des Patienten (Blasenentleerung, Thromboseprophylaxe, Antibiose, Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern, Aufklärung usw.)
  • Lagerung des Patienten
  • Vermeidung von Lagerungsschäden
  • Positionierung des Operationsteams
  • Sichere Zugangstechniken
  • Trokarplatzierung (Technik, Komplikationen, Trokarwahl usw.)
  • Aufbau des Pneumoperitoneums
  • Physiologie des Pneumoperitoneums
  • Monoport vs mehrere Trokare, Minitrokare
  • Beherrschung von Zugangskomplikationen
  • Korrekte Einstellung des video-endoskopischen Equipments
  • Säuberung der Optik
  • Explorative Laparoskopie
  • Entnahme von Abstrichen und Proben
  • Stumpfe und scharfe Präparation
  • Blutstillungstechniken
  • Anatomie der Gallenblase und der Gallengänge
  • Präparation des Calot’schen Dreiecks
  • Absetzen der Arteria cystica und des Ductus cysticus
  • Herausschälen der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett
  • Bergung der Gallenblase
  • Blutstillung im Gallenblasenbett
  • Fundus-First-Technik
  • Verwendung von Drainagen
  • Komplikationsmanagement der laparoskopischen Cholezystektomie

Kurs 2: Endoskopische Hernienchirurgie mit TAPP, TEP, laparoskopisches IPOM und laparoskopische Fundoplicatio (3. Jahr der Facharztausbildung oder Facharzt)

  • Anatomie der Leiste, der Bauchwand und des Hiatus ösophageus
  • Klassifikation der Hernien
  • Tailored Approach in der Hernienchirurgie
  • Lernkurve
  • Netzmaterialien für die Hernienchirurgie
  • Vor- und Nachteile der einzelnen Netzmaterialien
  • Biokompatibilität der Netze
  • Unterschiedliche Techniken zur Netzfixierung
  • (Naht, Tacker, Kleber)
  • Perioperative Vorbereitung
  • Technik der TAPP

    Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    Trokarplatzierung

    Präparationstechnik

    Präparationsausmaß

    Vorgehen bei direkter Hernie

    Vorgehen bei indirekter Hernie

    Vorgehen bei beidseitiger Hernie

    Vorgehen bei Rezidiv

    Vorgehen bei Lipom

    Einbringen des Netzes

    Netzplatzierung

    Netzfixierung

    Peritonealverschluss

    Problemmanagement

  • Technik der TEP

    Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    Trokarplatzierung

    Schaffung des Extraperitonealraumes

    Präparationstechnik

    Präparationsausmaß

    Vorgehen bei direkter Hernie

    Vorgehen bei indirekter Hernie

    Vorgehen bei beidseitiger Hernie

    Vorgehen bei Rezidiv

    Vorgehen bei Lipom

    Einbringen des Netzes

    Netzplatzierung

    Netzfixierung

    Problemmanagement

  • Technik des laparoskopischen IPOM

    Indikationen

    Praeoperative Diagnostik

    Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    Trokarplatzierung

    Adhäsiolyse

    Defekteinengung

    Netzeinbringung

    Transfasziale Netzfixierung

    Fixierung des Netzes durch Naht

    Fixierung des Netzes durch Tacker

    Problemmanagement

  • Technik der Fundoplicatio

    Indikationen

    Praeoperative Diagnostik

    Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    Trokarplatzierung

    Absetzen der Gastricae-breves-Gefäße

    Hiatoplastik ohne und mit Netz

    Bildung einer Toupet- bzw. Nissen-Manschette

    Problemmanagement

Kurs 3: Laparoskopische Naht-, Clip-, Klammer- und Klebetechniken mit laparoskopischer Appendektomie, Adhäsiolyse, Magen-Wedge-Resektion, Gastroenterostomie, Roux-Y-Anastomse (4. Jahr der Facharztausbildung oder Facharzt)

  • Laparoskopische Nahtmaterialien
  • Laparoskopische Nadelhalter und Instrumente
  • Laparoskopische Knotentechniken
  • Laparoskopische Einzelknopfnaht und fortlaufende Naht
  • Einsatz von Clips beim Nähen
  • Übernähen von Klammernahtreihen
  • Intra- und extracorporale Knotentechniken
  • Verwendung von Knotenschiebern
  • Einsatz von Roeder-Schlingen
  • Probleme beim laparoskopischen Nähen
  • Stärken und Schwächen unterschiedlicher Clips
  • Richtiger Einsatz von Clips
  • Metallclips vs resorbierbare Clips
  • Blutstillung mit Clips
  • Laparoskopischer Einsatz von Fibrinkleber zur Blutstillung
  • Einsatz von flüssigem und kollagengebundenem Fibrinkleber
  • Applikationssysteme für Fibrinkleber
  • Einsatz von Stärkepuder zur Blutstillung
  • Naht vs Clip vs Fibrinkleber vs Stärkepuder zur Blutstillung. Wann welche Technik?
  • Laparoskopische Klammernahttechnik
  • Organresektion in Klammernahttechnik
  • Beherrschung von Komplikationen nach Einsatz von Klammernahtgeräten zur Organresektion (Blutung, Defekt, Mangeldurchblutung usw.)
  • Gewebeverstärkung beim Einsatz von Klammernahtgeräten
  • Laparoskopische Anastomosentechniken am Magen und Dünndarm
  • Naht der Insertionsstellen bei Verwendung von linearen Klammernahtinstrumenten zur Anastomosierung
  • Laparoskopische Gastroenterostomie
  • Laparoskopische Roux-Y-Anastomose
  • Komplikationsmanagement bei Magen- und Dünndarmanastomosen (Blutung, Defekt, Mangeldurchblutung usw.)

Kurs 4: Laparoskopische kolorektale Chirurgie mit Rektopexie, Sigmaresektion, Rektumresektion, Hemicolektomie rechts und Stoma-Anlage (5. Jahr der Facharztausbildung oder Facharzt)

  • Anatomische Grundlagen
  • Darmvorbereitung
  • Teambildung
  • Lernkurve
  • Besonderheiten der onkologischen Indikationen
  • Laparoskopische Rektopexie

    Indikationen

    Praeoperative Diagnostik

    Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    Trokarplatzierung

    Ureterdarstellung

    Präparationstechnik

    Ausmaß der Mobilisation des Rektums

    Technik der Rektopexie

    Problemmanagement

  • Laparoskopische Sigmaresektion/Rektumresektion

    Indikationen

    Praeoperative Diagnostik

    Praeoperartives Einzeichnen einer möglichen Stomaposition

    Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    Trokarplatzierung

    Ureterdarstellung

    Präparationstechnik

    Resektionsausmaß

    Totale partielle mesorektale Exzision

    Absetzen Arteria mesenterica inferior

    Mobilisation der linken Kolonflexur

    Darmresektion intraabdominell

    Bergelaparotomie

    Vorbereitung Anastomose

    Anastomosentechnik

    Dichtigkeitsprobe

    Drainage

    Protektives Stoma

    Problemmanagement

  • Laparoskopische Hemicolektomie rechts

    Indikationen

    Praeoperative Diagnostik

    Lagerung des Patienten und Positionierung des Operationsteams

    Trokarplatzierung

    Präparationstechnik

    Ausmaß der Lymphknotendissektion

    Intracorporale vs extracorporale Darmresektion

    Präparatebergung

    Intracorporale vs extracorporale Anastomose

    Drainage

    Problemmanagement

  • Laparoskopische Stomaanlage

    Indikationen für Ileostoma, Transversostoma und Sigma-Stoma

    praeoperative Markierung der Anlagestelle

    Unterschiede im technischen Vorgehen

    Problemmanagement

Entsprechende Kursangebote werden zurzeit sowohl vom Berufsverband der Deutschen Chirurgen als auch von der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie vorbereitet. Bitte achten Sie zukünftig darauf, dass bei Kursangeboten diese Empfehlungen der CAMIC umgesetzt sind.

Seminare zum CAMIC-Curriculum ‚Laparoskopische Chirurgie

Seminartitel Termine in Berlin WB-Jahr** Preis BDC-Mitglieder/Nichtmitglieder
CAMIC 1:
Grundlagen der minimalinvasiven Chirurgie

1– 2 € 400 / € 600
CAMIC 2:
Endoskopische Hernienchirurgie

3 € 400 / € 600
CAMIC 3:
Laparoskopische Nahttechniken

4 € 400 / € 600
CAMIC 4:
Laparoskopische kolorektale Chirurgie

06.-07.12.2012
5 € 400 / € 600

** Empfohlen zur Teilnahme für Asssitstenzärzte der Allgemein- und Viszeralchirurgie im angeführten Weiterbildungsseminar

Für weitere Informationen und zur Anmeldung zu einzelnen Seminaren klicken Sie bitte einfach auf den Termin. Für CAMIC 4 im Dezember 2012 melden Sie sich bitte per E-Mail unter [email protected] an.

Literatur

1. Dincler S, Koller MT, Steurer J et al. Multidimensional analysis of learning curves in laparoscopic sigmoid resection: eight-year results. Dis Colon Rectum (2003); 46:1371-1378

2. Rattner DW, Apelgren KN, Eubanks WS, The need for training opportunities in advanced laparoscopic surgery, Surg Endosc (2001); 15:1066-1070

3. Scott DJ et al. Laparoscopic training on bench models: better and more cost effective than operating room experience? J American College of Surgery (2000); 191:272-283

4. Voitk AJ, Tsao SG, Ignatius S, The tail of the learning curve for laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg (2001); 182 (3):250-253

Köckerling F. CAMIC – Curriculum Laparoskopische Chirurgie. Passion Chirurgie. 2011 November; 1(11): Artikel 02_05.

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