Alle Artikel von Dr. med. Ekkehard Hierholzer

Akademie aktuell: Qualität als Strategie zum erfolgreichen Seminar

Die beiden Gutachterseminare Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten sind seit vielen Jahren fester Bestandteil der BDC|Akademie und eine ganz besondere Erfolgsgeschichte: Beide Seminare sind mit jeweils 60 Teilnehmern pro Jahr immer wieder restlos ausgebucht.

Die Seminare sind auch deswegen so gefragt, weil durch die Einbindung der Sozialgerichte der praktische Bezug und Nutzen der Seminare gewährleistet ist. Es geht um mehr als eine gesetzlich vorgeschriebene Zertifizierung. Nicht zuletzt haben sich diese Seminare aufgrund der Expertise und Erfahrung von Dr. Hierholzer und seinem handverlesenen Referenten-Team etabliert.

Grund genug, an dieser Stelle Herrn Dr. Hierholzer für sein Engagement zu danken und ihn zu seinem erfolgreichen Konzept persönlich zu Wort kommen zu lassen.

Prof. Dr. W. Schröder
Leiter der BDC|Akademie

Vor 14 Jahren entwarfen Professor Tilling und ich gemeinsam das Grundgerüst für ein Gutachterseminar mit dem Schwerpunkt Arbeitsunfälle. Unsere Intention war einfach zu verstehen. Immer wieder wurde in den Gerichtsverfahren der Sozialgerichte die mangelnde Qualität der ärztlichen Gutachten beanstandet und nicht selten fragten die vorsitzenden Richter, ob die betreffenden Ärzte in der Begutachtung geschult worden seien. Um die Idee von strukturierten Gutachterseminaren auch in die Tat umzusetzen, erwies sich die BDC|Akademie als der geeignete Partner.

Seit 2003 leite ich jetzt diese Gutachterseminare, dieses in enger Zusammenarbeit mit dem Sozialgericht Köln, die ebenfalls ein großes Interesse an gut ausgebildeten ärztlichen Gutachtern haben. Auch die Sozialrichter und die Berufsgenossenschaften bewerten die Seminare als exzellente Möglichkeit einer qualitativ hochwertigen Fortbildung. In bisher dreizehn Seminaren zu Arbeitsunfällen konnten bereits über 1000 Ärzte geschult werden, und das trotz der beschränkten Kapazitäten des Kölner Sitzungssaales. Die jährlich stattfindenden Seminare sind über Monate im Voraus ausgebucht. Die Notwendigkeit eines gleichwertigen Angebotes in dem Bereich Berufskrankheiten führte zu dem ergänzenden Seminar „Begutachtung von Berufskrankheiten“, das ebenfalls in enger Kooperation mit dem Sozialgericht umgesetzt wird.

Seit Januar 2010 gilt die Verpflichtung seitens der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e.V. (DGUV) entsprechend §32 des Ärztevertrages für D-Ärzte, innerhalb von fünf Jahren – somit bis zum 31. Dezember 2015 – an einem zertifizierten Gutachterseminar teilzunehmen. Diese Entscheidung führte zum Angebot zahlreicher entsprechender Seminare an den BG-Kliniken sowie von anderen Kliniken und Verbänden, die trotz ihrer sehr verkürzten Programminhalte ebenfalls von der DGUV zertifiziert wurden und somit der gesetzlichen Pflicht Genüge taten. Schließlich galt es, für mehr als 4000 D-Ärzte eine entsprechende Möglichkeit anbieten zu können. Die Qualität der einzelnen Programme wurde nur unzureichend hinterfragt.

Als Leiter der beiden BDC-Gutachterseminare wurde ich immer wieder mit der Frage konfrontiert, ob es nicht sinnvoll sei, Seminare in verkürzter Form und damit auch geringeren Teilnehmergebühren anzubieten. Gemeinsam mit den Verantwortlichen des BDC habe ich mich bewusst dagegen entschieden, weil wir der Überzeugung sind, dass die Einbindung der Sozialgerichte und damit die Kombination aus Theorie und Praxis den Erfolg dieser Seminare ausmachen. Damit verdienen die beiden BDC-Seminare nicht nur das gesetzlich vorgeschriebene Zertifikat, sondern auch ein besonderes Qualitätssiegel. Die konstant hohen Teilnehmerzahlen und die positiven Bewertungen geben dieser Strategie Recht.

Wir freuen uns auf Ihren Besuch in Köln.

Ihr
Dr. Hierholzer

Aktuelle Termine

Begutachtung von Berufskrankheiten*:

23.09. bis 24.09.2016, Köln

Unfallbegutachtung in der gesetzlichen Unfallversicherung*:

Teil A 11.-12.11.2016 und Teil B 18.-19.11.2016, Köln

*zertifiziert durch die DGUV

Gutachter im Berufshaftpflichprozess

Mai/Juni 2017, Berlin

Schröder W. / E. Hierholzer. Akademie aktuell: Qualität als Strategie zum erfolgreichen Seminar. 2016 Juli-August; 6(07-08): Artikel 03_01.

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Rezension: Grundkurs orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung

Die zweite Auflage des „Grundkurses orthopädisch-unfallchirurgischer Begutachtung“ von Weise und Schiltenwolf spiegelt die jahrzehntelange Erfahrung der Autoren wieder. Es ist für den Arzt, der mit einer Begutachtung beauftragt ist, ein sehr geeigneter Leitfaden.

Die Untersuchungstechniken sind klar und verständlich gegliedert. Die einzelnen Gutachten nach den rechtlichen Vorgaben – I., II. Rentengutachtung und die zur Nachprüfung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) als auch nach einer Gesamtvergütung – werden klar in ihrer Unterschiedlichkeit dargestellt und erklärt.

 


Grundkurs orthopädisch-unfallchirurgische Begutachtung
Weise, Kuno, Schiltenwolf, Marcus (Hrsg.)
2., aktualisierte Aufl. 2014, XV, 299 S., 44 Abb. in Farbe
ISBN 978-3-642-30036-3, € 79,99

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Hervorzuheben sind die unzähligen plastisch formulierten Fallbeispiele sowohl bei den rechtlichen Begriffserklärungen einer Schadensanlage, Verschlimmerung und MdE als auch bei den verschiedenen Verletzungsmustern.

Ausführlich werden die Problembereiche der Verletzungen der Rotatorenmanschette, Menisci, Sehnen, Wirbelsäule pathophysiologisch und in ihrer rechtlichen Bewertung abgehandelt.

In gleicher Weise sind die orthopädisch-unfallchirurgischen Berufskrankheiten ihrer jeweiligen Organzugehörigkeit dargestellt, oft mit dem Hinweis auf die Widersprüchlichkeit zwischen medizinischen Erkenntnissen und rechtlichen Vorgaben.

Breite Ergänzungen sind die Beispiele in den verschiedenen sozialen als auch privaten Rechtsbereichen (Private Unfall-, Berufsunfähigkeits-Versicherung).

Dieses Buch der Begutachtung ist insbesondere jedem Arzt in der Weiterbildung Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie als auch den angrenzenden Fachgebieten sehr zu empfehlen.

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Rezension: Der Unfallmann

Das Jahrzehnte alte Werk von Mollowitz erfährt durch Ludolph und seine Co-Autoren nahezu eine Wiedergeburt im Reigen der Gutachterliteratur.

Die Begutachtung ist eine ursprüngliche ärztliche Aufgabe der Bezugnahme und Wertung von Gesundheitsstörungen, Krankheiten und Unfallfolgen zu unterschiedlichen rechtlichen Versicherungs- und sozialen Leistungssystemen.

Diese Aufgaben werden in dem neu gegliederten und gestalteten Buch „Der Unfallmann“ in präziser Technik der medizinischen Befundung und rechtlichen Einordnung dargestellt.

Der Autor legt großen Wert auf die exakte Befunddokumentation im Sinne der Beweissicherung, die Rangordnung der Befunde und die nachvollziehbare Plausibilität von Ursache und Ergebnis des Gesundheitsschadens.
Dieser wird in Teil II des Buches zu den jeweiligen gesetzlichen und privaten Versicherungs-Systemen bezogen: Ges. Unfallversicherung, priv. Unfallversicherung, Dienstunfallrecht der Beamten, Haftpflichtrecht, Soz. Entschädigungs- und Schwerbehinderten-Recht und Gesetzliche Rentenversicherung.

Im Kapitel der Chirurgisch-Orthopädischen Berufskrankheiten wird zusätzlich auf noch nicht übereinstimmende Problembereiche der Abgrenzung zu Altersveränderungen und beruflichen Einwirkungen verwiesen, wie z. B. BK 2101, Gonarthrose oder CTS.

Ergänzend sind gutachterliche Schwerpunkt-Themen, wie Bandscheibenschäden, HWS-Distorsionen, Rotatorenmanschetten-Schaden etc. und solche aus den Fachgebieten Innere Medizin, Neurologie und Psychiatrie abgehandelt.

Die Sprache des Autors und der Co-Autoren ist prägnant und formuliert widerspruchsfrei die wichtigen Zusammenhänge.
Das Buch ist den Ärzten in der Weiterbildung als auch jüngeren Facharzt-Gutachter besonders zu empfehlen.

03_08_a_09_2013_rez_unfallmann_iimage_00Der Unfallmann
Ludolph, Elmar (Hrsg.)
Springer Medizin Verlag
13., überarbeitete und erweiterte Aufl. 2013, XX, 611 S. 110 Abb. in Farbe. Geb.
ISBN 978-3-540-88510-8, € 99,95

 

Hierholzer E. Rezension: Der Unfallmann. Passion Chirurgie. 2013 September; 3(09): Artikel 03_08.

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Leserbrief zum Artikel ‚Nachwuchs und Weiterbildung in der Chirurgie – unkonventionelles Denken ist gefragt’ von Dr. R. Schmitz in Passion Chirurgie 01/2013

Ein ergänzender Beitrag zu den Ausführungen von Herrn Kollegen Schmitz, Kiel, in der Januarausgabe von Passion Chirurgie 2013 ist angebracht und bestätigt die dringende Handlungsnotwendigkeit in der FA-Weiterbildung.

Der Autor hat sehr deutlich auf die in allen Kliniken bestehenden Gegebenheiten verwiesen, es aber nicht nur bei einer üblichen Kritik belassen.

Die zeitlichen und inhaltlichen Vorgaben einer FA-Weiterbildung Chirurgie in den derzeit geltenden Aufteilungen sind im Regelfall nicht mehr gewährleistet. Nicht nur die einmal erteilte Weiterbildungsermächtigung des Chefs, oder Abteilungsarztes, sondern auch die Klinik- und Abteilungs-immanenten Gegebenheiten des Patientenkollektivs, der Räumlichkeiten, der technischen und instrumentellen Einrichtungen, sind die vorgegebenen Rahmenbedingungen zur Weiterbildung (WB).

Die Anzahl der WB-Assistenten/innen variiert sehr stark in ihrem jeweiligen WB-Zustand, -Jahren, -Inhalten und Erfahrungen. Die in den OP-Katalogen geforderten selber durchgeführten Eingriffe sind in aller Regel in einer Abteilung nie zu erreichen.

Wie in anderen Ländern die WB-Organisation einer außerklinischen Einrichtung zu übertragen, ist ein richtungsweisender, richtiger Vorschlag.

Folgende Modelle sind zu überlegen:

  1. Der/die WB-Assistent/in kennt das persönliche WB-Defizit und weiß nicht, wie er/sie bei den Gegebenheiten in der Abteilung, den anfallenden Operationen und dem Patientenkollektiv weiterkommen kann. Die Kolleginnen wünschen sich zusätzlich noch aus familiären Gründen eine Halbtages-Stelle (50 bis 60 Prozent), um unter diesen erschwerten Voraussetzungen doch noch ein Fortkommen in der Weiterbildung in dieser Abteilung zu erlangen.
    Andere haben Defizite an bestimmten Eingriffen der mittleren oder großen Chirurgie, da diese Operationen in der Abteilung nie oder sehr selten vorkommen.
    Anderen fehlt das geforderte halbe Jahr Intensivstation.
  2. Viele Abteilungsleiter suchen Assistenten/innen für Operationen des mittleren Schweregrades oder können aus ihrer Sicht aus den gegebenen Situationen die Erwartungen der WB-Mitarbeiter/innen nicht erfüllen. Es fallen nur wenige Operationen der Parenchymeingriffe, der zentralen vaskulären oder schwierigen Gelenk- und Wirbelsäuleneingriffe an. Sie wollen aber diese Kollegen/innen nicht verlieren, der ärztliche Personalmangel, dazu noch Sprachprobleme, sind bekannt.
  3. Wiederum fragen Kollegen an, ein Jahr Chirurgie als Ergänzung ihrer nicht-chirurgischen WB durchzuführen; sie streben weniger eigene „große“ Operationen an als viel mehr den Einblick und das Verstehen in chirurgische Behandlungsabläufe.

Dem BDC bietet sich hier eine notwendige Aufgabe für seine Mitglieder an, entsprechende Informationen mit anfragende Kollegen auszutauschen.

So könnten die täglich zu erlebende Widersprüche in der WB erledigt bzw. gebessert werden, wenn die WB-Ermächtigten nur für den ihrer Abteilung/Klinik angepassten und zugeordneten WB-Abschnitt verantwortlich sind. Sie müssten bereit sein, die tatsächlich vorhandenen Voraussetzungen in ihrer Klinik/Abteilung zu formulieren – zumindest für einen Zeitraum von 12 + X Monaten – und diese als WB-Grundlage an eine entsprechende Institution weiterleiten.

Als negative Folge setzt dies eine Flexibilität der WB-Assistenten/innen bezüglich der Stelle, des Wohnortes, der Fahrzeiten etc. voraus. Dieses ist aber auch jetzt schon bei den vielen befristeten Arbeitsverträgen üblich. Anderseits ist der Erkenntnis- und Lerngewinn an einem anderen Krankenhaus/Klinik/Abteilung nicht zu unterschätzen. Die Gesamtdauer der qualifizierten Weiterbildung zum Facharzt dürfte so eher annähernd korrekt erreichbar werden.

Ein entsprechendes WB-Kurrikulum ist für die anfragenden Assistenten zu erstellen und anzubieten. So kann die bisherige, nicht mehr haltbare WB-Situation verbessert werden und Operationen als erster oder zweiter Assistent brauchen in den OP-Katalogen nicht mehr aufgeführt bzw. erdacht werden.

Berufsverbände bearbeiten die Tätigkeitsbereiche, Qualifikationsverbesserungen, Vergütungen und vielfältige weitere Aufgaben ihrer Mitglieder. Dazu trägt der BDC nachweislich, allein schon mit der BDC|Akademie, in einem erheblichen Ausmaß bei.

Der BDC als ein von akademischen Strukturen der Universitäten, von Ärztekammern und KV unabhängiger Verband kann schnell, unbürokratisch und individuell agieren. Er kann und sollte sogar im Rahmen seiner Aufgaben für die Mitglieder eine solchen Einrichtung – falls gewünscht – übernehmen.

Die Ausführungen des Kollegen R. Schmitz, Kiel, sind überaus begrüßenswert und sollten auch von den dazu berufenen Mitgliedern im BDC-Präsidium unterstützt werden.

 

Hierholzer E. Leserbrief zum Artikel Nachwuchs und Weiterbildung. Passion Chirurgie. 2013 Mai; 3(05): Artikel 11_01.

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Rezension: Grundlagen der ärztlichen Begutachtung

Grundlagen der ärztlichen Begutachtung
Hrsg. von Stephan Becher, Elmar Ludolf
Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2011
286 Seiten, 34 Abbildungen,
72 Tabellen, gebunden
ISBN 978-3-13-147591-2, EUR [D] 79,99
Bestellen über Amazon

Die ärztliche Kunst und Tätigkeit ist seit Jahren zunehmend in verwaltungsrechtliche Verfahren eingewoben. Jeder behandelnde und auch in den Verwaltungen tätige Arzt greift mit den von ihm ausgestellten Attesten und Bescheinigungen in die verschiedensten Sozial- und Versicherungssysteme unfreiwillig ein. Dieser Band der Grundlagen der ärztlichen Begutachtung versucht mit Erfolg alle Rechts- und Verwaltungsgebiete zu erfassen und zu erklären, in denen der Mensch als kranker oder als gesunder Mitbürger erfasst ist.

Neben den ausführlichen und notwendig klaren Darlegungen der Begutachtungsmethodik werden die Bereiche der kausalitätsbezogenen, der zustandsbezogenen- und der speziellen Begutachtungsfragen abgehandelt.
Ein größerer gegliederte Abschnitt umfasst die private und gesetzliche Haftpflicht und Entschädigung. Ein anderer Teil des Buches widmet sich der Pflege und den damit verbundenen Rechtsfragen. Auch spezielle Fragen der Forensik und Psychiatrie werden sachbezogen abgehandelt.

Die Fülle des gesamten, den Menschen und insbesondere Patienten umfassenden Versicherungs-, Versorgungs- und Haftpflichtrechts, wird in diesem Werk in knapper und präziser Form komprimiert dargeboten und gibt somit eine komplette Übersicht über die ungewohnte und auch oft ungeliebte Seite der ärztlichen Tätigkeit.

Es ist als Grundlage für eine weitere Gutachtertätigkeit sehr hilfreich und zu empfehlen. Als Grundlage für einen Chirurgen, Unfallchirurgen oder Orthopäden mit der Notwendigkeit der fast täglichen Begutachtung von Unfallfolgen ist dieses Buch jedoch zu wenig.

Hierholzer E. Rezension: Grundlagen der ärztlichen Begutachtung. Passion Chirurgie. 2012 Juni; 2(06): Artikel 03_07.

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Der Beratungsarzt in der gesetzlichen Unfallversicherung

Für alle Ärzte, die Patienten zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung behandeln, sind Beratungsärzte (BA) häufig unbekannte Kollegen, deren Tätigkeiten oft als unangenehme Kontrollen angesehen werden. Wer nimmt diese Position ein?

Der Beratungsarzt (BA) ist Facharzt für Chirurgie, Unfallchirurgie oder Orthopädie, häufig in der Praxis oder Klinik tätig. Pensionäre scheiden zunehmend aus, angelehnt an die Regelungen der Beendigung der D-Arzt-Tätigkeit mit Ablauf des 68. Lebensjahres.

Er ist sowohl in vertraglicher Bindung als auch als freiberuflicher Facharzt in beratender Funktion tätig; unterdessen überwiegen die vertraglichen Regelungen. Die tägliche Praxis am Patienten erhält den Blick für die Realität, seine Einschätzungen erfolgen zwar nach Praxisschluss, nicht aber nach Aufgabe der ärztlichen Erfahrung (Hochstein).

Für seinen Arbeitsplatz gibt es bisher keine Stellenausschreibungen, sondern Empfehlungen – bei auffallender ärztlich-fachlicher Qualität und verwaltungsrechtlicher Kenntnis. Für seine Tätigkeit finden sich im SGB keine gesetzlichen Vorschriften oder sonstige Vorgaben. Neben seiner jahrelangen persönlichen chirurgischen Erfahrung greift er auf seine Kenntnis der gesetzlichen Grundlagen und Verwaltungsabläufe der gesetzlichen Unfallversicherung zurück.

Bei Bedarf erkundigen sich die Bezirksstellen-Leiter auch häufig bei den bisherigen Beratungsärzten über mögliche Nachfolger, die diese Tätigkeit neben ihren Verpflichtungen in der Klinik und/oder Praxis erfüllen können. Ungeachtet der Art seiner „Bestallung“ ist der BA in seiner medizinischen Aussage unabhängig von seinem Auftraggeber. Er steht in einem besonderen gegenseitigen Vertrauensverhältnis zur BG-Verwaltung, teilweise langjährige persönliche enge Zusammenarbeit und Respekt für die jeweils originäre Aufgabe des Arztes und der Verwaltung nach dem Moto: „Schuster bleib bei deinen Leisten“.

Der BA ist kein Erfüllungsgehilfe der Verwaltung. Der aktuelle Stand des medizinischen Fachwissens in Klinik und Praxis ist die primäre und unabhängige Richtschnur seiner Bewertungen. Seine Bearbeitungs-und Aufgabenbereiche sind vielfältig und erfordern ein hohes Maß an Kenntnis und Erfahrung.

Unterstützung und Beratung des Sachbearbeiters

Der Sachbearbeiter in den BG-Verwaltungen ist kein Mediziner, hat keine ärztliche Ausbildung, er hat die Verwaltungsvorgänge auch an Hand der vorliegenden medizinischen Unterlagen zu bearbeiten. Für die Klärung der vielfältigen medizinischen Begriffe, Diagnosen, Abkürzungen, Idiome und Synonyme reicht nicht nur der Nachschlagetext im Pschyrembel.

Der BA äußert sich in schriftlicher Form zu den von der Verwaltung vorgelegten Unterlagen, häufig verbunden mit einem erklärenden Gespräch mit dem zuständigen Sachbearbeiter. Dadurch kann eine optimale Kommunikation und Koordination zwischen BA und Sachbearbeiter sichergestellt werden. Der ärztliche Sachverstand vermeidet einfache Verwechselungen oder Fehlinterpretationen des medizinischen Inhaltes. Der daraus resultierende Lerneffekt für die Sachbearbeiter darf im Übrigen nicht unterschätzt werden.

Aufgrund der neuen Rechtsprechung zum § 200 SGB VII ist allerdings durch die Verwaltung, auch durch den dafür sensibilisierten BA zu beachten, dass kein Gutachten erstellt wird. Die Rechtsprechung lässt tatsächlich nur eine Beratung zu. Der Umfang dieser Beratung ist je nach Anfrage sehr unterschiedlich, z. B. Fragen des Heilverfahrens, der Berufskrankheit, des Unfallablaufs, des Ursachenzusammenhangs etc. Die Grenze zwischen einer fachärztlichen Stellungnahme und einem Gutachten ist naturgemäß fließend, sie wird öfter erst durch die Rechtsprechung – teilweise Jahre später – in Urteilen gezogen.

Heilverfahrenkontrolle

Die Unterlagen der Behandlungsverläufe werden häufig vorgelegt bei auffällig langen oder ungewöhnlichen Behandlungsvorgängen oder Anfragen der behandelnden Kollegen.

Primär sind oft die ungenügenden Angaben in den D-Berichten über den Unfallablauf: „Auf dem Weg zur Arbeit den rechten Fuß verletzt“ oder „mit dem rechten Fuß umgeschlagen“ und die Unfallmeldung des Betriebes oder der Schule nach Tagen/Wochen erstellt, zu ungenau, ob überhaupt ein Unfall im Gesetzessinne vorgelegen hat. Die Unfallversicherung muss möglichst frühzeitig mit allen geeigneten Mitteln tätig werden (§ 26 SGB VII).

Neben den Erstbefunden in den D-Berichten sind die OP-Berichte, Histologien, die Röntgen-Folien und MRT oder CT-CD erforderlich, nicht ihre Befundtexte. Viele Unklarheiten und Widersprüche beruhen auf ungenauen und inkompletten Angaben. Prellungen der Wirbelsäule, des Knie- oder Schultergelenkes sind bei nachgewiesenen Vorschäden einzugrenzen. Der Behandler hat keine Kenntnis des Krankheitsregisters der Krankenkasse, im Gegensatz zu den Unterlagen für den BA.

Das Impingement-Syndrom der Schulter erklärt sich nicht aus einer Prellung vor 3 Wochen; der Innenmeniscus-Korbhenkelriss beruht nicht auf einem Knieanschlag beim Stolpern. Konnte der dokumentierte Geschehensablauf überhaupt einen proximalen oder distalen Riss der Bizepssehne ermöglichen? Die Klärung dient der Prüfung der Zuständigkeit des Versicherungsträgers GKV oder GUV, wie z. B. die Einklemmung des vorbestehenden Korbhenkelrisses des Innenmeniscus, rezidivierende Luxationen der Patella oder des Schultergelenkes.

Diagnosebezogene ergänzende Untersuchungen oder ergänzende Therapieformen sind zu besprechen, im Einzelfall Empfehlungen zur Vorstellung in einem BG-Kompetenz-Zentrum bei ungewöhnlich langer Behandlungsdauer oder aufgetretenen Komplikationen.

Genehmigungspflichtige Behandlungsverfahren wie z. B. Hyaluronsäure-Injektionen, Akkupunktur, pulsierende Signal-Therapie, Magnetfeldbehandlungen, Radiosynoviorthese etc. wegen aktueller Unfallfolgen, konservative antirheumatische Therapiemethoden werden angefragt. Klinische Befunddokumentationen vor Behandlungsbeginn können Einzelfall-Genehmigungen ermöglichen, nach Beendigungen dieser Therapie ist ein ärztlicher Bericht erneut vorzulegen.

Grundlage dieses Verfahrens ist § 28 Abs. 2 SGB VII wonach die ärztliche Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erforderlich ist und zweckmäßig zu erfolgen hat. Dazu ist auf § 8 Abs. 2 des Vertrages der DGUV mit der KBV vom 30.09.2010, gültig ab 1.1.2011 zu verweisen. Dieser Hinweis lehnt sich auch an den § 12 SGB V an, wonach die Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein soll.

Die Klärung des einzelnen Vorgangs gelingt eher durch das persönliche Telefonat des BA mit dem D-Arzt – nicht mit der Sekretärin oder Ambulanzschwester – als durch die schriftliche Rückfrage über die Verwaltung. Der BA gibt der Verwaltung Vorschläge, er sollte nicht persönlich in die Behandlung eingreifen. Die BG ist Herr des Verfahrens. Der Unfallversicherungsträger kann die freie Arztwahl im BGlichen Behandlungsverfahren insoweit einschränken, wenn z. B. bei Versicherungsfällen wegen ihrer Art und Schwere besondere unfallmedizinische Heilbehandlung angezeigt ist (§ 28 Abs. 4 SGB VII); der Patient wird in eine andere Klinik weitergeleitet.

Widersprüchliche Einschätzungen

Widersprüchliche Einschätzungen innerhalb der BG sind wegen der unterschiedlichen Berufserfahrung der BA nicht auszuschließen, wie folgende Beispiele belegen:

60jähriger Mann zieht eine widerstrebende Kuh mit dem in der rechten Hand über seiner Schulter und Kopf geführten Seil, das Rind schlägt plötzlich mit dem Kopf zur Seite aus, sofortiger Schmerz und Kraftverlust im rechten Arm und Schulter. Klinik und intraoperativ: Impingement, AC-Arthrose, Rotatorenmanschettendefekt und frischer Teilriss der Supraspinatussehne (Histologie).

Der Beratungsarzt A. beurteilt den Vorgang als eine unfallbedingte Schulterzerrung bei Vorschaden, 10 Tage unfallbedingte Behandlung.

Der Beratungsarzt B.: unfallbedingte wesentliche Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens mit BGlicher Behandlung bis zum Erreichen des Vorbefundes des Impingement-Syndromes.

69jähriger Mann, Sturz auf die Vorderseite der rechten Schulter und Oberarm. Primär keine Verletzungszeichen, keine Schulterinstabilität, endgradig schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Neer und Jobe positiv. Nach 2 Tagen ausgedehnter Bluterguss re. Schulter und prox. Oberarm, Röntgen und MRT: keine Fraktur, AC-Arthrose, Omarthrose, Sehnenverläufe SSpS-, ISpS und SScS nicht abgrenzbar und fettige Durchsetzung der entsprechenden Muskulatur.

Behandelnder D-Arzt: im Wesentlichen alles Unfallfolge

BA A: keine Unfallfolgen über eine Prellung hinaus

BA B : starke Schulterprellung mit vorübergehender Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens; unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit bis zur erfolgten arthroskopischen Abklärung nach 3 Wochen.

In beiden Fällen sind die Einschätzungen der BÄ Vorgaben an die Verwaltung über die Dauer der BGlichen Behandlung. Bei einer anderen Ansicht des Behandlers ist der Vorgang anhand aktueller Befunde neu zu bewerten. Die Klärungen ärztlicher Befunde haben Auswirkungen auf den Verwaltungsbescheid zum Zeitpunkt möglicher Rentenleistungen, wie folgender Vorgang belegt:

72jährig, männlich, an den Folgen eines als BK 4203 anerkannten Carcinoms der Nasennebenhöhlen verstorben. Der Nachweis raumfordernder Prozesse – Metastasen entspr. der Histologie bei der Sektion – waren 30 Monate vorher dokumentiert worden.

Hier war die Frage zum Leistungsbeginn der Rentensteigerung (Witwenrente) gestellt.

Gutachten im Verwaltungsverfahren

Häufig enthalten die von der Verwaltung in Auftrag gegebenen Rentengutachten inkomplette oder widersprechende Befunde oder beachten nicht die erforderlichen Verwaltungsschritte.

Unklare Befunde, widersprechende Messergebisse und Röntgenbefunde stimmen nicht mit dem Gutachtenergebnis überein. Auch finden sich auf den unterschiedlichen Messblättern Verwechslungen der Richtungsangaben; oder versehentlich falsche GA-Aufträge durch verwechselte formierte Textbausteine.

Schwierigkeiten bieten die Einschätzungen der Gesamt-MdE aus verschiedenen Fachbereichen, z. B. Chirurgie und Neurologie:

Peroneuslähmung und OSG-Arthrodese je 20°, jedoch Gesamt-MdE 20 %, 45jährig, männlich, anerkannt 30 % MdE wegen Funktionsstörung re. Unterarm, Hand und Handgelenk bei erhaltenem Grob- und teilw. Feingriff: MdE chir. 30 %, MdE neurolg. 30 % wegen Teilschäden N. ulnaris und N. medianus, Gesamt-MdE 50 % seit 25 Jahren. Jetzt beantragte Verschlimmerung wegen Dupuytren II° im 3.-5. Mittelhandstrahl rechts.

Zum einen war die gewährte Gesamt-MdE primär zu hoch eingeschätzt, zum anderen ist die Fibrosierung der Hohlhandfascie im Sinne des M. Dupuytren keine mittelbare Unfallfolge, sondern eine eigenständige unfallunabhängige Erkrankung. Eine nachträgliche Minderung der MdE ist nach den §§ 40, 44, 45 SGB X nicht möglich.

Gutachten im SG-Verfahren

Die Schwierigkeiten der Bewertung der Gutachten im SG-Verfahren – die BG ist die Beklagte – sind nicht wesentlich geringer als im Verwaltungsverfahren. Neben der oft voluminösen Abfassung über 10 – 30 Seiten finden sich gleichartig Widersprüche in den Befunden, unrichtige Zeitangaben, Konzentrierung des Gutachters auf den Klagevortrag und Unfallhergangs-Schilderung des Untersuchten als einzig richtigen Bezug, Bewertung der MdE ggf. zu hoch im Sinn des Unfallverletzten ohne entsprechenden Nachweis und Beweis des tatsächlichen unfallbedingten Funktionsausfalls. Die Absturzhöhe vom Dach nimmt mit jeder erneuten Befragung zu , die getragene Last beträgt 100 kg, im Unfallbericht sind 15 kg vermerkt. Beispiele lassen sich unbegrenzt auflisten.

24jähriger Mann, unfallbedingte erstmalige Patellaluxation rechts, klinisch, röntgenologisch und intraoperativ zweifelsfrei bestätigt. Nach Abschluss der BGlichen Behandlung MdE unter 10 %. Nach dem Widerspruchverfahren Klage

vor dem SG: 1. SG-Gutachten nach § 106 SGG: Patellafraktur-Folgen, MdE 20 %, eine Fraktur hatte nie vorgelegen. 2. SG-Gutachten nach § 106 SGG: Patella-Luxationsfolgen MdE 20 % ohne Nachweis eines Funktionsverlustes. 3. SG-Gutachten nach § 109 SGG: MdE 20 % ohne Funktionsdefizite, jedoch störender subcutaner Weichteilwulst von Bohnengröße über dem medialen Arthroskopie-Port durch prolabierendes Fettgewebe.

Ein anderes Beispiel verdeutlicht das Zusammenwirken von MdE-Werten und vorbestehenden Gesundheitsstörungen aus einem anderen BG-Unfall: 34jähriger Mann: Unfallfolgen: sturzbedingte Beckenringfraktur in anatomischer Form ohne jegliche Funktionseinschränkung der WS oder der Hüftgelenke ausgeheilt. Im I. Rentengutachten MdE 20 % als Gesamtvergütung über 6 Monate, dann 10 %, Stützrentensituation aus einem Vor-Unfall von 10 %. Der SG-Gutachter bewertete die MdE als Gesamt-MdE für beide Unfälle.

Beratung der Geschäftsführung

Medizin-fachliche Ausführung und Bewertung der fachgerechten Verwaltungsverfahren werden von der Geschäftsführung erbeten z. B. bei der Neuordnung der Versorgung mit orthopädischen Schuhen, Orthesen, Prothesen; die HNO-fachliche Beratung bei der Hörgeräte-Verordnung.

Auch die standardisierten Bewertungs- und Gesamtvergütungsverfahren bedürfen der Anhörung und medizinischen Empfehlung der Beratungsärzte. Die Inhalte der letzten Z- und N-Berichte sind meistens zu kurz, um als Grundlage eines Bescheides zu gelten. Widersprüche der Unfallverletzten sind zu erwarten, da für sie die Inhalte der Bescheide nicht erfassbar sind. Schwieriger werden die Nachprüfungsgutachten nach Ablauf der Gesamtvergütung, die vorbestehenden Befunde sind lückenhaft, auch wenn die dann vorzunehmende MdE-Bewertung unabhängig von den Vorbefunden zu erfolgen hat.

Rehabilitation

Unterdessen hat das gesamte Reha-Verfahren eine ausgedehnte Breite der Beratung und der verschiedenen personenbezogenen Vorgänge erreicht, dass in den Verwaltungen dafür eigene Reha-Manager und ein Reha-Arzt tätig werden.  Die notwendigen Voraussetzungen und Grundlagen für die Bezeichnung „Reha-Arzt“ sind noch nicht abschließend festgelegt Sie werden noch geprüft.

Der ärztliche Rat umfasst die Bewertung der verbliebenen Funktionen nach Ausheilung der Unfallfolgen zu innerbetrieblichen Maßnahmen, Fragen zur Umschulung und jeder Art der Teilhabe am Arbeitsleben. Die gesamten Unterlagen der BG-Verwaltung werden ggf. ergänzt durch das Krankheitsregister der Krankenkasse, medizinische Unterlagen der gesetzlichen Rententräger, des Versorgungsamtes/ Versorgungsstellen der Kommunalverwaltung und evtl. Unterlagen der Wehrbereichsverwaltung, wenn Hinweise auf Vorerkrankungen oder Unfallfolgen bestehen.

Die ab 1.1.2011 geltenden Zulassungsbedingungen der DGUV zum D-Arzt-Verfahren fordern in den ersten fünf Jahren der D-Arzt-Tätigkeit u. a. eine Teilnahme an einem Seminar über „ Das BEHA-Management für D-Ärzte“, derartige Seminare werden z. Zt. auch vom BDC erstellt. Der Beratungsarzt bringt sein ärztliches Wissen und seine jahrelangen klinischen Erfahrungen zur Qualifizierung einer Verwaltungsentscheidung ein, wie aus den verschiedenen Fallbeispielen exemplarisch deutlich wird.

Er ist das Bindeglied zwischen D-Arzt und BG-Verwaltung in der Behandlung des Unfallverletzten. Entsprechend der Größe der Verwaltung können mehrere BA eingesetzt sein. Sie sollten jedoch nicht wechselseitig mit der gleichen Fragestellung betraut werden, in einem Roundtable-Gespräch mehrerer BA und Sachbearbeiter sind Zweitmeinungen darzulegen. So sind unterschiedliche Bewertungen der BA innerhalb einer Verwaltung zu vermeiden.

Widersprüchliche Bewertungen zwischen verschiedenen Berufsgenossenschaften sind nicht immer zu vermeiden, jedoch nach entsprechender Kontaktaufnahme zu diskutieren und zu beseitigen, oft bedingt durch fehlende Unterlagen. Unterschiedliche Auffassungen zwischen denen der BA einer BG und den Ärzten des MDK der gesetzlichen Krankenversicherung sind auch leider unvermeidbar, teilweise auch dem System der sozialen Sicherung in unserem Land geschuldet.

Für alle Beteiligten ist es wichtig zu wissen, dass der BA seine Unabhängigkeit bewahrt. Dieses ergibt sich zum einen aus seiner individuellen Vertragssituation und zum anderen aus seinem medizinischen Erfahrungsschatz. Er ist weder weisungsgebunden, allerdings auch nicht weisungsbefugt gegenüber den Mitarbeitern des Unfallversicherungsträgers. So ergibt sich insgesamt die Stellung eines unabhängigen Sachwalters des medizinischen Wissens. Abstrakte Vorgaben und Vorgänge in der Verwaltung von Unfallverletzten erhalten durch den klinisch und praktisch tätigen Beratungsarzt ihren Bezug zur täglichen Lebenswirklichkeit. Rainer Kübke wies auf diese realitätsnahe Brücke zwischen Theorie und Praxis übereinstimmend hin.

Der BA arbeitet nicht anonym oder im Verborgenen. Dieses wird oft bei ablehnenden Entscheidungen der Verwaltung unterstellt. Die Transparenz der Aktenführung ist gewahrt und steht außer Frage, der Versicherte kann immer Akteneinsicht verlangen und erhalten. Der BA muss in der Lage sein, unterschiedliche Auffassungen unmittelbar mit seinem Kollegen, ggf. auch aus der Bearbeitungssituation fernmündlich zu diskutieren, um für den Verletzten schnellstmöglich das beste Ergebnis festzustellen und umzusetzen.

Literatur:

Hochstein P.: Trauma Berufskrh. 2006 – 8 (Suppl 3) S 241-246 Rolle des beratenden Arztes. Sicht eines hauptamtlich beratenen Arztes

Kübke, R.; Trauma Berufskrh. 2006-8 (Suppl. 3) S 283-285: Rolle des beratenden Arztes, aus der Sicht eines nebenamtlich beratenden Arztes

Für die verwaltungsfachliche Beratung danke ich Herrn M. Waver, 50999 Köln.

Hierholzer E. Der Beratungsarzt in der gesetzlichen Unfallversicherung. Passion Chirurgie. 2011 Mai/Juni; 1(5/6): Artikel 02_05.

 

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Der Arzt als Gutachter

Schon im alten Ägypten enthielt die Hieroglyphe für den Arzt einen Salbentopf und einen Schreibgriffel als Ausdruck der Behandlung und der Dokumentation (Herodot 490–420 v. Chr., 450 Ägypten-Reise; Carstensen, Schadewaldt, Vogt; Die Chirurgie in der Kunst, Econ Verlag 1983, S. 52). Seit Jahrhunderten und ins besondere heute ist die Dokumentation der ärztlichen Befunde und Behandlungsmaßnahmen für die Ausübung der Heilkunde aus fachlichen und rechtlichen Gründen zwingend und somit die Erstellung von Attesten und Gutachten eine originäre und primäre ärztliche Aufgabe.

Der Arzt ist nicht nur Behandler von Verletzungen und Erkrankungen, sein Wissen ist im Einzelfall die fachliche Grundlage aller darauf beruhenden Verwaltungs- und Rechtsvorgänge. Er beurteilt nicht nur die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit, sondern auch ggf. einen Rechtsanspruch des Patienten gegenüber einem Versicherungsträger.

Weit über 90 Prozent aller Bürger sind in einer gesetzlichen oder privaten Kranken- und/oder Unfallversicherung, unterliegen ggf. den Arbeits-, Sozial- und Versorgungsstellen.

Je nach Gebiet werden zur Facharztanerkennung selber erstellte Gutachten in unterschiedlicher Zahl verlangt, besonders bei der Facharzt-Prüfung für Chirurgie, Unfallchirurgie, Orthopädie, zusätzlich zur D-Arzt-Zulassung (2.7.2 der Anforderungen der DGUV nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren). Zusätzlich regeln §§ 48 und 49 des Vertrages Ärzte/Unfallversicherungsträger die Art und die Fristen der Gutachten-Erstellung.

Seminare zur Weiterbildung als Gutachter

Der Arzt als Gutachter sollte qualifiziert sein durch seine Weiterbildung und Facharztanerkennung, ergänzt durch ständige Weiterbildungen in entsprechenden Kursen, Seminaren und Kongressen. Zusätzlich muss er zumindest ein beweisrechtliches Basiswissen im Bereich des Sozial- und Beamtenversorgungsrecht und der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AUB) besitzen.

Seminare zur Weiterbildung als Gutachter werden angeboten von den Ärztekammern, dem BDC, der DGOU und einzelnen Kliniken. Die verwaltungsrechtlichen und sozialrechtlichen Inhalte, medizinischen Bereiche und die Arten der Schulung sind sehr unterschiedlich. Nur bei den BDC-Seminaren sind immer die Unfallkammern des Sozialgerichtes Köln mit eingebunden, die Seminare entsprechen den Anforderungen der DGUV in der Fassung ab 1.1.2011. Die Seminare werden mit und ohne Abschlussprüfungen beendet.

Der ärztliche Gutachter ist unabhängig

Im Vergleich zu den Bereichen der Technik (Statik, Brückenbau, Schienenverkehr etc.) gibt es bisher keinen „vereidigten“ medizinischen Sachverständigen [2].

Nur durch die Plausibilität seines Gutachtens für das Gericht oder die Versicherung und entsprechende Rückmeldung durch den Auftraggeber erfährt der Gutachter eine gewisse Anerkennung und Kontrollmöglichkeit seiner Qualität und Kompetenz. Ausführlich hat Schröter darauf hingewiesen in seinem Artikel über „Qualitätssicherung in der Begutachtung“ (S.635 – 651 in [3]).

Die Fähigkeit zum systematischen und geordneten Denken ist eine Grundlage der Gutachtenabfassung, sodass auch Nichtmediziner – z. B. Richter, Rechtsanwälte, Verwaltungsbeamte/-angestellte – den medizinischen Inhalt nachvollziehen können. Paramedizinische, nicht naturwissenschaftlich begründete Verfahren, Hypothesen oder „persönliche Erfolgsmedizin“ sind keine Grundlage einer gutachterlichen Beurteilung [2].

Der ärztliche Gutachter ist unabhängig vom bisherigen Behandlungsverlauf; der Wechsel von der Rolle des kurativen Arztes in die des Gutachters stellt eine besondere Anforderung dar; der Therapeut sollte möglichst nicht zum Gutachter ernannt werden, um eine personale Unabhängigkeit zu gewährleisten. Er sollte auch unabhängig vom Auftraggeber sein. Die Tätigkeit als D-Arzt ist keine primäre Voreingenommenheit, sondern eher der Nachweis seiner fachlichen Kompetenz. Seitens der Rechtsvertreter des klagenden Patienten im SG wird jedoch die Bestallung zum D-Arzt oft als Hinweis auf eine Befangenheit vorgetragen.

Die Kenntnis des aktuellen wissenschaftlichen Standes der Medizin bzw. seines Fachgebietes ist die Richtschnur seiner Ausführungen und Bewertung. Nicht nur die aktuellen, sondern auch die unwidersprochenen Diagnose- und Behandlungsmethoden sind zu beachten, nicht jedoch ein besonderes eigenes Therapiekonzept als einzig richtiges zu betonen.

Abb. 1: Ursächlicher Zusammenhang zwischen Unfallereignis und nachgewiesenem Gesundheitsschaden. Der ärztliche Gutachter hat nur zur haftungsausfüllenden Kausalität Stellung zu nehmen. (Rompe-Erlenkämper-Schiltenwolf-Hollo, Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane, Thieme Verlag 2009, 5. Auflage , S. 49)

In der Kette der ursächlichen Zusammenhänge zwischen versicherter Tätigkeit, arbeitsbedingtem Handeln, Unfallereignis und Gesundheitsschaden ist nur die letzte Stufe Gegenstand der Zusammenhangsbegutachtung. Bekannt sind die oft zielgerichteten Erweiterungen des Geschehensablaufes zur Erstdokumentation: der auf den Fuß oder die Schulter fallende schädigende Balken war zunächst mit 15 kg angegeben, in der Befragung anlässlich der Begutachtung werden 50 kg genannt. Noch deutlicher sind die unterschiedlichen Schilderungen bei Knieverletzungen, wonach aus dem Sturz auf das Knie beim schnellen Laufen schließlich fast lehrbuchmäßig ein Drehsturz mit eingeklemmten feststehenden Fuß und Aufschlag der Außenseite des Kniegelenkes wird. Ähnlich bei Schäden im Schulterbereich: aus der Prellung der Außenseite der Schulter wird – oft unter Einflussnahme der Behandler – ein Sturz auf den nach außen vorne oder hinten gestreckten Arm.

Das tatsächliche Geschehen

Derartige Vorgänge sind fast regelmäßig, menschlich verständlich, jedoch nicht Grundlage des im Vollbeweis zu erbringenden exakten Unfallgeschehens.

Die trotz oft oberflächlicher und ungenauer Angaben, unfallnah dokumentierte Hergangsschilderung im D-Bericht kommt dem tatsächlichen Geschehen erfahrungsgemäß am nächsten, wie es auch sozialgerichtlich bestätigt wird. Die betriebliche Unfallmeldung wird zeitlich wesentlich später – häufig vom Betrieb – abgefasst.

Die Auftraggeber BG oder SG geben vor, von welchem Unfallgeschehen, in welcher Art, an welchem Ort und zu welchem Zeitpunkt der Gutachter auszugehen hat. Nur nach Rückfrage und auf Auftrag kann er von verschiedenen Unfallarten alternativ seine Schlüsse ziehen und dann den Ursachenzusammenhang oder die wesentliche Teilursache klären.

Die Ursache – conditio sine qua non – im logischen und/oder naturwissenschaftlich- philosophischen Sinn ist jede Bedingung, die nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass gleichzeitig der Erfolg entfiele ([3], S. 51).

Ein vorbestehendes Leiden

Im Sozialrecht ist die haftungsausfüllende Kausalität die wesentliche, nicht unbedingt die alleinige Bedingung. Der Geschehensablauf ist geeignet, der Intensität der einwirkenden Gewalt adäquat den Gesundheitsschaden verursacht zu haben. Zusätzlich ist die Unfalleinwirkung gegenüber den unfallfremden Faktoren bei der Klärung des tatsächlich vorliegenden Gesundheitsschadens abzugrenzen.

Problematisch ist der oft unklare und missbräuchliche Begriff des Vorschadens. Ein vorbestehendes Leiden ist eine Krankheit im Rechtssinn und somit ein zu berücksichtigender Vorschaden, der im Einzelfall durch den Vollbeweis nachzuweisen ist. Die Schadensanlage dagegen ist die Ursache einer möglichen Krankheit, nicht selbst eine Krankheit.

Der häufige Hinweis auf das Alter des Versicherten, in dem die Ausdünnung und somit Riss der Rotatorenmanschette zu bestimmten prozentualen Häufigkeiten vorliege, ist im Einzelfall durch entsprechende Befunde zu belegen: MRT, Nativröntgen, intraoperativer Befund, ggf. Histologie oder entsprechende aufgelistete Behandlungszeiten in dem Krankheitsregister der Krankenkasse oder in ärztlichen Unterlagen.

Ein vorbestehendes Leiden erfährt ggf. durch die unfallbedingte Schädigung eine Verschlimmerung, nicht dagegen eine Schadensanlage. Durch die Intensität und Richtung der einwirkenden Kraft wird dieses nachgewiesene Leiden (Vorschaden) vorübergehend, wesentlich oder richtunggebend verschlimmert.

Z. B. wird eine Gonarthrose durch die unfallbedingte Tibiakopffrakur wesentlich, ggf. sogar richtunggebend verschlimmert, eine Omarthrose dagegen erfordert nach einer Weichteilprellung der Schulter höchstens eine verlängerte Behandlungszeit.

Abb. 2: Graduierung der Verschlimmerung eines vorbestehenden Leidens durch den Unfall. Ergänzt aus: Schönberger-Mertens-Valentin: Arbeitsunfall und Berufskrankheit, Erich Schmidt Verlag, 8. Auflage S. 35.

Schädigungsbericht

Die Angaben in den vorliegenden Unterlagen, ergänzt durch die der mündlichen Befragung bei der Anamneseerhebung, geben Hinweise auf die vorherigen Leiden.

Die Beschwerden des Versicherten sollten sich auf den Schädigungsbereich beschränken. Eine möglichst exakte Wiedergabe der Klagen des Patienten ist aussagekräftiger als die medizinische Wortwahl des Untersuchers: „Mir schmerzt die Schulter/der Rücken, immer wenn ich den Arm hebe/wenn ich mich bücke“ im Gegensatz zu der Angabe, der Patient klagt über Impingement-Schulterschmerzen oder über ischialgiforme Beschwerden.

Die vorgetragenen Schmerzen sind in ihrer Intensität und Zuordnung zu beachten und zu werten. Der Schmerz ist immer ein Begleitsymptom einer Gewebeschädigung oder eines Traumas. Er erfasst sowohl die Gewebeschädigung als auch die Komorbidität, z. B. Rückenprellung bei deg. Lumboischialgie oder ist sogar Leitsymptom einer psychischen Erkrankung, Angst, somatoformen Störung oder PTBS.

Die Form der Simulation ist selten, die Aggravation relativ häufig, die Verdeutlichung fast regelhaft bei der Begutachtung und ist vom Untersucher zu beachten.

Die „üblichen“ Schmerzen einer Verletzung als auch Verletzungsfolge sind in den Bewertungstabellen berücksichtigt. Außergewöhnliche Schmerzen sind durch den Vollbeweis zu belegen [6].

In der Zuordnung und Wertung der Schmerzschilderung beweist der untersuchende Gutachter sein psychologisches Gespür und seine Praxiserfahrung.

Neben einem kurz gefassten Allgemeinbefund (Größe, Gewicht, Ödeme, Blausucht (Cyanose) oder Gelbsucht (Ikterus) ist der genauestens erhobene und widerspruchsfrei dokumentierte Befund der geschädigten Gliedmaße oder des Rumpfes von ausschlaggebender Bedeutung. Die zu beurteilende distale Radiusfrakturfolge erfordert nicht die Befundung des Rumpfes und der unteren Gliedmaße, sondern erfasst nur den Schultergürtel und die Arme.

Dokumentation deutlicher als Messblatt

Auch hier belegt der Gutachter seine klinische Kenntnis und Erfahrung. Die angebliche Unfähigkeit des Faustschlusses ist beim Schnüren des Schnürsenkels oder Knöpfen der Hemdknöpfe oder Aufheben eines auf den Boden gefallenen kleinen Gegenstandes bestätigt oder fraglich. Die Schulterbeweglichkeit ist besser beim Ab- oder Anlegen der Oberbekleidung – ggf. noch einmal beim Aus- und Anziehen im Röntgen – besser zu bewerten als die Winkelmaße im Messblatt vorgeben. Eine hoch schmerzhafte Einsteifung im LWS-Abschnitt widerspricht sich in dem spontanen Bewegungsablauf bei der Einnahme der Rückenlage und Aufstehen von der Untersuchungsliege ohne entsprechenden physiotherapeutisch angelernten Bewegungsablauf WS-Verletzter. Diese Dokumentation ist deutlicher als die zusätzlich ausgemessenen cm-Werte des Messblattes. Das regelrechte ungestörte Abrollen des Fußes beim Gehen widerspricht der Angabe im Messblatt OSG fußrücke-/fußsohlenwärts 0-0-30°.

Die von der BG vorgelegten Gliedmaßen-Messblätter sind teilweise in sich widersprüchlich, teilweise unsinnig: nicht die Bestimmung der Länge eines Beines gibt eine Auskunft über Unfallfolgen, sondern die Beinlängendifferenz. Diese ist zu bestimmen durch Unterlegen von 0,5 cm starken Holzbrettchen unter den Fuß bis zum Ausgleich der Beckenkämme bzw. der Michaelschen Raute. Die Längenbestimmung vom vorderen oberen Darmbeinstachel zum Außenknöchel variiert wegen des durch Weichteilpolsterung viel zu ungenauen proximalen Messpunktes der spina a.s. bis zu 6 cm.

Schönberger weist darauf hin, dass die Messwerte wegen der leichten Fehlerbreite erst Bedeutung erlangen mit den klinischen – aus Inspektion, Palpation und Funktionsprüfung gewonnenen – Befunden (S. 89 [4]).

Zusatzgutachten anderer Fachgebiete

Der begutachtende Chirurg, Unfallchirurg oder Orthopäde hat die Nativröntgenaufnahmen selber zu befunden, ebenso die originalen CT- und MRT-Bilder (CD oder Folie), Printausdrucke sind nicht verwertbar. Vorgefertigte Röntgenaufnahmen als auch CT oder MRT sind im Original erneut vom Gutachter zu befunden, bzw. die einsehbaren Vorbefunde zu überprüfen. So erfahren die Befundtexte der Radiologen (z. B. traumatische/r Innenmeniscusriss oder Supraspinatusruptur) ihre Bestätigung oder Ergänzung in der gutachterlichen Aussage, ob dieser beschriebene Gewebedefekt dem Datum und Ablauf der schädigenden Unfalleinwirkung zugeordnet werden kann.

In Abhängigkeit zu dem Unfallfolgezustand sind Zusatzgutachten anderer Fachgebiete erforderlich z. B. Neurologie, Innere, Urologie, etc. oder wegen einer chirurgischen Spezialisierung (z. B. Gefäßchirurgie) einzuholen und in der Feststellung der Gesamt-MdE zu berücksichtigen. Die Notwendigkeit zu einem Zusatzgutachten begründet der Gutachter, den Auftrag dazu erteilt die Berufsgenossenschaft, Versicherung oder das Gericht.

Die in Prozentsätzen vorgenommene Wertung der Unfallfolgen – MdE, GdS, WdB oder der Gliedertaxe etc. – berücksichtigt nicht nur alle erhobene Befunde und dokumentierten Tatsachen, sondern ergibt sich widerspruchsfrei und somit plausibel nachvollziehbar.

Die Plausibilität erstreckt sich auf die Gesamtschau der Vorgeschichte, Klagen des Patienten, klinischen und röntgenologischen Befunde. Diese Abschlussbewertung im Gutachten belegt zusätzlich die Objektivität und Unabhängigkeit des Gutachters und seine medizinische Fachkenntnis in Übereinstimmung mit den Rechtsbegriffen der Verwaltung und des Sozialrechts.

Einübung der Begutachtung nur unzureichend

Ein nicht unwesentlicher Anteil der Weiterbildung zum Facharzt – insbesondere in den Fächern Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie – befasst sich mit der Dokumentation medizinischer Befunde und deren Korrelation zu Normen der Gesetzgebung, des Versicherungswesens und der Sozialgesetzgebung. Jede Erkrankung und jeder Unfall hat entsprechende Folgen in Versicherungsbereichen bis zur Rechtsprechung. Seit mehreren Jahrzehnten weisen die Sozialgerichte und Berufsgenossenschaften auf die abnehmenden Qualitäten der vorgelegten Gutachten hin.

Diagnostik und Therapie werden über Jahre gelehrt und eingeübt, die Begutachtung nur unzureichend. Trotz geänderter und überwiegend administrativer Aufgaben finden Klinikleitung und Ärzte kaum noch Zeit, auf dem Gebiet der Begutachtung zu unterrichten bzw. angeleitet zu werden.

Zertifizierte Seminare des BDC und der DGOU

Eine genügende fachliche Anleitung und Kontrolle dieses Bereiches erscheint in den mit der Weiterbildung befassten Kliniken und Abteilungen aus verschiedenen Gründen zu fehlen. Beim leitenden Arzt eingehende Gutachtenaufträge werden durch das Sekretariat weiter verteilt. Die Untersuchung und Textabfassung werden vom Assistenten/in ohne Anleitung vorgenommen, die Befundkontrolle durch die Vorgesetzten ist häufig sehr kurz und überschaubar, die verbindlichen Unterschriften sollen dann Rechtssicherheit ergeben.

Diese Aufgaben haben zunehmend der Berufsverband der Deutschen Chirurgen und die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie außerklinisch verantwortungsbewusst und erfolgreich mit den Gutachterseminaren übernommen.

Einerseits werden besonders seitens der Berufsgenossenschaften die Gutachtenerstellung in zeitlichen und formalen Vorgaben angemahnt und erschwert. Die Vergütung für diese Gutachten nach den Leitnummern 160, 161 und 165 ist eine Zumutung. Sie konterkariert den Wert und die Bedeutung dieser Arbeiten.

Anderseits werden diese Gutachten von den Verwaltungen als fachliche Grundlage einer Rechtsentscheidung benutzt. 67,13 EUR für das 1. Rentengutachten und 58,82 EUR für das 2. Rentengutachten ermuntern auch nicht annähernd die Ärzte zur Gutachtenerstellung.

Der Nachweis einer qualifizierten und zertifizierten Weiterbildung in der Begutachtung durch die Seminare wird seitens der Berufsgenossenschaften nicht zum Anlass genommen, diese Minimalvergütung zu ändern; vielmehr werden die Vorgaben unkontrolliert wiederholt, auch in den aktuellen Anforderungen der DGUV nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren gültig ab 1.01.2011.

Literatur:

[1] Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren (in der Fassung vom 1. Januar 2911)

[2] Ludolph E. Schröter F. Die professionelle chirurgisch-orthopädische Begutachtung. Med.Sach1997: 93; 112-120

[3] Rompe G., Erlenkämper A., Schiltemwolf M., Hollo D. Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane, 5. Auflage, 2009 Thieme-Verlag

[4] Schönberger, Mertens, Valentin. Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 8. Auflage 2010, E. Schmidt Verlag

[5] Vertrag gem. § 34 SGB VII zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung e.V. (DGUV), Berlin, dem Bundesverband der landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften e.V., Kassel, einerseits und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, K.d.ö.R., Berlin, anderseits über die Durchführung und Heilbehandlung, die Vergütung der Ärzte sowie die Art und Weise der Abrechnung der ärztlichen Leistungen (Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger) gültig ab 1. Januar 2011

[6] Widder B. Überarbeitete Leitlinien der AMWF zur Begutachtung von Schmerzen. Z orthop Unfall 2008; 146-160

Hierholzer E. Der Arzt als Gutachter. Passion Chirurgie. 2011 Mai/Juni; 1(5/6): Artikel 02_03.

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Editorial: Neuregelung des D-Arzt-Verfahrens

Nach langem Bemühen haben sich in einer Tagung am 16.3.2011 in Frankfurt die betreffenden Berufsverbände zu einer „Gemeinsamen BG-Kommission der unfallchirurgischen und orthopädischen Berufsverbände“ zusammengeschlossen: BDC, BNC, BVOU, BVGLÄ und VLOU.

Für Chirurgen, Unfallchirurgen und Orthopäden sind bei der Behandlung von Unfallpatienten die Grundlagen der gesetzlichen Unfallversicherung wesentliche und überaus wichtige Voraussetzungen in den Kliniken und in den Praxen.

Die aktuellen Probleme und zukünftigen Fragen – nicht nur Abrechnungsfragen – der D-Ärzte gegenüber den BGen und der DGUV werden somit gemeinsam formuliert, besprochen und vorgetragen.

Die Herausgeber von Passion Chirurgie, der Mitgliederzeitschrift des BDC, widmen daher eine gesamte Ausgabe der Vielseitigkeit der D-Arzt-Tätigkeit. Für sie gibt es genug Probleme: die Anforderungen der DGUV zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren in der ab 1.1.2011 geltenden Fassung, die speziellen Weiterbildungsverpflichtungen, die Mindestzahlen an Behandlungsfällen, Abrechnungsfragen, Überwachung der Heilverfahren und das zunehmend erweiterte Reha-Management, Beendigung des H-Arzt-Verfahrens zum 31.12.2014.

Die Versorgung der Unfallverletzten wird in 3 Ebenen strukturiert, die des Basis-D-Arztes, der Ebene des zugelassenen Krankenhauses und der Ebene der Paragraph-6-Klinik. Für die ärztliche Leitung und Verantwortung sollen über die MWBO hinaus noch bis zu sechs Jahre Tätigkeiten in entsprechenden Paragraph-6-Kliniken nachgewiesen werden. Die wohnortnahen D-Ärzte sind in die der Klinik folgenden ambulanten Behandlungen mit einzubinden.

Selbst die BÄK und die KBV haben die Tätigkeiten des Hausarztes nicht als Basis-Arzt bezeichnet, um die Missdeutung zum „Barfuß-Arzt“ zu vermeiden.

Der Beratungsarzt in den der BG-Verwaltungen ist Vermittler und Bindeglied zwischen dem D-Arzt und der BG. Er ist nicht der von Kollegen missverstandene „Schreibtischtäter“ zur Reglementierung des D-Arztes, sondern seine fachliche Kompetenz ist die Grundlage von Maßnahmen der Verwaltungen während des Heilverfahrens.

Unfallfolgen erfordern ab einer gewissen Schwere eine Bewertung zur Leistungspflicht der gesetzlichen Unfallversicherungen. Diese Fähigkeiten der Begutachtung sind unterdessen außerklinisch in entsprechenden Seminaren zu aktualisieren und zu zertifizieren. Auf die rechtlichen Grundlagen des Arztes als (sozial-)gerichtlichen Sachverständigen wird klärend verwiesen.

Die BDC-Gutachterseminare wurden von der DGUV zertifiziert und entsprechen den neuen Fortbildungsanforderungen der DGUV nach § 34 SGB VII.

Die Tätigkeit des D-Arztes geht weit über die operativen Techniken hinaus, wie es in diesem Heft exemplarisch angedeutet wird, ohne Anspruch auf Vollzähligkeit. Die vielfältigen Aufgaben und Entscheidungen im Behandlungsverlauf bei BG–Unfallverletzten werden deutlich.

Chirurgen, Unfallchirurgen, Orthopäden und auch Kollegen anderer Fachdisziplinen behandeln oft gemeinsam den Unfallverletzten und den Patienten mit Berufskrankheiten. Sie sind in den verschiedenen Berufsverbänden und Vereinigungen organisiert.

Durch diese jetzt gegründete „Gemeinsame BG-Kommmission“ werden ihre und unsere Anliegen in Zukunft wirkungsvoll gegenüber den Berufsgenossenschaften und der DGUV vertreten. Die Kommission ist Ihr Ansprechpartner, Ihre Fragen werden kompetenten Kommissions- Mitgliedern weitergereicht. Informationen werden in der Zeitschrift Passion Chirurgie und der auf der Website www.bdc.de kommuniziert.

Sehen Sie selbst!

Hierholzer E. Passion Chirurgie. 2011 Mai/Juni; 1(5/6): Artikel 01_01.

Die unfallchirurgischen und orthopädischen Berufsverbände haben sich zu einer gemeinsamen BG-Kommission (GBK) zusammengefunden. Beteiligt sind: Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC), Berufsverband Niedergelassener Chirurgen (BNC), Bundesverband der für die Berufsgenossenschaften tätigen Ärzte (BVBGÄ), Berufsverband der Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU), Verband leitender Orthopäden und Unfallchirurgen (VLOU).

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