Alle Artikel von Stefan Sauerland

Für Sie gelesen: Die konservative Behandlung der Appendizitis erscheint möglich

U-Boot-Fahrer und Polarforscher haben eine Appendizitis in diversen Fällen zwangsweise ohne Operation auskurieren müssen. Seit einigen Jahren aber wird nun auch in der konventionellen Krankenhausmedizin hinterfragt, ob nicht Antibiotika und lokale Kühlung bei einer unkomplizierten Appendizitis genauso erfolgreich sein können, wie die seit über 100 Jahren bewährte Operation. Britische Forscher haben nun in einem systematischen Review aussagekräftige Daten hierzu zusammengetragen.

Auf der Basis von vier randomisierten Studien führten Varadhan et al. 2012 eine Meta-Analyse durch. Die konservative Behandlung war in diesen Studien in ca. 50 Prozent bis 75 Prozent der Fälle erfolgreich. Die nicht erfolgreichen Behandlungen verteilen sich zu je etwa 20 Prozent auf Fälle, in denen eine Akut-OP am Ende doch unvermeidlich erschien, und jene Fälle, die im Intervall ein Rezidiv erlitten. Aber auch in der Appendektomie-Gruppe gab es nicht ganz erfolgreiche Behandlungen, z. B. durch negative Appendektomien und Wundinfekte. Die Krankenhausverweildauer war ähnlich bei konservativer und operativer Behandlung.

Die Meta-Analyse wurde nach den aktuellen Standards durchgeführt und berichtet. Die Qualität der zugrundeliegenden Studien muss aber als nicht optimal bezeichnet werden. So wurde eine Studie als randomisiert eingeschlossen, obwohl in der Studie explizit eine Pseudorandomisation angegeben wurde: Eine Zuteilung von Patienten nach Geburtsdatum (gerade versus ungerade) ist keine korrekte Randomisierungsmethode, weil hier der Einschluss eines Patienten in die Studie vom „richtigen“ Geburtsdatum abhängig gemacht werden kann. Daher kann zumindest eine der vier Studien (mit 900 Patienten) nicht als randomisiert bezeichnet werden.

Entscheidend für die Bewertung der Behandlungsmethoden ist die Definition dessen, was man als Komplikation oder nicht erfolgreiche Behandlung ansehen will. Eine Erhöhung der Perforationsraten unter konservativer Therapie wurde nicht beobachtet. Weil unter konservativer Therapie Wundinfekte deutlich seltener (nämlich nur beim Wechseln auf eine operative Therapie) auftraten, ergab sich insgesamt eine signifikant geringere Zahl von Komplikationen in der konservativ behandelten Gruppe. Hierbei wurden jedoch auch die negativen Appendektomien als Misserfolg gewertet. Letztendlich muss kritisch hinterfragt werden, ob eine negative Appendektomie, eine Perforation, eine Peritonitis, ein Wundinfekt und eine Wiederaufnahme bei rezidivierenden Schmerzen allesamt eine vergleichbare klinische Bedeutung haben. Diese Abwägung ist aus ärztlicher und aus Patientensicht sehr schwierig.

Im Fazit bleibt die Appendektomie als Standard bei Appendizitis gegenwärtig unbestritten. Die immer besser werdenden diagnostischen Möglichkeiten lassen es aber vielleicht in Zukunft zu, zumindest bei einem Teil der Patienten mit geringem Perforationsrisiko eine konservative Behandlung zu beginnen. Unter gewissen Kautelen kann die konservative Therapie bereits jetzt im Einzelfall oder im Rahmen weiterer Studien versucht werden. In jedem Fall wird das Thema der konservativen Appendizitisbehandlung wie ein U-Boot auch in Zukunft immer einmal wieder in der Diskussion auftauchen – und das zurecht.

Literatur

[1] Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012; 344: e2156.

Sauerland S. Für Sie gelesen. Passion Chirurgie. 2013 April, 3(04): Artikel 02_03.

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Für Sie gelesen: Eine verzögert durchgeführte Appendektomie birgt höhere Risiken

Dass ein Patient mit einer vermuteten Appendizitis als Notfall operiert werden muss, ist ein klassisches vielfach bewährtes Dogma der Chirurgie. In letzter Zeit jedoch gab es immer wieder den Vorschlag, dass auch eine „semi-elektiv“ durchgeführte OP (z.B. am nächsten Morgen) in der Regel keine Nachteile mit sich bringe. Mehrere nicht-randomisierte Studien haben daher aktuell untersucht, ob und unter welchen Bedingungen eine Verzögerung bei der OP nachteilig ist.

In Los Angeles untersuchten Teixeira et al. über 4.000 Patienten, die eine Appendektomie erhalten hatten, davon bei 23 Prozent nach Perforation. Es zeigte sich eine um gut 50 Prozent erhöhte Rate an Wundinfektionen, wenn die Operation erst nach sechs Stunden oder später erfolgte. Dieses Ergebnis dieser retrospektiven Kohortenstudie wurde mit multivariater Statistik ermittelt, um sicher zu stellen, dass nicht andere Einflussvariablen wie Alter, Geschlecht, Perforation oder operativer Zugang für die erhöhte Wundinfektrate verantwortlich sind. Ein Zusammenhang zwischen OP-Verzögerung und Perforation zeigte sich nicht. Stattdessen war eine Perforation vor allem bei Patienten in höherem Alter und mit höheren Leukozytenwerten zu beobachten. Aus der Erhöhung der Wundinfektrate um 1,4 Prozent (absolut) schätzen die Autoren, dass im Mittel bei jedem 55. Patienten eine Infektion mit ca. fünf zusätzlichen Krankenhaustagen vermieden werden kann.

Eine zweite Studie ebenfalls aus Kalifornien untersuchte, ob das neue amerikanische Konzept der Akutchirurgie („acute care surgery“) dazu beitragen kann, OP-Verzögerungen und Komplikationen bei Appendizitiden zu vermeiden. Die Studie von Cubas et al. beruhte auf einem retrospektiven Vorher-Nachher-Vergleich und konnte aufgrund der geringeren Fallzahlen auch keine multivariate Analysen durchführen. Durch die Einführung eines Akutchirurgie-Teams wurde die Zeit bis zur Appendektomie um gut fünf Stunden reduziert. Parallel sanken auch Komplikationsrate und Verweildauer ab, so dass die Autoren die Vorhaltekosten für eine 24-stündige OP-Bereitschaft als gerechtfertigt ansehen.

Einige Unterschiede zwischen dem amerikanischen und dem hiesigen Gesundheitssystem sind zu bedenken, bevor man diese Studienergebnisse auf Deutschland übertragen kann. Zum einen können sich die Zeitspannen zwischen Symptombeginn und Krankenhausaufnahme unterscheiden. Dies ist wichtig, da Perforationen vor allem in den ersten sechs bis 12 Stunden oft noch vermieden werden können. Überfüllte Notaufnahmen sind ein spezielles amerikanisches Problem. Als zweites muss die geographische Situation und die Krankenhausdichte bedacht werden. Je mehr Patienten in einem Krankenhaus operiert werden, umso eher rechnet sich die 24-stündige OP-Bereitschaft. Eine regionalisierte Versorgung verringert zwar einerseits durch die kürzeren Wege zum Krankenhaus prähospitale Verzögerungen, erschwert aber andererseits durch die Verteilung der Patienten auf viele kleine Krankenhäuser eine effiziente Akutchirurgie. Dieser klassische Zielkonflikt verhindert eine optimale Lösung im Grundsatz, so dass auch weiterhin Chirurginnen und Chirurgen nachts tätig werden müssen. Immerhin zeigen die Daten von Teixeira et al., dass eine bis zu sechsstündige Verzögerung in vielen Fällen unproblematisch ist. Das amerikanische Konzept, OP-pflichtige Notfälle aus Allgemein- und Unfallchirurgie zusammen zu fassen und durch eine gemeinsame Gruppe von Akutchirurgen versorgen zu lassen, sollte hierzulande rational und ohne berufspolitisches Kalkül mit bedacht werden.

Literatur

[1] Cubas RF, Gómez NR, Rodriguez S, Wanis M, Sivanandam A, Garberoglio CA. Outcomes in the management of appendicitis and cholecystitis in the setting of a new acute care surgery service model: impact on timing and cost. J Am Coll Surg 2012; 215(5): 715-21.

[2] Teixeira PG, Sivrikoz E, Inaba K, Talving P, Lam L, Demetriades D. Appendectomy timing: waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections. Ann Surg 2012; 256(3): 538-43.

Sauerland S. Für Sie gelesen. Passion Chirurgie. 2013 April, 3(04): Artikel 02_03.

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Für Sie gelesen: Appendizitis-Diagnose mittels Niedrigdosis-CT oder Schlaglochpiste

Zwei Studien haben sich in den letzten Monaten damit beschäftigt, wie man die Diagnostik einer akuten Appendizitis verbessern kann. Die beiden Ansätze sind aber grundverschieden und zum Teil nicht ganz ernst gemeint.

Eine randomisierte Studie aus Südkorea verglich die kontrastmittelverstärkte CT-Diagnostik in Niedrig- versus Normaldosis (2 versus 8 Milli-Sievert). Bei allen 891 Studienpatienten bestand der klinische Verdacht auf eine akute Appendizitis, wobei nicht ganz klar ist, ob und bei wievielen Patienten die Diagnose schon durch andere Untersuchungen so eindeutig war, dass eine CT überflüssig erschien, und diese Patienten erst gar nicht in die Studie eingeschlossen wurden. In vielen Teilen der Welt werden derzeit aber etwa schon drei Viertel aller Patienten mit rechtseitigem Unterbauchschmerz mit CT untersucht. Daher lässt sich annehmen, dass auch in dieser Studie nur wenig Patienten ohne CT direkt operiert wurden.

Als Hauptergebnis der Studie fand sich eine vergleichbar niedrige Rate negativer Appendektomien von gut 3 Prozent in beiden Gruppen. Hiermit ließ sich die Hypothese der Studie bestätigen und eine Nichtunterlegenheit der Niedrigdosis-CT zeigen. Positiv an der Studie hervorzuheben ist, dass es sich um einen randomisierten Vergleich und nicht um eine Testgütestudie handelte. Die Nichtunterlegenheitsfragestellung ist korrekt prospektiv definiert und öffentlich registriert worden. Unter den weiteren Ergebnissen fällt lediglich auf, dass etwas mehr Patienten aus der Low-dose-CT-Gruppe weitere Diagnostik zur Diagnosesicherung benötigten.

Die zweite Studie kommt aus England und erschien in der Weihnachtsausgabe des British Medical Journal, wo traditionell etwas skurrile Studien publiziert werden. Gut 100 Patienten mit Appendizitisverdacht wurden in der Notaufnahme dazu befragt, ob Erschütterungen bei der Anfahrt im PKW zum Krankenhaus ihren Schmerz verstärkten. Offenbar liegt das Krankenhaus der Studienautoren in einer Gegend, wo es viele verkehrsberuhigte Zonen mit Bodenschwellen oder Schlaglöchern gibt. Immerhin zwei Drittel der Patienten passierten eine Unebenheit im Verlauf ihrer Anfahrt. Und fast alle Patienten mit einer später histologisch gesicherten Appendizitis erinnerten sich an eine Schmerzverstärkung, die durch die Erschütterung ausgelöst wurde. Hieraus ergab sich in der Analyse eine sehr hohe Sensitivität bei jedoch nur geringer Spezifität, weil offenbar auch andere Erkrankungen zu einer „Schlaglochempfindlichkeit“ führen können. Auch wenn das diagnostische Zeichen „Schlaglochempfindlichkeit“ sich sicherlich zum Teil mit dem typischen Loslassschmerz überlappt, empfehlen die Autoren die Anamnese hierauf zu erweitern.

Aus der Sicht der deutschen Chirurgie lassen sich beide Studien gut auf die hiesigen Verhältnisse übertragen, weil es in Deutschland weder an CT-Geräten noch an Straßenunebenheiten mangelt. In Deutschland sind die Standards bei CT-Geräten inzwischen weiter vorangeschritten. Die CT-Diagnostik insgesamt hat gezeigt, dass sie die Appendizitis-Diagnostik deutlich verbessert. Dass jedoch Patienten mit Appendizitisverdacht routinemäßig einer CT-Untersuchung bedürfen, darf noch bezweifelt werden, auch weil hierfür die notwendige radiologische Expertise rund um die Uhr verfügbar sein müsste. Aber vielleicht stöhnt der Patient ja schon auf, wenn er beim Transport in die Radiologie über eine Schwelle im Boden gerollt wird, so dass eventuell hiermit die Diagnose schon hinreichend gesichert werden kann.

Literatur

[1] Kim K, Kim YH, Kim SY, Kim S, Lee YJ, Kim KP, Lee HS, Ahn S, Kim T, Hwang SS, Song KJ, Kang SB, Kim DW, Park SH, Lee KH. Low-dose abdominal CT for evaluating suspected appendicitis. N Engl J Med 2012; 366: 1596-605.

[2] Ashdown HF, D’Souza N, Karim D, Stevens RJ, Huang A, Harnden A. Pain over speed bumps in diagnosis of acute appendicitis: diagnostic accuracy study. BMJ 2012; 345: e8012.

Sauerland S. Für Sie gelesen. Passion Chirurgie. 2013 April, 3(04): Artikel 02_03.

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