Auf der Basis von vier randomisierten Studien führten Varadhan et al. 2012 eine Meta-Analyse durch. Die konservative Behandlung war in diesen Studien in ca. 50 Prozent bis 75 Prozent der Fälle erfolgreich. Die nicht erfolgreichen Behandlungen verteilen sich zu je etwa 20 Prozent auf Fälle, in denen eine Akut-OP am Ende doch unvermeidlich erschien, und jene Fälle, die im Intervall ein Rezidiv erlitten. Aber auch in der Appendektomie-Gruppe gab es nicht ganz erfolgreiche Behandlungen, z. B. durch negative Appendektomien und Wundinfekte. Die Krankenhausverweildauer war ähnlich bei konservativer und operativer Behandlung.

Die Meta-Analyse wurde nach den aktuellen Standards durchgeführt und berichtet. Die Qualität der zugrundeliegenden Studien muss aber als nicht optimal bezeichnet werden. So wurde eine Studie als randomisiert eingeschlossen, obwohl in der Studie explizit eine Pseudorandomisation angegeben wurde: Eine Zuteilung von Patienten nach Geburtsdatum (gerade versus ungerade) ist keine korrekte Randomisierungsmethode, weil hier der Einschluss eines Patienten in die Studie vom „richtigen“ Geburtsdatum abhängig gemacht werden kann. Daher kann zumindest eine der vier Studien (mit 900 Patienten) nicht als randomisiert bezeichnet werden.

Entscheidend für die Bewertung der Behandlungsmethoden ist die Definition dessen, was man als Komplikation oder nicht erfolgreiche Behandlung ansehen will. Eine Erhöhung der Perforationsraten unter konservativer Therapie wurde nicht beobachtet. Weil unter konservativer Therapie Wundinfekte deutlich seltener (nämlich nur beim Wechseln auf eine operative Therapie) auftraten, ergab sich insgesamt eine signifikant geringere Zahl von Komplikationen in der konservativ behandelten Gruppe. Hierbei wurden jedoch auch die negativen Appendektomien als Misserfolg gewertet. Letztendlich muss kritisch hinterfragt werden, ob eine negative Appendektomie, eine Perforation, eine Peritonitis, ein Wundinfekt und eine Wiederaufnahme bei rezidivierenden Schmerzen allesamt eine vergleichbare klinische Bedeutung haben. Diese Abwägung ist aus ärztlicher und aus Patientensicht sehr schwierig.

Im Fazit bleibt die Appendektomie als Standard bei Appendizitis gegenwärtig unbestritten. Die immer besser werdenden diagnostischen Möglichkeiten lassen es aber vielleicht in Zukunft zu, zumindest bei einem Teil der Patienten mit geringem Perforationsrisiko eine konservative Behandlung zu beginnen. Unter gewissen Kautelen kann die konservative Therapie bereits jetzt im Einzelfall oder im Rahmen weiterer Studien versucht werden. In jedem Fall wird das Thema der konservativen Appendizitisbehandlung wie ein U-Boot auch in Zukunft immer einmal wieder in der Diskussion auftauchen – und das zurecht.

Literatur

[1] Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2012; 344: e2156.

Sauerland S. Für Sie gelesen. Passion Chirurgie. 2013 April, 3(04): Artikel 02_03.

Dass ein Patient mit einer vermuteten Appendizitis als Notfall operiert werden muss, ist ein klassisches vielfach bewährtes Dogma der Chirurgie. In letzter Zeit jedoch gab es immer wieder den Vorschlag, dass auch eine „semi-elektiv“ durchgeführte OP (z.B. am nächsten Morgen) in der Regel keine Nachteile mit sich bringe. Mehrere nicht-randomisierte Studien haben daher aktuell untersucht, ob und unter welchen Bedingungen eine Verzögerung bei der OP nachteilig ist.

In Los Angeles untersuchten Teixeira et al. über 4.000 Patienten, die eine Appendektomie erhalten hatten, davon bei 23 Prozent nach Perforation. Es zeigte sich eine um gut 50 Prozent erhöhte Rate an Wundinfektionen, wenn die Operation erst nach sechs Stunden oder später erfolgte. Dieses Ergebnis dieser retrospektiven Kohortenstudie wurde mit multivariater Statistik ermittelt, um sicher zu stellen, dass nicht andere Einflussvariablen wie Alter, Geschlecht, Perforation oder operativer Zugang für die erhöhte Wundinfektrate verantwortlich sind. Ein Zusammenhang zwischen OP-Verzögerung und Perforation zeigte sich nicht. Stattdessen war eine Perforation vor allem bei Patienten in höherem Alter und mit höheren Leukozytenwerten zu beobachten. Aus der Erhöhung der Wundinfektrate um 1,4 Prozent (absolut) schätzen die Autoren, dass im Mittel bei jedem 55. Patienten eine Infektion mit ca. fünf zusätzlichen Krankenhaustagen vermieden werden kann.

Eine zweite Studie ebenfalls aus Kalifornien untersuchte, ob das neue amerikanische Konzept der Akutchirurgie („acute care surgery“) dazu beitragen kann, OP-Verzögerungen und Komplikationen bei Appendizitiden zu vermeiden. Die Studie von Cubas et al. beruhte auf einem retrospektiven Vorher-Nachher-Vergleich und konnte aufgrund der geringeren Fallzahlen auch keine multivariate Analysen durchführen. Durch die Einführung eines Akutchirurgie-Teams wurde die Zeit bis zur Appendektomie um gut fünf Stunden reduziert. Parallel sanken auch Komplikationsrate und Verweildauer ab, so dass die Autoren die Vorhaltekosten für eine 24-stündige OP-Bereitschaft als gerechtfertigt ansehen.

Einige Unterschiede zwischen dem amerikanischen und dem hiesigen Gesundheitssystem sind zu bedenken, bevor man diese Studienergebnisse auf Deutschland übertragen kann. Zum einen können sich die Zeitspannen zwischen Symptombeginn und Krankenhausaufnahme unterscheiden. Dies ist wichtig, da Perforationen vor allem in den ersten sechs bis 12 Stunden oft noch vermieden werden können. Überfüllte Notaufnahmen sind ein spezielles amerikanisches Problem. Als zweites muss die geographische Situation und die Krankenhausdichte bedacht werden. Je mehr Patienten in einem Krankenhaus operiert werden, umso eher rechnet sich die 24-stündige OP-Bereitschaft. Eine regionalisierte Versorgung verringert zwar einerseits durch die kürzeren Wege zum Krankenhaus prähospitale Verzögerungen, erschwert aber andererseits durch die Verteilung der Patienten auf viele kleine Krankenhäuser eine effiziente Akutchirurgie. Dieser klassische Zielkonflikt verhindert eine optimale Lösung im Grundsatz, so dass auch weiterhin Chirurginnen und Chirurgen nachts tätig werden müssen. Immerhin zeigen die Daten von Teixeira et al., dass eine bis zu sechsstündige Verzögerung in vielen Fällen unproblematisch ist. Das amerikanische Konzept, OP-pflichtige Notfälle aus Allgemein- und Unfallchirurgie zusammen zu fassen und durch eine gemeinsame Gruppe von Akutchirurgen versorgen zu lassen, sollte hierzulande rational und ohne berufspolitisches Kalkül mit bedacht werden.

Literatur

[1] Cubas RF, Gómez NR, Rodriguez S, Wanis M, Sivanandam A, Garberoglio CA. Outcomes in the management of appendicitis and cholecystitis in the setting of a new acute care surgery service model: impact on timing and cost. J Am Coll Surg 2012; 215(5): 715-21.

[2] Teixeira PG, Sivrikoz E, Inaba K, Talving P, Lam L, Demetriades D. Appendectomy timing: waiting until the next morning increases the risk of surgical site infections. Ann Surg 2012; 256(3): 538-43.

Sauerland S. Für Sie gelesen. Passion Chirurgie. 2013 April, 3(04): Artikel 02_03.