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Niederlassung als Chirurg – Pro und Contra

Februar 1, 2022NiederlassungPeter Kalbe

Während früher die Niederlassung eher als Notnagel bei Brüchen in der chirurgischen Karriere angesehen wurde, hat sich die Tätigkeit in einer chirurgischen Praxis in den letzten Jahren zu einer attraktiven Alternative für eine befriedigende chirurgische Lebensposition entwickelt [2]. Darüber hinaus ist anzumerken, dass das althergebrachte Schisma zwischen der Tätigkeit in einem Krankenhaus und in einer Praxis aufgrund der wachsenden Anzahl sektorenübergreifender Kooperationen zukünftig nicht mehr zielführend sein wird.

Motivation für die Niederlassung

Zu Beginn der chirurgischen Weiterbildung spielen Überlegungen zu einer Niederlassung meist keine Rolle. Dies ist nachvollziehbar, zumal in den ersten Jahren der Tätigkeit in der Chirurgie vor allem die Erlangung von Sicherheit bei der Diagnostik und Operationsindikation sowie von manuellen und operativen Fähigkeiten im Vordergrund steht. Bei der Wahl der chirurgischen Weiterbildungssäule sollte aber schon berücksichtigt werden, dass die Niederlassungschancen äußerst unterschiedlich sind. So ist zum Beispiel eine Praxistätigkeit als Herzchirurg nicht möglich und als Thoraxchirurg äußerst unwahrscheinlich. Die überwiegende Mehrzahl der Niederlassungen erfolgt zurzeit in der Spezialisierung als Orthopäde und Unfallchirurg (Tabelle 1). Ob der in der aktuellen Musterweiterbildungsordnung [4] definierte Facharzt für Allgemeinchirurgie für die spätere Tätigkeit in einer chirurgischen Praxis geeignet ist, wird vom BDC skeptisch beurteilt. Diese Facharztqualifikation reicht nämlich u.a. nicht aus, um die Zulassung als Durchgangsarzt der gesetzlichen Unfallversicherung zu erhalten [3].

Tab. 1: Facharztqualifikationen in der Niederlassung gemäß Bundesarztregister 2019 nach Bedarfsplanungsgewichten („Vertragsarztsitzen“), Stand 31.12.2019, Quelle KBV

Facharzt für	Anzahl	Anteil
Orthopädie und UCH/SP UCH	4.120	44,6 %
FA/SP Gefäßchirurgie	381	4,1 %
FA/SP Kinderchirurgie	127	1,4 %
FA/SP Plastische Chirurgie	227	2,5 %
SP Rheumatologie	275	3,0 %
SP Thorax/Thorax- und Kardiovaskularchirurgie	7	0,1 %
FA/SP Viszeralchirurgie	283	3,1 %
Andere (FA Chirurgie/Orthopädie ohne SP, Allgemeinchirurgie etc.)	3.827	41,4 %

Summe	9.247	100 %

FA = Facharzt; SP = Schwerpunkt; UCH = Unfallchirurgie

Die Statistik zeigt, dass fast die Hälfte der Vertragsarztsitze mit Orthopäden und Unfallchirurgen oder mit Chirurgen mit Schwerpunkt/Teilgebiet Unfallchirurgie besetzt ist. In der Gruppe „andere“ sind noch zahlreiche weitere Vertragsarztsitze mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Unfallchirurgie enthalten, ohne dass diese Ärzte über eine entsprechende Schwerpunktbezeichnung verfügen.

Etwa ab dem zweiten Teil der Weiterbildungszeit sollte die Möglichkeit einer späteren Tätigkeit in einer chirurgischen Praxis zumindest erwogen werden, damit vor allem gezielt spezielle operative Fertigkeiten erworben werden können, die sich später im Rahmen einer Tätigkeit in der Niederlassung ausüben lassen. Dazu gehören zum Beispiel die Arthroskopie und die Handchirurgie, die Proktologie, die Hernienchirurgie, die Kinderchirurgie und die Gefäßchirurgie.

Voraussetzung für die Niederlassung als Vertragsarzt ist formal neben einem Vertragsarztsitz lediglich die entsprechende Facharzturkunde. Es empfiehlt sich jedoch dringend, nach der bestandenen Facharztprüfung noch einige Jahre in einer verantwortlichen Position (z. B. Oberarzt) in einer Klinik oder als Angestellter in einer Großpraxis zu arbeiten. Dies schult die später erforderliche Entscheidungssicherheit sowie auch die Sicherheit in den operativen Verfahren.

Bei der Karriereplanung in der Chirurgie muss natürlich auch ein Vergleich mit der klassischen Chefarztposition erfolgen. Dieses Karriereziel hat in den letzten Jahren allerdings erheblich an Attraktivität verloren, vor allem wegen der Dominanz ökonomischer Ziele in vielen Kliniken und wegen der Abhängigkeit von der Geschäftsführung der Krankenhäuser [1].

Vorteile der Niederlassung

Individuelle Gestaltung des Arbeitsumfelds
Aus einer Umfrage der MLP (2014) zur Motivation für die Niederlassung (Abb. 1) ist zu entnehmen, dass sich Krankenhausärzte dadurch insbesondere eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf versprechen [6]. Dies ist auch nachvollziehbar, weil in der Praxis die Arbeitszeiten in gewissen Grenzen selbst festgelegt werden können, solange der Sicherstellungsauftrag erfüllt wird. Insbesondere in Gemeinschaftspraxen ist es möglich, auf die individuellen Wünsche der beteiligten Partner Rücksicht zu nehmen. In Anbetracht der nachrückenden Ärzte-Generation, die auch in der Chirurgie zu erheblichen Anteilen weiblich sein wird, spielt auch die Möglichkeit einer Tätigkeitspause zur Erfüllung eines Kinderwunsches eine wichtige Rolle.

Operationsspektrum
Lange Jahre war die Attraktivität der Niederlassung vor allem auch dadurch geschmälert, dass viele Chirurgen ihre gewohnte und geliebte operative Tätigkeit in diesem Rahmen nicht mehr im gewünschten Umfang fortsetzen konnten. Allerdings hat das ambulante Operieren in den letzten Jahrzehnten einen erheblichen Aufschwung genommen, so dass viele Eingriffe heutzutage auch ambulant erbracht werden können und somit das Operationsspektrum des niedergelassenen Chirurgen eher durch betriebswirtschaftliche Überlegungen limitiert ist. Für die nahe Zukunft ist ein vermehrter politischer Druck zur Verlagerung von stationären Eingriffen in den ambulanten Bereich zu erwarten. Darüber hinaus ermöglicht die Kooperation mit einem Krankenhaus auch stationäre Operationen, sei es im Rahmen einer belegärztlichen Tätigkeit oder als Kooperationsarzt.

Patientenbetreuung und Arbeitszufriedenheit
Kooperative Arbeitsstrukturen mit ambulant/stationären Komponenten ermöglichen auch eine kontinuierliche und durchgehende Betreuung von Patienten. Es trägt erheblich zur Arbeitszufriedenheit bei, wenn man als Chirurg seine eigenen Patienten von der Diagnostik und Indikationsstellung über die Operation und die Nachbetreuung kontinuierlich bis zur Genesung betreuen kann. Der fehlende Zugriff auf die ambulante Diagnostik und Nachbehandlung wird von leitenden Krankenhausärzten oft als das größte Manko in der rein stationären Tätigkeit angesehen.

Abb. 1: Krankenhausärzte erwarten eine bessere Vereinbarkeit von Familie und Beruf in der Niederlassung.

Das Diagramm zeigt die Antworten zur Frage: »Wer hat Ihrer Einschätzung nach bessere Möglichkeiten, Familie und Beruf miteinander zu vereinbaren: ein Arzt, der im Krankenhaus arbeitet, oder ein niedergelassener Arzt?«; modifiziert nach [6] (MLP, 2014)

Kollegiale Kooperation in Gemeinschaftspraxen und MVZ
Aktuell ist der Trend zu Gemeinschaftspraxen und größeren Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) ungebrochen. Trotzdem sind noch etwa die Hälfte der niedergelassenen Chirurgen in Einzelpraxen tätig. Es ist aber absehbar, dass sich dieses Modell in der Zukunft nicht mehr in allen Bereichen aufrechterhalten lässt. Insbesondere die zunehmenden Anforderungen an die Qualitätssicherung, z. B. bei der Hygiene und der Aufbereitung von Medizinprodukten, erfordern einen hohen administrativen und personellen Aufwand, der von der Einzelpraxis kaum mehr geleistet werden kann. Es bietet sich daher an, in einer größeren Gemeinschaft derartige Tätigkeiten an einen der Partner oder eine Praxis-Managerin zu delegieren.

Darüber hinaus gewährleisten BAGs auch einen fortwährenden fachlichen und konsiliarischen Austausch und meist auch einen kooperativen Führungsstil mit flachen Hierarchien, was auf der Wunschliste der jungen Kolleginnen und Kollegen ganz oben steht [5]. In einer BAG kann dann auch die Geschäftsführung in professionelle Hände gegeben werden, so dass sich die Chirurginnen und Chirurgen ganz auf ihre ärztliche Tätigkeit konzentrieren können. Darüber hinaus gewährleisten größere Konstrukte die Möglichkeit, Angestelltenpositionen mit flexiblen Arbeitszeiten anzubieten. Dies erleichtert der Nachfolge-Generation den schrittweisen Eintritt in die Niederlassung und gewährleistet auch Freiräume für die Familienplanung.

Gestaltungsmöglichkeiten und Kooperationsmodelle stationär-ambulant
Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) aus dem Jahr 2007 ist eine Vielzahl von Gestaltungsmöglichkeiten und Kooperationsmodellen eröffnet worden. Grundlage einer Tätigkeit in der Niederlassung ist aber in der Regel nach wie vor die Akquise eines Vertragsarztsitzes. Da bundesweit nahezu alle Bereiche in Rahmen der Bedarfsplanung für Neuzulassungen gesperrt sind, bedeutet dies regelmäßig die Übernahme eines bestehenden Sitzes, der zuvor von der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung ausgeschrieben werden muss. Durch die Zusammenfassung der Arztgruppen Chirurgie und Orthopädie ist dies seit 2019 deutlich vereinfacht worden. Wie weiter unten ausgeführt wird, erfolgt heutzutage der Übergang in die Niederlassung häufig über eine vorübergehende Anstellung oder durch ein Job-Sharing mit dem Seniorpartner. Darüber hinaus besteht ein Trend zur Gründung von MVZ und zur dauerhaften Angestelltentätigkeit. Die Abbildung 2 gibt einen Einblick in die vielfältigen Gestaltungsmöglichkeiten im Rahmen des VÄndG, die hier nur kurz angerissen werden können.

Infolge der Verabschiedung des so genannten Antikorruptionsgesetzes im Jahr 2018 kamen vorübergehend alle stationär-ambulanten Kooperationsmodelle außerhalb des gesetzlich gesicherten Belegarztwesens auf den juristischen Prüfstand. Zahlreiche Kooperationsverträge zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Operateuren wurden daraufhin angepasst, und es sind bisher keine strafrechtlichen Konsequenzen aufgrund von widerrechtlichen Vereinbarungen bekannt geworden.

Abb. 2: Vielfältige Gestaltungsmöglichkeiten nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG); Abkürzungen: NC=Niedergelassener Chirurg, GPX=Gemeinschaftspraxis, BAG=Berufsausübungsgemeinschaft, MVZ= Medizinisches Versorgungszentrum

Verdienstmöglichkeiten
Im Hinblick auf das ärztliche Honorar hinken die Bereiche Chirurgie und Orthopädie gegenüber den Entwicklungen im Hausarztbereich und auch anderer Facharztgruppen leider etwas hinterher, soweit es die „Kassenmedizin“ betrifft. Allerdings bietet insbesondere die unfallchirurgische Tätigkeit als Durchgangsarzt weitere Verdienstmöglichkeiten, und die operative Tätigkeit bei Privatpatienten ist durchaus als lukrativ zu betrachten. Insofern lässt sich dieses Manko kompensieren und in der Praxis sind je nach Struktur und Patientenklientel Einkünfte möglich, die sich gegenüber den Gehältern in Leitungspositionen im Krankenhaus nicht verstecken müssen und diese sogar übertreffen können.

Potenzielle Nachteile der Niederlassung

Arbeitsbelastung
Die durchschnittliche Wochenarbeitszeit im niedergelassenen Bereich liegt etwas höher als die tarifvertraglich vereinbarte Arbeitszeit im Krankenhaus. Allerdings fallen in der Niederlassung die körperlich und mental belastenden Nacht- und Wochenend-Dienste weg. Es muss zwar der Kassenärztliche Bereitschaftsdienst abgeleistet werden, dieser fällt jedoch deutlich seltener an und kann in den meisten Fällen an Vertretungsringe abgegeben werden.

Darüber hinaus erfordert die Tätigkeit in einer Praxis eine Vielzahl von bürokratischen Tätigkeiten im Rahmen des Qualitätsmanagements, des Personalmanagements und der Abrechnung. Somit wird vom niedergelassenen Chirurgen ein gewisses Maß an Unternehmertum und betriebswirtschaftlichem Engagement erwartet. Dabei ist aber im Vergleich zu berücksichtigen, dass auch bei einer Krankenhauskarriere irgendwann Positionen erreicht werden, die eine zusätzliche organisatorische und administrative Verantwortung erfordern, zum Beispiel als leitender Oberarzt oder als Chefarzt.

Wirtschaftliches Risiko
Als Niederlassungshemmnisse werden stets die typischen Risiken des freien Unternehmertums angeführt. Dies ist zwar grundsätzlich richtig, jedoch ist das unternehmerische Risiko einer Arztpraxis im Allgemeinen sehr gering. Insolvenzen sind ausgesprochen selten und in der Regel nicht auf mangelnde Einkünfte aus der Praxis zurückzuführen, sondern auf unverhältnismäßige private Entnahmen oder fehlgeschlagene Kapitalanlagen.

Es bleibt aber die Hürde einer notwendigen Investition im sechsstelligen Eurobereich beim Einstieg als Partner in eine Praxis oder bei Praxisübernahme. Dieses finanzielle Risiko wird heute üblicherweise dadurch verringert, in dem anfangs eine Beteiligung Im Rahmen einer Anstellung erfolgt. Dies ermöglicht es dem potenziellen Praxispartner, für einige Jahre sowohl die Eignung der Tätigkeit als auch die wirtschaftliche Rentabilität zu überprüfen, um dann später als Partner in die Gemeinschaft einzusteigen oder die Praxis zu übernehmen. Diese Konstruktion ist typisch für Gemeinschaftspraxen und MVZ. Aber auch für Einzelpraxen eröffnet sich die Möglichkeit, einen gleitenden Übergang zum Beispiel durch die Teilung eines Vertragsarztsitzes oder durch ein Jobsharing zu gewährleisten.

Budgetierung und Regresse
Das Thema Budgetierung hat zuletzt etwas an Bedeutung verloren. Durch die Regelungen des Terminservice – und Versorgungsgesetzes (TSVG, 2019) werden nunmehr in vielen chirurgischen Arztpraxen mehr als die Hälfte der Fälle extrabudgetär vergütet. Dies ist überwiegend darauf zurückzuführen, dass zahlreiche Patienten so genannte „neue Patienten“ sind. Dies hat das Problem der Honorar-Budgetierung durch ein begrenztes Regelleistungsvolumen deutlich entschärft. Darüber hinaus erbringen gerade niedergelassenen Chirurgen einen erheblichen Leistungsanteil mit ambulanten und belegärztlichen Operationen, die grundsätzlich extrabudgetär vergütet werden.

Auch das Menetekel des Arzneimittel- oder Heilmittelregresses spielt in der Versorgungsrealität nur eine untergeordnete Rolle. Wer sich an die Vorgaben und Empfehlungen der kassenärztlichen Vereinigungen hält, kommt in der Regel mit den Budgets für Medikamente und physikalische Therapie gut zurecht. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Ausnahmeregelungen für bestimmte Diagnosen (ICD-Codes).

Ausfall wesentlicher Leistungsanteile
Es bleibt aber ein gewisses Restrisiko bei speziellen Praxis-Konstellationen. Im Rahmen der Corona Pandemie sind zum Beispiel im Jahr 2020 für mehrere Monate elektive Operationen nicht zulässig gewesen. Wenn eine Praxis überwiegend oder ausschließlich auf ambulante Operationen bzw. belegärztlich oder kooperationsärztlich erbrachtes Honorar ausgerichtet ist, kann ein derartiger Lockdown existenzgefährdende Einnahmeverluste mit sich bringen. Es empfiehlt sich daher aus unternehmerischer Sicht eine breite Aufstellung des Leistungsangebotes, welches in der Regel und entsprechend dem Sicherstellungsauftrag der kassenärztlichen Vereinigung auch die chirurgische Grundversorgung mit umfassen muss. Dies bedeutet zum Beispiel die Akutversorgung von kleinen Verletzungen einschließlich der Wundversorgung sowie die Behandlung von entzündlichen Veränderungen, Abszessen, von chronischen Wunden und von degenerativen Veränderungen der Bewegungsorgane.

Ortsgebundenheit als Praxis-Partner
Es steht außer Frage, dass die Investition in eine Praxis zu einer Bindung an den Ort der Niederlassung führt. Diesem Problem kann aber durch eine ausreichend lange Orientierungsphase als angestellter Facharzt in der beabsichtigten Kooperation begegnet werden. Darüber hinaus ist seit 2012 die so genannte Residenzpflicht aufgehoben worden. Somit ist es heutzutage möglich und gelebte Realität, dass man als niedergelassener Chirurg z. B. in einer Großstadt wohnt und in einer Praxis in einer Kleinstadt tätig ist.

Unsicherheiten der Gesundheitspolitik
Im Gegensatz zur hausärztlichen Tätigkeit haben die Fachärzte in der Niederlassung nur geringen politischen Rückhalt. Immer wieder wird die überkommene These von der „doppelten Facharztschiene“ vorgebracht. Dies erscheint unter Berücksichtigung der europäischen Dimension nicht ganz unbegründet, zumal es in vielen EU-Ländern keine niedergelassenen Fachärzte gibt. Andererseits hat sich insgesamt die Ausgestaltung der ambulanten Gesundheitsversorgung in Deutschland gerade in Zeiten der Corona Pandemie sehr bewährt, so dass der BDC aktuell keine politischen Aktivitäten für eine Abschaffung der Facharzt-Praxen erwartet. Das Ergebnis der letzten Bundestagswahl zeigt allerdings, dass sich politische Konstellationen rasch ändern können. Dies mit allen damit verbundenen Imponderabilien.

Fazit

Unter Abwägung der geschilderten Vor- und Nachteile ist die Niederlassung in einer chirurgischen Praxis, insbesondere im Rahmen einer stationär / ambulanten Kooperation, eine attraktive Alternative zur chirurgischen Karriere in einem Krankenhaus. Dies im Gegensatz zu früheren Einschätzungen durchaus auch als primäres Karriereziel. Auch bei sich ändernden politischen Rahmenbedingungen wird es immer unternehmerisch agierende Fachärzte in der Selbständigkeit geben, insbesondere in Kooperationsmodellen mit dem stationären Sektor.

Literatur

[1]   Hoffmann, R. (2020) Chefarzt – ein Auslaufmodell?! Orthopädie und Unfallchirurgie 2020; 10 (6) 47-49
[2]   Kalbe P. (2016) Karriere in der Niederlassung – Eine attraktive Alternative. Passion Chirurgie 2016 September, 6(09): Artikel 02_02
[3]   Kalbe, P.: (2016) Neuordnung des BG-lichen Heilverfahrens aus der Sicht eines niedergelassenen D-Arztes Unfallchirurg 2016 · 119:915–920 DOI 10.1007/s00113-016-0247-4. Online publiziert: 14. Oktober 2016
[4]   Bundesärztekammer: Musterweiterbildungsordnung 2018 https://www.bundesaerztekammer.de/aerzte/aus-weiter-fortbildung/weiterbildung/muster-weiterbildungsordnung/. zuletzt zugegriffen 6.11.2021
[5]   KBV: (2019) Berufsmonitoring Studierende 2018 Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin
[6]   MLP (2014) Gesundheitsreport 2014. https://mlp-se.de/redaktion/mlp-se-de/gesundheitsreport-microsite/2014/praesentation-gesundheitsreport-2014.pdf. zuletzt zugegriffen 6.11.2021

Kalbe P: Niederlassung als Chirurg – Pro und Contra. Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 03_01.BDC|Akademie

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Anpassungen der ambulanten D-Arzt-Versorgung

November 1, 2021Vergütung, BG- und D- ArztPeter Kalbe

Die Attraktivität des D-Arzt-Verfahrens lässt offensichtlich nach, wie wir aus den Gesprächen mit niedergelassen tätigen D-Ärzten und potenziellen Nachfolgern erfahren haben. Parallel dazu zeigt die Statistik rückläufige D-Arzt-Zahlen in der Niederlassung (Tab. 1).

Darüber hinaus berichten uns Kolleginnen und Kollegen aus ländlichen Bereichen und vor allem aus Einzelpraxen, dass es keine oder kaum Interessenten für die Übernahme einer D-Arzt-Praxis gäbe.

Schon Anfang 2020 haben sich aus diesem Anlass Vertreter der beteiligten Berufsverbände (Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC), Bundesverband der Durchgangsärzte (BDD), Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU)) in Kassel getroffen und ein gemeinsames Positionspapier erarbeitet, in dem Vorschläge für eine Änderung und Reform der D-Arzt-Bedingungen erarbeitet wurden. Im Rahmen der weiteren Diskussion unter Einbeziehung einzelner Klinikdirektoren der BG-Kliniken wurden einige Eckpunkte dieses Papiers angepasst, vor allem im Hinblick auf die Zulassungsvoraussetzungen. Dies mag man kritisieren, es führte aber zu einer deutlich weiteren Akzeptanz – auch im klinischen Bereich.

Tab. 1: D-Arzt-Statistik: Rückläufige Zahlen insgesamt und im niedergelassenen Bereich; DGUV.

Durchgangsärzte	2016	2017	2018	2019	2020
An Krankenhäusern	1.152	1.107	1.128	1.047	988
In freier Praxis	3.073	3.103	2.988	2.842	2.808
gesamt	4.225	4.210	4.116	3.889	3.796

Das daraus resultierende Positionspapier wurde anderen Ortes schon frühzeitig publiziert und von vielen durchgangsärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen als definitive Beschlusslage missverstanden und kritisiert. Der BDC weist daher ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei den nachstehend dargestellten Eckpunkten um eine Diskussionsgrundlage handelt. Somit wird diese Veröffentlichung in der Passion Chirurgie auch als Aufforderung zur kritischen Auseinandersetzung mit den dort dargelegten Standpunkten verstanden. Ihre Anmerkungen und Vorschläge dazu senden Sie bitte an die Redaktion Passion Chirurgie: [email protected].

Die aufgezeigte Problematik ist auch der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) bewusst, die natürlich ein vitales Interesse daran haben muss, die flächendeckende D-ärztliche Versorgung auch in der Zukunft aufrecht zu erhalten. Dies wurde auch bei der Online-Diskussionsrunde aus Anlass des 100-jährigen Jubiläums des D-Arzt-Wesens am 24.6.2021 in Düsseldorf deutlich, bei dem vonseiten der DGUV eine Gesprächsbereitschaft zur Anpassung der D-Arzt-Bedingungen signalisiert wurde, ohne dabei Zugeständnisse bei der Qualität der Versorgung zu machen.

In der „Gemeinsamen BG-Kommission der orthopädisch-unfallchirurgischen Berufsverbände“ wurde dieses Konzept bereits vorgestellt. Auch in anderen Gremien wurde dieses Eckpunktepapier kommuniziert und stellt somit die aktuelle Diskussionsgrundlage dar. Umso mehr ist es dringend notwendig, dass sich jetzt alle D-ärztlich tätigen Kolleginnen und Kollegen aus den Praxen und den Krankenhäusern damit auseinandersetzen und sich mit konstruktiver Kritik einbringen.

Es ist vorgesehen, den weiteren Reform-Prozess unter Einbeziehung der Berufsverbände in Form einer Arbeitsgruppe voranzubringen. Insofern ist es für die Positionierung des BDC wichtig, dass Sie als tätige D-Ärzte sich an der Diskussion beteiligen und Ihren Input dazu geben. Dabei betrifft dies sektorenübergreifend nicht nur die Niedergelassenen, sondern auch die D-ärztlich tätigen Krankenhausärzte, weil auch die Weiterbildung und vor allem die Kooperation der einzelnen „Player“ in Form einer Netzwerkstruktur (s. Abb. 1) essenzieller Bestandteil des Konzeptes sind. Einen zusammenfassenden Extrakt der ins Auge gefassten Neuregelungen bietet die Tabelle 2.

Abb. 1: Modell der Vernetzung von D-Arzt-Praxen und Kliniken bzw. BAGs (Grafik modifiziert, mit freundlicher Genehmigung durch Prof. Felix Bonnaire)

Nachstehend der Text des zwischen BDC, BDD und BVOU konsentierten Diskussionspapiers

Anpassungen der ambulanten D-Arzt-Versorgung (Diskussionspapier)

Präambel: Gefährdung der D-ärztlichen Versorgung droht

In den Jahren 2018 und 2019 war erstmals seit vielen Jahren ein Rückgang der D-Arzt-Zahlen zu verzeichnen. Die Altersstruktur der jetzt tätigen D-Ärzte lässt einen massiven Exodus und damit einen Versorgungsmangel mit dem Ruhestand der jetzt noch tätigen Baby Boomer-Generation befürchten. Das ambulante D-Arzt-System wird aufgrund der umfangreichen bürokratischen Vorgaben von der nachrückenden Ärzte-Generation teilweise skeptisch beurteilt und die Niederlassung mit den derzeitigen Anforderungen und dem damit verbundenen wirtschaftlichen Risiko als wenig attraktiv angesehen. Zur Sicherstellung der zukünftigen D-ärztlichen Versorgung in der Fläche ist es aus Sicht der beteiligten Berufsverbände notwendig, die Anforderungen zum D-Arzt-Verfahren anzupassen.

Tab. 2: Übersicht über die geplanten Veränderungen (Entwurf/Diskussionsgrundlage von Dr. Peter Kalbe)

Abstufung der D-Arzt-Qualifikation und Kompetenzen (Entwurf, Stand 05.12.2020)
	D-Arzt begrenztes Spektrum	D-Arzt volles Spektrum
Weiterbildung	FA OU	FA OU, ZWB Spez. UCH
Zusätzlich vor Zulassung D-Arzt	½ Jahr VAV oder SAV und ½ Jahr D-Arzt-Praxis	1 Jahr SAV und ½ Jahr D-Arzt-Praxis
OP.-Spektrum	Begrenzt wie bisher	Volles Spektrum außer VAV/SAV
Primärbehandlung	AHB, BHB, kein VAV, kein SAV	AHB, BHB, kein VAV, kein SAV
Nachbehandlung	AHB, BHB, VAV, SAV	AHB, BHB, VAV, SAV
Reha-Management	Alles	Alles
Gutachten	Alle	Alle
Praxis-Struktur	Nur ein Eingriffsraum, Röntgen, Sonographie	Volle Ausstattung amb. Operation, Röntgen, Sonographie
Vernetzung	Option: Vernetzung m. Zentral-Praxis oder D-Arzt-Krankenhaus	Option: Zentrale eines Netzwerks oder Teil eines Netzwerks oder Vernetzung m. D-Arzt-Krankenhaus

1. Angleichung der Delegationsmöglichkeiten

Die im Rundschreiben Nr. D04/2019 formulierte Neufassung der Auslegungsgrundsätze muss bezüglich der Delegation von Leistungen bei D-ärztlichen Behandlungen im Krankenhaus [2] in der Zukunft auch für Gemeinschaftspraxen und MVZ mit angestellten Ärzten und mit fachärztlichen Praxis-Partnern ohne D-Arzt-Zulassung gelten.

Begründung: Die Strukturen in den Praxen der niedergelassenen Unfallchirurgen und Orthopäden werden im Rahmen der Möglichkeiten des Vertragsarztrechts-Änderungsgesetzes zunehmend komplexer. Darüber hinaus nimmt der Anteil der angestellten Fachärzte stetig zu und liegt bereits bei mehr als 35%. Darüber hinaus besteht ein Trend zu größeren Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ mit zahlreichen Fachärzten mit unterschiedlichen chirurgischen Weiterbildungen und Spezialisierungen. Diese sind darüber hinaus teilweise im Rahmen von Belegarzt- und Kooperationsarzt-Tätigkeit im Rahmen der gesetzlichen Möglichkeiten auch in Krankenhäusern tätig. Insgesamt ähneln die Strukturen dieser Großpraxen denen von Krankenhausabteilungen. Eine Angleichung der Regeln ist daher notwendig. Wie in den Krankenhäusern soll die Endverantwortung auch in den Praxen beim zugelassenen D-Arzt (D-Ärzten) liegen.

2. Sicherstellung der flächendeckenden D-Arzt Versorgung (Netzwerke)

D-ärztliche Leistungen müssen in der Zukunft auch in vertraglich assoziierten Zweigpraxen/Netzwerken erbracht werden können. Zweigpraxen sollen nur bei Versorgungsbedarf zugelassen werden. Für diese Praxen sollen im Wesentlichen die an den gestuften Versorgungsauftrag (siehe unten) angepassten Voraussetzungen gelten wie für die Stammpraxen. Der Bestandsschutz ist hierbei zu beachten (siehe unter 2.4).

Unabhängig von bedarfsabhängigen Zweigpraxen wird für die Zukunft eine Struktur mit einer zentralen und maximal ausgestatteten D-Arzt-Praxis (überörtliche Gemeinschaftspraxen, Praxisnetzwerke, MVZ etc.) und zugeordneten peripheren D-ärztlichen Praxen entsprechend den bisherigen Einzelpraxen angestrebt. Bisherige D-ärztliche Einzelpraxen können sich mit einer zentralen D-Arzt-Praxis oder einem Krankenhaus mit D-Arzt-Zulassung assoziieren. Die Ausgestaltung des ambulanten D-Arztverfahrens muss in Analogie zum stationären Verfahren erfolgen.

3. Fachliche und sachliche Befähigung zum ambulanten 2 stufigen D-Arzt-Verfahren

Die D-Arzt Anforderungen sollen unter 2.2 geändert werden. Zum Tätigkeitsspektrum des D-Arztes gehört neben der operativen Tätigkeit die gesamte D-Ärztliche Versorgungstätigkeit (Akutbehandlung, Rehabilitation, Praxisorganisation, Gutachtenwesen etc.).

Ein abgestuftes ambulantes D-Arzt Verfahren trägt diesem Rechnung. So erfolgt zum Beispiel die Nachbehandlung (Reha-Management) von VAV/SAV Fällen auch vom niedergelassenen D-Arzt. Weiterhin wird für die D-Arzt-Tätigkeit eine abgeschlossene Facharztweiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie gefordert. Als Voraussetzung für die Zulassung als D-Arzt mit eingeschränktem Versorgungsspektrum soll eine 6-monatige Tätigkeit an einem VAV/SAV-Krankenhaus und sechs Monate in einer D-Arzt-Praxis (nicht an einer Klinik) abgeleistet werden. Die Qualifikation des ambulanten D-Arztes mit vollem Spektrum umfasst neben der Facharztbezeichnung „Orthopädie und Unfallchirurgie“ die Zusatzbezeichnung „spezielle Unfallchirurgie“. Eine einjährige Tätigkeit in einem SAV-Krankenhaus und eine 6-monatige Tätigkeit in einer D-Arzt Praxis (nicht an einer Klinik) ist nachzuweisen.

Begründung: Es mangelt an D-ärztlichem Nachwuchs. Ein Jahr Tätigkeit an einem SAV-Krankenhaus ist aber zumindest für den D-Arzt mit vollem OP-Spektrum dringend notwendig, um die Qualität der Versorgung hochzuhalten oder zu verbessern. Die zusätzliche 6-monatige Arbeit in einer Praxis kann dem D-Arzt helfen, sich in die Tätigkeit der Dokumentation, der Versorgungsebenen, der Abrechnung und Kommunikation mit der DGUV einzuarbeiten. Es müssen Bedingungen geschaffen werden, die dem niederlassungswilligen Facharzt die 6-monatige Vorbereitungszeit in der D-Arzt-Praxis wirtschaftlich ermöglichen. Zur Vertretungsregelung müssen die Auslegungsbestimmungen vom 01.07.2019, Ziffer 5.2.1 angepasst werden. Das heißt, dass der verantwortliche D-Arzt in der Kernarbeitszeit für 8 Stunden zur Verfügung stehen muss, zur Beratung, Patientenversorgung und Organisation in persönlicher Leistungserbringung [2]. Der D-Arzt kann sich durch einen anderen Facharzt mit D-Arzt Qualifikation in Zeiten von Urlaub, Krankheit und Fortbildung von nicht mehr als 8 Wochen vertreten lassen. Hierbei sollten delegationsfähige, beschränkt delegationsfähige und nicht delegationsfähige Leistungen festgelegt werden. Die Chancen der Videoübermittlung von Befunden können genutzt werden.

Einzelpraxen werden angesichts der Rahmenbedingungen im niedergelassenen Bereich die Ausnahme werden. Gemeinschaftspraxen oder Berufsausübungsgemeinschaften und medizinische Versorgungszentren gleich welcher Trägerschaft sind im Trend und zukünftig eindeutig besser an die Patientenversorgung und gleichzeitig an die Arbeitsbedingungen der zukünftigen D-Ärzte anzupassen. Die baulichen und technischen Ausstattungsvoraussetzungen für die jeweiligen Praxen (volle oder eingeschränkte Zulassung) müssen von der DGUV sachgerecht angepasst werden. Fachärzte mit D-Arzt-Qualifikation können für flexible Arbeitszeiten angestellt und für Vertretungen bei Urlaub, Erkrankungen und Fortbildungen der vollzeitig tätigen Ärzte herangezogen werden.

4. Fachliche Befähigung zum D-Arzt-Verfahren in Teilzeit

Alternativ soll neben der vollschichtigen Tätigkeit auch eine Tätigkeit in Teilzeit in gleichem zeitlichem Gesamtumfang anerkannt werden.

Begründung: In der Nachfolgegeneration von Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie wird der Anteil von Ärztinnen deutlich höher sein als bisher. Jungen Ärztinnen und Ärzten muss die Gelegenheit geboten werden, Familienplanung und fachärztliche Tätigkeit zu vereinbaren. Die Bedingung, dass die unfallchirurgische Tätigkeit maximal 3 Jahre unterbrochen werden darf, ist sachgerecht und soll beibehalten werden.

Anpassungen/Ergänzungen der D-Arzt-Anforderungen vom 1.1.2011:

2.1.: Die Weisungsfreiheit des D-Arztes ist unverzichtbar und muss auch für angestellte D-Ärzte vertraglich gesichert werden.

2.2. Anpassung der fachlichen Befähigung wie oben unter 3. und 4. Beschrieben

2.4. Der Bestandsschutz für die „Alt-Fachärzte“ in bestehenden D-Arzt Praxen muss beibehalten werden, bis die letzten Fachärzte für Chirurgie mit dem Schwerpunkt Unfallchirurgie aus der D-ärztlichen Tätigkeit ausgeschieden sind.

2.5. ist redaktionell zu streichen

4.1. Der Hygienestandard im ambulanten OP-Zentrum der D-Arzt Praxis ist auf die jeweils aktualisierten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert-Koch-Instituts umzustellen.

4.3.1. Für D-Arzt-Praxen mit eingeschränkter operativer Tätigkeit ist ein hygienisch einwandfreier Raum für Wundversorgungen und kleine operative Eingriffe ausreichend.

4.3.3. Statt einer Sterilisationsmöglichkeit kann auch auf die Kooperation mit einem externen Dienstleister zur Aufbereitung von Medizinprodukten und/oder auf die Verwendung von Einweginstrumenten verwiesen werden.

4.3.9. (Ergänzung als weiterer Punkt) Ein Sonographiegerät mit Eignung für Gelenkuntersuchungen ist vorzuhalten.

5.3. Die unfallärztliche Bereitschaft von 50 Stunden pro Woche ist nicht kompatibel mit den Öffnungszeiten der vertragsärztlichen Praxen, für die lediglich 25 Stunden Sprechstundenzeit gefordert wird. Es muss die Möglichkeit eröffnet werden, an den D-Arzt Praxen mit eingeschränktem Spektrum die Sprechstundenzeiten in Abstimmung mit den „Zentrumspraxen“ anzupassen.

5.5. Eine Anpassung des elektronischen Datenaustausches zwischen den D-Ärzten und den Berufsgenossenschaften und Unfallkassen auf die aktuellen EDV-technischen Möglichkeiten wird dringend gefordert. Dabei soll auch der sichere Austausch von Bild-Daten ermöglicht werden.

5.6. Die Aufbewahrungsfrist soll an die ansonsten übliche Zeit von 10 Jahren angepasst werden. Im Zeitalter der elektronischen Dokumentation muss die Verantwortung für die Archivierung der Unfallakten bei den Berufsgenossenschaften und Unfallkassen liegen und darf nicht auf die D-Ärzte übertragen werden.

5.8. Redaktionell: SAV ergänzen.

6.3.1. Die feste Altersgrenze für die D-Ärzte von 68 Jahren ist nicht mehr zeitgemäß. Im Vertragsarztsystem wurde diese aufgehoben.

Im Konsens der in der Gemeinsamen BG-Kommission der orthopädisch-unfallchirurgischen Berufsverbände BDC, BDD und BVOU: Prof. Dr. med. Felix Bonnaire, Dr. med. Werner Boxberg, Prof. Dr. med. Paul A. Grützner (BDD), Dr. med. Gerd Rauch (BVOU), Dr. med. Peter Kalbe, Dr. med. Jörg-Andreas Rüggeberg (BDC)

Anschrift für Korrespondenz: Redaktion Passion Chirurgie: [email protected]

Literatur

Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren in der Fassung vom 01.01.2011, zuletzt zugegriffen 14.8.2021
Rundschreiben D11/2019 Durchgangsarztanforderungen Neufassung der Auslegungsgrundsätze zum 01.07.2019, zuletzt zugegriffen 14.8.2021

Kalbe P: Anpassungen der ambulanten D-Arzt-Versorgung. Passion Chirurgie. 2021 Oktober; 11(10): Artikel 04_06.

Neue Abrechnungspositionen in der UV-GOÄ für die Befundung anderenorts angefertigter Bildgebung durch den Durchgangsarzt

Oktober 1, 2021BG- und D- Arzt, VergütungPeter Kalbe

Seit Jahren hat sich der Berufsverband Deutscher Chirurgen (BDC) bei der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) dafür eingesetzt, den erheblichen Aufwand für die Auswertung von Röntgenbildern und Bildgebung durch CT und MRT durch den behandelnden Durchgangsarzt zusätzlich zu vergüten. Zum 1.7.2021 sind nunmehr nach einem jahrelangen Diskussionsprozess mit den Gebührenpositionen 35 und 36 entsprechende GO.-Nrn. in die UV-GOÄ aufgenommen.

Der Umfang der in der Leistungslegende aufgeführten Einschränkungen (kursiv gedruckt) dokumentiert die Sorge der DGUV vor einer ungerechtfertigten Leistungsausweitung. Um Rechnungskürzungen und Clearingverfahren möglichst zu vermeiden, werden die Abrechnungsbedingen im Folgenden erläutert. Von D-ärztlicher Seite hätte man sich natürlich eine weniger einschränkende Ausgestaltung der Leistungen gewünscht. Die jetzt gefundene Formulierung stellt aber nach Einschätzung des BDC einen akzeptablen Kompromiss dar.

35 Beurteilung und Bewertung von Schnittbildern und /oder Röntgenbildern durch den D-Arzt bei einem Durchgangsarztwechsel – 12,07 €

Für eine Beurteilung und Bewertung im Rahmen der Vorstellungspflicht nach § 37 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger und einer Hinzuziehung nach § 12 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger kann die Leistung nicht abgerechnet werden. Dies gilt auch für Ärzte eines Krankenhauses (auch Kooperationshäuser), Ärzte einer Berufsausübungsgemeinschaft, bei der Vertretung in einer Praxis, Ärzten eines Medizinischen Versorgungszentrums und/oder Überweisung zur Durchführung einer Operation und wenn der Versicherte bereits vorher in demselben Behandlungsfall bei dem D-Arzt in Behandlung war. Eine Abrechnung neben Gutachterleistungen ist ausgeschlossen. Neben der Nr. 35 können die Nummern 17, 34 und 5255-5257 nicht abgerechnet werden. Die Leistung kann von den an dem Heilverfahren beteiligten D-Ärzten und Handchirurgen gem. § 37 Abs. 3 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden.

Erläuterung des BDC: Aus der Leistungslegende ist klar ersichtlich, dass diese Leistung nur bei einem Wechsel des Durchgangsarztes abgerechnet werden kann. Nachvollziehbar gilt dies nicht in jeglichen Kooperationsmodellen oder bei Vertretungen innerhalb einer Praxis, wohl aber bei Vertretung einer anderen D-Arzt-Praxis. Darüber hinaus ist Nr. 35 nicht anzusetzen bei einem „Hin und Her“ in der D-Ärztlichen Behandlung innerhalb eines Behandlungsfalls. Dieser ist in der UV-GOÄ mit drei Monaten definiert. Die Auswertung fremder Bildgebung ist in den GO.-Nrn. 17 (Rehaplan) und 34 (Zweitmeinung) sowie 5255-5257 (Gutachten) eingeschlossen und kann daher nicht zusätzlich angesetzt werden. Weiterhin ausgeschlossen ist die Abrechnung, wenn es sich um die Auswertung der Bildgebung von zugezogenen Ärzten, z. B. Radiologen handelt (§ 12 Ärztevertrag, hierzu siehe auch Erläuterungen zur Nr. 36 UV-GOÄ) oder wenn die Weiterbehandlung durch einen verpflichtenden D-Arzt-Wechsel nach §37 des Ärztevertrags (Verletzungsarten- und Schwerstverletzungsarten-Verfahren) erfolgt. Die Abrechnung ist auf einmal im Behandlungsfall begrenzt.

Aus Sicht des BDC ist diese Abrechnungsposition sachgerecht und sollte vor allem dazu dienen, unnötige Röntgenkontrollen zu vermeiden, indem die bereits vorhandene Bildgebung bei einem D-Arzt-Wechsel mitgegeben wird. Der bei der Auswertung erhobene Befund ist im regelmäßig anzufertigenden Bericht zu dokumentieren und damit die Leistung zu plausibilisieren.

36 Beurteilung und Bewertung von Schnittbildern des hinzugezogenen Radiologen durch den D-Arzt – 12,07 €

Diese Leistung kann nicht zwischen Ärzten eines Krankenhauses (auch Kooperationshäuser), Ärzten einer Berufsausübungsgemeinschaft, eines Medizinischen Versorgungszentrums sowie bei der Vertretung in der Praxis abgerechnet werden. Diese Leistung kann nur dann abgerechnet werden, wenn der Befund des D-Arztes vom Befund des Radiologen abweicht und es sich um eine Besonderheit nach § 16 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger handelt, über die der Arzt den Unfallversicherungsträger mit einem Verlaufsbericht informieren muss. Neben der Nummer 36 können die Nummern 34, 60a und 60b sowie 5255-5257 nicht abgerechnet werden. Die Leistung kann von den an dem Heilverfahren beteiligten D-Ärzten und Handchirurgen gem. § 37 Abs. 3 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden.

Erläuterung des BDC: Für Nr. 36 gelten analog zur Nr. 35 die gleichen Einschränkungen zur Abrechnung innerhalb von jeglichen Kooperationen, die in der Regel auch eine wirtschaftliche Einheit bilden. Darüber hinaus ist eine von der Befundung durch den Radiologen abweichende Beurteilung und Einschätzung Voraussetzung, die darüber hinaus auch therapeutische Relevanz haben muss. Es ist nachvollziehbar, dass dies eine Besonderheit im Behandlungsverlauf gemäß §16 des Ärztevertrags darstellt, die in einem Verlaufsbericht zu dokumentieren ist. Dieser wird zusätzlich nach der GO.-Nr. 115 abgerechnet. Der Ausschluss gegenüber den Nrn. 34 (Zweitmeinung) und 60a / 60b (Konsil) sowie 5255-5257 (Gutachten) ist sachgerecht.

Aus Sicht des BDC war es gewünscht, die GO.-Nr. 36 auch ansetzen zu können, wenn der behandelnde D-Arzt dringend eine Therapie-Entscheidung aufgrund der vorliegenden Bildgebung treffen muss, jedoch noch kein schriftlicher Bericht des Radiologen vorliegt. Dieser weiter gehenden Interpretation der GO.-Nr. 36 konnte sich die DGUV bisher nicht anschließen.

Kalbe P: Neue Abrechnungspositionen in der UV-GOÄ für die Befundung von anderen Orts angefertigter Bildgebung durch den Durchgangsarzt. 2021 Oktober; 11(10): Artikel 04_07.

Schaufenster

August 26, 2021BDC|News, Abrechnung, SchaufensterPeter Kalbe

Videosprechstunde: Jetzt auch Zweitmeinung abrechenbar

Eine ärztliche Zweitmeinung kann jetzt auch in einer Videosprechstunde eingeholt und später vom Arzt abgerechnet werden. Zusätzlich zu den jeweiligen arztgruppenspezifischen Grund- oder Konsiliarpauschalen sind dann die Gebührenordnungspositionen 01444 (10 Punkte / 1,11 Euro) und 01450 (40 Punkte / 4,45 Euro) berechnungsfähig. Bislang erfolgte die Zweitmeinung während eines persönlichen Gesprächs vor Ort.

Im März 2021 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss zudem die Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren um die Amputation bei diabetischem Fußsyndrom ergänzt. Das neue Zweitmeinungsverfahren bezieht sich auf planbare Minoramputationen (bis unterhalb des Knöchels) oder Majoramputationen (bis oberhalb des Knöchels) bei Diabetikern.

Für beide Änderungen wurde die Vergütung zum 1. Juli 2021 im EBM geregelt.

Wollen Ärzte eine Zweitmeinung abrechnen, benötigen sie eine Genehmigung ihrer Kassenärztlichen Vereinigung. Gibt eine Ärztin eine Zweitmeinung ab, rechnet sie ihre jeweilige arztgruppenspezifische Grund- oder Konsiliarpauschale ab. Sind für die Beurteilung ergänzende Untersuchungen notwendig, kann der Arzt diese ebenfalls durchführen und abrechnen, muss sie aber medizinisch begründen. Die Vergütung erfolgt für alle Leistungen extrabudgetär – befristet bis Ende 2021. Sie ist für alle Zweitmeinungsverfahren gleich.

„Erstmeiner“ müssen Patienten über die Möglichkeit einer Zweitmeinung aufklären. Dafür können nun auch Fachärzte, die ihren Patienten zu einer Amputation beim diabetischen Fußsyndrom raten, die Gebührenordnungsposition 01645 (75 Punkte / 8,34 €) für Aufklärung und Beratung abrechnen.

In den PraxisNachrichten der KBV* finden Sie die komplette Meldung zum Thema.

* https://www.kbv.de/html/1150_53076.php

Einführung von AmbuPRAX in unserer chirurgischen Praxis – ein Erfahrungsbericht

August 25, 2021WissenPeter Kalbe

Unsere große unfallchirurgisch-orthopädische Gemeinschaftspraxis firmiert als Gelenkzentrum Schaumburg und hat als Besonderheit eine enge und sehr umfangreiche intersektorale Kooperation mit dem Ev. Agaplesion Klinikum Schaumburg in Obernkirchen-Vehlen. In zwei Praxisteilen haben wir ca. 25.000 ambulante Fälle jährlich. Darüber hinaus versorgen wir pro Jahr etwa 1.600 stationäre Patienten. Unsere Gelenkspezialisten implantieren u. a. jährlich mehrere Hundert Endoprothesen an Hüfte, Knie und Schulter. Dazu kommen ca. 1.000 ambulante Operationen pro Jahr.

Vorgeschichte

Schon seit Jahren suchten wir eine Vereinfachung der administrativen Verfahren, insbesondere bei der präoperativen Risikoaufklärung vor den von uns durchgeführten stationären und ambulanten Operationen.

Im Rahmen des gemeinsamen Bundeskongresses Chirurgie in Nürnberg im Februar 2019 wurde uns vom Vertriebsleiter von AmbulApps vollmundig zugesichert, seine Software AmbuPRAX würde jede Praxis komplett digitalisieren und den Papierverbrauch auf Null bringen. Auch wenn uns diese Zusicherung etwas übertrieben vorkam, erschien uns dieses Angebot in Anbetracht der täglichen Papierflut in unserer Praxis doch attraktiv. Ein Besuch in einer orthopädischen Referenzpraxis bei Hannover bestätigte die Alltagstauglichkeit des Systems, so dass schließlich die Einführung von AmbuPRAX in unserer Praxis ab Ende 2020 beschlossen wurde.

Implementierung – Hardware

Zunächst mussten die technischen Voraussetzungen geschaffen werden. AmbuPRAX läuft auf Apple-Tablet-Computern, so dass wir uns zur Anschaffung von 20 aktuellen iPads (Stand 2020) und den dazugehörigen elektronischen Stiften (Apple Pencil) entschlossen, also je 10 Geräte für unsere beiden Praxisteile. Das Ausfüllen der Formulare ist zwar auch mit dem Finger möglich, die Stifte erlauben aber eine deutlich feinere Darstellung.

Darüber hinaus musste das WLAN in beiden Betriebsteilen optimiert werden, da die Synchronisation der Tablets mit dem Server über eine verschlüsselte WLAN-Verbindung erfolgt. Für die Lagerung und zum Aufladen der Geräte haben wir inzwischen eine Ladestation im Bereich der Anmeldung der Praxis geschaffen. Auf dem EDV-Server wurde gesonderter Speicherplatz reserviert.

Implementierung – Software

Die Einführung von AmbuPRAX in unserer Praxis war gekennzeichnet durch ein außergewöhnliches Engagement der Firma und namentlich durch den persönlichen Einsatz des Entwickler-Ehepaars Schmidt. Dadurch war das System in wenigen Tagen einsatzbereit.

Dreh- und Angelpunkt der Software ist das sogenannte „Control-Center“. Aus unserem Praxisverwaltungssystem (PVS, Medistar) werden die Stammdaten unserer Patientinnen und Patienten über ein Makro per BDT-Schnittstelle exportiert und konnten dann problemlos in verschiedene Arten von Formularen importiert werden. Besonders häufig benötigen wir die Aufklärungsbögen von perimed für die Endoprothetik an Hüfte, Knie und Schulter sowie für arthroskopische Eingriffe. Aber auch individuelle oder praxisinterne Formulare können in die Software importiert und angepasst werden. So verwenden wir für die kleinen handchirurgischen Eingriffe unsere eigenen kompakten Aufklärungsformulare.

Auch die Vorlagen für den Anamnesebogen und die von den Patienten zu unterschreibende Datenschutzerklärung wurden unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben und der Anforderungen unseres Gelenkzentrums selbst entwickelt und implementiert. Darüber hinaus haben wir in AmbuPRAX Formulare hinterlegt, die vom PVS nicht angeboten werden und sonst handschriftlich ausgefüllt werden müssten, z. B. die Arbeitsplatzbeschreibung sowie das Formular für die Wiedereingliederung bei BG-Patienten (Abb. 1).

Abb. 1: Auswahl aus den zur Verfügung gestellten ausfüllbaren Vorlagen

Der tägliche Workflow

In unseren beiden Praxis-Teilen sind jeweils 10 iPads vorhanden. Wir haben einen hohen Anteil neuer Patienten, die erstmals (oder erstmals nach Ablauf von zwei Jahren) in unsere Praxis kommen. Diese Patienten erhalten direkt bei der Anmeldung ein iPad ausgehändigt (Abb. 2) mit der Bitte, selbst während der Wartezeit die Datenschutzerklärung (Abb. 3) zu unterschreiben sowie den mehrseitigen Anamnese-Bogen auszufüllen und ebenfalls zu unterzeichnen. In den Bögen können Pflichtfelder und optionale Angaben definiert werden. Die meisten Patienten kommen damit technisch sehr gut zurecht. Nur wenige – meist ältere – Patientinnen und Patienten benötigen dazu die Unterstützung durch eine MFA, was dann in der Regel im Behandlungsraum geschieht.

Abb. 2: Ausfüllen und Unterschreiben der Datenschutzerklärung mit dem Apple Pencil

Abb. 3: Einsatz der iPads an der Praxis-Anmeldung

Sobald die Formulare auf dem Tablet unterzeichnet und abgeschlossen sind, erfolgt ein automatischer „smart import“ aus dem AmbuPRAX-Control Center in unser Dokumentenverwaltungssystem Moviestar, so dass die Dokumente beim Arztgespräch schon zur Verfügung stehen. Darüber hinaus werden wichtige Angaben aus dem Anamnesebogen, wie z. B. die Medikamente, automatisch in die medizinischen Daten von Medistar übernommen und dort angezeigt. Hilfreich ist auch der optisch prägnante Hinweis auf vorliegende Allergien. Die Dokumente werden im Control Center zusätzlich archiviert und können bei Bedarf von dort nachgeladen werden. Die unveränderliche Archivierung ist mit einem Zertifikat der Bundesdruckerei und einem Zeitstempel versehen und gilt somit als rechtssicher.

Die Tablets werden nach einmaligem Gebrauch sorgfältig desinfiziert und stehen dann rasch wieder zur Verfügung.

Attraktive Zusatzfunktionen

Die Software AmbuPRAX bietet darüber hinaus die Möglichkeit, mit der Kamera der iPads Fotos zu erstellen und diese direkt in die Dokumentenverwaltung zu importieren (Abb. 4 und 5). Dies bietet sich zum Beispiel an für die Verlaufsdokumentation bei Wunden oder die im EBM (Kapitel 31.2.2) vorgeschriebene präoperative Befunddokumentation. Mitgebrachte Einzelbefunde können im Behandlungsraum fotografisch dokumentiert werden und brauchen dann nicht mehr eingescannt zu werden. Bei Dupuytren-Patienten empfiehlt sich ein präoperatives Foto, weil postoperativ leicht vergessen wird, wie stark die Beugekontraktur vor dem Eingriff ausgeprägt war.

Abb. 4: Fotodokumentation einer Hautnekrose nach Sturz auf das Knie und Erstversorgung alio loco

Abb. 5: Das Foto von Abb. 4 ist sofort in der Dokumentenverwaltung archiviert

Häufig gestellte kritische Fragen

Werden die Tablets nicht versehentlich mitgenommen oder entwendet?

Nein, weil man mit den iPads außerhalb der Praxis nichts anfangen kann. Der Zugang zur Funktion ist mit einer 6-stelligen Zahlenkombination kodiert und außer der AmbuPRAX Software ist keinerlei Nutzung der Tablets möglich. Darüber hinaus kann jedes Apple-Gerät geortet werden, wenn es eingeschaltet wird, so dass eine versehentliche oder absichtliche Mitnahme aus der Praxis lokalisiert werden könnte.

Erfreulicherweise gibt es auch keinen Schwund bei den zugehörigen Apple Pencils, die jeweils fest einem Gerät zugeordnet sind. Zum Schutz der Geräte haben wir stabile Hüllen angeschafft, die auch einen Platz für die Aufnahme des Stifts bieten. Die Stifte können einfach über die Firewire-Schnittstelle an den iPads selbst aufgeladen werden.

Sind diese präoperativen Risiko-Aufklärungen rechtssicher?

Aus der Rechtsprechung ist bekannt, dass bei der Verwendung von vorgefertigten Formularen individuelle Anpassungen als Hinweis auf eine patientenspezifische Einzelaufklärung gefordert werden. Das System ermöglicht es, wie auf Papier in die Bögen handschriftliche Markierungen, Erläuterungen und Ergänzungen einzufügen, um dieser Forderung nachzukommen. Uns ist darüber hinaus keine Rechtsprechung bekannt, in der eine digital unveränderlich gespeicherte Aufklärung in Form eines pdf-Dokuments nicht anerkannt wurde. Die Dokumente werden nach der Unterschrift unveränderlich und mit Zertifikat und Zeitstempel archiviert.

Darüber hinaus wird nach der Unterschrift nachgefragt, ob der Patient einen Ausdruck des Aufklärungsbogens zur Mitnahme wünscht. Viele Patientinnen und Patienten verzichten darauf. Im Endausbau des Systems soll das Dokument nach Abschluss als verschlüsselte E-Mail an den Patienten zur eigenen elektronischen Archivierung oder zum Selbstausdruck versandt werden.

Rechnet sich diese Investition betriebswirtschaftlich?

Aus unserer Sicht kann diese Frage mit Ja beantwortet werden. Der Workflow in der Praxis hat sich deutlich beschleunigt, so dass mehr Sprechstundenzeit für mehr Patientinnen und Patienten zur Verfügung steht. Eine weitere Verbesserung erwarten wir durch die zukünftige Nutzung des Patientenportals (s. u.). Auch im Hinblick auf die Nachhaltigkeit unserer Praxis ist AmbuPRAX ein großer Fortschritt. Benötigten wir früher monatlich viele Tausend Seiten Papier zum Ausdrucken und Kopieren, so hat sich dieser Aufwand jetzt um ca. 90 % reduziert. Weggefallen ist auch der erhebliche Aufwand durch das Einscannen der Papierformulare und die anschließende datenschutzrechtlich einwandfreie Entsorgung (Schredder oder verschlossene Datentonne). Die daraus resultierenden Kosten sind minimiert worden.

Wieviel Papier kann denn nun wirklich eingespart werden?

Im 2. Quartal 2021 wurden in unserer Praxis 8.885 Dokumente über AmbuPRAX ausgefüllt und gespeichert. Das entspricht insgesamt 18.343 Druckseiten. Leider müssen wir die Risiko-Aufklärungen zur Operation im Krankenhaus noch zweimal ausdrucken, einmal für die Krankenhausakte und eine Abschrift für den Patienten. Aber auch hier arbeiten wir mit Hochdruck an einer Lösung. Die Anpassung an das Krankenhausinformationssystem ist aber schwierig umzusetzen.

Fazit

Gut ein halbes Jahr nach der Einführung von AmbuPRAX sind wir mit dem Produkt und mit der Vereinfachung unserer Praxisabläufe sehr zufrieden. Die Unterstützung bei der Implementierung und auch aktuell durch die Hotline war und ist exzellent. Um den Workflow weiter zu verbessern, planen wir als nächsten Schritt die Erweiterung um das Patientenportal. Dies bedeutet, dass Patientinnen und Patienten sich schon im Vorfeld des Praxisbesuchs über das Web-Portal anmelden und den Anamnesebogen und die Datenschutzerklärung am Bildschirm und in aller Ruhe ausfüllen können. Dies wird den administrativen Aufwand in der Praxis weiter reduzieren. Darüber hinaus können wir dann die unterschriebenen präoperativen Aufklärungsbögen direkt an die angegebene E-Mail-Adresse senden, was wiederum den noch bestehenden restlichen Druckaufwand reduzieren wird.

Der BDC hat mit Ambulapps einen Rahmenvertrag geschlossen. Dieser ermöglicht allen Mitgliedern des BDC Zugang zu den Leistungen zu Sonderkonditionen.

Detaillierte Informationen finden Sie auf BDC|Online unter:
www.bdc.de/sonderkonditionen-fuer-bdc-mitglieder-fuer-digitalisierung-der-praxisunterlagen

Der Vollständigkeit halber ist zu erwähnen, dass auch andere Produkte für den gleichen Zweck am Markt angeboten werden.

Kalbe P, Barth F: Einführung von AmbuPRAX in unserer chirurgischen Praxis – ein Erfahrungsbericht. Passion Chirurgie. 2021 September; 11(09): Artikel 04_07.

Abrechnung Laryngoskopie als Kassenleistung abgelehnt

August 1, 2021Wissen, Fachgebiete, FachübergreifendPeter Kalbe

Abrechnung Laryngoskopie als Kassenleistung abgelehnt

Fragestellung

Vor Schilddrüsen-, Nebenschilddrüseneingriffen ist eine Laryngoskopie, die regelhaft vom HNO-Arzt durchgeführt wird, empfohlener Standard.

Gibt es seitens unseres Berufsverbands eine Handlungsempfehlung, wenn die Laryngoskopie seitens des niedergelassenen HNO-Kollegen als nicht statthafte Kassenleistung abgelehnt wird und unter Berufung auf den Berufsverband-HNO als IGEL-Leistung dem Patienten in Rechnung gestellt werden soll?

Beantwortung

Aus der Sicht der kassenärztlichen Vereinigungen sind Voruntersuchungen, die Bedingung für einen stationären operativen Eingriff darstellen, in der DRG für diesen Eingriff einkalkuliert und somit auch aus der DRG zu finanzieren. Dies ist natürlich schwierig, wenn die Fachdisziplin (hier HNO-Heilkunde) im betreffenden Krankenhaus nicht vorhanden ist. Dann bleibt die Möglichkeit, einen externen Konsiliararzt mit dieser Untersuchung zu beauftragen und diese Leistung im Innenverhältnis nach der GOÄ zu vergüten. Üblich ist dabei entweder der Einfachsatz oder der Steigerungssatz der Basisversorgung oder auch Standardversorgung. Dies ist Verhandlungssache. Es gibt rechtlich keine Möglichkeit, eine solche Leistung in den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung zu verschieben.

Leider sind unsere Sektoren im Gesundheitssystem so streng abgeschottet, vor allem auch bezüglich der Finanzierung.

Es tut mir leid, dass ich Ihnen keine günstigere Auskunft geben kann.

Kalbe P: Sprechstunde Niederlassung Abrechnung Laryngoskopie als Kassenleistung abgelehnt. Passion Chirurgie. 2021 Juli/August; 11(07/08): Artikel 04_04.

BDC-Praxistest: Zweitmeinungsverfahren Schulterarthroskopie

Juni 1, 2021Fachübergreifend, Wissen, FachgebietePeter Kalbe

Vorwort

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Der Anspruch auf das Einholen einer Zweitmeinung ist in der GKV-Versorgung bereits seit 2015 gesetzlich verankert. Gesetzlich versicherte Patient:innen besitzen also einen Rechtsanspruch, vor planbaren Operationen eine zweite, unabhängige ärztliche Meinung einzuholen. Die Indikationen sind noch sehr eingeschränkt (Hysterektomie, Tonsillektomie, Schulterarthroskopie, Knie-TEP, Amputation bei diabetischem Fuß), aber seit dem Start des Verfahrens in 2018 werden sie erweitert und sollen konsequent ausgebaut werden.

Ein Fortschritt, könnte man meinen, um das hohe Lied auf den Patientenschutz zu singen, doch die genauere Betrachtung lässt viele Fragen offen. Dass die Auswahl der zu hinterfragenden Therapien in der anfänglichen Testphase begrenzt bleibt, liegt auf der Hand. Die exakte Auswahl der zu prüfenden Verfahrensvorschläge ist aber zu wenig transparent und imponiert so fast willkürlich. Und warum – wie bei vielen anderen Maßnahmen der bürokratischen Qualitätsprüfung – erneut fast nur operative Eingriffe auf dem Prüfstand stehen sollen, wird auch nicht klar. Müssen konservativ tätige Ärzte nicht geprüft werden? Oder sind Medikationsfehler weniger relevant? Das wohl nicht, aber dafür nicht so teuer. Immerhin plant das IQWiG bei den 15 in 2021 neu vorgeschlagenen Indikationen aber jetzt mit der Myokardszintigraphie auch eine nicht-interventionelle Maßnahme. Das umweht jetzt aber alles wieder der Odem der vermeintlichen operativ-interventionellen Überversorgung. In Zeiten, in denen Teile der doch immer so klammen GKV ohne Skrupel Maßnahmen der Physiatrie und Homöopathie entlohnen, denen es an jeglichem wissenschaftlichen Unterbau mangelt, oder über 200 Millionen Euro ins Marketing stecken (sollte die Deutsche Handballnationalmannschaft wirklich für die AOK werben?), hören viele doch die Nachtigall trapsen. Man will Geld sparen – so weit, so gut. Aber muss man dafür den vermeintlichen Patentenschutz instrumentalisieren, und wieder mal die Ärzte diskreditieren? Kooperative Qualitätssicherung geht anders. Richtig offensichtlich werden die Ziele des Programms bei der Auswahl der Zweitmeinungsexperten, denn die Vorgaben sind so lau, dass sie nicht ganz so weit entfernt an die Zulassung zum Heilpraktiker erinnern. Expert:in für die Zweitmeinung wird man schnell – 800 sind es bundesweit allein für die drei Starter Hysterektomie, Tonsillektomie oder Schulterarthroskopie. Da herrscht also kein Mangel. Und die anderen sind alles Trottel und Betrüger? Armes Deutschland. Und wenn man dann doch keinen Second-Opinion-Expert findet, helfen die Kassen gerne mit Ihren eigenen Spezialisten aus. Denn das sind ja bekanntermaßen, die, die sich in allem am besten auskennen. Eh klar.

Fragt man drei Ärzte zu einem medizinischen Thema erhält man bekanntlich vier Meinungen. Die Überprüfung strittiger Indikationen ist deshalb richtig und notwendig. Die Zweitmeinung ist aber genau deshalb auch schon seit Jahrzehnten Bestandteil des Arzt- und Patientenalltags. Eine Standardisierung des Verfahrens mag notwendig sein, aber dann braucht es veritable Experten und eine generelle Ausdehnung auf alle ärztlichen Maßnahmen. Kostet dann aber mehr. Eine Mengenbegrenzung – und um die geht es doch tatsächlich – erreicht man wissenschaftlich viel fundierter über die Fachgesellschaften. Vielleicht braucht es da mehr Druck, aber sie sind die richtigen Hebel. Noch schneller und klarer geht es nur über Rationierungen, doch dieses böse Wort traut sich kein Funktionär oder Politiker auszusprechen. Da beschimpft man lieber die Ärzte.

Das Thema ist heiß – oder sollte man zurzeit besser sagen „geht viral“? Grund genug für uns, das Zweitmeinungsverfahren am Beispiel der Schultereingriffe genauer zu beleuchten.

Erhellende Lektüre wünschen

Prof. Dr. med. C. J. Krones und Prof. Dr. med. D. Vallböhmer

In der Passion Chirurgie 07/08/2020 erschien ein Artikel zum neu etablierten Zweitmeinungsverfahren Schulterarthroskopie. Die praktische Umsetzung und erste Erfahrungen wurden jetzt durch eine BDC-Umfrage evaluiert. Als Modell-Region wurde die KV Niedersachsen ausgewählt. Dort besaßen zum Zeitpunkt der Umfrage 27 Orthopäden und Unfallchirurgen die Genehmigung als Zweitmeiner und wurden auf der Homepage der KVN aufgeführt. Davon haben 19 den kurzen Fragebogen zu den praktischen Erfahrungen ausgefüllt und anonym zurückgesandt.

Hier die Tendenz der Antworten:

Die meisten Zweitmeiner hatten noch keine oder sehr wenige Anfragen. Von diesen wurde das Verfahren besonders kritisch beurteilt.
Dagegen hatten wenige Zweitmeiner in der kurzen Zeit seit der Implementierung des Verfahrens (Anfang 2020) einstellige bis niedrig zweistellige Patientenzahlen.
Das Verfahren wurde allgemein als bürokratisch und aufwändig, jedoch sinnvoll aus Patientensicht beurteilt. Einige Zweitmeiner sind der Auffassung, dass die Patienten auch ohne das Verfahren zu Ihnen gekommen wären.
Die Indikation zur subakromialen Dekompression als isolierte Maßnahme werde zu häufig gestellt und stelle den häufigsten Kritikpunkt dar. Gelegentlich seien konservative Behandlungsmaßnahmen noch nicht ausgeschöpft gewesen.
Oft fehle der konservative Therapieversuch.
Bei der Indikation zur Schulter-TEP würden teilweise unrealistische Erwartungen geweckt.
Bei Patienten mit einem langen Leidensweg und hohem Leidensdruck wurden im Rahmen der Zweitmeinung keine „unnötigen Indikationen“ für Schulter-Operationen gesehen.
Die Honorierung für die Zweitmeinung wird als unzureichend beurteilt.
Einer der Zweitmeiner kritisiert, dass für die Zulassung keine eigenen Erfahrungen mit der zu prüfenden Operationsmethode vorausgesetzt werden.
Darüber hinaus wurden drei erfahrene und überregional bekannte Schulterchirurgen vom BDC angeschrieben und um ihre Erfahrungen und eine Einschätzung des Verfahrens gebeten. Zwei davon haben geantwortet:
Die Abgabe einer Zweitmeinung stelle für sie keine Neuerung, sondern Routine dar, allerdings in sehr geringem Umfang im Vergleich zur gesamten Anzahl von Schulterpatienten.
Die eigene Beteiligung als Zweitmeiner für die KV wurde als nicht notwendig betrachtet, weil die Patienten ohnehin bei ihnen vorgestellt würden. Die niedergelassenen Haus- und Fachärzte der Region wüssten am besten, wer eine kompetente Zweitmeinung abgeben könne.
Die Zweitmeinung betreffe nicht nur die Indikation zur Arthroskopie, sondern auch andere operative Eingriffe an der Schulter und konservative Maßnahmen.
Eigene Operationsindikationen seien – soweit bekannt – nie durch Zweitmeinung anderer Kollegen negiert worden.
Das Zweitmeinungsverfahren im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung (Heilverfahrenskontrolle gemäß Nr. 35 UV-GOÄ) wurde als nützlich bewertet.
Auch von einem der Schulter-Spezialisten wird kritisiert, dass für die KV-Zulassung als Zweitmeiner keine eigenen Erfahrungen mit der zu prüfenden Operationsmethode vorausgesetzt werden.

Kalbe P: BDC-Praxistest: Zweitmeinungsverfahren Schulterarthroskopie. Passion Chirurgie. 2021 Juni; 11(06): Artikel 05_01.

Wundmanagement in Klinik und Praxis mit Vertretern der Kostenträger

Juni 1, 2021Wissen, Fachgebiete, FachübergreifendPeter Kalbe

BDC-Sitzung im Rahmen des DCK 2021

„Wundmanagement in Klinik und Praxis (mit Vertretern der Kostenträger)“

Live-Stream am Freitag, 16. April 2021 13: 30–15: 00 Uhr

Der BDC bleibt am Ball mit seinem Engagement für die Verbesserung der Versorgungsqualität für Patienten mit chronischen Wunden. Beim diesjährigen Chirurgenkongress (DCK) wurde ein Versprechen aus dem DCK 2019 umgesetzt, als bei einer Vortragssitzung zum gleichen Thema die Forderung aufkam, in einer Folgeveranstaltung auch die Kostenträger mit in die Pflicht zu nehmen.

Bei der mit mehr als 550 Chat-Teilnehmern sehr gut besuchten Hybridsitzung am diesjährigen Kongress-Freitag machte Dr. Glockemann vom Wundzentrum Hannover den Aufschlag. Neben der Darstellung der verschiedenen Pathomechanismen chronischer Wunden beklagte er vor allem den häufig verschleppten Verlauf durch verzögerte Überweisungen zum Spezialisten. Er bedauerte vor allem, dass die Leitlinien der Wundbehandlung teilweise nicht bekannt seien und oft über Monate mit ungeeigneten Wundauflagen behandelt werde. Außerdem unterbleibe häufig eine Ursachenabklärung. Die unzureichende Abbildung der Behandlung chronischer Wunden im EBM und die permanente Regressgefahr im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung würden diese Spezialisierung für niedergelassene Chirurgen außerhalb von Sonderverträgen unattraktiv machen, obwohl ein großer Behandlungsbedarf bestehe.

Professor Storck trug anschließend seine Erfahrungen aus einer Wundambulanz an einem städtischen Krankenhaus in Karlsruhe bei. Er hob insbesondere auf die Komplexität der Ursachenklärung ab und betonte, dass dazu eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit im Team und auf den jeweils geeigneten Versorgungsebenen erforderlich sei. Er wies auf die Bedeutung der aktuell überarbeiteten Leitlinien der AWMF zur Behandlung chronischer Wunden und auf die Stellungnahmen des deutschen Wundrates hin.

Mit Spannung erwartet wurde vor allem die Positionierung der Vertreter der AOK Niedersachsen. Frau Apothekerin Silke Nimbach berichtete aus ihren Erfahrungen bei der Verordnungsprüfung und kritisierte u.a., dass teilweise langdauernd ungeeignete silberhaltige Wundauflagen verordnet würden. Die Leitlinien seien offenbar nicht bei allen Ärzten bekannt. Herr Markus Dehning als Leiter des Unternehmensbereiches Versorgungsmanagement der AOK zeigte sich dann erfreulicherweise offen für die Gestaltung eines Versorgungsvertrages nach Paragraph 140 SGB V. Dies allerdings zunächst nur als Pilotprojekt mit einer begrenzten Anzahl von Partnern.

Dieses Angebot war auch ein zentrales Thema der sich anschließenden lebhaften Diskussion. Von chirurgischer Seite wurde kritisiert, dass im Rahmen dieses Pilotprojektes nichtärztliche Wundmanager eine zentrale Rolle als Case Manager spielen sollen. Dies lege die Vermutung nahe, dass hier ein hohes Maß an Delegation oder sogar Substitution angestrebt werde. Auf die überragende Bedeutung ärztlicher und speziell chirurgischer Kompetenzen bei der Beurteilung chronischer Wunden wurde hingewiesen. Professor Storck forderte die Berücksichtigung der aktuellen AWMF-Leitlinien bei der Ausgestaltung der im geplanten Vertrag festgelegten Behandlungspfade. Professor Betzler schlug vor, den Vertrag gleich bundesweit mit allen Allgemeinen Ortskrankenkassen auszurollen, was von den AOK Vertretern als schwierig bewertet wurde. Herr Dehning betonte aber die Vorteile, wenn eine große Versorgerkrankenkasse wie die AOK mit einem hohen Marktanteil ein solches Pilotprojekt auflegen würde. Insgesamt fand diese Ankündigung großes Interesse auf der Ärzteseite und es wurde eine unterstützende Kooperation von Seiten der kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) und vom Berufsverband der deutschen Chirurgen (BDC) zugesagt.

Kalbe P: Wundmanagement in Klinik und Praxis mit Vertretern der Kostenträger. Passion Chirurgie. 2021 Juni; 11(06): Artikel 03_02.

IT-Sicherheits-Richtlinie der KBV

April 20, 2021FachübergreifendPeter Kalbe

Finanzieller Aufwand muss von den Krankenkassen erstattet werden

Die Bundesregierung treibt die Digitalisierung im Gesundheitswesen (und nicht nur dort) mit erheblichem Druck voran. Der zwangsweise Anschluss aller Arztpraxen an die Telematik-Infrastruktur (TI) hat bei vielen Vertragsärzten zu großem Verdruss geführt, zumal die Ärzte dabei jahrelang nur als kostenlose Dienstleister für den Stammdatenabgleich der Krankenkassen fungiert haben. Für das Jahr 2021 sind nunmehr weitere Funktionen der TI in der Pipeline, die wenigstens für die Patientinnen und Patienten (Notfalldaten-Management) und hoffentlich im Verlauf des Jahres auch durch die verbesserte innerärztliche Kommunikation (KIM-Dienste) einen gewissen Benefit versprechen.

Allerdings hat die zwangsweise elektronische Vernetzung der Ärzteschaft in einzelnen Praxen auch gravierende Sicherheitslücken in der Infrastruktur und Sicherheit der EDV-Anlagen und deren Anbindung offengelegt, die es Hackern ermöglichen würden, in die Praxissysteme einzudringen und sensible Patientendaten zu entwenden.

Insofern ist es grundsätzlich zu begrüßen, dass die KBV nach einem langen Diskussionsprozess nunmehr eine IT-Sicherheitsrichtlinie verabschiedet hat, deren Vorgaben alle Arztpraxen nach einer Übergangsfrist einzuhalten haben. Der Autor war als Delegierter der KBV-Vertreterversammlung in diesen Prozess eingebunden und kann bestätigen, dass diese – zweifellos immer noch sehr umfänglichen – technischen Vorgaben den besterreichbaren Kompromiss darstellen und dass eine erhebliche Verschlankung und pragmatische Anpassung gegenüber den ursprünglichen Forderungen des BSI (Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik) erreicht werden konnte.

Abstufung des Sicherheitsaufwandes

Es war der Ärzteschaft besonders wichtig, den Umfang der vorgeschriebenen Maßnahmen an die Praxisgröße anzupassen. Dies ist nunmehr gelungen, indem drei Stufen definiert und der IT-Sicherheitsaufwand daran angepasst wurde:

Praxis: Praxis mit bis zu 5 ständig mit der Datenverarbeitung betrauten Personen
Mittlere Praxis: Praxis mit 6-20 ständig der Datenverarbeitung betrauten Personen
Großpraxis mit Datenverarbeitung im erheblichen Umfang: Praxis mit mehr als 20 ständig mit der Datenverarbeitung betrauten Personen oder mit komplexen EDV-Strukturen

Gestufte Umsetzung mit Fristen bis 2022

Darüber hinaus konnte eine gewisse zeitliche Streckung der Umsetzung bis zum 01.01.2022 erreicht werden. Trotzdem sollte man als Praxis-Inhaber ohne Verzögerung daran gehen, die Anbindung der Praxis an das Internet zu überprüfen und notwendige Änderungen/Ergänzungen in Auftrag zu geben, zumal zahlreiche Vorgaben schon bis zum 01.04.2021 umzusetzen sind. Dies dürfte in den meisten Fällen die Einbeziehung von IT-Experten erfordern, für welche die KBV darüber hinaus ein Zertifizierungsverfahren anbietet. Dies ist zwar nicht obligatorisch, bietet aber dem Auftraggeber eine gewisse Sicherheit, dass der externe Dienstleister zumindest weiß, worum es geht.

Bei aller verständlichen Unzufriedenheit über diese erneute zusätzliche Belastung der Praxen ist zu berücksichtigen, dass es sich um die Umsetzung einer gesetzlichen Verpflichtung (§ 75b SGB V) handelt und dass damit auch die Anforderungen der Datenschutzgrundverordnung gewährleistet werden.

Kosten und Refinanzierung

Es steht außer Frage, dass die Umsetzung der Vorgaben aus der IT-Sicherheitsrichtlinie mit erheblichen Investitionen und darüber hinaus mit laufenden Kosten für die Praxen verbunden ist. Deren Höhe ist abhängig von der Praxis-Größe und der bereits vorhandenen IT-Infrastruktur.

Bisher sind in der Refinanzierung der Telematik-Infrastruktur nur die zusätzlichen Kosten für den Konnektor, die Kartenlesegeräte und die Installation berücksichtigt. Die KBV und die Berufsverbände fordern einhellig, dass den Praxen auch die zusätzlichen Kosten für die in der Richtlinie vorgeschriebenen Sicherheitsmaßnahmen von den Krankenkassen erstattet werden müssen. Diese Forderung wird von der KBV in den Bewertungsausschuss eingebracht.

Konsequenzen für die niedergelassenen Chirurgen

Alle chirurgischen Praxen sollten Kontakt mit ihrem IT-Dienstleister aufnehmen und gemeinsam die IT-Sicherheitsrichtlinie als Checkliste abarbeiten. Sofern bestimmte dort empfohlene Maßnahmen unter Bezug auf die individuelle Praxisstruktur für nicht erforderlich gehalten werden, sollte dies mit einer Begründung schriftlich fixiert werden. Eine Beratung bieten neben den Softwareherstellern oft auch lokale IT-Dienstleister. Die Angebote sollten nach Leistungsumfang und Kosten verglichen werden.

Eine kompetente Beratung zur IT-Sicherheit und zu speziellen Versicherungslösungen bietet auch unser Kooperationspartner Ecclesia-med: https://www.ecclesiamed.de/news/news-details/news/cyberrisiken/

Darüber rät Ihnen Ihr Berufsverband dringend, Ihren elektronischen Arztausweis zu beantragen, sofern dies noch nicht geschehen ist. Dazu rufen Sie bitte die entsprechende Homepage einer der bisher zugelassenen Dienstleister auf:

Bundesdruckerei
Medisign
T – Systems
SHC Stolle & Heinz Consultants

Bei weiteren Fragen wenden Sie sich bitte an die IT-Beratung Ihrer kassenärztlichen Vereinigung oder an Ihren Berufsverband.

Kalbe P: IT-Sicherheits-Richtlinie der KBV. Passion Chirurgie. 2021 Mai; 11(05): Artikel 03_04.

Digitalisierung in der chirurgischen Praxis: Der Frust geht um

April 20, 2021FachübergreifendPeter Kalbe

Wenn man wie unsere Praxis zu den Ersten gehörte, die sich im Dezember 2017 an die Telematik Infrastruktur (TI) angeschlossen haben, muss man heute resigniert feststellen, dass man davon bisher keinen Mehrwert hatte, sondern nur Kosten, organisatorischen Aufwand und Ärger. Schade eigentlich, denn wir gehören durchaus zu den „EDV-affinen“ ärztlichen Kollegen.

Zwar ist der befürchtete Gau an der Anmeldetheke ausgeblieben, weil der Stammdatenabgleich mit den Krankenkassen (VSDM) meist reibungslos funktioniert und sich die TI im Vergleich zu den ersten Monaten deutlich stabilisiert hat. Jedoch der ist Nutzen für die Praxis aus dieser ersten praktischen Anwendung der TI gleich Null. Man hat darüber hinaus noch den Aufwand mit dem Handling der ungültigen oder defekten Versichertenkarten. Meine Hoffnung, dass mit der TI die Kommunikation im Gesundheitswesen (KIM) verbessert werden könnte, dümpelt leider nur so vor sich hin. Die ersten KIM-Dienste sind zwar zertifiziert, jedoch haben dies die Anbieter von Praxisverwaltungssystemen wieder zum Anlass genommen, die Praxen mit zusätzlichen Lizenz- und Softwarepflege-Gebühren zu belasten. Die Kompatibilität des Hersteller-unabhängigen KIM-Dienstes kv-dox der KBV wird dem Vernehmen nach angezweifelt. Also leider zunächst einmal wieder nichts mit der Hoffnung, endlich einen Vorteil für die Praxis aus der TI zu ziehen und den anachronistischen Fax-Versand loszuwerden.

Als weitere Dienste der TI wurden 2020 der elektronische Medikationsplan (eMP) und das Notfalldaten-Management (NFDM) freigeschaltet. Diese eigentlich sinnvolle Anwendung dürfte allerdings wegen des bürokratischen Aufwands für die Befüllung wenig Akzeptanz finden. Trotzdem empfehle ich allen Kollegen, eine Lizenz dafür zu kaufen, zumindest einmal einen Notfalldatensatz zu erstellen und dann die EBM-Ziffer 01641 abzurechnen. Für die abschließende digitale Signatur des NDFS brauchen Sie allerdings auch Ihren elektronischen Arztausweis. Haben Sie schon? Sind Sie sicher, dass der auch geeignet ist? Wenn Sie auch zu den Pionieren der TI gehörten, haben Sie diesen Ausweis vielleicht schon vor einigen Jahren erhalten. Aber sorry, der ist jetzt nicht mehr aktuell. Sie brauchen einen E-Arztausweis (eHBA) der zweiten Generation. Also müssen Sie die ganze Beantragung inkl. Post-Ident-Verfahren etc. noch einmal durchlaufen. Immerhin werden wenigstens die Kosten für den alten Ausweis angerechnet. Warum empfehle ich Ihnen trotzdem, dies zu machen und bis zu drei Monate auf die Ausfertigung des E-Arztausweises zu warten? Weil die Abrechnung der Nr. 01641 (und einer KV spezifischen Ziffer für die Betriebsbereitschaft für eMP und NFDM) die Voraussetzung dafür ist, dass Sie weitere Kartenlesegeräte für Ihre Praxis finanziert bekommen. Wofür braucht man die?

Nun, unser Gesundheitsminister hat enge zeitliche Vorgaben für die Implementierung weiterer digitaler Dienste auf den Weg gebracht, für die man sämtlich den eHBA einlesen muss. Von denen die Ärzte und die Praxen allerdings, Sie ahnen es, zunächst einmal wieder nur den Aufwand und die Kosten haben (Tabelle 1). So sollen noch in diesem Jahr die eAU, die elektronische Patientenakte (ePA) und das e-Rezept verpflichtend werden, obwohl viele Praxen noch nicht über ein Update ihrer Konnektoren und einen eHBA verfügen.

Tab. 1: Einführung verschiedener Dienste der Telematik Infrastruktur (TI) ab 2020. Alle Dienste benötigen zuvor ein Update des Konnektors, ein kostenpflichtiges Zusatzmodul des PVS und den Einsatz des eHBA 2.0.

Dienst	NFDM	eMP	eArztbrief	eAU	ePA	e-Rezept
Start	Vorhanden	Vorhanden	Vorhanden	01.10.2021	01.1.2021	01.7.2021
KIM Dienst	–	–	+	+	+	+
Digitale Arzt-Signatur	+	–	+	+	+	+

Um die Verunsicherung noch zu steigern hat die gematik in ihrem aktuellen „Whitepaper“ schon die zweite Generation der Telematik Infrastruktur (TI 2.0) angekündigt [1]. Und dies, man mag es kaum glauben, als reine Software-Lösung ohne den Hardware-Konnektor, der bisher als unverzichtbar für die Datensicherheit gepriesen wurde. Offenbar setzt sich in der gematik jetzt doch die Erkenntnis durch, dass man eine umfassende Vernetzung aller Player in der Gesundheitsversorgung mit der sperrigen Konnektor-Lösung nicht realisieren kann. Sie brauchen aber nach meiner Einschätzung nicht zu befürchten, schon morgen Ihren gerade erst für viel Geld installierten Konnektor auf den Elektronik-Schrott werfen zu müssen. In Anbetracht der Umsetzungsgeschwindigkeit bisheriger Projekte der TI dürften viele der jetzt installierten Konnektoren noch ihre Laufzeit von fünf Jahren erleben, bevor auf die Version 2.0 umgestellt wird.

Gibt es denn nicht auch Lichtblicke? Einen praktischen Nutzen könnte ich mir vorstellen durch den in Planung befindlichen elektronischen Impfpass. Dies allerdings unter der Voraussetzung, dass er auch flächendeckend zum Einsatz kommt und regelmäßig aktualisiert wird. Sie erleben sicher, so wie ich, den täglichen Kampf um die Frage des Tetanusimpfschutzes. Eine umfassende elektronische Dokumentation könnte da helfen. Dies auch im Hinblick darauf, dass sich demnächst nicht nur die Frage nach dem Impfschutz gegen Tetanus, sondern vor allem auch gegen COVID-19 stellen wird.

Welchen Nutzen wird uns die elektronische Patientenakte (e-PA) bringen? Da wartet leider die nächste Frustration auf uns. Die Illusion einer möglichst sektorenübergreifenden und stets aktuellen Dokumentation aller relevanten Gesundheitsdaten in einer strukturierten und leicht durchsuchbaren Form müssen wir leider erst einmal verschieben. Ich hoffe allerdings, dass wir dies nicht ganz ad acta legen müssen, denn dies ist die Hauptattraktion für das ganze TI-Projekt. Was allerdings jetzt gemäß der gesetzlichen Verpflichtung von den Krankenkassen als e-PA angeboten wird kann diesem Anspruch in keiner Weise gerecht werden. Somit kritisiert der Sachverständigenrat im Gesundheitswesen (SVR) in seinem jüngsten Gutachten [2] diese Lösung mit einem „mehrfachen Opt-In-Verfahren für die Befüllung und Freigabe“ völlig zu Recht als zu kompliziert für die Versicherten. Darüber hinaus ist für die behandelnden Ärzte kein Gewinn an Informationen aus einem Sammelsurium von unstrukturiert eingestellten pdf-Dokumenten zu erwarten. Zumal man noch nicht einmal die Gewissheit hat, dass der Patient nicht vielleicht wesentliche Informationen „ausgegraut“ hat.

Haben Ihre Patienten Sie schon einmal um die Verordnung einer Digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) gebeten? Damit müssen Sie demnächst rechnen. Es gibt nämlich eine DiGA für unser Fachgebiet: Die von BfArM als Medizinprodukt (vorläufig) zugelassenen App „Vivira“ bietet Unterstützung bei der konservativen Behandlung von Verschleißleiden der Wirbelsäule und der großen Gelenke: https://diga.bfarm.de/de/verzeichnis/387. Für die Verordnung einer dauerhaft gelisteten DiGA rechnen Praxen die Gebührenordnungsposition (GOP) 01470 (18 Punkte/2 Euro) ab. Die Verordnung erfolgt auf dem Arzneimittelrezept (Muster 16). Die GOP kann auch abgerechnet werden, wenn die Verordnung im Rahmen einer Videosprechstunde erfolgt.

Die vom BfArM geprüften und zugelassenen zehn Apps machen aber nur einen Bruchteil der ca. 3.300 beim ZI registrierten Gesundheits-Apps aus. Wenn Sie sich an deren Beurteilung beteiligen wollen können Sie sich beim ZI auf der Homepage https://www.kvappradar.de/ registrieren.

Im Rahmen der Corona-Pandemie haben die verschiedenen technischen Anwendungen für Video-Sprechstunden einen regelrechten Boom erlebt. Für bestimmte Bereiche der Chirurgie sind diese zweifellos gut einzusetzen, wie die Beiträge in dieser Passion Chirurgie zeigen. Die von der KBV veröffentlichten Anwenderzahlen sind aber vorsichtig zu bewerten. Die genaue Analyse zeigt nämlich, dass die Mehrzahl der chirurgischen Anwender die zugehörige EBM-Ziffer nur ein- bis fünfmal pro Quartal angesetzt haben und dass die Leistungshäufigkeit im Quartal 3/2020 im Vergleich zum zweiten Quartal 2020 schon wieder rückläufig war. Es dürften sich also viele Kollegen bei der ersten Corona-Welle bei der KV registriert, Online-Sprechstunden aber nur selten durchgeführt haben.

Lassen Sie mich mit einem etwas optimistischeren Ausblick auf die Zukunft der Digitalisierung in den chirurgischen Praxen schließen. Zum Glück gibt es viele sinnvolle digitale Anwendungen neben der Telematik-Infrastruktur, welche die Praxisabläufe verbessern und vereinfachen können: Die Online Terminvergabe, webbasierte Dienstplanung und Arbeitszeiterfassung, das digitale Dokumentenmanagement, die digitale Bildgebung etc. Einen Überblick darüber bieten wir Ihnen mit unserem neuen BDC-Seminar „EDV-Unterstützung für niedergelassene Chirurginnen und Chirurgen“ (Webinar am 24. April 2021), dass wir nach Abklingen der Corona-Pandemie wieder als Präsenz-Veranstaltung anbieten werden.

Außerdem habe ich die Hoffnung, dass auch die Dienste der Telematik Infrastruktur in gewissem Umfang den Gesetzen des Marktes unterliegen. Wenn kaum einer die ePA in der jetzigen Ausgestaltung nutzen wird – und davon gehe ich aus- wird man um eine Anpassung in eine praktikable Form nicht umhinkommen.

Also bleiben Sie stark und vor allem gesund!

PraxisBarometer Digitalisierung 2020

Digitale ambulante Versorgung: Fehleranfälligkeit und Sicherheit der IT-Systeme sorgen Ärzte und Psychotherapeuten

Etwas mehr als ein Drittel der ärztlichen und knapp 80 Prozent der psychotherapeutischen Praxen bieten mittlerweile Videosprechstunden an oder beabsichtigen dies. In der Zeit vor Beginn der Pandemie waren es bei den Ärzten lediglich zehn Prozent und bei den Psychotherapeuten drei Prozent, die per Videosprechstunde mit ihren Patienten kommunizierten. Schutz des Praxisteams und der Patienten vor Covid-19 nennen 87 Prozent der Praxen als Treiber dieses Digitalisierungsschubes. Aber auch verstärkte Nachfragen von Patienten waren für 25 Prozent der Praxen der Anlass.

Das zeigt eine repräsentative bundesweite Befragung von knapp 2.200 Arzt- und Psychotherapeutenpraxen für das PraxisBarometer Digitalisierung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), das regelmäßig Wissenschaftler des IGES Instituts erstellen. Es erscheint bereits in dritter Auflage und analysiert die Digitalisierung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Die Befragung lief in den Sommermonaten und zeigt den Stand bis zum Juli 2020.

Immer mehr Ärzte sehen den Nutzen von Videosprechstunden

Praxen schätzen den Nutzen von Videosprechstunden für sich und ihre Patienten auch deshalb, weil sie Arbeitszeiten flexibler machen, das Besucheraufkommen reduzieren und Patienten leichteren Zugang verschaffen. Vor zwei Jahren werteten noch 18 Prozent den Mehrwert von Videosprechstunden als eher oder sehr hoch. Aktuell sind es rund 30 Prozent. Allerdings rückt auch die telefonische Beratung wieder stärker in den Fokus, als technisch einfachere Alternative zur internetabhängigen Bildübertragung. Besprechungen, etwa über Untersuchungsergebnisse, seien auch darüber sehr gut möglich.

Vor allem größere Praxen bieten digitale Angebote

Bei weiteren digitalen Angeboten sind vor allem größere Praxen führend: Während nur 18 Prozent der Einzelpraxen etwa eine Online-Terminvereinbarung ermöglichen, sind dies bei Praxen mit fünf und mehr Ärzten oder Psychotherapeuten rund 34 Prozent. Auch eine Online-Rezeptbestellung ist in jeder zehnten Einzelpraxis, hingegen in jeder vierten der großen Praxen möglich. Auch der Grad der Digitalisierung der Patientendokumentation ist abhängig von der Praxisgröße: Unter den großen Praxen mit fünf und mehr Ärzten/Psychotherapeuten haben mehr als zwei Drittel (67 Prozent) die Patientendokumentation nahezu komplett digitalisiert, bei den Einzelpraxen dagegen lediglich rund ein Drittel (34 Prozent).

Klagen über störanfällige Telematikinfrastruktur (TI)

Das PraxisBarometer Digitalisierung untersucht erstmals die aktuellen Erfahrungen der Praxen mit der Telematikinfrastruktur (TI). Danach sind inzwischen knapp 90 Prozent der ärztlichen Praxen angeschlossen. Doch das System scheint sehr fehleranfällig zu sein: Mehr als ein Drittel der Praxen berichtet, dass es mindestens einmal pro Woche Störungen gibt. Diese betreffen den Konnektor, das Kartenterminal oder den Netzwerkzugang.

Sorge und Informationsbedarf beim Thema IT-Sicherheit

Sorge bereitet den Praxen die Administration und Sicherheit ihrer IT: Mehr als 80 Prozent sehen dies als Hemmnis der weiteren Digitalisierung. Was den Praxen fehlt, sind eigenen Aussagen zufolge vor allem verbindliche Checklisten oder Leitlinien zur Sicherheit. Dabei gilt die Sorge ihrer Verantwortung für patientenbezogene Daten, sobald diese durch neue digitale Anwendungen den Praxisbereich verlassen.

Kaum Fortschritte beim Datenaustausch mit anderen Leistungserbringern

Beim digitalen Austausch zwischen Praxen und auch Krankenhäusern klaffen Wunsch und Realität noch immer weit auseinander. Rund 59 Prozent aller Praxen erwarten etwa von der digitalen Übertragung von Arztbriefen große Unterstützung im Praxisalltag. Aber knapp ein Viertel der Arztpraxen empfängt derzeit noch immer keinerlei digitale Daten von anderen ambulanten Einrichtungen. Ausnahmen bleiben – wie schon in den PraxisBarometern der Vorjahre gezeigt – Labordaten, die 70 Prozent der Arztpraxen digital empfangen. Bei den Hausärzten sind es sogar 90 Prozent.

Digitale Wüste ist weiterhin die schriftliche Kommunikation mit Krankenhäusern. Bei 95 Prozent der Praxen läuft diese noch immer überwiegend in Papierform ab. Dabei wünschen sich 70 Prozent der Praxen, Entlassbriefe ihrer Patienten nach einem Klinikaufenthalt digital zu empfangen. Real treffen diese Berichte derzeit nur bei fünf Prozent elektronisch ein.

Quelle: iges.com

Literatur

[1] gematik (2020): Arena für digitale Medizin. Whitepaper Telematikinfrastruktur 2.0 für ein föderalistisch vernetztes GesundheitssystemHrsg.:gematik GmbH, Friedrichstraße 136, 10117 Berlin

[2] Sachverständigenrat im Gesundheitswesen SVR (2021): Digitalisierung für Gesundheit. Ziele und Rahmenbedingungen eines dynamisch lernenden Gesundheitssystems. Gutachten 2021

Kalbe P: Digitalisierung in der chirurgischen Praxis: Der Frust geht um. Passion Chirurgie. 2021 Mai; 11(05): Artikel 03_01.


Hier geht es zur Studie „PraxisBarometer Digitalisierung 2020“

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Fazit

Literatur

Anpassungen der ambulanten D-Arzt-Versorgung (Diskussionspapier)

Literatur

35 Beurteilung und Bewertung von Schnittbildern und /oder Röntgenbildern durch den D-Arzt bei einem Durchgangsarztwechsel – 12,07 €

36 Beurteilung und Bewertung von Schnittbildern des hinzugezogenen Radiologen durch den D-Arzt – 12,07 €

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Vorgeschichte

Implementierung – Hardware

Implementierung – Software

Der tägliche Workflow

Attraktive Zusatzfunktionen

Häufig gestellte kritische Fragen

Fazit

Fragestellung

Beantwortung

Vorwort

„Wundmanagement in Klinik und Praxis (mit Vertretern der Kostenträger)“

Finanzieller Aufwand muss von den Krankenkassen erstattet werden

Abstufung des Sicherheitsaufwandes

Gestufte Umsetzung mit Fristen bis 2022

Kosten und Refinanzierung

Konsequenzen für die niedergelassenen Chirurgen

PraxisBarometer Digitalisierung 2020

Literatur

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