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Ein Umweg schenkt ein längeres Leben

Dieser Artikel stammt aus der Frankfurter Allgemeinen Zeitung. Er galt unter den Einsendungen für den BDC-Journalistenpreis 2023 als einer der Favoriten.

Es geschah wie aus dem Nichts heraus auf dem Weg von der Garage ins Haus. Wolfgang Münch spürte einen heftigen Stich in der Herzgegend, und sein Brustkorb fühlte sich plötzlich so beklemmend eng an, dass er nach Luft schnappte. Mit aller Kraft schleppte sich der 75-Jährige ins Haus, legte sich aufs Sofa und blickte aus dem Fenster. Wie jedes Jahr verbrachte der pensionierte Gymnasiallehrer auch diesen Winter im Farmhaus seiner Freunde in Südafrika. „Als ich in die saftig-grüne Buschlandschaft blickte, dachte ich, das wäre eigentlich ein schöner Ort zum Sterben“, erinnert sich Münch (der eigentlich anders heißt).

Zum Glück war die Attacke zehn Minuten später wieder vorbei. Am nächsten Morgen fuhr Münch mit dem Auto ins 130 Kilometer entfernte Krankenhaus nach Pretoria. Dort diagnostizierten die Ärzte einen Hinterwandinfarkt. Dabei verschließt sich meist das rechte Herzkranzgefäß, das die Rückwand des Herzens mit Blut versorgt. Infolgedessen können die Muskelzellen an der Rückwand des Herzens nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden und sterben ab. Schnell stand fest, dass es nur eine Möglichkeit gab, die Minderdurchblutung seines Herzens zu beseitigen: Der Oberpfälzer benötigte einen Bypass.

So wie ihm geht es vielen Menschen. Pro Jahr erfolgen hierzulande etwa 45.000 Bypassoperationen. Dabei werden verstopfte Gefäße mit Adern oder Venen aus anderen Bereichen des Körpers überbrückt. Man kann sich das vorstellen wie eine Umgehungstrasse um die verstopfte Stelle herum. Das Blut kann so über das Ersatzgefäß ungehindert an den Engstellen vorbeifließen und den Herzmuskel wieder mit Sauerstoff und Energie versorgen. Bypassoperationen sind für Experten eigentlich ein Routineeingriff. Dennoch löst die Vorstellung einer Operation am offenen Herzen bei vielen Betroffenen – verständlicherweise – Ängste aus.

Deutlich weniger furchteinflößend erscheint da für viele die Implantation eines Stents. Das Drahtgeflecht in Form einer kleinen Hülse stützt das Gefäß von innen. Anders als eine Bypassoperation ist der Eingriff minimalinvasiv und liegt auch deshalb im Trend: Gut 300.000 Stent-Implantationen finden pro Jahr deutschlandweit statt. Bypassoperationen stehen da im Vergleich weit hinten an. Dabei sind sie häufig die bessere Alternative und versprechen nach Untersuchungen verschiedener wissenschaftlicher Studien eine längere Lebenserwartung. Für wen also eignet sich ein Bypass besonders gut?

Nachdem die Ärzte in Pretoria Wolfgang Münch mitgeteilt hatten, dass er operiert werden müsse, entschied er sich, zurück nach Deutschland zu fliegen – ansonsten hätte er die immens teuren Behandlungskosten in Südafrika selbst bezahlen müssen. Er hatte Glück, alles verlief glimpflich, den Großteil der Reise verbrachte er schlafend und ohne größere Beschwerden. Einen starken Druck auf dem Herzen verspürte er erst während des Krankentransports vom Münchner Flughafen ins Deutsche Herzzentrum München.

Wie alle Patienten wurde auch Münch von einem interdisziplinären Herzteam betreut, das im Kern aus Kardiologe, Herzchirurg und Anästhesist besteht. Das ist ein gängiges Verfahren in deutschen Kliniken und heute vorgeschrieben. „Dieses Team nimmt jeden Patienten selbst in Augenschein“, sagt Prof. Heribert Schunkert. Der Kardiologe ist ärztlicher Direktor des Herzzentrums und stellvertretender Vorsitzender der Deutschen Herzstiftung. „In die Therapiewahl sollen zum Wohl des Patienten die Expertisen der unterschiedlichen Fachbereiche einfließen.“

Bei Münch ergaben die Untersuchungen, dass er seit Jahren an einer Koronaren Herzkrankheit (KHK) litt. Die Krankheit ist weit verbreitet. Allein in Deutschland leiden rund sechs Millionen Menschen daran – oft wie Münch ohne es zu bemerken. Die Betroffenen bekommen zunächst nicht mit, dass sich Fett- und Kalkablagerungen an der Innenwand ihrer Herzkranzgefäße abgesetzt haben. Dadurch verengen sich jedoch die Adern, die den Herzmuskel mit Blut versorgen. „In dem Prozess spielen Vererbung und Alter genauso wie der Lebensstil eine entscheidende Rolle“, erklärt Kardiologe Schunkert. „Übergewicht, Bewegungsmangel, Rauchen und Stress schädigen die Gefäße und sind die größten vermeidbaren Risikofaktoren.“

Mit der Zeit wachsen die Ablagerungen und behindern den Blutstrom. Das Herz wird nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt. „Bemerkbar macht sich das etwa beim Treppensteigen oder einem Sprint zum Bus“, erklärt der Arzt. „Atemnot, ein Druckgefühl und manchmal auch ein Brennen in der Brust sind typische Anzeichen einer Angina Pectoris, dem Hauptsymptom einer Erkrankung der Herzkranzarterien.“ Das Besondere: Die Beschwerden treten zunächst nur unter Belastung auf und verschwinden im Ruhezustand wieder.

Heilbar ist die KHK zwar nicht. Aus medizinischer Sicht ist dennoch klar: „Bei einer Gefäßverkalkung in den Herzkranzgefäßen muss etwas unternommen werden“, sagt Schunkert. „Unbehandelt drohen Herzinfarkt, Herzschwäche, Herzrhythmusstörungen und plötzlicher Herztod.“

Für alle Patienten gilt: Medikamente sind unverzichtbar, um das Fortschreiten der Ablagerungen aufzuhalten. Ob dann mittels Stents oder Bypass behandelt wird, ist abhängig von der Komplexität der Erkrankung. Ist das Gefäß nur an einer Stelle verengt, wird diese mithilfe eines Stents erweitert. Die Implantation dauert oft nicht länger als 15 Minuten und findet unter örtlicher Betäubung statt. Ein Kardiologe schiebt einen dünnen Kunststoffschlauch (Katheter) vom Handgelenk oder der Leiste aus über die Hauptschlagader bis zum Herzen und spritzt ein Kontrastmittel. Mittels Röntgenaufnahme werden die Herzkranzgefäße beurteilt.

Auf diese Weise kann auch die genaue Lage der Engstelle lokalisiert werden. „An dieser wird ein Miniaturballon aufgeblasen, der den zusammengefalteten Stent trägt. Durch den Druck entfaltet sich der Stent, drückt sich in die Wand des Blutgefäßes und stabilisiert das erweiterte Gefäß“, erklärt der Experte. „Bestehende Kalkablagerungen werden dabei an die Gefäßwand gedrückt. Der Stent sorgt dafür, dass das Blut wieder ungehindert fließen kann.“

Bei Patienten mit fortgeschrittener KHK, also wenn viele Arterien stark betroffen sind oder die Symptome heftiger, ergaben allerdings verschiedene Studien, dass fünf Jahre nach einer Stent-Implantation etwa 13 Prozent der Patienten verstorben waren. Zum Vergleich: Bei einer Bypassoperation waren es in dem Fall weniger als zehn Prozent. „Das liegt daran, dass es wieder zu Verengungen im Bereich der Stents kommt“, sagt Prof. Rüdiger Lange. Er ist Direktor der Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie am Deutschen Herzzentrum München. „Die Patienten müssen öfter erneut einen Stent bekommen. Dadurch ist die Langzeitüberlebensrate etwas schlechter als beim Bypass.“

Zu einer Bypassoperation raten Ärzte, wenn alle drei großen Äste der Herzkranzarterien betroffen sind und viele Stents eingesetzt werden müssten. „In diesem Fall ist es besser, mit dem Bypass eine Umgehung zu legen und die verstopften Gefäße mit Adern oder Venen aus dem Körper zu überbrücken“, sagt Herzchirurg Lange. „Ein Bypass ist ebenfalls notwendig bei Patienten mit Diabetes sowie hochgradigen und diffusen Verengungen.“

Bei Münch hatten sich infolge der Koronaren Herzkrankheit im Laufe der Zeit viele und weitverzweigte Verengungen in den Herzkranzgefäßen gebildet. Er benötigte gleich drei Bypässe. Dazu wurde zunächst das Brustbein mit einer Stichsäge der Länge nach durchtrennt. An der Rückseite des Brustbeins – der Wand des Brustkorbs – sind die Brustwandarterien eingebettet. „Diese müssen herausisoliert und die Seitenäste verschlossen werden“, erklärt Herzchirurg Lange. „Danach können sie für einen Bypass verwendet werden.“

Nun wird der Herzbeutel geöffnet. Die Herz-Lungen-Maschine wird an die Hohlvene und an die Hauptschlagader angeschlossen. Bevor das Herz still gestellt wird, kühlen die Mediziner die Körpertemperatur auf 34 Grad herunter. „Ziel ist es, dadurch den Sauerstoffbedarf des Herzens massiv zu verringern“, erklärt der Experte. Ist der Patient heruntergekühlt, wird die Hauptschlagader abgeklemmt. Mittels einer speziellen kalten und extrem kaliumhaltigen Lösung wird das Herz für eine Dauer von 60 bis 120 Minuten stillgestellt.

Während dieser Zeit wird der Bypass hinter verengte oder verschlossene Gefäßabschnitte genäht. Zur Herstellung des Bypasses werden auch oft Arterien oder Venen aus Armen oder Beinen verwendet. Ein Ende wird hinter der Verstopfung an das Herzkranzgefäß genäht, das andere an die Hauptschlagader, die Aorta. „Auf diese Weise kann der nachfolgende Herzmuskel wieder mit Blut versorgt werden“, erklärt Lange. „Der Trend ist in den letzten zwanzig Jahren immer mehr zu arteriellen Bypässen gegangen.“

Am häufigsten werden dazu die beiden Brustwandarterien genutzt. Der entscheidende Vorteil von Bypässen sei, so Lange, dass nach zehn Jahren höchstens zehn Prozent verschlossen seien. Zum Vergleich: Bei venösen Bypässen seien im gleichen Zeitraum 20 bis 25 Prozent verschlossen. Ein arterieller Bypass ist auch oft die einzige Lösung, weil viele Patienten unter Krampfadern leiden. Dadurch ist nicht genügend Venenmaterial im Körper zur Überbrückung der Engstellen vorhanden. Künftig könnte es gerade für diese Patienten eine Alternative geben: Ein Kieler Forscherteam arbeitet daran, feine Blutgefäße für Bypassimplantate mittels 3-D-Drucker künstlich herzustellen.

Mittlerweile ist es auch möglich, den Bypass ohne einen Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine zu legen. Bei der sogenannten Off-Pump-Chirurgie sind die Belastung und die Gefahr von Komplikationen für den Patienten geringer. Das ist auch der Grund, weshalb das Verfahren im Trend ist. „In diesem Fall hat man allerdings nicht zu allen Regionen des Herzens perfekten Zugang“, sagt Lange. „Sind die Gefäße sehr stark verkalkt und arteriosklerotisch verändert, kann es manchmal sehr schwierig werden, sie ohne stillstehendes Herz mit einem Bypass zu versorgen.“

Egal, ob mit oder ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine: Der Eingriff birgt natürlich auch Gefahren. Um eine weitere Operation am offenen Herzen zu vermeiden, werden deshalb bei einer Bypassoperation oft noch eine oder mehrere defekte Herzklappen ausgetauscht – so wie bei Ludwig Meier. Der 64-Jährige brauchte neben einem Bypass dringend noch eine neue Aortenklappe. Durch Zufall war bei Meier (der ebenfalls anders heißt) während der Voruntersuchungen für eine Bandscheiben-OP ein extrem ho her Blutdruck festgestellt worden. Auch die Werte des Belastungs-EKGs waren auffällig gewesen.

Ein Ultraschall des Herzens hatte ergeben, dass Meier schwer herzkrank war – ohne etwas davon zu spüren. „Das war ein Schock“, sagt der ehemalige Verwaltungsangestellte aus Reichertshausen in der Nähe von Oberpfaffenhofen. „Natürlich hatte ich große Angst vor der Operation.“ Bei Meier war ein Herzkranzgefäß so stark verkalkt, dass mittels einer Vene aus dem Oberschenkel ein Bypass gelegt werden musste. Zudem war die Aortenklappe zwischen linker Herzkammer und Hauptschlagader durch Verschleißprozesse verengt.

Zehn Prozent der über 80-Jährigen leiden unter einer Verengung der Aortenklappe, in der Fachsprache „Stenose“ genannt. Ihr Herz muss mehr Kraft aufbringen, um genügend Blut in den Kreislauf zu pumpen. Das Herz wird dabei überstrapaziert und auf Dauer geschädigt. Eine Aortenklappen-Stenose äußert sich anfangs beispielsweise durch Schwindel, Luftnot und Leistungseinschränkung. Bleibt die Erkrankung unbehandelt, kommt es innerhalb weniger Jahre zu einer Herzschwäche.

Um das zu verhindern, wird die defekte Klappe durch eine mechanische oder biologische Prothese ersetzt. Mechanische Klappen haben zwar den Vorteil, dass sie in der Regel ein Leben lang halten. „Allerdings erfordern sie immer eine Gerinnungshemmung mit Marcumar, weil sich sonst lebensbedrohliche Blutgerinnsel an der künstlichen Herzklappe ablagern können“, erklärt Herzchirurg Lange. Das ist auch der Grund, weshalb biologische Klappen immer gefragter sind. Diese müssen zwar meist nach zehn bis 15 Jahren ausgetauscht werden. Dafür müssen die Patienten aber keine Blutverdünner einnehmen.

Meier und Münch übrigens sind nach ihren Eingriffen beide wieder fit – und fast etwas dankbar, dass ihre unbemerkten Herzerkrankungen noch rechtzeitig erkannt wurden.

Sabine Hoffmann

Journalistin

Hoffmann S: Ein Umweg schenkt ein längeres Leben. Passion Chirurgie. 2024 Juni; 14(06/II): Artikel 09_01.

Varizen: Komplette Beinbehandlung mit der Sklerotherapie

ADVERTORIAL

Varizenbehandlung mit großem Potential für die Chirurgie

Die Sklerotherapie ist eine sichere und effektive Behandlungsoption und nach wie vor die einzige Methode, mit der alle Varizentypen erfolgreich therapierbar sind – einschließlich insuffizienter Stammvenen. Laut Leitlinien gilt die Sklerotherapie als Goldstandard für die Therapie von Besenreisern und retikulären Varizen. Selbst bei Stammvenen wird die Sklerotherapie als eine gute Alternative zu den thermischen und operativen Verfahren beurteilt, insbesondere bei älteren und multimorbiden Patienten.

Indikationen in der chirurgischen Praxis

Die ultraschallgesteuerte Schaum-Sklerotherapie hat sich bereits in zahlreichen Studien als effektive und sichere Behandlungsmethode für Varizen der CEAP-Stadien C2 bis C6 erwiesen. Neben Stammva­rizen werden auch Rezidivvarizen mehr und mehr sklerosiert. Eine vom Venenzentrum Freiburg unter Leitung der Gefäßchirurgin Dr. N. Kriechenbauer initiierte Studie bestätigt die hohe Verschlussrate bei Crossenrezidiven nach Sklerosierung. So konnte vier Wochen nach der ersten Behandlung mit Sklerotherapie bei 58,2 % der Probanden ein kompletter Verschluss und bei weiteren 30 % ein Teilverschluss der betroffenen Venen erreicht werden. Nach drei Monaten lag die Quote bei 77,7 % bzw. 13,6 %. Somit war die Schaum-Sklerotherapie in 91 % der Fälle erfolgreich. Eine zweite oder dritte Behandlung war lediglich bei 16 bzw. 17 Probanden erforderlich.1

Zudem hat sich die ultraschallgestützte Schaumsklerosierung zur Therapie von Perforans- und Seitenastvarizen bewährt. Insbeson­dere nach der Behandlung der Stammvarizen mit thermischen oder chirurgischen Verfahren wird die Schaum-Sklerotherapie als sinn­volle Ergänzung für die Seitenäste und kleinere Varizen empfohlen.2

Effektiv, gut verträglich und kosteneffizient

Im Vergleich zu operativen und thermischen Methoden weist die Schaum-Sklerosierung einige Vorteile auf, da die minimalinvasive Methode unter anderem ohne jegliche Anästhesie auskommt und nach der Behandlung direkt wieder den normalen täglichen Aktivitäten nachgegangen werden kann. Damit können selbst Risi­kopatienten wie adipöse, multimorbide, hoch betagte oder mit Antikoagulantien behandelte Patienten mit dem Verfahren erfolgreich behandelt werden.

Minimalinvasive Varizenbehandlungen wie die Sklerotherapie werden in der chirurgischen Praxis immer wichtiger, auch da sie patientenseitig zusehends nachgefragt werden und bei allen Varizentypen erfolgreich eingesetzt werden können.

Vor allem aber ist die Sklerotherapie die Methode der Wahl für C1-Varizen sowie Seitenastvarizen und bietet sich als alleinige Therapiemethode oder sinnvolle Ergänzung zu operativen und thermischen Methoden bei Stammvenen an. Aktuell gewinnt die Schaum-Sklerotherapie auch bei der Behandlung von Rezidivvarizen mehr und mehr an Bedeutung. Daher spielt die Sklerotherapie im Hinblick auf die Behandlung des kompletten Beins eine entscheidende Rolle, da nur mit der Sklerotherapie eine vollständige Entfernung aller Varizentypen gewährleistet werden kann.

Die Sklerotherapie bietet sich auch besonders für Berufstätige an, die Arbeitsunfähigkeitszeiten oder Immobilitäten vermeiden möchten.

Im Hinblick auf die Verbesserung der Lebensqualität ist die Schaum-Sklerotherapie selbst bei Stammvarizen ebenso effektiv wie operative oder thermische Verfahren.3,4 Die Inzidenz unerwünschter Ereignisse ist bei der Sklerotherapie laut Studiendaten verglichen mit anderen Methoden gering. Zudem ist die Sklerotherapie die kosteneffektivste aller Behandlungsmethoden.2,5 Es können insbesondere bei größeren Varizen mehrere Behandlungen notwendig sein, aber das nehmen die meisten Patienten aufgrund der Vorteile gerne in Kauf. Ein guter Grund mit der Sklerotherapie zu starten.

Die schonende Sklerotherapie ist auch besonders für Risikopatienten geeignet.

1  Kriechenbauer N et al. Erste Ergebnisse der NeoSklero-Studie – Effektivität der Schaumsklerosierung bei Neoangiogenesen und Crossenrezidiven. Vasomed 33. Jahrgang_5_ 2021:169.

2  De Maeseneer MG et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63:184-267.

3  Shadid N et al. Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein. Br J Surg 2012; 99 (8): 1062–70.

4  Rasmussen LH et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency abla-tion, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011;98:1079-87.

5  Rabe E et al. for the Guideline Group. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology. 2014;29:338–54

S3-Leitlinie: Klinische Ernährung in der Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) e.V. in Zusammenarbeit mit dem Arbeitskreis Klinische Ernährung (AKE) Österreichs, der Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) und den Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) e.V., Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) e.V. und Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) e.V.

Die Vermeidung einer ausgeprägten Katabolie nach chirurgischen Eingriffen mit frühem postoperativen Kostaufbau und Mobilisierung zur raschen Rekonvaleszenz ist heute der Standard des perioperativen Managements im sogenannten Enhanced-Recovery-After-Surgery-(ERAS-)Konzept. So ist die frühe orale Nahrungszufuhr auch die bevorzugte Form der postoperativen Ernährung, und die medizinische, ggf. auch „künstliche“ Ernährungstherapie erscheint sehr traditionell. Mangel- und Unterernährung stellen signifikante Risikofaktoren für postoperative Komplikationen dar. Dies gilt ganz besonders bei bereits präoperativ bestehendem ernährungsmedizinischem Defizit. Gemessen am Kalorienbedarf ist zudem gerade nach viszeralchirurgischen Eingriffen die Nahrungsaufnahme oftmals für längere Zeit vermindert. Vor allem im Fall von Komplikationen birgt dies das Risiko eines zunehmenden Gewichtsverlusts und einer Unterernährung der Patienten im weiteren postoperativen Verlauf. Bei diesen Risikopatienten ist ein flexibles Vorgehen erforderlich, sodass auch die Indikation zur supplementierenden enteralen/parenteralen Ernährung geprüft werden muss [1, 2]. Deswegen wird auch in den ERAS-Leitlinien empfohlen, schon bei der chirurgischen Aufnahme ein ernährungsmedizinisches Risikoscreening durchzuführen [3].

Eine frühe Ernährungstherapie ist gerade auch für chirurgische Patientinnen und Patienten mit bereits bestehendem Ernährungsrisiko wichtig. Der Fokus dieser Leitlinie liegt besonders auf ernährungstherapeutischen Aspekten im ERAS-Konzept (Plan A). Dies betrifft präoperativ auch Strategien zur Konditionierung („Prähabilitation“). Postoperativ können Komplikationen mit der Notwendigkeit zur Reoperation und Intensivtherapie eintreten, die eine enterale und parenterale Ernährung erforderlich machen (Plan B).

Aus der Stoffwechsel- und Ernährungsperspektive sind folgende Aspekte in der perioperativen Versorgung zentral:

Integration der Ernährung in das gesamte perioperative Management des Patienten

Vermeidung von längeren perioperativen Nüchternheitsperioden

Möglichst frühe Wiederaufnahme der oralen Ernährung nach chirurgischen Eingriffen

Früher Start einer Ernährungstherapie bei Patienten mit metabolischem Risiko

Metabolische Kontrolle, z. B. Blutzucker

Reduzierung von Faktoren, die Stress und Katabolie induzieren oder die gastrointestinale Funktion beeinträchtigen

Zurückhaltende Gabe von Medikamenten mit ungünstigem Einfluss auf die Darmperistaltik

Frühe Mobilisation zur Stimulierung der Proteinsynthese und der Muskelfunktion

Eine supplementierende Ernährung findet ihre Indikation auch ohne offensichtliche krankheitsspezifische Mangelernährung, wenn vorhersehbar ist, dass der Patient für eine längere postoperative Zeitdauer unfähig sein wird zu essen oder eine adäquate orale Kalorienmenge zu sich zu nehmen. Auch in diesen Situationen wird zum Beginn einer medizinischen Ernährungstherapie geraten. Insgesamt gilt, nicht erst bis zur Manifestation einer krankheitsspezifischen Mangelernährung zu warten, sondern bereits bei Bestehen eines metabolischen Risikos frühzeitig eine Ernährungstherapie zu beginnen. Bilanzierte Trinknahrungen (ONS), enterale und parenterale Ernährung bieten die Möglichkeit im Falle einer unzureichenden oralen Nahrungsaufnahme, eine adäquate Kalorienzufuhr sicherzustellen. Dies gilt besonders für Patienten mit

metabolischem Risiko bzw. mit manifester Mangelernährung,

großen Tumoroperationen,

schweren Komplikationen trotz bestmöglicher perioperativer Betreuung.

Bereits 2019 ist von der Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) eine neue Definition der Mangelernährung erarbeitet worden, die von allen großen Fachgesellschaften weltweit getragen wird [4].

Hierbei wird nach phänotypischen und ätiologischen Kriterien unterschieden:

Phänotypische Kriterien sind:

Unfreiwilliger Gewichtsverlust

Niedriger BMI

Verminderte Muskelmasse

Ätiologische Kriterien sind:

Verminderte Nahrungsaufnahme und -resorption

Inflammation

Krankheitsschwere

Nach dem Screening auf eine Mangelernährung werden die phänotypischen und ätiologischen Kriterien erhoben. Dabei bleibt es dem Untersucher überlassen, welche Methoden zur Erhebung der Muskelmasse (z. B. Computertomografie) herangezogen werden.

Ist jeweils ein phänotypisches und ein ätiologisches Kriterium erfüllt, kann die Diagnose „Mangelernährung“ gestellt und auch der Schweregrad eingeteilt werden.

Für den im klinischen Alltag häufigen Fall, dass die Messung der Muskelmasse nicht zur Verfügung steht, stimmt die Definition eines hohen metabolischen Risikos der ESPEN-Leitlinie mit den GLIM-Kriterien überein.

Gewichtsverlust > 10–15 % innerhalb von 6 Monaten

Body Mass Index (BMI) < 18,5 kg/m²

Nutrition Risk Score (NRS) > 5

Präoperatives Serumalbumin < 30g/l (sofern keine Leber- oder Nierenerkrankung besteht)

KKP = Klinischer Konsens-Punkt; BM = Biomedizinisch; IE = Integration of classical and patient-reported Endpoints; HE = Health Care; QL = Quality of Life

In einer großen Registerstudie aus Norwegen, einem Land mit hoher ERAS-Implementierung, wurden für Patienten mit abdominellen Operationen bei 35,4 % Zeichen der Mangelernährung anhand von Gewichtsverlust und niedrigem BMI gezeigt. Die so diagnostizierte Mangelernährung war ein signifikanter Risikofaktor für das Auftreten postoperativer Komplikationen und eine erhöhte Letalität [5].

In vielen Aspekten ist die Evidenz für den Nutzen der perioperativen Ernährungstherapie noch unbefriedigend. Ein Problem ist vor allem die erhebliche Heterogenität der Studien.

Eine Metaanalyse von 56 randomisierten kontrollierten Studien (RCT) mit insgesamt 6.370 Patientinnen und Patienten mit Operationen wegen eines gastrointestinalen Karzinoms zeigte bei ernährungsmedizinischer Supplementierung (Glukosedrink, Erhöhung der Proteinzufuhr, Immunonutrition) die Senkung der postoperativen Komplikationen (RR 0,74, 95 %, CI 0,69–0,80); postoperativen Infektionen (RR 0,71, 95 %, CI 0,64–0,79, n = 4.582, I² = 4 %) und nichtinfektiösen Komplikationen (RR 0,79, 95 %, CI 0,71–0,87, n = 4.883, I² = 16 %) mit Verminderung der Krankenhausverweildauer (MD 1,58 d; 95 %, CI 1,83–1,32; I² = 89 %) [6]. Eine weitere Metaanalyse von zehn Studien mit 1.838 Patientinnen und Patienten mit Magenkarzinom hat Vorteile für die Gabe von Trinknahrungen und enteraler Ernährung vor allem bezüglich des Gewichtsverlusts gezeigt [7].

Es besteht weiterhin ein Bedarf an prospektiven, randomisierten Studien mit ausreichender Zahl homogener Patienten mit klar definierten Endpunkten. In vielen Studien wurde als Einschlusskriterium nicht das metabolische Risiko bzw. eine bereits bestehende Mangelernährung definiert. Ein Dilemma ist, dass eine Nichtintervention in der Kontrollgruppe dann ethisch problematisch sein kann.

Die Leitlinie basiert auf der ins Deutsche übersetzten und aktualisierten Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) „Clinical Nutrition in Surgery“ von 2017 [2], die aus der 2013 für den deutschsprachigen Raum entwickelten S3-Leitlinie „Klinische Ernährung in der Chirurgie“ hervorgegangen ist [8]. Die Leitlinie präsentiert insgesamt 38 Empfehlungen für die tägliche klinische Praxis.
Allgemein

1. Ist präoperative Nüchternheit notwendig?

Empfehlung 1
Patienten ohne besonderes Aspirationsrisiko sollen vor einem chirurgischen Eingriff die Einnahme klarer Flüssigkeiten bis 2 h, die Einnahme von leicht verdaulichen, festen Speisen bis 6 h vor Beginn der Anästhesie erlaubt sein (BM, IE, QL).

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung

2. Ist bei elektiven Eingriffen eine präoperative metabolische Vorbereitung mittels Kohlenhydratgabe sinnvoll?

Empfehlung 2
Vor großen elektiven abdominellen Operationen sollten gezielt die Kohlenhydratspeicher aufgefüllt werden. (B) (QL). Die flüssige Kohlenhydratgabe kann nach Beginn am Vortag bis 2 h vor Anästhesiebeginn gegeben werden (0) (QL).

Empfehlungsgrad B/0, Starker Konsens 100 % Zustimmung

3. Ist eine Pause der oralen/enteralen Nahrungseinnahme nach einem chirurgischen Eingriff prinzipiell notwendig?

Empfehlung 3
Die orale/enterale Nahrungsaufnahme soll nach chirurgischen Eingriffen frühzeitig begonnen werden (BM, IE).

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 4
Der orale Kostaufbau soll an die Art des chirurgischen Eingriffs und die individuelle Toleranz adaptiert werden.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Indikation zur Ernährungstherapie

1. Wann ist eine Ernährungstherapie beim chirurgischen Patienten indiziert?

Empfehlung 5
Der Ernährungsstatus soll vor und nach größeren Eingriffen erhoben werden.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 6
Bei Patienten, die voraussichtlich 5 d oder mehr postoperativ keine orale Nahrung aufnehmen können, soll eine Ernährungstherapie unverzüglich begonnen werden.

Die Indikation besteht auch für Patienten, die für mehr als 7 d nicht in der Lage sind, mehr als 50 % der empfohlenen Energiemenge oral aufzunehmen.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

2. Wann ist eine kombiniert enterale/parenterale („duale“) Ernährung beim chirurgischen Patienten indiziert?

Empfehlung 7a
Sofern der Energie- und Substratbedarf nicht durch eine orale und/oder enterale Ernährung allein gedeckt werden kann (< 50 % des Energiebedarfs für mehr als 7 d), kann ab Tag 3–4 die Kombination von enteraler und (supplementierender) parenteraler Ernährung erfolgen. (BM)

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 7b
Die supplementierte parenterale Ernährung soll so bald wie möglich begonnen werden, wenn bei Indikation zur Ernährungstherapie eine Kontraindikation zur enteralen Ernährung besteht (z. B. intestinale Obstruktion). (BM)

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 7c
Wenn die voraussichtliche Dauer der Supplementierung zwischen 4 und 7 d liegt, kann die Ernährung über einen peripheren Zugang parenteral zugeführt werden. (BM)

Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 7d
Wenn die Implantation eines zentralvenösen Katheters ausschließlich zur Durchführung einer parenteralen Ernährung erforderlich ist, soll diese Indikation kritisch in Bezug auf die voraussichtliche Ernährungsdauer gestellt werden. (BM)

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 7e
Eine totale parenterale Ernährung soll begonnen werden, wenn eine enterale Ernährung nicht durchführbar oder kontraindiziert ist.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 8
Bei der parenteralen Ernährung sollten Dreikammerbeutel (all-in-one) den Einzelkomponenten (Mehrflaschensystemen) vorgezogen werden. (BM, HE)

Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 9
Für das Qualitätsmanagement bei der Durchführung einer klinischen Ernährung sollen Standardarbeitsanweisungen (SOP) verwendet werden.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Gibt es eine Indikation zur Supplementierung mit Glutamin?

Empfehlung 10a
Eine parenterale Glutamin-Supplementierung kann nicht bei Patienten empfohlen werden, die ausreichend enteral ernährt werden können. (BM, HE)

Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 10b
Patienten mit schwerem Leber-, Nieren- oder Multiorganversagen sollen keine zusätzliche Glutamin-Supplementierung erhalten. (BM, HE)

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 10c
Eine zusätzlich enterale Pharmakotherapie mit Glutamin sollte generell nicht durchgeführt werden. (BM, HE)

Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Gibt es eine Indikation für die orale Supplementierung mit Glutamin?

Empfehlung 10d
Für oder gegen die orale Supplementierung mit Glutamin kann keine generelle Empfehlung gegeben werden. (BM)

Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Gibt es eine Indikation für eine alleinige enterale oder parenterale Supplementierung mit Arginin?

Statement 1
Derzeit kann keine Empfehlung bezüglich der intravenösen oder enteralen Ergänzung von Arginin als Einzelsubstanz gegeben werden.

Starker Konsens 100 % Zustimmung

Gibt es eine Indikation für eine parenterale Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren?

Empfehlung 11
Eine postoperative parenterale Ernährung mit Supplementierung von Omega-3-Fettsäuren sollte bei Patienten eingesetzt werden, die enteral nicht ausreichend ernährt werden können und daher eine überwiegend parenterale oder kombiniert enteral/parenterale Ernährung benötigen. (BM, HE)

Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Gibt es eine Indikation für eine bestimmte orale/enterale Formel, die mit unterschiedlichen immunologisch wirksamen Nährstoffkombinationen (Immunonutrition) angereichert ist?

Empfehlung 12
Patienten, die sich einer größeren Tumoroperation unterziehen, kann präoperativ oder perioperativ eine Immunonutrition (angereichert mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren, Ribonukleotiden) angeboten werden. (BM, HE)

Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 91 % Zustimmung
Präoperative Ernährung

Welche Patienten profitieren von einer präoperativen Ernährungstherapie?

Empfehlung 13
Patienten mit hohem metabolischem Risiko sollen eine Ernährungstherapie präoperativ erhalten (A), sogar dann, wenn dadurch die Operation verschoben wird (BM).

Ein Zeitraum von 10–14 d kann empfohlen werden (0)

Empfehlungsgrad A/0, Starker Konsens 92 % Zustimmung

Empfehlung 14
Die orale/enterale Zufuhr soll gegenüber der parenteralen Ernährung bevorzugt werden. (A) (BM, HE, QL).

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Wann besteht die Indikation zur präoperativen Einnahme einer Trinknahrung oder enteralen Ernährung?

Empfehlung 15
Bei Patienten mit Mangelernährung und/oder hohem metabolischen Risiko soll vor großen abdominellen Eingriffen eine Trinknahrung (Oral Nutritional Supplement Fragen) verabreicht werden. (BM, HE)

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 16
Patienten mit gastrointestinalem Karzinom sollten eine mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren, Ribonukleotide angereicherte Trinknahrung präoperativ für 5–7 Tage angeboten werden. (BM, HE).

Empfehlungsgrad B: Konsens 92% Zustimmung

Empfehlung 17
Eine enterale Ernährung einschließlich der Einnahme von Trinknahrung sollte prähabilitativ prästationär erfolgen. (BM, HE, QL)

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Wann besteht die Indikation zur präoperativen parenteralen Ernährung?

Empfehlung 18
Bei Patienten mit Mangelernährung und/oder hohem metabolischem Risiko, bei denen eine bedarfsgerechte orale/enterale Ernährung nicht möglich ist, soll eine präoperative parenterale Ernährung durchgeführt werden (A) (BM).

Ein Zeitraum von 10–14 d kann empfohlen werden (0).

Empfehlungsgrad A/0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Postoperative Ernährung

Welche Patienten profitieren besonders von einer frühen postoperativen Ernährung?

Empfehlung 19
Eine enterale Ernährung soll innerhalb von 24 h bei denjenigen Patienten begonnen werden, bei denen ein oraler Kostaufbau noch nicht möglich ist (A).

Dies gilt insbesondere bei:

•Patienten, bei denen die orale Kalorienzufuhr voraussichtlich in den nächsten 7 d < 50 % sein wird (BM) (KKP)

•Patienten nach großen Kopf-Hals-Operationen und gastrointestinalen Resektionen wegen eines Tumors (BM) (KKP)

•Patienten mit Polytrauma und/oder schwerem Schädel-Hirn-Trauma (BM) (KKP)

•Patienten mit Mangelernährung zum Zeitpunkt der Operation (BM) (KKP)

Empfehlungsgrad A/KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Welche Sondennahrung sollte zur enteralen Ernährung eingesetzt werden?

Empfehlung 20
Bei einer enteralen Ernährung sollte eine voll bilanzierte Standardnahrung gegeben werden.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Welche Patienten profitieren von einer enteralen Sondennahrung?

Empfehlung 21
Bei Patienten mit Mangelernährung und/oder hohem metabolischem Risiko sollte insbesondere bei Ösophagus- und Magenresektion sowie partieller Duodenopankreatektomie die intraoperative Platzierung einer nasojejunalen Sonde oder Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) erfolgen (BM).

Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 22
Eine Sondenernährung soll innerhalb von 24 h begonnen werden (BM)

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 97 % Zustimmung

Empfehlung 23
Bei Patienten mit Mangelernährung und/oder metabolischem Risiko sollte die Sondenernährung mit einer niedrigen Zufuhrrate (10–20 ml/h) begonnen und vorsichtig unter Beobachtung der individuellen intestinalen Toleranz gesteigert werden. So kann die Zeit bis zum Erreichen des Kalorienziels individuell sehr verschieden sein und 5–7 d dauern.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 24
Wenn bei Patienten mit Mangelernährung und/oder metabolischem Risiko eine Sondenernährung für mehr als 4 Wochen erforderlich ist, wie z. B. bei einem schweren Hirn-Trauma, sollte die Platzierung einer perkutanen endoskopischen Gastrostomiesonde (PEG/PEJ) erfolgen.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Welchen Patienten nutzt eine enterale Ernährung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus?

Empfehlung 25
Bei Patienten, die perioperativ einer Ernährungstherapie bedurften, sollte die regelmäßige Erfassung des Ernährungsstatus während des Krankenhausaufenthalts mit poststationärer Fortsetzung einschließlich Ernährungsberatung sowie ggf. oraler/enteraler Supplementierung erfolgen. (BM)

Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 26
Eine intraoperativ platzierte FKJ kann zum Zeitpunkt der Entlassung vorübergehend in Abhängigkeit vom Gewichtsverlauf belassen werden.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Bariatrische Chirurgie

Empfehlung 27
Nach bariatrischer Chirurgie soll ein früher oraler Kostaufbau durchgeführt werden. (BM)

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 28
Bei Patienten mit bariatrischer Chirurgie und Komplikationen mit Indikation zur Relaparoskopie/-tomie kann der Einsatz einer nasojejunalen Sonde oder Feinnadelkatheterjejunostomie erwogen werden.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 29
Für alle weiteren Fragestellungen können die Empfehlungen für Patienten mit großen viszeralchirurgischen Eingriffen zur Anwendung kommen. (BM)

Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Organtransplantation

Wann ist eine enterale Ernährung vor Organtransplantation notwendig?

Empfehlung 30
Bei Mangelernährung soll vor Organtransplantation eine Optimierung des Ernährungsstatus erfolgen. (BM)

Empfehlungsgrad A, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 31
Bei manifester Mangelernährung sollten zunächst ein strukturierter Ernährungsplan und erst danach die Supplementierung mit Trinknahrung oder eine enterale Sondenernährung erfolgen. (BM)

Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 32
Bei Verlaufskontrollen von Patienten auf der Transplantationswarteliste sollte auch eine Erfassung des Ernährungsstatus durchgeführt werden.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Wann ist eine medizinische Ernährung nach Organtransplantation indiziert?

Empfehlung 33
Nach Organtransplantationen sollte ein früher oraler Kostaufbau bzw. eine enterale Ernährung gemäß individueller Toleranz innerhalb von 24 h erfolgen. (BM)

Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 34
Nach Dünndarmtransplantationen kann frühzeitig mit der oralen/enteralen Zufuhr begonnen werden, wobei innerhalb der ersten Woche auf eine vorsichtige Steigerung zu achten ist. (BM)

Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 35
Wenn vor oder nach Organtransplantation die enterale Ernährung nicht ausreicht, sollte eine supplementierende parenterale Ernährung erfolgen. (BM)

Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Empfehlung 36
Im Rahmen der Verlaufskontrolle nach Transplantation soll der Ernährungsstatus mitbeobachtet werden. Für diese Patienten soll eine Ernährungsberatung angeboten werden.

Empfehlungsgrad KKP, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Besondere Aspekte in der Kinderchirurgie

Empfehlung 37
Ein frühzeitiger postoperativer oraler Kostaufbau kann bei Kindern und Jugendlichen erfolgen. (BM, QL)

Empfehlungsgrad 0, Starker Konsens 100 % Zustimmung
Besonderheiten in der Wundheilung

Wird eine Supplementierung bei Wundheilungsstörungen und chronischen Wunden empfohlen?

Empfehlung 38
Bei chronischen Wunden sollte frühzeitig eine orale/enterale eiweißreiche Ernährung, ggfs. mit Substitution von Spurenelementen, verabreicht werden. (BM)

Empfehlungsgrad B, Starker Konsens 100 % Zustimmung

Korrespondierender Autor
Prof. Dr. med. Arved Weimann
1 Klinikum St. Georg GmbH
Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie
Delitzscher Str. 141
04129 Leipzig
Arved.Weimann@sanktgeorg.de

Weitere Autor:innen
Stefan Breitenstein2, Sabine Gabor3, Stefan Holland-Cunz4, Matthias Kemen5,
Friedrich Längle6, Marc Martignoni7, Nada Rayes8, Bernd Reith9, Anna Schweinlin10,
Wolfgang Schwenk11, Daniel Seehofer8, Metin Senkal 12, Christian Stoppe13,14

2 Klinik für Viszeral- und Thoraxchirurgie, Klinischer Bereich B, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Schweiz

3 Abteilung für Chirurgie, KRAGES Burgenländische Krankenanstalten Gesellschaft m. b. H., Oberwart, Österreich

4 Klinik für Kinderchirurgie des Universitätskinderspitals beider Basel, Basel, Schweiz

5 Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Lehrkrankenhaus der RUB Bochum, Evangelisches Krankenhaus, Herne, Deutschland

6 Chirurgische Abteilung, Landesklinikum Wr. Neustadt, Wiener Neustadt, Österreich

7 Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München, München, Deutschland

8 Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, Deutschland

9 Klinik für Allgemein-, Viszeralchirurgie und Proktologie, Agaplesion Diakonie Kliniken Kassel, Kassel, Deutschland

10 Institut für Ernährungsmedizin, Universität Hohenheim, Stuttgart, Deutschland

11 Gesellschaft für Optimiertes PeriOperatives Management mbH – GOPOM GmbH, Düsseldorf, Deutschland

12 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Plastische und Rekonstruktive Chirurgie, Marien Hospital Witten, Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum, Witten, Deutschland

13 Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Würzburg, Würzburg, Deutschland

14 Klinik für Kardioanästhesiologie und Intensivmedizin, Deutsches Herzzentrum Berlin, Charité Berlin, Berlin, Deutschland

 

Literatur

[1] Weimann A, Breitenstein S, Gabor S, Holland-Cunz S, Kemen M, Längle F, Martignoni M, Rayes N, Reith B, Schweinlin A, Schwenk W, Seehofer D, Senkal M, Stoppe C (2023) S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) e. V .in Zusammenarbeit mit dem Arbeitskreis Klinische Ernährung (AKE), der Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) und den Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) e. V., Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) e. V., Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) e. V. Aktuel Ernahrmed 2023; 48: 237–290

[2] Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Lobo DN, Ljungqvist O, Martindale R, Waitzberg D, Bischoff SC, Singer P (2017) ESPEN Guideline Clinical Nutrition in Surgery, Clin Nutr 36: 623–650

[3] Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, Rockall TA, Young-Fadok TM, Hill AG, Soop M, de Boer HD, Urman RD, Chang GJ, Fichera A, Kessler H, Grass F, Whang EE, Fawcett WJ, Carli F, Lobo DN, Rollins KE, Balfour A, Baldini G, Riedel B, Ljungqvist O. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019 Mar;43(3):659–695. doi: 10.1007/s00268-018-4844-y. PMID: 30426190.

[4] Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, Baptista G, Barazzoni R, Blaauw R, Coats A, Crivelli A, Evans DC, Gramlich L, Fuchs-Tarlovsky V, Keller H, Llido L, Malone A, Mogensen KM, Morley JE, Muscaritoli M, Nyulasi I, Pirlich M, Pisprasert V, de van der Schueren MAE, Siltharm S, Singer P, Tappenden K, Velasco N, Waitzberg D, Yamwong P, Yu J, Van Gossum A, Compher C; GLIM Core Leadership Committee; GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019 Feb;38(1):1–9. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002. Epub 2018 Sep 3. PMID: 30181091.

[5] Skeie E, Tangvik RJ, Nymo LS, Harthug S, Lassen K, Viste A. Weight loss and BMI criteria in GLIM’s definition of malnutrition is associated with postoperative complications following abdominal resections – Results from a National Quality Registry. Clin Nutr. 2020 May;39(5):1593–1599. doi: 10.1016/j.clnu.2019.07.003. Epub 2019 Jul 20. PMID: 31375303.

[6] Zhang B, Najarali Z, Ruo L, Alhusaini A, Solis N, Valencia M, Sanchez MIP, Serrano PE. Effect of Perioperative Nutritional Supplementation on Postoperative Complications-Systematic Review and Meta-Analysis. J Gastrointest Surg. 2019 Aug;23(8):1682–1693. doi: 10.1007/s11605-019-04173-5. Epub 2019 May 6. PMID: 31062270.

[7] Rinninella E, Cintoni M, Raoul P, Pozzo C, Strippoli A, Bria E, Tortora G, Gasbarrini A, Mele MC. Effects of nutritional interventions on nutritional status in patients with gastric cancer: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr ESPEN. 2020 Aug;38:28–42. doi: 10.1016/j.clnesp.2020.05.007. Epub 2020 Jun 16. PMID: 32690170.

[8] Weimann A, Breitenstein S, Breuer JP, Gabor S, Holland-Cunz S, Kemen M, Längle F, Rayes N, Reith B, Schwenk W, Senkal M und das DGEM Steering Committee (2013) S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin Klinische Ernährung in der Chirurgie. Aktuel Ernährungsmed 38: e155-e197

Weimann A et al.: S3-Leitlinie: Klinische Ernährung in der Chirurgie. Passion Chirurgie. 2024 Juni; 14(06/II): Artikel 03_01.

Kurs Funktionelle Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes

Wir freuen uns sehr darüber, den Kurs „Funktionelle Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes“ in dieser Form am Evangelischen Krankenhaus Köln-Kalk (EvKK) anbieten zu können. Als Teil des Exzellenzzentrums für Speiseröhren- und Magenchirurgie der Uniklinik Köln wurde das Kölner Refluxzentrum in das EvKK ausgelagert. Hier bieten wir das gesamte Spektrum der benignen Oberbauchchirurgie an. Schwerpunkt ist zudem die funktionelle Diagnostik zur weiteren Abklärung der Patient:innen und die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Kolleg:innen aus der Gastroenterologie. So können wir im Refluxboard alle Patient:innen interdizisplinär besprechen und individuelle Behandlungskonzepte erstellen, die das gesamte Spektrum abdecken.

Ziel dieses zweitägigen Workshops ist es, Ihnen die standardisierten Abläufe und Prozeduren bei der Diagnostik und Behandlung der nicht onkologischen Speiseröhrenerkrankung näher zu bringen. Uns ist es dabei sehr wichtig, dass es Raum und Zeit geben wird für Diskussionen und Fragen rund um das Thema der gutartigen Speiseröhrenerkrankungen.

Wir hoffen, dass dieses Konzept Sie anspricht und freuen uns, Sie in Köln begrüßen zu dürfen.

Empfohlen für: Fachärztinnen/-ärzte, Chefärztinnen/-ärzte und niedergelassene Ärztinnen/Ärzte

Wann: 06. – 07. Juni 2024

Wo: Kölner Refluxzentrum am Evangelischem Krankenhaus Köln-Kalk (EvKK), Buchforststr. 2, 51103 Köln

Das Programm und die Anmeldung stehen auf den Seiten der BDC|Akademie bereit.

Mitglieder des BDC erhalten deutlich vergünstigte Teilnahmegebühren.

BDC-Mitgliedervorteil auf Fortbildungsplattform AMBOSS

Mitgliedervorteil auf Fortbildungsplattform Amboss

Um die BDC-Mitglieder noch effizienter und umfänglicher in ihrer digitalen Fortbildung zu unterstützen, kooperiert der BDC mit der medizinischen Wissensplattform AMBOSS. Auf der Plattform erhalten Ärztinnen und Ärzte einfachen und schnellen Zugang zu evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen. Der Vorteil für BDC-Mitglieder: 3 Monate kostenfreier Vollzugriff.

Amboss unterstützt Ärztinnen und Ärzte im Klinik- und Praxisalltag konkret durch:

  • Präzise, praxisrelevante & interdisziplinäre Behandlungsempfehlungen in deutscher Fachsprache
  • Red Flags, Handlungspfade, Notfall-SOPs u. v. m.
  • Integrierte ifap-Arzneimitteldatenbank
  • Internationales Leitlinienverzeichnis
  • Zusätzliche pharmaunabhängige Online-CME-Fortbildungen

BDC-Mitglieder erhalten hier Ihren Zugang

Gemeinsames Treffen des BDC|Westfalen-Lippe und BDC|Nordrhein am 16.05.2024

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

zum erstmaligen gemeinsamen Treffen des BDC-Landesverbands Westfalen-Lippe und des BDC-Landesverbands Nordrhein, sowie anderen Interessierten, wieder eingebettet in die Viszeralmedizin NRW-Tagung, laden wir Sie sehr herzlich für den 16. Mai 2024 in das Kongresszentrum Dortmund ein.

Der Kongress steht unter dem Motto „Begeisterung Viszeralmedizin“. Diesem Motto möchten wir auch gerne als BDC nachkommen und haben sowohl berufspolitisch als auch klinisch interessante Themen vorbereitet, die sie dem unten eingefügten Programm entnehmen können.

Für alle BDC Mitglieder ist diese Sitzung kostenfrei, eine Anmeldung ist nicht notwendig.

Datum: 16.05.2024
Uhrzeit: 16:00 – 17:30 Uhr
Ort: Kongresscenter Dortmund Saal 6

Für alle BDC-Mitglieder ist diese Sitzung kostenfrei, eine Anmeldung ist nicht notwendig.
Für den Besuch aller anderen Kongress-Sitzungen bitten wir um Anmeldung unter www.viszeralmedizin-nrw.de.

Mit freundlichen Grüßen Ihr
Vorstand der BDC-Landesgruppen Westfalen-Lippe und Nordrhein

Dr. med. Björn Schmitz
Vorsitz Westfalen-Lippe
Dr. med. Sven Gregor
Vorsitz Nordrhein
Prof. Dr. med. Bertil Bouillon
1. Stellv. Vorsitz Nordrhein
Prof. Dr. med. Michael Aufmkolk
Regionalvertreter NL-Westfalen-Lippe
PD. Dr. med. Peter Fellmer
2. Stellv. Vorsitz Nordrhein

„Zukunftsvisionen – Wohin geht die Chirurgie?“

Unter dem Motto „Zukunftsvisionen – Wohin geht die Chirurgie?“ möchten sich die Vertreter:innen der Landesverbände BDC|Berlin, BDC|Brandenburg sowie der Arbeitsgemeinschaften der niedergelassenen Chirurgen in Berlin und Brandenburg (ANC) bei ihrer Frühjahrstagung mit zahlreichen wegweisenden Veränderungen in der Chirurgie auseinandersetzen und laden herzlich zur Teilnahme ein.

Die Veranstalter haben rund um das Thema sowohl berufspolitische als auch chirurgische Fachthemen ausgewählt. Für die einzelnen Themenbereiche ist es ihnen gelungen, kompetente Referent:innen zu gewinnen.

Alle interessierten Mitglieder sind herzlich nach Potsdam eingeladen. BDC und der ANC würden sich sehr freuen, wenn sich möglichst viele an der offenen Diskussion beteiligen würden.

Zeit: Samstag, 25. Mai 2024, 10 bis 14 Uhr,
Ort: KV Brandenburg Potsdam, Saal Brandenburg, Pappelallee 5, 14469 Potsdam

Das Programm entnehmen Sie bitte dem beigefügten PDF.

Mit freundlichen Grüßen
Ihre

Prof. Dr. Frank Marusch
Vorsitz LV|BDC Brandenburg

Dr. Ralf Greese
Vorsitz ANC Brandenburg

Dr. Volker Lacher
Vorsitz ANC Berlin

Dr. Ralph Lorenz
Vorsitz LV BDC|Berlin

Dr. Katharina Paul-Promchan
Vorsitz LV BDC|Berlin

Ökonomie in der Robotik

Die robotisch-assistierte Chirurgie ist nach Etablierung in der Urologie jetzt auch in der Viszeralchirurgie unaufhaltsam weiter auf dem Vormarsch; die Indikationen bei benignen und malignen Erkrankungen zum Einsatz dieser innovativen Technologie werden zunehmend ausgedehnt.

Die Marktdurchdringung hat gegenwärtig eine Schwelle erreicht, dass viele Chirurg:innen zusammen mit ihrer Geschäftsleitung vor die strategische Frage der Anschaffung und klinischen Implementierung eines robotischen Systems gestellt werden. Neben klinisch-organisatorischen Fragen, Aspekten zur Personalbindung in der Weiterbildung und Überlegungen der Patientenakquise spielen insbesondere ökonomische Fragestellungen eine zentrale Rolle. Wann und mit welchem System ist der richtige Zeitpunkt für den Einstieg in die robotische Technologie? Wie rechnet sich die robotische Chirurgie neben den Anschaffungskosten für welche Prozeduren im laufenden Klinikbetrieb?

Diese Fragen sollen in dem neu aufgelegten Webinar „Ökonomie in der Robotik“, dem Modul 5 des Curriculums, adressiert werden – kompakt und praxisnah. Diskutieren Sie mit chirurgischen Experten und Betriebswirten das Einstiegsszenario in die Robotik. Entwickeln Sie mit ihrer Geschäftsführung ihre eigene klinische wie ökonomische Strategie für die Implementierung und Etablierung dieser Technologie in Ihrer Klinik – je früher, desto besser!

Zur Anmeldung

Die Module 1-3 dieses Curriculums beinhalten Theoriewissen (1), Simulationstraining (2) und standardisiertes Hands-on Training an Tiermodellen (3). Hier sollen die ersten technischen Fertigkeiten an verschiedenen modernen Robotersystemen systematisch in Kleingruppen vermittelt werden. Die Module 1-3 finden im IRCAD statt, dem Schulungszentrum, zu dem jedes Jahr mehr als 6.000 Chirurginnen und Chirurgen aus aller Welt kommen, um ihre Kenntnisse und Fertigkeiten in der minimal-invasiven Chirurgie und Robotik zu verbessern.

Zur Anmeldung

Modul 4 bietet fortgeschrittenen Anwender:innen die Möglichkeit, in Kliniken bei roboterassistierten Eingriffen zu hospitieren.

Zur Anmeldung

Sie können an einem oder mehreren Module teilnehmen. Es lohnt sich!

Praktischer Workshop: Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie 23.-25.05.2024 Berlin

Zwischen Stationsbetreuung und Fortbildung fehlt oft die Zeit für das Üben unter Anleitung. Dem kann das Praktische Seminar Allgemein-, Viszeral und Gefäßchirurgieeminar am 23. – 25.05.2024 in Berlin entgegenwirken.

Im Kurs werden die Grundlagen verschiedener Knotentechniken Schritt für Schritt erklärt und dann ausgiebig geübt. Knotentechniken stehen am Laparoskopie-Modell im Mittelpunkt der Arbeit. Neben dem allgemeinen Üben wird mindestens eine intrakorporale Knotentechnik am Ende des Kurses beherrscht. Das Training am perfundierten Organmodell ist eine erste Herausforderung zur Beherrschung von Komplikationen während einer Laparoskopie. Zeit für ausgiebige Diskussionen findet sich in den Workshops. Hier wird vorrangig in Kleingruppen unter ständiger Möglichkeit zur Anleitung miteinander gearbeitet..

Das Programm und die Anmeldung stehen auf den Seiten der BDC|Akademie bereit.

Mitglieder des BDC erhalten deutlich vergünstigte Teilnahmegebühren.

Nachruf auf Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Jörg Rüdiger Siewert

Am 9. Januar 2024 verstarb im Alter von 83 Jahren Jörg Rüdiger Siewert nach kurzer schwerer Krankheit in der von ihm entscheidend geprägten und fortentwickelten Universitätsklinik rechts der Isar der Technischen Universität.

Seinen spektakulären Werdegang durfte ich in seinen frühen Jahren ganz unmittelbar miterleben, was mir einen Nachruf nahelegt. In ihm sei eine aufschlussreiche Schrift erwähnt, die er mir einst in Göttingen widmete: „H.-J. Peiper – Freund und Lehrer, Jörg Rüdiger Siewert (Universitätsmedizin Göttingen, 2016)“.

In Berlin geboren und aufgewachsen, begann er nach seinem dortigen Studium eine chirurgische Laufbahn in dem damals noch städtischen großen Rudolf-Vichow-Krankenhaus unter dem dortigen Chefchirurgen Professor Dr. Wilhelm Heim, dem später langjährigen Präsidenten der Berliner Ärztekammer. Einer von dessen Mitarbeitern, Werner Stengel (später Chefarzt in Bad Hersfeld), war ein entfernter Verwandter von mir. Ihm hatte er sehr rasch bedeutet, dass der junge, mit der Facharztweiterbildung begonnene Jörg Rüdiger Siewert, aufgrund seiner Befähigungen unbedingt an eine Universitätsklinik gehöre. Hierzu sei ihm eingefallen, dass Stengel mich in Göttingen kennen müsse und eine Empfehlung an ihn wohl erfolgreich sein könne. Und so geschah es, dass Siewert sofort als Assistenzarzt angenommen wurde und dies 1967 zu einem Standortwechsel führte. Ich setzte ihn darauf hin zur Erprobung auf meiner etwas altertümliche „Privatstation“ ein, deren Zimmer in verschiedenen Bereichen unserer alten Klinik (1871) lag. Auf dem morgendlichen Visitenweg kam mir die Idee, Siewerts Einsatzbereitschaft zu erproben, mein Ziel war es, die eigentlich mir zugehörige und von den Thoraxchirurgen angeeignete Ösophaguschirurgie zurück zu gewinnen. Dies plante ich durch Erstellung eines neuartigen Manometrielabors für diagnostische Druckmessungen in der Speiseröhre. Innerhalb weniger Tage machte Siewert sich schlau, fuhr nach Ingelheim, wo ein derartiges Verfahren tierexperimentell erprobt wurde und richtete eine derartige Möglichkeit unmittelbar in Göttingen ein, wo es bis heute unter bewährter Leitung funktioniert. Nunmehr kamen die entsprechenden Patienten zu uns und wurden hier gegebenenfalls auch operiert. Daraus resultierten zunehmende Erfahrungen in der Ösophaguschirurgie, die Siewert später am Großstadtkrankengut in München in größerem Umfang zu Nutzen kamen. Er erwarb sich dann über Jahre hinweg national und dann auch international den Ruf eines bedeutenden Spezialisten auf diesem Gebiet.

1972 erfolgte Siewerts Habilitation über „Klinische und experimentelle Untersuchungen zum Wirkungsmechanismus und zur Rekonstruktion des unteren Ösophagussphinkters“.

1977 bereits konnte ich ihn als apl. Professor und geschäftsführenden Oberarzt einsetzen. Er war ein stets präsenter und beliebter Koordinator für die anderen Kliniken. Es entsprach zudem meinem Wunsch, der in den letzten Jahren entstandenen Bedeutung einer kardiovaskulären Chirurgie eine differenzierte, moderne Gastroenterologie durch meine Mitarbeiter entgegenzusetzen, wobei mir Siewert entscheidende Unterstützung leistete. Diesbezüglich griff er während unserer häufigen gemeinsamen Sylt-Aufenthalte unser beider entwickelte Verbindung zu Dr. Götze vom Springer Verlag auf, ein umfassendes drei bändiges interdisziplinäres Werk zu einer modernen Gastroenterologie entstehen zu lassen. Kontaktfreudig, wie Siewert war, pflegte er regelmäßige Treffen mit den Hauptautoren und dies jeweils in Deutschland, der Schweiz, Frankreich ect. Die persönlichen Kontakte gingen soweit, dass man versuchte ihn für die Schweiz abzuwerben. Meine Dankbarkeit für sein Verbleiben in Deutschland lag auf der Hand und sollte Früchte tragen.

Siewerts Verantwortung für die ihm anvertrauten Assistenzärzte nahm er sehr ernst und förderte sie maßgeblich in ihrem beruflichen Weiterkommen. Die Bewunderung der Assistenten war immer groß, auch wenn er gelegentlich gefürchtet wurde. Ich weiß, dass die jüngeren Mitarbeiter, insbesondere auch die Studenten, von seinen Vorlesungen, seinem operativen Können und seinen beachtlichen anatomischen Kenntnissen schwärmten.

Abb. 1: PEIPER 1984

Seine internationalen Kontakte waren ungewöhnlich vielseitig. Ich konnte sie u. a. bei vielseitigem gemeinsamen Kongressbesuchen und Einladungen erleben. Besonders erwähnenswert waren Verbindungen nach Japan, hier besonders die Begegnung mit Joshio Mishima, damals Chefchirurg in Chiba, später Ordinarius an der dentalen und medizinischen Fakultät in Tokio. Es war seinerzeit in Köln, als Jörg Rüdiger Siewert die Initiative zur Gründung eines Verbundes der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie mit der Japan Surgical Society ergriff. Hierdurch kam es jeweils alle drei Jahre in Deutschland und Japan zu Joint Meetings, an deren Gestaltung wir beide regelmäßig teilhaben konnten. Diese Treffen waren über viele Jahre hin Ausdruck der engen Freundschaft beider Nationen und haben erst nach einer langen Zeit ein Ende gefunden, insbesondere, weil es keine Initiatoren mehr gab. Ein letztes Treffen fand in Sapporo auf der Insel Hokkaido im Jahre 2002 statt.

Die Münchener Jahre wiesen für Jörg Rüdiger Siewert neben seinem wissenschaftlichen Wirken eine Fülle organisatorischer wie auch berufspolitischer Leistungen auf. In dieser Zeit kam es zu vielseitigen Auszeichnungen, Ehrungen und Ehrenmitgliedschaften. Sie werden bei der Würdigung seiner eigenen Schüler in München rechts der Isar beschrieben. Unvergessen bleibt seine Präsidentschaft in der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 2001-2002.

Ich hatte nie Zweifel, dass Siewert einen erfolgreichen akademischen Weg bestreiten würde. Dieser begann 1981 mit seiner Berufung auf den chirurgischen Lehrstuhl am Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München. Mit der Bewunderung für den alten Freund und Schüler konnte ich anlässlich einer Einladung nach München erleben, wie vollendet Siewert neuzeitlichen Entwicklungen in seiner Klinik Gestalt verlieh, so dem Aufbau einer seiner Klinik zugeordneten Intensivstation sowie absolut neuartig: die Einführung einer interdisziplinären Morgenbesprechung zu allen neu aufgenommenen Kranken. Dies fand im Beisein der Vertreter der wichtigsten Nachbardisziplinen statt. Auch der neuartigen minimalinvasiven Chirurgie widmete er sich frühzeitig. Ebenso gab er der wissenschaftlichen Forschung einen fortschrittlichen Freiraum. In all den Jahren kam es zu vielseitigen Auszeichnungen, Ehrungen und Ehrenmitgliedschaften.

Nicht vergessen seien verschiedene familiäre Schicksalsschläge die er bei den enormen beruflichen Belastungen verkraften musste. Teilweise erlebten wir sie durch unsere privaten Begegnungen.

Dabei erinnere ich mich eines Ausspruchs meines Vorgängers Professor Dr. Hans Hellner:


Leicht fällt die Entscheidung nicht, zwischen Neigung und Pflicht. Zu unseren Pflichten müssen wir schweigen, vor unseren Neigungen uns tief verneigen. Wohl dem, bei dem Neigung und Pflicht im Gleichgewicht!“

Er meisterte dieses Gleichgewicht und hatte so ein volles, ein erfülltes Leben. Ihm zu Gedenken möchte ich mich den Abschiedsworten von Jörg Rüdigers Siewerts Familie anschließen:


Er hinterlässt eine leuchtende Spur ….“

und dies ganz besonders in einem Leben, das er seiner Chirurgie gewidmet hat.

Hans-Jürgen Peiper