Alle Artikel von Katrin Kammerer

Wie die Digitalisierung der Chirurgie den Weg für Künstliche Intelligenz ebnet

Digitalisierung, Fachübergreifend

Die in Deutschland angestrebte Digitalisierung des Gesundheitswesens verspricht vereinfachte Arbeitsabläufe, effizientere Kommunikation sowie bessere Dokumentation und daraus folgende sicherere Handlungsabläufe [1]. Diverse digitale Gesundheitsanwendungen wie beispielsweise die elektronische Patientenakte (ePA), ermöglichen es, Patienten und medizinischem Personal einen gesammelten Überblick über die dem Patienten zugehörigen Dokumente zu verschaffen. Die Ansammlung von derartig großen Datenmengen birgt jedoch auch die nicht zu unterschätzende Herausforderung, diese zu verwalten und adäquat, sinngerecht und mit Fokus auf klinische Relevanz auszuwerten. Hier kann künstliche Intelligenz (KI) Abhilfe verschaffen [2]. KI ist in der Lage, enorme Datenmengen (Big Data) schnell, statistisch und probabilistisch auszuwerten und daraus Vorhersagen über zukünftige Entwicklungen bzw. Empfehlungen zu treffen. In der Chirurgie beschäftigt sich ein ganzes wissenschaftliches Feld mit der Aufnahme und Dokumentation, Katalogisierung und digitalen Verwaltung sowie Analyse von multimodalen Daten [2]. Im Mittelpunkt der chirurgischen Datenwissenschaft (Surgical Data Science) stehen dabei Daten aus der präoperativen Diagnostik und Bildgebung sowie intraoperatives, endoskopisches Video- und Bildmaterial und postoperative klinische Daten und Verläufe.

Obwohl KI hinsichtlich repetitiver Datenauswertung, automatisierter Erkennung von wiederkehrenden Mustern innerhalb von Datensätzen und datenbasierten statistischen Analysen dem Menschen überlegen ist, mangelt es ihr an der menschlichen Fähigkeit des kreativen Verknüpfens von Zusammenhängen und kritischem Denken [3, 4]. Im chirurgischen Kontext sind diese Fähigkeiten, insbesondere im Hinblick auf die intraoperative Entscheidungsfindung, aber von großer Bedeutung. Daraus resultiert die Frage, wie KI im chirurgischen Umfeld am effektivsten und sichersten zum Einsatz kommen kann und sollte.

Chirurgische KI

Die praktische Anwendung von KI auf die Chirurgie konzentriert sich derzeit vorrangig auf die Analyse von intraoperativen Video-Daten hinsichtlich der automatisierten Erkennung von chirurgischen Phasen[5], Lokalisierung von Instrumenten und Klassifizierung [6] von Interaktionen zwischen Instrument und Gewebe [7] (siehe Abb. 1).

Aufgrund der hohen Fallzahlen und des standardisierten Ablaufs ist die laparoskopische Cholezystektomie eine der meistadressierten Operationen[8]–[10]. Kürzlich wurde das Repertoire durch Arbeiten zur KI-basierten Analyse der Chirurgie des oberen Gastrointestinaltrakts und der kolorektalen Chirurgie ergänzt [6], [11]–[14]. Jedoch ist die chirurgische KI von datenbasierten, sicheren und in Echtzeit abrufbaren autonomen Warn- und Navigationssystemen analog zur Automobilindustrie oder Luftfahrt noch weit entfernt. Grund hierfür sind die begrenzte Quantität, Qualität und Vielfalt der zur Verfügung stehenden Daten, an denen KI-Algorithmen trainiert werden [15], [16].

Abb. 1: Schematische Darstellung des derzeitigen Fokus von chirurgischer KI; insbesondere die zeitliche, räumliche und konzeptionelle Analyse des operativen Arbeitsablaufs anhand von minimalinvasiven Video-Daten steht im Mittelpunkt

Hier könnte die Digitalisierung der Chirurgie den Weg für KI ebnen und eine grundlegende Infrastruktur etablieren, die die translationale Weiterentwicklung von KI begünstigt. Die hochqualitative Aufnahme, adäquate Aufbereitung und effektive Nutzbarkeit von ganzheitlichen Daten aus dem Operationssaal (OP) sind essenzielle Voraussetzungen für die Entwicklung KI-basierter Sicherheitssysteme. Dies bedeutet beispielsweise die Verknüpfung von intraabdominellen Video-Daten mit präoperativer Bildgebung in Echtzeit und die daraus folgende Abbildung anatomischer Strukturen auf dem Operationsfeld durch 3-D-Rekonstruktion. Zudem ermöglicht eine mit dem Operationsvideo zeitlich synchronisierte Abbildung und Analyse von klinischen Patientenparametern, die Analyse von intraoperativen Ereignissen, die im Zusammenhang mit postoperativen Komplikationen stehen. Neue innovative Technologien, wie beispielsweise die Operation Room Black Box von Surgical Safe Technologies (Surgical Safe Technologies, Toronto, Kanada), ermöglichen die umfassende Aufnahme von multimodalen Informationen aus dem Operationssaal [17]. Bild- und Videomaterial von deckenmontierten Kameras sowie dem Laparoskop werden mit anästhesiologisch erhobenen Vitalparametern zeitlich synchronisiert und erlauben somit eine deutlich akkuratere postoperative Auswertung von Komplikationen. Zudem verschafft diese umfassende Datenerhebung entscheidende Einsicht in die Team-Dynamik im Operationssaal und Aspekte, die die Patientensicherheit nachhaltig beeinflussen [18], [19].

Die Symbiose zwischen Digitalisierung und KI ist somit für Wissenschaftler und Kliniker keine weit entfernte Zukunftsfantasie, sondern in vielen OPs in den USA bereits eine sich stetig weiterentwickelnde Realität.

Der digitale Operations Saal der Zukunft

Präoperative systematische Datenanalyse ermöglicht bereits heute genauere Risiko-Stratifizierung des chirurgischen Patienten, digital unterstützte Aufklärung und eine verbesserte chirurgische Ausbildung [8], [20]. Intraoperativ ermöglichen Augmented Reality und Computer Vision die Projektion von digitalen Informationen auf das Operationsfeld [21], anatomische 3-D-Simulationen basierend auf präoperativer Schnittbildgebung[22], intraoperative Markierung oder Annotation von Strukturen und das millimetergenaue Ausmaß von Entfernungen im Situs[23].

Abb. 2: Beispielhafte Übersicht über multimodale Daten, die im Rahmen des prä-, intra- und postoperativen Verlaufs eines chirurgischen Patienten erhoben werden können. Voraussetzungen für die Entwicklung klinisch relevanter KI sind adäquate Infrastrukturen zur Verarbeitung und Bereitstellung dieser Daten.

Postoperativ können Patientenverläufe mit den bis dahin gesammelten Daten integriert und mittels KI genauer ausgewertet werden, um sensitive Vorhersagen hinsichtlich potenzieller Komplikationen oder dem Überleben des Patienten zu treffen. Zudem versprechen Tele-Chirurgie und das taktile Internet eine Demokratisierung von chirurgischen Fähigkeiten und somit eine flächendeckende Verbesserung der chirurgischen Patientenversorgung und Ausbildung zukünftiger Chirurg:innen [24]. Die systematische Verarbeitung und mundgerechte Bereitstellung von multimodalen Daten und Integration in das operative Handlungsgeschehen wird Chirurg:innen verstärkte Übersicht über den Situs und operative Ereignisse sowie ein genaueres Verständnis über die Pathophysiologie chirurgischer Krankheitsbilder verschaffen. Somit werden neue, individualisierte chirurgische Therapieansätze geschaffen und chirurgische Komplikationen reduziert.

Dabei gilt es zu bedenken, dass der Zugang zu solchen Technologien aufgrund der enormen Kosten und der derzeit bestehenden ungleichen Ressourcenstärke unter deutschen Krankenhäusern einigen wenigen Zentren obliegt. Zudem besteht ein nicht unentschiedener Nachholbedarf in der Etablierung von regulatorischen Voraussetzungen, strukturellen und rechtliche Rahmenbedingungen, die die sinnvolle und sichere Nutzung und Kuration der beschriebenen Daten ermöglichen (siehe Abb. 2).

Digitalisierung ermöglicht KI

Chirurgische Datenwissenschaft zielt mittels KI darauf ab, bestehende chirurgische Expertise zu ergänzen und nicht, diese zu ersetzen. Die neue Bewegung hin zur digitalen Medizin und somit digitalen Chirurgie könnte somit einen potenten Katalysator für eine KI-gestützte sichere, effizientere und evidenzbasierte moderne Chirurgie darstellen. Voraussetzung hierfür ist jedoch nicht nur die Digitalisierung bestehender Dokumentationsprozesse anstatt der bislang etablierten Papierform, sondern auch die Einführung systematischer digitaler Datenerfassung im Operationssaal, sowie Interoperabilität zwischen verschiedenen digitalen Systemen[2]. Derzeit besteht keine einheitliche Infrastruktur, die eine ganzheitliche Datenaufnahme im OP sicherstellt. Denn im chirurgischen Alltag sind hauchdünne Abschriften von Narkoseprotokollen und auf USB gespeicherte intraoperative Videodaten und Standbilder noch immer tägliche Realität.

In Zukunft wird die digitale Datenerfassung in der Chirurgie wohl, neben entscheidender Anpassung von regulatorischen und ethischen Rahmenbedingungen, auch eine kulturelle Umstellung verlangen. Denn selbst die Initiierung der Aufnahme des Operationsvideos ist ein manueller, stark fehleranfälliger Prozess. Der unmittelbar bevorstehende Ersatz von Papierdokumenten durch die ePA, um wichtige Patienten-relevante Parameter zuverlässig zu erfassen und nachhaltig zu dokumentieren, zeigen in der Chirurgie ein enormes Potenzial sowie enormen Nachholbedarf auf. Um die nächste Evolutionsstufe des technologisch fortgeschrittenen KI-augmentierten OPs zu realisieren, werden untereinander verknüpfte anwenderfreundliche Aufnahmegeräte benötigt sowie enorme digitale Speicherkapazität, adäquate strukturelle Grundlagen zur Bereitstellung und zum Teilen von chirurgischen Daten und einen interdisziplinären Diskurs zwischen Computerwissenschaftlern und Klinikern [16].

Letztlich wird KI nur Einzug in den chirurgischen Alltag erhalten, wenn die Digitalisierungsbewegung der deutschen Medizin eine flächendeckende Datenerfassung und umfangreiche Nutzung der verfügbaren Technologien ermöglicht sowie die Übersetzung von theoretischen Ansätzen des maschinellen Lernens in klinische Studien unterstützt.

Literatur

[1]   “Digitalisierung im Gesundheitswesen,” Bundesministerium für Gesundheit, 30-Aug-2023. [Online]. Available: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/digitalisierung/digitalisierung-im-gesundheitswesen.html. [Accessed: 06-Sep-2023].
[2]   L. Maier-Hein et al., “Surgical data science – from concepts toward clinical translation,” Med. Image Anal., vol. 76, p. 102306, Feb. 2022.
[3]   J. Fjeld and A. Nagy, “Principled Artificial Intelligence,” Berkman Klein Center, Jan. 2020.
[4]   S. J. Russell, S. Russell, and P. Norvig, Artificial Intelligence: A Modern Approach. Pearson, 2020.
[5]   K. C. Demir, H. Schieber, D. Roth, A. Maier, and S. H. Yang, “Surgical Phase Recognition: A Review and Evaluation of Current Approaches,” TechRxiv, 02-May-2022.
[6]   P. De Backer et al., “Multicentric exploration of tool annotation in robotic surgery: lessons learned when starting a surgical artificial intelligence project,” Surg. Endosc., Aug. 2022.
[7]   C. I. Nwoye et al., “Recognition of Instrument-Tissue Interactions in Endoscopic Videos via Action Triplets,” in Medical Image Computing and Computer Assisted Intervention – MICCAI 2020, 2020, pp. 364–374.
[8]   T. M. Ward, D. A. Hashimoto, Y. Ban, G. Rosman, and O. R. Meireles, “Artificial intelligence prediction of cholecystectomy operative course from automated identification of gallbladder inflammation,” Surg. Endosc., vol. 36, no. 9, pp. 6832–6840, Sep. 2022.
[9]   J. J. Jung et al., “Development and Evaluation of a Novel Instrument to Measure Severity of Intraoperative Events Using Video Data,” Ann. Surg., vol. 272, no. 2, pp. 220–226, Aug. 2020.
[10] P. Mascagni et al., “Surgical data science for safe cholecystectomy: a protocol for segmentation of hepatocystic anatomy and assessment of the critical view of safety,” arXiv [eess.IV], 21-Jun-2021.
[11] S.-E. Kudo et al., “Artificial Intelligence System to Determine Risk of T1 Colorectal Cancer Metastasis to Lymph Node,” Gastroenterology, vol. 160, no. 4, pp. 1075-1084.e2, Mar. 2021.
[12] D. Kitaguchi et al., “Automated laparoscopic colorectal surgery workflow recognition using artificial intelligence: Experimental research,” Int. J. Surg., vol. 79, pp. 88–94, Jul. 2020.
[13] M. Takeuchi et al., “Automated Surgical-Phase Recognition for Robot-Assisted Minimally Invasive Esophagectomy Using Artificial Intelligence,” Ann. Surg. Oncol., vol. 29, no. 11, pp. 6847–6855, Oct. 2022.
[14] J. A. Eckhoff et al., “TEsoNet: knowledge transfer in surgical phase recognition from laparoscopic sleeve gastrectomy to the laparoscopic part of Ivor-Lewis esophagectomy,” Surg. Endosc., vol. 37, no. 5, pp. 4040–4053, May 2023.
[15] J. Balch, G. R. Upchurch Jr, A. Bihorac, and T. J. Loftus, “Bridging the artificial intelligence valley of death in surgical decision-making,” Surgery, vol. 169, no. 4, pp. 746–748, Apr. 2021.
[16] J. A. Eckhoff et al., “SAGES consensus recommendations on surgical video data use, structure, and exploration (for research in artificial intelligence, clinical quality improvement, and surgical education),” Surg. Endosc., Jul. 2023.
[17] A. I. Al Abbas et al., “The Operating Room Black Box: Understanding Adherence to Surgical Checklists,” Ann. Surg., vol. 276, no. 6, pp. 995–1001, Dec. 2022.
[18] J. J. Jung, P. Jüni, G. Lebovic, and T. Grantcharov, “First-year Analysis of the Operating Room Black Box Study,” Ann. Surg., vol. 271, no. 1, pp. 122–127, Jan. 2020.
[19] J.-N. Gallant, K. Brelsford, S. Sharma, T. Grantcharov, and A. Langerman, “Patient Perceptions of Audio and Video Recording in the Operating Room,” Ann. Surg., vol. 276, no. 6, pp. e1057–e1063, Dec. 2022.
[20] D. A. Hashimoto, G. Rosman, and O. R. Meireles, Artificial Intelligence in Surgery: Understanding the Role of AI in Surgical Practice. McGraw-Hill Education, 2021.
[21] C. Dennler et al., “Augmented reality in the operating room: a clinical feasibility study,” BMC Musculoskelet. Disord., vol. 22, no. 1, p. 451, May 2021.
[22] J. J. Rassweiler et al., “Future of robotic surgery in urology,” BJU Int., vol. 120, no. 6, pp. 822–841, Dec. 2017.
[23] F. Marchegiani et al., “New Robotic Platforms in General Surgery: What’s the Current Clinical Scenario?,” Medicina , vol. 59, no. 7, Jul. 2023.
[24] F. H. P. Fitzek, S.-C. Li, S. Speidel, T. Strufe, M. Simsek, and M. Reisslein, Tactile Internet: with Human-in-the-Loop. Academic Press, 2021.

Eckhoff JA: Wie die Digitalisierung der Chirurgie den Weg für Künstliche Intelligenz ebnet. Passion Chirurgie. 2023 Oktober; 13(10): Artikel 03_03.

BDC-Praxistest: Wo sind unsere Ärzte und Pflegekräfte hin?

Arbeitsbedingungen, Politik

Vorwort

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

im deutschen Gesundheitswesen spitzt sich der Fachkräftemangel Jahr für Jahr zu. So wird prognostiziert, dass 2035 ca. 1,8 Millionen Stellen nicht mehr besetzt werden können, was einem Engpass von 35 % entsprechen würde. Darüber hinaus können sich nur 30 % der Ärzt:innen und Pflegekräfte in unseren Krankenhäusern vorstellen, ihren Beruf bis zu Rente auszuüben. Diese besorgniserregenden Prognosen lassen zukünftig eine bundesweite Gefährdung unserer Gesundheitsversorgung vermuten.

Zwei Hauptursachen sollen für den Fachkräftemangel im Gesundheitswesen verantwortlich sein: zum einen der demografischen Wandel und zum anderen die harten Arbeitsbedingungen in der Pflege bzw. Ärzteschaft.

Was sollen also Krankenhäuser tun, um diesen Problemen entgegenzuwirken? Sind sie überhaupt in der aktuellen Zeit von „Lauterbach und Laumann“ in der Lage dazu, wenn man bedenkt, dass im Jahr 2023 ca. 20 % der Krankenhäuser Insolvenzgefährdet sind? Oder wird doch die Rechnung von „Bundes-Karl“ aufgehen und durch den Wegfall von ca. ein Fünftel der Krankenhäuser so viel Personal verfügbar, sodass wir gar keinen Mangel mehr haben?

Der vorliegende Artikel soll Ihnen einen Überblick geben, wie die Stellenbesetzungsprobleme in der Pflege und im Ärztlichen Dienst aussehen und welche Handlungsoptionen sich anbieten.

Spannende Lektüre

Prof. Dr. med. C. J. Krones und

Prof. Dr. med. D. Vallböhmer

Stellenbesetzungsprobleme in Krankenhäusern

Der Fachkräftemangel bzw. Stellenbesetzungsprobleme bilden eine zentrale Herausforderung für die aktuelle und künftige Krankenhausversorgung in Deutschland. Der folgende Beitrag zeigt auf, dass sich die Stellenbesetzungsprobleme in den letzten Jahren berufsgruppenübergreifend massiv verschärft haben. Grundlage der Analysen bildet das Krankenhaus Barometer des Deutschen Krankenhausinstituts (DKI).

Beim Krankenhaus Barometer handelt es sich um eine jährlich durchgeführte Repräsentativbefragung deutscher Krankenhäuser zu aktuellen gesundheits- und krankenhauspolitischen Themen. Die Ergebnisse des Barometers beruhen auf einer schriftlichen Befragung einer repräsentativen Stichprobe von zugelassenen Allgemeinkrankenhäusern ab 100 Betten in Deutschland.

Der Fachkräftemangel wird im Krankenhaus Barometer darüber gemessen, dass offene Stellen (wieder) besetzt werden sollen, aber mangels (geeigneter) Bewerber kurzfristig nicht besetzt werden können bzw. längere Zeit vakant bleiben. Aussagen dazu, inwieweit die aktuellen Stellenpläne bedarfsgerecht sind, werden – auch mangels objektiver und weitestgehend konsensfähiger Maßstäbe – somit ausdrücklich nicht getroffen. Nachfolgend werden Zeitreihen für die Ärzte, die Pflege und das OP-Personal präsentiert, der Beobachtungszeitraum beträgt jeweils 12 Jahre (2011–2022).

Stellenbesetzungsprobleme im Ärztlichen Dienst

Im Frühjahr 2022 hatten 72 % der Krankenhäuser Probleme, offene Stellen im ärztlichen Dienst zu besetzen. Im Vergleich zum Jahr 2019, als die Stellenbesetzungsprobleme bei Ärzten letztmalig erhoben wurden, ist die Entwicklung leicht rückläufig (Abb. 1). Jedoch hat sich m Zeitvergleich mit 2019 die Zahl der offenen Arztstellen je betroffenes Krankenhaus auf durchschnittlich fast sieben Vollkraftstellen nahezu verdoppelt (Abb. 1).

Abb. 1: Stellenbesetzungsprobleme im Ärztlichen Dienst

Rechnet man die Ergebnisse auf die Grundgesamtheit der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten hoch, konnten bundesweit rund 5.200 Vollkraftstellen im Ärztlichen Dienst nicht besetzt werden. Das entspricht einem Anteilswert von rund 3 % der ärztlichen Vollkraftstellen in der genannten Grundgesamtheit.

Stellenbesetzungsprobleme im Pflegedienst auf Allgemeinstationen

89 % der Krankenhäuser hatten im Frühjahr 2022 Probleme, offene Pflegestellen auf Allgemeinstationen zu besetzen. Die Stellenbesetzungsprobleme im Pflegedienst der Allgemeinstationen haben seit 2011 kontinuierlich zugenommen (Abb. 2). In den letzten Jahren sind sie auf ohnehin hohem Niveau noch weiter gestiegen.

Abb. 2: Stellenbesetzungsprobleme im Pflegedienst auf Allgemeinstationen

Die von Stellenbesetzungsproblemen betroffenen Krankenhäuser konnten im Mittel rund 21 Vollkraftstellen nicht besetzen (Abb. 2). Hochgerechnet auf die Grundgesamtheit der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten blieben bundesweit rund 20.600 Vollkraftstellen im Pflegedienst der Allgemeinstationen unbesetzt. Bezogen auf die Vollkraftstellen im Pflegedienst auf den Allgemeinstationen der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten insgesamt sind knapp 8 % der Pflegestellen derzeit vakant.

Stellenbesetzungsprobleme in der Intensivpflege

Im Frühjahr 2022 hatten drei von vier Krankenhäusern mit Intensivstationen Probleme, offene Intensivpflegestellen zu besetzen. Der Anteil der vom entsprechendem Fachkräftemangel betroffenen Krankenhäuser hat sich in den letzten Jahren auf hohem Niveau stabilisiert (Abb. 3).

Abb. 3: Stellenbesetzungsprobleme in der Intensivpflege

Die von Stellenbesetzungsproblemen betroffenen Krankenhäuser konnten im Mittel fast elf Vollkraftstellen in der Intensivpflege nicht besetzen (Abb. 3). Hochgerechnet auf die Grundgesamtheit der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten mit Intensivstationen blieben bundesweit rund 9.500 Vollkraftstellen in der Intensivpflege unbesetzt. Bezogen auf die Vollkraftstellen in der Intensivpflege der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten insgesamt sind rund 14 % der Pflegestellen derzeit vakant.

Stellenbesetzungsprobleme im OP- und Anästhesiedienst

Das nicht-ärztliche Personal im Operationsdienst umfasst Operationstechnische Assistenten (OTA), weitergebildete OP-Pflegefachkräfte sowie nicht entsprechend aus- oder weitergebildetes OP-Personal. Das nicht-ärztliche Personal in der Anästhesie umfasst Anästhesietechnische Assistenten (ATA), weitergebildete Anästhesie- und Intensivfachpflegekräfte sowie Anästhesiepersonal ohne Aus- oder Weiterbildung.

62 % der Krankenhäuser hatten im Frühjahr 2022 Probleme, offene Stellen beim nicht-ärztlichen Personal im Operationsdienst zu besetzen (Abb. 4). Beim nicht-ärztlichen Personal im Anästhesiedienst waren 58 % der Krankenhäuser von Stellenbesetzungsproblemen betroffen. Die Krankenhäuser mit Stellenbesetzungsproblemen konnten im Mittel 4,5 Vollkraftstellen im Operationsdienst nicht besetzen. Für das nicht-ärztliche Personal in der Anästhesie lag der Durchschnittswert bei 3,3 Stellen (Abb. 4).

Abb. 4: Stellenbesetzungsprobleme im OP- und Anästhesiedienst

Rechnet man die Stichprobenergebnisse auf die Grundgesamtheit der Allgemeinkrankenhäuser ab 100 Betten hoch, blieben bundesweit rund 2.500 Vollkraftstellen im Operationsdienst unbesetzt. Beim nicht-ärztlichen Personal in der Anästhesie konnten hochgerechnet rund 1.700 Vollkraftstellen nicht besetzt werden. Bezogen auf die Vollkraftstellen im OP- und Anästhesiedienst insgesamt sind jeweils knapp 8 % der Stellen derzeit vakant.

Diskussion

In allen betrachteten Berufsgruppen hat der Fachkräftemangel, gemessen an der Anzahl und dem Anteil vakanter Vollkraftstellen, zwischen 2011 und 2022 deutlich zugenommen. Im Beobachtungszeitraum fällt die Zunahme vakanter Stellen im Pflegedienst auf den Allgemein- und Intensivstationen im Vergleich zu den anderen Berufsgruppen besonders stark aus.

Gemessen am Anteil der von Stellenbesetzungsproblemen betroffenen Häuser ist in den letzten Jahren im Ärztlichen Dienst ein leichter Rückgang, in der Pflege auf den Allgemeinstationen ein moderater Anstieg und in der Intensivpflege eine weitgehend stabile Entwicklung zu beobachten. Der steigende Fachkräftemangel bei Ärzten und in der Pflege ist daher maßgeblich auf die deutliche Zunahme vakanter Stellen pro Krankenhaus pro Berufsgruppe zurückzuführen.

Im Unterschied zum Pflege- und Ärztlichen Dienst hat der Fachkräftemangel bei den nicht-ärztlichen OP- und Anästhesieberufen erst in den letzten Jahren des Beobachtungszeitraums merklich zugenommen. Hier sind sowohl der Anteil der betroffenen Häuser als auch die Anzahl der offenen Stellen deutlich angestiegen.

Angesichts von massiven Stellenbesetzungsproblemen und des signifikanten Personalmehrbedarfs im Krankenhaus, insbesondere bei wünschenswert verbesserten Personalschlüsseln, stellt sich die Frage, welche grundsätzlichen Handlungsoptionen für eine verbesserte Personalausstattung bestehen. Hier bieten sich im Wesentlichen die folgenden Handlungsoptionen an:

  • Die Aus- und Weiterbildungskapazitäten in den Gesundheitsberufen sind kontinuierlich auszubauen. Für die Bekämpfung des Fachkräftemangels und perspektivisch verbesserte Personalschlüssel ist dieser Kapazitätsausbau erforderlich.
  • Durch einen längeren Berufsverbleib und einen verzögerten Renteneintritt können beim vorhandenen Personal zusätzliche Vollzeitäquivalente gewonnen werden. Für diese Zwecke bieten sich vor allem Maßnahmen des altersgerechten Arbeitens, der Personalentwicklung und ein betriebliches Gesundheitsmanagement an.
  • Durch Arbeitszeitverlängerungen bei Teilzeitkräften bzw. reduzierte Teilzeitquoten in den Gesundheitsberufen können zusätzliche Vollzeitäquivalente generiert werden. Zu diesem Zweck sind Arbeitszeitmodelle und Arbeitsbedingungen zu entwickeln, die es Teilzeitkräften erleichtern, länger und flexibler zu arbeiten.
  • Viele Beschäftigte, vor allem in den nicht-ärztlichen Berufen, steigen vorzeitig oder längerfristig aus dem Beruf aus, etwa während der Phase der Elternzeit und Kindererziehung. Durch entsprechende Akquiseaktivitäten, wie Kontakthalte-, Wiedereinstiegs- und Qualifizierungsprogramme sowie familienorientierte Angebote, kann diese „stille Reserve“ gezielt angesprochen werden.
  • Durch einen gezielten Abbau von Dokumentation und Administration in den Gesundheitsberufen und eine weitreichende Digitalisierung der Dokumentation und anderen Prozessen im Krankenhaus haben die Mitarbeiter mehr Zeit für patientennahe Tätigkeiten. Damit verbessert sich Versorgungsqualität für die Patienten sowie die Berufszufriedenheit der Mitarbeiter und ihre Bindung an das Krankenhaus.

Politik und Selbstverwaltung sind gefordert, die rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen für eine angemessene Personalsituation im Krankenhaus zu schaffen, etwa über die Kalkulation der Leistungsentgelte, die Erhöhung der Ausbildungsbudgets, Bürokratieabbau und bedarfsorientierte Personalregelungen. Die Krankenhäuser können ihrerseits durch eine erhöhte Arbeitgeberattraktivität zusätzliche Fachkräfte generieren bzw. einen längeren Verbleib in den Gesundheitsberufen begünstigen.

Literatur

[1]   Deutsches Krankenhausinstitut (2011 ff.): Krankenhaus Barometer. https://www.dki.de/barometer/krankenhaus-barometer (27.03.2023)

Dr. Karl Blum

Vorstand

Deutsches Krankenhausinstitut e. V.

Hansaallee 201, Haus 1

40549 Düsseldorf

karl.blum@dki.de

www.dki.de

Gesundheitspolitik

Blum K: BDC-Praxistest: Wo sind unsere Ärzte und Pflegekräfte hin? Passion Chirurgie. 2023 September; 13(09): Artikel 05_01.

Mehr Artikel zum Thema „Ärztemangel“ finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Karriere | Arbeitsmarkt.

Passion Chirurgie im September

BDC|News, Orthopädie/Unfallchirurgie

Das „D-Arzt-System“ steht im Fokus der aktuellen Ausgabe, passend zum Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie (DKOU), der vom 24. bis 27. Oktober 2023 in Berlin stattfindet. Der BDC ist an allen vier Kongresstagen mit einem Stand vertreten in Halle 2.2b. Wir freuen uns auf Gespräche mit Ihnen!

Kennen Sie schon unseren Chirurgie-Podcast „Surgeon Talk“? Im September 2023 diskutierte der Leiter der BDC|Akademie Professor Dr. Wolfgang Schröder mit dem Präsidenten der Bundesärztekammer Dr. Klaus Reinhardt zum Thema „Wie gewinnen wir genug Ärztinnen und Ärzte in Deutschland, um eine flächendeckende Versorgung zu gewährleisten?“. Sie sind herzlich eingeladen, den kostenlosen Podcast im Archiv anzuhören: www.surgeontalk.de.

Hier gehts zur neuen Ausgabe.

Wir wünschen eine spannende Lektüre!
Ihre PASSION CHIRURGIE-Redaktion

Über 100 Jahre D-Arzt – der Schnellzug in der medizinischen Versorgung

Orthopädie/Unfallchirurgie

Am 1. Mai 1892 ist es soweit: Der D 31/32 rollt vom heutigen Potsdamer Platz, dem damaligen Berlin-Potsdamer Bahnhof vom Gleis. Das Ziel: der Kölner Hauptbahnhof.

Neben den Fahrgästen versammeln sich auf dem Gleis auch zahlreiche Schaulustige. Denn die Möglichkeit des Durchschreitens der Waggons während der Fahrt ist eine kleine Sensation. In den Vorläufermodellen des D-Zugs müssen die Reisenden nämlich noch jedes einzelne Abteil von außen durch Türen betreten. Längs aller Wagen sind Laufbretter mit Haltestangen angebracht, über die der Schaffner zur Fahrkartenkontrolle balancieren und die Türen in akrobatischen Aktionen öffnen muss. Selbst als die früher gemächlich vor sich hin tuckernden Züge Geschwindigkeiten von 100 Stundenkilometern erreichen, ist das noch so. Entsprechend hoch sind die Unfallzahlen: vor allem auch, weil sich in überfüllten Zügen immer wieder Reisende auf die Trittbretter stellen. Es gibt nicht nur Verletzte, sondern auch Tote. [2]

Und nun, der D-Zug! So wurden ausschließlich Züge bezeichnet, deren Wagen durch mit Faltenbälgen geschützte Übergänge untereinander verbunden waren, die sogenannten Durchgangswagen. [3] Zudem sollte der D-Zug besonders pünktlich und bequem sein. Und nicht mehr an jeder „Milchkanne“, sondern nur noch an den wichtigsten Stationen halten.

Leider wissen wir nicht, ob der Begriff „Durchgangsarzt (D-Arzt)“ [1] in Anlehnung an den Durchgangszug gewählt wurde. Vorstellbar ist es aber durchaus: der D-Arzt als Ansprechpartner für die wichtigsten Stationen für gesetzliche Unfallversicherte und Berufserkrankte. Der D-Arzt, der die Behandlungsübergänge überwacht, der dafür sorgt, dass die Behandlungen für die Versicherten bequem und pünktlich durchgeführt werden.

Benutzt wurde der Begriff „Durchgangsarzt“ zum ersten Mal in § 3 der Reichsversichertenordnung (RVO) am 29. November 1921, also fast 30 Jahre, nachdem der erste D-Zug durch Deutschland rollte. Danach hatte die Krankenkasse auf Wunsch der Berufsgenossenschaft deren Unfallverletzte anzuhalten, sofort nach der Krankmeldung und vor der ersten Inanspruchnahme des Kassenarztes einen von der Berufsgenossenschaft bezeichneten Facharzt (Durchgangsarzt) zurate zu ziehen.

Es ist leider nicht nur unbekannt, vor welchem Hintergrund der Begriff „D-Arzt“ gewählt wurde. Auch der Anlass für die Überlegungen zur Einführung eines Durchgangsarztes in der gesetzlichen Unfallversicherung ist nicht genau überliefert. Vielleicht aber steht die Einführung des Durchgangsarztes im Zusammenhang mit dem bislang schwersten Unglück in der Geschichte der deutschen chemischen Industrie und der größten zivilen Explosionskatastrophe in Deutschland: „Am Morgen des 21. Septembers 1921 ereigneten sich im Oppauer Werk der Badischen Anilin- und Sodafabrik im Laboratorium 53 zwei schwere Explosionen. Das ganze Gebäude wurde durch den Luftdruck emporgehoben und stürzte in sich zusammen. In dem Gebäude waren etwa 800 Mitarbeiter beschäftigt, von denen keiner mit dem Leben davongekommen ist. Durch den Luftdruck sind in der weiteren Umgebung von Mannheim bis Heidelberg zahlreiche Fensterscheiben zertrümmert worden. In Mannheim, das vom Explosionsherd weit entfernt ist, sind bis jetzt ein Toter, 36 Schwer- und 20 Leichtverletzte festgestellt worden. Sämtliche Lazarette und Mannheim und Ludwigshafen sind von Verwundeten überfüllt.“ [4]

Dieses schwere Unglück in der chemischen Industrie könnte tatsächlich der Auslöser für die Implementierung des D-Arzt-Systems gewesen sein – denn die speziellen schweren (Brand-)Verletzungen erforderten eine spezielle medizinische Versorgung.

Abb. 1: D-Arztverfahren der gesetzlichen Unfallversicherung

Und der D-Arzt beurteilte seinerzeit bereits, ob die Fürsorge der Krankenkasse ausreicht oder ob besondere Heilmaßnahmen notwendig sind – Kriterien, die man in ähnlicher Weise noch immer im Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger wiederfindet. Schon damals musste der Durchgangsarzt in der Beurteilung und Behandlung von Unfallverletzten besonders erfahren, fachärztlich ausgebildet (Chirurg oder Orthopäde) und ausschließlich fachärztlich tätig sein. [5]

Hohe Anforderungen an D-Ärzte gerechtfertigt

Auch heute noch ist es im Zusammenhang mit Arbeitsunfällen die Aufgabe der Unfallversicherung, für den Verletzten durch geeignete Behandlungsmaßnahmen sowie durch Geld- oder Sachleistungen die schnellstmögliche Rückführung zur Leistungsfähigkeit sicherzustellen (§§ 26 ff. SGB VII). Hierzu werden in erster Linie Durchgangsärzte (D-Ärzte) bestellt, die nach Diagnosestellung über den weiteren Therapieverlauf entscheiden und den weiterbehandelnden Arzt bestimmen. Nach § 26 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger hält der Arzt „den Unfallverletzten an, sich unverzüglich einem Durchgangsarzt vorzustellen, wenn die Unfallverletzung über den Unfalltag hinaus zur Arbeitsunfähigkeit führt oder die Behandlungsbedürftigkeit voraussichtlich mehr als eine Woche beträgt … Eine Vorstellung beim Durchgangsarzt hat auch dann zu erfolgen, wenn nach Auffassung des behandelnden Arztes die Verordnung von Heil- oder Hilfsmitteln oder außerhalb der Berechtigung nach § 12 die Hinzuziehung eines anderen Facharztes erforderlich ist. Bei Wiedererkrankung ist in jedem Fall eine Vorstellung erforderlich. Der Unfallverletzte hat grundsätzlich die freie Wahl unter den Durchgangsärzten.“

Bundesweit sind über 3.700 niedergelassene
sowie an Krankenhäusern und
Kliniken tätige Ärzte in dieses Verfahren
vertraglich eingebunden. Jährlich werden
ca. 2,8 Millionen Versicherte der gesetzlichen
Unfallversicherungsträger im
Durchgangsarztverfahren versorgt.

Auch wenn sich das D-Arzt-System in den vergangenen 100 Jahren mit leichten Modifikationen bewährt hat: Die hohen fachlichen und persönlichen Anforderungen an die Durchgangsärzte sind immer wieder Diskussionspunkt in der Ärzteschaft.

Denn der Durchgangsarzt muss zum Führen der deutschen Facharztbezeichnung „Orthopädie und Unfallchirurgie“ berechtigt und als solcher fachlich und fachlich-organisatorisch weisungsfrei tätig sein. Der Durchgangsarzt muss zudem nach der Facharztanerkennung mindestens ein Jahr in einer Abteilung zur Behandlung Schwer-Unfallverletzter eines zum Verletzungsartenverfahren zugelassenen Krankenhauses vollschichtig unfallchirurgisch tätig gewesen sein. Dies ist durch ein qualifiziertes Zeugnis des für diese Abteilung verantwortlichen Durchgangsarztes nachzuweisen. Ist der Durchgangsarzt an einem Krankenhaus oder einer Klinik tätig, muss er darüber hinaus über die Zusatzbezeichnung „Spezielle Unfallchirurgie“ verfügen. [6] Der Durchgangsarzt ist grundsätzlich verpflichtet, seine Tätigkeiten persönlich zu erbringen. Ferner müssen Durchgangsärzte zusätzlich personelle, apparative und einrichtungsmäßige Voraussetzungen erfüllen und zur Übernahme weiterer Pflichten (insbesondere im Bereich der Berichtserstattung, des Reha-Managements und auf dem Gutachtensektor) bereit sein. [7]

Die Landesverbände der DGUV beteiligen demnach ausschließlich fachlich geeignete Ärzte mit entsprechender Ausstattung der Praxis/Klinik am Durchgangsarztverfahren. Die hohen Anforderungen an den D-Arzt sind aber gewollt und gerechtfertigt, weil die Unfallversicherungsträger nach § 34 Abs. 1, 2 SGB VII alle Maßnahmen zu treffen haben, um eine möglichst frühzeitige und sachgemäße Heilbehandlung Versicherter zu gewährleisten. Diese Anforderungen sind gesetzeskonkretisierende Berufsausübungsregelungen zur Sicherung der Gleichbehandlung, die zur Qualitätssicherung gerechtfertigt sind, wie auch das Bundessozialgericht 2006 entschied. [8]

In einem späteren Urteil hat der Bundesgerichtshof zudem entschieden, dass „wegen des regelmäßig gegebenen inneren Zusammenhangs der Diagnosestellung und der sie vorbereitenden Maßnahmen mit der Entscheidung über die richtige Heilbehandlung … jene Maßnahmen ebenfalls der öffentlich-rechtlichen Aufgabe des Durchgangsarztes zuzuordnen [ist] mit der Folge, dass die Unfallversicherungsträger für etwaige Fehler in diesem Bereich haften“. [9] Was nichts anderes heißt, als dass sich die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung das Handeln der Durchgangsärzte als eigenes Handeln zurechnen lassen müssen.

Die Anforderungen an den Durchgangsarzt sind aber auch deshalb so hoch, weil er als „Lotse“ durch den gesamten Behandlungsablauf als Generalist fungieren muss, gleichzeitig aber einen hohen Spezialisierungsgrad im Bereich der in der gesetzlichen Unfallversicherung vorkommenden Verletzungsarten haben muss.

Eine Übernahme dieses Konzeptes zur Versorgung von Unfallverletzten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung würde sich anbieten. Im Bundesministerium für Gesundheit wird allerdings das D-Arzt-System nicht in den Blick genommen –auch heute nicht. Somit sind nicht nur die Versorgungsbrüche über Sektorengrenzen hinweg im Deutschen Gesundheitssystem ein Problem – sondern auch die unterschiedliche Zuständigkeit der Ministerien (BMG = SGB V/BMAS = SGB VII). Dies führt dazu, dass die Best-Practice-Beispiele zwar quasi vor der Haustür liegen, aber keine Beachtung finden.

Zukunft des D-Arztes

Die Gemeinsame BG-Kommission der unfallchirurgisch-orthopädischen Berufsverbände hat gemeinsam mit der DGUV eine weitgehende Reform der ambulanten D-Arzt-Versorgung auf den Weg gebracht. Ausgangspunkt war die Sorge um die weitere Akzeptanz der derzeitigen, in den Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungen mit Geltung vom 01. Januar 2011 festgelegten Pflichten und die damit verbundene zukünftige flächendeckende Versorgung mit D-Ärzten. Auch die Altersstruktur der D-Ärzte spielt bei den Überlegungen eine Rolle, wobei dazu gesagt werden muss, dass die fachliche Befähigung zum D-Arzt eine jahrelange Ausbildung mit sich bringt. Zudem ist die Altersstruktur ähnlich der von Ärzten in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Für die DGUV war bei den weiteren Diskussionen aber auch von Bedeutung, dass sich nicht nur die Medizinerwelt, sondern die Arbeitswelt insgesamt verändert:

Klassische Arbeits- und Beschäftigungsformen werden zunehmend verändert oder gar abgelöst werden. Und nicht erst seit Corona besteht der Wunsch der jüngeren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer nach alternativen Arbeits- und Beschäftigungsformen. Die Möglichkeiten des Nutzens des technologischen Fortschritts für den eigenen Arbeitsplatz, die Vereinbarkeit von Beruflichem und Privatem sowie Aspekte der Nachhaltigkeit führen ebenso wie verstärkte Aktivitäten im Bereich von Arbeitsschutz und Prävention zu einem gewünschten Rückgang der Arbeitsunfälle.

Abb. 2: Alterstruktur beteiligter D-Ärztinnen und D-Ärzte – Stand April 2021

Bei allen Diskussionspunkten muss gemeinsames Ziel der Berufsverbände und der DGUV sein: Es gilt, in allen Teilen Deutschlands das seit über 100 Jahren bewährte D-Arzt-System zu erhalten oder dort, wo dies nicht immer möglich ist, neue Wege zu suchen, damit die Unfallversicherung weiterhin durch ein flächendeckendes Netzwerk von spezialisierten Ärztinnen und Ärzten, Therapeutinnen und Therapeuten sowie Unfall- und Rehabilitationskliniken die medizinische Versorgung sicherstellen kann!

Vielleicht ist die Bahn ja auch bei der Weiterentwicklung des D-Arzt-Verfahrens Impulsgeber: Ab 2023 sollen neue Züge mit dem Arbeitstitel „ECx“ die DB-Fahrzeugflotte erweitern. Das Innovative an diesen Zügen: Sie sind sehr flexibel einsetzbar, bieten WLAN sowie Fahrgastinformation mit Echtzeitdaten und sind barrierefrei. Im übertragenen Sinne: Mit Flexibilität, dem Einsatz von digitalen Hilfsmitteln und dem Blick auf die Versicherten wird der D-Arzt noch weitere 100 Jahre das System der gesetzlichen Unfallversicherung bereichern!

Literatur

[1]   Offiziell heißt es Durchgangsarzt-Verfahren. Natürlich sind aber auch alle Ärztinnen gemeint, die diesen Beruf ausüben. Die DGUV setzt sich dafür ein, dass sich auch Frauen diese spezielle Facharztrichtung ausüben. Deshalb sind mit dem Begriff D-Arzt alle Geschlechter einbezogen.

[2]   https://www1.wdr.de/stichtag/stichtag-d-zug-100.html

[3]   https://de.wikipedia.org/wiki/Schnellzug

[4]   https://dfg-viewer.de/show/?set
%5Bmets%5D=https://content.staatsbibliothek-berlin.de/zefys/SNP27112366-19210921-1-0-0-0.xml

[5]   K.-H. Andro, Trauma und Berufskrankheit 9 aus 2007, Seite S339–S345

[6]   Vgl. https://www.dguv.de/medien/landesverbaende/de/med_reha/documents/d_arzt3.pdf

[7]   Arzt und BG, 6. Auflage, S. 112.

[8]   BSG vom 05.09.2006 – B 2 U 8/05 R

[9]   BGH Urteil v. 29.11.2016 – VI ZR 208/15

Melanie Wendling

Geschäftsführerin
Bundesverband Gesundheits-IT – bvitg e.V.
Friedrichstraße 200
10117 Berlin
melanie.wendling@bvitg.de

Panorama

Wendling M: Über 100 Jahre D-Arzt – der Schnellzug in der medizinischen Versorgung. Passion Chirurgie. 2023 September; 13(09): Artikel 09_01.

Mehr Artikel zum D-Arzt finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Fachübergreifend.

In eigener Sache: Impact-Faktoren für Innovative Surgical Sciences

INTERN DGCH

Sehr geehrte Mitglieder der Deutsche Gesellschaft für Chirurgie,
liebe Kolleginnen und Kollegen,

wie Sie sich vielleicht erinnern werden, hat die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) im Jahr 2016 das Gold Open Access Journal „Innovativ Surgical Sciences“ inauguriert (Innovative Surgical Sciences (degruyter.com)).

Nach nunmehr siebenjähriger Publikationstätigkeit hat dieses Journal von Clarivate Analytics erstmals einen Impact-Faktor von 1,3 zugewiesen bekommen. Für ein so junges Journal ist dies ein sehr gutes Ergebnis. Es unterstreicht, dass Open Access die Zukunft des wissenschaftlichen Publizierens darstellt. Zugleich ist es eine Herausforderung und wesentliche Motivation für die Zukunft, die Zeitschrift weitergehend im Feld der chirurgischen Zeitschriften international zu platzieren und den Impact-Faktor schrittweise zu erhöhen.

In den letzten Jahren hat das Journal, dessen Rechte komplett bei der DGCH liegen, einige Veränderungen durchlaufen. So wurde das Layout an die neue Farbgebung der DGCH und des deutschen Chirurgiekongresses (DCK) angepasst. Darüber hinaus werden die Abstracts des DCK als Sonderheft der Zeitschrift ebenfalls Open Access publiziert und sind somit einem großen Leserkreis zugänglich. Darüber hinaus wurde in diesem Jahr ein National Editorial Board etabliert, in dem von den Fachgesellschaften benannte Repräsentant:innen tätig sind. Es liegt im Interesse der DGCH, die in ihr vertretenen Fachgesellschaften umfassend, transparent und in gegenseitiger Wertschätzung umfänglich in die Belange und zukünftigen Aufgaben zur weiteren Entwicklung des Journals einzubinden.

Innovativ Surgical Sciences ist seit der Gründung im Jahr 2016 in allen großen Datenbanken und Repositorien hinterlegt. Seit mehreren Jahren ist die Zeitschrift zudem bei PubMed gelistet und weithin sichtbar. Dies ist mit großer Wahrscheinlichkeit auch der Grund für den jetzt zugewiesenen Impact-Faktor. Darüber hinaus ist die Zeitschrift natürlich auch bei Scopus gelistet. In Abbildung 1 zeigen sich aktuell ebenfalls sehr vielversprechende Ergebnisse.

Abb. 1: Innovativ Surgical Sciences auf Scopus (Quelle: Scopus preview – Scopus – Sources, abgerufen am 29.06.2023)

Neben Leitthemen publiziert die Zeitschrift eine Fülle von frei eingereichten, mehrheitlich internationalen Originalbeiträgen, wobei die sog. Rejection-Rate in den Jahren 2021 und 2022 bei 52 % lag. Dies ist auf einen stringenten Double-Blind-Peer-Review-Prozess zurückzuführen, und die DGCH ist allen Gutachter:innen für ihre Tätigkeit sehr dankbar. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, dass alle Reviews als Supplement zu den publizierten Beiträgen ebenfalls veröffentlicht werden. Dies ist bei den meisten Zeitschriften in dieser Form nicht der Fall, für Innovative Surgical Sciences allerdings Teil der Philosophie des Journals, die eine größtmögliche Transparenz im Hinblick auf die Publikationen gewährleisten möchte.

Im Namen der DGCH möchte ich alle Mitglieder der DGCH und der assoziierten Fachgesellschaften herzlich einladen, für Publikationen Innovative Surgical Sciences zu erwägen. Als Gold Open Access Journal sind die Inhalte im Internet für jeden zu jedem Zeitpunkt und kostenfrei abrufbar, so dass eine maximale Sichtbarkeit der jeweiligen Beiträge gegeben ist. Unverändert übernimmt die DGCH die so genannten Article Processing Charges, so dass für die Autor:innen keine zusätzlichen Kosten entstehen. Im Interesse unseres Fachgebietes würde ich mich daher sehr freuen, möglichst zahlreiche Beiträge in der Zukunft zu erhalten.

Mit den besten kollegialen Grüßen
Joachim Jähne (Editor-in-Chief)

Prof. Dr. med. Joachim Jähne, FACS, MBA

Senator der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Diakovere Friederikenstift und Henriettenstift

Marienstrasse 72-90

30171 Hannover

joachim.jaehne@diakovere.de

Intern | DGCH

Jähne J: In eigener Sache: Impact-Faktoren für Innovative Surgical Sciences. Passion Chirurgie. 2023 September; 14(09): Artikel 06_02.

Weiterentwicklung der UV-GOÄ

GOÄ, Politik

Ungefähr 3.700 Durchgangsärztinnen und Durchgangsärzte sind Stand Anfang 2023 für die gesetzliche Unfallversicherung tätig. Sie versorgen Unfallverletzungen und Berufskrankheiten in Kliniken oder in ambulanter Praxis und rechnen nach einer einheitlichen Gebührenordnung ab. Damit ist schon eine Besonderheit genannt, die das Durchgangsarztsystem von der Versorgung gesetzlich Krankenversicherter unterscheidet. Während im ambulanten Bereich nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet wird, gilt im stationären Bereich das Prinzip der Fallpauschalen. Die Partner des Vertrages Ärzte/Unfallversicherung haben sich dagegen bei der Vergütung in Anlehnung an die GOÄ 1996 für eine Einzelleistungsvergütung entschieden, was seinerzeit einen erheblichen Fortschritt darstellte.

I. Die Grundlagen der Abrechnung in der Unfallversicherung

Jeder Arzt oder Ärztin rechnet seit 2002 auf der Grundlage des zwischen der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung (SVLFG) vereinbarten Vergütungsverzeichnis gemäß § 51 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger ab. Die UV-GOÄ als Anlage 1 zum Vertrag bildet alle Leistungen ab, die in der Unfallversicherung erbracht und abgerechnet werden können. Anders als die GOÄ gibt es bei der UV-GOÄ keine Steigerungsfaktoren, auch die Unterscheidung von Besonderer und Allgemeiner Heilbehandlung sowie die Ausweisung von Kosten (Besondere Kosten, Allgemeine Kosten und Sachkosten), die dem Unfallversicherungsträger in Rechnung gestellt werden können, unterscheiden die UV-GOÄ von der GOÄ, die im privatärztlichen Bereich gilt (Einzelheiten im Handbuch UV-GOÄ –Abrechnung und Kommentierung der Heilbehandlung in der Gesetzlichen Unfallversicherung, Deutscher Ärzteverlag 2022).

II. Weiterentwicklung von Gebühren in der Ständigen Gebührenkommission

Schon früh waren sich die Vertragspartner darüber einig, dass die UV-GOÄ zwar in Anlehnung an die GOÄ konzipiert wurde, gleichwohl ein eigenständiges Gebührenverzeichnis darstellt. Dies ermöglicht den Vertragspartnern, gebührenmäßig das abzubilden, wonach die Unfallversicherungsträger nach SGB VII verpflichtet ist, nämlich eine möglichst frühzeitig nach dem Versicherungsfall einsetzende und sachgemäße Heilbehandlung mit allen Maßnahmen sicherzustellen. Mit dieser besonderen Aufgabe der Unfallversicherungsträger geht auch eine Verantwortung der für die Unfallversicherung tätigen Ärzte und Ärztinnen einher. Dies betrifft in besonderem Maße die Durchgangsärzte und Durchgangsärztinnen, die durch den Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger und ihre Beteiligung am Durchgangsarztverfahren verpflichtet sind, Unfallverletzte optimal zu versorgen und durch das System der Unfallversicherung zu steuern. Aber eine zeitnahe und zeitintensive Versorgung bedarf einer guten Vergütung, angepasst an die Aufgaben und Herausforderungen, die sich bei der täglichen Durchgangsarzttätigkeit stellen. Hierfür setzen sich die ärztlichen Mitglieder in der Ständigen Gebührenkommission nach § 52 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger bei den Beratungen mit den Vertretern und Vertreterinnen der gesetzlichen Unfallversicherung ein.

III. Deutliche Gebührenanpassungen seit 2017

Nach wichtigen Anpassungen einzelner Gebühren, beispielsweise bei den Gutachten, gelang es, in der Sitzung der Gebührenkommission am 22. August 2017 eine stufenweise Gebührenanpassung um 18 Prozent bis zum Jahr 2020 zu vereinbaren. Eine weitere Verbesserung ist zum 1. Januar 2023 durch die Höhervergütung für Durchgangsarztberichte erfolgt. Damit sollten in einem ersten Schritt die in den letzten Jahren gestiegenen Kosten ausgeglichen und die Wertschätzung der durchgangsärztlichen Tätigkeit für die Unfallversicherungsträger ausgedrückt werden.

Auch die Zuschläge für ambulante Operationen (Nr. 442 und 442a bis 445 UV-GOÄ) sind um rund zehn Prozent angehoben worden. Darüber hinaus sind neue Leistungen in die UV-GOÄ aufgenommen worden, damit Unfallverletzte auch weiterhin telemedizinisch beraten werden können. Eine wichtige Weiterentwicklung der UV-GOÄ konnte dann in diesem Frühjahr erreicht werden.

Um einen Ausgleich der gestiegenen Energie- Lohn- und Hygienekosten zu erreichen, ist im April 2023 eine lineare Gebührenerhöhung über fünf Jahre ausgehandelt worden. Die Gebührensätze der UV-GOÄ erhöhen sich zum 1. Juli dieses Jahres um fünf Prozent.

In den folgenden vier Jahren werden die Gebühren für ärztliche Leistungen entsprechend der Grundlohnsummenentwicklung angehoben werden – maximal um 5 Prozent jährlich. Die Erhöhung aller Gebühren wird immer zum 1. Juli eines Jahres erfolgen. Dies garantiert Ärztinnen und Ärzten Honorarsicherheit im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung.

IV. Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts

Wichtig ist auch die am 5. April 2023 in der Ständigen Gebührenkommission getroffene Vereinbarung, dass die UV-GOÄ an die aktuellen medizinischen Weiterentwicklungen angepasst werden soll. Dafür werden einzelne Bereiche der UV-GOÄ an die Strukturen der vorliegenden Reform-GOÄ der Bundesärztekammer angepasst werden, um eine moderne und aktuelle Gebührenordnung im Bereich der Unfallversicherung zu erreichen. Kurzfristig beraten werden sollen relevante Bereiche wie die Arthroskopie oder ambulantes Operieren, mittelfristig die Kapitel Beratungen und Untersuchungen sowie Verbände und Wundversorgungen. Damit wird sichergestellt, dass es bei der Weiterentwicklung der UV-GOÄ keinen Stillstand gibt, sondern dass es sich um ein dynamisches Werk handelt. KBV und Unfallversicherung haben großes Interesse daran, die Tätigkeit für Durchgangsärzte und Durchgangsärztinnen attraktiv zu gestalten und für junge Ärztinnen und Ärzte Anreize zu setzen, sich in diesem Fachgebiet weiterzubilden. Dazu gehört neben der Reform der Durchgangsarztbedingungen durch Flexibilisierungen auch ein modernes zeitgemäßes Vergütungssystem, das den medizinischen Fortschritt abbildet. Ein guter Seismograph ist dabei die Tätigkeit der Clearingstelle nach § 66 Vertrag Ärzte/Unfallversicherungsträger. Hier erreichen die KBV Beschwerden von Ärztinnen und Ärzten, die mit einer Rechnungskürzung durch einen Unfallversicherungsträger unzufrieden sind. Der Antrag an die Clearingstelle mit den notwendigen Unterlagen wie Schriftwechsel, Berichte und Rechnungskürzungen, D-Arztbericht wird in der Geschäftsstelle bei der KBV erfasst und an einen ärztlichen Sachverständigen zur Prüfung übergeben. Dieser entscheidet, ob der Sachverhalt im Rahmen einer Sitzung der Clearingstelle diskutiert werden muss. Hierbei zeigt sich dann, ob es erforderlich ist, Gebühren anzupassen oder Unklarheiten in den Leistungslegenden zu korrigieren. Von der Clearingstelle profitieren somit alle im System der Unfallversicherung, denn es dient neben der Befriedung eines Streitfalles auch der kontinuierlichen Weiterentwicklung der UV-GOÄ.

Barbara Berner

Rechtsanwältin (Syndikusrechtsanwältin)

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin

bberner@kbv.de

Gesundheitspolitik

Berner B: Weiterentwicklung der UV-GOÄ. Passion Chirurgie. 2023 September; 13(09): Artikel 05_04.

Mehr zum D-Arzt auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Fachübergreifend.

Gesundheitsstadt Berlin und Ecclesia Gruppe rufen HRO-Award ins Leben

Qualitätssicherung

Die Gesundheitsstadt Berlin e. V. und die Ecclesia Gruppe zeichnen in diesem Jahr zum ersten Mal Gesundheitsprojekte aus, die maximale Sicherheit in Diagnostik, Therapie und Pflege bieten. Der HRO-Award (High Reliability Organizations) richtet sich an Teams in Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen, die in ihren täglichen Routineprozessen beispielsweise bei der Geburtshilfe, der Behandlung von Schlaganfällen oder im Operationssaal nachweislich nicht nur ein Höchstmaß an Zuverlässigkeit sicherstellen, sondern zusätzlich dazu kontinuierlich ihre Prozesse verbessern. Der Preis wird am 9. November 2023 auf dem 17. Nationalen Qualitätskongress Gesundheit in Berlin verliehen.

High Reliability Organizations, „Hochzuverlässigkeitsorganisationen“, zeichnen sich durch eine extrem niedrige Fehler- und Komplikationsrate in ihren Prozessen aus, die kontinuierlich weiter gesenkt wird, obwohl ein hohes Risiko besteht. Dabei spielt nicht nur die Qualifikation der Mitarbeitenden eine entscheidende Rolle, sondern auch eine maximale Prozessorientierung, das permanente Identifizieren von Fehlerpotenzialen sowie ein kontinuierliches Training von kritischen Situationen. Mit diesen Maßnahmen kann die Behandlungs- und Pflegequalität sowie die Sicherheit für die Patientinnen und Patienten nachweislich gesteigert werden.

„Als Ecclesia helfen wir Krankenhäusern und Gesundheitseinrichtungen dabei, den für sie passenden Versicherungsschutz zu finden – für den Fall der Fälle, dass es zu Fehlern kommt. Die Dienstleistung der Ecclesia-Tochter GRB Gesellschaft für Risikoberatung setzt aber schon viel früher an, nämlich bereits bei der Sicherheits- und Risikoanalyse mit dem Ziel, Fehler gar nicht erst entstehen zu lassen. Fakt ist, dass schon kleine kritische Ereignisse und Fehler die Patientensicherheit gefährden können“, erklärt Dr. Peter Gausmann, Geschäftsführer der GRB. „Fehlerprävention und sichere Prozesse sind daher für uns von großer Bedeutung und korrelieren direkt mit hoher Zuverlässigkeit. Deshalb unterstützen wir die HRO-Initiative und freuen uns, den Award mit der Gesundheitsstadt Berlin ausrichten zu können.“

„Die Siegerprojekte werden einen hohen Standard in Gesundheit und Pflege setzen und sind für andere Einrichtung sicherlich vorbildhaft“, erläutert Dr. Daniel Dettling, Geschäftsführer Gesundheitsstadt Berlin e.V. „Sie können zu einer spürbaren Verbesserung der Gesundheitsversorgung beitragen, indem sie die Dreh- und Angelpunkte einer Hochzuverlässigkeit in Medizin und Pflege plakativ aufzeigen.“ Das zahlt auch auf den Globalen Aktionsplan für Patientensicherheit 2021-2030 ein, mit dem die Weltgesundheitsorganisation (WHO) vermeidbare Schäden durch unsichere und unzuverlässige Prozesse in Medizin und Pflege minimieren und die sichere Versorgung von Patientinnen und Patienten sicherstellen will.

HRO-Award

Teilnehmer: alle Einrichtungen der Gesundheitswirtschaft und ihre interprofessionellen Teams, die in der unmittelbaren Versorgung von Patientinnen und Patienten tätig sind: Akut- und Fachkrankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der Rehabilitation. Die Teilnahme ist kostenlos.
Bewerbung: aussagekräftige Beschreibung der definierten Kriterien sind bis 30. September 2023. Einzureichen und Bewerbungsunterlagen via kongress@qualitaetskongress-gesundheit.de
Auszeichnung: 9. November 2023 auf dem 17. Nationalen Qualitätskongresses Gesundheit der Gesundheitsstadt Berlin (www.qualitaetskongress-gesundheit.de)
Preis: Mitgliedschaft in der Gesundheitsstadt Berlin e.V. mit kostenfreiem Zugang zu allen Veranstaltungen des Vereins im Wert von mehr als 5.000 € (für das folgende Kalenderjahr) sowie Reichweite in den Kanälen unserer Medienpartner

Ecclesia med GmbH

+49 5231 603-6363

bdc@ecclesiamed.de

Chirurgie+

Ecclesia med: Gesundheitsstadt Berlin und Ecclesia Gruppe rufen HRO-Award ins Leben. 2023 September; 13(09): Artikel 04_03.

Mehr zum Thema „Patientensicherheit“ auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Qualität&Patientensicherheit.

Osteosynthesen in der chirurgischen Praxis

Orthopädie/Unfallchirurgie

Das Erscheinungsbild der chirurgischen Praxen in Deutschland hat sich in den vergangenen Jahrzehnten erheblich verändert. Waren noch in den 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts Chirurgen überwiegend allgemeinchirurgisch und konservativ tätig, so sind in den heutigen chirurgischen Praxen überwiegend Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie tätig. Der Chirurg hat damals in den meisten Fällen neben der konservativen Frakturbehandlung eventuell kleinere Metallentfernungen und später minimalinvasive Operationen durchgeführt. Häufig war die chirurgische Praxis der verlängerte Arm der Krankenhäuser und für die Nachbehandlung zuständig. Nach meiner Einschätzung hat sich das Tätigkeitsfeld der Chirurgen dahingehend wesentlich verändert, dass die Primärversorgung, nämlich die Osteosynthesen zur operativen Frakturbehandlung, zunimmt.

Abb. 1: Kindliche Claviculafraktur präoperativ

Abb. 2: Kindliche Claviculafraktur postoperativ

Spezialisierung und Erfahrung sichern die Qualität der Versorgung

Als wesentliche Faktoren hierfür kann man die Spezialisierung innerhalb der chirurgischen Fächer zum Facharzt für Unfallchirurgie und Orthopädie ansehen. Diese Kollegen sind durch ihre fachliche Befähigung und langjährige berufliche Erfahrung hinreichend geeignet, eine ambulante operative Frakturbehandlung ausgewählter Indikationen mindestens im gleichen qualitativen und quantitativen Umfang wie die Behandlung im Krankenhaus anzubieten.

Abb. 3: Distale RadiusfrakturTyp B1.1

Abb. 4: Distale Radiusfraktur und Kahnbeinfraktur

Rechtlich wesentliche Bedingungen hierzu werden durch die Begehungen der Praxen überprüft. Insbesondere die Berufsgenossenschaften sorgen für einen hohen Qualitätsstandard in operativen chirurgischen Praxen. Der operativ tätige Unfallchirurg/Orthopäde gewährleistet die Versorgung „aus einer Hand“ in einem eingespielten Team seiner Praxis.

Kooperation in größeren Einheiten und Arbeiten im Team

Durch die Zusammenlegung von mehreren chirurgischen Praxen entstehen leistungsfähige ambulante Einheiten, die auch während der operativen Tätigkeit mit mehreren Kollegen durchgehende Öffnungszeiten gewährleisten. Dies bedeutet, dass der Chirurg während der Versorgung seiner Patienten im OP, in Absprache mit den chirurgischen Kollegen, die Sprechstunden adäquat durchgehend besetzen kann.

Ein weiterer Vorteil ist die effektivere Nutzung von Räumlichkeiten, Personal und Geräten. Ein Chirurg, der als „Einzelkämpfer“ während seiner Tätigkeit im Operationssaal ist, kann selbsterklärend nicht gleichzeitig eine Sprechstunde gewährleisten. Dementsprechend stehen bei der Tätigkeit im OP sodann Räume ungenutzt und Personal mit geringerer Auslastung still. Ebenso kann bei mehreren chirurgischen Kollegen ein Röntgengerät und/oder eine OP-Einheit wesentlich effektiver genutzt werden. Dementsprechend ist die Rentabilität von Personal, Räumlichkeiten und Gerätschaften wesentlich höher, sofern die Chirurgen sich für einen OP im eigenen Betrieb entschließen. Der OP im eigenen Praxisbetrieb schafft eine höhere Flexibilität bei der Versorgung akuter unfallchirurgischer Krankheitsbilder.

Abb. 5: Grundgliedfraktur Großzehe

Abb. 6: Minimalinvasive Versorgung einer Kahnbeinfraktur

Bei der Überlegung und Planung für eine operativ tätige chirurgische Praxis sind nach meinem Dafürhalten wesentliche Eckpunkte essenziell:

Wie viele Chirurgen im Zusammenschluss in der chirurgischen Praxis tätig sind, bestimmt die Flexibilität bei akuten unfallchirurgischen Notfällen, sodass der durchgehende Betrieb in der Sprechstunde nicht unterbrochen werden muss.

Weiterhin gilt es zu analysieren, welche fachliche Befähigung und welche gewünschte fachliche Spezialisierung der einzelnen Kollegen in der chirurgischen Praxis berücksichtigt werden soll. Dies ist einerseits für das Erscheinungsbild („Portfolio“) nach außen und auch für die Investitionen/Anschaffung von Gerätschaften, Instrumentarien und Implantaten für den OP ausschlaggebend.

Regelhaft benötigt ein unfallchirurgisch orthopädischer Chirurg wesentlich mehr Ausrüstung für seine operative Tätigkeit. Osteosynthesen in der chirurgischen Praxis sind nur dann möglich, wenn gewährleistet ist, dass eine Lagerhaltung von Implantaten und dementsprechenden Instrumentarien vorgehalten wird. Die Instrumentarien müssen nicht nur gelagert, sondern auch gereinigt, sterilisiert, gewartet und repariert werden. Je nach Frequentierung der Nutzung der Instrumentarien und der Häufigkeit der operativen Tätigkeit (OP-Tage pro Woche) gilt es zu entscheiden, ob eine eigene Sterilisationseinheit sinnvoll ist. Auch hier gilt, dass die Nutzung durch mehrere Chirurgen die Effektivität dieser Investitionen lohnender macht. Ich selber fühle mich bei der operativen Tätigkeit mit einer OP-Schwester, die sich mit dem Instrumentarium und Implantaten hinreichend auskennt, viel sicherer und ruhiger. Diese Operationsschwester im Team kontrolliert auch die Funktionsfähigkeit und Vollständigkeit von Instrumentarien und Implantaten. Ebenso wie die Erfahrung des Chirurgen ist auch die Erfahrung der OP-Schwester nicht hoch genug zu bewerten.

Abb. 7a, b: Innenknöchelfrakturversorgung

Abb. 8: Mittelhandfrakturversorgung

Neben dem erfahrenen OP-Personal im Umgang mit Osteosynthesen ist auch der in das Team integrierte Anästhesist von großer Bedeutung. Im eingespielten Team weiß der Anästhesist die Narkose exakter zu steuern und damit auch eine adäquate Schmerztherapie zu gewährleisten. In Bezug auf die baulichen Voraussetzungen erscheint mir gerade unter den klimatischen Veränderungen die Klimatisierung der OP-Räume als unumgänglich. Die Investitionen in eine Klimatisierung für einen OP-Saal müssen auf die berufliche Tätigkeit in Jahren und die Frequentierung der OP-Räume durch die operativ tätigen Kollegen gerechnet werden. Gleiches gilt für die Investitionen und Nutzung eines C-Bogens im Operationssaal, OP-Tisch und Lagerungstechnik.

Operatives Spektrum

In meiner operativen ambulanten Tätigkeit hat sich das Spektrum in den letzten 15 Jahren erweitert. Seit mehreren Jahren nun ist die Versorgung von Sprunggelenkfrakturen, Mittelfußfrakturen sowie Spaltfrakturen am Tibiakopf Typ B 1 an der unteren Extremität nicht mehr außergewöhnlich. Für die Versorgung von Fingerfrakturen, Mittelhandfrakturen und distalen Radiusfrakturen gilt dies ebenso. Bis zum Ellenbogengelenk mit Radiusköpfchen-Frakturen und Olekranonfrakturen kann man bei adäquater Auswahl der Patienten nach meiner Einschätzung mindestens gleichwertige Behandlungsergebnisse wie im Krankenhaus erzielen. Neben der Beschränkung auf Patienten im Stadium ASA 1-2 muss die adäquate Schmerztherapie z. B. durch eine Plexusanästhesie zusätzlich zur Narkose mit dem Anästhesisten konsentiert werden. Es gilt als selbstverständlich, dass die ambulant versorgten Patienten eine durchgängige Erreichbarkeit per Funktelefon erhalten.

Abb. 9: Mittelfußfrakturversorgung

Bei der Planung einer ambulanten osteosynthetischen Versorgung muss auch ein adäquates Komplikationsmanagement gewährleistet sein. Sollte die Osteosynthese nicht wie geplant durchführbar sein, weil eventuell die Stabilität nicht ausreichend oder das Repositionsergebnis nicht annehmbar ist, müssen operative Alternativen zur Verfügung stehen. In einer größeren chirurgischen ambulanten Einheit kann man den chirurgischen Kollegen aus der Praxis hinzuziehen und das Problem gemeinschaftlich lösen, wie dies auch im Krankenhaus möglich ist. Weiterhin müssen alternative osteosynthetische Verfahren/Implantate mit den Instrumentarien zur Verfügung stehen. Ich gehe davon aus, dass die persönliche Leistungserbringung aus einer Hand eine hohe Patientenzufriedenheit zur Folge hat.

Abb. 10: Mittelhandfrakturversorgung

Abb. 11a, b: Wintersteinfraktur mit Drähten

Wirtschaftliche Betrachtung

Völlig unberücksichtigt von der Politik erscheint mir der volkswirtschaftliche Effekt einer ambulanten operativen Frakturversorgung in der Praxis. Meiner Erfahrung nach ist die Compliance der Patienten im ambulanten Setting eng verknüpft mit einer verbesserten Wirtschaftlichkeit bei der Patientenversorgung. Der Patient hat in der chirurgischen Praxis immer einen direkten Ansprechpartner und eine unmittelbare Erreichbarkeit seines Chirurgen.

Die operative Frakturversorgung in der Praxis ist wesentlich kostengünstiger für die Krankenkassen. Vergleicht man die Abrechnung unter DRG-Bedingungen mit der Erlössituation unter EBM-Bedingungen, so kann man grob von einem Faktor 10 im Vergleich ausgehen! Dementsprechend sind die Erlöse für osteosynthetische Versorgungen nach EBM allerdings auch betriebswirtschaftlich, wenn überhaupt, nur marginal kostendeckend.

Warum die Politik und die Krankenkassen diese Vorteile ignorieren und negieren, erschließt sich mir nicht.

Fazit

Zusammenfassend gehe ich davon aus, dass die ambulante Frakturversorgung höchst standardisiert nicht nur gleichwertige, sondern vielleicht sogar höherwertige Behandlungsergebnisse im Vergleich zu der stationären Frakturversorgung erzielen kann. Der in einer Praxis tätige Chirurg kann allerdings wirtschaftliche Überlegungen, anders als im Krankenhaus tätige Kollegen, nicht außer Acht lassen. Immerhin trägt er neben der fachlichen Verantwortung ad personam auch die wirtschaftliche Verantwortung in unmittelbarer Haftung. Aus meiner nun 15-jährigen Erfahrung als ambulant tätiger Unfallchirurg empfehle ich die gemeinschaftliche Nutzung von Personal, Räumlichkeiten und Instrumentarium, um über die gesamte berufliche Praxistätigkeit die enormen Investitionen zu amortisieren.

Perspektivisch müssen wir davon ausgehen, dass durch die politisch gewollte Zentralisierung auf weniger Krankenhäuser im Land eine erhöhte operative Tätigkeit im ambulanten Sektor zu erwarten ist.

Die uns vertretenden Berufsverbände müssen jedoch erreichen, dass eine sektorengleiche adäquate Vergütung der ambulanten Osteosynthesen unter gleichen fachlichen und baulichen Voraussetzungen selbstverständlich sein sollte.

Dr. med. Christoph W. Jaschke

chirurgie waldkirch

Bahnhofplatz 1, 79183 Waldkirch

info@chirurgie-waldkirch.de

Chirurgie

Jaschke CW: Osteosynthesen in der chirurgischen Praxis. Passion Chirurgie. 2023 September; 13(09): Artikel 03_03.

Mehr zum D-Arzt auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Fachübergreifend.

Traumatologie im Kindesalter: OP-Indikation bei häufigen Frakturen

Kinderchirurgie, Orthopädie/Unfallchirurgie

Distale Radiusfraktur

70 bis 80 % aller Frakturen bei Kindern und Jugendlichen betreffen die obere Extremität, allein 45 bis 50 % die verschiedenen Lokalisationen des Unterarms [1]. Distale Radiusfrakturen sind in allen Altersgruppen des Menschen bekanntlich die häufigste Frakturlokalisation, bei Kindern mit einer Häufigkeit von 35 bis 40 % [2].

Die konservative und ambulante Therapie ist von den Kindern fast ausnahmslos erwünscht und meist auch von deren Eltern erhofft. Trotz der Häufigkeit und des damit vermeintlich verbundenen großen Erfahrungsschatzes gibt es gelegentlich Unsicherheiten bei konsultierten Ärzt:innen, die nicht täglich verunfallte Kinder behandeln, über die Grenzen der konservativen Therapiemöglichkeiten und die Indikation zur operativen Versorgung bei dislozierten Frakturen. Durch die Nähe zur distalen Radiusepiphysenfuge, die 80 % des Längenwachstums des Unterarms ausmacht, besteht bei Fehlstellungen ein sehr hohes Spontankorrekturpotenzial, das zuverlässig in die Therapieentscheidung einbezogen werden kann. Das Potenzial der Spontankorrektur ist dabei abhängig vom Reifezustand der Epiphysenfuge. Die Verknöcherung der Fuge erfolgt bei Mädchen im 13. bis 15. Lebensjahr und bei Jungen im 15. bis 17. Lebensjahr. In einigen deutschen Lehrbüchern finden sich sehr restriktive altersabhängige Grenzen der Spontankorrektur und der damit implizierten konservativen Therapie. In der neueren nordamerikanischen Literatur werden differenzierte Toleranzgrenzen beschrieben: So werden 1,7° Spontankorrektur pro Monat bei noch offenen Fugen im Alter von 12 Jahren und älter beschrieben [3]. Bei einer Wachstumsprognose von einem Jahr oder mehr kommt es auch bei einer Fehlstellung von 15° und auch bei einer geringen Verkürzungsfehlstellung unter 1 cm zur folgenlosen Ausheilung im Verlauf [4, 5]. Durch fachgerechte Redression einer Extensionsfehlstellung und Retention in einer Oberarmschiene mit Schede-Stellung im Handgelenk kann eine operative Therapie bei Kindern häufig vermieden werden. Hierzu werden gerade neue prospektive Studien aufgelegt. Um eine operative Übertherapie zu vermeiden, müssen die Eltern verständlich und in Ruhe aufgeklärt werden. Bei nicht tolerabler Fehlstellung (Abb. 1) und schmerzhafter Instabilität besteht die Indikation zur Reposition in Analgosedierung oder Anästhesie und Ruhigstellung altersabhängig für 3 bis 4 Wochen.

Abb. 1a, b: Distale Radiusfraktur, AO 23r-M/3.1 bei 14-jährigem Jugendlichen

Sollte das Repositionsergebnis durch eine adäquate Ruhigstellung nicht ausreichend stabil zu halten sein, ist die Kirschner-Draht-Osteosynthese nach meist geschlossen möglicher Reposition (Abb. 2) indiziert.

Abb. 2a, b: Intraoperative Dokumentation nach Reposition und K-Draht-Osteosynthese bei 14-jährigem Jugendlichen

Die K-Drähte können dabei epikutan belassen oder subkutan versenkt werden. Relevante Unterschiede hinsichtlich Schmerzhaftigkeit, Komplikationsrate und Zufriedenheit der Eltern konnten in einer prospektiven multizentrischen Studie nicht ermittelt werden [6]. Die K-Draht-Osteosynthese ist anfänglich meist nicht ausreichend übungs- und belastungsstabil. Daher ist postoperativ eine Ruhigstellung des Handgelenks für 3 bis 4 Wochen notwendig.

Suprakondyläre Humerusfraktur

Die suprakondyläre Humerusfraktur ist eine typische Fraktur des Wachstumsalters mit einer Inzidenz von 5 bis 18 % aller Frakturen. Sie ist die häufigste Ellenbogenverletzung [7]. Betroffen sind Kinder und Jugendliche im Alter von 2 bis 14 Jahren, das Durchschnittsalter beträgt 6 Jahre [8]. Dislozierte suprakondyläre Humerusfrakturen (Abb. 3) sind mit bis zu 36 % Komplikationen wie neurovaskulären Begleitschäden und iatrogenen Nervenläsionen behaftet [9]. In 3 % treten Gefäßschäden [10] und in 0,5 % Kompartmentsyndrome [11] auf. Die große Zahl von Schlichtungsfällen nach ellenbogennahen Frakturen im Kindesalter basiert neben Fehlstellungen auf nicht erkannten Nerven- und Gefäßschäden und Volkmann-Kontrakturen [12].

Abb. 3: Dislozierte suprakondyläre Humerusfraktur, AO 13-M/3.III (IV) und operative Versorgung mit gekreuzten K-Drähten

Während undislozierte suprakondyläre Humerusfrakturen unter 3- bis 4-wöchiger Ruhigstellung in einer Blount-Schlinge oder einer Oberarmschiene ausheilen, müssen dislozierte Frakturen, insbesondere bei Rotationsfehlstellung, reponiert und bei Instabilität stabilisiert werden. Das häufigste Verfahren („Goldstandard“) ist die perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese mit zwei gekreuzten Drähten. Zur Verbesserung der Stabilität kann ein zweiter radialer Draht eingebracht werden. Weitere Verfahren sind die elastisch stabile intramedulläre Nagelung und der radiale Fixateur externe bei radialer Trümmerzone. Das Risiko einer iatrogenen Nervenläsion des N. ulnaris bei der K-Draht-Osteosynthese lässt sich durch intraoperative Darstellung des Nervs deutlich vermindern.

Bei nach Reposition nicht tastbarem Puls, kalter und blasser Hand und negativer intraoperativer Doppler-Sonographie muss die Arteria brachialis umgehend revidiert werden (Abb. 4).

Abb. 4: Die Begleitvenen der Arteria brachialis sind im Frakturspalt eingeklemmt, die Arterie ist verzogen und abgeknickt. Infolge der Einklemmung sind die Begleitvenen distal gestaut. Die Pinzette zeigt auf die Einklemmung. A. br.: Arteria brachialis, Vv. com: Venae comitantes, N. med.: Nervus medianus

Ein Kompartmentsyndrom kann durch Arterienverschluss, durch eine Einblutung oder durch eine Kombination beider Ursachen entstehen. Bei ersten Warnzeichen (Abb. 5) muss eine vollständige Kompartmentspaltung erfolgen, um die zwar seltene, doch schwerwiegende Volkmann-Kontraktur zu vermeiden [13]. Die Differenz zwischen diastolischem Blutdruck und Kompartment-Druck sollte mindestens 30 mm Hg betragen. Es gibt aber für Kinder keine EBM-Studien über die Grenzen des tolerablen Kompartment-Drucks. Die klinische Symptomatik entscheidet über das operative Vorgehen zur Druckentlastung.

Abb. 5: Schwellung, Ekchymose und verhärtete Beugemuskulatur sind Zeichen für ein Kompartmentsyndrom

Bei bestehender Operationsindikation bei den häufigen Frakturen gilt es zudem zu entscheiden, wann der optimale Versorgungszeitpunkt ist. Hier besteht im täglichen Alltag das Spannungsfeld aus Wunschdenken, Erwartungshaltung (der Eltern) und Versorgungsrealität durch Transportzeiten vom Unfallort, Wartezeiten unter Triagierung bis zur exakten Diagnosestellung und Versorgungskapazitäten im Hinblick auf freie OP-Kapazitäten und operative Expertise.

Allgemein gilt zur OP-Indikation bei häufigen Frakturen

Absolute und dringliche Indikationen sind:

•Vitale Bedrohung

•Durchblutungsstörung

•Kompartment-Syndrom oder drohendes Kompartment-Syndrom

•Offene Frakturen

•Luxationsfrakturen der großen Gelenke

Literatur

[1]  Lyons RA, Delehunty AM, Kraus D, et al. Children’s fractures: a population based study. Inj. Prev 1999;5:129-132

[2]   Barrett IR, Bellemore Khosla S, Melton LJ et al. Incidence of childhood distal forearm fractures over 30 years: a population-based study. JAMA 2003: 290:1479-1485

[3]   Jeroense KT; America T; Witbreak MM et al. Malunion of distal radius fraktures in children. Acta Orthop. 2015; 86:233-237

[4]   Greig, D; Silva, M. Management of distal radius fractures in adolescent patients. J Pediatr Orthop. 2021; 41:1-5

[5]   Crawford SN; Lee, Lorrin S.K.; Izuka, Byron H. Closed treatment of overriding distal Radial fractures without reduction in children. JBJS.2012; 3:246-252

[6]   Schneidmueller D, Eijkenboom A, Brand A, Langenhan R, Kertai M, Voth M, Adrian M, Loose O, Bohn B, Wagner F, von Rüden C: To bury or not to bury- Kirschner wire fixation in children and adolescents, Dtsch Arztebl Int 2022; 119:818-819

[7]   Landin LA, Danielsson LG Elbow fractures of the humerus in children: an epidemiological analysis of 589 cases. Acta Orthop Scand 1986; 57:309-312

[8]   Weinberg A et al. Die suprakondyläre Oberarmfraktur im Kindesalter- eine Effizienzstudie.Unfallchirurg 2002; 105:208-216

[9]   Louahem DM, Nebanescu A, CanaveseF, Dimeglio A Neurovascular complications and severe displacement in supracondylar humerus fractures in children: defensive or offensive strategy? J Pediatr Orthop 2006; 15:51-57

[10] Cheng JCY, LamP, Maffuli N Epidemiological features of supracondylar fractures of the humerus in Chinese children. J Pediatr Orthop 2001; 10:63-67

[11] Blakemore LC, Cooperman DR, Thompson GH et al. Compartement syndrome in ipsilateral humerus and forearm fracture in children. Clin Orthop Relat Res 2000; 376:32-38

[12] Vinz H, Neu J Arzthaftplichtverfahren nach Frakturbehandlung bei Kindern: Erfahrungen der Schlichtungsstelle der norddeutschen Ärztekammer. Dtsch Arztebl Int 2009; 106:491-498

[13] Hülsemann W, Habenicht R, Mann M Management von Nervenschädigungen und Durchblutungsstörungen bei suprakondylären Humerusfrakturen im Kindesalter. Obere Extremität 2010:151-157

BDC|Akademie

Kindertraumatologie für D-Ärzte/Ärztinnen

Auch wenn die Versorgung unfallverletzter Kinder im Rahmen der durchgangsärztlichen Tätigkeit nur einen speziellen Teilaspekt darstellt, so bestimmt sie doch einen nicht unerheblichen Anteil der Tätigkeit in Praxis und Klinik. Nicht zuletzt wegen der großen Lebenserwartung, die unsere kleinen Patient:innen haben, sind wir verpflichtet, die medizinische Versorgung im Rahmen des Durchgangsarztverfahrens auf höchstem Niveau sicher zu stellen. Daher ist es unser Anliegen, die Besonderheiten in der Diagnostik und Behandlung von unfallverletzten Kindern für die Behandelnden immer wieder in den Focus zu setzen und zu aktualisieren.

In dem zweitägigen Seminar werden spezifische Verletzungen im Kindesalter aller Regionen des Körpers hinsichtlich Diagnostik, Therapie und Prognose in einführenden Referaten dargestellt. Im Anschluss daran soll dann anhand von vielen Fallbeispielen die Problematik illustriert und interaktiv bearbeitet werden.

Mit dem kleinen Kreis an Referenten möchten wir Ihnen ein einheitliches Format des Seminars bieten und gleichzeitig eine hohe Wissenschaftlichkeit garantieren. Alle Referenten befassen sich seit vielen Jahren speziell mit der Traumatologie im Kindesalter und haben diese zu ihrer beruflichen Leidenschaft erklärt. Diese Veranstaltung ist als Fortbildung „Kindertraumatologie“ im Sinne der Ziffer 5.12 der Anforderungen der gesetzlichen Unfallversicherungsträger nach § 34 SGB VII zur Beteiligung am Durchgangsarztverfahren anerkannt.

Der nächste Termin:

Kindertraumatologie für D-Ärzte/Ärztinnen

Dresden

Prof. Dr. Guido Fitze

01. – 02.12.2023

Informationen und Anmeldung über https://www.bdc.de/events/kindertraumatologie-fuer-d-aerzte-aerztinnen-01-02-dezember-2023-dresden oder via akademie@bdc.de.

Dr. Boy Bohn

Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie,

BG Klinikum Hamburg in Kooperation mit dem Kathol. Kinderkrankenhaus Wilhelmstift

Bergedorfer Straße 10

21033 Hamburg

b.bohn@kkh-wilhelmstift.de

Chirurgie

Bohn B: Traumatologie im Kindesalter: OP-Indikation bei häufigen Frakturen. Passion Chirurgie. 2023 September; 13(09): Artikel 03_01.

Mehr zum D-Arzt auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Fachübergreifend.

Passion Chirurgie im Juni: Kongressnachlese 2023

BDC|News

Es ist offiziell Sommer – und damit Zeit für unsere Nachlese zum Bundeskongress Chirurgie und DCK 2023. Wir haben Ihnen die Highlights und Impressionen der Kongresse in der neuesten Ausgabe zusammengefasst.

Für alle chirurgischen Kolleginnen und Kollegen, die den Deutschen Chirurgie Kongress 2023 nicht live miterleben konnten, haben wir noch einen Hinweis: In diesem Jahr hat das Surgeon Talk-Team den Kongress begleitet und in Form von Kurz-Interviews einen Überblick über relevante Themen als Podcast erstellt. Hören Sie rein! DCK Kompakt 2023

Eine Empfehlung haben wir noch für unsere Assistenzärztinnen und –ärzte: Für das BDC|Seminar „Curriculum Basischirurgie“ in Kaiserslautern vom 27. bis 29. September 2023 sind noch Plätze frei. Gerne Weitersagen. Hier geht´s zur  Information & Anmeldung

Viel Spaß beim Lesen,
Ihre PASSION CHIRURGIE-Redaktion