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Sternum- und Rippenfrakturen: Wo kommen wir her? Wo stehen wir heute? Wo wollen wir hin?

Orthopädie/Unfallchirurgie, Sonstige

Klinische Bedeutung

In der heutigen Zeit ist werden schwere Thoraxtraumata für etwa 25 % der Todesfälle bei Unfallverletzten verantwortlich gemacht, etwa jeder zweite Schwerverletzte erleidet Rippen- und/oder Sternumfrakturen [1].

Wie war das früher? Schon vor weit über 100 Jahren beschäftigte ein schweres Thoraxtrauma die Menschheit mit der Frage, was therapeutisch unternommen werden kann, um die Funktion des Thorax wieder herzustellen, die Atmung zu sichern und eine Mobilisierung aus dem Bett zu ermöglichen.

Die besondere Herausforderung lag gestern wie heute In der Einzigartigkeit des Thorax, wichtige physiologische Organfunktionen mit der muskuloskelettalen Funktion der Thoraxwand zu vereinen. Neben der Schutzfunktion innerer Organe, Stützfunktion für den Rumpf und Aufhängebasis für unsere oberen Extremitäten leistet die Brustwand als lokomotorische Einheit einen erheblichen Anteil der Atemtätigkeit. Dieses gelingt dem menschlichen Körper im einzigartigen Zusammenspiel der Lungen und der Biomechanik der Thoraxwand mit dem Sternum als Schlüsselstein im vorderen Bereich und den zwölf Rippenpaaren sowie dazwischenliegender Muskulatur. Die Basis für dieses Zusammenspiel bildet die Brustwirbelsäule, sprichwörtlich als Rückgrat. An der unteren Begrenzung des Brustraums sorgt das Zwerchfell als größter Atemmuskel einerseits für die Abgrenzung zum Bauchraum und andererseits eben auch für die Atemtätigkeit.

Verletzungen der knöchernen Brustwand können die Atemtätigkeit erheblich einschränken. Schon lange ist der Menschheit bewusst, dass Rippenserien- und auch Sternumfrakturen diese Atemtätigkeit extrem gefährden können. Noch im 19. Jahrhundert sind zahlreiche Fälle gut untersucht und publiziert, die dann jedoch allermeistens tödlich verliefen [2]. Verlust der Integrität der Thoraxwand, Deformierung, Funktionsverlust durch Instabilität und auch direkte Organverletzung durch einspießende Knochen stellen die Hauptursachen für Komplikationsverläufe dar. Im frühen 20. Jahrhundert wurden vor allen Dingen Verletzungen der vorderen Brustwand als kritisch erkannt und begonnen, chirurgisch interventionell zu behandeln.

Operative Stabilisierungsmethoden

Es sind Berichte überliefert, ausgeglühte Kleiderhaken in das Sternum zu drehen und mit einer Zugvorrichtung die Thoraxwand wieder anzuheben. Aus der Sauerbruch- Zeit ist überliefert, dass Drähte retrosternal durchgezogen wurden und ebenfalls mit einem externen Zugmechanismus die vordere Brustwand nach vorne angehoben wurde. Diesen Bemühungen ist gemeinsam, dass der Patient bettlägerig war und tage- beziehungsweise wochenlang in dieser Position verharren musste, bis der Brustkorb stabil konsolidierte. In nächster Konsequenz wurde versucht, mit perkutanen intrathorakalen Repositionsmethoden gegen äußere Halteschalen, ähnlich einem Brace, die Thoraxwand zu reponieren und den Patienten früh zu mobilisieren. Logischerweise war dies jedoch eine offene Methode mit Eröffnung der Pleura, sodass weitere Entwicklungen erforderlich wurden [3].

In den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts hatten dann Drähte eine besondere Bedeutung erlangt. Durch Spickung von Sternum- und Rippenfrakturen, Cerclagetechniken und intramedulläre Auffädelung durch Drähte wurde versucht, die Thoraxwand zu stabilisieren Die dauerhafte Biege- und Stressbelastung durch die regelmäßige Atemtätigkeit und die Rumpfbewegung führte jedoch in zahlreichen Fällen zum Versagen der Drahtkonstrukte. Brechen von Material, Migration durch die Knochen hindurch und schlimmstenfalls eine Organverletzung durch Wanderung von Drähten in Herz und große Gefäße.

Eine Weiterentwicklung ab den 60er-Jahren war dann, Metallbügel zu implantieren. Diese konnten transsternal eingebracht werden und stützten sich auf der vorderen Brustwand oder auch weiter lateral ab, um diese in anatomischer Position zu halten. Sowohl posttraumatisch als auch vor allem bei angeborenen Deformitäten wie Trichter- und Kielbrust-Korrekturen kam diese Methode zur Anwendung [4, 5]. Mit Erwachsen der modernen Ostsynthesetechniken wurden auch Platten und Schrauben schnell für die Thoraxwand interessant. Analog der Osteosynthesetechniken an Extremitäten- und Beckenknochen kamen auch am Thorax Plattenosteosynthesen mit Kompressionsschrauben zum Einsatz.

Während der morphologisch platte Sternumknochen sich dadurch gut stabilisieren ließ und in der Regel hervorragend ausheilte, ist dieses bei Rippenfrakturen schwieriger [6]. Aufgrund der Atem- und Rumpfmobilität lockerten sich häufig die Platten, bevor die Frakturen konsolidierten, und das Gesamtkonstrukt kollabierte. So kam die Plattenosteosynthese am Thorax relativ schnell in Verruf. Die Antwort darauf waren dann technische Weiterentwicklungen, um auch der Dynamik einer Rippenfraktur standzuhalten.

Verschiedene Metallklammer-Konstrukte, die sich um die Rippen bei den Hauptfragmenten legten, waren von Sanchez-Lloret und Judet beschrieben und kamen regelmäßig zur Anwendung. Auch diese konnten jedoch als statische Materialien unter dynamischer Krafteinwirkung versagen.

Labitzke beantwortete dieses Thema mit elastischen Klammersystemen, die sich dynamisch der Rippenform und deren Atemmobilität anpassen.

Insgesamt ist jedoch die Stabilisierung von Rippenfrakturen immer kontrovers diskutiert worden. In der modernen chirurgischen Welt war sie über Jahrzehnte sehr zurückhaltend und teilweise sogar ablehnend betrachtet worden. Komplikationen durch damalige sehr invasive Zugangswege zur Brustwand stützten diese Ansichtsweise im Sinne der Risiko- und Nutzenabwägung [7]. Heute stellen muskelsparende minimalisierte Zugangswege den Standard der Versorgung dar, häufig kombiniert mit einer videoassistierten Thorakoskopie [8, 9, 10].

Mit dem Verständnis der Biomechanik wurden in Orthopädie und Unfallchirurgie auch die Implantate zur Frakturbehandlung weiterentwickelt. Winkelstabile Plattenkonstrukte repräsentieren das Prinzip des Fixateurs intern und kamen mit Platten und Schraubenverbindungen schnell und weitreichend zum Einsatz bei der Versorgung gelenknaher Frakturen und auch von Frakturen langer Röhrenknochen. Erst relativ spät wurde die Anwendung auch auf Rippenfrakturen übertragen. Durch Verschmälerung von Plattendesigns zu Low-Profile-Platten, die mit winkelstabilen Schrauben am Knochen befestigt werden, kam ein Konstrukt auf den Markt, welches den biomechanischen Herausforderungen von Rippen und Sternumfrakturen hervorragend gerecht wurde – die elastisch winkelstabile Plattenosteosynthese. Diese Platten halten Rippenfragmente einerseits in der Kontinuität und ermöglichen gleichzeitig die Atemmobilität, die dann wiederum Frakturkompression und damit Frakturheilung erwirkt [11].

Die Rate an Materialversagen wird bei sachgerechter Anwendung drastisch minimiert, bei idealer Anwendung und Verständnis der Verletzungsmechanismen eigentlich ausgeschlossen.

Seit der Verfügbarkeit dieser Systeme auf dem Markt im Jahr 2010 kann ein relativ linearer Anstieg der operativen Versorgungszahlen von Rippenfrakturen auch in Deutschland wieder beobachtet werden. In der gleichen Zeit wurden auch Klammersysteme weiterentwickelt und mit semirigidem Material für die Rippen zur Verfügung gestellt. Auch sie vermitteln eine relative Stabilität der Rippe und im Zuge der Atemmechanik Frakturkompression. Einige dieser Klammersysteme sind modular verfügbar und können auch langstreckige Rippensegmente sowie gelenknahe Verbindungen überbrücken. Somit kommen sie im Wirkungsprinzip den winkelstabilen Implantaten sehr nah. Aus biomechanischer Sicht repräsentieren alle diese Implantate auf der Außenseite der Rippe ein Zugband-Prinzip, das so- genannte Tension-Band principle. Dieses kennen wir in Orthopädie und Unfallchirurgie gut und in der Plattenosteosynthese langer Röhrenknochen auf deren Zugseite, wie zum Beispiel am großkalibrigen Femur. Auf die Rippen übertragen, bedeutet dies die Wiederherstellung der Formgebung des Thorax, die Vermittlung der Atemmechanik und durch die Atemtätigkeit Vermittlung der Frakturkompression zur Heilungsstimulation. Zusammenfassend stehen uns heute zutage also technische Innovationen zur Verfügung, die eine optimale Frakturheilung auch an der Thoraxwand ermöglichen.

Indikationsstellung zur operativen Behandlung

Genau aus dieser guten technischen Situation heraus stellt sich in der heutigen Zeit die Frage nach der korrekten Indikationsstellung für eine Osteosynthese von Sternum- (SSSF: surgical stabilization of sternal fractures) und Rippenfrakturen (SSRF: surgical stabilization of rib fractures). Hier kommen Fachschaftsverbünde zusammen und versuchen anhand von Expertenmeinungen und Studiendaten Leitlinien zu schaffen. Das Problem stellt sich im Zusammenspiel von 25 Knochen als lokomotorischer Einheit. 24 Rippen und ein Sternum können an verschiedenen Stellen und in verschiedensten Kombinationen brechen und auch noch verschiedene Frakturmorphologien aufweisen.

Diese schier unendlich erscheinenden Kombinationsmöglichkeiten erschweren die Vergleichbarkeit der Verletzungsmuster, was sich in einem erheblichen Mangel an prospektiv randomisierten Studien zum Nutzen der Thoraxwandosteosynthese repräsentiert. Dennoch lassen sich einige gemeinsame Merkmale herausarbeiten, die im Alltag helfen die Indikationsstellung zu prüfen:

  • Instabilität der Thoraxwand
  • offensichtliche Deformität (≥ 3 Rippenfrakturen mit ≥ 50 % Dislokationsgrad)
  • Pulmonale Komplikationen
  • Weaningversagen des intubierten Patienten
  • einschränkende Atemtätigkeit mit Schmerzen und Verlust von Hustenfunktion
  • etc.

Zeitpunkt der operativen Behandlung

Im bundesdeutschen Durchschnitt werden Rippen und Sternumfrakturen zwischen dem fünften und siebten Tag nach Unfall stabilisiert. Das ist deutlich später als der aktuelle internationale Konsens, möglichst frühzeitig diese Operation durchzuführen – wenigstens binnen 48 bis 72 Stunden bevor pulmonale Komplikationen oder gar eine Sepsis bei Polytrauma eintreten. Gerade diese schwerverletzten Patienten mit groben Strukturverletzungen (z. B. Crushtrauma) scheinen von einer sehr frühzeitigen Rekonstruktion der Brustwand zu profitieren – bereits am Unfalltage notfallmäßig oder wenigstens binnen 24 Stunden [12, 13, 14, 15].

Internationale und nationale Arbeitsgruppen

Die technischen und biomechanischen Prinzipien der Thorawandosteosynthese wurden nach 2005 auch zu einem Thema in der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO). Unter dem Dach der Technischen Kommission (AO TK) wurde in der Partition Cranio-maxillo-facial Chirurgie eine Thoracic Surgery Working Group etabliert. Osteosyntheseimplantate, Instrumente und erste Therapiestandards wurden aus dieser Gruppe erarbeitet. Mit zunehmender Bedeutung des Themenfeldes in der Traumatologie wurde die Gruppe zur Thoracic Surgery Expert group aufgewertet und nimmt heute die Tätigkeit innerhalb der AO Technical commission im Upper Extremity Global committee wahr. Gemeinsam mit Partnern der Industrie konnten die heutigen, hochwertigen Implantate entwickelt, biomechanisch validiert und für die klinische Anwendung freigegeben werden.

Mit Gründung der Chest Wall Injury Society in 2017 ist ein internationales Netzwerk entstanden, welches interdisziplinär und interprofessionell die Behandlung von Thoraxwandverletzungen optimieren möchte – operativ und nicht operativ. Hier konnten Konsensusguidelines geschaffen und publiziert werden und im klinischen Alltag die Entscheidungsfindung sehr unterstützen [16, 17]. In der Translation auf unsere nationale chirurgische Tätigkeit bedeutet dies, alle Patienten in ihrem Zusammenspiel aus muskuloskelettalem Verletzungsimpakt und der gefährdeten Organfunktion betrachtet werden sollten. Da sich hierbei biomechanisches Verständnis mit dem Management der Organpathophysiologie treffen muss, gebietet uns die gelebte Praxis interdisziplinär zu arbeiten.

Zu diesem Zwecke wurde 2019 die interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft Thoraxtrauma der Deutschen Gesellschaft Thoraxchirurgie DGT und Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie DGU unter Leitung von Christof Schreyer (Koblenz) und Stefan Schulz-Drost (Schwerin und Erlangen) gegründet. Sie möchte internationale Erkenntnisse auf die deutschen Praktiken übersetzen und die Voraussetzungen stärken, allen Thoraxverletzten, egal wo sie behandelt werden, die beste Behandlung zukommen zu lassen. Üblicherweise sollten Thoraxverletzte an zertifizierten Traumazentren behandelt werden. Schwere Verletzungen sollen in überregionalen Traumazentren behandelt werden, wo in jedem Fall thoraxchirurgische Expertise vorgehalten wird sowie auch die entsprechende perioperative und intensivmedizinische Logistik. Eine kurze, interdisziplinäre Absprache bei Eintreffen eines Thoraxverletzten hilft, schnell eine gemeinsame und zielorientierte Strategie festzulegen und die beste Behandlungsqualität zu erzielen. Miteinbezogen werden muss die Rekonstruktion der Brustwand und auch das Management der intrapleuralen Begleiterscheinungen.

Welches Team dann im Einzelfall welche Therapie übernimmt, muss in den Krankenhäusern vor Ort strukturiert und 24/7 gelebt werden.

Verschiedene Verletzungsmuster

Aus der Komplexität verschiedener Thoraxverletzungen im Zusammenspiel der oben erwähnten 25 Knochen konnten im Konsens der Arbeitsgruppen einige Verletzungsmuster zu vergleichbaren Entitäten zusammengefasst werden, um besser miteinander in ihrer Schwere und in der Anwendung von Behandlungsmethoden verglichen werden zu können. Das eröffnet überhaupt erst die Möglichkeit, vergleichbare Forschungsergebnisse und in weiteren Translationen auch transparente und belastbare Behandlungsempfehlungen für die Zukunft erarbeiten zu können:

  • peristernale Verletzung: Alle Frakturen rund um das Sternum mit ggf. angrenzenden Frakturen der Rippenknorpel und/oder der anterolateralen-lateralen Schaftregion der Rippen
  • laterale Implosionsverletzung: Rippenfrakturen des oberen Thoraxquadranten (Rippe I-IV) mit Beteiligung des Schultergürtels, am häufigsten der Clavicula und/oder der Skapula
  • laterale Brustwandverletzung: Dieses ist quasi die häufigste standardmäßig beschriebene Verletzung der Rippen im Schaftbereich, zumeist III-IX, am häufigsten Rippe 5-7
  • posterolaterale Verletzung: Hierbei ist das dorsale Segment an der costotransversalen Aufhängung der Rippen am Wirbelkörper betroffen. Diese Verletzungen können außerhalb der Gelenkverbindung, mit einer Teil-Destabilisierung oder einer kompletten Avulsion costotransversal. Sie stellen eine große Herausforderung in der Fixierung dar, da nur wenige technische Optionen zu Verfügung stehen, insbesondere noch keine Standard-Implantate.
  • Rippenbogen-Verletzung: Die sogenannten falschen Rippen VIII-X bilden den Rippenbogen mit knorpeliger Verbindung zur Rippe VII und im Netzwerk auch bereits zur Rippe VI. Rippenknorpel können isoliert zerreißen, das Zwerchfell mitbeteiligen und auch den angrenzenden Intercostalraum. Dieses birgt das Risiko, eine Lungenhernie und bei weiter Dehiszenz auch Stressfrakturen der angrenzen Rippen auszubilden. Selten werden bei schweren Verletzungsmechanismen auch intercostale Zerreißungen bis hin zum angrenzenden Wirbelkörper, der dann eine Distraktionsfraktur erleiden kann.
  • Crush-Verletzung: Diese schwere Form der Thoraxwandverletzung subsummiert die Kombination oben genannter Verletzungsgruppen.

Abb. 1: „Forequarter lateral implosion injury“: Der obere Rumpfquadrant wird durch die knöcherne Brustwand und den Schultergürtel mit Klavikula und Skapula geformt. Vor allem laterale Gewaltrichtungen führen zu Frakturen dieser knöchernen Komponenten. Als Kombinationsverletzung von Rippen mit Klavikula und/oder Skapula werden die Funktionalität und Form der Thorawand und des Schultergürtel besonders gefährdet.

Für diese Verletzungsgruppen der Brustwand sind Klassifizierungsvorschläge und Schweregradeinteilungen in Arbeit der Konsensusgruppen, während für Einzelfrakturen der Brustwand bereits internationale Definitionen getroffen wurden.

Abb. 2: Crush-Verletzung (Kombination mehrerer Entitäten bei schwersten Verletzungen): Die Verletzung gleich mehrerer Thoraxwandabschnitte resultiert meist aus schwerer Gewalteinwirkung wie Überrollen, Quetschen oder Verschütten des Thorax wie im obigen Fall. Hier zerbrachen die Wirbelsäule, beide Hemithoraces mit zahlreichen Rippen und auch das Sternum am Korpus. Alle Komponenten wurden in ihrer Form und Funktion erfolgreich rekonstruiert.

Klassifizierung

Sämtliche Knochen und deren Frakturen werden durch das AO-System von Maurice Müller seit vielen Jahrzehnten erfolgreich und reproduzierbar beschrieben. Zuletzt fehlte noch die knöcherne Brustwand mit ihren 25 Knochen. In der letzten Revision des AO- und OTA-Klassifizierungssystems 2018 wurden nun Rippen und Sternum mit aufgenommen [18]. Als Region 16 erhielt jeder Knochen eine reproduzierbare Nummer und wurde in Subsegmente eingeteilt. Am Sternum sind dies embryonal gewachsen, das Manubrium, der Korpus und Xiphoid. An den Rippen ist das anteriore Endsegment durch die Knorpelregion repräsentiert, das posteriore Endsegment durch die costotransversale Gelenkverbindung unter Einbeziehung des Tuberculums der Rippe, dazwischen findet sich das Schaftsegment. Somit konnte eine jede Fraktur eindeutig beschrieben werden. Die AO-Klassifizierung versteht sich als morphologische Beschreibung, um Frakturen wiedererkennbar und vergleichbar zu machen.

Im Schaftsegment können auch am Thorax die gängigen Methoden der einfachen Frakturen als A-Fraktur, mehrfach- oder Komplexfrakturen als C-Fraktur und lokal zertrümmerte Frakturen als B-Fraktur angewendet werden. In den Endsegmenten wird dieses relativ analog einer gelenkbeteiligenden Fraktur mit extraartikulärem Frakturverlauf als A-Fraktur, Teilgelenkbeteiligung als B-Fraktur und komplette Gelenkfrakturen als C-Fraktur abgebildet.

Obwohl in der Praxis von noch untergeordneter Bedeutung, war dies ein sehr großer Meilenstein in der Klassifizierung von Thoraxwandfrakturen mit einem internationalen Konsens. Derzeit besteht die Aufgabe darin, die Frakturmorphologie und weitere Erkenntnisse zu verfeinern und mit klinischen Daten zu hinterlegen. Die interdisziplinäre und internationale Aufgabe besteht jedoch darin, Verletzungskombinationen zu reproduzierbaren Klassifizierungssystemen zusammenzufügen. Mit der oben beschriebenen Clusterung und dem AO/OTA-System kann dieses gelingen.

Neben der Frakturmorphologie ist der Dislokationsgrad ein wichtiges Indiz für die Verletzungsschwere. Nicht dislozierte Frakturen haben wenigstens 90 % Kontakt der Frakturenden, dislozierte Frakturen haben keinen Kontakt mehr. Dazwischen finden sich Offset-Frakturen, die noch Teilkontakt haben [19]. Darüber hinaus können Frakturen komplett sein, mit Unterbrechung beider Corticalis eines Schaftbereiches oder inkomplett mit Knickbildung, Zerreißen oder Eindellung einer Corticalis unter Erhalt der zweiten Corticalis.

Auch der Frakturmechanismus ist für die Frakturbeschreibung entscheidend. Es finden sich direkte Frakturen in der Regel mit Intrusion in den Thorax hinein und indirekte Frakturen im Verlaufe derselben Rippe, dann häufig durch Knickbildung oder auch mit kompletter Dislokation der zweiten Fraktur [20, 21]. Auch diese Zusammenhänge sind jahrzehntelang bekannt und schon in den 30 Jahren des vergangenen Jahrhunderts hervorragend illustriert und in Lehrbüchern der Knochenheilkunde publiziert [22]. Heute müssen wir sie wieder auf die neuen Erkenntnisse übersetzen, in unsere Köpfe zurückrufen und damit das Verständnis für Thoraxwandverletzungen schärfen und den Weg zur Findung einer optimalen Behandlungsstrategie bahnen.

Stabile Verletzungsmuster ohne physiologische Einschränkung können hervorragend konservativ behandelt werden und bedürfen einer konsequenten Schmerztherapie und Physiotherapie. Instabile Frakturmuster bedürfen der Kontrolle und bei pulmonalen oder mechanischen Komplikationen einer operativen Stabilisierung. Diese muss nach den Regeln der Biomechanik und mit minimalinvasiven, weichteilschonenden Zugangstechniken durchgeführt werden. Kommt es bei der instabilen Verletzung zu Weaningversagen bei beatmeten Patienten oder zu einer manifesten Deformität, ist der Konsens weit vorangeschritten und bewertet dies als absolute OP-Indikation.

In den Folgejahren sollten wir darauf fokussieren, gemeinsam in den chirurgischen Disziplinen unser Wissen und die klinischen Erfahrungen zusammen zu tragen, um die Strategien der Verletzungsversorgung an der Thoraxwand zu verbessern und gemeinsamen in die Breite zu tragen, so dass diese zum Standard reifen.

Die Mitarbeit in den interdisziplinären Arbeitsgemeinschaften ist unbedingt gewünscht und herzlich willkommen, auch im internationalen Netzwerk der Chest Wall Injury Society (CWIS).

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Prof. Dr. Stefan Schulz-Drost, FEBS

Co-Leiter der interdisziplinären AG Thoraxtrauma der DGT und DGU

Chairperson AO TC Thoracic Expert Group

President elect Chest Wall Injury Society (CWIS)

Helios Kliniken Schwerin

Zentrum für Bewegungs- und Altersmedizin

Klinik für Unfallchirurgie/Traumatologie

Department für Unfall- und Orthopädische Chirurgie

Universitätsklinikum Erlangen

Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (FAU)

stefan.schulz-drost@helios-gesundheit.de

Chirurgie

Schulz-Drost S: Sternum- und Rippenfrakturen: Wo kommen wir her? Wo stehen wir heute? Wo wollen wir hin? Passion Chirurgie. 2025 September; 15(09/III): Artikel 03_01.

Weitere Artikel zur Thoraxchirurgie finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Fachgebiete | Thoraxchirurgie.

Die strahlenfreie Frakturdiagnostik im Kindes- und Jugendalter wird Bestandteil der Regelversorgung

Orthopädie/Unfallchirurgie

Ultraschall als sichere, schnelle, strahlenfreie und gesundheitsökonomisch relevante „Point-of-Care-Diagnostik“ ist zur Diagnostik von Frakturen langer Röhrenknochen bis zum 18. Lebensjahr bereits seit August 2024 mit den gesetzlichen Unfallversicherungen besser abrechenbar als das Röntgen. An Ober- und Unterarm bis zum Ende des 12. Lebensjahrs wird der Frakturultraschall nun auch als Kassenleistung erstattungsfähig.

Hintergrund

Mit der zunehmenden Verfügbarkeit von mobilen und kostengünstigen Ultraschallgeräten mit adäquater Bildqualität ist es möglich, eine „Point-of-Care-Diagnostik“ (POCUS) in Notaufnahmen, Ambulanzen und Praxen zum Ausschluss von Frakturen bei Kindern und Jugendlichen durchzuführen. Durch die Ultraschall-Bildgebung zur Frakturdiagnostik im Kindes- und Jugendalter ist eine im Vergleich zur Röntgendiagnostik nebenwirkungsarme (keine Anwendung von Röntgenstrahlen), schnellere (keine Wartezeiten zur radiologischen Diagnostik) und schmerzärmere Untersuchung möglich. Breite und aktuelle Evidenz stützt die Knochensonografie bei bestimmten Indikationen als Ersatz bzw. komplementäre Ergänzung der Röntgenuntersuchung [1, 2].

AWMF-Leitlinie „Fraktursonografie“

Im Februar 2023 wurde erstmalig eine S2e-Leitlinie Fraktursonografie durch die AWMF veröffentlicht. In Zusammenarbeit der beteiligten Fachgesellschaften aus den Bereichen Kinderchirurgie, Unfallchirurgie, Radiologie, Kinder- und Jugendmedizin, Handchirurgie und Ultraschall in der Medizin wurde die vorliegende Evidenz zusammengestellt und für alle Regionen des Bewegungs- und Stützapparats, die dem Knochenultraschall zugänglich sind, bewertet und in eine AWMF-Leitlinie umgesetzt. Die nun vorliegende Leitlinie zeigt sowohl das Potential als auch die Grenzen dieser Untersuchungsmethode auf und bietet damit eine sehr gute Handlungsempfehlung für die tägliche klinische Arbeit. Deutschland ist somit das erste Land, das über eine nationale Leitlinie zu dieser Methodik verfügt.

Beratungsverfahren über die Erstattungsfähigkeit durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA)

Parallel dazu wurde 2022 ein Beratungsverfahren zur Bewertung der Fraktursonografie zur Diagnosestellung bei Kindern mit Verdacht auf Fraktur eines langen Röhrenknochens der oberen Extremitäten durch den GBA hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit eingeleitet. In diesem Rahmen wurde durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ein wissenschaftliches Gutachten zur Methodenbewertung erstellt. Im Verlauf des Verfahrens wurden sowohl die betroffenen Fachgesellschaften als auch Patientenvertreter durch schriftliche und mündliche Stellungsnahmen miteinbezogen. Als Einschränkung wurde im Rahmen des Verfahrens u. a. durch die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendchirurgie (DGKJCH) und durch die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) ein Mangel an belastbarer Evidenz für die Anwendung der Ultraschalldiagnostik bei Schaftfrakturen des Unter- und Oberarms formuliert.

Schlussendlich hat der GBA im Oktober 2024 die Fraktursonografie der langen Röhrenknochen der oberen Extremität in die Richtlinie „Methoden vertragsärztlicher Versorgung“ (MVV-RL) und in die Richtlinie „Methoden Krankenhausbehandlung“ (KHMe-RL) aufgenommen. Nachdem dieser Beschluss vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) nicht beanstandet wurde, war nun der Bewertungsausschuss aufgerufen, den einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) entsprechend anzupassen.

Was ändert sich nun in Praxis und Klinik hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit des Frakturultraschalls bei Kindern und Jugendlichen?

Wurde bisher das Röntgen in zwei Ebenen bei einem Kind mit Verdacht auf eine distale Radiusfraktur nach EBM mit 11,81 € vergütet, konnten ersatzweise für eine Sonografie von Strukturen des Bewegungsapparats (EBM 33050) nur 8,12 € abgerechnet werden. Mit dem GBA-Beschluss vom 17. Oktober 2024 wird nun der Frakturultraschall an Ober- und Unterarm bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr als eigene Leistung eingeführt. Nun können für den Frakturultraschall von Humerus, Radius oder Ulna 103 Punkte oder 12,77 € (EBM 33053) außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung abgerechnet werden. Damit ist nun auch bei Kassenpatienten die Fraktursonografie besser abrechenbar als das Röntgen in 2 Ebenen.

Im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherungen ist die Fraktursonografie aller langen Röhrenknochen bis zum 18. Geburtstag schon seit August 2024 besser abgebildet als das Röntgen. So kann man für das Röntgen in zwei Ebenen (allgemeine Heilbehandlung) 40,12 € abrechnen, für den alternativen Ultraschall jedoch zusätzlich zur Ziffer 410 (17,81 €) auch die Ziffer 411 (38,30 €), sodass der Ultraschall mit 56,11 € um 15,99 € besser abgebildet ist. Diese zusätzliche Ziffer 411 konnte vormals nur bei Frakturkontrollen abgerechnet werden, ist aber seit August 2024 auch bei der initialen Frakturdiagnostik abrechenbar, sofern am selben Tag kein Röntgen durchgeführt wird.

Wann die gesetzlichen Krankenkassen dem Beispiel der Unfallversicherungen folgen und die Abrechenbarkeit vom Frakturultraschall auf weitere Körperregionen und auf Patienten zwischen 12 und 18 ausweiten, ist derzeit noch nicht absehbar. Klar ist aber heute schon, dass nach EBM ab dem 01.10.2025 die Fraktursonografie am selben Tag zeitlich nur vor einer Röntgenuntersuchung durchgeführt und entsprechend abgerechnet werden darf. Diese sind beispielsweise bei der erhöhten Wahrscheinlichkeit intraossärer Zysten am proximalen Oberarm oder bei nachgewiesenem Erguss im Ellenbogengelenk im Screening-Ultraschall weiterhin klinisch wichtig, richtig und sogar allgemein gefordert. Schließlich ist es wichtig zu wissen, dass die GOP 33053 ausdrücklich nicht zur Verlaufskontrolle von Frakturen abgerechnet werden darf.

Regulatorische Grundlagen

Der § 83 Absatz 5 Strahlenschutzgesetz fordert: „Die Exposition durch eine Untersuchung mit ionisierender Strahlung oder radioaktiven Stoffen ist so weit einzuschränken, wie dies mit den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft zu vereinbaren ist.“ Der § 119 der Strahlenschutzverordnung konkretisiert: „… die verfügbaren Informationen über bisherige medizinische Erkenntnisse heranzuziehen, um jede unnötige Exposition zu vermeiden.“ Auch die Strahlenschutzkommission (SSK) erklärte bereits in ihrer Orientierungshilfe vom 27. Juni 2019 die Sonografie zur Diagnostik von Extremitätenverletzungen zum anerkannten Spezialverfahren, in einigen Indikationen sogar zu einem Primärverfahren. Obwohl das Röntgen einer Extremität in 2 Ebenen eine sehr niedrige Strahlenbelastung mit sich bringt, die teilweise im Bereich eines längeren Spaziergangs in Mittelgebirge liegt, gilt dennoch uneingeschränkt das sogenannte ALARA-Prinzip als die gesetzlich geforderte Begrenzung des Röntgeneinsatzes auf „as low as reasonably possible“. Da es nun bei der AWMF auch eine belastbare klinische Leitlinie zur Fraktursonografie gibt, ist deren Anwendung jetzt auch evidenzbasiert und hinreichend „rechtssicher“.

Die „letzte Meile“ in die Versorgung ist geschafft:
Die Abrechenbarkeit ist eine notwendige Rahmenbedingung
für den klinisch-sinnvollen Einsatz.

Voraussetzungen für die Abrechenbarkeit

Bisher galt im Bereich der kassenärztlichen Versorgung für die Abrechenbarkeit von Ultraschalldiagnostik die sogenannte „Ultraschallvereinbarung“ (letztmalige Überarbeitung 01.04.2025). Hier ist als technische Voraussetzung ein Ultraschallgerät mit Linearschallkopf von mindestens 5MHz und weiteren Spezifikationen, die nahezu jedes in den letzten 20 Jahren vermarktete Gerät erfüllt, gefordert. Der Untersucher musste bei Vorliegen einer anderen Qualifikation im B-Modus-Ultraschall (wie allgemein in den einschlägigen Weiterbildungsordnungen betroffener Facharztweiterbildungen enthalten) zusätzlich 200 Sonografien des Bewegungsapparats nachweisen können. Laut GBA-Beschluss gilt nun für den Frakturultraschall der Qualifikationsnachweis, wenn eine mindestens 6-stündige Schulung absolviert wurde. Näheres soll in der nächsten Novellierung der „Ultraschallvereinbarung“ konkretisiert werden. Bis dahin kann die KV befristete Genehmigungsbescheide auf Antrag erteilen.

Im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherungen gibt es derartige Qualifikationsnachweispflichten bisher nicht. Es gilt hier die Annahme, dass nur ein Leistungserbringer die Ziffern 410 und 411 abrechnen würde, der hier auch ausreichend kompetent ist.

Schulung und Zertifikate

Derzeit wird das Thema Frakturultraschall im Rahmen spezieller Seminare zum Beispiel durch die DEGUM oder durch unabhängige Anbieter sowie über das Zertifikat „Kindertraumatologie“ von DGU und DGKJCH vermittelt.

Empfohlen wurde vom GBA eine Weiterbildung innerhalb eines mindestens 6-stündigen Kurses. Nach aktueller Literatur können jedoch Schulungseinheiten von etwa 30 Minuten bereits ausreichen, um Anwenderinnen und Anwendern grundlegende Kenntnisse zur sicheren Anwendung des Verfahrens zu vermitteln. Um jedoch eine flächendeckende und nachhaltige Etablierung der Fraktursonografie in der klinischen Versorgung zu gewährleisten, sollte die Methode langfristig in die Weiterbildungsinhalte der Fächer Unfallchirurgie, Orthopädie und Kinderchirurgie aufgenommen werden.

Die „letzte Meile“ in die Versorgung ist geschafft: Die Abrechenbarkeit ist eine notwendige Rahmenbedingung für den klinisch-sinnvollen Einsatz. Durch die positive Beurteilung der Anwendung des Knochenultraschalls für den Arm durch den GBA ist nun die letzte Hürde genommen, dass diese unbestritten sinnvolle Technik in der Routineversorgung ankommen kann. Indirekt unterstützt dieser Beschluss die bereits vorhandenen Vorgaben der Strahlenschutzkommission.

Es braucht jetzt im ambulanten und im stationären Sektor eine „Marktdurchdringung“ dieser Technik, sodass die Anwender und Anwenderinnen vom Nutzen überzeugt und in der praktischen Anwendbarkeit geschult sind und der Frakturultraschall in die tägliche Routine dauerhaft Eingang finden wird.

Unter Berücksichtigung der obengenannten Einschränkungen sollte bei Verdacht auf Fraktur oder zum Ausschluss einer Fraktur der oberen Extremität primär ein Knochenultraschall erfolgen. Gerade bei der häufigsten Lokalisation am distalen Unterarm sollte dieser nach dem standardisierten und validierten Untersuchungsgang (Wrist-SAFE-Algorithmus) nach Ole Ackermann erfolgen. Bei subkapitalen Oberarmfrakturen sollte ein Röntgenbild in einer Ebene zum Ausschluss von Knochenzysten erfolgen. Am Ellenbogen ist der Elbow-SAFE-Algorithmus (ebenfalls nach Ole Ackermann) ein wertvolles Screening, um bei nicht vorhandenem Erguss zunächst auf ein Röntgenbild verzichten zu können.

Literatur

[1]   Ole Ackermann,  Christian A Fischer, Kay Grosser, Christina Hauenstein, Sebastian Kluge, Jörg D Moritz, Lars Berthold, Constantin V Kaisenberg, Christian Tesch. Fracture sonography-review of literature and current recommendations. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 Jul;144(7):3025-3043. doi: 10.1007/s00402-024-05396-1.
[2]   Peter J Snelling, Philip Jones, David Bade, Randy Bindra, Joshua Byrnes, Michelle Davison, Shane George, Mark Moore, Gerben Keijzers, Robert S Ware ; BUCKLED Trial Group Ultrasonography or Radiography for Suspected Pediatric Distal Forearm Fractures N Engl J Med. 2023 Jun 1;388(22):2049-2057. doi: 10.1056/NEJMoa2213883.

Weiterführende Links

Korrespondierender Autor:

Dr. med. Ludger Tüshaus

Klinik für Kinderchirurgie

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Ratzeburger Allee 160

23568 Lübeck

ludger.tueshaus@uksh.de

Dr. med. Jurek Schultz

Klinik für Kinder- und Jugendchirurgie und -urologie,

Klinikum Chemnitz

Klinik und Poliklinik für Kinderchirurgie

Universitätsklinikum C. G. Carus, Dresden

Fetscherstraße 74

01307 Dresden

jurek.schultz@uniklinikum-dresden.de

Chirurgie

Jurek Schultz, Ludger Tüshaus: Frakturultraschall: Die strahlenfreie Frakturdiagnostik im Kindes- und Jugendalter wird Bestandteil der Regelversorgung. Passion Chirurgie. 2025 September; 15(09/III): Artikel 03_02.

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BDC-Praxistest: Mediziner:in oder Ökonom:in – wer sollte die Führung im Krankenhaus übernehmen?

Krankenhaus, Politik

Vorwort

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Franz Beckenbauer prägte den deutschen Fußball, wie kaum jemand anderes: Weltklasse-Fußballer, Erfolgs-Trainer und charismatischer Fußball-Funktionär. Man kann also behaupten, dass die Unternehmensführung das zugrundeliegende Geschäft beherrschen muss. So finden sich z. B. bei Chemiekonzernen häufig Naturwissenschaftler, die die Unternehmensführung innehaben.

Und wie ist es in Krankenhäusern? Ökonom oder Mediziner? Dabei lautet die weit verbreitete Meinung, dass Mediziner vor allem das Wohl der Patienten und Ökonomen vor allem die Klinik-Finanzen im Blick haben. Und wer kann es jetzt besser? Oder sollte doch „ein untrennbares Doppel auf den Platz gestellt werden“?

In der Vergangenheit konnte eine Studie von Gesundheitsökonomen der Universität Bayreuth nachweisen, dass Krankenhäuser mit Ökonomen in der Geschäftsführung eine bessere finanzielle Leistung erreichen, hingegen medizinisch ausgebildete Geschäftsführer einen positiven Einfluss auf die Behandlungsqualität haben.

Aber wer sollte es denn jetzt machen? Was sagt die Gesetzgebung? Können wir von anderen Ländern etwas lernen? Der nachfolgende Artikel beleuchtet nach unserer Meinung sehr gut dieses Themenfeld.

Erhellende Lektüre wünschen

Prof. Dr. med. C. J. Krones

Prof. Dr. med. D. Vallböhmer

Erfahrungen aus den USA

Die Frage nach der besten bzw. sachgerechtesten obersten Führungsstruktur in Krankenhäusern wird auch international kontrovers diskutiert. 2019 erschien im Journal of Hospital Administration eine bemerkenswerte Originalarbeit von Gupta zu diesem Thema: Physician versus non-physician CEOs: the effect of a leader’s professional background on the quality of hospital management and health care [1].

Der Autor kommt in seiner Untersuchung zu den folgenden Kernaussagen:

  1. Nur 5 Prozent der amerikanischen Krankenhäuser werden von CEOs mit einem medizinischen Hintergrund geleitet.
  2. Qualitätsindikatoren wie medizinische Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sowie Patient-Safty-Indices sind in Krankenhäusern unter ärztlicher Leitung besser als in solchen mit CEOs ohne medizinischen Hintergrund.
  3. Die sechs besten U.S. Krankenhäuser werden von medizinischen CEOs geführt.

Gupta führt den positiven Einfluss ärztlicher CEOs auf medizinische Qualitäts-indikatoren auf zwei Aspekte zurück. Einerseits verfügen ärztliche CEOs über profundere Systemkenntnisse von Krankenhausorganisationen. Andererseits vertreten sie und nichtärztliche CEOs oftmals sehr unterschiedliche Auffassungen hinsichtlich der „Mission“ eines Krankenhauses. Allerdings betrachtet Gupta nur den Effekt der beruflichen Sozialisation auf medizinische Qualitätsindikatoren. Betriebswirtschaftliche Ergebnisse werden nicht einbezogen, was für eine Gesamtbetrachtung jedoch angemessen wäre, zumal gerade die nordamerikanischen Top-Krankenhäuser nicht nur medizinisch, sondern auch ökonomisch äußerst erfolgreich sind. Dabei ist zu beachten, dass die Finanzierungssysteme für Krankenhäuser in Deutschland und den USA nicht unterschiedlicher sein könnten. Insbesondere das hochvolumige Sponsoring in den USA hat einen erheblichen positiven Einfluss auf die betriebswirtschaftliche Bilanz der Krankenhäuser.

Dennoch ist das Argument der unterschiedlichen Systemkenntnisse in Abhängigkeit von der Profession nachvollziehbar. Es stellt sich jedoch die Frage, wie es sich mit der jeweiligen Einstellung von ärztlichen und nichtärztlichen CEOs zur „Mission“ von Krankenhäusern verhält. In diesem Kontext ist ein Statement von Gianrico Farrugia, M.D., Präsident und CEO der Mayo Clinic, Rochester, bemerkenswert: “…our primary value is the needs of the patient come first…” [2]. Diese Äußerung entstammt einem Interview anlässlich der Top-1 Platzierung seiner Klinik im U.S. Klinik-Ranking [3]. Die Mayo Clinic nimmt seit 2018 kontinuierlich einen der führenden Ränge unter den nordamerikanischen Spitzenkliniken ein [4].

Auch wenn es in Deutschland keine vergleichbaren Untersuchungen gibt, erschließt sich zumindest aus der Sicht klinisch tätiger Mediziner:innen geradezu von selbst, dass profunder medizinischer Sachverstand in der obersten Führungsebene eines Krankenhauses zwingend erforderlich ist, und zwar umso mehr, je größer die ökonomischen Implikationen sind. Dabei ist jedoch nicht nur die Positionierung von Mediziner:innen im obersten Leitungsgremium maßgeblich, sondern vor allem auch deren Entscheidungs- und Gestaltungsbefugnisse.

Gesetzliche Regelungen zur Leitungsstruktur in deutschen Krankenhäusern

Wer in Deutschland ein Krankenhaus leitet ist in § 107 Abs. 2 Sozialgesetzbuch V definiert: Krankenhäuser im Sinne dieses Gesetzbuches sind Einrichtungen, die… fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen… [5]. Was juristisch unter „ständiger ärztlicher Leitung“ zu verstehen ist, führen Becker et al. in ihrem Kommentar zur gesetzlichen Krankenversicherung aus: „…Voraussetzung ist eine auch organisatorische Entscheidungsbefugnis…. dass zunehmend betriebswirtschaftliche Aspekte zu berücksichtigen sind, schließt die ärztliche Gesamtverantwortung nicht aus ….“ [6].

Die Regelung nach § 107 Abs. 2 SGB V ist die einzige bundesweit geltende Vorschrift. Weitere Ausführungen zu den Ausgestaltungen von Leitungsstrukturen eines Krankenhauses ergeben sich aus den jeweiligen Landeskrankenhausgesetzen. In diesen sind die Anforderungen an eine Betriebsleitung festgelegt und in allen Bundesländern nahezu gleich formuliert. Die Betriebsleitung in somatischen Kliniken besteht in der Regel aus einem klassischen Dreier-Gremium: einer leitenden Ärztin/einem leitenden Arzt, einer leitenden Pflegefachperson und einer Leiterin/einem Leiter des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes. Diese sind gleichrangig zu beteiligen. In psychiatrischen/psychotherapeutischen Kliniken kommt noch eine leitende Psychotherapeutin oder ein leitender Psychotherapeut hinzu [7]. Je nach Trägerschaft kann zudem eine übergeordnete Geschäftsführung bzw. ein Vorstand bestehen, für deren Zusammensetzung es jedoch keinerlei Besetzungsvorgaben gibt.

Analysiert man die Aufgabenprofile von Krankenhausvorständen bzw. -geschäftsführungen in Stellenausschreibungen, so lauten diese im Wesentlichen wie folgt: Verantwortung für die strategische Ausrichtung, die wirtschaftliche Betriebsführung, die Einhaltung gesetzlicher Vorgaben, die Überwachung des operativen Betriebs sowie die Sicherstellung der Qualität der Versorgung. Dabei werden vorzugsweise Personen mit einer primär betriebswirtschaftlichen Qualifikation gesucht. Erfolgt die Besetzung mit jemandem ohne medizinischen Hintergrund, wird z. B. die Verantwortung für die Sicherstellung der Qualität der Versorgung an die ärztliche Direktion delegiert. Diese ist aber als Mitglied der Betriebsleitung auf der zweiten Führungsebene angesiedelt und erhält somit, im Gegensatz zu der auf der obersten Ebene angesiedelten nichtmedizinischen Leitung, eine formal „nachrangige“ Rolle und damit einhergehend weniger Entscheidungs- und Gestaltungsbefugnisse.

Leitungsstrukturen in Krankenhäusern

Die Abbildung zeigt die grundlegenden Führungsstrukturen in Krankenhäusern der verschiedenen Versorgungskategorien.

In Universitätskliniken wird der Vorsitz des Vorstands und damit die oberste Leitung mit Mediziner:innen besetzt. Nichtuniversitäre Maximalversorger und große Schwerpunktkliniken strukturieren ihre Geschäftsführungen zunehmend mit einer Doppelspitze aus Ökonom:innen und Mediziner:innen. In der Regel übernehmen die Ökonom:innen dabei auch den Vorsitz.

Die klassische Führungsstruktur in den meisten Krankenhäusern ist jedoch eine Geschäftsführung mit alleiniger, vorzugsweise kaufmännischer Leitung und einer nachgeordneten Betriebsleitung, die aus der Geschäftsführung mit Vorsitz sowie der ärztlichen und der pflegerischen Direktion besteht.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass Mediziner:innen in unseren Krankenhäusern ganz überwiegend nur auf der zweiten Leistungsebene in die Führungsstruktur eingebunden sind, obwohl sie laut Gesetz als ständige ärztliche Leitung auch die Gesamtverantwortung für das Krankenhaus tragen [6].

Dieses Ungleichgewicht zwischen ärztlicher Verantwortung einerseits und Entscheidungs- sowie Gestaltungsbefugnis andererseits lässt sich strukturell nur dadurch beheben, dass Mediziner:innen mindestens gleichberechtigt im Vorstand bzw. in der Geschäftsführung vertreten sind.

Auch die neueste Rechtsprechung ändert an dieser Bewertung nichts: Im Zuge der Krankenhausreform vom 05. Dezember 2024 wurde § 107 Abs. 2 SGB V wie folgt ergänzt: „Krankenhäuser im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die …..fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung, pflegefachlich unter ständiger pflegefachlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem – entsprechende diagnostische, pflegefachliche und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten.“

Diese, dem Stellenwert der akademisierten Pflege durchaus angemessenen Ergänzungen bedeuten eine strukturelle Aufwertung dieser Berufsgruppe innerhalb der Betriebsleitung. Da der primäre Auftrag eines Krankenhauses jedoch unverändert ein originär medizinischer und kein pflegerischer ist, bleibt das zeitgemäße und sachgerechte Führungsmodell jenes, in dem die oberste Führungsposition in den Händen von Mediziner:innen liegt.

Abb. 1: Führungsrollen in Krankenhäusern nach Versorgungsstufen

Machen es andere besser?

In der Soziologie werden drei klassische Professionen unterschieden: die Jurisdiktion, die Theologie sowie die Medizin [8]. Auch wenn die moderne Professionssoziologie das Konzept der Professionalisierung inzwischen weit über diese drei Fachgebiete hinaus entwickelt hat, haben Organisationen der Jurisdiktion und der Theologie bis heute ein strukturelles Charakteristikum gemeinsam: die fachgleiche Besetzung der Spitzenpositionen in ihren jeweiligen Einrichtungen. In keiner Organisation der Judikative käme man auf die Idee, die oberste Leitungsposition in der Organisationshierarchie fachfremd zu besetzen (aktuelles Beispiel: das Bundesjustizministerium), das gleiche gilt für kirchlichen Einrichtungen. Im deutschen Gesundheitssystem (aktuelles Beispiel: das Bundesgesundheitsministerium) und insbesondere in unseren Krankenhäusern übernehmen jedoch, bis auf wenige Ausnahmen (Universitätskliniken), regelhaft fachfremde Professionen die Endverantwortung.

Das Konzept der fachgleichen Besetzung der obersten Leitungspositionen in Einrichtungen der Judikative sowie in theologischen Organisationen hat sich offenbar bewährt. Warum sollte diese Erkenntnis nicht auch auf Einrichtungen des Gesundheitswesens und insbesondere auf Krankenhäuser übertragen werden?

Ein Handlungsbedarf besteht allemal, zumal die maßgeblichen Bilanzen der letzten beiden Jahrzehnte im deutschen Gesundheitswesen eher bescheiden ausfallen: wir haben das drittteuerste Gesundheitssystem aller OECD-Staaten [9], laut statistischem Bundesamt das teuerste in Europa [10], sind bei der Ergebnis-Qualität häufig nur Mittelmaß [9] oder sogar noch schlechter [11] und unsere durchökonomisierten Krankenhäuser sind dabei definitiv ein Teil des Problems.

Fazit

Es wird höchste Zeit, dass Krankenhäuser wieder mehr aus medizinischer Sicht betrachtet und geleitet werden. Gerade die „Qualität der Versorgung“ ist zwingend eine Führungsaufgabe erster Ordnung und nicht auf die zweite Organisationsebene delegierbar. Daher müssen Mediziner:innen in die strukturell-organisatorische Endverantwortung unsere Krankenhäuser, so wie es der gesetzliche Auftrag auch vorsieht: Mediziner:innen leiten das Krankenhaus! Nur so können sie die „Mission“ einer bestmöglichen medizinischen Versorgungsqualität realisieren oder wie es Gianrico Farrugia, Gastroenterologe, Präsident und CEO der Mayo Clinic so trefflich formulierte: „The needs of the patient come first!“

Dr. med. Christian Peters

Facharzt für Anästhesie/Intensivmedizin

Facharzt für Transfusionsmedizin

Master of Science in Hospital Administration, M.Sc.

Geschäftsführer Delme-Klinikum Delmenhorst GmbH

c.peters@delme-klinikum.de

Gesundheitspolitik

Peters C: BDC-Praxistest: Mediziner:in oder Ökonom:in – wer sollte die Führung im Krankenhaus übernehmen? Passion Chirurgie. 2025 September; 15(09/III): Artikel 05_01.

Mehr lesen Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Politik.

Karriere: Physician Assistants sichern die ärztliche medizinische Versorgung im Team

Assistenzpersonal, Karriere

Mehr Tempo, mehr Teamgeist – Ein neuer Takt im Klinikalltag

Die Uhr im Gesundheitswesen tickt immer schneller: Fachkräfte fehlen, Patientenzahlen steigen, Dokumentationspflichten wachsen. In diesem Spannungsfeld wirken Physician Assistants (PAs) wie Katalysatoren. Sie sind akademisch qualifiziert, klinisch erfahren und übernehmen unter ärztlicher Delegation Routine-, Organisations- und Versorgungstätigkeiten – damit Ärzte und Ärztinnen wieder da sein können, wo sie am meisten gebraucht werden: bei Diagnose- und Therapieentscheidungen. Das Positionspapier „Physician Assistance ein etabliertes Berufsbild im deutschen Gesundheitswesen“ der Bundesärztekammer vom April 2025, das unter aktiver Mitwirkung der DGPA erarbeitet wurde, beschreibt die Rolle der PAs als „hochschulisch qualifizierte Gesundheitsberufler:innen, die ärztliche Versorgung kooperativ unterstützen“.

Vom Pilotprojekt zum Berufsbild – die kurze Geschichte der PAs in Deutschland

  • 2005 startete an der Steinbeis-Hochschule Berlin der erste deutsche PA-Studiengang.
  • In den folgenden zwei Jahrzehnten wuchs die Zahl der Studiengänge rasch; aktuell bieten über 26 Hochschulen an ca. 40 Standorten verteilt akkreditierte Bachelor-Programme an.
  • Heute arbeiten rund 2.500 PAs in Kliniken, MVZs und Praxen; die DGPA zählt mehr als 1.600 Mitglieder.

Wer PAs sind – und was sie leisten

Zwei Wege, ein Ziel – hochqualifizierte Unterstützung am Patientenbett:

  • Primärqualifikation – das dreijährige Vollzeitstudium für Abiturienten und Abiturientinnen. Ohne vorherige Berufsausbildung erwerben die Studierenden in Campus- und Klinikblöcken zugleich Theorie und Praxis und entwickeln sich Schritt für Schritt zu ärztlich versierten Teamplayern.
  • Sekundärqualifikation – das berufsbegleitende Teilzeitstudium, das Angehörigen von Gesundheitsberufen wie bspw. Pflegefachkraft, Notfallsanitäter:in, OTA, ATA u. a. erlaubt, bis zu 50 % weiter im Job zu arbeiten. So wird vorhandene Erfahrung nahtlos mit akademischem Wissen verknüpft.

In beiden Formaten stehen medizinisch-praktische Fertigkeiten, wissenschaftlich-ärztliches Denken und Prozessmanagement im Fokus. Nach dem Abschluss reicht das Einsatzspektrum der PAs von Anamnese, körperlicher Untersuchung und Wund- bzw. Gipsversorgung bis zu spezialisierten Tätigkeiten wie bspw.:

1.1. und 2. Assistenz im OP

2.Wundnahttechniken

3.Anlage von Pleuradrainagen

4.Durchführung endoskopischer Maßnahmen

5.Aufklärung nach Delegation, nach § 630 e BGB und der Vorgabe im Papier der Bundesärztekammer 2025 „Physician Assistance ein etabliertes Berufsbild im deutschen Gesundheitswesen“ (Link siehe INFO BOX)

Ebenso übernehmen sie Befundbesprechungen, Dokumentation und die Koordination komplexer Behandlungsabläufe. Kurz – PAs bringen Zeit und Struktur in den Klinikalltag, ohne die eigenverantwortliche Ausübung der Heilkunde zu berühren – ganz im Sinne der Bundesärztekammer, die in ihren Positionen zu einer interdisziplinären und teamorientierten Patientenversorgung (Dez 2021) klar „Team statt Hierarchie“ fordert.

Warum Deutschlands Versorgung PAs dringend braucht

Der demografische Wandel schlägt doppelt zu: Immer mehr Patientinnen und Patienten, immer mehr Ärzte und Ärztinnen in Teilzeit und immer komplexere Therapien. Gesundheitsökonomische Analysen zeigen: Um zwei ausscheidende Hausärzte und Hausärztinnen zu ersetzen, müssten derzeit drei Nachwuchskräfte gefunden werden – ein aussichtsloses Verhältnis.

Hier setzt der PA an. Ein Modellprojekt der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (2023–2025) belegt:

  • Wartezeiten in teilnehmenden Praxen sanken signifikant.
  • Ärzte und Ärztinnen und Patienten und Patientinnen bewerteten den PA-Einsatz „überwiegend sehr positiv“.
  • Mehr als die Hälfte der Praxen plant, zusätzliche PAs einzustellen.

Ergebnis: Mehr Termine, kürzere Wege, höhere Zufriedenheit – und das ohne Abstriche bei der Behandlungsqualität.

Rückenwind aus Berlin: Das Papier der Bundesärztekammer 2025

Das neue Rahmenpapier der Bundesärztekammer definiert:

  • Zulassung: Hochschulreife plus anerkannte Gesundheitsausbildung
  • Curriculum: Klinisch fokussierte Module, Präsenzlehre in der Hochschule
  • wissenschaftliches Arbeiten
  • Kompetenzstufen: Grund-, erweiterte und spezielle Kompetenzen – transparent, prüfbar für Bachelorabsolventinnen- und Absolventen
  • Delegationsrahmen: Dauerhafte Übertragung definierter Tätigkeiten
  • Teilnahme an ärztlichen Fortbildungen

Bemerkenswert: Die DGPA brachte ihre Expertise als maßgebliche beratende Stimme in die Expertenarbeitsgruppen ein, die das Papier erarbeiteten. Damit erhält das Berufsbild nicht nur höchste fachliche, sondern auch kraftvolle berufspolitische Legitimation – ein echter Meilenstein für die Entwicklung der Physician Assistants in Deutschland.

INFOBOX

„Physician Assistance ein etabliertes Berufsbild im deutschen Gesundheitswesen“ der Bundesärztekammer vom April 2025

Juristische Einschätzung

Aus juristischer Sicht bewegt sich das allgemeine Thema der Übertragung ärztlicher Leistungen auf nicht-ärztliche Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter stets im Rahmen der Delegation.

Dies bedeutet, dass keine eigenständige Zuständigkeit der nicht-ärztlichen Mitarbeiter begründet wird, sondern tatsächlich die Ärzteschaft die Verantwortung dafür trägt, wem welche Leistungserbringung angeordnet wird. Diese Anordnungsverordnung korrespondiert mit der Durchführungsverantwortung der nicht-ärztlichen Mitarbeiter, damit auch der PAs. Dabei gilt der Grundsatz des Bundesgerichtshofs schon seit mehr als 30 Jahren, dass all dasjenige delegationsfähig ist, was nicht fachärztliches Wissen voraussetzt.

Insofern gewinnt natürlich jedwede Stellungnahme der Ärzteschaft zur Frage der Delegationsfähigkeit einzelner Leistungen extrem an Bedeutung. Verwiesen darf an dieser Stelle beispielsweise auf das Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Gefäß- und Herzchirurgie vom 28.12.2021, das sich im Detail für den Fachbereich mit der Übertragbarkeit von Leistungen auf PAs auseinandersetzt.

Derartige Positionspapiere sind allerdings noch nicht von allen Fachgesellschaften erarbeitet worden.

Umso wichtiger ist daher der allgemeine Rahmen, den die Bundesärztekammer nunmehr mit ihrem Positionspapier „Physician Assistance – ein etabliertes Berufsbild im deutschen Gesundheitswesen“ vom April 2025 gesteckt hat.

Die sich darin findende Aufteilung in unterschiedliche Entwicklungsstufen und damit einhergehenden Kompetenzen ist eine erste Richtschnur, an der man sich beim Einsatz von PAs orientieren kann. Juristisch spannend wird es sicherlich ab der Entwicklungsstufe 2 und insbesondere der Entwicklungsstufe 3. Gerade bei letzterer sind beispielsweise die Durchführung von endoskopischen Maßnahmen und auch die Aufklärung benannt. Die Aufklärung durch PAs soll zulässig sein, sofern über die zur Durchführung der Maßnahme notwendige Ausbildung verfügt wird. Was auf den ersten Anblick möglicherweise seltsam anmutet und sich ein Stück weit auch von demjenigen entfernt, was die Rechtsprechung bislang fordert, nämlich, dass die Aufklärung unter dem absoluten Arztvorbehalt steht, ist bei Licht betrachtet und unter Berücksichtigung des Gesetzestextes des § 630 e Abs. 2 BGB nur konsequent. Der Gesetzgeber hat sich nämlich dafür entschieden, dass die Aufklärung -zumindest im Gesetzeskontext- nicht unter dem Arztvorbehalt steht.

Auch muss man auch klar festhalten, dass die derzeitige Praxis, dass beispielsweise einzelne therapeutische Maßnahmen delegationsfähig sind und immer schon waren, andererseits dann vorher ein Arzt-Patienten-Gespräch im Hinblick auf die Aufklärung stattfinden müsste, mehr als unpraktikabel ist. Genannt sei hier beispielsweise die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur Aufklärung bei Blutentnahmen im Hinblick auf eine mögliche Läsion des Hautnervs. Die Blutentnahme an sich wäre delegationsfähig, das vorher nach Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs notwendige Aufklärungsgespräch nicht. Insofern ist die Darstellung im Positionspapier der Bundesärztekammer nur konsequent.

Zudem greift das Positionspapier der Bundesärztekammer den Grundsatz auf, dass der Umfang der Delegation davon abhängt, welche Kenntnisse die Person hat, auf die delegiert wird. Es ist daher folgerichtig, wenn die Bundesärztekammer den Schwierigkeitsgrad der delegationsfähigen Leistungen von den dreien von ihr benannten Entwicklungsstufen abhängig macht. Im Rahmen der Grundkompetenzen ist der Umfang dessen, was delegiert werden kann geringer, im Rahmen der Entwicklungsstufe 3, wenn also spezielle Kompetenzen, die jenseits des Hochschulabschlusses erworben werden müssen, vorliegen, ist dann ein sehr weites Spektrum der Delegationsfähigkeit gegeben.

Will man sich allerdings auf die Suche danach begeben, dass eine Art Positivkatalog von Leistungen sich in diesem Papier findet, so wird man möglicherweise enttäuscht. Selbstverständlich werden einzelne Leistungen beschrieben, aber es findet sich keine allumfassende Aufzählung. Dies kann und darf auch nicht Sinn und Zweck eines solchen Positionspapiers sein, da und dies darf man nicht vergessen, der Umfang der Delegationsfähigkeit immer davon abhängt, welche Kompetenzen der PA aufweisen kann. Und hier wird es sicherlich, wie immer, Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter geben, die hochqualifiziert sind, auf die man dann entsprechend auch sehr umfangreich delegieren kann und es wird Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter geben, bei welchem man gut beraten ist, eher restriktiv vorzugehen.

Was die rechtliche Einordnung des Positionspapiers der Bundesärztekammer zum Physician Assistance anbelangt, so darf man dieses weder überbewerten, noch geringschätzen. Es ist nicht mehr, aber auch nicht weniger, als ein Positionspapier. Wenn man sich aber beispielsweise vor Augen führt, dass auch Leitlinien der höchsten Evidenz nicht davon entbinden, sich nochmals Gedanken zu machen, ob angesichts des Patienten, der entsprechenden Anamnese und Diagnostik der Inhalt der Leitlinie tatsächlich tragfähig ist, so wird sehr schnell deutlich, dass auch ein Positionspapier es überhaupt nicht leisten kann, im Sinne einer rechtsverbindlichen Darstellung all diejenigen Fragestellungen zu beantworten, die sich mit dem Einsatz von PAs ergeben.

Dies wird, ähnlich dem ärztlichen Tun, auch ein Prozess der Rechtsprechung sein. Es werden sich in den nächsten Jahren und Jahrzehnten Urteile herausbilden, die hier dann im Einzelfall Fragestellungen beantworten und somit sukzessive für mehr Rechtssicherheit sorgen. Gleichwohl gibt dieses Positionspapier der Bundesärztekammer die Leitplanken vor, innerhalb derer man sich bewegen kann. Natürlich wird man weiterhin gut beraten sein, sukzessive den PA an sein neues Aufgabenfeld heranzuführen, ihn am Anfang engmaschig zu überwachen und dann immer mehr in die Eigenständigkeit zu entlassen. Es ist auch sicherlich anzuraten, die ersten Schritte entsprechend zu dokumentieren und mit SOPs zu hinterlegen.

Auch wenn also das Positionspapier der Bundesärztekammer zum PA aus dem Jahr 2025 die Rechtsicherheit nicht unmittelbar erhöht, dies aber weder schuldet noch leisten kann, so ist es doch ein Meilenstein im Hinblick darauf, was nunmehr ärztlicherseits dem Grunde nach als delegationsfähige Leistungen diskutiert wird. Es ist nunmehr an der Praxis, dies umzusetzen und mit einer klugen Mischung aus Zurückhaltung und Innovationsgeist den Einsatz der PAs in Deutschland weiter voranzutreiben.

Aufbruch 2025: Austausch, Evidenz, Perspektive

Der PA-Kongress am 13./14. November 2025 in Kassel stellt die praktische Umsetzung des Bundesärztekammer-Papiers in den Mittelpunkt. Workshops zu Notaufnahme-Skills, Podien mit Gesundheits- und Wissenschaftspolitiker sowie Best-Practice-Berichte aus Kliniken zeigen: PAs sind keine Zukunftsmusik – sie spielen längst im Orchester der Versorgung.

Fazit

Physician Assistants sind Beschleuniger und Brückenbauer. Sie verbinden Erfahrung und Studium, Praxis und Wissenschaft, Organisation und Empathie. Mit dem Bundesärztekammer-Papier 2025 liegt der Fahrplan vor; mit tausenden engagierten PAs und der DGPA als Stimme des Berufsbildes stehen die Lokomotiven bereit. Jetzt gilt es, Gleise zu legen – damit aus Tempo Qualität und aus Teamgeist Zukunft wird.

Literatur

[1]   Bundesärztekammer: Physician Assistance – ein etabliertes Berufsbild im deutschen Gesundheitswesen, April 2025.
[2]   Bundesärztekammer: Positionen zu einer interdisziplinären und teamorientierten Patientenversorgung, Dezember 2021.
[3]   Steinbeis-Hochschule Berlin: Pressemitteilung zum Start des ersten PA-Studiengangs, 2005.
[4]   DGPA: Mitgliederstatistik, Abruf 05. 07. 2025.
[5]   KVWL & Zentralinstitut: Abschlussbericht Modellprojekt „Physician Assistants im ambulanten Bereich“, März 2025.
[6]   PA-Blog: 2. PA-Kongress 2025 – Wir sind PA, Abruf 05. 07. 2025.
[7]   Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie zum Einsatz von Physician Assistants in der Herzchirurgie Physician Assistants – Eine effektive und sinnvolle Erweiterung des herzchirurgischen Behandlungsteams, Dezember 2021, https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0041-1740534.pdf
[8]   Bundesgerichtshof, Urteil vom 14. März 2006, Az.: VI ZR 279/04 https://juris.bundesgerichtshof.de/cgi-bin/rechtsprechung/document.py?Gericht=bgh&Art=en&nr=36302&pos=0&anz=1
[9]   Hüttl P, Heberer J. Physician Assistants – eine juristische Einschätzung. Passion Chir 2021:11

Korrespondierender Autor:

Patrick Klein M. Sc.

Deutsche Gesellschaft für Physician Assistants e. V. (DGPA)

patrick.klein@pa-deutschland.de

Prof. Dr. Peter Hüttl

Fachanwalt für Arbeitsrecht und Medizinrecht, München

Kanzlei Dr. Heberer & Kollegen

Chirurgie+

Klein P, Hüttl P: Mehr Tempo, mehr Teamgeist: Physician Assistants sichern die ärztliche medizinische Versorgung im Team. Passion Chirurgie. 2025 September; 14(09/III): Artikel 04_02.

Weitere Artikel zum Thema Physician Assistants finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Karriere.

PASSION CHIRURGIE 07/08-2025: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

BDC|News, Mund-, Kiefer- & Gesichtschirurgie

Hier geht’s zur neuen Ausgabe der PASSION CHIRURGIE 07/08/25: Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Die Sonne lacht endlich wieder vom Himmel – und passend zur Jahreszeit präsentieren wir Ihnen die Sommer-Ausgabe von PASSION CHIRURGIE. Im Fokus steht dieses Mal die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie – ein Fachgebiet, das durch seine Vielseitigkeit und Komplexität fasziniert. Freuen Sie sich auf spannende Einblicke in innovative Technologien, bewährte Behandlungsmethoden und den Blick auf internationale humanitäre Hilfe in Kabul.

Planen Sie jetzt Ihre Wunschfortbildungen für den Herbst! Die BDC|Akademie bietet Ihnen ein breit gefächertes Programm: Seminare, Webinare, Hospitationen und Workshops – zu allen acht chirurgischen Fachsäulen und Podcasts.

Apropos Podcast: Sie hören gern unterwegs? Dann entdecken Sie jetzt den BDC-Podcast „Surgeon Talk“ – mit informativen und unterhaltsamen Gesprächen rund um die Chirurgie.

Wir wünschen Ihnen eine anregende Lektüre und einen schönen Sommer!

Juniausgabe der Passion Chirurgie veröffentlicht

BDC|News

Zur Juniausgabe 2025 | PASSION CHIRURGIE

Es ist Juni und damit Zeit für unsere Kongressnachlese 2025. Wer den DCK verpasst hat, kann sich gerne den Podcast „DCK Kompakt“ anhören, denn das Team von „Surgeon Talk“ fasst auch dieses Jahr die Topics kurzweilig zusammen.

In dieser Ausgabe finden Sie außerdem einen spannenden CME-Artikel zum Thema „Aktueller Stand der minimalinvasiven Viszeralchirurgie – Was hat bereits Einzug in den klinischen Alltag erhalten?“. Wenn Sie in der BDC|eAkademie 10 Fragen zu diesem Artikel richtig beantworten, erhalten Sie 2-CME-Punkte. BDC-Mitgliedern steht der der Kurs ab sofort für drei Monate kostenfrei zur Verfügung. Nutzen Sie die Gelegenheit, Ihr Wissen zu erweitern und sich auf den neuen Stand zu bringen.

Bevor der Sommer richtig losgeht, empfehlen wir Ihnen, in die exklusiven Angebote für BDC-Mitglieder auf unserem Partnerportal reinzuschauen. Halten Sie Ihr BDC-LogIn bereit, Sie müssen sich einmal einloggen. Von Reisen, Autovermietung über Mode, Tickets, Elektronik – das Angebot ist groß!

Viel Spaß beim Lesen,
Ihre PASSION CHIRURGIE-Redaktion

Chirurgische Kompetenzen – eine Frage der Dienstzeit?

Karriere, Panorama

Die Geschicklichkeit und kognitiven Fähigkeiten von Chirurg:innen während eines Nachtdienstes – Eine qualitative Studie

In Deutschland haben ca. 40.000 Chirurg:innen zu jeder Dienstzeit technische und nicht-technische Kompetenzen nachzuweisen [1–5]. Das gilt auch für den Nachtdienst, der den zirkadianen Rhythmus beeinflusst und eine zirkadiane und homöostatische Einschlafbereitschaft bedingt [5–8]. Einige Studien sind bereits der Frage nachgegangen, inwieweit es zu Einschränkungen in der chirurgischen Leistung während eines Nachtdienstes kommt [9; 10]. Unter dem Einbezug von 134 Studien konnte ein kürzlich publizierter Review aufzeigen, dass heterogene Ergebnisse und methodische Mängel vorliegen [11]. Da die bisherigen Studien oftmals standardisierte Methoden verwendeten [11; 12], betrachtete diese Arbeit die nächtlichen chirurgischen Kompetenzen aus der subjektiven Perspektive von Berliner Klinik-Chirurg:innen. Ziel war es, eine technische (Geschicklichkeit) [2] und nicht-technische (kognitive Fähigkeit) Kompetenz [13] von den Beforschten bewerten zu lassen. Zudem wurden die Qualität der Nachtdienstarbeit, das Wohlbefinden und die Bewältigungsstrategien der Chirurg:innen erfasst.

Methodik

Aufgrund der bisher selten untersuchten, subjektiven Chirurg:innenperspektive bezüglich der chirurgischen Leistungen während eines Nachtdienstes [14; 15], wurde in der vorliegenden Studie ein exploratives, qualitatives Forschungsdesign gewählt. Diese Vorgehensweise ermöglichte ein tiefergehendes Verständnis zu den Sicht- und Handlungsweisen in der alltäglichen Lebenswelt der Beforschten [16]. Im Mai 2024 erfolgte die Rekrutierung der Stichprobe durch persönliche Ansprache in chirurgischen Abteilungen einer Klinik, die den Ansatz eines Gelegenheitssamplings verfolgte [16]. Für die Rekrutierung wurden eine Studieninformation sowie eine Datenschutzerklärung und ein Soziodemografie-Fragebogen versandt. In die Studie eingeschlossen wurden Chirurg:innen, die bei der Berliner Landesärztekammer gemeldet waren, ein Alter von 25 bis 50 Jahren aufwiesen, ausreichende verbale Kommunikationsfähigkeiten in deutscher oder englischer Sprache besaßen und entweder den Status eines/r Assistenzarztes/-ärztin oder eines/r Facharztes/-ärztin aufzeigten. Die Partizipation an der Studie war freiwillig und unabhängig von dem chirurgischen Fachgebiet, dem Geschlecht, dem sozioökonomischen Status und dem religiösen Hintergrund möglich. Ausgeschlossen wiederum wurden Chirurg:innen, die eine Sehschwierigkeit aufwiesen, die sich nicht durch das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen korrigieren ließ. Weitere Ausschlusskriterien waren ein selbst berichteter Burn-out, eine psychische Erkrankung, ein empfundenes, eingeschränktes Wohlbefinden sowie ein Suchtverhalten.

Die Datenerhebung erfolgte anhand von problemzentrierten Interviews, die mithilfe eines thematisch orientierten Interview-Leitfadens absolviert wurden [16; 17]. Der Interview-Leitfaden wurde selbstständig angefertigt und umfasst vier Themen (Wohlbefinden, Geschicklichkeit, kognitive Fähigkeiten, Bewältigungsstrategien), mit jeweils verschiedenen Haupt- und Differenzierungsfragen [16]. Aufgrund der begrenzten Ressourcen der Bachelorarbeit wurde die Stichprobengröße vorab auf fünf Interviews festgelegt. Die Interviews wurden audioaufgezeichnet und anschließend wortwörtlich transkribiert sowie nach der inhaltlich strukturierenden Inhaltsanalyse nach Kuckartz ausgewertet [18]. Für die Darstellung der qualitativen Studie nutzten wir die Standards for Reporting Qualitative Research (SRQR) Checkliste [19] und arbeiteten nach den ethischen Grundsätzen der Deklaration von Helsinki [20], da für die Bachelorarbeit kein Ethikvotum vorgesehen war. Alle Schritte wurden federführend von ER (Bachelorstudentin Gesundheitswissenschaften) durchgeführt und durch VW (Gesundheitswissenschaftlerin) und MK (Gesundheitswissenschaftler) betreut.

Ergebnisse

Die fünf Einzelinterviews dauerten zwischen 18 und 42 Minuten. Die Studienpopulation bildete sich aus drei Männern und zwei Frauen, die ein Alter zwischen 30 und 41 Jahren aufwiesen. Die Befragten besaßen mindestens drei Jahre Berufserfahrung, die sie in der Allgemein-, Viszeral-, Thorax-, Unfallchirurgie oder Orthopädie erworben hatten, und gaben an, bis zu sechs Mal pro Monat einen Nachtdienst zu absolvieren.

Anhand eines inhaltsanalytisch induktiv-deduktiven Vorgehens [18] konnten 6 Haupt- und 17 Subkategorien identifiziert werden (siehe Abb.1). Durch die Gespräche konnte evaluiert werden, dass die handwerklichen Tätigkeiten in der Chirurgie mit Freude absolviert und Nachtdienste mit einer physiologischen Anstrengung assoziiert wurden. Chirurg:innen mussten Aufgaben an mehreren Orten ableisten und gegen die aufsteigende Müdigkeit zwischen 2:00 und 5:00 Uhr im Nachtdienst ankämpfen. In Bezug auf das eigene Wohlbefinden im Nachtdienst wurde von einem veränderten Stressgefühl im Vergleich zum Tagesdienst berichtet, wobei das Stressempfinden vom eigenen Erfahrungslevel sowie von dem zur Verfügung stehenden Hintergrunddienst abhängt.

Hinsichtlich der Geschicklichkeit wurde von einer reibungslosen Absolvierung handwerklicher Tätigkeiten berichtet, die mit der Arbeitsroutine und dem Ausblenden von umliegenden Reizen während der Arbeit begründet wurde. Ein Leistungsabfall und eine Lustlosigkeit wurden wiederum beim Assistieren am Operationstisch oder beim Nachgehen von monotonen Aufgaben wahrgenommen, wobei dieses Befinden durch die Generierung einer intrinsischen Motivation abgemildert wird. Über eine höhere Komplikationsrate während eines Nachtdienstes wurde nicht berichtet. Allerdings lässt sich nach den Interviewaussagen die Komplikationsrate aufgrund der hohen Anzahl an standardisierten Prozeduren sowie der mangelnden Rückverfolgung des Patient:innen-Zustandes wegen der fehlenden Nachbehandlung kaum bewerten. Zudem werden wegen des tageszeitenabhängigen Operationsprogramms hauptsächlich aufwendige Operationen nur am Tag und kleinere Eingriffe nur in der Nacht durchgeführt, was eine Vergleichbarkeit der Komplikationsrate zwischen den Diensten zusätzlich erschwert.

Kognitive Fähigkeiten, wie das Situationsbewusstsein und das Entscheidungsvermögen, wurden während einer Operation im Nachtdienst als uneingeschränkt bewertet. Insbesondere das Situationsbewusstsein in Bezug auf das Sammeln und Erfassen von Informationen erfolgte zeitnah und resultierte in einer leitlinien- und befundorientierten Entscheidungsfällung. Bei untypischen Fällen wurde zudem intuitiv nach Bauchgefühl entschieden, die eigene Erfahrung berücksichtigt und Rücksprache mit dem Hintergrunddienst gehalten. Kognitive Einschränkungen existierten jedoch außerhalb des Operationsaales und äußerten sich in Form von ineffizienten Arbeiten, was allerdings keine Nachteile auf die Vollständigkeit und Qualität der Arbeit hatte.

Abb. 1: Selbstständig generiertes induktives-deduktives Kategoriensystem mit 6 Hauptkategorien und 17 Subkategorien

Neben diesen Ergebnissen wurde ein ausgeprägtes Verantwortungsgefühl von den Befragten dargestellt, das mit einer Belastung verbunden war. Auf Fehlentscheidungen folgten oftmals Selbstvorwürfe und Gedankenspiralen, die nur selten mit Kolleg:innen besprochen wurden. Um den Nachtdienst dennoch zu meistern, wurde auf die Ressource der sozialen Unterstützung zurückgegriffen, indem beim Auftreten von Einsamkeitsgefühlen oder schwierigen Situationen Kontakt zum Klinikpersonal gesucht wurde. Neben dieser Ressource teilten die Befragten als Bewältigungsstrategien mit, vor Beginn des Nachtdienstes eine positive Einstellung einzunehmen, operative Eingriffe als eine zeitlich definierte Tätigkeit anzusehen und „aufputschende“ Konsummittel (Kaffee, Energydrinks, Süßigkeiten) zu verzehren sowie kurze Schlafpausen von maximal 15 Minuten zur Reduktion von Müdigkeitsanfällen zu integrieren.

Diskussion

Die Teilnehmer:innen dieser Studie berichteten neben der Freude an der handwerklichen Arbeit auch über ein starkes Müdigkeitsempfinden zwischen 2:00 und 5:00 Uhr während eines Nachtdienstes. Ähnliche Ergebnisse hinsichtlich der Müdigkeit zeigte eine frühere Studie auf, bei der eine signifikante Entwicklung der Müdigkeit zwischen 4:00 und 8:00 Uhr bei Chirurg:innen in Dänemark evaluiert wurde [9]. Dass dennoch in dieser Studie über eine reibungslose Durchführung von leichten, chirurgischen Aufgaben im Nachtdienst mitgeteilt wurde, kann mit dem zugrunde liegenden Automatismus bei chirurgisch psychomotorischen Fähigkeiten erklärt werden [11]. Wir konnten feststellen, dass sich jedoch die subjektive Leistungsfähigkeit reduziert, wenn nicht selbstständig operiert, sondern lediglich zugearbeitet wird. Eine geringe Leistung resultiert nach dem Yerkes-Dodson-Gesetz aus der unzureichenden Forderung eines Individuums und einem reduzierten Stresserleben [21; 22]. Unter der Berücksichtigung dieses Gesetzes kann die Leistungsbereitschaft durch die individuelle Wahrnehmung der Aufgabenschwierigkeit begründet werden [21; 22], die möglicherweise von den Chirurg:innen beim Assistieren am Operationstisch als zu gering eingeschätzt wird und mit wenig Stress assoziiert ist. Da die Interviewten sich über diesem Leistungsnachlass allerdings bewusst sind, motivieren sie sich nach eigenen Angaben selbst. Diese Aussagen belegen die Hypothese des im Jahr 2024 publizierten Reviews, dass positive Operationsergebnisse bei realen chirurgischen Eingriffen durch eine hohe Motivation von Chirurg:innen erzielt werden [11].

Eine höhere Fehlerrate, wie sie etwa in der Studie von Real Noval et al. (2022) bei übernächtigten Chirurg:innen evaluiert wurde [23], berichteten die in der vorliegenden Studie interviewten Chirurg:innen nicht. Jedoch wurde von einem tageszeitenabhängigen Operationsprogramm berichtet, bei dem vorwiegend komplikationsreiche Eingriffe am Tag erfolgen. Demnach kann die von den Befragten artikulierte (geringe) Fehlerquote zur nächtlichen Uhrzeit einerseits mit der Durchführung von einfachen operativen Eingriffen begründet werden. Andererseits kann diese Fehlerquote auf eine verzerrte Wahrnehmung der Fehlerkultur zurückgeführt werden [24]. Nach einer Ernst & Young-Studie haben Personen, die sich ausführenden Tätigkeiten widmen oder verantwortungsvolle Rollen einnehmen, große Schwierigkeiten, Fehler einzugestehen [24; 25]. Da die Befragten in dieser Studie ein hohes Verantwortungsgefühl wahrnehmen, ist davon auszugehen, dass die Interviewten eventuell Fehler nicht eingestehen möchten oder diese nicht mit ihren Kolleg:innen besprechen, wie sie selbst im Interview berichteten. Eine offene und gezielte Aussprache mit Vorgesetzten und Kolleg:innen bezüglich Fehlern scheint jedoch das Wohlbefinden von Mediziner:innen zu stärken, weshalb diese Thematik in Zukunft mehr Beachtung erhalten sollte [26].

Die kognitive Leistungsfähigkeit in Bezug auf das Situationsbewusstsein im Operationsaal wird von den Interviewten als hoch eingeschätzt. Die rasche Informationserfassung und hohe Aufmerksamkeitsbereitschaft während Operationen kann aufgrund der dargestellten Generierung einer intrinsischen Motivation mit der Signaldetektionstheorie legitimiert werden [27]. Denn nach dieser Theorie ist die Wahrnehmung von Reizen von der Erwartung, dem Erfahrungs- und Müdigkeitslevel sowie der Motivation abhängig [27]. Zudem hängt die Wachsamkeit eines Individuums auch von der Lichtwellenlänge in der Umgebung ab [28]. So kann beispielweise abends eine längere Belichtung von monochromatischem Licht bei 460 nm eine subjektive Wachsamkeit und verstärkte Suppression von Melatonin hervorrufen [28]. Da Operationssäle und anliegende Nebenräume mit weißem Licht ausgeleuchtet sind und durch die spektrale Zusammensetzung einen blauen Lichtanteil aufweisen [29; 30], könnte das schnelle Auffassungsvermögen im Operationssaal auch durch die Lichtverhältnisse erklärt werden.

Die von den Befragten dargestellte reduzierte Kognition außerhalb des Operationssaals ist in früheren Studien seltener eruiert worden [9; 10]. Allerdings decken sich die Ergebnisse bezüglich der Entscheidungsfindung mit den empirischen Befunden einer Studie, wonach 46 % der eingeschlossen Chirurg:innen eine intuitive Entscheidungsfindung anwenden [31]. Zudem können die bei schwierigen Situationen dargestellten Kontaktaufnahmen zum Hintergrunddienst und Klinikpersonal beim Vergleich mit vorherigen Ergebnissen als positiv erachtet werden, da sie zur Reduktion von fachlichen Unsicherheiten und zur Stärkung einer emotionalen Stabilität beitragen [26]. Auch die zur Milderung des Müdigkeitsempfinden artikulierte Absolvierung einer kurzen Schlafpause wurde bereits evaluiert und scheint sich positiv auf die subjektive Schläfrigkeit auszuwirken [32]. Der von den Befragten benannte Koffeinkonsum ist wiederum kritisch anzusehen, da koffeinhaltige Getränke mit einem Unruhegefühl einhergehen können, weshalb Alternativen mit günstigeren Nutzen-Risiko-Profilen zu empfehlen sind [33].

Die vorliegende Studie weist Stärken und Limitationen auf. Als eine der wenigen Studien betrachtete die vorliegende Arbeit die persönlichen Sichtweisen der Chirurg:innen in Bezug auf die Kompetenzen während eines Nachtdienstes. Die Vorgehensweise ermöglichte eine schnelle Informationserfassung und eine Klärung von fachspezifischen Fragen [16]. Die gute wissenschaftliche Praxis wurde durch den Einbezug von Leitlinien und Checklisten gewährt [19; 20]. Auch konnte durch die Beachtung der fünf Gütekriterien nach Mayring eine hohe Qualität der Arbeit ermöglicht werden [34]. Aufgrund der Vorgaben zur Bachelorarbeit und der Zeitlimitierung konnte das Gütekriterium „Triangulation“ nicht umgesetzt werden [34]. Ebenfalls limitierend anzumerken ist die Rekrutierungsmethode, bei der durch die persönliche Kontaktaufnahme möglicherweise nur interessierte Mediziner:innen in die Stichprobe miteingeschlossen wurden [16]. Obwohl die Vorabfestlegung der Stichprobengröße ebenso als limitierender Faktor angesehen werden muss, liefern die vorliegenden Interviews einen explorativen Einblick in das Forschungsfeld. Alle Schritte wurden mit VW & MK abgestimmt.

Schlussfolgerung

Angesichts der Erkenntnisse wird deutlich, dass die positiv-artikulierte chirurgische Leistung im Nachtdienst sowohl durch ein hohes Verantwortungsgefühl und eine innere Motivation als auch durch Bewältigungsstrategien und Mechanismen aufrechterhalten wird. Um die Freude der Chirurg:innen an der Ausübung ihrer praktischen Tätigkeiten langfristig zu erhalten, erscheint es relevant, gezielt an diesen Aspekten anzusetzen. Beispielweise könnte die Etablierung von Gesprächskreisen in Kliniken einen vertrauensvollen und fachlichen Austausch für das Personal ermöglichen. Auch sollten zukünftig die Erfahrungslevel der Chirurg:innen in der Schichtplangestaltung Beachtung erhalten und Alternativen zum Koffeinkonsum vorgeschlagen werden. Da in dieser Studie die Geschlechter nicht getrennt berücksichtigt wurden, ist es empfehlenswert, in zukünftigen Studien die Aussagen der männlichen und weiblichen Teilnehmer:innen differenzierter zu betrachten.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via passion_chirurgie@bdc.de.

Korrespondierende Autorin:

Elfie Reichenstein

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Corporate Member der Freien Universität Berlin und Humboldt-Universität zu Berlin

Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin

elfie@reichenstein.net

Dr. Michael Köhler

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Corporate Member der Freien
Universität Berlin und Humboldt-
Universität zu Berlin

Institut für Gesundheits- und
Pflegewissenschaft

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin

michael.koehler@charite.de

Vanessa Wenig

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Corporate Member der Freien Universität Berlin und Humboldt-Universität zu Berlin

Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft

Augustenburger Platz 1

13353 Berlin

vanessa.wenig@charite.de

Panorama

Reichenstein E, Köhler M, Wenig V: Chirurgische Kompetenzen – eine Frage der Dienstzeit? Passion Chirurgie. 2025 Juni; 15(06/QII):
Artikel 09_01.

Panorama-Artikel finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de) unter der Rubrik Wissen | Panorama.

CME-Artikel: Aktueller Stand der minimalinvasiven Viszeralchirurgie – Was hat bereits Einzug in den klinischen Alltag erhalten?

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Der Artikel „Aktueller Stand der minimalinvasiven Viszeralchirurgie“ ist für BDC-Mitglieder drei Monate kostenlos in ihr Konto gebucht! Loggen Sie sich auf www.bdc-eakademie.de ein: Einfach starten!

Historische Hintergründe zur Laparoskopie

Die minimalinvasive Chirurgie (MIC) hat in den letzten Jahrzehnten einen revolutionären Wandel in der operativen Medizin eingeleitet. Einen bedeutenden Meilenstein stellt die Laparoskopie dar, deren Anfänge bis ins frühe 20. Jahrhundert zurückreichen. Bereits 1901 führte der deutsche Internist Georg Kelling eine experimentelle Bauchspiegelung (Celioskopie) an einem Hund durch, bei der er die Bauchhöhle durch ein starres Endoskop inspizierte. 1910 unternahm der schwedische Internist Hans Christian Jacobaeus erste laparoskopische Versuche am Menschen. Die Entwicklung war jedoch lange Zeit durch technische Limitierungen und das Fehlen einer adäquaten Bildgebungstechnologie gehemmt.

In den 1960er und 1970er Jahren trieb Kurt Semm, ein deutscher Gynäkologe, die Technik mit der Einführung der CO2-Insufflation des Bauchraums weiter voran und standardisierte die Anwendung der Laparoskopie, insbesondere bei gynäkologischen Eingriffen. Seine bedeutendste Leistung war jedoch die erste laparoskopische Appendektomie im Jahr 1980, die einen Paradigmenwechsel in der Chirurgie markierte.

Die Verbreitung der Laparoskopie in der Viszeralchirurgie nahm in den 1990er Jahren rasant zu, vor allem dank der Einführung von Videokameras, die den Chirurg:innen eine klare und vergrößerte Sicht auf das Operationsfeld ermöglichten. Insbesondere die laparoskopische Cholezystektomie setzte sich weltweit als Standardverfahren durch. In den folgenden Jahren kamen immer mehr Eingriffe hinzu, wie laparoskopische Hernienreparationen, Fundoplikationen und Darmresektionen. Diese Entwicklung stellte die Weichen für die moderne MIC, die sich heute durch kontinuierliche technologische Innovationen auszeichnet.

Advanced Energy: Dissektion und Blutstillung auf einem neuen Level

„Advanced Energy“-Technologien haben die Möglichkeiten zur sicheren Dissektion und Blutstillung revolutioniert. Jenseits klassischer mono- und bipolarer Koagulationsverfahren bieten moderne Geräte wie ultraschallbasierte und bipolare Versiegelungssysteme sowie radiofrequenzgestützte Instrumente eine präzise und effiziente Gewebehandhabung.

Durch hochfrequente Vibration von Ul­traschallskalpell-Systemen wird Gewebe gleichzeitig geschnitten und Gefäße bis zu einem Durchmesser von 7 mm sicher versiegelt. Diese Technologie minimiert thermische Schäden an umliegenden Strukturen und bietet eine schnelle und nahezu blutungsfreie Dissektion.

Die Weiterentwicklung dieser Technologien hat auch die Effizienz und Sicherheit in schwierigen Operationssituationen, wie bei der Dissektion in entzündlichem oder fibrotischem Gewebe, erheblich verbessert. Gleichzeitig sollen sie dazu beitragen, die Eingriffsdauer zu verkürzen und das postoperative Komplikationsrisiko zu verringern.

Zukünftige Innovationen könnten durch „Smart Feedback“-Systeme, die die Gewebebeschaffenheit in Echtzeit analysieren und die Energiezufuhr automatisch anpassen, die Gewebepräparation weiter optimieren.

Minimalinvasive Klammernaht: Präzision und Effizienz bei Anastomosen

Die Klammernaht hat sich als unverzichtbares Verfahren in der MIC etabliert, insbesondere bei der Anlage von Anastomosen in der GI-Chirurgie. Zwei zentrale Systeme sind die linearen Klammernahtgeräte, bekannt als GIA (Gastrointestinal Anastomosis), und die zirkulären Klammernahtgeräte.

GIA-Klammernahtgeräte werden hauptsächlich für die lineare Transsektion und Verschluss von Gewebe sowie für die Anlage von Seit-zu-Seit-Anastomosen verwendet. Sie ermöglichen präzise Gewebeschnitte mit gleichzeitiger Applikation von Klammern, was Blutungen minimiert, die Sicherheit erhöht und eine Kontamination des OP-Situs vermeidet. Zirkuläre Klammernahtgeräte hingegen kommen bei der Anlage von End-zu-End- oder End-zu-Seit-Anastomosen zum Einsatz, beispielsweise nach Dickdarmresektionen. Sie arbeiten mit einem zirkulären Mechanismus, der insbesondere bei Anastomosen im kleinen Becken sowie bei transhiataler und transthorakaler Anwendung von Vorteil ist, wo der Raum begrenzt ist.

Die Einführung von „Smart Stapling“-Technologien hat die Klammernaht weiter optimiert, indem Geräte mittels Sensoren Gewebedicke und -spannung in Echtzeit messen und die Klammerapplikation automatisch anpassen.

Die minimalinvasive Klammernaht kann durch diese fortschrittlichen Technologien Präzision, Sicherheit und Effizienz kombinieren und eine Schlüsselrolle bei der Weiterentwicklung der MIC spielen.

Abb. 1 a–c: a) Lineare Klammernahtgeräte wie sie in der offenen Chirurgie zur Anwendung kommen. b) Laparoskopisch einsetzbarer Smart Stapler mit visuellen und hörbaren Feedback zu unterschiedlichen Gewebestärken (kleiner grüner LED-Bildschirm am Ende des Geräts). Signia™ Powered stapler with Tri-Staple™ technology. c) Robotischer Smart Stapler bei der Transsektion des Pankreashalses i. R. der Linksresektion – schrittweise und dosierte Kompression des Gewebes während des Auslösens.

HD und UHD – Eine Bildqualität wie zu Hause auf dem Fernseher!

Die Einführung hochauflösender (HD) und ultra-hochauflösender (UHD) Bildgebungssysteme hat die Visualisierung in der MIC deutlich verbessert. UHD-Systeme liefern eine viermal höhere Auflösung im Vergleich zu HD, wodurch selbst feinste anatomische Strukturen und Gewebedetails sichtbar werden.

Insbesondere Gefäßstrukturen, Nervenbahnen und pathologische Veränderungen, die in herkömmlicher HD-Qualität weniger gut erkennbar sind, werden deutlich besser dargestellt. Diese Systeme verbessern nicht nur die Tiefenschärfe, sondern auch die Farbtreue, was die Identifikation von Gewebetypen erleichtert. Dadurch wird zum Beispiel die Beurteilung der Resektionsränder oder die Schonung empfindlicher Strukturen deutlich präziser.

Zudem profitieren moderne Bildgebungssysteme häufig von zusätzlichen Features wie HDR (High Dynamic Range), das Kontraste verstärkt und die Sichtbarkeit in schwierigen Lichtverhältnissen optimiert. Die Integration von 3D-Bildgebung in UHD-Systeme verbessert die Tiefenwahrnehmung zusätzlich.

Zukünftige Entwicklungen könnten UHD-Bildgebung mit künstlicher Intelligenz kombinieren, um Bildanalysen in Echtzeit zu liefern und damit die Entscheidungsfindung weiter zu unterstützen.

3D-Laparoskopie: Eine neue Dimension der Visualisierung

Die Einführung der 3D-Laparoskopie stellt eine weitere Verbesserung in der visuellen Unterstützung minimalinvasiver Eingriffe dar, indem eine verbesserte Tiefenwahrnehmung ermöglicht wird. Dies ist insbesondere bei komplexen Eingriffen von Vorteil, die eine hohe Präzision und komplexe Dissektionen erfordern. Die Technologie verbessert die Hand-Auge-Koordination, verkürzt die Lernkurve für angehende Chirurg:innen und reduziert die Eingriffsdauer sowie die Rate technischer Fehler. Studien haben gezeigt, dass die 3D-Laparoskopie zu einer besseren Ausführung und Präzision bei laparoskopischen Nähten, der Anlage von Anastomosen sowie der Tumorresektion führt.

Der 3D-Laparoskopie kommt die Rolle einer Brückentechnologie zu, da diese bei der roboterassistierten Chirurgie bereits standardmäßig zum Einsatz kommt. Die Zukunft der 3D-Laparoskopie könnte durch die Integration von Augmented Reality (AR) und künstlicher Intelligenz (KI) weiter verbessert werden. Erste Studien evaluieren den Einsatz von AR zur Projektion anatomischer Strukturen, die während der Operation nicht sichtbar sind, wie etwa Nerven oder Gefäße.

Indocyanin-Grün: Fluoreszenzbildgebung zur Optimierung der Operationssicherheit

Die Fluoreszenzbildgebung mit Indocyanin-Grün (ICG) hat sich als wertvolles Hilfsmittel in der MIC etabliert. ICG wird intravenös verabreicht und unter speziellem Licht sichtbar gemacht.

In der Leberchirurgie können die Durchblutung von Lebersegmenten, extrahepatische Gallenwege sowie primäre und sekundäre Tumoren visualisiert werden. In der GI-Chirurgie ermöglicht die ICG eine verbesserte Evaluation der Anastomosen in der Ösophagus- und kolorektalen Chirurgie. Dies kann dazu beitragen, das Risiko von Anastomoseninsuffizienzen zu minimieren, die eine der schwerwiegendsten Komplikationen nach gastrointestinalen EIngriffen darstellen. Bei malignen Befunden lässt sich der Lymphabfluss inkl. Wächterlymphknoten darstellen, was in der onkologischen Chirurgie hilfreich sein kann.

Ein weiteres Einsatzgebiet ist die Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie, da mit dieser Methode Nebenschilddrüsen bzw. Nebenschilddrüsenadenome visualisiert werden können.

Robotische Chirurgie: Präzision durch Technologie

Die Robotik hat in der Chirurgie einen rasanten Aufstieg erlebt und gehört mittlerweile zu den modernsten Technologien in der MIC. Die aktuell eingesetzten robotischen Systeme ermöglichen Operateur:innen eine präzise, minimalinvasive Durchführung von Eingriffen mit einer Genauigkeit, die mit der konventionellen Laparoskopie nicht zu erreichen ist.

Robotische Systeme bieten mehrere wesentliche Vorteile: Neben einer Verbesserung der Ergonomie eliminieren sie das natürliche Zittern der Hand, bieten eine vergrößerte 3D-Darstellung des Operationsfeldes und ermöglichen Bewegungen mit Freiheitsgraden, die jenen des menschlichen Handgelenks ähnlich sind. Diese technischen Fähigkeiten sind besonders nützlich in der komplexen Viszeralchirurgie, etwa bei Operationen an der Bauchspeicheldrüse, bei komplexen Darmresektionen oder in der onkologischen Chirurgie.

Abb. 2: Nach endoskopischer submuköser ICG-Injektion in eine großkurvaturseitig gelegene Magenläsion (NET) (rot umrandet) präsentiert sich das Sentinel-Basin hingegen kleinkurvaturseitig (grün umrandet).

Abb. 3: Suchergebnisse zu robotischer Chirurgie auf Pubmed von 2000–2024: Die Ergebnisse zeigen, dass diese neue Technologie „gekommen ist, um zu bleiben”.

Die erhöhte Beweglichkeit der robotischen Instrumente erleichtert die Dissektion in engen Räumen. Dies ist beispielsweise bei tiefen Rektumresektionen im kleinen Becken von Vorteil, wo eine präzisere Dissektion das anatomiegerechte Operieren erleichtert und das Risiko von Nervenverletzungen minimieren kann, die postoperative Komplikationen wie Harn- und Sexualfunktionsstörungen nach sich ziehen können.

Abb. 4 a,b: Die intraoperative Anwendung von Ultraschallgeräten: a) in der offenen, b) in der minimalinvasiven Chirurgie.

Intraoperativer Ultraschall: Präzision durch Echtzeitbildgebung

Der intraoperative Ultraschall (IOUS) hat sich als unverzichtbares Werkzeug in der MIC etabliert, insbesondere bei komplexen Eingriffen wie der Leber- und Pankreaschirurgie. Durch die direkte Anwendung des Ultraschallkopfes auf das freigelegte Gewebe ermöglicht IOUS eine hochauflösende Echtzeitbildgebung, die präzise Informationen über die anatomische Lage und den Zustand von Organen und Geweben liefert.

Abb. 5 a,b: Zwei intraoperative Ultraschallbefunde: a) ein Pankreastumor mit Farbdoppler dargestellt, b) eine hyperechogene Lebermetastase mit dorsaler Schallauslöschung.

Ein bedeutender Vorteil des IOUS ist die Fähigkeit, Tumore, Metastasen oder Gefäßstrukturen zu detektieren, die mit herkömmlichen bildgebenden Verfahren während der Operation schwer zu identifizieren sind. So kann der Chirurg beispielsweise bei einer Leberresektion die genaue Lage und Ausdehnung von Läsionen bestimmen, was zu einer optimierten Planung und Durchführung der Resektion beiträgt.

Zukunftsperspektiven für den intraoperativen Ultraschall liegen in der Kombination mit anderen Technologien wie der 3D-Bildgebung oder der Integration in robotische Systeme.

Fazit: Der Fortschritt der minimalinvasiven Viszeralchirurgie

Die MIC hat durch technologische Innovationen eine beispiellose Entwicklung erfahren. Die Kombination von 3D-Laparoskopie, Fluoreszenzbildgebung, robotischer Chirurgie und intelligenten elektronischen Geräten hat die Präzision, Sicherheit und Effizienz operativer Eingriffe erheblich gesteigert. Diese Entwicklungen bieten neue Möglichkeiten, komplexe Eingriffe schonender und sicherer durchzuführen, was letztlich Komplikationen reduzieren soll und zu einer schnelleren Genesung der Patient:innen beiträgt.

Zukünftige Trends werden voraussichtlich durch die fortschreitende Integration von KI, Augmented Reality und weiteren smarten Technologien bestimmt sein, mit dem Ziel, den chirurgischen Workflow weiter zu verbessern. Trotz der hohen Anschaffungs- und teilweise auch Unterhaltskosten, sowie der Notwendigkeit, Chirurg:innen kontinuierlich an neuen Systemen zu schulen, wird erwartet, dass sich weiterhin jene Innovationen in der Breite durchsetzen, die dem Anwender (Chirurg:in) einen wahrnehmbaren Mehrwert bieten.

Literatur

[1] Liselotte Mettler (Hrsg.): Endoskopische Abdominalchirurgie in der Gynäkologie: mit 15 Tabellen. 2002, ISBN 3-7945-1965-5
[2] https://web.archive.org/web/20120204233729/http://www.onekiloclub.org/Kurt_Semm.htm
[3] Litynski GS. Kurt Semm and the fight against skepticism: endoscopic hemostasis, laparoscopic appendectomy, and Semm’s impact on the “laparoscopic revolution”. JSLS. 1998 Jul-Sep;2(3):309-13. PMID: 9876762; PMCID: PMC3015306.
[4] A systematic review and network meta-analysis comparing energy devices used in colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2022 Jun;26(6):413-423. doi: 10.1007/s10151-022-02586-0. Epub 2022 Feb 7. PMID: 35132505.
[5] Comparison of perioperative outcomes between bipolar sealing, ultrasonic shears and a hybrid device during laparoscopic gastrectomy for early gastric cancer: a prospective, multicenter, randomized study. Gastric Cancer. 2023 May;26(3):438-450. doi: 10.1007/s10120-023-01365-6. Epub 2023 Feb 3. PMID: 36735157.
[6] 2D vs 3D laparoscopic right colectomy: A propensity score-matching comparison of personal experience with systematic review and meta-analysis. World J Gastrointest Surg. 2021 Jun 27;13(6):597-619. doi: 10.4240/wjgs.v13.i6.597. PMID: 34194617; PMCID: PMC8223707.
[7] The use of 3D laparoscopic imaging systems in surgery: EAES consensus development conference 2018. Surg Endosc. 2019 Oct;33(10):3251-3274. doi: 10.1007/s00464-018-06612-x. Epub 2018 Dec 4. PMID: 30515610.
[8] Intraoperative fluorescence imaging in different surgical fields: Consensus among 140 intercontinental experts. Surgery. 2022 Dec;172(6S):S54-S59. doi: 10.1016/j.surg.2022.07.025. PMID: 36427931.
[9] Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022 Sep;100(9):534-554. doi: 10.1016/j.cireng.2022.06.023. Epub 2022 Jun 11. PMID: 35700889.
[10] European Association for Endoscopic Surgery (EAES) consensus on Indocyanine Green (ICG) fluorescence-guided surgery. Surg Endosc. 2023 Mar;37(3):1629-1648. doi: 10.1007/s00464-023-09928-5. Epub 2023 Feb 13. PMID: 36781468; PMCID: PMC10017637.

 

Korrespondierender Autor:

Prof. Dr. med. Alexander Novotny

Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Klinikum Freising

prof.novotny@klinikum-freising.de

Dr. med. Selim Oliver Koca

Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Klinikum Freising

kocas@klinikum-freising.de

Chirurgie

Novotny A, Koca SO: CME-Artikel: Aktueller Stand der minimalinvasiven Viszeralchirurgie – Was hat bereits Einzug in den klinischen Alltag erhalten? Passion Chirurgie. 2025 Juni; 15(06/QII): Artikel 03_01.

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Die Rolle der Chirurgie in der Versorgung chronischer Wunden

Fachübergreifend

Das deutsche Gesundheitssystem steht in den nächsten Jahren vor immensen Herausforderungen. Die politisch gewünschte Zentralisierung und hieraus folgende Reduzierung stationärer Leistungserbringer sowie die Verschiebung von Behandlungen in den ambulanten Sektor wird auch für die Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden zu noch nicht absehbaren Verwerfungen und vermutlich auch zu einer Verschlechterung der Behandlungsqualität, der ohnehin oftmals bereits unterversorgten Patienten führen. Es ist zumindest nicht vollkommen abwegig in Frage zu stellen, ob die angestrebte Verbesserung der Versorgungsqualität mit den verabschiedeten Gesetzen zu erreichen sein wird. Auch wenn noch nicht absehbar ist welche konkreten Auswirkungen das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) auf die Krankenhauslandschaft haben wird, ist davon auszugehen, dass es einer erheblichen Anstrengung bedürfen wird, dem Zuwachs an Menschen mit chronischen Wunden flächendeckend und wohnortnah zukünftig gerecht zu werden.

Epidemiologie

Derzeit sind geschätzt mindestens 950.000 nicht heilende Wunden pro Jahr behandlungsbedürftig [1]. Aufgrund der altersbedingt zunehmenden Prävalenz verschiedener Wundentitäten, der Zunahme von Gefäßerkrankungen, metabolischem Syndrom und Diabetes mellitus, demographischen Effekten und der steigenden Lebenserwartung muss von einer weiteren Zunahme von Menschen mit chronischen Wunden ausgegangen werden, sofern nicht Maßnahmen zur Prävention und frühzeitigeren Behandlung ergriffen werden. Die sozioökonomischen Belastungen sind bereits jetzt immens und stellen mit ca. 8 Mrd. € jährlich die höchsten singulären Gesundheitsausgaben in Deutschland dar und wären bei rechtzeitiger Intervention und koordinierter Versorgung zu weiten Teilen vermeidbar [2, 3].

Der überwiegenden Zahl chronischer Wunden liegt eine Erkrankung des Gefäßsystems oder eine mechanische Druckbelastung (diabetisches Fußsyndrom und Dekubitus) zugrunde. Eine dauerhafte Abheilung ist auch bei Einsatz moderner Lokaltherapeutika ohne suffiziente Kausaltherapie nicht zu erzielen. Aus diesem Umstand resultiert die Notwendigkeit einer zeitnahen Diagnostik, an erster Stelle die Erhebung des arteriellen und venösen Gefäßstatus. Gefäßchirurg:innen und Gefäßmediziner:innen kommt eine Schlüsselrolle in Diagnostik und (Kausal-) Therapie chronischer Wunden zu. In der oftmals fehlenden Abklärung und langwierigen Behandlungsversuchen ohne adäquate Kausaltherapie liegt einer der Hauptgründe für die hohen Behandlungskosten und fehlende Abheilung.

Status quo

Trotz vielfältiger Bemühungen in den vergangenen Jahrzehnten, Angehörige medizinischer Assistenzberufe mit weitreichenden Kompetenzen auszustatten (u. a. Heil- und Hilfsmittel-Versorgungs-Gesetz (HHVG), Häusliche Krankenpflege-Richtlinie (HKP-RL)) und deren Qualifikation durch entsprechende Weiterbildungen zu verbessern, wird die therapeutische und wirtschaftliche Verantwortung auch in Zukunft eine ärztliche Aufgabe bleiben. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit, sich dem Krankheitsbild chronische Wunde mit verstärktem Interesse zu widmen und Behandlungskompetenzen zu erwerben.

Die Therapie chronischer Wunden ist komplex, zeitaufwändig und mit einem hohen Ressourceneinsatz verbunden. Es bedarf regelhaft einer interdisziplinären und koordinierten interprofessionellen Zusammenarbeit zwischen Arzt und Pflege. Trotz erheblichen finanziellen Aufwendungen sind Wundpatienten überwiegend alles andere als optimal versorgt. Die Ursachen hierfür sind vielfältig. Entscheidend erscheint der Umstand, dass es insbesondere an der Koordination der zahlreichen Akteure (Arzt, ambulanter Pflegedienst, Facharzt, Sanitätshaus, Wundmanager, Orthopädietechnik, Podologe) scheitert.

Nach wie vor kommen als obsolet angesehene Produkte in der Lokaltherapie zum Einsatz und werden benötigte Hilfsmittel, beispielsweise Materialien zur Kompressionstherapie oder Druckentlastung, nicht verordnet. Hausärzte und auch Fachärzte sind mit der Behandlung von Wundpatienten häufig überfordert. Der überwiegend fehlende Nutzennachweis der allermeisten zugelassenen Verbandsprodukte erschwert die Erstellung von evidenzbasierten Handlungsempfehlungen, sodass auch die aktualisierte S3 LL zur Lokaltherapie chronischer Wunden vielfach wage bleibt und lediglich good clinical practice (GCP) Empfehlungen aussprechen kann [4].

Der nachvollziehbare, seit Jahren seitens der meisten Hersteller ignorierte Auftrag des Gesetzgebers, einen Nutzennachweis durch qualitativ hochwertige Studien zu erbringen, hat zu einer Änderung der Arzneimittel-Richtlinie für Wundprodukte geführt (AM-RL Va, Gruppe 3. Sonstige Produkte). Von der Verordnungs- und somit auch Erstattungsfähigkeit sollen demnach zukünftig alle Produkte ausgeschlossen werden, die eine zusätzliche pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkung in der Wunde entfalten und keinen Nutzungsnachweis im Rahmen qualitativ hochwertiger Studien erbracht haben. Auch wenn die Übergangsfrist zur Erstattungsfähigkeit nun nochmal bis zum 02. Dezember 2025 verlängert wurde, steht zu befürchten, dass hierdurch eine Verschlechterung der Wundversorgung im ambulanten Bereich resultieren wird. Insbesondere für die Lokaltherapie von kritisch kolonisierten oder infizierten Wunden werden viele Produkte, die bis dato in derartigen Situationen zum Einsatz kamen, zukünftig nicht mehr zur Verfügung stehen, u. a. wirkstoffhaltige, nicht formstabile Hydrogele, silberhaltige und auch antiseptikahaltige Wundauflagen. Stark bezweifelt werden darf, dass die Medizinproduktehersteller zeitnah bis zum Ablauf der (schon mehrfach verlängerten) Übergangsfrist qualitativ den Forderungen des IQWIG entsprechende RCTs vorlegen werden, um den geforderten medizinischen Nutzennachweis ihrer Produkte zu erbringen [5].

Ein erheblicher Teil der immensen finanziellen Aufwendungen ließe sich durch präventive Maßnahmen sowie entsprechende Verbesserungen, insbesondere durch eine frühzeitigere Diagnostik und Kausaltherapie, reduzieren.

Fehlender Nutzennachweis und mangelhafte Evidenz für Lokaltherapeutika, die unzureichende Koordination unter den Leistungserbringern, unzureichende, zu späte Abklärung und unterlassene Kausaltherapie sind nur einige Aspekte, an denen es bei der medizinischen Versorgung von nahezu einer Millionen Wundpatient:innen in Deutschland mangelt. Ein erheblicher Teil der immensen finanziellen Aufwendungen ließe sich durch präventive Maßnahmen sowie entsprechende Verbesserungen, insbesondere durch eine frühzeitigere Diagnostik und Kausaltherapie, reduzieren. Ein weiterer Grund für die unzureichende Behandlungsqualität liegt nicht zuletzt in der schlechten sowohl ärztlichen und insbesondere auch pflegerischen Vergütung vor allem im ambulanten Sektor, aber auch mangelndem ärztlichem Fachwissen und Interesse.

Maßnahmen zur Verbesserung der Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden

Dem optimierten Ressourceneinsatz von Personal, Material bei gleichzeitiger Effizienzsteigerung mit dem Ziel einer optimierten Behandlungsqualität kommt in Zukunft noch größere Bedeutung zu. Einer wachsenden Zahl an versorgungsbedürftigen Wundpatienten stehen eine immer geringere Zahl an Fachkräften, reduzierte finanzielle Ressourcen und stationäre Behandlungseinrichtungen gegenüber. Diesen Herausforderungen wird sich nicht alleine mittels gesetzgeberischer Aktivitäten begegnen lassen. Es bedarf zahlreicher Maßnahmen, um die Behandlung effizienter zu gestalten und die Kosten pro Wundpatient zu reduzieren:

1. Zeitnahe und frühzeitigere Diagnostik

Die Kausaltherapie der zugrundeliegenden Ursache ist die entscheidende therapeutische Maßnahme, um Behandlungsdauer und -kosten maßgeblich zu reduzieren. Dies setzt eine zeitnahe (fachärztliche- gefäßmedizinische) Diagnostik voraus. Chronische Wunden sollen frühestmöglich, spätestens bei unter phasengerechter Lokaltherapie mehr als 6 Wochen ausbleibender Heilungstendenz einem in der Wundbehandlung und Gefäßdiagnostik erfahrenen (Fach-) Arzt vorgestellt werden. Die Abklärung erfolgt nach der sogenannten ABCDE-Regel (A = Anamnese, B = Bakterien, C = Clinical examination, D = Durchblutung, E = Extras, z. B. Histologie, Labordiagnostik) [6].

ABCDE-Regel [6]
A = Anamnese
B = Bakterien
C = Clinical examination
D = Durchblutung
E = Extras, z. B. Histologie,
Labordiagnostik

2. Suffiziente Kausaltherapie

Ohne Behandlung der zugrunde liegenden Ursache wird die Abheilung einer chronischen Wunde nicht zu erzielen sein. In mehr als der Hälfte der Fälle ist eine Erkrankung des venösen und/oder arteriellen Gefäßsystems für die Entstehung einer chronischen Wunde ursächlich. Bei venös bedingten Ulzerationen ist eine suffiziente Kompressionstherapie mittels Mehrlagenkompressionsverbänden oder medizinischen Kompressionsstrümpfen unverzichtbar. Fakultativ kommen chirurgische Maßnahmen zur Verbesserung der venösen Hämodynamik und Ausschaltung eines venösen Refluxes in Betracht. Bei arteriellen Durchblutungsstörungen ist eine interventionelle oder operative Revaskularisation obligat. Bei druckbedingten Läsionen (Decubitus oder dem neuropathischen diabetischen Fußsyndrom) sind grundsätzlich Maßnahmen zur effektiven (inneren) Druckentlastung (z. B. durch Verordnung geeigneter Hilfsmittel, Lagerungsorthesen, Interimsschuhe oder orthopädischer Maßschuhe) und fakultativ operative Maßnahmen zur Defektdeckung und insbesondere zur Rezidivprophylaxe erforderlich.

3. Phasengerechte Wundbehandlung

Die Lokaltherapie soll phasengerecht erfolgen. Hierzu stehen eine Vielzahl an Wundauflagen und -produkten zu Verfügung. Sogenannte sonstige Produkte nach AM-RL Anlage VA Gruppe 3 sind nach wie vor im Rahmen der Übergangsfrist bis zum 02.12.2025 erstattungs- und verordnungsfähig! Hierunter fallen sämtliche Produkte, die durch eine zusätzliche pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkweise die Wundheilung aktiv beeinflussen. Als obsolet angesehene Produkte (z. B. Farbstoffe, Lebensmittel) haben keinen Stellenwert mehr in der Lokaltherapie chronischer Wunden. Wie zukünftig, nach Auslaufen der Übergangsfrist kritisch kolonisierte oder infizierte Wunden ambulant lokal antiinfektiös therapiert werden sollen, ist unklar. Es steht zu befürchten, dass (noch) häufiger systemisch Antibiotika verordnet werden und Patienten vermehrt zur stationären Behandlung eingewiesen werden. Eine regelmäßige periodische aktive Wundreinigung, im Bedarfsfall ein (regelmäßiges) Wunddebridement zur Entfernung von Nekrosen und Biofilm ist eine unerlässliche Maßnahme, die im ambulanten Sektor lediglich sporadisch durchgeführt wird. Ein mechanisches oder auch scharfes Debridement bis an intakte Strukturen ist prinzipiell eine auf die Pflege delegierbare Tätigkeit, sofern die jeweilige Person über eine ausreichende Kompetenz verfügt. Dies zu beurteilen, obliegt dem behandelnden Arzt. Ein chirurgisches Debridement bis in intakte Strukturen hinein ist dahingegen eine obligat ärztliche Tätigkeit.

4. Patienten- und Angehörigenschulung

Patientenberatung und Patientenedukation sind Strategien, die darauf zielen, die Selbststeuerungsfähigkeit zu verbessern. Die Schulung von Patienten und Angehörigen ist explizit durch den GB-A in der HKP- Richtlinie gefordert und dient der Entwicklung von Eigenkompetenzen, beispielsweise zur Optimierung einer Druckentlastung oder zum Erkennen und Vermeiden von wundheilungshemmenden Einflussfaktoren. Vor allem bei chronischen Krankheiten unterstützen sie Betroffene dabei, das Leben eigenverantwortlich zu bewältigen und aktiv am Heilungsprozess zu partizipieren [7].

5. Verbesserung der Schnittstellen zwischen stationärem und ambulantem Sektor

Die Vermeidung von Versorgungsbrüchen zwischen dem stationären und ambulanten Sektor ist von erheblicher Bedeutung. Oftmals scheitert eine frühzeitigere Entlassung aus der stationären Behandlung an einer fehlenden kompetenten ambulanten Weiterbehandlung. Regelmäßige, periodische mechanische Wundreinigungen finden mangels Zeit, adäquater Vergütung, ausreichender Qualifikation sowie Unsicherheiten hinsichtlich der Übertragbarkeit derartiger Maßnahmen nicht statt und sind einer der Gründe für eine erneute Verschlechterung der Wundverhältnisse. Unbegründete Therapiewechsel (z. B. wg. fehlender Produktkenntnisse, persönlicher Vorlieben) nach Entlassung aus der stationären Behandlung sollten vermieden werden. Die Versorgung mit entsprechendem Verbandmaterial muss an der Schnittstelle bis zur Folgeverordnung gewährleistet werden.

6. Erweiterung der Handlungskompetenzen in der Pflege

Die HKP-Richtlinie vom 17.09.2020 stärkt die Rolle besonders qualifizierter Pflegefachkräfte in der Behandlung chronischer Wunden [8]. Die Wundversorgung ist durch Nr. 31 a Bestandteil der HKP-Richtlinie geworden und soll demnach nur noch von Leistungserbringern erfolgen, die durch entsprechende Qualifikationsmaßnahmen (für die fachliche Leitung 168 Unterrichtseinheiten, für wundversorgende Pflegekräfte 84 Unterrichtseinheiten) entsprechende Kenntnisse und Fertigkeiten erworben haben. Grundsätzlich sind diese Maßnahmen sinnvoll und wünschenswert. Die flächendeckende Umsetzung scheitert aber bislang an hohen Kosten für die Qualifikationsmaßnahmen, fehlendem Fachpersonal, um Freistellungen hierzu zu ermöglichen sowie bürokratischen Hürden. Darüber hinaus müssen die sogenannten spezialisierten Leistungserbringer nach § 132a Abs. 4 SGB V Versorgungsverträge mit den Kostenträgern abschließen, deren Eckpunkte bislang nicht einheitlich geregelt sind. Das Ziel, eine qualitativ hochwertigere, interprofessionelle ambulante Versorgungsstruktur zu schaffen ist trotz der bisherigen Bemühungen des Gesetzgebers bislang nicht erzielt worden. Gleichzeitig erfordern die Umwälzungen, die das KHVVG u.a. durch eine Reduktion stationärer Kapazitäten mit sich bringen wird, eine rasche Optimierung ambulanter Versorgungsstrukturen.

7. Niedrigschwelliger Informationsaustausch zwischen den Leistungserbringern

Eine für alle in der Behandlung involvierten Akteure einsehbare schriftliche und fotografische digitale Dokumentation des Behandlungsverlaufs sowie sämtlicher Verordnungen (z. B. Wundauflagen, Hilfsmittel, Physiotherapie, MLD etc.) ist für eine koordinierte Behandlung unerlässlich. Ein Projekt, welches die Versorgungskontinuität unterstützen soll, ist das MIO (Medizinisches Informationsobjekt) Überleitungsbogen Chronische Wunde, welches seit mehreren Jahren durch die Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen der Hochschule Osnabrück entwickelt wird. Mithilfe eines elektronischen Wundberichts sollen der behandelnden Person über Sektorengrenzen hinweg alle behandlungsrelevanten Informationen unmittelbar zur Verfügung gestellt werden. So soll eine lückenlose Dokumentation ebenso wie die Behandlungskontinuität sichergestellt werden. In der Praxis ist dies noch nicht implementiert. Es wäre wünschenswert, wenn die Anbieter von KIS-Systemen verpflichtet würden, einen derartigen bundeseinheitlichen Überleitungsbogen automatisch aus den Daten zu generieren und zur Verfügung zu stellen.

8. Regionale Kompetenzzentren für Menschen mit chronischen Wunden

Zukünftig soll die Versorgung chronischer und schwer heilender Wunden vorrangig im Haushalt des Patienten oder außerhalb der Häuslichkeit durch spezialisierte Einrichtungen bzw. Leistungserbringer erbracht werden (HKP-RL § 1 Abs. 3, Nr. 31a Wundversorgung einer chronischen und schwer heilenden Wunde) [8]. Die konkrete Ausgestaltung und Überwindung der bürokratischen Hemmnisse, Regelung der Kompetenzen und (wirtschaftlichen) Verantwortlichkeiten bleibt den Protagonisten überlassen. Insbesondere sind nach § 132a Abs. 4 SGV V Versorgungsverträge mit den Krankenkassen zu verhandeln und abzuschließen, um zukünftig chronische Wunden behandeln zu dürfen. Verbindliche Vorgaben, Musterverträge und konkrete Gestaltungsvorgaben hierzu sind bislang nicht vorhanden.

Im ambulanten Sektor haben sich die bisherigen Versorgungsstrukturen für die Versorgung chronischer Wunden überwiegend als ineffizient erwiesen. Die Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden erfordert eine koordinierte berufsgruppenübergreifende und interdisziplinäre Zusammenarbeit (z. B. Gefäßchirurgie, Dermatologie, Diabetologie, Angiologie, Podologie, Orthopädietechnik, Wundmanagement, Pflege). Erforderlich sind wohnortnahe, regionale Kompetenzzentren, an denen die erforderlichen Kompetenzen gebündelt und aufeinander abgestimmt an einem Ort zu Verfügung gestellt werden. Einzelne regionale Projekte, z. B. über IV Verträge, haben nachweisen können, dass durch eine koordinierte Behandlung Kosten reduziert und gleichzeitig eine höhere Zahl an Wunden schneller zur Abheilung gebracht werden können [9].

9. Stärkung ärztlicher Kompetenzen in der Wundbehandlung

Unabhängig aller organisatorischer Unzulänglichkeiten bleibt eine besondere Herausforderung die oftmals lückenhafte ärztliche Kompetenz in der Behandlung chronischer Wunden. Das ärztliche Interesse und insbesondere auch das Interesse von Chirurg:innen an dem Thema ist überschaubar. Wünschenswert wäre eine Zusatzweiterbildung „Spezielle Wundbehandlung“. Nicht nur Fachärzte und -ärztinnen für Gefäßchirurgie und Dermatologie sollten über grundlegende Kenntnisse hinsichtlich Basisdiagnostik und Lokaltherapie verfügen. Je früher schon in den Hausarztpraxen eine chronische Wunde diagnostiziert wird, umso rascher können weitere spezialisierte fachärztliche Untersuchungen veranlasst und die notwendige Kausaltherapie eingeleitet werden. Dies verbessert die Aussicht auf eine Abheilung der Wunde und eine kürzere Behandlungsdauer. Entsprechende Handlungsempfehlungen für verschiedene ärztliche Kompetenzlevel sind entwickelt [10]. Die Vergütung sollte auch für ärztliche Leistungen abhängig vom Kompetenzlevel erfolgen, um entsprechende Anreize zum Erwerb entsprechender Zusatzqualifikationen zu schaffen (z. B. ICW Wundexperte, Zusatzweiterbildung etc.). Gleichzeitig ist zu fordern, dass Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressforderungen bei nachgewiesener Qualifikation begrenzt oder abgeschafft werden.

Fazit

Zusammenfassend bedarf es erheblicher Anstrengungen, um dem Anspruch einer qualitativ besseren Versorgung einer wachsenden Zahl von Menschen mit chronischen Wunden in unserem Gesundheitssystem zukünftig gerecht zu werden. Dies ist und bleibt eine interprofessionelle, aber insbesondere auch ärztliche Aufgabe. Wir Chirurg:innen sind in besonderem Maße gefordert, einen maßgeblichen Beitrag hierzu zu leisten und nachfolgende Ärztegenerationen im Rahmen der Facharztausbildung für das Thema zu gewinnen und hinreichend zu qualifizieren.

Literatur

[1]   Augustin M, Hagenström K. Epidemiologie chronischer Wunden in Deutschland. In: Karl T, Storck M. Ärztliches Wundmanagement im interprofessionellen Team. Springer Verlag. ISBD 978-3-662-67123-8
[2]   Augustin M, Rustenbach SJ, Debus S, Grams L et al.(2011) Quality of care in chronic leg ulcer in the community. Dermatology 222(4):321–329
[3]   Herberger K, Rustenbach SJ, Grams L, Muenter KC Schaefer E, Augustin M (2012) Quality of care for leg ulcers in the metropolitan area of hamburg. J Eur Acad Dermatol Venerol 26(4):495–502
[4]   Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus oder chronischer venöser Insuffizienz. AWMF Register Nr. 091/001 Version 2.2 Stand 31.10.2023
[5]   Wissenschaftliche Ausarbeitung zu klinischen Studien im Therapiegebiet Wundbehandlung. Vorläufiger Rapid Report. Projekt: A24-61 Version 1.0 Stand 07.01.2025]
[6]   Dissemond J. ABCDE-Regel der Diagnostik chronischer Wunden. J Dtsch Dermatol Ges. 2017 Jul;15(7):732–734. doi: 10.1111/ddg.13273_g. PMID: 28677178.
[7]   Schaeffer, D. (2024). Patientenberatung/Patientenedukation. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) (Hrsg.). Leitbegriffe der Gesundheitsförderung und Prävention. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden.https://doi.org/10.17623/BZGA:Q4-i087-3.0
[8]   HKP Richtlinie. https://www.g-ba.de/downloads/62-492-3275/HKP-RL_2021-11-19_2022-07-21_iK-2023-10-31.pdf
[9]   Schmidt, M. Der Einfluss des Apothekers auf die Therapie chronischer Wunden https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2010/0754/pdf/dms.pdf
[10] Storck M, Dissemond J, Gerber V, Augustin M, Expertenrat Strukturentwicklung Wundmanagement (2019) Kompetenzlevel in der Wundbehandlung. Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgungsstruktur für Menschen mit chronischen Wunden in Deutschland. Gefässchirurgie 24: 388–398

Dr. med. Thomas Karl

Direktor

Zentrum für Gefäßchirurgie und Endovascularchirurgie

SLK Kliniken Heilbronn GmbH

thomas.karl@slk-kliniken.de

Chirurgie

Karl T: Die Rolle der Chirurgie in der Versorgung chronischer Wunden. Passion Chirurgie. 2025 Mai; 15(05): Artikel 03_01.

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Was benötigen spezialisierte Leistungserbringer zur Behandlung schwer heilender und chronischer Wunden von Chirurg:innen für eine gute Zusammenarbeit

Fachübergreifend

Wunden haben immer eine Ursache. Sie sind Folge eines Ereignisses oder Symptom einer Erkrankung. Interne Faktoren, wie zum Beispiel Erkrankungen der Atemwege, des Verdauungs-, Herz-Kreislauf-, des Immunsystems oder Funktionsverlust der Haut können zusätzlich die physiologischen Mechanismen der Wundheilung stören. Aus dieser Tatsache leitet sich folgerichtig die Erkenntnis ab, dass ohne eine erfolgreiche Behandlung der Wundursache sowie der Behandlung beeinflussender Begleiterkrankungen eine Wunde nicht abheilen kann.

Neben den medizinischen Herausforderungen können schwer heilende Wunden bei den Betroffenen zu erheblichen physischen, psychischen und sozialen Belastungen führen. Am häufigsten sind hier Schmerzen, Mobilitätsverlust, hohe Exsudatmengen, Geruch und daraus resultierend ein Verlust sozialer Teilhabe zu nennen. [1]

Erschwerend können externe Faktoren, wie beengte, unhygienische Wohnsituationen, mangelnde finanzielle Ressourcen, unzureichende sanitäre Ausstattung oder mangelnde Selbstfürsorge hinzukommen. Aus all diesen Aspekten ergibt sich ein individuelles Risikoprofil, welches die Komplexität und den Umfang des jeweiligen Behandlungspfades beeinflusst.

Daraus lässt sich ableiten, dass die Behandlung schwer heilender und chronischer Wunden einer interdisziplinären und interprofessionellen Versorgungsstruktur bedarf.

Um alle heilungsfördernden Aspekte strukturiert und zielorientiert zu verzahnen bedarf es einer vertrauensvollen, vernetzten, interdisziplinären und interprofessionellen Versorgung durch Leistungserbringer mit spezialisierter Fachexpertise. Dazu zählen die Berufsgruppen Ärzte/Ärztinnen, Pflegefachpersonen, Podolog:innen, Physiotherapeut: innen, etc.

Die Zusammenarbeit stützt sich dabei auf:

  1. eine strukturierte, umfassende ärztliche Anamnese und Diagnostik zur Ermittlung der Wundursache und beeinflussender Nebenerkrankungen sowie deren Therapien, Differentialdiagnostik.
  2. eine strukturierte, umfassende pflegerische Anamnese zur Ermittlung von Wundheilung beeinflussenden Faktoren mit Bezug auf die psychosoziale Lebenssituation, Hygiene, Lebensqualität und Selbstpflegekompetenz.
  3. die Beurteilung der individuellen Risiken für die Wundheilung und die Erarbeitung von darauf basierenden Therapiezielen unter Beachtung der Patientenpräferenzen.
  4. eine evidenzbasierte Therapieplanung und fachgerechte Umsetzung.
  5. die Edukation zu krankheitsspezifischen Risikofaktoren, Umgang mit der Erkrankung im Alltag, Wundheilungsfördernder Maßnahmen, sowie der notwendigen psychosozialen Unterstützung und Hilfe zur Bewältigung individueller Probleme im Zusammenhang mit der Erkrankung.
  6. eine digital gestützte, gemeinsame, vollständige, plausible und evaluierbare Dokumentation der aktuellen Wundsituation, sowie der Maßnahmen zur Therapiezielerreichung.
  7. eine regelhafte Evaluation der Therapie und deren bedarfsgerechte Anpassung.
  8. eine strukturierte Überleitung zwischen den Sektoren, die geplante Nachsorge und ggf. dem Einleiten rehabilitativer Maßnahmen.

Grundlage interdisziplinärer Zusammenarbeit

Bis 2017 war die ambulante pflegerische Wundversorgung auf Verbandwechsel durch ambulante Pflegedienste, mit nicht besonders spezialisierten Pflegekräften, ausschließlich in der Häuslichkeit der Betroffenen reduziert.

Für Patient:innen, mit großflächigen und tiefen Wunden, freiliegenden Knochen, Sehnen, Organen, sowie immunsupprimierenden Erkrankungen, birgt die Behandlung durch unzureichend qualifiziertes Personal, in einer hygienisch nicht kontrollierbaren häuslichen Umgebung ein erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen und progrediente Infektionsverläufe bis hin zur Sepsis / SIRS.

Im April 2017 wurde in § 37 SGB V ein neuer Abs. 7 hinzugefügt, der die Versorgung, chronischer und schwer heilender Wunden außerhalb der Häuslichkeit möglich macht. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bekam den Auftrag, die Versorgung von schwer heilenden und chronischen Wunden in der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie zu regeln. Im Dezember 2019 trat die G-BA-Richtlinie über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege in Kraft, dazu wurde die Leistungsposition 31a „Wundversorgung einer chronischen und schwer heilenden Wunde“ eingeführt. Im Januar 2022 folgte die Rahmenempfehlung (nach § 132a Abs 1 SGB V) zur Versorgung Häuslicher Krankenpflege, die in § 6 die Anforderungen an spezialisierten Leistungserbringern, zur Versorgung von schwer heilenden und chronischen Wunden innerhalb und außerhalb der Häuslichkeit regelt.

In seiner Pressemitteilung zur HKP-Richtlinie schreibt der G-BA, dass für die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden eine besondere pflegefachliche Kompetenz von sehr großer Bedeutung ist und durch einen spezialisierten Leistungserbringer mit dahingehend qualifizierten Pflegefachkräften erfolgen soll. Kann die Versorgung der chronischen und schwer heilenden Wunde aufgrund der Komplexität der Wundversorgung oder den Gegebenheiten in der Häuslichkeit voraussichtlich nicht im Haushalt der oder des Versicherten erfolgen, soll die Wundversorgung durch spezialisierte Einrichtungen außerhalb der Häuslichkeit erfolgen. [2]

Die Versorgung schwer heilender und chronischer Wunden durch einen spezialisierten Leistungserbringer verfolgt das Ziel, eine bedarfsgerechte, flächendeckende und gut erreichbare medizinische Versorgung sicherzustellen. Dies kann nur gelingen in einer engen Kooperation mit niedergelassen Chirurgen, insbesondere mit dem Schwerpunkt Gefäßchirurgie.

Die grundlegenden Strukturen für eine interdisziplinäre, ergänzende und vertrauensvolle Zusammenarbeit im ambulanten Versorgungssetting sind damit geschaffen.

Was wird für eine erfolgreiche Zusammenarbeit benötigt

1.Schneller Zugang zu Diagnostik

Zügige Diagnosestellung der wundbedingenden Erkrankung ist Grundvoraussetzung für jedwede Therapie und Versorgungsplanung.

2.Gemeinsame Entscheidungsfindung zu den leitlinienbasierten Therapiemaßnahmen unter Einbezug der pflegefachlichen Kompetenzen und Patientenpräferenzen

Wesentlicher Aspekt dieses Punktes ist die ärztliche Aufklärung zu Nutzen und Schaden einzelner Therapieoptionen als Grundlage für eine Therapieeinleitung und -umsetzung. Darüber hinaus bedarf es eines, mit den Patient:innen erarbeiteten Pflegeplans zur Verbesserung der Lebensqualität, Förderung der Selbständigkeit und Sicherung des Therapieerfolges. Die Verordnung notwendiger Arznei-, Heil- und Hilfsmittel erfolgt auf Grundlage von Leitlinienempfehlungen und pflegefachlicher Expertise. Die Auswahl von Verbandmitteln soll indikationsbezogen, zielorientiert und in angemessenen Verbrauchsmengen erfolgen.

3. Direkter Arztkontakt bei Komplikationen

Bei auftretenden Komplikationen soll innerhalb 24 Stunden ein Arztkontakt möglich sein.

4. Zeitnahe Evaluation eingeleiteter Maßnahmen

Anhand von Zielerreichungsparametern, wie beispielsweise:

  • Verbesserung des ABI bei PAVK,
  • Störungsfreier Wundheilungsverlauf,
  • Entfernung von avitalem Gewebe und Detritus,
  • Verkleinerung der Wundfläche,
  • Reduktion von Schmerz,
  • Reduktion von Risikofaktoren, wie Übergewicht, Raucherentwöhnung, Ernährungsumstellung, durch pflegefachliche Patientenedukation.

5. Debridement

Ist eine mechanische Wundreinigung nicht ausreichend, z. B. bei sichtbarem avitalem Gewebe, oder therapieresistenten Infektionen sollte zeitnah ein chirurgisches Debridement durchgeführt werden. Das Debridement beschreibt dabei eine radikale Abtragung bis in das gesunde Gewebe.

6. Zeitnahe Differentialdiagnostik

Kommt es nach sechs Wochen leitliniengerechter Behandlung nicht zu sichtbaren Verbesserungen der Wundheilung, oder der Grunderkrankung, sollten weitere differenzialdiagnostische Maßnahmen, z. B. histologische und/oder mikrobiologische Probeentnahmen erwogen werden.

7. Spezielle Interventionen

  • Niederdruck Wundtherapie
  • Plastisch chirurgische Deckung
  • Hautersatzverfahren
  • andere adjuvante Maßnahmen auf der Grundlage von Leitlinienempfehlungen aus dem AWMF Register

Diskussion

Die für eine spezialisierte Wundbehandlung benötigten Ressourcen sind stark kontextabhängig und variieren vor allem mit Blick auf die verschiedenen Risikoprofile der Patient:innen. Die Risikoprofile sind abhängig von der Kombination der bei den Patienten vorliegenden Risikofaktoren, welche die Wundheilung beeinflussen. (3)

Im Wundzentrum müssen Ressourcen für die hohe Qualifikation der Pflegefachpersonen, zur direkte Patientenversorgung, für Koordinationsleistungen, sowie ein hohes Maß an Hygienemanagement vorgehalten werden.

Zur direkten Patientenversorgung gehören unter anderem lokaltherapeutische Maßnahmen wie Wundreinigung, Wundabdeckung, dermatokurative- und protektive Maßnahmen, eine sichere Risikoerkennung, Kompetenz zur Patientenedukation, die Umsetzung konservativer kausaltherapeutischer Maßnahmen, wie z. B. Kompressionstherapie und die Evaluationskompetenz zum Therapieverlauf sowie eingesetzte Hilfsmittel und adjuvante Maßnahmen.

Je nach Risikoprofil unterscheidet sich die Intensität der einzusetzenden Ressourcen. [3] Dem muss bei der Quantifizierung von ärztlichen und pflegerischen Vergütungssätzen Rechnung getragen werden. Im ambulanten Honorarsystem der Ärzte ist die Wundbehandlung einzelverrichtungsbezogen angelegt und als Mischkalkulation bewertet. Die Verschiedenartigkeit der Risiken wird hierdurch aktuell noch zu wenig berücksichtigt.

Gute Zusammenarbeit zwischen Wundzentren und Chirurg:innen bedeutet gemeinsame Versorgungsziele in einem interprofessionellen Versorgungsverbund umzusetzen.

Literatur

[1]   Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e. V. (DGfW) (Hrsg.) (2023). Lokaltherapie schwerheilender und/oder chronischer Wunden aufgrund von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus oder chronisch venöser Insuffizienz. Version 2.2. Stand 31.10.2023. AWMF-Register-Nr.: 091-001
[2]   https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen-meldungen/804/
[3]   Laag, et. al., Die Zeit schürt alle Wunden, G+S 6/2018, DOI: 10.5771/1611-5821-2018-6-52

Falk Goedecke

Leiter spezialisierte pflegerische Wundbehandlung und Wissenschaft

WZ-WundZentren GmbH

falk.goedecke@wundzentren.de

Chirurgie

Goedecke F: Was benötigen spezialisierte Leistungserbringer zur Behandlung schwerheilender und chronischer Wunden von Chirurg:innen für eine gute Zusammenarbeit. Passion Chirurgie. 2025 Mai; 15(05): Artikel 03_02.

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