CHIRURGIE+
Compliance beim Einsatz von Risikomanagement-Instrumenten

In Kliniken existiert inzwischen eine Vielzahl von Risikomanagement-Instrumenten (RM-Instrumenten). Beispielhaft werden hier nur einige genannt wie Checklisten (zum Beispiel OP-Sicherheits-Checkliste), Identifikationsarmband, Fallbesprechungen (zum Beispiel Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen) und das Fehlermeldesystem/CIRS (Critical Incident System).

Im Rahmen von Analysen und/oder in Gesprächen mit Mitarbeitenden wird deutlich, dass Art und Umfang der Nutzung von RM-Instrumenten unterschiedlich erfolgen, obwohl häufig klinikintern schriftlich fixierte Vorgaben zur Nutzung bestehen. Integraler Bestandteil beim sogenannten Compliance-Management ist unter anderem die Regeltreue im Hinblick auf die Einhaltung von Vorgaben (Gesetze, Verfahrens-, Arbeits-, Dienstanweisungen usw.). Wird diese Regeltreue beim Einsatz von RM-Instrumenten nicht erzielt, können daraus bei der Behandlung von Patientinnen und Patienten fehlerhafte Abläufe resultieren, die zu einer Schädigung der Erkrankten führen. Zu nennen sind unter anderem fehlerhafte Medikamentenapplikationen, da Patienten verwechselt wurden (… weil kein Identifikationsarmband angelegt war oder das Band nicht wie vorgesehen als Prüfinstrument bei der Medikamentenapplikation genutzt wurde).

Durch die nur teilweise erfolgende oder gänzlich fehlende Nutzung der OP-Sicherheits-Checkliste und die dadurch letztendlich fehlende Mehrfachkontrolle relevanter Sicherheits-Checks treten in der Praxis zum Teil Ablaufstörungen auf (zum Beispiel fehlende Unterschriften auf OP- und Anästhesieeinwilligungen, verzögerte Applikation von Antibiosen, Blutprodukten). In seltenen Fällen ist eine Schädigung eines Patienten nicht auszuschließen. Ein Beispiel dafür ist die Verwechslung der OP-Seite, weil der mehrfache Abgleich unterschiedlicher Angaben in den Dokumentationsunterlagen, wie er laut Prüfung anhand der OP-Sicherheits-Checkliste vorgegeben ist, gefehlt hat.

Der folgende Artikel greift daher das Thema „Compliance“ auf und benennt Potenziale, wie Mitarbeitende konsequent und eigenaktiv in die Nutzung von RM-Instrumenten einbezogen werden können.

Begriffsdefinitionen

Compliance

Der Deutsche Corporate Governance Kodex (DCGK) definiert Compliance als die in der Verantwortung des Vorstands liegende Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen und unternehmensinternen Richtlinien [1]. „Der Begriff Compliance steht für die Einhaltung von gesetzlichen Bestimmungen, regulatorischer Standards und Erfüllung weiterer, wesentlicher und in der Regel vom Unternehmen selbst gesetzter ethischer Standards und Anforderungen [2].“

Compliancekultur

„Als Compliancekultur werden die Grundeinstellungen und Verhaltensweisen, die von der Unternehmensleitung vermittelt werden, bezeichnet. Die Compliancekultur soll allen Unternehmensbeteiligten sowie auch Kunden und Lieferanten des Unternehmens die Bedeutung vermitteln, die das Unternehmen der Beachtung von Regeln beimisst, und damit bei allen Beteiligten die Bereitschaft zu regelkonformem Verhalten fördern. Compliancekultur wird häufig als Basis des CMS bezeichnet. Vielfach wird die Compliancekultur in besonderen Richtlinien oder Verhaltenskodizes (zum Beispiel in einem „Mission Statement“ oder einem „Code of Conduct“) festgehalten und auch im Intranet– oder Internet-Auftritt des Unternehmens veröffentlicht.

Eine wirksame Compliancekultur erfordert aber neben solchen „offiziellen“ Kommunikationen vor allem eine Spiegelung der Grundsätze im tatsächlichen Handeln und Auftreten aller Unternehmensverantwortlichen auf allen Managementebenen. Werte können nur glaubhaft vermittelt werden, wenn diese auch erkennbar von den Vermittelnden selbst gelebt werden.“ [3]

Compliancemanagementsystem (CMS)

„Damit die Anforderungen des Standards erfüllt werden können, muss ein Unternehmen eine systematische Complianceorganisation, das heißt ein Compliancemanagementsystem einführen, dokumentieren, verwirklichen und aufrechterhalten. Dazu sind folgende Maßnahmen notwendig:

• Die einzuhaltenden Prozesse sind festzulegen.
• Die Verfügbarkeit der erforderlichen Ressourcen und Informationen ist sicherzustellen und
• die Prozesse sind zu überwachen, zu messen und zu analysieren.

Es gilt, das Compliancemanagementsystem selbst und seine Bestandteile, wie zum Beispiel Audit-Ergebnisse, Korrekturmaßnahmen etc., zu dokumentieren, um eine personenunabhängige Aufrechterhaltung und Funktionsfähigkeit des Systems sicherzustellen. Auch der Umgang mit dieser Dokumentation, beispielweise Freigaben, Aktualisierungen, Verteilung, Aufbewahrungspflichten, muss festgelegt werden.“ [4]

Konsequenz aus den Ausführungen zu Compliance

Die vorhergehenden Ausführungen zu den Compliancebegriffen verdeutlichen, dass Vorgaben und die einmalige Einführung in die Nutzung eines RM-Instrumentes keine Garantie für die verlässliche Umsetzung in der Praxis sind. Wie unter dem Begriff Compliancekultur beschrieben, ist die Vorbildfunktion (insbesondere von Vorgesetzten) von Bedeutung für das Gelingen der Umsetzung.

Nach der geglückten Einführung heißt es, „dran bleiben“ – und das nicht nur bei der nächsten Prüfung, Zertifizierung, dem nächsten Audit und so weiter. Um eine dauerhafte Nutzung von RM-Instrumenten zu initiieren, sind Prozesse, in denen die RM-Instrumente eingesetzt werden, fortlaufend zu überwachen, zu messen und zu analysieren.

Abb. 1: Netzdiagramm

Als grobe Faustregel kann angenommen werden, dass maximal 50 Prozent des positiven Einflusses bei der Verringerung/Vermeidung eines oder mehrerer Risiken, dem jeweiligen RM-Instrument zuzuschreiben sind und mindestens 50 Prozent (wenn nicht 60 bis 70 Prozent!) durch kontinuierliches Coaching der Mitarbeitenden zu begründen sind.

Das bedeutet, hier ist eine Änderung des Blickwinkels leitender Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter und des Bewusstseins der Praktikerinnen und Praktiker einzuleiten. Kontrollen in der Einführungsphase (sofern diese überhaupt erfolgen) und danach die Durchführung stichprobenartiger Kontrollen in größeren Zeitabständen, zum Beispiel durch zuständige Mitarbeitende im Bereich QM/RM der Klinik, sind nur bedingt beziehungsweise nicht ausreichend, um einen kontinuierlichen Einsatz von RM-Instrumenten zu gewährleisten.

Einerseits ist zu vermitteln, dass Kontrollen/Prüfungen noch mehr als bisher fixer Bestandteil der täglichen Arbeit sind. Andererseits ist nicht die Menge an eingesetzten RM-Instrumenten entscheidend für den Erfolg beziehungsweise die Wirksamkeit im Hinblick auf Risiken, sondern die Vermittlung der positiven Effekte und die Einbindung der Praktikerinnen und Praktiker von Beginn an.

Weiterhin sollten leitende Mitarbeitende sehr gründlich vor dem Einsatz eines RM-Instruments das Für und Wider abwägen. Ebenfalls entscheidend für die Akzeptanz der Mitarbeitenden ist die bewusste inhaltliche Begrenzung, zum Beispiel die Anzahl der Abfragepunkte in Checklisten. Werden erfolgreiche Effekte im Zusammenhang mit der Nutzung von RM-Instrumenten erzielt, sind die Praktikerinnen und Praktiker im Sinne der positiven Verstärkung direkt einzubeziehen.

Gründe für die eingeschränkte Nutzung von RM-Instrumenten in Kliniken

Die Gründe warum RM-Instrumente nur zum Teil oder gar nicht genutzt werden, sind vielschichtig. Dazu gehören unter anderem:

• Es fehlt die verlässliche Systematik bei der Einführung/Aufrechterhaltung der Nutzung.
• Die Begründungen der Vorgesetzten für den Einsatz von RM-Instrumenten zeigen, dass sie selbst nicht von der Sinnhaftigkeit überzeugt sind. („Das müssen wir jetzt umsetzen, weil es das Patientenrechtgesetz vorschreibt.“) Hier fehlt die Darlegung, dass durch Eigeninitiative steuernd eingegriffen werden kann.
• Zuständigkeiten/Verantwortlichkeiten für die Umsetzung sind nur unpräzise oder gar nicht festgelegt. (Frage: Gehört das zu meinen Aufgaben?)
• Ergebnisse, die sich aus der Nutzung eines RM-Instruments ergeben, lösen keine Ableitung von Präventionen aus beziehungsweise die Einleitung von Präventionsmaßnahmen stockt. (Das kann bei CIRS ein Thema sein, und es stellt sich die Frage: „Warum soll ich eine CIRS-Meldung schicken, es passiert ja doch nichts?“)

Effekte/Potenziale durch aktive Einbeziehung der Mitarbeitenden bei der Nutzung der OP-Sicherheits-Checkliste

Nach Durchführung einer Sicherheits- und Risikoanalyse der GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH im Hochrisikobereich der OP-Abteilung eines Krankenhauses zeigen sich die Ergebnisse wie folgt in dem abgebildeten Netzdiagramm (Abb. 1).

Deutlich sichtbar im Netzdiagramm (mit einer Skalierung von 0–100 Prozent) ist, dass die Bewertung der Nutzung von Instrumenten des klinischen RM (kRM) nur bei etwas über 50 Prozent und bei Compliance knapp über 70 Prozent liegt.

Beispielhaft wird im Weiteren die Nutzung der OP-Sicherheits-Checkliste als RM-Instrument aufgegriffen. Einige Details aus dem Bericht zu diesem Punkt:

• Unvollständig ausgefüllte OP-Sicherheits-Checkliste und fehlende Unterschriften am Ende der einzelnen Prüfabschnitte (z. B. beim Team-Time-Out).
• Nicht alle im OP-Saal anwesenden Personen sind in das Team-Time-Out einbezogen.

Präventionsmaßnahmen zum Einsatz der OP-Sicherheits-Checkliste in Anlehnung an die Veröffentlichung der Stiftung Patientensicherheit

Die Schweizer Stiftung Patientensicherheit hat im Zusammenhang mit den Erkenntnissen aus einer publizierten Studie (aus den Niederlanden, siehe die Details in der genannten Schriftenreihe 5) zur Vermeidung von Fehlern und Komplikationen in der Chirurgie ein neues Konzept zur sicheren Erbringung chirurgischer Leistungen erarbeitet [5].

In der Ergänzung und Weiterführung der Schriftenreihe 5, COM-Check – Sichere Chirurgie, wird zunächst ein Checklistenvergleich (2020) und im Anschluss das Programm COM-Check Datenerhebung (Beobachtung und Feedback 2021) vorgestellt.

Folgende Präventionsmaßnahmen lassen sich daraus ableiten:

• Die Nutzungsfrequenz der OP-Sicherheits-Checkliste und die Abweichungen werden gemessen (vorab ist eine Kennzahl zur Umsetzung festzulegen; 100 Prozent sind hier anzusetzen).
• OP-intern erfolgt die Kontrolle/Beobachtung durch verantwortliche Mitarbeitende der OP-Abteilung, in welcher Form die in der OP-Sicherheits-Checkliste hinterlegten Punkte analog zum Prozess (OP-Schleuse/vor Einleitung Anästhesieverfahren, Team-Time-Out, Sign-Out) bearbeitet werden. Dafür sollte eine spezifische Checkliste erstellt werden.
• Neben der Kontrolle/Beobachtung der Abfrage der Checkpunkte wird die Qualität der einzelnen Prozessschritte anhand einer spezifisch zu erstellenden Checkliste bewertet.
• Nach der Beobachtung ist ein direktes, kurzes Feedback (1 bis 2 Minuten) in geeigneter Form an die beteiligten Mitarbeitenden zu geben. Es beginnt mit: „Richtig gut ist …“; lediglich eine beobachtete Situation, zum Beispiel aus dem Team-Time-Out, wird angesprochen.
• Ein weiteres Feedback wird nach Auswertung der Gesamtdaten an die beteiligten Mitarbeitenden gegeben.
• Verbesserungspotenziale werden aufgezeigt, und die Umsetzung von konkreten Maßnahmen wird gemeinsam mit den beteiligten Mitarbeitenden festgelegt. Gegebenenfalls erfolgt nach der Pilotphase erneute Bewertung.
• Der vorgenannte Prozess wird in definierten Zeitintervallen wiederholt.

Weiterführende Details sind aus den veröffentlichten Unterlagen der Stiftung Patientensicherheit zu entnehmen.

Fazit

Die Festlegung/Entscheidung über die im Krankenhaus gezielt und begleitend umzusetzenden RM-Instrumente steht am Beginn des Prozesses. Danach ist das Vorgehen im Detail zu planen. Eine entscheidende Rolle spielt dabei die Initiierung und Erhaltung der Mitarbeitermotivation bei den Praktikerinnen und Praktikern vor Ort. Dabei ist die Möglichkeit der Einflussnahme und Steuerung des Prozesses als Vision vorzustellen. Beispielsweise können und sollten an den Einsatz des jeweiligen RM-Instrumentes weitere positive Aspekte geknüpft werden, die den Nutzen für Mitarbeitende erhöhen und sie damit motivieren. Beim Einsatz der OP-Sicherheits-Checkliste kann das beispielsweise die IT-gestützte Abarbeitung der Prozessschritte sein (mit der entsprechenden Ausrüstung von Hard- und Software). Darüber hinaus ist das fortlaufende und persönliche Coaching der Mitarbeitenden unerlässlich.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via pas[email protected].

Hinke K: Safety Clip: Compliance beim Einsatz von Risikomanagement-Instrumenten. Passion Chirurgie. 2022 November; 12(11): Artikel 04_02.

Mit einem Großschaden, zum Beispiel in der Geburtshilfe, ist nur etwa alle zehn Jahre zu rechnen. Das zeigen die Statistiken zu Schadenereignissen im Krankenhaus. In der alltäglichen Praxis ereignen sich aber immer wieder Patientenschäden bei pflegerischen und therapeutischen Behandlungen. Wie kommt es dazu? Karin Hinke nähert sich der Antwort mit drei Thesen, die sie aufgrund ihrer Erfahrungen als Risiko-Beraterin in Krankenhäusern entwickelt hat. Zur Veranschaulichung stellt sie als Fallbeispiel einen Schaden vor, greift relevante Aspekte des Risikomanagements inklusive Bewertungssystemen auf und erläutert die Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen.

Warum aus alltäglichen Risiken ein Schaden entstehen kann – drei Thesen

These 1: Vorgaben und Instrumente im Bereich des Risikomanagements existieren zwar in ausreichendem Maße, ihre Umsetzung erfolgt aber nur teilweise oder gar nicht.

These 2: Es gibt zu viele Präventionsmaßnahmen, deren Wirksamkeit im Hinblick auf die Zielerreichung nicht ausreichend geprüft wird.

These 3: Der Kommunikation mit Patienten und zwischen beteiligten Mitarbeitenden an Schnittstellen innerhalb und außerhalb der Einrichtung/Klinik wird zu wenig Bedeutung beigemessen – das Ziel eines vollständigen Austauschs wird nicht erreicht.

Der folgende Fall ist ein Paradebeispiel dafür, wie aus einem alltäglichen Risiko ein tragischer Schaden entsteht.

Der Fall: Gebärmutter erfolgreich entfernt – gegen ausdrücklichen Wunsch der Patientin

Eine Patientin mit einer Gebärmutterzyste kommt zur ambulanten Vorstellung und Aufklärung in die Klinik. Es steht die Entscheidung an, die Zyste entfernen oder eine Hysterektomie vornehmen zu lassen. Die Patientin entscheidet sich zunächst für eine Hysterektomie. Sie hatte sich bereits vorher sterilisieren lassen. Nach Rücksprache mit ihrem Hausarzt revidiert sie ihre Entscheidung, um die hormonellen Auswirkungen nach einer Hysterektomie zu vermeiden. Die Zyste soll nun einzeln entfernt und die Gebärmutter erhalten werden. Der Widerruf der Einwilligung, den die medizinische Fachangestellte (MFA) in der gynäkologischen Ambulanz am Tag vor der geplanten OP entgegennimmt, wird nicht an den Operateur weitergegeben, sondern lediglich im OP-Plan eingetragen. Eine erneute Aufklärung der Patientin erfolgt nicht. Der OP-Plan wird vor der OP nicht geprüft.

Folgen: Am nächsten Tag wird die Hysterektomie vorgenommen, die Operation wird damit fehlerhaft durchgeführt, denn die Patientin verliert ihre Gebärmutter, obwohl sie sich ausdrücklich gegen die Entfernung entschieden hat. Es kommt zum Vertrauensverlust, und die Patientin meldet einen Schadenersatzanspruch an.

Schadenursachen im Prozess

Die beteiligten Mitarbeitenden sind wahrscheinlich nach bestem Wissen und Gewissen vorgegangen, trotzdem kam es zur Schädigung der Patientin. Warum? Es ist nicht der eine große Fehler passiert, sondern mehrere kleinere Unklarheiten und fehlende Regelungen im alltäglichen Prozess führen zur falschen Operation. Es geht um drei Bereiche – die in der Praxis nie so trennscharf voneinander abgegrenzt sind, aber für die Analyse ist die Unterteilung hilfreich:

1. Arbeitsprozesse und Prozessbeschreibungen

• Der Arbeitsprozess findet arbeitsteilig statt (MFA bei der Aufnahme, Arzt im OP-Saal) ohne dass alle Beteiligten ausreichende Kenntnis von den Teilprozessen haben.
• Abweichungen wie in diesem Fall (Wunsch: andere OP) kommen nur selten vor, darum gibt es kein festgelegtes Vorgehen für den Fall, dass eine Patientin einen Eingriff nicht so wie ursprünglich besprochen durchführen lassen möchte.
• Die Änderung im OP-Plan wird nur digital festgehalten. Zwischen MFA in der Ambulanz und zuständigem Arzt in der Abteilung besteht keine direkte Kommunikation. Hier stellt sich die Frage: Wie sind die mitarbeiterbezogenen Rechte zur Eingabe von Daten beziehungsweise zu Änderungen im digitalen OP-Plan definiert?
• Der Operateur gleicht den OP-Plan nicht mit dem OP-Einwilligungsbogen der Patientin ab, so werden die Widersprüche nicht entdeckt.
• Eine Struktur für die OP-Plan-Besprechung von Behandlungs- und Ärzteteam fehlt (Einsicht in die aktuelle Version des OP-Plans, Sichtung der OP-Einwilligungen). Hier stellt sich die Frage: Wie wird die OP-Indikation geprüft?
• Die verschiedenen (Risikomanagement-) Instrumente (OP-Plan, OP-Einwilligungsbogen, OP-Planbesprechung u. a.) und deren Bedeutung werden von den Mitarbeitenden der beteiligten Berufsgruppen offensichtlich in unterschiedlicher Art und Weise gewertet. Sowohl innerhalb der Berufsgruppen als auch übergreifend werden die Instrumente nicht klar strukturiert und in einheitlicher Form genutzt.

2. Dokumentation

• Der Änderungswunsch der Patientin wird nicht ausreichend dokumentiert. Die Änderung wird nicht im Aufklärungsbogen notiert und es findet keine erneute mündliche und schriftliche Aufklärung mit einem geeigneten standardisierten Einwilligungsbogen statt.

3. Kommunikation

• Die direkte Kommunikation bei Abweichungen von der Norm fehlt zwischen den beteiligten Mitarbeitenden.
• Am Tag der OP erfolgt zwischen Arzt und Patientin keine zielgerichtete Kommunikation in systematischer Form. Der unterschriebene Aufklärungsbogen wird nicht besprochen.

Das Fallbeispiel und die Analyse der Schadenursachen zeigen deutlich, wie wichtig klare Prozessbeschreibungen, Aufklärung und Kommunikation sind.

Präventionsmaßnahmen

Es ergeben sich verschiedene Möglichkeiten, die erkannten Fehler im Prozess zu vermeiden:

• Es werden Vorgehen und Kommunikationswege für den Fall festgelegt, dass Patienten (nach ambulanter Vorstellung mit einem Aufklärungsgespräch) einen anderen Eingriff als ursprünglich vereinbart wünschen.
• Der nachträgliche Wunsch einer Patientin, eine OP nicht so durchführen zu lassen wie im ersten Aufklärungsgespräch vereinbart, ist in Schriftform erneut festzulegen. Eine erneute mündliche und schriftliche Aufklärung der Patientin auf der Basis eines geeigneten standardisierten Einwilligungsbogens ist dabei zu favorisieren.
• Die Rechte zur Eingabe von Daten beziehungsweise für Änderungen im digitalen OP-Plan werden mitarbeiterbezogen vergeben. Gegebenenfalls wird festgelegt, dass Änderungen lediglich an einer bestimmten Stelle im digitalen OP-Plan positioniert werden (können) und diese nur von einer übergeordneten Funktion/Rolle im IT-System aktiviert werden können (zum Beispiel von Chefärztin/Oberärztin der operativen Abteilung). Die letztgenannte technische Variante hat den Vorteil, dass Änderungen auffallen und bewusst bearbeitet werden müssen.
• Am Tag des Eingriffs ist es sinnvoll, dass anhand des bereits unterschriebenen Aufklärungsbogens ein kurzes und gezieltes Gespräch zwischen dem Operateur und der Patientin erfolgt (Tenor: Gibt es noch Fragen oder Hinweise?).
• OP-Planbesprechungen werden in operativen Abteilungen in einer definierten Struktur im Behandlungs- und Ärzteteam durchgeführt (Einsicht in die aktuelle Version des OP-Plans, Sichtung der OP-Einwilligungen usw.). Das beinhaltet unter anderem die nachweisbare Prüfung der OP-Indikation.
• Im eigenen Interesse sollte der Operateur einen Abgleich zwischen den patientenbezogenen Angaben im OP-Plan und in der OP-Einwilligung vornehmen.

Risikopolitik setzt die Leitplanken für klinisches Risikomanagement

Durch klinisches Risikomanagement soll die Patientensicherheit gesteigert werden. Dafür müssen klare Prozesse und Verantwortlichkeiten festgelegt sein. Einrichtungen im Gesundheitswesen sollten in einer übergreifenden Risikopolitik die Inhalte des Risikomanagements verbindlich vorgeben. Relevante Inhalte sind: Grundsätze, Leistungsauftrag, Auftrag der obersten Leitung, Verantwortung und Zusammenarbeit, Umsetzung des Risikomanagements, strategisches Risikomanagement zur Sicherung der Wettbewerbsfähigkeit, klinisches Risikomanagement zur Patientensicherheit, CIRS, Risikomanagement bei operationellen Tätigkeiten. Auf diese Weise wird unter anderem das im Fallbeispiel beschriebene parallele Arbeiten von Mitarbeitenden umgewandelt in eine abgestimmte Zusammenarbeit. Ohne die Verabschiedung der Risikopolitik ist die Umsetzung der Aktivitäten im klinischen Risikomanagement oftmals in der Praxis nicht ausreichend sichergestellt, weil die Verantwortlichkeiten nicht eindeutig nachvollziehbar sind.

Bewährte Methoden des Risikomanagements sind folgende:

Gefährdungs- und Prozessanalyse

Zur sicheren Gestaltung operationeller Tätigkeiten ist die Gefährdungs- beziehungsweise Prozessanalyse ein anerkanntes Instrument. Dabei werden Prozesse in Teilprozesse zerlegt:

• Funktionen und Aktivitäten der Beteiligten werden festgelegt.
• Mögliche Fehlfunktionen/Patientengefährdungen werden bestimmt.
• Die Ursache jeder einzelnen Fehlfunktion/Patientengefährdung wird gesucht und bewertet.
• Wirksame Präventionsmaßnahmen zur Reduktion der Fehlfunktionen/Patientengefährdung werden ausgewählt und festgelegt.
• Die Maßnahmen zur Reduktion der Fehlfunktionen/Patientengefährdung werden umgesetzt.
• Die Maßnahmen werden im Hinblick auf die tatsächliche Reduktion der Fehlfunktionen/Patientengefährdung kontrolliert.

Vorteile dieser Zerlegung:

• Definition der Prozessschritte
• Kenntnis von Teilprozessen
• Aufbau einer Sicherheitskultur
• Lern-/Schulungseffekt im Team
• Schnittstellenoptimierung
• Dokumentation der Prozessschritte als Hilfe für den Krankenhausträger beim Nachweis eines Risikomanagements
• Sicheres Arbeiten, höhere Patientensicherheit

Risikobewertung

Die Risikomatrix ist eine Methode einer Risikoanalyse und existiert in verschiedenen Varianten. Auch sie zählt zum Standardinstrumentarium des Risikomanagements. Bei einer Risikomatrix wird die Wahrscheinlichkeit eines unerwünschten Ereignisses (= Risiko) ins Verhältnis zu dessen Auswirkung gesetzt. So lassen sich Risiken systematisch abschätzen und bewerten.

Abb. 1: Je höher die Eintrittswahrscheinlichkeit und je schlimmer die Auswirkungen, umso weniger vertretbar ist es, das Risiko einzugehen [1].

Abb. 2: Maßnahmen und ihre unterschiedliche Wirkstärke [2].

Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen

Das Hauptziel beim Festlegen von Präventionsmaßnahmen ist, wenige, aber wirksame Maßnahmen zu identifizieren und diese umzusetzen.

Wirksame Maßnahmen können

• Risiken komplett vermeiden oder entfernen;
• dazu beitragen, dass ein fehlerhafter Ablauf oder Schaden frühzeitig entdeckt wird und/oder
• bei einer Schädigung des Patienten das Schadenausmaß durch diagnostische und therapeutische Maßnahmen reduzieren.

Die Human-Factors-Forschung geht davon aus, dass sich Maßnahmen hinsichtlich ihrer Wirkstärke unterscheiden in starke, mittlere und schwache Maßnahmen. Dabei wird die Maßnahmenwirksamkeit zu dem Verhalten des Mitarbeitenden in Beziehung gesetzt, wie in Abbildung 3 dargestellt.

Die Mitarbeitenden müssen ein Bewusstsein dafür entwickeln, dass es schwach und stark wirksame Maßnahmen gibt. Stark wirksame Maßnahmen sind unabhängig vom Wissen und Leistungsvermögen der Mitarbeitenden.

Eine weitere Orientierung bei der Entscheidung für bestimmte Maßnahmen gibt der jeweilige Bereich der Patientenversorgung. Vincent und Amalberti unterscheiden dabei drei Bereiche [3]:

• sicherer Bereich – risikovermeidend (ultrasafe – avoiding risk): Dies sind Bereiche in einer Gesundheitseinrichtung, in denen der Alltag durch hochstandardisierte Prozesse organisiert ist (zum Beispiel Labor, Apotheke, Blutbank). In diesen sind Maßnahmen, die auf Fehlererkennung und -korrektur abzielen, passend und erzielen eine hohe Wirkung.
• hochzuverlässiger Bereich – risikobewältigend (high-reliability – managing risk): In diesen Bereichen ist die Vorhersagbarkeit des Alltagsverlaufes etwas geringer, die meisten Verläufe sind jedoch vorhersagbar. Dies betrifft den Bereich der Stationen oder Arztpraxen. Die Tagesabläufe funktionieren nach gewohntem Gang, aber es gibt auch Situationen, in denen Entscheidungen getroffen werden müssen und abgewogen werden muss. Maßnahmen zur Unterstützung der Teamkommunikation und -interaktion werden benötigt (zum Beispiel strukturierte Übergaben, Klärung der Führungsrolle bei unvorhergesehenen Änderungen im Ablauf). Ebenso ist das Vorhalten von beschriebenen Prozessabläufen vor allem bei Abweichungen vom gewohnten Verlauf sinnvoll.
• anpassungsfähiger Bereich – risikofreudig (ultraadaptive – embracing risk): In diesen Bereichen, zum Beispiel im OP, auf der Intensivstation, in der Notaufnahme, ändert sich der Alltag von Stunde zu Stunde. Diese Änderungen müssen bewältigt werden. Hier ist der Einsatz von Algorithmen nötig, die die Mitarbeitenden intensiv trainieren müssen (zum Beispiel das ABCDE-Schema in der Traumaversorgung), hinzu kommt die klinische Erfahrung und die Reflexion von Entscheidungsprozessen, zum Beispiel in Debriefings, diese sind von besonderer Bedeutung für sichere Abläufe.

Zusätzlich muss der Aktionsradius einer Maßnahme berücksichtigt werden. Es ist festzulegen, ob eine Maßnahme nur in einer oder in mehreren Abteilungen wirksam sein muss, ob sie die gesamte Einrichtung betrifft, oder ob sie auch Kooperation mit Externen (zum Beispiel mit Lieferanten und Herstellern) erfordert.

Das bedeutet, im Hinblick auf die Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen ist die Kombination aus Wirkstärke von Maßnahmen, Bereich der Patientenversorgung und Aktionsradius der Maßnahme zu beachten.

Abb. 3: Wirksamkeit von Maßnahmen in Abhängigkeit vom Verhalten [2].

Abb. 4: Drei Bereiche der Patientenversorgung und die passenden Maßnahmen [2].

Fazit

Der Erfolg des Risikomanagements hängt nicht von einer Vielzahl von Maßnahmen und Vorgaben ab. Stattdessen ist die Prozess- und Ursachenanalyse Grundlage für die Ableitung von wenigen, aber gezielten Präventionsmaßnahmen. Die am Prozess beteiligten Mitarbeitenden sollten die grundlegenden Aufgaben gemeinsam erledigen: geeignete und wirksame Präventionsmaßnahmen auswählen, die Mitarbeitenden von der Notwendigkeit der Präventionsmaßnahmen überzeugen, die Verantwortlichkeiten festlegen.

Literatur

[1] ONR 49001:2014 Risikomanagement für Organisationen und Systeme – Umsetzung des internationalen Standads ISO 31000 in die Praxis.
[2] Michael St. Pierre, Gesine Hofinger, „Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin“ (3. Auflage), Berlin, Springer-Verlag, 2014.
[3] Charles Vincent, René Amalberti: „Safer Healthcare – Strategies for the Real World“, Springer Open, 2016: https://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2F978-3-319-25559-0.pdf; abgerufen am 11.01.2021.

Hinke K: Safety Clip: Im Alltäglichen liegt das Risiko. Passion Chirurgie. 2021 März; 11(03): Artikel 04_03.

Im Krankenhausalltag gibt es etliche Situationen, in denen Grundsätze der Mediation oder mediative Gesprächstechniken unterstützend genutzt werden können. Die folgenden Ausführungen enthalten Beispiele, in denen die Ist-Situation in der Kommunikation einem möglichen konstruktiven Einsatz der vorgenannten Techniken gegenübergestellt wird. Grundlage ist, durch Sensibilität beziehungsweise Empathie gegenüber PatientInnen, Angehörigen (beispielsweise bei Aufklärungsgesprächen) und Mitarbeitenden (zum Beispiel in der Konfliktbearbeitung), deren Bedürfnisse hervorzubringen, um (langfristig) tragfähige Lösungsoptionen zu finden, die den Forderungen aller beteiligten Personen bestmöglich gerecht werden. Ziel ist, diese Win-Win-Lösung zu erreichen und geeignete Maßnahmen zu ihrer Umsetzung zu vereinbaren.

Um Missverständnissen gleich vorzubeugen, sei hier erwähnt, dass es nicht um Meditation, Esoterik und/oder den Einsatz von Klangschalen geht. Bis vor einigen Jahren wurde das Instrument der Mediation damit noch gleichgesetzt.

Aspekte der Mediation

Mediation ist ein möglicher Weg zur einvernehmlichen Lösung von Konflikten innerhalb einer oder zwischen mehreren Parteien. Die Mediation kann als „Querschnittswissenschaft“ bezeichnet werden, da unter anderem Formen der Kommunikation und Gesprächstechniken in das Thema einbezogen werden.

Für Konflikte gibt es vielfältige Auslöser. Dazu gehören unterschiedliche Positionen, Werte und Sichtweisen. Diese füllen Begriffe wie Gerechtigkeit und Fairness mit unterschiedlichen Inhalten [1]. Auch der Faktor „Zeit“ wird unterschiedlich, mitunter auch verzerrt wahrgenommen, sodass eine zügige Lösung notwendig erscheint, um der Erwartungshaltung der Parteien nachzukommen.

Anfragen zur zügigen Konfliktlösung zeigen limitierende Faktoren auf [2], wie zum Beispiel

• begrenzte Konflikte,
• Finanzmöglichkeiten des Auftraggebers und/oder der Konfliktparteien,
• Erfordernis kurzfristiger Lösungen aufgrund des Konfliktfeldes,
• große Entfernungen zwischen den Konfliktparteien,
• begrenzte Zeit für Mediation.

Das bedeutet für die Konfliktbehandlung:

1. Verzerrungen, die aufgetreten sind, aufzeigen und wenn möglich korrigieren;
2. Psychosoziale Mechanismen erkennen und wenn möglich verändern.

Dadurch wird eine Grundlage für eine dauerhafte Entspannung geschaffen. Andernfalls ist zu erwarten, dass über kurz oder lang erneut Wahrnehmungen konfliktbeladen verzerrt werden [3].

Rolle des Mediators

Die Rolle der Mediatorin/des Mediators wird durch drei wesentliche Punkte charakterisiert. Sie/Er tritt als neutrale, allparteiliche dritte Person auf, die das Gespräch zwischen den Parteien leitet und strukturiert. Er/Sie gibt den Konfliktparteien eine Anleitung, um eine eigene und langfristig tragfähige Lösung zu finden. Besonders wichtig ist, dass die MediatorIn ohne eigene Entscheidungskompetenz auftritt.

Grundsätze des Mediationsverfahrens

Ein Mediationsverfahren sollte klaren Grundsätzen folgen, damit es erfolgversprechend ist. Diese Grundsätze lauten:

• Vertraulichkeit (Mediationsgesetz: Verpflichtung zur Verschwiegenheit)
• Freiwilligkeit (Parteien nehmen aus eigenem Entschluss an den Gesprächen teil)
• Selbstbestimmung (eigenverantwortlich eigene und individuelle Lösungen vereinbaren)
• Informiertheit (ausreichende, umfassende Information aller Konfliktparteien)
• Ergebnisoffenheit (Raum für alternative und kreative Lösungen schaffen)

Ablauf der Kurzzeit-Mediation (KZM) und die Möglichkeit der Nutzung im Krankenhausalltag

Unter der Kurzzeit-Mediation wird in der Regel eine Mediation mit einer Dauer von zwei bis maximal acht Stunden an ein bis zwei Tagen verstanden. Voraussetzung dafür ist ein begrenzter Konflikt, der die Lösung an einem Tag zulässt. Ein Mediator muss daher zwingend über ein gutes Zeitmanagement bei seiner Vorbereitung, Ablaufplanung der KZM und der Nachbearbeitung verfügen. Jedoch darf es sich auch unter Zeitdruck nicht um die „Light-Version“ einer Mediation handeln – beispielsweise müssen Veränderungen jederzeit möglich sein [4]. Die Kurzzeit-Mediation läuft im Grunde genauso ab wie eine klassische Mediation.

Hier ein Auszug aus dem Phasenmodell nach Rabe/Wode [5]:

• Phase 0: Auftrag oder Vorlaufphase
• Phase 1: Wie wollen wir miteinander reden? (Spielregeln, Erwartungen…)
• Phase 2: Was soll erörtert werden? (Themensammlung)
• Phase 3: Was steckt dahinter? (Positionen, Interessen, Bedürfnisse) – dies ist der Kern der Mediation
• Phase 4: Optionen verhandeln und entscheiden (Lösungsoptionen sammeln – Bewertung anhand bearbeiteter Bedürfnisse und Kriterien)
• Phase 5: Verbindliche Vereinbarung (Lösungsoption, die allen Kriterien der Parteien bestmöglich entspricht)

Praxisbeispiel 1

Konflikt zwischen dem Chefarzt der Zentralen Notaufnahme und dem Chefarzt der Anästhesiologie im Hinblick auf die Zuständigkeiten innerhalb der Zentralen Notaufnahme eines Krankenhauses

Der Chefarzt der Abteilung für Anästhesiologie ist bereits seit vielen Jahren im Krankenhaus tätig. Vor kurzer Zeit wurde die Position des Chefarztes für die Zentrale Notaufnahme von der Geschäftsführung erstmalig mit einem neuen ärztlichen Kollegen besetzt. Der Chefarzt der Zentralen Notaufnahme soll die bauliche und organisatorische Neugestaltung dieses Arbeitsbereiches maßgeblich beeinflussen. Davon sind unter anderem bestehende Zuständigkeiten, zum Beispiel der Abteilung für Anästhesiologie, betroffen. Die Situation ist konfliktbehaftet, eine Mediation soll zur Klärung der Positionen, Neuorientierung und Vereinbarung von beiderseitig akzeptierten Lösungen beitragen.

Nach der Abstimmung des konkreten Auftrages sowie Festlegung von Dauer, Kosten und Regeln der Mediation (mit einem externen Mediator) werden beide Konfliktparteien zum Gespräch eingeladen. Grundvoraussetzung ist, dass beide Konfliktparteien bereit sind, gemeinsam an dem Termin teilzunehmen und einen Kompromiss auszuhandeln. Die Themen sind bereits aus der Vorlaufphase bekannt, sodass die Phase 2 „Themensammlung“ abgekürzt werden kann (Themen auf Zuruf, Einrichtung eines „Parkplatzes“ für weniger wichtige Themen). Der Schwerpunkt der Mediation liegt auf der Phase 3 „Interessen und Bedürfnisse“ und der Phase 4 „Lösungsfindung“. Hierzu werden beide Konfliktparteien gezielt befragt, um Positionen und Gefühle der Beteiligten zu sammeln, aus diesen dann die Bedürfnisse abzuleiten und daraus Kriterien zu definieren. Ziel ist es, die bestmögliche Übereinstimmung der Konfliktparteien zu Lösungsoptionen für eine zielführende Patientenversorgung in der Zentralen Notaufnahme herauszuarbeiten und schriftlich zu fixieren. Um den Prozess zu beschleunigen, ist es wichtig, die Phase 4 den Parteien inhaltlich gut zu erklären. Dazu gehört die Gewichtung der Lösungsoptionen. Wichtig ist ferner, vorläufige Zwischenergebnisse zu fixieren.

Für die Übergänge von einer in die nächste Phase wird der sogenannte Viererschritt (nach Krabbe) [6] genutzt:

1. Wertschätzung des gerade abgearbeiteten Schrittes
2. Erklärung des nächsten Schrittes
3. Überprüfung des Verstandenen
4. Erlaubnis bzw. Zustimmung der Beteiligten für den nächsten Schritt einholen.

In der fünften Phase erfolgt die Abschlussvereinbarung. Darin sind auch Überprüfungs- und Veränderungsoptionen einzubringen. Offene Punkte (zum Beispiel vom „Parkplatz“) und der Umgang hiermit können an dieser Stelle ebenfalls festgelegt werden.

Ansätze mediativer Gesprächstechniken und der Bezug auf den Krankenhausalltag

Welche Aspekte bei der Kommunikation in der Regel sichtbar sind und welche weiteren Aspekte oft im Verborgenen liegen und daher auf den ersten Blick unsichtbar sind, zeigt die folgende Abbildung des Eisbergmodells (Ursprung Sigmund Freud) [7]:

Die Abbildung 1 [8] zeigt deutlich, dass bei der Kommunikation nur ein geringer Anteil über die Fakten- und Sachebene (ca. 20 Prozent) bewusst vermittelt wird – der weitaus größere Anteil liegt unbewusst im Bereich der Beziehungsebene.

Abb. 1: Eisbergmodell (Ursprung Sigmund Freud) [7]

Dies ist unter anderem der Grund dafür, dass relativ schnell Missverständnisse entstehen, weil die Aufnahme von Botschaften und Informationen stark von Gefühlen, Stimmungen, Wertvorstellungen und Interpretationen beeinflusst wird. Zusätzlich ist das Verhältnis der betroffenen Personen zueinander von Bedeutung. Die Wirkung des Tonfalls sowie der Gestik und Mimik ist bei der Übermittlung von Informationen nicht zu unterschätzen. Im Extremfall kann eine fehlende oder unzureichende Berücksichtigung der Beziehungsebene bei der Kommunikation zur Folge haben, dass Aussagen komplett unterschiedlich aufgenommen werden – mit entsprechend negativen Auswirkungen in der Zukunft.

Eine der mediativen Techniken ist die Gewaltfreie Kommunikation (GFK). Die Gewaltfreie Kommunikation ist ein Handlungskonzept, das von Marshall B. Rosenberg [8] entwickelt wurde. Grundlage dabei ist, dass die Beobachtung von der Bewertung getrennt wird. Die Bewertung der Beobachtung wird von der betroffenen Person als Kritik bzw. Vorwurf gewertet und hat daher negative Auswirkungen auf die weitere Kommunikation. Dieses Vorgehen steht im Widerspruch mit einer friedlichen Konfliktlösung. Die Beobachtung löst ein Gefühl aus, das mit einem oder mehreren Bedürfnissen in Verbindung steht. Daraus geht die Bitte einer konkreten Handlung hervor. Ziel ist der wertschätzende Umgang miteinander und die friedliche Konfliktlösung.

Praxisbeispiel 2

Ein Aufklärungsgespräch

Nicht selten wird von ÄrztInnen im Krankenhaus beschrieben, dass PatientInnen nach einem Aufklärungsgespräch entweder

• immer wieder gleiche oder ähnlich lautende Fragen zum Eingriff oder der Therapie stellen oder
• sich schwertun, eine Entscheidung zur Durchführung zum Beispiel eines großen, schwerwiegenden operativen Eingriffs oder einer Therapie mit zum Teil massiven und langfristigen Auswirkungen auf die weitere Lebensführung zu treffen.

Die Situation in Krankenhäusern sieht oft so aus, dass ÄrztInnen relativ wenig Zeit für die Durchführung von Aufklärungsgesprächen zur Verfügung haben. Je nach Berufserfahrung beeinflusst dies das Verhalten im Aufklärungsgespräch. Zeitlich eingeschränkte Ressourcen werden zumindest von einem Teil der PatientInnen wahrgenommen. Eine Konsequenz ist, dass weniger Fragen von PatientInnen gestellt werden. Dem gegenüber steht die Erwartungshaltung der PatientInnen, aussagefähige Informationen über den operativen Eingriff oder die geplante Therapie zu erhalten, inklusive möglicher Auswirkungen für die Zukunft.

Nicht selten besteht eine Diskrepanz zwischen der zur Verfügung stehenden Zeit für das Aufklärungsgespräch und dem Umfang der dabei zu vermittelnden Informationen über den operativen Eingriff oder die Therapie. Die Darlegung der Auswirkungen und Konsequenzen des operativen Eingriffs oder der Therapie auf die persönliche Patientensituation ist eine zusätzliche Herausforderung. Das vorgestellte Szenario ist noch um die überwiegend mündlichen Aussagen in Aufklärungsgesprächen zu ergänzen. Ob und inwieweit die PatientInnen die Ausführungen des Aufklärungsgespräches verstanden hat, wird direkt im Gespräch nicht immer deutlich.

Besonders relevant ist das Verständnis der Aufklärungsinhalte bei den oben genannten großen, schwerwiegenden operativen Eingriffen oder einer Therapie mit zum Teil massiven und langfristigen Auswirkungen auf die weitere Lebensführung. Je nach bisherigem Informations- oder Kenntnisstand der PatientInnen können nach der Diagnose Gefühle wie Angst (Wie geht es mit der Versorgung der Kinder zuhause weiter? Wie ist es um meine Existenz bestellt? Kann ich meinen Beruf weiter ausüben?) die Aufnahme weiterer Inhalte des Aufklärungsgesprächs abrupt verhindern. Die konkreten Aufklärungsinhalte zum operativen Eingriff/zur Therapie werden von den PatientInnen nicht wahrgenommen, weil sie/er gedanklich in Ängsten verhaftet ist. Zum Teil erzeugt die Gestik der PatientInnen, zum Beispiel durch Kopfnicken, aber den falschen Eindruck beim aufklärenden Arzt, das Gesagte verstanden zu haben.

Präventionsmaßnahmen bei der Vermittlung von OP- und Therapie-Inhalten in Aufklärungsgesprächen:

• Neben der Struktur von Aufklärungsbögen sollten Mitarbeitende im Arztdienst eine Struktur/ein Raster für sich festlegen, in welcher Form Aufklärungsinhalte an die PatientInnen weitergegeben werden (ruhige Gesprächsatmosphäre, aktives Zuhören, Nutzung verständlicher Formulierungen, Zeit für Nachfragen der PatientInnen einplanen).
• Nach jedem relevanten Aufklärungsaspekt sollte die Frage an die PatientInnen gestellt werden, ob sie dies verstanden haben und mit dem Vorgehen einverstanden sind. Dieses Vorgehen kann in einem klinikübergreifenden Aufklärungsleitfaden verbindlich festgelegt werden und gegebenenfalls die Nachweisführung des Krankenhauses erleichtern.
• Das Stellen „offener Fragen“ im Hinblick auf die Bedürfnisse und die persönliche Situation der PatientInnen gibt Hinweise auf Erwartungen. Diese sollten soweit möglich vorab beantwortet werden.
• Stellen von W-Fragen (wer, wie, was, warum?) trägt zum grundlegenden Verständnis für die Situation der PatientInnen bei; Nachfragen unterstützen den Gesprächsprozess.
• Die Aufklärung von PatientInnen sollte vor großen, schwerwiegenden operativen Eingriffen oder Therapien in abgestufter Form und an verschiedenen Tagen erfolgen. Hilfreich ist bei diesen Aufklärungsgesprächen, eine Vertrauensperson der PatientInnen einzubeziehen. Der/die PatientIn sollte gebeten werden, wichtige Fragen vor dem Aufklärungsgespräch aufzuschreiben. Von diesem Vorgehen sind Notfalleingriffe ausgenommen. Das genannte Vorgehen wird in Kliniken bereits häufig umgesetzt.
• Die Nutzung verschiedener kommunikativer Eingangskanäle erhöht bei PatientInnen die Aufnahmequote im Hinblick auf die Aufklärungsinhalte. Neben dem eigentlichen Gespräch ist die Ansicht von Zeichnungen und Modellen zu empfehlen, damit der/die PatientIn einen optischen Eindruck vom Aufbau des Organs und dem Vorgehen bei der geplanten Operation erhält. In einigen Kliniken können sich PatientInnen vor der Aufklärung kurze Filmsequenzen ansehen, in denen der Ablauf der OP dargestellt wird.

Fazit

Die Nutzung der Mediation und der Einsatz mediativer Gesprächstechniken sollte im Krankenhausalltag weiter ausgebaut werden, um negative Auswirkungen auf Arbeitsabläufe aufgrund schwelender Konflikte zu vermeiden. Der Einsatz gezielter Fragetechniken führt dazu, dass Gefühle ausgesprochen werden. Hieraus können in der weiteren Bearbeitung Bedürfnisse und schlussendlich passende Kriterien für tragfähige Lösungsoptionen (Win-win-Lösungen) abgeleitet werden. Mediative Gesprächstechniken können darüber hinaus generell in der Kommunikation genutzt werden, da sie dem Abbau von Barrieren dienen und zur konkreten Klärung von Sachverhalten beitragen.

Literatur

[1] Rabe, Christine Susanne und Wode, Martin (2016): Mediation, 2. überarbeitete Auflage, Verlag im Ludwig-Harms-Haus GmbH Hermannsburg, Südheide, S. 2ff.

[2] Krabbe, Heiner, Kurzzeit-Mediation, in: Heiner Krabbe und Roland Fritz (2009): Die Kurzzeit-Mediation und ihre Verwendung in der gerichtsinternen Praxis Teil 1, Zeitschrift für Konfliktmanagement. Heft 2009, S. 136–139.

[3] Glasl, Friedrich (2004): Konfliktmanagement. Ein Handbuch für Führungskräfte, Beraterinnen und Berater, 8. aktualisierte und ergänzte Auflage, Paul Haupt, Bern, Stuttgart, Wien; Freies Geistesleben Stuttgart, S. 42.

[4] Krabbe, Heiner und Fritz, Roland (2011): Gerichtsinterne Mediation – Der Faktor „Zeit“ Teil 1 und Teil 2, in NVwZ 7/2011, S. 396–400.

[5] Rabe/Wode, Mediation, S. 2ff.

[6] Krabbe, Gerichtsinterne Mediation, S. 396–400.

[7] Windolph, Andrea und Blumenau, Alexander: Das Eisbergmodell, („Projekte leicht gemacht“ – virtual education for professionals), im Internet unter: https://projekte-leicht-gemacht.de/blog/pm-methoden-erklaert/das-eisbergmodell/; letzter Abruf: Mittwoch, 26.08.2020, 09:21.

[8] Windolph/Blumenau, a.a.O.

[9] Gewaltfreie Kommunikation – eine Sprache des Lebens, im Internet unter: https://www.fachverband-gfk.org/ueber-uns/ueber-gewaltfreie-kommunikation, letzter Abruf: Mittwoch, 26.08.2020, 09:26 Uhr.

Hinke K: Safety Clip: Nutzung von Mediation oder mediativen Gesprächstechniken im Krankenhausalltag.Passion Chirurgie. 2020 November; 10(11): Artikel 04_04.