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Nachbesetzungsfrist für Anstellung im MVZ

Fragen&Antworten

Frage:

Ein MVZ hat eine 1/4-Angestelltenstelle im vertragsärztlichen frei und möchte wissen, ob diese nachbesetzbar sei und innerhalb welcher Zeit diese aus zulassungsrechtlicher Sicht nachbesetzt werden müsse.

Antwort:

Gem. § 103 Abs. 4a Satz 5 SGB V sind (Teil-)Arztstellen im MVZ grundsätzlich nachzubesetzen. Diese Möglichkeit der Nachbesetzung besteht aber nach einem aktuellen Urteil des Bundessozialgerichts zeitlich nicht unbegrenzt. Denn dies sei mit den Strukturprinzipien von Bedarfsplanung, Überversorgung und Zulassungssperren nicht vereinbar (BSG, Urteil vom 19.10.2011, Az. B 6 KA 38/10 R).

Grundsätzlich müsse deshalb die Nachbesetzung einer Arztstelle in einem MVZ gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V innerhalb von sechs Monaten nach deren Freiwerden erfolgen. Denn das Ausscheiden eines beim MVZ tätigen Arztes sei strukturell dem Entfallen der Gründungsvoraussetzungen vergleichbar, so dass die entsprechende Heranziehung der Vorschrift des § 95 Abs. 6 Satz 3 SGB V gerechtfertigt sei (Diese Vorschrift regelt die Zulassungsentziehung innerhalb dieses Sechsmonats-Zeitraumes bei Wegfall der MVZ-Gründungsvoraussetzungen).

Gleichzeitig macht das BSG jedoch von dieser Frist zwei Ausnahmen:

  • Die Sechsmonats-Frist könne vom Zulassungsausschuss um nochmals bis zu sechs Monate verlängert werden in besonderen Fällen schwieriger Nachbesetzbarkeit und unter entsprechend engen Voraussetzungen.
  • Eine strikte zeitliche Begrenzung des Nachbesetzungsrechts sei auch in solchen Ausnahmefällen nicht geboten, in denen der Wegfall einer Arztstelle nicht zur Entsperrung eines Planungsbereichs führen und hierdurch ggf. eine Neuzulassung ermöglichen könnte.

Letztere Ausnahme ist jedoch derzeit einschlägig, wenn es um die Nachbesetzung nur einer 1/4-Stelle in einem MVZ geht. Bei einem Versorgungsauftrag von 1/4 kann nach § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V, § 27 Satz 1 Ärzte-ZV weder eine Zulassung erfolgen noch eine solche entzogen werden.

Somit ist davon auszugehen, dass das MVZ für die Nachbesetzung der 1/4-Stelle zumindest 12 Monate Zeit hat, ggf. auch sogar länger, hierzu äußert sich das BSG nicht abschließend. Auch ob anderes gilt, wenn in einem MVZ gezielt Bruchteile von Arztstellen unbesetzt bleiben, die dann zusammen doch die Grenze zum hälftigen Versorgungsauftrag erreichen, ließ das BSG ausdrücklich offen, so dass in solchen Konstellationen Vorsicht geboten ist.

Antworten von Dr. jur. Jörg Heberer:
Justitiar BDC Berlin, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht
E-Mail: justitiar@bdc.de

Heberer J. Fragen und Antworten: Nachbesetzungsfrist für Anstellung im MVZ. Passion Chirurgie. 2011 November; 1(11): Artikel 08_01

Ausfallhonorar

Fragen&Antworten

Frage:

Ein niedergelassener Arzt fragt an, ob er bei Patienten, die verbindlich einen Termin für eine individuelle Gesundheitsleistung vereinbart haben, im Falle des unentschuldigten Nichterscheinens als Entschädigung ein Ausfallhonorar von diesem Patienten verlangen kann.

Antwort:

Bei Nichterscheinen des Patienten kann der Arzt einen Verdienstausfall erleiden. Die Frage, ob dann auch ein Schadensersatzanspruch des Arztes besteht, hängt vom Einzelfall ab.

Der Vertrag zwischen Arzt und Patient ist ein Dienstvertrag, der jederzeit vom Patienten gekündigt werden kann (auch konkludent durch Nichterscheinen). Grundsätzlich ist mit der Rechtsprechung deshalb davon auszugehen, dass der Patient bei Fernbleiben zunächst nicht in Verzug – als Voraussetzung für Schadensersatzansprüche – gerät, da Terminabsprachen lediglich einen zeitgerechten Behandlungsablauf sichern und überlange Wartezeiten verhindern sollen.

Dies gilt jedoch nur dann, wenn der Arzt mehrere Patienten zum gleichen Zeitpunkt bestellt bzw. mehrere Patienten zur gleichen Zeit in verschiedenen Behandlungsräumen versorgt. Handelt es sich hingegen um eine Bestellpraxis, ist es dem Arzt unter bestimmten Voraussetzungen möglich bei Nichterscheinen des Patienten bzw. bei nicht rechtzeitiger Absage ein Ausfallhonorar zu fordern (so auch AG Berlin-Neukölln, AZ.: C 179/04).

Eine Bestellpraxis liegt dann vor, wenn der Arzt nachweislich nur einen Patienten mit individuell festgelegter Behandlungszeit einbestellt hat und wegen der Dauer der Behandlung kein anderer Patient gleichzeitig bestellt werden kann. Klassischer Fall ist die zeitgebundene psychotherapeutische Behandlung. Ob dies in vergleichbarer Weise auch bei IGeL-Leistungen gegeben ist, muss im Einzelfall anhand der vorgenannten Kriterien beurteilt werden.

Zudem ist wichtig, dass eine entsprechende Vereinbarung über das Ausfallhonorar vorab mit dem Patienten schriftlich getroffen wurde. Bei der Vereinbarung einer solchen Pauschale zum Ausgleich der Umsatzminderung bzw. des Einkommensverlustes muss die Höhe allerdings verhältnismäßig sein, da ansonsten die gesamte Vereinbarung unwirksam wäre. Hier wurde seitens der Rechtsprechung eine doppelte Verweilgebühr gemäß Nr. 56 GOÄ (1,8facher Satz) für möglich angesehen.

In der Vereinbarung ist der Patient zudem darauf hinzuweisen, wie lange vorher der Termin durch ihn ohne Folge abgesagt werden kann. Zudem wird das Ausfallhonorar nicht verlangt werden können, wenn der Patient nachweislich unverschuldet (z.B. aufgrund Krankheit oder Unfall) den Termin nicht wahrnehmen und nicht absagen konnte.

Antworten von Dr. jur. Jörg Heberer:
Justitiar BDC Berlin, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht
E-Mail: justitiar@bdc.de

Heberer J. Fragen und Antworten: Ausfallhonorar. Passion Chirurgie. 2011 Oktober; 1(10): Artikel 08_01

Bundessozialgerichtliches Urteil zu ambulanten Operationen gem. § 115b SGB V und AOP-Vertrag durch niedergelassene Ärzte im Krankenhaus auch für derzeitige Rechtslage gültig

Abrechnung, Niederlassung

Das BSG hatte entschieden, dass sowohl § 115b SGB V als auch der AOP-Vertrag (in der Fassung 2005) nur die Konstellation vorsähe, dass ambulante Operationen durch Operateure des Krankenhauses oder durch Belegärzte, jeweils in Verbindung mit einem Anästhesisten des Krankenhauses durchgeführt würden. Es seien hingegen Operationen durch Vertragsärzte, die nicht belegärztlich mit dem Krankenhaus verbunden sind, nicht vorgesehen. Eine Auslegung in dem Sinne, dass jeder Vertragsarzt in Räumen eines Krankenhauses auf der Grundlage des AOP-Vertrages ambulant operieren dürfte, sei nicht möglich. Weder aus dem verfassungsrechtlichen Gleichheitssatz noch aus dem Grundrecht der Berufsfreiheit könne abgeleitet werden, der Kreis möglicher Operateure hätte weiter gefasst und auf alle dazu qualifizierten Vertragsärzte erstreckt werden müssen.

Würden die rechtlich zulässigen Möglichkeiten ambulanter Tätigkeit überschritten, so werde in den Vorrang der Vertragsärzte für die ambulante vertragsärztliche Versorgung eingegriffen.Nach den nunmehr veröffentlichten Urteilsgründen gilt dies entgegen der zunächst erhofften anderen Bewertung aufgrund der zwischenzeitlichen Änderungen im AOP-Vertrag auch für die jetzige Rechtslage. Denn nach Auffassung des BSG enthält die aktuelle Version des AOP-Vertrages aus dem Jahr 2010 zwar eine ausdrückliche Bezugnahme auf die durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz erfolgten Neuregelungen der Kooperationsmöglichkeiten zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern.

Dies sei aber nicht dahingehend zu verstehen, dass ein niedergelassener Arzt Leistungen nach dem AOP-Vertrag nunmehr erbringen dürfe, ohne Belegarzt zu sein.Das BSG:„Auch die Ansicht der Beklagten, die Vertragspartner des AOP-Vertrags hätten durch spätere zusätzliche Bestimmungen im AOP-Vertrag im Sinne einer Klarstellung die Richtigkeit einer erweiternden Auslegung deutlich gemacht bzw. deutlich machen wollen, greift nicht durch. Solche “Klarstellungen” haben nicht stattgefunden, insbesondere nicht durch die später zusätzlich in die “Grundsätze” aufgenommene Bestimmung, dass “auch die nach dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz zulässigen neuen Kooperationsformen” “umfasst” seien (Satz 2 der dem Paragraphenteil vorangestellten “Grundsätze”).

Durch dieses Gesetz ist zwar dem § 20 Abs 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) der Satz angefügt worden, dass “die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus … mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar” ist. Dies indessen beseitigt lediglich das bis dahin bestehende – insbesondere von der Rechtsprechung des BSG herausgestellte – weitgehende Verbot gleichzeitiger Tätigkeit im stationären wie im ambulanten Bereich (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 18 mwN zum grundsätzlichen Verbot stationärer Patientenversorgung eines im Einzugsbereich praktizierenden Vertragsarztes; – zur Zielrichtung des Gesetzes s zB BT-Drucks 16/2474 S 29). Daraus kann aber nicht allgemein die Gestattung aller denkbaren Kooperationsformen zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern abgeleitet werden.

Insbesondere gibt es keinen ausreichenden Anhaltspunkt, dass eine solche Gestattung gerade in die Regelungen des § 115b SGB V und des AOP-Vertrages hineinzuinterpretieren sei. Die Ergänzung des § 20 Abs 2 Ärzte-ZV durch Anfügung des Satz 2 war nach den Materialien des Gesetzgebungsverfahrens darauf ausgerichtet, den Vertragsärzten – über die Möglichkeiten hinaus, im stationären Bereich in nicht patientenbezogenen Bereichen wie der Pathologie oder als Konsiliararzt tätig zu werden – zusätzliche Betätigungen als angestellter Krankenhausarzt und in Medizinischen Versorgungszentren, die mit Krankenhäusern verzahnt sind, zu ermöglichen (s BT-Drucks aaO S 29). Nicht erkennbar ist eine gezielte Ausrichtung auf § 115b SGB V in dem Sinne, dass gerade auch die in § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag geregelten Kooperationsformen hätten erweitert werden sollen auf die Möglichkeit der Kooperation von Anästhesisten des Krankenhauses mit nicht belegärztlich tätigen Vertragsärzten.“

Das Fazit des BSG gilt mithin auch nach derzeitiger Rechtslage:„Damit ergibt sich zusammenfassend, dass der Rahmen des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag nur eingehalten ist, wenn eine der beiden Kooperationsformen gegeben ist, nämlich – entweder sowohl der Operateur als auch der Anästhesist Ärzte des Krankenhauses – oder der Operateur ein an dem Krankenhaus tätiger Belegarzt und der Anästhesist ein Arzt des Krankenhauses sind. Nur in diesen Kooperationsformen hat § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag den Krankenhäusern die Möglichkeiten zur Durchführung von ambulanten Operationen und zur Mitwirkung an ihnen eingeräumt.

Kooperiert ein Krankenhaus dagegen mit einem Partner, der zu keiner der beiden aufgeführten Kooperationsformen passt, so stellt es sich außerhalb des Reglements des § 115b SGB V iVm dem AOP-Vertrag – und hat dementsprechend auch keinen Honoraranspruch auf der Grundlage des § 115b SGB V.“Ob sich aus dieser Entscheidung auch Schlussfolgerungen für die sonstige Tätigkeit des niedergelassenen Arztes im Krankenhaus als Honorar- oder Konsiliararzt entnehmen lassen, ist indes zweifelhaft, da es hier in erster Linie um die Regelungen des AOP-Vertrages ging. Gleichwohl ist eine eher restriktive Tendenz des BSG in Bezug auf derartige Kooperationen nicht von der Hand zu weisen.

Heberer J, Butzmann O. Bundessozialgerichtliches Urteil zu ambulanten Operationen gem. § 115b SGB V und AOP-Vertrag durch niedergelassene Ärzte im Krankenhaus auch für derzeitige Rechtslage gültig. Passion Chirurgie. 2011 September; 1(9): Artikel 06_01.

Ambulante Operationen durch niedergelassene Ärzte nach AOP-Vertrag Stand 2005 unzulässig

Arbeitsrecht, Niederlassung

Ambulante Operationen sind gemäß § 115b SGB V durch niedergelassene Ärzte nach AOP-Vertrag Stand 2005 unzulässig. In der BSG-Entscheidung vom 23.03.2011, Az. B 6 KA 11/10 R, hatte eine anästhesistische Gemeinschaftspraxis geklagt, da ihr aufgrund der Durchführung der ambulanten Operationen im Krankenhaus durch in unmittelbarer Nachbarschaft niedergelassene Chirurgen unter Hinzuziehung von im Krankenhaus angestellten Anästhesisten Einnahmeverluste entstanden seien, die sie im Rahmen einer sozialgerichtlichen Klage gegen das Klinikum geltend machte.

Das BSG hat nunmehr entschieden, dass sowohl § 115b SGB V als auch der AOP-Vertrag (in der Fassung 2005) nur die Konstellation vorsähe, dass ambulante Operationen durch Operateure des Krankenhauses oder durch Belegärzte, jeweils in Verbindung mit einem Anästhesisten des Krankenhauses durchgeführt würden. Es seien hingegen Operationen durch Vertragsärzte, die nicht belegärztlich mit dem Krankenhaus verbunden sind, nicht vorgesehen. Eine Auslegung in dem Sinne, dass jeder Vertragsarzt in Räumen eines Krankenhauses auf der Grundlage des AOP-Vertrages ambulant operieren dürfte, sei nicht möglich. Weder aus dem verfassungsrechtlichen Gleichheitssatz noch aus dem Grundrecht der Berufsfreiheit könne abgeleitet werden, der Kreis möglicher Operateure hätte weiter gefasst und auf alle dazu qualifizierten Vertragsärzte erstreckt werden müssen.

Würden die rechtlich zulässigen Möglichkeiten ambulanter Tätigkeit überschritten, so werde in den Vorrang der Vertragsärzte für die ambulante vertragsärztliche Versorgung eingegriffen.

Die Entscheidung ist für die damalige Rechtslage nachvollziehbar. Es erfolgten zwischenzeitlich durch den Gesetzgeber jedoch zwei wichtige Regelungen zur Öffnung des stationären Bereiches für niedergelassene Ärzte: Einerseits wurde durch die Neufassung des § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) eindeutig klargestellt, dass eine Nebentätigkeit von niedergelassenen Ärzten im Krankenhaus zulässig ist. Des Weiteren wurde mit § 121 Abs. 5 SGB V der Belegarzt auf Honorarbasis eingeführt.

Aufgrund der Neuregelungen durch das VÄndG wurde im Januar 2010 sodann auch der AOP-Vertrag dahingehend angepasst, dass diese neuen Kooperationsmöglichkeiten auch bei ambulanten Operationen gem. § 115b SGB V möglich sind. Die BSG-Entscheidung dürfte deshalb für die aktuelle Rechtslage kaum aussagekräftig sein. Dies gilt jedoch zunächst nur vorbehaltlich. Denn da bisher nur der Terminbericht über die Entscheidung vorliegt, bleibt noch abzuwarten, ob sich für den Bereich der ambulanten Operationen oder gar für die honorarärztliche Tätigkeit im Krankenhaus allgemein nach aktueller Rechtslage doch auch etwas aus den Urteilsgründen entnehmen lässt.

Heberer J, Butzmann O. Ambulante Operationen durch niedergelassene Ärzte nach AOP-Vertrag Stand 2005 unzulässig. Passion Chirurgie. 2011 April; 1(4): Artikel 06_01.

Kostenpflichtige Einträge in Arztregistern

Fragen&Antworten, Werberecht

Frage:

Ein niedergelassener Chirurg fragt an, inwieweit Verträge über kostenpflichtige Einträge in Arztregistern wirksam sind.

Antwort:

Der Eintrag in ein kostenpflichtiges Arztregister ist nicht unüblich und in der juristischen Praxis oftmals Gegenstand von Diskussionen. Denn hier gibt es viele Anbieter, die mit versteckten Klauseln versuchen, Vorteile zu erreichen. Dem gegenüber gibt es zahlreiche Urteile, wonach derartige Verträge unzulässig und damit unwirksam sein können. Dies setzt aber voraus, dass man im Rahmen des Formulars nicht erkennen kann, dass es sich um einen entgeltlichen Eintrag handelt.

Wenn also auf der ersten Seite sowohl der Preis, als auch die Bezugsdauer benannt werden und dies nicht sehr unübersichtlich gegliedert ist, so wäre hier möglicherweise nur wenig gegen einen solchen Vertrag auszurichten. Sollte es sich jedoch um überraschende Klauseln handeln, die zudem durch einen Irrtum (oftmals wird mit einem kostenfreien Grundeintrag geworben) einhergehen, so muss der Vertrag zeitnah angefochten werden. Dies muss unverzüglich geschehen, so dass man regelmäßig von einer Frist von maximal zehn Tagen ausgeht. Wenn also auf der ersten Seite sowohl der Preis, als auch die Bezugsdauer benannt werden und dies nicht sehr unübersichtlich gegliedert ist, so wäre hier möglicherweise nur wenig gegen einen solchen Vertrag auszurichten. Sollte es sich jedoch um überraschende Klauseln handeln, die zudem durch einen Irrtum (oftmals wird mit einem kostenfreien Grundeintrag geworben) einhergehen, so muss der Vertrag zeitnah angefochten werden. Dies muss unverzüglich geschehen, so dass man regelmäßig von einer Frist von maximal zehn Tagen ausgeht.

Ob und in welchem Umfang der Vertrag unzulässig ist, muss dann der Einzelfall ergeben, was im Rahmen der Mitgliedschaft des BDC geprüft werden kann.

Heberer J. Kostenpflichtige Einträge in Arztregistern. Passion Chirurgie. 2011 April; 1 (4): Artikel 08_01

Vertragsberatung für Ober- und Chefärzte – BDC-Service zu AT-Verträgen

Arbeitsrecht, Tarifverträge

Es wurde bereits dargestellt, dass es eigentlich nicht zwingend notwendig ist, zur oftmals gewünschten Gehaltsanpassung eines Oberarztes ein komplett neues Vertragswerk auszuarbeiten und zu unterzeichnen (vgl. Heberer/Hüttl, Der Chirurg, BDC, 05/2010, S. 249).

Gleichwohl ist ein allgemeiner Trend zu verzeichnen, wonach Oberärzten ein außertariflicher Vertrag vorgelegt wird. So halten ca. 30 Prozent aller Oberärzte zwischenzeitlich einen solchen außertariflichen Vertrag in Händen. Zudem ist nach einer repräsentativen Umfrage festzustellen, dass ein allgemeiner Trend hin zu außertariflichen Oberarztverträgen besteht (vgl. in diesem Heft Hennes/Seifert/Ansorg, BDC-Umfrage unter Oberärzten zur Situation mit außertariflichen Verträgen).

Umso erstaunlicher ist es, dass nur 11 Prozent der befragten Oberärzte ihren außertariflichen Vertrag haben juristisch überprüfen lassen. Gerade der Umstand, dass mit einem außertariflichen Vertrag der Unterzeichner das gesamte Tarifgefüge verlässt, macht eine solche Prüfung aus juristischer Sicht unausweichlich. Denn oftmals fehlt es bereits an der Vereinbarung absoluter Grundlagen, wie beispielsweise einer Dynamisierung des Gehaltes und einem hinreichenden Versicherungsschutz. Eine allgemein gültige Haftungsfreistellung kennt das Arbeitsrecht nicht. Ein Arbeitnehmer haftet somit für jeden Grad der Fahrlässigkeit anteilig [1]. Nur der Umstand, dass eine Tarifgebundenheit besteht, sorgt dafür, dass die Haftung auf Fälle des Vorsatzes und der groben Fahrlässigkeit beschränkt ist. Wie dieses Beispiel deutlich macht, ist es notwendig, dass aufgrund des Wechsels heraus aus dem Tarifgefüge hinein in einen außertariflichen Vertrag vielschichtige Dinge bedacht werden sollten.

Unterstützung des BDC

Aus diesem Grund bietet der BDC einen Service an, der die kostengünstige Überprüfung von Oberarztdienstverträgen vorsieht. Es steht jedem BDC-Mitglied, der einen Oberarztvertrag angeboten erhält, frei, diesen durch vom BDC empfohlene Rechtsanwaltskanzleien überprüfen zu lassen.

Hierfür entsteht ein Unkostenbetrag in Höhe von 380,80 EUR inkl. Mehrwertsteuer und den notwendigen Auslagen. 50 Prozent dieser Kosten trägt der BDC und 50 Prozent trägt das Mitglied. Es ist also möglich, für nicht einmal 200,00 EUR den Arbeitsvertrag auf seine juristischen Fallstricke hin kontrollieren zu lassen.

Berücksichtigt man, dass eine nicht ausreichend geregelte Haftpflicht und beispielsweise der fehlende Ausschluss des Arbeitgeberregresses zu erheblichen finanziellen Risiken führen, ist dieser Betrag sicherlich gut investiert.

Hinzu kommt, dass dann zeitgerecht, meist innerhalb weniger Werktage, das Vertragswerk überprüft wird.

Ähnlich wie bei Chefarztdienstverträgen – auch hier gibt es diesen Service, wenn auch zu etwas veränderten Konditionen – ist es auch bei Oberarztverträgen, die einen überwiegend außertariflichen Inhalt haben, zwingend anzuraten, eine solche Beratung in Anspruch zu nehmen. Denn für den juristischen Laien sind viele Fallstricke gar nicht erkennbar. Im Idealfall kann man diese umgehen, sollte aber als Minimalziel zumindest erkennen, wo die Gefahren im zukünftigen Miteinander aus juristischer Sicht liegen.

Für den Fall, dass sich ein Mitglied für die Beratung entscheidet, kann es per E-Mail oder sonstigen Kommunikationsmitteln den Vertrag mit der Bitte um Begutachtung an den BDC senden. Sofern damit bereits ein Hinweis verbunden ist, dass man die anteilige Kostenübernahme erklärt, wird dann das Mitglied nur noch um Auswahl einer der beiden Kanzleien gebeten und dann der Vertrag im Auftrage des Mitgliedes an die jeweilig zu beauftragende Kanzlei weitergeleitet.

Das dann erstellte ausführliche Gutachten geht oftmals vorab per E-Mail dem Mitglied zu und wird ihm in jedem Fall in Papierform auf dem Postwege übersandt.

FAZIT

Auch wenn es juristisch nicht zwingend notwendig ist, einen vollständig außertariflichen Vertrag abzuschließen, nur um über attraktivere außertarifliche Gehaltsstrukturen Ärzte zu binden, so kann man sich vor dieser Tendenz naturgemäß nicht verschließen.

Sofern man mit scharfem Auge darauf achtet, dass der Rechtsverlust, der mit diesen außertariflichen Verträgen oftmals einhergeht, sich in tolerablen Grenzen hält, spricht hiergegen zunächst einmal nichts.

Wenn man einen solchen angebotenen AT-Vertrag aber ohne juristische Prüfung unter Berücksichtigung allein der auf den ersten Blick möglicherweise finanziell attraktiven Rahmenbedingungen unterzeichnet, so kann dies in letzter Konsequenz unangenehme Folgen haben. Diese reichen von einer unzureichenden Haftpflichtversicherung bis hin zur Aufgabe von beispielsweise kündigungsrechtlichen Besitzständen.

So ist es im Ergebnis sicherlich die Entscheidung jedes Einzelnen, ob er eine Vertragsberatung, wie sie der BDC anbietet, in Anspruch nimmt. Gleichwohl sollte aus Interesse des Eigenschutzes diese Vertragsberatung eine feste Größe bei den Verhandlungen mit dem Arbeitgeber einnehmen.

Literatur:

[1] Hüttl P. Arbeitsrecht in Krankenhaus und Arztpraxis. MWV-Verlag 2011, S. 229 ff.

Heberer J. BDC-Service: Vertragsberatung für Ober- und Chefärzte . Passion Chirurgie. 2011 März; 1 (3): Artikel 02_05.

Blutentnahmen auch ohne Einwilligung des Patienten?

Fragen&Antworten

Frage:

Ein Chefarzt fragt an, inwieweit Blutentnahmen auf Anordnung der Polizei auch ohne Einwilligung des Patienten durchgeführt werden müssen.

Antwort:

Gemäß § 81a StPO sind Entnahmen von Blutproben und andere körperliche Eingriffe, die von einem Arzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu Untersuchungszwecken vorgenommen werden, auch ohne Einwilligung des Betroffenen zulässig, wenn kein Nachteil für seine Gesundheit zu befürchten ist und wenn sie zum Zwecke der Strafverfolgung angeordnet werden.

Eine polizeiliche Anordnung, z. B. bei Trunkenheit im Verkehr, macht die Einwilligung des Betroffenen somit entbehrlich und gestattet auch körperliche Eingriffe gegen dessen Willen, sofern sie nicht, insbesondere wegen besonderer Gefährlichkeit, gegen die guten Sitten verstoßen. Nach herrschender Meinung gelten Blutprobenentnahmen auch bei zwangsweiser Vornahme in der Regel als ungefährlich.

Gesundheitliche Nachteile müssen aber mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen sein. Maßgebend ist dabei nicht allein die Art des Eingriffs, sondern der Gesundheitszustand des Patienten. Ein gesundheitlicher Nachteil liegt aber nur bei Eintritt einer erheblich über die Untersuchungsdauer hinauswirkenden Beeinträchtigung des körperlichen Wohlbefindens vor, nicht schon bei Schmerzen oder anderen vorübergehenden Unannehmlichkeiten, auch nicht bei Angstzuständen oder anderen seelischen Belastungen (vgl. Meyer-Goßner, § 81a StPO RN 16 ff.)

Bei Anordnung einer Blutprobenentnahme darf der Betroffene deshalb sogar vorrübergehend festgenommen werden, zwangsweise dem nächsten geeigneten und erreichbaren Arzt oder Krankenhaus zugeführt werden und, um die Entnahme der Blutprobe zu ermöglichen, auch festgehalten oder festgeschnallt werden (und zwar so, dass die Blutprobe für Arzt und Beschuldigten gefahrlos entnommen werden kann).
Diese Zwangsmittel dürfen jedoch nur durch die Polizei und nicht von dem die Blutprobe vornehmenden Arzt ausgeübt werden.

Aufgrund der Regelung in § 81a StPO darf der Arzt grundsätzlich somit auch Blutproben gegen den Willen des Betroffenen vornehmen.
Die Frage, ob er die Blutalkoholentnahme auch ablehnen kann, richtet sich danach, ob dementsprechende Vorgaben des Krankenhausträgers bestehen. Vielfach hat der Krankenhausträger eine Vereinbarung zur Mitwirkung bei polizeilich angeordneten Blutalkoholentnahmen getroffen. In der Praxis werden von der Polizei auch regelmäßig nur solche Krankenhäuser angefahren, mit denen dementsprechende Vereinbarungen bestehen.
Hat sich der Krankenhausträger zur Mitwirkung verpflichtet, wird er regelmäßig in den einzelnen ärztlichen Angestelltenverträgen als Dienstaufgabe die Verpflichtung zur Blutalkoholentnahme bei polizeilicher Anordnung geregelt haben.
Hat sich ein Krankenhausträger nicht zur Mitwirkung bei polizeilich angeordneten Blutalkoholentnahmen verpflichtet, kann der diensthabende Arzt somit im Einzelfall entscheiden, ob er aus medizinischen Gesichtspunkten die Blutentnahme ablehnt.

Honorararzt aus Sicht des Juristen

Arbeitsrecht, Honorararzt, Recht&Versicherung

Der Begriff des Honorararztes findet sich im Gesetz nicht. Vielmehr wird er umgangssprachlich für vielerlei Konstellationen verwendet. Als „griffige“ Definition lässt er sich beschreiben als ein externer Arzt, der Leistungen für das Krankenhaus persönlich und selbständig erbringt und hierfür eine Vergütung vom Krankenhausträger erhält.

Als Folge fehlender gesetzlicher Vorgaben ergeben sich nach wie vor erhebliche Unsicherheiten der Beteiligten bei der Abgrenzung zulässiger Gestaltungsmöglichkeiten zu rechtswidrigen Kooperationsformen.

Erscheinungsformen des externen Arztes

1. Belegarzt gemäß § 121 SGB V

Während der „klassische“ Belegarzt seine Leistungen an stationären Patienten mit der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnet, ermöglicht das mit dem § 121 Abs. 5 SGB V im Jahr 2009 eingeführte Honorarvertragsmodell die Abrechnung der Leistungen des Belegarztes direkt mit dem Krankenhausträger. Letzterer erhält hierbei die DRG-Fallpauschale, allerdings abzüglich 20 % gemäß § 18 Abs. 3 Krankenhausentgeltgesetz. Der Gesetzgeber hat mit diesem Modell also eine Variante des Honorararztes gesetzlich normiert und damit aber inzidenter auch gleichzeitig die Grenzen zulässiger Honorararztmodelle deutlicher gemacht.

2. Konsiliararzt

Gemäß § 2 Abs. 2 Nr. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) kann die Behandlung von Krankenhauspatienten auch durch Dritte erfolgen, im Falle des Konsiliararztes also durch einen niedergelassenen Arzt.
Nach der bisherigen Rechtsprechung sind der konsiliarärztlichen Tätigkeit jedoch enge Grenzen gesetzt, die im Folgenden näher dargestellt werden sollen. Relativ unstreitig ist zunächst, dass durch die Leistungserbringung des Konsiliararztes keine Ausweitung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses im Sinne der Krankenhausplanung erfolgen darf. Kauft sich der Krankenhausträger also durch den Konsiliararzt Leistungen ein, die nicht von seinem Versorgungsauftrag gemäß Feststellungsbescheid über die Zulassung gedeckt sind, so sind diese Leistungen auch nicht abrechenbar.

Zudem darf es sich bei den vom Konsiliararzt behandelten Patienten nicht um von diesem selbst eingewiesene Patienten handeln. Dies aus zweierlei Gründen: Einerseits wird hierdurch das Verbot der Zuweisung gegen Entgelt tangiert, da die Vergütung des Konsiliararztes durch den Krankenhausträger für dessen Leistungen an diesen Patienten direkt kausal mit der Einweisung des Patienten durch eben den Konsiliararzt verbunden ist. Zum anderen entspricht die Behandlung eigener Patienten im Krankenhaus durch den niedergelassenen Arzt originär der Definition des Belegarztes. Ohne entsprechende Belegarztanerkennung seitens der Kassenärztlichen Vereinigung und ohne entsprechend ausgewiesene Belegabteilung des Krankenhauses stellt dies jedoch eine Umgehung des Belegarztwesens dar, man spricht hier auch von dem sog. „schwarzen Belegarzt“.

Schließlich lässt sich aus der bisherigen Rechtsprechung entnehmen, dass auch im Rahmen der konsiliarärztlichen Behandlung stationärer Patienten vom Konsiliararzt nicht die Hauptverantwortung für den Patienten übernommen und die Hauptleistung am Patienten erbracht werden darf. Dies sei nach der Intention des KHEntgG den im Krankenhaus angestellten Ärzten vorbehalten. Diese Auffassung ist nicht unumstritten. Bedeutet sie doch, dass der größte Teil der derzeit bestehenden Konsiliararztverträge im Grunde unzulässig ist, da in aller Regel gerade die operative Hauptleistung von den hinzugezogenen Ärzten erbracht wird. Es widerspricht meiner Auffassung nach auch den bereits vorhandenen und immer stärker werdenden Bestrebungen der Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung bzw. der gänzlichen Aufhebung der Abgrenzung dieser beiden Bereiche. Leider fehlt jedoch nach wie vor eine endgültige Klarstellung dieser Frage durch die höchstrichterliche Rechtsprechung, so dass sowohl der Krankenhausträger als auch der Konsiliararzt zunächst weiterhin mit einem nicht unerheblichen Unsicherheitsfaktor bei derartigen Kooperationsformen leben müssen.

Schließlich muss ein als Konsiliararzt tätiger und gleichzeitig zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener niedergelassener Arzt die Rechtsprechung zum § 20 Abs. 1 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) beachten, wonach er neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit nur maximal 13 Stunden Nebentätigkeit pro Woche erbringen darf (Dies gilt für den Belegarzt nicht, dessen ambulante Tätigkeit muss die stationäre Tätigkeit nur überwiegen.).

3. Vor- und nachstationäre Versorgung

Die vor- und nachstationäre Versorgung gemäß § 115 a SGB V ist ausdrücklich Teil der stationären Versorgung. Sie ist zwingend in Räumen des Krankenhauses zu erbringen. Dies ergibt sich bereits daraus, dass die Erbringung dieser Leistungen in den Räumen des niedergelassenen Arztes bereits die Erforderlichkeit der stationären Versorgung im Grunde entfallen lässt. Da die ambulante Versorgung jedoch immer der stationären Versorgung vorzugehen hat, würde hierdurch gleichzeitig die Abrechenbarkeit gemäß § 115 a SGB V entfallen. Erbringt der konsiliarisch hinzugezogene Vertragsarzt jedoch Leistungen der vor- und nachstationären Versorgung in Räumen des Krankenhauses, ist dies unproblematisch möglich.

4. Ambulante Operationen

Auch bei den ambulanten Operationen gemäß § 115 b SGB V i. V. m. dem AOP-Vertrag sind diese Operationen zwingend im Krankenhaus selbst zu erbringen. Das hinlänglich bekannte Urteil des LSG Sachsen vom 30.04.2008, Az. L 1 KR 103/07, hat festgestellt, dass die Beauftragung niedergelassener Ärzte zur Erbringung von Leistungen gemäß § 115 b SGB V unzulässig sei. Denn es handele sich bei ambulanten Operationen um die Hauptleistung und nicht lediglich um unterstützende, konsiliarische Leistungen im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG. Auch in diesem Bereich wird also argumentiert, dass diese Hauptleistungen nur von angestellten Krankenhausärzten erbracht werden dürften.

Leider wurde die Revision gegen dieses Urteil vom betroffenen Krankenhausträger seinerzeit zurückgenommen, so dass es keine bundessozialgerichtliche Entscheidung zu dieser Frage gibt.
Es ist nach diesseitiger Auffassung durchaus fraglich, ob die Entscheidung des LSG Sachsen mit der aktuellen Rechtslage vereinbar ist. Denn zum einen geht es bei dem angeführten § 2 Abs. 2 KHEntgG überhaupt nicht um ambulante Operationen gemäß § 115 b SGB V. Auch finden sich bei dessen näherer Ausgestaltung durch den AOP-Vertrag keinerlei Anhaltspunkte, dass eine Leistungserbringung durch Honorarärzte hier unzulässig wäre.

Zudem erfolgten zwischenzeitlich durch den Gesetzgeber zwei wichtige Regelungen zur Öffnung des stationären Bereiches für niedergelassene Ärzte: Einerseits wurde durch die Neufassung des § 20 Abs. 2 Ärzte-ZV eindeutig klargestellt, dass eine Nebentätigkeit von niedergelassenen Ärzten im Krankenhaus zulässig ist. Des Weiteren wurde mit § 121 Abs. 5 SGB V der Belegarzt auf Honorarbasis eingeführt.
Die Auffassung des LSG Sachsen kann deshalb mit guten Gründen bezweifelt werden. Gleichwohl müssen sich die Beteiligten an einer Kooperation zur Erbringung ambulanter operativer Leistungen nach wie vor darauf einstellen, dass es keine klarstellende Rechtsprechung zu diesem Thema gibt und deshalb Rechtsunsicherheiten bestehen, die im Ernstfall jedenfalls zur Honorarrückforderung seitens der Krankenkassen führen können.

Schlussbemerkung

Die dargestellten Probleme bei der Beurteilung der Rechtmäßigkeit honorarärztlicher Tätigkeit stehen in einem erstaunlichen Gegensatz zu den seit Jahren zunehmenden Bestrebungen einer Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung. Im Hinblick auf die neuerdings auch von KBV-Seite geforderte gänzliche Aufhebung der Abgrenzung des stationären und ambulanten Versorgungsbereiches erscheint eine Beseitigung dieser Unsicherheiten durch den Gesetzgeber überfällig.

Die neue Dienstleistungs- Informationspflichten-Verordnung (DL-InfoV) – gilt sie auch für Ärzte?

Recht&Versicherung

Einleitung

Auf der Grundlage der EG-Richtlinie 2006/123/EG trat die Dienstleistungs Informationspflichten Verordnung zum 17.05.2010 in Kraft. Nach dieser Verordnung in Ergänzung zum bereits vorhandenen Telemediengesetz (TMG) müssen die „Kunden“ von Dienstleistern über bestimmte Sachverhalte informiert werden, z.B. muss ergänzend zu den bisherigen Angaben auch der Name und die Anschrift des Berufshaftpflichtversicherers genannt werden.

Zunächst richtet sich diese Verordnung ihrem Wortlaut nach an alle natürlichen und juristischen Personen, die Dienstleistungen erbringen. Fraglich ist allerdings, ob diese Verordnung auch für Ärzte gilt. Denn in ihrem Anwendungsbereich bezieht sich die Verordnung ausdrücklich auf Artikel 2 der Richtlinie 2006/123/EG, wonach die Richtlinie (und damit die Verordnung) für Gesundheitsdienstleistungen nicht anwendbar ist.

Ob somit die ärztliche Tätigkeit gänzlich vom Anwendungsbereich der DL-InfoV ausgenommen ist oder ob jedenfalls bestimmte Bereiche der ärztlichen Dienstleistungen doch in deren Anwendungsbereich fallen, ist nach wie vor umstritten.

Anwendung auf ärztliche Dienstleistungen

Nach Auffassung der Bayerischen Landesärztekammer waren zunächst jegliche Gesundheitsdienstleistungen, sofern sie von Angehörigen eines Berufes im Gesundheitswesen im Rahmen einer Behandlung erbracht werden, vom Anwendungsbereich der Dienstleistungsrichtlinie ausgeschlossen.

Dem gegenüber wurde von anwaltlicher Seite vielfach darauf hingewiesen, dass die Richtlinie ihrem Wortlaut nach nur solche Gesundheitsdienstleistungen meint, die von Angehörigen eines Berufes im Gesundheitswesen gegenüber Patienten erbracht werden, um deren Gesundheitszustand zu beurteilen, zu erhalten oder wiederherzustellen. Nunmehr erfolgte seitens der Bundesärztekammer in Abstimmung mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung prompt eine differenzierende Stellungnahme:

Sofern Ärztinnen und Ärzte unter ihrer Berufsbezeichnung „Ärztin/Arzt“ Leistungen gegenüber Patienten erbringen, um deren Gesundheitszustand zu beurteilen, zu erhalten oder wiederherzustellen müssen diese die Vorgaben der DL-InfoV nicht beachten. Dies gelte auch für die sog. IGeL-Leistung.

Sofern jedoch Leistungen nur der Verbesserung des Wohlbefindens, der Wellness oder der Entspannung dienten, handele es sich nicht um kurative Leistungen im vorgenannten Sinne. Beispielhaft wurde der Betrieb eines Fitness-Studios neben der Arztpraxis genannt. Die DL-InfoV müsse beachtet werden.

Unbeachtlich sei bei der Beurteilung jedoch, ob die ärztlichen Leistungen umsatzsteuerpflichtig sind oder nicht. Es komme nur auf die Art der Leistung im vorgenannten Sinne an.

Informationspflichten der DL-InfoV

Als Folge der Eröffnung des Anwendungsbereiches der DL-InfoV müsste der Arzt seinen Patienten vor Erbringung der Dienstleistungen genau vorgegebene Informationen zur Verfügung stellen:

  • Vor- und Familienname
  • ggf. Nennung der Gesellschaft
  • Anschrift der Praxis
  • ggf. das zuständige Registergericht neben der Registernummer (bei Partnerschaftsgesellschaften)
  • Name und Anschrift der Approbationsbehörde
  • ggf. Umsatzsteuer-Identifikationsnummer
  • die gesetzliche Berufsbezeichnung und der Staat, in welchem sie verliehen wurde sowie
  • Name und Anschrift des Berufshaftpflichtversicherers und der räumliche Geltungsbereich.

Zudem besteht bereits nach dem TMG die Pflicht zur Nennung der einschlägigen berufsrechtlichen Regelungen mit Verweis auf entsprechende Links zur Bundesärzteordnung, Berufsordnung, Weiterbildungsordnung und GOÄ.

Desweiteren ist der Patient z.B. bei der Vereinbarung von IGEL-Leistungen über den konkreten Betrag nach GOÄ und dem etwaigen Steigerungssatz zu informieren.

Es steht dem Dienstleister hierbei frei, die genannten allgemeinen Informationen dem Patienten in der Praxis beispielsweise durch Aushang oder über die auf dem Briefkopf angegebene Website oder auch in Praxisbroschüren zugänglich zu machen.

Ein Verstoß gegen diese Vorgaben könnte durch Mitbewerber oder Wettbewerbszentralen durch Abmahnungen geahndet werden. Zudem stellt die Nichtbeachtung eine bußgeldbewehrte Ordnungswidrigkeit dar.

Stellungnahme

Nach diesseitiger Auffassung ergeben sich aus dem Wortlaut der genannten EG-Richtlinie durchaus Anhaltspunkte einer Differenzierung bei ärztlichen Leistungen im vorgenannten Sinne bei der Frage der Anwendung der Verordnung auf Ärzte. Hinzu kommt, dass der Anwendungsbereich auch dann eröffnet sein wird, wenn ärztliche Leistungen nicht direkt für Patienten sondern z.B. im Auftrag einer Klinik erbracht würden. Der informationsbedürftige „Kunde“ wäre dann die Klinik.

Nicht ganz nachvollziehbar ist hierbei die Auffassung der BÄK, dass jegliche IGeL-Leistungen nicht relevant sein sollen, da diese z.T. wohl doch eher dem reinen „Wellness“-Bereich zuzuordnen sind.

Im Hinblick darauf, dass auch nach der differenzierenden Meinung der Anwendungsbereich der Verordnung für Ärzte sehr beschränkt ist, sollte sich der Aufwand, der bei der Umsetzung der Verordnung in der eigenen Praxis betrieben wird, jedoch in Grenzen halten. Da die Informationen wie dargelegt auch durch Aushang in der Praxis oder in Praxisbroschüren dem Patienten zur Verfügung gestellt werden können, dürfte zudem auch die Abmahnungsgefahr sehr gering sein. Denn anders als bei den Pflichtangaben auf der Homepage fällt es hier natürlich ungleich schwerer, einen Verstoß nachzuweisen.

Wer jedoch sicher gehen will und in seinem Angebot die dargestellten nicht-kurativen Leistungen hat, sollte erwägen, ob er beispielsweise auf seiner Website die erforderlichen Angaben zusätzlich zu den bereits aufgrund des TMG vorhandenen Informationen noch unterbringt, dies ist sicherlich ohne größeren Aufwand machbar.

Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes

Fragen&Antworten

Frage:

Ein Chefarzt fragt an, inwieweit es zulässig ist, dass ihm die Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes auferlegt wurde.

Antwort:

Grundsätzlich verhält es sich so, dass nach den gesetzlichen Bestimmungen des Arbeitszeitgesetzes zunächst einmal der Arbeitgeber für die Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes verantwortlich ist. Dieser kann aber diese Verantwortung delegieren, was er regelmäßig tut. Im medizinischen Bereich wird die Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes daher regelmäßig auf den Chefarzt delegiert.

In nahezu sämtlichen Chefarztdienstverträgen findet sich eine Regelung, die man dementsprechend interpretieren kann. So ist oftmals zu lesen, dass der Chefarzt dafür zu sorgen hat, dass die allgemeinen arbeitsrechtlichen Bestimmungen einzuhalten sind. Unter allgemeinen arbeitsrechtlichen Bestimmungen ist auch das Arbeitszeitgesetz zu subsummieren.

Nur selten liest man zusätzlich, dass der Krankenhausträger sich dazu verpflichtet, das hierfür notwendige Personal zur Verfügung zu stellen. Es gibt aber eine erste gerichtliche Entscheidung, die für diesen Fall einem Chefarzt einen Anspruch auf ausreichende Personalausstattung zubilligt, unabhängig davon, ob dies vertraglich vereinbart wurde.