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Safety Clip: Aus Zwei mach Eins – Von der monodisziplinären Notaufnahme hin zur Zentralen Notaufnahme

In der Vergangenheit und zum Teil bis heute sind viele deutsche Notaufnahmen monodisziplinär organisiert. Aber das Thema „Zentrale Notaufnahme“ ist inzwischen in aller Munde, spätestens seit der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im April 2018 ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern beschlossen hat. [1] Mit dem G-BA-Beschluss kommt nun jedes Krankenhaus, das weiterhin in der Notfallversorgung mitwirken möchte, nicht mehr um die Implementierung einer interdisziplinären, zentralen Notaufnahme herum. Allerdings: Eine „Zentrale Notaufnahme“ ausgewiesen zu haben, bedeutet noch lange nicht, tatsächlich auch eine zentrale, interdisziplinäre Notaufnahme zu führen.

Eine Bestandsaufnahme zu Theorie, gelebter Praxis und Schritten zur möglichen Umsetzung.

Die Theorie – Begrifflichkeiten

Die monodisziplinäre Notaufnahme: Bei der monodisziplinären Form der Notaufnahme wird für jede medizinische Fachdisziplin eine eigene Notaufnahme vorgehalten. [2] Es gibt also einen Versorgungsbereich für die chirurgischen Notfälle, einen für die internistischen Notfälle und so weiter. Häufig sind diese Versorgungsbereiche in einem Krankenhaus nicht nur organisatorisch, sondern auch räumlich deutlich voneinander getrennt. So kann die internistische Notaufnahme an einem Ende des Krankenhauses sein und die chirurgische Notaufnahme am entgegengesetzten.

Die interdisziplinäre Notaufnahme: In der interdisziplinären Notaufnahme werden verschiedene medizinische Fachbereiche in einer zentral geführten und zusammengeschlossenen Einheit vorgehalten. [3] Es gibt in dieser Organisationsform eine zentrale Anlaufstelle, in der alle Patienten behandelt werden, egal zu welchem medizinischen Fachgebiet ihre Krankheit gehört. So arbeiten hier zum Beispiel die Internisten Hand in Hand mit den Chirurgen, Neurologen oder den Urologen. Die Zuordnung einer Patientin oder eines Patienten zu der entsprechenden medizinischen Fachdisziplin erfolgt ohne zeitverzögernde konsiliarische Untersuchungen. Ein weiterer Vorteil ist, dass das Krankenhaus in dieser Struktur nur einen Notaufnahmebereich vorweisen und nicht mehrere einzelne Notaufnahmen mit räumlichen, materiellen und personellen Ressourcen ausstatten muss. Das Krankenhaus kann seine technischen, personellen und materiellen Mittel optimiert in einem Bereich organisieren. Die Behandlung von multimorbiden Patienten läuft flüssiger und strukturierter ab. [4]

Die gelebte Praxis

Betrachten wir nun die gelebte Praxis, sieht diese wie folgt aus: Aus „zwei wurde eins“ gemacht. Chirurgische und konservative Notaufnahmebereiche wurden räumlich zusammengelegt und werden formell organisatorisch als eine gemeinsame Einheit geführt. Eine tatsächliche Interdisziplinarität ist jedoch selten vorzufinden. Zwar findet die Versorgung mittlerweile in gemeinsamen Räumlichkeiten statt, jedoch leben die bisherigen räumlichen Grenzen intern, als „Schattengrenzen“, weiter. In den meisten solcher „Zentralen Notaufnahmen“ gibt es immer noch eine chirurgische und eine internistische Aufteilung beim Personal und in den genutzten Behandlungsräumen.

Dies ist auch in vielen Fällen unvermeidlich. Gerade in der Pflege werden in einer echten Zentralen Notaufnahme oft die „Allrounder“ verlangt: die Pflegekräfte, die sowohl Patienten mit konservativen als auch mit chirurgischen Krankheitsbildern versorgen können. Da jedoch die Krankheitsbilder und entsprechend die Versorgungen immer komplexer werden, ist es nicht möglich, in allen Fachbereichen eine Expertise zu bilden. Im Einzelfall kann der Einsatz eines „Allrounders“ – aufgrund der gewünschten Quantität an breitem Fachwissen – zu einer verschlechterten Qualität in der Versorgung spezifischer Krankheitsbilder führen. Wichtig ist deshalb, Behandlungsprozesse interdisziplinär und interprofessionell zu organisieren. Dies kann zum Beispiel durch gemeinsam erstellte Standard Operating Procedures (SOPs) erfolgen, die eine ganzheitliche Betrachtung des Patienten ermöglichen. SOPs müssen zwischen den einzelnen Fachabteilungen und interprofessionell abgestimmt werden, damit die einzelnen Expertisen und Behandlungsschritte wie Zahnräder ineinandergreifen. Der Patient mit nur einer Erkrankung ist mittlerweile sehr selten geworden. Immer mehr multimorbide Patienten sind zu betreuen. Das macht eine allgemeine, fachabteilungsunabhängige, ganzheitliche Betrachtung des Patientenzustandes notwendig.

Die Umsetzung – praktische Schritte

Für viele stellt sich nun die Frage: „Wie schaffen wir es, eine funktionierende Zentrale Notaufnahme zu führen?“ Dies ist – neben der räumlichen Gestaltung eines zentralen Notaufnahmebereichs – durch verschiedene organisatorische und prozessuale Schritte möglich. Zunächst müssen, am besten mithilfe eines Organigramms, die Zuständigkeiten innerhalb der Notaufnahme geklärt werden.

Die Zentrale Notaufnahme ist der Bereich des Krankenhauses mit den meisten Schnittstellen: Jede Fachabteilung hat eine Verbindung mit der Notaufnahme und dementsprechend möchte auch jeder etwas zu sagen haben. Durch festgelegte Zuständigkeiten und Kompetenzen ist es möglich, dass es hier nicht zu einem „Kompetenzgerangel“ untereinander kommt.

Die Zentrale Notaufnahme benötigt eine eigenständige, fachlich unabhängige Leitung. [5] Dies ist nicht nur aufgrund der G-BA-Vorgaben wichtig, sondern stellt eine wichtige Komponente in der Interdisziplinarität dar. Bei der fachlich unabhängigen Leitung handelt es sich um eine Person, die nicht in einem Abhängigkeitsverhältnis mit einer Fachabteilung steht. Hierdurch ist die Person in der Lage, die Notaufnahme nach interdisziplinärem Modell zu organisieren, ohne zum Beispiel durch den Leiter ihrer Fachabteilung beeinflusst zu werden.

Weitere Schritte zu einer interdisziplinären Notaufnahme sind die bereits erwähnten interdisziplinären und interprofessionellen SOPs sowie eine „Belegungshoheit“ der Behandlungszimmer durch die Pflege. So kann gewährleistet werden, dass Patienten entsprechend der Behandlungsdringlichkeit und nicht wegen der fachlichen Zuteilung in die Behandlungszimmer verteilt werden. Weiterhin förderlich ist eine administrative Aufnahme des jeweiligen Patienten als „Notfallpatient“ und nicht als Patient einer Fachabteilung. So wird gewährleistet, dass der Patient während der Behandlung in der Notaufnahme nicht direkt als Patient einer bestimmten Fachabteilung angesehen wird. Das Personal der Notaufnahme ist hierdurch nicht verleitet, den Patienten nur mit dem „Tunnelblick“ einer Fachabteilung anzusehen, sondern es betrachtet den Patienten weiterhin ganzheitlich aufgrund einer fachlich ungebundenen Symptomlage. Nach der Versorgung in der Notaufnahme wird der jeweilige Patient dann der passenden Fachabteilung zugeordnet.

Dies sind nur wenige von vielen notwendigen Maßnahmen, um eine Zentrale Notaufnahme zu implementieren. Der Weg kann sich zunächst als sehr steinig erweisen. Der Benefit für die Patientenversorgung rechtfertig jedoch diese Mühen.

Fazit: Gefahren reduzieren sich

Patienten werden in dem Modell der Zentralen Notaufnahme ganzheitlich betrachtet und die Gefahr des „übersehenen“ Krankheitsbildes reduziert sich. Zusätzlich erreiche ich bei gut aufeinander abgestimmten Behandlungsprozessen eine optimierte, umfangreichere und trotzdem schnellere Patientenversorgung in der Notaufnahme. Zeitaufwändige Konsilanforderungen und unnötige Transporte der Patienten zwischen den Fachabteilungen gehören hier der Vergangenheit an. Eine zentrale Anlaufstelle für „fußläufige“ Patienten sowie den Rettungsdienst erleichtert es zudem, denjenigen schnelle Hilfe zukommen zu lassen, die schnelle Hilfe benötigen.

Festzuhalten ist: Eine zentrale Versorgungseinheit einzurichten, um die ganzheitliche Patientenversorgung in der Notaufnahme zu optimieren und sicherzustellen, ist der richtige Weg zu einer höheren Patientensicherheit. Jedoch muss dieser Weg auch bis zum Ende gegangen werden.

Literatur

[1] Beschluss vom 9. April 2018 gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V).

[2] Bonk, Siebert, Seekamp, Hoffmann, 2009, S. 445-454.

[3] Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V., 2006, S. 5 ff.

[4] Schellein, Ludwig-Pistor, Bremerich, 2009, S. 163-170; Bonk, Siebert, Seekamp, Hoffmann, 2009, S. 445-454.

[5] G-BA-Beschluss zu einem gestuften System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern gemäß § 136c Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V).

Meilwes F: Safety Clip: Aus Zwei mach Eins – Von der monodisziplinären Notaufnahme hin zur Zentralen Notaufnahme. Passion Chirurgie. 2019 Oktober, 9(10): Artikel 04_06.

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Safety Clip: Der richtige Umgang mit Katastrophenereignissen

Katastrophenmanagment als Bestandteil des Risikomanagements

In einem Krankenhaus laufen zeitgleich verschiedene aufeinander abgestimmte Versorgungsprozesse ab. Kommt es zu einer ungeahnten Störung der Prozessabläufe, können daraus schwerwiegende Folgen für die Patientensicherheit resultieren. Eine der größten und verheerendsten Störungen verursacht der Katastrophenfall. Ein Brandereignis, eine Störung der technischen Versorgung mit Energie oder Wasser oder der Ausfall des IT-Systems bedrohen die Patientensicherheit in demselben Maße wie ein Großschadenereignis mit einem Massenanfall von Verletzten.

Um für den Ernstfall gewappnet zu sein, ist die vorausschauende Alarm- und Einsatzplanung ein Muss für alle Einrichtungen des Gesundheitswesens. Hierdurch lassen sich Ausfallzeiten verkürzen, der Versorgungsauftrag sicherstellen und vor allem Menschenleben retten. Hinzu kommt die Abwendung rechtlicher Folgen für die verantwortlichen Personen der Einrichtung. Vernachlässigt die Einrichtung das Thema, macht sie sich im Schadenfall des Organisationsverschuldens strafbar.

Planung fängt bei der Analyse an

Ein zeitgemäßer und ebenso bedarfsgerechter Alarm- und Einsatzplan für den Katastrophenfall bedarf zunächst einer detaillierten Analyse der vorhandenen Gegebenheiten. Dazu sind unter anderem folgende Fragen zu beantworten:

  • Wie sind die einzelnen Brandabschnitte im Krankenhaus aufgeteilt?
  • Gibt es Stationen mit einer Patientenklientel, bei denen besondere Aufsichtspflichten zu beachten sind (z. B. geschlossene/forensische Psychiatrie)?
  • Wie ist die Versorgungsstruktur der Einrichtung? Gibt es Redundanzen zu den Versorgungseinspeisungen?
  • Wie gelangt im externen Großschadenfall das Personal zum Krankenhaus ohne die Zu- und Abfahrtswege zu versperren?
  • Sind geeignete Räumlichkeiten vorhanden, um z. B. im Pandemiefall mehrere hochkontagiöse Patienten behandeln zu können?
  • Bestehen Ausweichmöglichkeiten/Ausfallkonzepte, wenn einzelne Abteilungen wie z. B. die Notaufnahme ausfallen?

Neben dem hausinternen Status quo müssen auch die externen Faktoren erörtert werden:

  • Wie ist die umliegende Krankenhausstruktur? Gibt es in der Umgebung geeignete Gesundheitseinrichtungen, in denen Patienten untergebracht werden können?
  • Was sind potentielle Schadenszenarien? Liegen Autobahnen oder ein Flugplatz in der Nähe des Krankenhauses? Ist ein großes Fußballstadion oder Messezentrum in der Region vorhanden?

Erst nach einer Ermittlung des Ist-Zustandes kann mit der Erstellung eines konkreten Alarm- und Einsatzplans für den Katastrophenfall begonnen werden.

Understatement statt Überforderung

Die Leitstellen der Rettungsdienste sind im Katastrophenfall auf zuverlässige Aussagen zu den Aufnahmekapazitäten der Krankenhäuser angewiesen, um bereits in der Präklinik die richtigen Weichen für eine sichere Patientenversorgung stellen zu können. In externen Großschadenlagen neigen Krankenhäuser jedoch dazu, sich und damit ihre Aufnahmekapazitäten zu überschätzen. Die Patientensicherheit ist gefährdet. Es ist deshalb wichtig, bereits im Voraus eine realistische Erhebung durchzuführen, wie viele Patienten der Sichtungskategorie rot, gelb und grün mit den vorhandenen Ressourcen im Krankenhaus tatsächlich gleichzeitig behandelt werden können. Bei der Erhebung sind die „regulären“ Patienten in der Notaufnahme nicht zu vernachlässigen. Diese sind ebenfalls zu versorgen und binden somit entsprechende Ressourcen.

Think big, play small

Grundsatz bei der Erstellung eines Alarm- und Einsatzplans für den Katastrophenfall ist die Aussage „Think big, play small“. Ein „Zurückbauen“ der Ressourcen ist immer möglich, ein Aufstocken führt im laufenden Katastrophenfall zu Problemen. Unabhängig von der tatsächlichen Aufnahmekapazität bei einer Großschadenlage sollte das Krankenhaus auf die Versorgung einer höheren Patientenzahl ausgerichtet sein. Dasselbe gilt für die Anzahl an Evakuierungshelfern und Mitarbeitenden im Krankenhaus. Gerade die Ressource „Mitarbeitende“ sollte großzügig berechnet werden, damit im Bedarfsfall ausreichend Personal zur Verfügung steht. Es kann immer ein Mitarbeitender kurzfristig ausfallen.

Teamwork und kein Einzelspiel

Großschadenlagen erfordern auch einrichtungsübergreifend einen optimalen Ressourceneinsatz sowie ein Höchstmaß an interdisziplinärer Zusammenarbeit. Einheitliche Strukturen in den Alarm- und Einsatzplänen erleichtern es der Feuerwehr, dem Rettungsdienst und den Katastrophenschutzorganisationen mit den einzelnen Krankenhäusern zu agieren. Gemeinsame Alarmierungsserver zum Herbeirufen des dienstfreien Personals sparen Geld. Absprachen bezüglich der Übernahme von Tätigkeiten, zum Beispiel von Materialaufbearbeitungen bei dem Ausfall einer Sterilisationseinheit oder dem Ausfall der Großküche, erzeugen wertvolle Synergien. Gleiches gilt für die frühzeitige Einbindung von zuständigen Behörden in die Alarm- und Einsatzplanung.

Musterpläne

Mittlerweile stellen zahlreiche Behörden und Organisationen Muster für Alarm- und Einsatzpläne zur Verfügung. Diese bieten einen guten Leitfaden für die Erarbeitung eines eigenen Alarm- und Einsatzplans. Ein solcher Musterplan sollte aber tunlichst als das gesehen werden, was er ist: ein Musterplan. Jede Gesundheitseinrichtung hat andere Prozesse, Gebäude- und Personalstrukturen, die einer individuellen Planung bedürfen. Den „Plan aus der Schublade“ gibt es nicht.

Meilwes F: Safety Clip: Der richtige Umgang mit Katastrophenereignissen. Passion Chirurgie. 2018 März, 8(03): Artikel 04_03.

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Safety Clip: Leanmanagement und Patientensicherheit – Gegensätze oder wertvolle Synergien?

Seit den 1980er Jahren ist zu beobachten, dass sich zumeist karitative Krankenhauseinrichtungen zu kommerziell ausgerichteten Gesundheitsunternehmen entwickeln. Diese Entwicklung wird seit Beginn der 1990er Jahre zunehmend auch durch politische Eingriffe begleitet, die auf strukturelle Veränderungen abzielen. So fordert das zum 1. Januar 1993 in Kraft getretene Gesundheitsstrukturgesetz [1] die Subjektstellung des Patienten. Demnach soll der Patient nicht mehr wie bisher als Objekt einer Behandlung gesehen werden, sondern als Beteiligter mit eigenen Bedürfnissen, Problemen und Eigenkompetenz. Folglich werden Service und Dienstleistung im Gesundheitssektor zu festen Begriffen.

Seit Inkrafttreten des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung am 01. April 2007 hat sich die Situation weiter zugespitzt. Es bildet sich ein Verständnis von Ökonomisierung, welches „die Orientierung des gesundheitsbezogenen professionellen Handelns an seiner betriebswirtschaftlichen Nutzenoptimierung bzw. Gewinnmaximierung“ [2] ausrichtet. Zusehends setzt sich ein ökonomisches Gewinninteresse mit einer gesteigerten Intensität und Radikalität durch [3].

Um den gesteigerten Anforderungen an Effektivität und Rentabilität heute gerecht zu werden, bedarf es der Implementierung verschiedener Strategien und Ansätze.Ein möglicher Ansatz zur Entwicklung und Optimierung wertbringender Prozesse ist das aus der freien Wirtschaft entlehnte „Lean Management“. Auf Gesundheitsunternehmen übertragen, ermöglicht das Lean Management eine Verschlankung, Umstrukturierung und Optimierung von Arbeitsprozessen. Sogenannte „Lean Hospitals“ entstehen, in denen Aufgaben schneller, effektiver und mit weniger Zeit- und Personalaufwand als bisher erledigt werden.

Lean Management

In Gesundheitsunternehmen wird das Thema „Lean Management“ skeptisch betrachtet. Bilder von Fließband- oder Akkordarbeit erscheinen vor dem geistigen Auge. Oft wird der Managementansatz mit Stellenkürzungen innerhalb der Belegschaft und weniger Zeit für den Patienten verbunden. Es besteht die Befürchtung, dass die Einsparungen zu einer Verschlechterung der Patientenversorgung führen. Laien verbinden Technologisierung, Digitalisierung und den zunehmenden Einsatz von Robotern zumeist mit der Kündigung von Mitarbeitenden. Die Einwände basieren jedoch auf Unwissenheit. In der Industrie durchaus berechtigt, lassen sich die Befürchtungen nicht ohne Weiteres auf den Krankenhausalltag übertragen. Selbstverständlich werden Behandlungs-, Dokumentations- und Abrechnungsverfahren zunehmend digitalisiert, aber ein vollständiger Verzicht menschlicher Arbeitskraft bei der Patientenbehandlung ist nicht möglich.

Aufgrund der Komplexität der Behandlungsabläufe und der Flexibilität, die für die vielfältigen Situationen, Krankheitsbilder und Verletzungsmuster notwendig ist, kann in einem Krankenhaus die menschliche Arbeitskraft nicht ersetzt werden.Nicht zu unterschätzen ist zudem die emotionale Kompetenz der Patientenversorgung. Nur ein Mensch kann mittels seiner Empathie die Nöte, Sorgen und Wünsche des Patienten wahrnehmen und entsprechend darauf reagieren. Eine technische Alternative für empathisches und emotionales Handeln gibt es bis heute nicht. Insofern ist die Verschlankung von Gesundheitsunternehmen durch Lean Management nicht mit der Kündigung von Mitarbeitenden verbunden. Lean Management im Gesundheitswesen zielt vielmehr auf einen wertschöpfenden Behandlungsverlauf ab, der von einer kontinuierlichen Qualitätssteigerung und gezieltem Ressourceneinsatz geprägt ist.

Dazu sind zunächst die häufig veralteten, hierarchischen Strukturen in den Krankenhäusern aufzulösen, die eine bereichs- und hierachieübergreifende Teamarbeit sowie Prozessstrukturierungen erschweren. Eine Chance, Mängel aufzudecken und Veränderungs-/Verbesserungsprozesse in Gang zu setzen, bietet ein durch das Management verordnetes, diese Struktur durchbrechendes und auf den Konsens ausgelegtes Arbeiten. Dafür sind diese Strukturen im Sinne des Lean-Managements durch Mitarbeiterteams aus allen prozessinvolvierten Bereichen zu analysieren. Mit Lean Management lassen sich z. B. unnötige Wartezeiten für Patienten und eine damit verbundene Überarbeitung der Mitarbeitenden sowie Fehlerquellen thematisieren und dokumentieren. So können Lösungen erarbeitet und Überstunden vermieden werden, sowohl aus wirtschaftlicher Sicht als auch unter dem Aspekt einer Schonung der Ressource Mitarbeitende. Durch feste und standardisierte Planungen und Prozessabläufe, die wie Zahnräder ineinandergreifen, lassen sich potenzielle Fehler weitgehend ausschließen und eine gleichbleibende bzw. steigernde Behandlungsqualität sicherstellen.

Natürlich ist in einem Krankenhaus, vor allem in einer Notaufnahme, wegen des unkontrollierbaren Patientenaufkommens und wegen nicht vorhersehbarer Zwischenfälle eine Vorplanung des Tages schlichtweg unmöglich; im Krankenhaus kann nicht jeder Ablauf durch feste Vorgaben gesteuert werden. Komplikationen, Zustandsverschlechterungen bei Patienten und/oder äußere Faktoren (z. B. gleichzeitiges Eintreffen mehrerer Patienten) rauben dem Personal immer wieder die Aufmerksamkeit. Nichtsdestoweniger ermöglicht die sowohl vom Lean Management als auch vom Patientensicherheitsmanagement geforderte Standardisierung und Einübung von Abläufen eine Stressreduktion, die wiederum ein großes Maß an Nebeneffekten mit sich bringt. Auch wenn in gewissen Situationen von den vorgegebenen Standards und Leitlinien abgewichen werden muss, hat der oder die Mitarbeitende durch die erarbeiteten Handlungsanweisungen eine Hilfestellung. Jede(r) kann jederzeit wieder in den Prozess einsteigen und überprüfen, ob alle notwendigen Versorgungstätigkeiten durchgeführt wurden. Sowohl für Patienten als auch für Mitarbeitende bedeutet dies einen Sicherheitsgewinn und eine Stressminimierung mit den damit verbundenen positiven gesundheitlichen Folgen.

Gegensätze oder Synergien?

Das Patientensicherheitsmanagement schließt sich in vielen Bereichen an die Philosophie des Lean Managements an. Beide Konzepte wollen eine kundenorientierte Behandlung nach standardisierten Verfahren, eine kontinuierliche Verbesserung der Abläufe und eine Fehlerbekämpfung an der Wurzel erreichen.Sowohl das Lean Management als auch das Patientensicherheitsmanagement sind somit Instrumente der Prozessoptimierung. So wird z. B. in beiden Managementsystemen durch Checklisten und SOPs sichergestellt, dass u. a. Anamnese und Diagnosestellung nach festgelegten Schemata erfolgen. Das Ziel beider Managementsysteme ist dabei die Effektivitätssteigerung.

Das Patientensicherheitsmanagement verfolgt eine möglichst sichere Patientenversorgung, deren Effizienz an einer möglichst geringen Komplikations- und Fehler-/Schadenszahl gemessen wird. Es ist also wichtig, effektiv zu handeln, sozusagen die richtigen Dinge zu tun. Die Effizienz bei der Prozessoptimierung spielt dabei eine untergeordnete Rolle, kann aber ein positiv wahrgenommener Nebeneffekt sein.Beim Lean Management wird ebenfalls Effektivität gefordert. Prozesse sollen optimiert und Fehler ausgeschaltet werden, um Prozessverzögerungen und Mehrkosten zu vermeiden. Das Lean Management berücksichtigt dabei zusätzlich den wirtschaftlichen Aspekt der Effizienz. Der Aufwand, mit dem ein Ziel erreicht wird, wird in der Prozessoptimierung mit bewertet [4].Durch ein „leanes“ Patientensicherheitsmanagement lässt sich in einem Krankenhaus sowohl der ökonomische Bereich optimieren, indem die vorhandenen Ressourcen optimal genutzt werden, ohne „Leerlauf“ zu betreiben.

So lässt sich die Patientensicherheit mittels Optimierung der Behandlungsqualität sowie mittels einheitlicher und vor allem überprüfter/gesicherter Behandlungsmethoden steigern. Indem die Arbeitsprinzipien des Lean Managements im Bereich des Patientensicherheitsmanagements angewandt werden, können wichtige neue Strategien, Arbeitsweisen und Werkzeuge für eine sichere Patientenversorgung entwickelt werden. Andersherum können Anforderungen, die das Patientensicherheitsmanagement stellt, auch als Anregungen für eine Prozessoptimierung im Sinne des Lean Managements dienen.Durch ein konsequentes Patientensicherheitsmanagement betreibt ein Krankenhaus in vielen Bereichen bereits ein Lean Management, ohne es explizit so zu benennen. Die Arten und Weisen, einen Prozess zu betrachten und zu optimieren, stimmen in hohem Maße überein.

Fazit

Lean Management und Patientensicherheitsmanagement bilden wertvolle Synergien, welche in der Zukunft eine noch größere Bedeutung bekommen werden. Die Anwendung beider Konzepte bringt eine Steigerung der wirtschaftlichen und patientensicherheitsorientierten Arbeitsweise in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Nur ein durch Prozessoptimierung finanziell gut aufgestelltes Krankenhaus ist in der Lage, eine sichere und optimale Versorgung der Patienten zu bieten. Andersherum kann nur eine patientensichere, gute Einrichtung auch ein finanziell zufriedenstellendes Ergebnis aufweisen.

Literatur

[1] Simon M. (2001): Die Ökonomisierung des Krankenhauses, Der wachsende Einfluss ökonomischer Ziele auf patientenbezogene Entscheidungen.
https://f5.hs-hannover.de/fileadmin/media/doc/f5/personen/simon_michael/Simon__2001__OEkonomisierung_des_KH__P01-205_.pdf
(Stand: 28.07.2017, 08:20 Uhr)[2] Bauer U. (2006) „Die sozialen Kosten der Ökonomisierung von Gesundheit“ von: http://www.bpb.de/apuz/29905/die-sozialen-kosten-der-oekonomisierung-von-gesundheit?p=all, Stand: 21.07.2017, 11:45 Uhr[3] Bauer U. (2006): Die sozialen Kosten der Ökonomisierung von Gesundheit. http://www.bpb.de/apuz/29905/die-sozialen-kosten-der-oekonomisierung-von-gesundheit?p=all
(Stand: 21.07.2017, 11:45 Uhr)[4] Bösenberg D., Metzen H. (1995): Lean Management, Vorsprung durch schlanke Konzepte. 5. Auflage. Landsberg/Lech. verlag moderne industrie

Meilwes F: Safety Clip: Leanmanagement und Patientensicherheit – Gegensätze oder wertvolle Synergien? Passion Chirurgie. 2018 Januar, 8(01): Artikel 04_03. 
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Safety Clip: Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus

Nach dem Modell des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS)

In Krankenhäusern hat das klinische Risikomanagement in den letzten Jahren stetig an Bedeutung gewonnen und sich zu einer Kernaufgabe von Führungskräften etabliert. Trotz des hohen Stellenwerts fehlen jedoch bis heute konkrete gesetzliche Vorgaben für ein Risikomanagementsystem. Erste Anstrengungen, ein Konzept zu entwickeln und ­Vorgaben für ein Risikomanagementsystem zu erstellen, verfolgt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). Die Inhalte blieben bisher allerdings weitgehend undefiniert.

Um trotz fehlender Vorgaben den Verantwortlichen eine sinnvolle Orientierung zur Verfügung stellen zu können, hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) eine Handlungsempfehlung mit Mindestanforderungen an ein klinisches Risikomanagementsystem erarbeitet. Diese Handlungsempfehlung betrachtet das klinische Risikomanagementsystem auf einer Metaebene und ist somit nicht als Maßnahmenplan, sondern als Instrument zur Optimierung bzw. zum Aufbau eines Risikomanagementsystems zu verstehen.

Die Ebenen des APS-Modells

Auf Grundlage der Handlungsempfehlungen hat das APS ein Modell (Abb. 1) erstellt, das alle wesentlichen Aspekte für ein gelingendes Risikomanagementkonzept beinhaltet und diese in Beziehung zueinander stellt. Das APS-Modell definiert das Risikomanagementsystem als Regelkreis mit vier Ebenen.

Abb. 1: APS-Modell

Risikomanagement-Grundsätze

Die Kernebene bilden die zehn Risikomanagement-Grundsätze, die das klinische Risikomanagement und dessen Ziele definieren (siehe nachstehende Auflistung). Sie sind „das Fundament“ eines Risikomanagementsystems:

„Klinisches Risikomanagement von Krankenhäusern und Rehabilitationskliniken

  1. verfolgt das Ziel der Erhöhung der Sicherheit der Patienten, der an deren Versorgung Beteiligten und der Organisation und schafft und sichert damit Werte,
  2. dient gemeinsam mit dem Qualitätsmanagement der Weiterentwicklung der Organisation,
  3. ist Bestandteil der Entscheidungsfindung im Rahmen der Patientenversorgung,
  4. befasst sich mit klinischen Risiken im Zusammenhang mit Prävention, Diagnostik, Therapie und Pflege,
  5. ist systematisch, strukturiert, priorisiert und auf die jeweilige Organisation zugeschnitten,
  6. stützt sich auf die besten verfügbaren Informationen, Zahlen, Daten, Fakten und Erkenntnisse,
  7. fördert die interprofessionelle und interdisziplinäre Kommunikation,
  8. berücksichtigt das soziale, kulturelle und individuelle Umfeld der Patienten und der an der Versorgung Beteiligten,
  9. stellt zielgruppenorientiert Transparenz her,
  10. reagiert auf Entwicklungen in Medizin und Pflege sowie auf gesundheitsökonomische und demographische Veränderungen.“ [1]

Risikopolitik und Risikomanagement-Strategie

Ohne übergeordnete Sicherheitskultur bzw. ohne eine entsprechende Risikopolitik und Risikomanagement-Strategie ist klinisches Risikomanagement nicht umsetzbar. Diese Ebene bildet somit den äußeren Rahmen des Modells. Erst wenn die Krankenhausleitung Risikomanagement als einen festen Bestandteil der Krankenhauspolitik anerkennt, kann eine Risikomanagement-Strategie erfolgreich implementiert werden und können Fortschritte erreicht werden. Die Krankenhausführung erarbeitet eine Risikomanagement-Strategie, die u. a. klare Regeln für Budget-, Personal- und Zuständigkeitsfragen etc. für den Bereich Risikomanagement beinhaltet.

Das beste System hilft jedoch nichts, wenn Sicherheitskultur nicht gelebt wird. Sowohl die Krankenhausleitung als auch die Mitarbeitenden müssen sich mit dem Themen Patientensicherheit und Risikomanagement identifizieren können. Die Sicherheit jedes einzelnen Patienten muss einen zentralen Platz im Leitbild und in der Unternehmensphilosophie einnehmen. Alle Mitarbeitenden sind angehalten, ihren Beitrag zur Aufrechterhaltung einer solchen Kultur zu leisten.

Die weiteren Ebenen

Die Empfehlungen des APS für die Erarbeitung bzw. die Optimierung verschiedenster bedeutender Themen des klinischen Risikomanagements sind im Inneren des APS-Modells verortet. Erst sie füllen den Regelkreis mit Leben, denn hier geht es um die eigentliche Umsetzung im klinischen Alltag.

Zunächst – auf der äußeren Ebene – thematisiert das Modell die Ressourcensteuerung (Verantwortlichkeit, Ressource, Kompetenz/Expertise, Planung, Beteiligung, Kommunikation, Reporting und Kontinuierliche Entwicklung), um dann – auf der letzten Ebene – auf den eigentlichen Risikomanagement-Prozess einzugehen (Risiko-Identifikation, Risiko-Analyse, Risiko-Bewertung, Risiko-Bewältigung und -Evaluation). Dieser muss systematisch durchlaufen werden.

Nutzen des APS-Modells

Mit der Handlungsempfehlung „Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus“ gibt das Aktionsbündnis Patientensicherheit Führungskräften im Gesundheitswesen ein wichtiges Instrument an die Hand, mit dem sie ihre bisherigen Systeme optimieren oder ein neues System aufbauen können. Darüber hinaus hebt die Handlungsempfehlung noch einmal ausdrücklich hervor, dass Risikomanagement Führungsaufgabe ist und daher von der Krankenhausleitung nicht vernachlässigt werden darf.

Abb. 1-3: entnommen aus der „Handlungsempfehlung. Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus“ des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS)

Literatur

[1] Aktionsbündnis Patientensicherheit (2016) „Handlungsempfehlung. Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus“, Berlin, Aktionsbündnis Patientensicherheit

Meilwes F. Safety Clip: Anforderungen an klinische Risikomanagementsysteme im Krankenhaus nach dem Modell des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS). Passion Chirurgie. 2017 Juli, 7(07): Artikel 04_05.

Die Handlungsempfehlung ist kostenfrei über die Website des Aktionsbündnisses erhältlich
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Safety Clip: Ersteinschätzungssysteme in der Notaufnahme

Fluch oder Segen für die Mitarbeiter?

Bei vollen Wartebereichen geht im laufenden Betrieb der Notaufnahme oft der Blick für „den echten“ Notfallpatienten verloren. Ist der Patient, der am lautesten klagt, tatsächlich der Patient, der meine Behandlung zuerst benötigt? Oder sollte meine Aufmerksamkeit eher dem Patienten gelten, der seinen Schmerz unterdrückt und unscheinbar im Wartebereich sitzt? Dies sind Fragen, die sich Ärzte und Pflegekräfte in einer Einrichtung der Notfallversorgung täglich stellen müssen.

Ein kurzer Blick durch die Wartezone reicht meist nicht aus, um eine angemessene Ersteinschätzung vorzunehmen. So kann es sein, dass ein Patient, der seine Hand mit einem Taschentuch bedeckt, einfach nur eine kleine Schnittwunde hat, aber es kann genauso gut sein, dass er einen seiner Finger, abgetrennt von einer Kreissäge, mit ins Krankenhaus gebracht hat. In diesem Fall könnte das offenkundige Problem sogar noch schnell visuell erfasst werden. Bei internistischen Notfällen aber, etwa einem Herzinfarkt, ist der Grund, weshalb der Patient ins Krankenhaus gekommen ist, auf den ersten Blick deutlich schwieriger zu erkennen.

Im Jahr 2007 verstarb eine Patientin in der Wartezone eines Krankenhauses in Los Angeles [1]. Mehr als 45 Minuten hatte sie sich in der Wartezone vor Schmerzen gekrümmt. Klinikpersonal hatte mehrfach die Wartezone durchquert, aber keine Notiz von der Patientin genommen – bis die Frau im Wartebereich zusammenbrach [2].

Hier stellt sich fast zwangsläufig die Frage, ob die Patientin durch eine systematische Ersteinschätzung direkt beim Eintreffen in der Notaufnahme hätte gerettet werden können oder ob ihre tödlich verlaufende Erkrankung auch dann in ihrer Dringlichkeit nicht aufgefallen wäre.

Obwohl einiges dafür spricht, blicken viele Mitarbeiter von Notaufnahmen skeptisch auf ein systematisches Ersteinschätzungssystem. Aussagen wie „Wir haben bis jetzt kein Ersteinschätzungssystem gehabt und wir sind trotzdem sehr gut zurechtgekommen“ oder „Ich verlasse mich lieber auf meine Erfahrung und mein Bauchgefühl als auf einfache Checklisten“ hört man immer wieder.

Mitarbeiter werten die Implementierung eines Ersteinschätzungssystems oft als tiefes Misstrauen gegen sie selbst, als Zweifel an ihren eigenen Kompetenzen. Der Grund dafür ist häufig, dass die Mitarbeiter gar nicht genau wissen, worum es sich bei einem Ersteinschätzungssystem überhaupt handelt und was für einen Nutzen man aus einem solchen Instrument ziehen kann.

Was versteht man unter dem Begriff Ersteinschätzung?

Die „Ersteinschätzung“ lässt sich in vielerlei Hinsicht mit der Triage in der Notfallrettung vergleichen. Der Pschyrembel definiert den Begriff wie folgt: „Die Triage: (Medizin) Einteilung der Verletzten (bei einer Katastrophe) nach der Schwere der Verletzungen“ [3]. Anhand der Triage wird die Behandlungsdringlichkeit einschließlich einer zeitlichen Vorgabe festgelegt.

Allerdings beinhaltet der Begriff „Triage“ per Definition auch den Behandlungsausschluss von „hoffnungslos verletzten oder erkrankten Personen“. Da ein solcher im Krankenhaus nicht vorgesehen ist und, wenn überhaupt, nur von einem Arzt bestimmt werden darf, hat sich in Deutschland für den Prozess der innerklinischen Dringlichkeitsfestlegung der Begriff Ersteinschätzung durchgesetzt [4, 5].

Ersteinschätzungen werden in Deutschland in erster Linie durch Pflegekräfte durchgeführt. Aufgrund der Krankenhausstruktur und nicht zuletzt auch wegen des Mangels an ärztlichem Personal kann in der Notaufnahme nicht zu jedem Zeitpunkt ein Arzt anwesend sein [6, 7]. Eine zeitgerechte Erstsichtung der eintreffenden Patienten durch einen Arzt ist daher meist nicht möglich.

Als kompetenter Partner der Ärzteschaft steht für diese Aufgabe die Pflege zur Verfügung. Die notwendige fachliche Kompetenz sowie eine gute Fähigkeit, Patienten zu beobachten und einzuschätzen, wird dieser Berufsgruppe qua Ausbildung und gewonnener Berufserfahrung zugeschrieben.

Die Tatsache, dass die Pflege die Ersteinschätzung vornimmt, bedeutet jedoch nicht, dass der ärztliche Dienst nichts mit diesem Prozess zu tun hat. Eine Ersteinschätzung funktioniert erst dann, wenn alle beteiligten Berufsgruppen zusammenarbeiten.

Selbst die beste Ersteinschätzung hat nicht den gewünschten Effekt, wenn der Arzt die Behandlungsdringlichkeit mit der dazu hinterlegten Zeitvorgabe nicht beachtet. Die Mitarbeiter einer Notaufnahme müssen sich als interdisziplinäres Team sehen, welches zusammen das Ziel hat, eine optimale und vor allem sichere Patientenversorgung zu gewährleisten.

Ersteinschätzungssysteme

Weltweit existiert eine große Anzahl verschiedenster Ersteinschätzungssysteme. Zum Teil gibt es einheitliche Verfahren, die in mehreren Einrichtungen genutzt werden, aber zum Teil auch individuell entwickelte Instrumente, die einzelne Träger bzw. Krankenhäuser verwenden.

Das American College of Emergency Physicians (ACEP) und die Emergency Nurses Association (ENA) empfehlen die Verwendung eines validen, fünfstufigen Triage-Systems [6]. Weltweit stehen fünf fünfstufige Systeme zur Verfügung: die Australasian Triage Scale (ATS), die Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), das Manchester Triage System (MTS), der Cape Triage Score (CTS) und der Emergency Severity Index (ESI) [7, 8].

Für den deutschsprachigen Raum kann man die Ersteinschätzungssysteme ATS, CTAS und CTS vernachlässigen [9]. Diese werden deswegen in unseren Breiten nicht angewendet, weil sie eine Diagnosestellung beinhalten, die in Deutschland der Berufsgruppe der Ärzte vorbehalten ist.

In Deutschland ist das Manchester Triage System (MTS) das Ersteinschätzungssystem mit den meisten Anwendern [8]. Mit der Übersetzung ins Deutsche im Jahr 2004 hielt das MTS Einzug in die deutschen Notaufnahmen. Mittlerweile wird das System in mehr als 180 Krankenhäusern angewendet [9]. Unter allen Triagesystemen zählt das MTS zu den am besten validierten und in klinischen Studien am meisten erforschten Systemen [7].

Das in Deutschland am zweithäufigsten verwendete Ersteinschätzungssystem [10] ist der Emergency Severity Index (ESI), der, wie das MTS, in vierter Version in der deutschen Sprache erhältlich ist [1].

Ersteinschätzung und Patientensicherheit

Eine systematische Ersteinschätzung stellt Mittel zur Verfügung, um unmittelbar patientengefährdende Notfallsituationen frühzeitig und vor allem sicher zu erkennen. Eine Fehleinstufung könnte unmittelbar zu einer Gefährdung des betroffenen Patienten führen. Um die Sicherheit und Zuverlässigkeit eines Ersteinschätzungssystems zu prüfen, muss seine Validität und Reliabilität betrachtet werden.

Eine Vielzahl von Studien hat sich bereits dieser Thematik angenommen [7, 11, 12, 13, 14, 15]. Aus ihnen geht u. a. hervor, dass Fehleinschätzungen von Patienten innerhalb eines systematischen Ersteinschätzungssystems in den meisten Fällen mit einer zu „hohen“ Einstufung einhergingen und nicht mit einer zu „niedrigen“. Mit Blick auf die Patientensicherheit bedeutet dies, dass Patienten bei Fehleinstufung eher „zu früh“ als „zu spät“ behandelt wurden. Des Weiteren attestierten die Studienergebnisse den Ersteinschätzungssystemen aufgrund ihrer einheitlichen Fragestellungen und Struktur eine gute Reliabilität. Beides spricht durchaus für die Systeme. Nichtsdestoweniger sind Fehleinschätzungen, die zu einer zu geringen Einstufung führen, nie vollkommen ausgeschlossen. Doch der Nutzen von systematischen Ersteinschätzungssystemen überwiegt in der Regel die Risiken. So können solche Systeme beispielsweise Krankenhäuser der Notfallversorgung dabei unterstützen, sich an rechtliche Vorgaben zu halten.

Rechtliche Grundlagen

Nach § 2 des Landeskrankenhausgesetzes in Nordrhein-Westfalen ist ein Krankenhaus verpflichtet, Notfallpatienten vorrangig zu behandeln [16]. Dieser Pflicht können Krankenhäuser aber nur dann nachkommen, wenn der Zustand eines Patienten schon bei seinem Eintreffen korrekt eingeschätzt und so die Dringlichkeit der Behandlung festgelegt – und dokumentiert – wird [17]. Systematische, dokumentierbare Verfahren sind hervorragend geeignet, Notfallteams die Erfüllung ihrer Pflichten zu erleichtern.

Das Gesetz zur Neuregelung des Krankenhausrechts von Berlin (2011) besagt u. a. (Auszug § 27, Abs. 3, Satz 3): „Krankenhäuser, die nach dem Krankenhausplan an der Notfallversorgung teilnehmen, müssen die im Krankenhausplan festgelegten Voraussetzungen erfüllen. Sie sind insbesondere verpflichtet, … bei Notfallpatientinnen und -patienten eine Ersteinschätzung und -versorgung durchzuführen …“ [18].

Neben der Erfüllung rechtlicher Verpflichtungen lässt sich aus der Verwendung eines systematischen Ersteinschätzungssystems noch ein entscheidender Nutzen ziehen: Kommt ein Patient im Rahmen der Notfallversorgung zu Schaden, weil er zu spät einer Behandlung zugeführt wurde, kann bei Vorhandensein eines evidenzbasierten und evaluierten Ersteinschätzungssystems, wie es häufig in Krankenhäusern verwendet wird, der oder die Behandelnde im Nachgang anhand der schriftlichen Dokumentation wasserdicht nachweisen, dass er oder sie nach bestem Wissen und Gewissen gehandelt hat. Erfolgte die Ersteinschätzung des Patienten indes nach „Bauchgefühl“, kann der Hergang im Falle eines Rechtsstreits nicht nachgewiesen oder handfest begründet werden.

Auswertungen von Schadenstatistiken, wie in Abbildung 1, ergeben, dass über 16 % der in der Notaufnahme entstandenen Schadensfälle auf eine nicht oder zu spät eingeleitete Therapie zurückzuführen sind – ein Faktum, das die Relevanz der Thematik „Ersteinschätzung“ eindrücklich herausstellt.

Prozessoptimierung

Einheitliche Ersteinschätzungssysteme können eine große Hilfe zur Prozessoptimierung von Handlungsabläufen im Krankenhaus sein. Eine Ersteinschätzung nach System dauert in der Regel nicht mehr als drei Minuten, kann jedoch eine enorme Zeitersparnis im weiteren Behandlungsverlauf bewirken. Zudem lassen sich Ressourcen dank genauer Übersicht von Behandlungsdringlichkeiten und Zeitvorgaben optimal einteilen. Patienten, die eine systematische Ersteinschätzung durchlaufen haben, bringen zum Behandlungskontakt bereits eine Vielzahl von Daten und Werten mit, die der Arzt ansonsten erst ad hoc erheben würde. So kann der Behandelnde ohne Verzögerung auf die Vitalzeichen blicken und gleichzeitig Hintergrundinformationen zu der Erkrankung/Verletzung einsehen.

Dem Ergebnis der Ersteinschätzung kann darüber hinaus eine große Anzahl an SOPs (Standard Operating Procedures) „angehängt“ werden, z. B. bei Patienten mit Brustschmerz oder unklaren Bauchschmerzen eine Blutabnahme zur Bestimmung der Entzündungs- und Troponinwerte oder weitere Diagnoseverfahren, etwa ein EKG.

Hinzu kommt, dass der Patient sich schon beim ersten Kontakt mit all seinen Ängsten, Sorgen und Nöten wahrgenommen fühlt und zudem einen Einblick in den Behandlungsprozess bekommt, was zumeist zu einem besseren Verständnis für aufkommende Wartezeiten führt. Mit anderen Worten: Dem Patienten wird transparent gemacht, wieso die Behandlung läuft, wie sie läuft. Eine Steigerung der Patientenzufriedenheit und eine bessere Compliance gegenüber der Behandlung sind in der Regel die Folge.

Abb. 1: Entnommen aus der Ecclesia Schadensdatenbank

Fazit

Gegenüber der systematischen Ersteinschätzung, welche die derzeitige rechtliche Situation bereits vorgibt, bieten die genannten Systeme eine Reihe zusätzlicher Vorteile. Die rechtliche Absicherung des Notaufnahmepersonals hat gerade in der heutigen Zeit, in der die Fallzahlen stetig steigen und immer mehr Patienten multimorbid sind, eine nicht zu unterschätzende Bedeutung. Dokumentationsfehler oder Vorwürfe, dass Behandlungen nach nicht nachvollziehbaren Maßstäben früher oder später stattgefunden haben, werden im Schadensfall schwer weg zu argumentieren sein.

Der zeitliche Vorteil, der sich durch die Ersteinschätzung ergeben kann, weil behandlungsrelevante Werte (beispielsweise Vitalzeichen) bereits im Vorfeld erfasst werden sowie eine Transparenz der Behandlungsabläufe helfen, eine Behandlung schneller abzuschließen und somit die Patientenzufriedenheit zu steigern.

Mitarbeiter in der Notaufnahme sollten etwaige Ängste und ihre Abneigung gegen die Systeme über Bord werfen und sich bewusst machen, dass ein systematisches Ersteinschätzungssystem der Absicherung und Optimierung ihrer Arbeit dient.

Meilwes F. Safety Clip: Ersteinschätzungssysteme in der Notaufnahme. Passion Chirurgie. 2017 April, 7(04): Artikel 04_02.

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