Eine Gefahr für Patient und Personal in der operativen Intensivmedizin?
Das postoperative Delir, oft auch als „akute kognitive Dysfunktion“ beschrieben, ist ein Phänomen, dessen Eintrittswahrscheinlichkeit einerseits stark von der Erkrankungsschwere abhängt, das aber andererseits auch mit Komorbiditäten und behandlungsbezogenen Faktoren korreliert. Zu nennen sind hier etwa operative Eingriffe, Sedierung mit Benzodiazepinen, Intubation und Beatmung (vor allem bei längerer Beatmungsdauer). In der interdisziplinären „S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“, die federführend von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) erarbeitet wurde, wird das postoperative Delir als häufigste psychiatrische Erkrankung auf Intensivstationen beschrieben. So werden „abhängig von der Studienkohorte in der Literatur (…) Delirinzidenzen zwischen 30 % und über 80 % der Patienten dokumentiert.“ [1]
Definition Delir
„Delir ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein neuropathologisches Syndrom, welches durch eine Kombination von Risikofaktoren wie hohes Alter oder Demenz und Auslösern wie Exsikkose, Elektrolytstörungen, Stress oder medizinische Eingriffe auftreten kann“ [2] (Inouye & Charpentier, 1996).
Zur Definition des Delirs lassen sich zwei Klassifikationssysteme heranziehen: die ICD-10-Klassifikation (International Classification of Diseases, WHO) und das DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association). Das DSM-IV bezeichnet das Delir als „Bewußtseinsstörung, die mit einer Veränderung der kognitiven Funktionen einhergeht“ und die „nicht besser durch eine bestehende oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann. Das Störungsbild entwickelt sich innerhalb eines kurzen Zeitraumes, gewöhnlich innerhalb weniger Stunden oder Tage, und fluktuiert meist im Tagesverlauf. (…).“ Als Hauptmerkmale werden Bewusstseinsstörung, Veränderungen der kognitiven Funktion, Entwicklung des Störungsbildes innerhalb von Stunden oder Tagen und die Feststellung eines medizinischen Krankheitsfaktors beschrieben. [3]
Bedingt durch das deutsche DRG-System ist hierzulande eher der Einsatz der ICD-10-Klassifikation üblich. Hier wird das Delir in F05 übergeordnet definiert als „ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis zu sehr schwer. (…).“ Damit es kodiert werden kann, müssen die Faktoren Psychomotorische Störungen, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und Affektive Störungen vorliegen. [4]
Relevanz des Delirs
Die folgenden Passagen fokussieren auf die Relevanz der o.g. Phänomene für die Entstehung von Schäden. Die im Folgenden dargestellten Kasuistiken aus der Intensivmedizin sind repräsentative Beispiele aus unserer Praxis für Schäden, die im Zusammenhang mit nicht diagnostizierten und/oder nicht (adäquat) therapierten postoperativen Delirzuständen stehen.
1.Bei einem Patienten, der sehr unruhig ist, löst sich am zweiten Tag postoperativ der zentralvenöse Katheter aus der Vena jugularis externa. Eine große Luftmenge wird angesaugt, sodass der Patient eine fulminante Luftembolie mit starker cerebraler Schädigung erleidet und danach pflegebedürftig ist. Der Schadenersatz, der gezahlt wird, beläuft sich auf 340.000 Euro.[5]
2.Ein Patient, der wegen einer Oberschenkelhalsfraktur operiert worden ist, stürzt in der postoperativen Phase nachts aus dem Bett und zieht sich einen weiteren Oberschenkelhalsbruch auf der anderen Seite zu, der wiederum operativ versorgt werden muss. Patient und Kostenträger erheben Ansprüche aufgrund erlittener Schmerzen, verlängertem Krankenhausaufenthalt sowie Sorgfaltspflichtverletzung.[5]
3.Wegen der Agitiertheit eines Patienten wird dessen rechte Hand mit einem Gurt am Bettgitter fixiert. Er stürzt aus dem Bett und erleidet schwere Verletzungen an Genital und Arm.[5]
Die Frage, ob der jeweilige Schadeneintritt durch eine gezielte Diagnostik und das Einleiten einer adäquaten Therapie hätte verhindert werden können, lässt sich nicht abschließend klären. Fest steht aber, dass in allen drei Fällen keine angemessene Delirdiagnostik erfolgte und die Patienten nicht die empfohlene Therapie und pflegerisch-medizinische Betreuung erhielten.
Was kann man tun? Welche Möglichkeiten gibt es? Welche präventiven Erfolge lassen sich erreichen?
Nach Lütz et al. [6] gilt es zunächst, ein Delir zu erkennen, um überhaupt eine geeignete Therapie einleiten zu können. In der postoperativen Phase ist zu beachten, dass bereits bei Übernahme aus dem Aufwachraum ein Delir vorliegen kann. Ein solches kann sich aber auch im weiteren postoperativen Verlauf innerhalb von Stunden manifestieren.
Unterschieden werden drei Subspezifizierungen eines Delirs: der hyperaktive Typ, der hypoaktive Typ und der gemischte Typ. Die Häufigkeiten ihres Auftretens sind in der nachfolgenden Grafik dargestellt. (Abb. 1)
Etablierte Instrumente der Delirdiagnostik
In der klinischen Praxis haben sich zwei Instrumente besonders bewährt:
•Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)
•Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)
Die Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) basiert auf der Confusion Assessment Method (Inouye, 1990 [2]) und wurde von 1998 bis 2003 entwickelt und validiert. Die standardisierte Methode liegt in vielen Sprachen vor und wurde bereits mehrfach als wirksam bestätigt. [7,8] Das CAM-ICU umfasst vier Items, die abgefragt werden:
1. akuter Beginn oder schwankender Verlauf
2. Aufmerksamkeitsstörung
3. Bewusstseinsveränderung
4. unorganisiertes Denken
Ein Delir liegt dann vor, wenn Item 1 und Item 2 in Kombination mit Item 3 und/oder Item 4 auftreten. Für den deutschsprachigen Raum sind verschiedene Ablaufdiagramme und Checklisten für die praktische Anwendung verfügbar (vgl. [9]).
Tab. 1: ICDSC, in Anlehnung an Radtke FM et al. (2009). [11]
Deutsche Übersetzung der Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
1. Veränderte Bewusstseinslage
d. keine Reaktion oder
e. die Notwendigkeit einer starken Stimulation, um irgendeine Reaktion zu erhalten, bedeutet, dass eine schwere Veränderung der Bewusstseinslage vorliegt, welche die Bewertung unmöglich macht. Befindet sich der Patient die meiste Zeit im Koma (a) oder im Stupor (b), so wird ein Strich eingetragen (–) und für diese Untersuchungsperiode wird keine Bewertung vorgenommen.
f. Ist der Patient schläfrig oder reagiert nur bei milder bis mittelstarker Stimulation, wird dies als eine veränderte Bewusstseinslage mit 1 Punkt bewertet.
0-1
g. Wache oder leicht erweckbare Patienten werden als normal betrachtet und mit keinem Punkt bewertet.
h. Übererregbarkeit wird als eine nicht normale Bewusstseinslage mit 1 Punkt bewertet.
2. Unaufmerksamkeit
Schwierigkeiten, einem Gespräch oder Anweisungen zu folgen. Durch äußere Reize leicht ablenkbar. Schwierigkeit, sich auf verschiedene Dinge zu konzentrieren.
Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
3. Desorientierung
Ein offensichtlicher Fehler, der entweder Zeit, Ort oder Person betrifft, wird mit 1 Punkt bewertet.
0-1
4. Halluzination, Wahnvorstellung oder Psychose
Eindeutige klinische Manifestation von Halluzination oder Verhalten, welches wahrscheinlich auf einer Halluzination oder einer Wahnvorstellung beruht (z.B. der Versuch, einen nicht existierenden Gegenstand zu fangen). Verkennung der Wirklichkeit.
Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
5. Psychomotorische Erregung oder Retardierung
Hyperaktivität, welche die Verabreichung eines zusätzlichen Sedativums oder die Verwendung von Fixiermitteln erfordert, um den Patienten vor sich selber oder andere zu schützen (z.B. das Entfernen eines Venenkatheters, das Schlagen des Personals). Hypoaktivität oder klinisch erkennbare psychomotorische Verlangsamung.
Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
6. Unangemessene Sprechweise/Sprache oder Gemütszustand
Unangemessene, unorganisierte oder unzusammenhängende Sprechweise. Im Verhältnis zu bestimmten Geschehnissen und Situationen unangemessene Gefühlsregung.
Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
7. Störung des Schlaf-/Wachrhythmus
Weniger als 4 Std. Schlaf oder häufiges Aufwachen in der Nacht (das beinhaltet nicht Erwachen, das durch das medizinische Personal oder die laute Umgebung verursacht wurde). Die meiste Zeit des Tages schlafend. Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
8. Wechselnde Symptomatik
Fluktuation des Auftretens eines der Merkmale oder Symptome über 24 Std. (z.B. von einer Schicht zu einer anderen) wird mit 1 Punkt bewertet.
0-1
Punkte Gesamt
0 Pkt. = kein Delirium; 1-3 Pkt. = V.a. subsyndromales Delirium; ab 4 Pkt. = Delirium
Das CAM-ICU überzeugt insofern, als seine Anwendung einfach zu erlernen ist und daher nur eines geringen Schulungs- und Kostenaufwands bedarf. Der Zeitaufwand für ein Screening liegt für den geübten Anwender bei ungefähr einer Minute, einschließlich Erfassung der Richmond-Scale. Bei Studien lagen die Sensitivität und die Spezifität je nach Setting bei Werten zwischen 60 und 100 Prozent. [7,8](Abb. 2)
Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
Die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) wurde 2001 von Bergeron et al. entwickelt und evaluiert. [10]Das Instrument besteht aus acht Elementen, die in der vorgegebenen Reihenfolge bewertet werden müssen. Die einzelnen Items sind jeweils mit „trifft zu = 1 Punkt“ bzw. „trifft nicht zu = 0 Punkte“ abzufragen. Beträgt das Ergebnis vier oder mehr Punkte, liegt ein Delir beim Patienten vor. Als „subsyndromales Delir“ wird ein Zustand zwischen einem und drei Punkten bezeichnet.
Eine Besonderheit des ICDSC ist, dass mit diesem Tool auch Risikopatienten ausgefiltert werden können. Diesem Vorteil gegenüber stehen der im Vergleich zur CAM-ICU etwas größere Schulungs- und Zeitaufwand für die Umsetzung in der Praxis. Hinsichtlich Sensitivität, Spezifität und Interrater-Reliabilität konnten Werte bis nahezu 100 Prozent erreicht werden. [10](Tab. 1)
Nutzen für die Praxis
Es ist offensichtlich, dass das Delir an sich bereits eine hohe Relevanz für das Outcome des Patienten hat. Morbidität und Mortalität sind per se erhöht. Damit aber weitere Schäden abgewendet werden können, ist es erforderlich, frühzeitig die Problematik zu erkennen. Eine angemessene und zielgerichtete Therapie ist nur dann möglich, wenn eine zeitgerechte Diagnostik erfolgt ist.
Wichtig ist hierbei auch, dass die Diagnose von Delirzuständen, dem häufigsten psychiatrischen Syndrom auf Intensivstationen, leicht zu erlernen sein muss. Detektion und Monitoring des Verlaufs sind in die Arbeitsabläufe der beteiligten Berufsgruppen zu integrieren. Die Anwendung muss ohne großen Zeitaufwand auch mehrmals pro Schicht möglich sein.
Der Einsatz eines standardisierten Screening-Instruments zur Delirsymptomatik ist empfehlenswert für eine zeitnahe Diagnose und eine adäquate Therapie. Standardisierte Prozesse schärfen das Bewusstsein des Personals und tragen dazu bei, Gefahren vom Patienten und von der Organisation gleichermaßen abzuwenden oder diese zumindest abzumildern.
[2] Inouye S, Charpentier P et al (1996): Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA (Mar 20), S. 275(11):852-7.
[3] Saß H. et al. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen. DSM-IV-TR., Hogrefe 2003, ISBN 3-8017-1660-0.
[6] Lütz A, Heymann A, Radtke FM, Spies CD. Postoperatives Delir und kognitives Defizit – Was wir nicht messen, detektieren wir meist nicht. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 106–111.
[7] Guenther U et al. Validity and Reliability of the CAM-ICU Flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. Journal of Critical Care (2010) 25, 144–151.
[8] Truman B, Ely WE. Monitoring Delirium in Critically Ill Patients: Using the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. CRITICALCARENURSE Vol 23, No. 2, APRIL 2003, 25.
[10] Bergeron N et al. Intensive Care Delirium Screening Checklist. Evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med (2001) 27:859-864.
[11] Radtke F et al. (2009) The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)-translation and validation of intensive care delirium checklist in accordance with guidelines. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009 Feb; 44(2):80-6.
Federhen S. Safety Clip: Das postoperative Delir. Passion Chirurgie. 2016 April; 6(04): Artikel 03_02.
Autor des Artikels
Severin Federhen
GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH, DetmoldKlingenbergstr. 432758Detmold kontaktieren
Der nationale Krebsplan, ein Projekt des scheidenden Gesundheitsministers Daniel Bahr, sowie die interdisziplinäre Kooperation in der onkologischen Diagnostik und Therapie bilden den Schwerpunkt der Oktoberausgabe unserer Zeitschrift.
Der uns von der Gesundheitspolitik verordnete Wettbewerb und der damit verbundene Profilierungsdruck einzelner Abteilungen und Kliniken hat zu einer Vielzahl von Initiativen, aber auch zur einen oder anderen Überreaktion geführt. Hier sei insbesondere auf den “Markt” an Zertifikaten und Zertifizierungen, Zentrumsauszeichnungen, Qualitätssicherungsprojekten und Exzellenzinitiativen verwiesen. Zertifizierungen sind aufwändig, binden das ohnehin knappe ärztliche Personal und sind ohne Beratungsfirmen kaum noch zu stemmen. Hinzu kommen die enormen Kosten für Audit und Re-Zertifizierung.
Für den “normalen” Patienten, aber auch für viele Hausärzte und Zuweiser, sind die vielen Zertifikate und Auszeichnungen kaum noch zu überblicken. Durch die seit einigen Jahren hinzu gekommene Konkurrenz der Systeme wird die Konfusion nun perfekt gemacht. Damit kehrt sich der gut gemeinte Ansatz zu mehr Transparenz und Qualität ins Gegenteil, weil vermeintlich jede Klinik “irgendwie zertifiziert” ist.
Mit diesem Schwerpunktheft von “Passion Chirurgie” geben wir einen Überblick über aktuelle Initiativen und Projekte, Best-Practice-Beispiele und Tipps zur Zertifizierung.
Prof. Dommisch, dem Herausgeber dieser Ausgabe, und allen Autoren danken wir für das breit gefächerte Meinungsbild sowie den Überblick, den diese Ausgabe der “Passion Chirurgie” bietet. Bei diesem brisanten Thema freuen wir uns ganz besonders auf die Kritik und Kommentare unserer Leser.
Generationenumfrage Chirurgie: Baby-Boomer – Generation X – Generation Y
das Personalmanagement in Kliniken steht vor neuen Herausforderungen: Welche Arbeitseinstellung hat die Generation Y? Wie muss sich das Arbeitsumfeld für die kommende Generation ändern, um als attraktiv wahrgenommen zu werden? Und wie bringt man diese Bedürfnisse mit den Bedürfnissen aller im Arbeitsprozess stehenden Generationen in Einklang? Die Septemberausgabe widmet sich genau diesem Schlüsselthema des Arbeitsmarktes.
Der BDC hat dazu eine generationsübergreifende, für unseren Berufszweig spezifische Studie aufgelegt. Wir stellen Ihnen in dieser Ausgabe nicht nur die Ergebnisse der „Generationenumfrage Chirurgie“ vor, sondern berichten auch von den Konsequenzen und Projekten, die der BDC aus den Studienergebnissen für seine zukünftige Arbeit gezogen hat.
Im Schwerpunkt zum Thema Assistenzberufe im chirurgischen Alltag wird die Diskussion um den potentiellen neuen Ausbildungsberuf des Chirurgieassistenten aufgegriffen und von vielen Seiten beleuchtet. Es werden die aktuelle Situation und die demografischen, als auch die politischen Grundlagen skizziert. Umfrageergebnisse zeichnen ein Stimmungsbild unter den Chirurgen und den bereits tätigen Chirurgieassistenten. Über Erfahrungen mit nicht-ärztlichem Assistenzpersonal in der Gefäß- und Unfallchirurgie wird ebenso berichtet wie über den Stand des rechtlichen Status quo.
Zusätzlich bietet diese Ausgabe einen Ausblick auf die Bundestagswahl. Passion Chirurgie hat für Sie die Wahlprogramme der Parteien mit besonderem Augenmerk auf medizinische und medizin-politsche Aspekte analysiert. Alle Details gibt es in dieser Ausgabe im Artikel Wahlprüfsteine 2013. Wir hoffen, dass wir damit einen wichtigen Beitrag zu Ihrer Recherche und Entscheidungsfindung leisten können.
Wir freuen uns, Ihnen in der Juliausgabe der Passion Chirurgie die zweite Sonderausgabe der Safety Clips zu präsentieren, in dem praxisnah die unterschiedlichsten Ursachen von Behandlungsfehlern beschrieben werden, oft verdeutlicht durch Statistiken zu Schadenhäufigkeiten. Immer geht es auch um Strategien zur aktiven Fehlervermeidung. Kritische Ereignisse in der Patientenversorgung werden beschrieben, analysiert und bewertet, ergänzt durch juristische Stellungnahmen und praktische Hinweise zur Risikobewältigung.