Eine Gefahr für Patient und Personal in der operativen Intensivmedizin?
Das postoperative Delir, oft auch als „akute kognitive Dysfunktion“ beschrieben, ist ein Phänomen, dessen Eintrittswahrscheinlichkeit einerseits stark von der Erkrankungsschwere abhängt, das aber andererseits auch mit Komorbiditäten und behandlungsbezogenen Faktoren korreliert. Zu nennen sind hier etwa operative Eingriffe, Sedierung mit Benzodiazepinen, Intubation und Beatmung (vor allem bei längerer Beatmungsdauer). In der interdisziplinären „S3-Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin“, die federführend von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI) erarbeitet wurde, wird das postoperative Delir als häufigste psychiatrische Erkrankung auf Intensivstationen beschrieben. So werden „abhängig von der Studienkohorte in der Literatur (…) Delirinzidenzen zwischen 30 % und über 80 % der Patienten dokumentiert.“ [1]
Definition Delir
„Delir ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein neuropathologisches Syndrom, welches durch eine Kombination von Risikofaktoren wie hohes Alter oder Demenz und Auslösern wie Exsikkose, Elektrolytstörungen, Stress oder medizinische Eingriffe auftreten kann“ [2] (Inouye & Charpentier, 1996).
Zur Definition des Delirs lassen sich zwei Klassifikationssysteme heranziehen: die ICD-10-Klassifikation (International Classification of Diseases, WHO) und das DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, American Psychiatric Association). Das DSM-IV bezeichnet das Delir als „Bewußtseinsstörung, die mit einer Veränderung der kognitiven Funktionen einhergeht“ und die „nicht besser durch eine bestehende oder sich entwickelnde Demenz erklärt werden kann. Das Störungsbild entwickelt sich innerhalb eines kurzen Zeitraumes, gewöhnlich innerhalb weniger Stunden oder Tage, und fluktuiert meist im Tagesverlauf. (…).“ Als Hauptmerkmale werden Bewusstseinsstörung, Veränderungen der kognitiven Funktion, Entwicklung des Störungsbildes innerhalb von Stunden oder Tagen und die Feststellung eines medizinischen Krankheitsfaktors beschrieben. [3]
Bedingt durch das deutsche DRG-System ist hierzulande eher der Einsatz der ICD-10-Klassifikation üblich. Hier wird das Delir in F05 übergeordnet definiert als „ätiologisch unspezifisches hirnorganisches Syndrom, das charakterisiert ist durch gleichzeitig bestehende Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionalität und des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dauer ist sehr unterschiedlich und der Schweregrad reicht von leicht bis zu sehr schwer. (…).“ Damit es kodiert werden kann, müssen die Faktoren Psychomotorische Störungen, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und Affektive Störungen vorliegen. [4]
Relevanz des Delirs
Die folgenden Passagen fokussieren auf die Relevanz der o.g. Phänomene für die Entstehung von Schäden. Die im Folgenden dargestellten Kasuistiken aus der Intensivmedizin sind repräsentative Beispiele aus unserer Praxis für Schäden, die im Zusammenhang mit nicht diagnostizierten und/oder nicht (adäquat) therapierten postoperativen Delirzuständen stehen.
1.Bei einem Patienten, der sehr unruhig ist, löst sich am zweiten Tag postoperativ der zentralvenöse Katheter aus der Vena jugularis externa. Eine große Luftmenge wird angesaugt, sodass der Patient eine fulminante Luftembolie mit starker cerebraler Schädigung erleidet und danach pflegebedürftig ist. Der Schadenersatz, der gezahlt wird, beläuft sich auf 340.000 Euro.[5]
2.Ein Patient, der wegen einer Oberschenkelhalsfraktur operiert worden ist, stürzt in der postoperativen Phase nachts aus dem Bett und zieht sich einen weiteren Oberschenkelhalsbruch auf der anderen Seite zu, der wiederum operativ versorgt werden muss. Patient und Kostenträger erheben Ansprüche aufgrund erlittener Schmerzen, verlängertem Krankenhausaufenthalt sowie Sorgfaltspflichtverletzung.[5]
3.Wegen der Agitiertheit eines Patienten wird dessen rechte Hand mit einem Gurt am Bettgitter fixiert. Er stürzt aus dem Bett und erleidet schwere Verletzungen an Genital und Arm.[5]
Die Frage, ob der jeweilige Schadeneintritt durch eine gezielte Diagnostik und das Einleiten einer adäquaten Therapie hätte verhindert werden können, lässt sich nicht abschließend klären. Fest steht aber, dass in allen drei Fällen keine angemessene Delirdiagnostik erfolgte und die Patienten nicht die empfohlene Therapie und pflegerisch-medizinische Betreuung erhielten.
Was kann man tun? Welche Möglichkeiten gibt es? Welche präventiven Erfolge lassen sich erreichen?
Nach Lütz et al. [6] gilt es zunächst, ein Delir zu erkennen, um überhaupt eine geeignete Therapie einleiten zu können. In der postoperativen Phase ist zu beachten, dass bereits bei Übernahme aus dem Aufwachraum ein Delir vorliegen kann. Ein solches kann sich aber auch im weiteren postoperativen Verlauf innerhalb von Stunden manifestieren.
Unterschieden werden drei Subspezifizierungen eines Delirs: der hyperaktive Typ, der hypoaktive Typ und der gemischte Typ. Die Häufigkeiten ihres Auftretens sind in der nachfolgenden Grafik dargestellt. (Abb. 1)
Etablierte Instrumente der Delirdiagnostik
In der klinischen Praxis haben sich zwei Instrumente besonders bewährt:
•Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)
•Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)
Die Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) basiert auf der Confusion Assessment Method (Inouye, 1990 [2]) und wurde von 1998 bis 2003 entwickelt und validiert. Die standardisierte Methode liegt in vielen Sprachen vor und wurde bereits mehrfach als wirksam bestätigt. [7,8] Das CAM-ICU umfasst vier Items, die abgefragt werden:
1. akuter Beginn oder schwankender Verlauf
2. Aufmerksamkeitsstörung
3. Bewusstseinsveränderung
4. unorganisiertes Denken
Ein Delir liegt dann vor, wenn Item 1 und Item 2 in Kombination mit Item 3 und/oder Item 4 auftreten. Für den deutschsprachigen Raum sind verschiedene Ablaufdiagramme und Checklisten für die praktische Anwendung verfügbar (vgl. [9]).
Tab. 1: ICDSC, in Anlehnung an Radtke FM et al. (2009). [11]
Deutsche Übersetzung der Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
1. Veränderte Bewusstseinslage
d. keine Reaktion oder
e. die Notwendigkeit einer starken Stimulation, um irgendeine Reaktion zu erhalten, bedeutet, dass eine schwere Veränderung der Bewusstseinslage vorliegt, welche die Bewertung unmöglich macht. Befindet sich der Patient die meiste Zeit im Koma (a) oder im Stupor (b), so wird ein Strich eingetragen (–) und für diese Untersuchungsperiode wird keine Bewertung vorgenommen.
f. Ist der Patient schläfrig oder reagiert nur bei milder bis mittelstarker Stimulation, wird dies als eine veränderte Bewusstseinslage mit 1 Punkt bewertet.
0-1
g. Wache oder leicht erweckbare Patienten werden als normal betrachtet und mit keinem Punkt bewertet.
h. Übererregbarkeit wird als eine nicht normale Bewusstseinslage mit 1 Punkt bewertet.
2. Unaufmerksamkeit
Schwierigkeiten, einem Gespräch oder Anweisungen zu folgen. Durch äußere Reize leicht ablenkbar. Schwierigkeit, sich auf verschiedene Dinge zu konzentrieren.
Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
3. Desorientierung
Ein offensichtlicher Fehler, der entweder Zeit, Ort oder Person betrifft, wird mit 1 Punkt bewertet.
0-1
4. Halluzination, Wahnvorstellung oder Psychose
Eindeutige klinische Manifestation von Halluzination oder Verhalten, welches wahrscheinlich auf einer Halluzination oder einer Wahnvorstellung beruht (z.B. der Versuch, einen nicht existierenden Gegenstand zu fangen). Verkennung der Wirklichkeit.
Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
5. Psychomotorische Erregung oder Retardierung
Hyperaktivität, welche die Verabreichung eines zusätzlichen Sedativums oder die Verwendung von Fixiermitteln erfordert, um den Patienten vor sich selber oder andere zu schützen (z.B. das Entfernen eines Venenkatheters, das Schlagen des Personals). Hypoaktivität oder klinisch erkennbare psychomotorische Verlangsamung.
Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
6. Unangemessene Sprechweise/Sprache oder Gemütszustand
Unangemessene, unorganisierte oder unzusammenhängende Sprechweise. Im Verhältnis zu bestimmten Geschehnissen und Situationen unangemessene Gefühlsregung.
Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
7. Störung des Schlaf-/Wachrhythmus
Weniger als 4 Std. Schlaf oder häufiges Aufwachen in der Nacht (das beinhaltet nicht Erwachen, das durch das medizinische Personal oder die laute Umgebung verursacht wurde). Die meiste Zeit des Tages schlafend. Tritt eines dieser Symptome auf, wird es mit 1 Punkt bewertet.
0-1
8. Wechselnde Symptomatik
Fluktuation des Auftretens eines der Merkmale oder Symptome über 24 Std. (z.B. von einer Schicht zu einer anderen) wird mit 1 Punkt bewertet.
0-1
Punkte Gesamt
0 Pkt. = kein Delirium; 1-3 Pkt. = V.a. subsyndromales Delirium; ab 4 Pkt. = Delirium
Das CAM-ICU überzeugt insofern, als seine Anwendung einfach zu erlernen ist und daher nur eines geringen Schulungs- und Kostenaufwands bedarf. Der Zeitaufwand für ein Screening liegt für den geübten Anwender bei ungefähr einer Minute, einschließlich Erfassung der Richmond-Scale. Bei Studien lagen die Sensitivität und die Spezifität je nach Setting bei Werten zwischen 60 und 100 Prozent. [7,8](Abb. 2)
Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
Die Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) wurde 2001 von Bergeron et al. entwickelt und evaluiert. [10]Das Instrument besteht aus acht Elementen, die in der vorgegebenen Reihenfolge bewertet werden müssen. Die einzelnen Items sind jeweils mit „trifft zu = 1 Punkt“ bzw. „trifft nicht zu = 0 Punkte“ abzufragen. Beträgt das Ergebnis vier oder mehr Punkte, liegt ein Delir beim Patienten vor. Als „subsyndromales Delir“ wird ein Zustand zwischen einem und drei Punkten bezeichnet.
Eine Besonderheit des ICDSC ist, dass mit diesem Tool auch Risikopatienten ausgefiltert werden können. Diesem Vorteil gegenüber stehen der im Vergleich zur CAM-ICU etwas größere Schulungs- und Zeitaufwand für die Umsetzung in der Praxis. Hinsichtlich Sensitivität, Spezifität und Interrater-Reliabilität konnten Werte bis nahezu 100 Prozent erreicht werden. [10](Tab. 1)
Nutzen für die Praxis
Es ist offensichtlich, dass das Delir an sich bereits eine hohe Relevanz für das Outcome des Patienten hat. Morbidität und Mortalität sind per se erhöht. Damit aber weitere Schäden abgewendet werden können, ist es erforderlich, frühzeitig die Problematik zu erkennen. Eine angemessene und zielgerichtete Therapie ist nur dann möglich, wenn eine zeitgerechte Diagnostik erfolgt ist.
Wichtig ist hierbei auch, dass die Diagnose von Delirzuständen, dem häufigsten psychiatrischen Syndrom auf Intensivstationen, leicht zu erlernen sein muss. Detektion und Monitoring des Verlaufs sind in die Arbeitsabläufe der beteiligten Berufsgruppen zu integrieren. Die Anwendung muss ohne großen Zeitaufwand auch mehrmals pro Schicht möglich sein.
Der Einsatz eines standardisierten Screening-Instruments zur Delirsymptomatik ist empfehlenswert für eine zeitnahe Diagnose und eine adäquate Therapie. Standardisierte Prozesse schärfen das Bewusstsein des Personals und tragen dazu bei, Gefahren vom Patienten und von der Organisation gleichermaßen abzuwenden oder diese zumindest abzumildern.
[2] Inouye S, Charpentier P et al (1996): Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons. Predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA (Mar 20), S. 275(11):852-7.
[3] Saß H. et al. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen. DSM-IV-TR., Hogrefe 2003, ISBN 3-8017-1660-0.
[6] Lütz A, Heymann A, Radtke FM, Spies CD. Postoperatives Delir und kognitives Defizit – Was wir nicht messen, detektieren wir meist nicht. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 106–111.
[7] Guenther U et al. Validity and Reliability of the CAM-ICU Flowsheet to diagnose delirium in surgical ICU patients. Journal of Critical Care (2010) 25, 144–151.
[8] Truman B, Ely WE. Monitoring Delirium in Critically Ill Patients: Using the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. CRITICALCARENURSE Vol 23, No. 2, APRIL 2003, 25.
[10] Bergeron N et al. Intensive Care Delirium Screening Checklist. Evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med (2001) 27:859-864.
[11] Radtke F et al. (2009) The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)-translation and validation of intensive care delirium checklist in accordance with guidelines. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2009 Feb; 44(2):80-6.
Federhen S. Safety Clip: Das postoperative Delir. Passion Chirurgie. 2016 April; 6(04): Artikel 03_02.
Autor des Artikels
Severin Federhen
GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH, DetmoldKlingenbergstr. 432758Detmold kontaktieren
Schmerztherapie in Deutschland wird durch den Schmerzdienst, sofern vorhanden, durchgeführt. Dabei besteht das Problem, dass (weit) mehr Patienten Schmerzen angeben, als ein Schmerzdienst versorgen kann. Der Schmerzdienst behandelt daher im Allgemeinen nur die „am stärksten“ von Schmerzen Betroffenen. Anzustreben ist aber die bestmögliche Therapie aller, insbesondere operierter Patienten.
Evidenzbasierte Medizin (EbM) ist ein abstrakter, theoretischer Begriff, den wir Ihnen in dieser neuen Ausgabe der Passion Chirurgie näher bringen und für Sie mit praktischem Wissen verbinden wollen.
Die EbM ist ein unabdingbarer Begleiter zur optimalen Betreuung unserer Patienten und hilft uns, Indikationsstellung und Therapie transparent zu machen. Therapien oder Eingriffe, die heute noch modern und angebracht erscheinen, können schon morgen durch neue Verfahren ersetzt werden. Täglich erscheinen hunderte neuer Studien zu allen Aspekten der Medizin. Die EbM ist ein hilfreiches Werkzeug für den praktizierenden Chirurgen, um durch all diese Entwicklungen sicher zu navigieren.
Daher hoffen wir, Ihnen mit dieser Ausgabe Einblicke in den praktischen Nutzen von EbM liefern zu können. Neben einer Einführung in die Grundbegriffe in Form eines CME-zertifizierten Fortbildungsartikels präsentieren wir zwei Praxisbeispiele, anhand derer die Anwendung der EbM sowie der entsprechenden Quellen erläutert werden. Unsere Autoren geben außerdem Einblick in die praktische Nutzung von EbM in Deutschland und England und zeigen auf, welche Hürden noch zu nehmen sind.
Zentrales Thema unserer Februar-Ausgabe ist die Chirurgie im Kindesalter. Dieses Schwerpunktheft bringen wir in enger Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie heraus und danken Prof. Schmittenbecher aus Karlsruhe und Prof. Ure aus Hannover für ihre aktive Mitarbeit als Herausgeber dieser Ausgabe von PASSION CHIRUGIE.
Die chirurgische Behandlung von Kindern findet traditionell nicht nur bei Kinderchirurgen, sondern auch in nahezu allen anderen chirurgischen Disziplinen statt. In diesem Heft wollen wir deshalb nicht nur über neueste Entwicklungen in der Kinderchirurgie berichten, sondern Alltagsfragestellungen und Indikationen zur Chirurgie im Kindesalter beleuchten, die beispielsweise für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgen von Bedeutung sind.
Zunächst ergänzen wir unseren bereits im vergangenen Jahr erschienen Artikel zur Appendizitis durch den spezifisch kinderchirurgischen Blickwinkel. In einem weiteren Artikel gehen wir auf die distale metaphysäre Unteramfraktur ein, die häufigste Fraktur im Kindesalter. Im CME-Artikel geht es um die Leistenhernie im Kindesalter, deren drei wichtigste Therapieoptionen besprochen und verglichen werden.
Mit der Erneuerung des Infektionsschutzgesetzes Anfang 2013 und dem vom AQUA-Institut entwickelten Surveillance Konzept zur „Vermeidung nosokomialer Infektionen” gibt es zwei aktuelle legislative Änderungen, mit denen sich die deutsche Ärzteschaft ernsthaft auseinandersetzen muss.
Daher haben wir Hygiene und Infektionsschutz zum Schwerpunkt dieser Ausgabe gemacht und geben Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Gesetzesänderungen und Entwicklungen. Gleichzeitig informieren wir über ein neues Fortbildungsangebot des BDC zur Erlangung der Zusatzqualifikation “Hygienebeauftragter Arzt”. Nach dem Willen des Gesetzgebers muss in jeder chirurgischen Abteilung und Praxis ab sofort ein ärztlicher Kollege mit dieser Qualifikation tätig sein.
Passend dazu geht es im aktuellen CME-Artikel um die Grundlagen rationeller Antibiotikatherapie, eine unerlässliche Strategie zur Eindämmung multiresistenter Bakterien, die in den letzten Jahren erheblich zugenommen haben.
Wie Sie sehen werden, haben wir im Heft ein wenig renoviert: Es gibt die neue Rubrik Panorama mit Kurzberichten aus ganz unterschiedlichen Bereichen unseres Berufs- und Verbandslebens. Außerdem finden Sie jetzt alle Seminar- und Veranstaltungsdaten und Sporttermine gesammelt am Ende des Heftes in der Rubrik BDC|Termine.
Ganz besonders dürfen wir Sie mit dieser Ausgabe auf den gemeinsamen Bundeskongress Chirurgie vom 21.-23. Februar 2014 in Nürnberg und den parallel stattfinden Nachwuchskongress “Staatsexamen und Karriere” aufmerksam machen. Die Kongresse bieten die einmalige Chance sich chirurgisch sektorübergreifend fortzubilden und gleichzeitig mit interessierten Medizinstudenten ins Gespräch zu kommen. Bitte informieren Sie auch Ihre Kolleginnen und Kollegen über diesen Fortbildungskongress zum Jahresauftakt, der gemeinsam von BDC, BAO und BNC sowie vielen weiteren Partnern veranstaltet wird.
Zum Jahresende 2013 wollen wir Sie mit dem vielfältigen Informationsangebot des BDC im Internet sowie auf Tablets und Smartphones vertraut machen.
Neben unserem Klassiker BDC|Online stellen wir Ihnen in kompakter Form unsere Fortbildungsplattform [eCME-Center], das Chirurgen-Netzwerk [cNetz] und das Klinik- und Praxisportal Chirurgie-Suche.de vor.
Im laufenden Jahr haben wir zusätzlich eine Reihe von Apps für mobile Endgeräte entwickelt, die viele unserer Internet-Angebote auf Tablets und Smartphones verfügbar machen. Diese Geräte setzen sich mit rasanter Geschwindigkeit als neuer Standard für Information und Kommunikation durch. Pünktlich zum Weihnachtsfest wollen wir Sie deshalb mit dem App-Angebot des BDC vertraut machen.
Komplett neu entwickelt wurde die App BDC|Mobile, mit der BDC-Mitglieder Zugriff auf unsere Mitgliederzeitschrift „Passion Chirurgie“ und ihre persönlichen E-Learning-Kurse der Fortbildungsplattform [eCME-Center] haben. Nehmen Sie beliebig viele Ausgaben unserer Zeitschrift sowie Video- und CME-Fortbildungskurse mit. Auf Tablet und Smartphone können Sie an jedem Ort der Welt darauf zugreifen.
Mit leichten Überarbeitungen geht auch die App des BDC-Stellenmarktes App.in.den.OP in eine neue Runde. In Kooperation mit dem Ärzteverlag finden Sie hier alle für Chirugen relevanten Stellenanzeigen und können diese nach Ihren individuellen Bedürfnissen gefiltert anzeigen lassen.
Mit der App zum Chirurgen-Netzwerk können Sie vom Handy aus den Kontakt zu Ihren Kolleginnen und Kollegen sowie der gesamten chirurgischen Gemeinschaft im BDC halten. Nutzen Sie diesen einzigartigen Kommunikationskanal, um sich dezentral zu vernetzen und auch regional auf dem neuesten Stand zu bleiben.
Wir wünschen unseren Mitgliedern ein frohes Weihnachtsfest und einen guten Start in das neue Jahr!