Während der Corona-Pandemie ist es durch die Hygienemaßnahmen, vor allem Masken tragen und Abstand halten, zu einer massiven Verminderung klassischer Infektionskrankheiten gekommen. 2020/21 gab es nur vereinzelte Grippe-Fälle. Auch Norovirus-Infektionen wurden massiv reduziert, ebenso Infektionen mit Rotaviren und Kinderkrankheiten wie Mumps, Keuchhusten oder Windpocken. Keine Auswirkungen zeigten sich dagegen bei Tuberkulose, Campylobacter, MRSA oder C. diff. – bei diesen Krankheiten liegen überwiegend andere Infektionswege vor bzw. wird die Tuberkulose erst mit Latenz festgestellt.

Durch das Maskentragen, die Abstandsregeln sowie den lang dauernden Präsenzausfall in den Schulen ist es auch zu einem massiven Rückgang der RSV-Infektionen bei Kindern gekommen. Im Sommer 2021 wurden dann diese Infektionen nachgeholt – untypisch für die Jahreszeit, teilweise mit sehr schwerem Verlauf.

Unser Immunsystem und unsere Abwehrfähigkeit sind eben auf regelmäßige Infektionen angewiesen. Daher ist ein regelhaftes Tragen von Masken im Winter – nach Ende der Pandemie – nicht empfehlenswert.

Selbstverständlich sind Masken angebracht bei hochgradig Immunsupprimierten, auch im Umgang mit ihnen.

Und für den OP gilt: Die KRINKO fordert, dass Haarschutz und Mund-Nasen-Schutz sämtliche Bart- und Kopfhaare sowie Mund und Nase vollständig bedecken. Dies ist nur mit Astrohauben zu gewährleisten. Dies gilt erst recht für die derzeit beliebten großen Bärte. Und im OP sollen keine Masken mit Ohrbändern eingesetzt werden, sondern nur mit Bändern, die hinter dem Kopf gebunden werden.

Der Hygiene-Tipp im Auftrag der DGKH gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Jatzwauk L, Kohnen W: Hygiene-Tipp: Welche Masken nach der Pandemie? Passion Chirurgie. 2022 Dezember; 12(12): Artikel 04_07.

Oder kann dieser Zeitraum länger sein?

Die gängige Praxis ist, dass chirurgische Instrumente innerhalb von maximal sechs Stunden nach Nutzung gereinigt und desinfiziert werden. Je länger Verschmutzungen antrocknen, desto schwieriger lassen sie sich entfernen. Lagern die Instrumente in dieser Zeit feucht im Entsorgungscontainer, kann das Antrocknen der Verschmutzungen verhindert werden, aber es kann zur Korrosion (z. B. Chlorid-Korrosion durch Blutreste) kommen.

Wenn in der Praxis eine längere Zeit (über die üblichen sechs Stunden hinaus) nicht zu vermeiden ist, muss die Wirksamkeit der Reinigung bei diesen länger gelagerten Instrumenten im Rahmen der wiederholten Leistungsbeurteilung (Validierung) der Reinigungs- und Desinfektionsgeräte (RDG) geprüft werden. Eine Prüfung von real verschmutzen Instrumenten sieht die entsprechende Validierungsleitlinie ausdrücklich vor. Wird nach der Reinigung ein Restproteingehalt unter 80 Mikrogramm pro Instrument (alternativ unter drei Mikrogramm pro cm2 Oberfläche) gemessen, ist die längere Zeit bis zum Beginn der Reinigung und Desinfektion akzeptabel.

Also kann immer erst nach Bestätigung der Wirksamkeit der Reinigung im Rahmen der nächsten Leistungsbeurteilung die Zeitdauer von benutzten Instrumenten vor dem Beginn der Aufbereitung erhöht werden. Möglicherweise wird es notwendig sein, diese Instrumente vor Aufbereitung im RDG z. B. im Ultraschallbecken einer Vorreinigung zu unterziehen.

Alternativ kann man z. B. die Instrumente unmittelbar nach Ende der OP mittels eines speziellen Sprühschaums vorbehandeln. Das verursacht allerdings wieder zusätzliche Kosten. Der Schaum wird direkt im OP-Saal im Entsorgungscontainer auf die Instrumente gesprüht. Die eingesprühten Instrumente können nach Angaben eines solchen Herstellers dann länger (z. B. bis zu 72 Stunden vor der weiteren Aufbereitung) gelagert werden. Diese Vorbehandlung muss dann in die erneute Leistungsbeurteilung mit einbezogen werden.

Optimal ist daher wirklich, die Instrumente möglichst zeitnah nach Benutzung einer Reinigung und Desinfektion im RDG zu unterziehen.

Der Hygiene-Tipp im Auftrag der DGKH gibt die Meinung der Autoren wieder.

Jatzwauk L, Wiese K, Popp W, Kohnen W: Hygiene-Tipp: Müssen chirurgische Instrumente nach sechs Stunden aufbereitet werden? Passion Chirurgie. 2022 November; 12(11): Artikel 04_03.

Nicht selten führen gesundheitliche Probleme, vor allem bei älteren Arbeitnehmer:innen zu Einschränkungen der Einsatzfähigkeit im OP. Folge kann Krankschreibung oder vorzeitige Rente sein. Es gibt aber auch MitarbeiterInnen, die gerne weiterarbeiten wollen. In diesem Fall ist der Betriebsarzt zuständig, zu beraten und Lösungsmöglichkeiten anzubieten. Soweit Kosten entstehen, sind diese vom Arbeitsgeber zu tragen; alternativ kann ein Zuschuss der Gesetzlichen Rentenversicherung versucht werden, da diese für Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation und der Teilhabe am Arbeitsleben zuständig ist.

Beispiel: Eine ältere Mitarbeiterin im OP hatte eine Ermüdungsfraktur am Fuß mit langer Arbeitsunfähigkeit und erheblichem Leidensdruck, möchte jedoch gerne weiterarbeiten. In diesem Fall ist der Betriebsarzt zuständig und muss sie beraten. In Frage kämen beispielsweise Einlagen oder gegebenenfalls auch spezielle Schuhe, die jedoch auch den hygienischen Ansprüchen (Desinfizierbarkeit) genügen müssen. Kostenträger ist der Arbeitgeber; gegebenenfalls kann versucht werden, bei der Rentenversicherung einen Zuschuss zu erhalten.

Gleichzeitig sollte darauf geachtet werden, dass nicht andere Arbeitnehmer dies zum Anlass nehmen, sich ebenfalls persönliche Schuhe – gegebenenfalls auf eigene Kosten – für den OP zu beschaffen. Hier ist also die OP-Leitung gefordert.

Der Hygiene-Tipp im Auftrag der DGKH gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Engelberg H, Rudke M, Jatzwauk L, Kohnen W: Hygiene-Tipp: Teilhabe am Arbeitsleben im OP erhalten. Passion Chirurgie. 2022 Oktober; 12(10): Artikel 04_05.

Wenn die RLT-Anlage intraoperativ durch technischen Defekt ausfällt, muss die laufende Operation zu Ende geführt werden. Sofern möglich, erfolgen weitere geplante Operationen in einem anderen OP-Saal mit funktionierender RLT-Anlage.

Im Ausnahmefall können weitere elektive Operationen bei bestehendem Ausfall der RLT-Anlage in einem Operationssaal begonnen werden, wenn eine Fensterlüftung möglich ist. Die Fenster sind dann in den Wechselzeiten vollständig (900) zu öffnen und etwa 15 bis 30 Minuten zu lüften. Nach dem Schließen der Fenster erfolgt eine Wischdesinfektion des OP-Tisches sowie der Instrumententische. Erst anschließend kann das Sterilgut aus den Verpackungen entnommen und die nächste Operation begonnen werden.

Erhöhte Staubbildung vor den Fenstern (z. B. durch Bauarbeiten) schließt dieses Vorgehen allerdings aus. Ebenso kommt es nicht in Betracht bei elektiven Eingriffen mit großen Problemen bei möglichen Infektionen (z. B. TEP-Implantation).

Ein fensterloser OP-Raum kann nicht für elektive Operationen genutzt werden, da sich in Folge der Freisetzung von Mikroorganismen durch das OP-Team deren Konzentration in der Raumluft kontinuierlich erhöht und diese dann im OP-Situs sedimentieren.

Ausgenommen sind Not-Operationen bei bestehender Dringlichkeit, bei denen das Risiko von Komplikationen durch eine Verschiebung der Operation das erhöhte Wundinfektionsrisiko übersteigt.

Der Hygiene-Tipp im Auftrag der DGKH gibt die Meinung der Autoren wieder.

Jatzwauk L, Popp W, Kohnen W: Hygiene-Tipp: Was tun bei einem Ausfall der Raumluft-Technischen Anlage (RLT-Anlage) im OP-Saal? Passion Chirurgie. 2022 September; 12(09): Artikel 04_04.

Zum Erzielen einer turbulenzarmen Verdrängungsströmung (TAV) ist in OP-Sälen der Raumklasse Ia nach DIN 1946-4 über dem OP-Feld eine Gewebedecke montiert. Diese wird u. a. im Rahmen von endoprothetischen Operationen durch Blut bzw. Gewebespitzer kontaminiert. Häufig werden diese nur in größeren Zeitabständen durch Fachfirmen entfernt, obwohl auch Beschwerden von operierten Patienten über diese sichtbaren Kontaminationen existieren. Messungen haben ergeben, dass nach etwa 75 Minuten Trocknungszeit erste Bestandteile der Kontaminationen in das OP- Feld geblasen werden. Dann kann dort bereits schon die Operation des nächsten Patienten erfolgen.

Ist die Gewebedecke sichtbar kontaminiert, muss diese daher vor der folgenden Operation entsprechend der Herstellerangaben (soweit vorhanden) gereinigt und desinfiziert werden, wie das beispielsweise auch bei Verunreinigungen der OP-Leuchten selbstverständlich ist.

Leider existieren derzeit meist nur unzureichende Reinigungs- und Desinfektionsempfehlungen der OP-Deckenhersteller. Häufig ist auch nicht geklärt, wer für Reinigung/Desinfektion zuständig ist. Grundsätzlich ist festzustellen, dass der Reinigungserfolg umso besser ist, je schneller er nach der Kontamination erfolgt.

Bezüglich der Desinfektion und Reinigung der Deckenvliese sind die Herstellerangaben zu befolgen. Andere als von ihm empfohlene Maßnahmen oder Flächendesinfektionsmittel können ggf. zur Zerstörung bzw. zum Verkleben der Gewebedecke und damit zum Zusammenbruch der erforderlichen Luftströmung führen. Nach unserer Erfahrung können die Verunreinigungen zunächst einmal mit lauwarmem Wasser vorsichtig mit einem Tuch abgetupft werden. Nachfolgend erfolgt ein weiteres vorsichtiges Abtupfen mit einer 3-prozentigen Wasserstoffperoxidlösung. Sind immer noch Reste zu sehen, ist der Vorgang zu wiederholen Es ist darauf zu achten, dass keine Flusen oder Partikel vom Reinigungsmittel an der Gewebedecke verbleiben. Bei sichtbaren Schäden am Vlies ist zu prüfen, inwieweit ein Austausch erforderlich ist.

Eine erneute Dichtsitzprüfung oder Differenzdruckmessung der H13-Filter ist nach Reinigung/Desinfektion der Gewebedecke nicht notwendig. Nach großflächiger Desinfektion/Reinigung oder Anbringen einer komplett neuen Gewebedecke ist die Messung (Raster ca. 30 x 30 cm) der Luftgeschwindigkeit unter der TAV-Decke erforderlich. Anhand der Luftgeschwindigkeiten kann die Gesamtzuluftmenge berechnet werden. Zusätzlich empfiehlt sich ein Abgleich mit den Luftgeschwindigkeiten der hygienischen Abnahmeprüfung. Sollten die Zuluftmengen oder Luftgeschwindigkeiten deutlich voneinander abweichen, ist ggf. eine erneute Qualifizierung mit reduzierten Umfang (Lasteneintrag von innen mit OP-Leuchten) des OP-Raums erforderlich. Dies sollte durch Rücksprache mit dem Prüfunternehmen geklärt werden.

Der Hygiene-Tipp im Auftrag der DGKH gibt die Meinung der Sektion wieder.

Sektion „Krankenhausbau und Raumlufttechnik“ der DGKH: Hygiene-Tipp: Verunreinigungen der Gewebe bei TAV-OP-Decken. Passion Chirurgie. 2022 Juni; 12(06): Artikel 04_03.

Häufig kursieren im Internet Bilder von Operationsteams mit unter der Nase getragenem Mund-Nasen-Schutz (MNS) und sichtbaren Bärten. Kaum diskutiert wird dagegen das Problem von qualitativ schlechtem MNS. Es fehlt beispielsweise das CE-Kennzeichen. Manchmal ist sogar ausdrücklich vermerkt, dass die Maske keine medizinische Maske ist und nicht für den Arbeitsschutz verwandt werden darf.

Ein korrekter MNS ist anzunehmen, wenn auf der Verpackung das CE-Kennzeichen angebracht ist und die Testung nach DIN EN 14683 erfolgte. In dieser Norm ist definiert, allerdings in der medizinischen Praxis kaum bekannt, dass es verschiedene Typen von chirurgischem MNS gibt. Auch der Typ des MNS entsprechend DIN ist zu deklarieren:

Tab. 1: Leistungsanforderungen für medizinische Gesichtsmasken

Abb. 1: Beispiel

Allerdings macht die DIN EN 14683 keine Angaben, ob die Bänder hinter dem Kopf gebunden werden müssen oder Ohrschlaufen erlaubt sind. Eine Aussage der Norm ist eindeutig: „Masken des Typs I sind nicht für medizinisches Fachpersonal in Operationsräumen … gedacht.“

Selbstverständlich sollten im OP nur Masken eingesetzt werden, die hinter dem Kopf gebunden werden, da sie an den Wangen eindeutig dichter anliegen. Sofern ein Spritzschutz gegen Sekrete erforderlich ist, sind MNS vom Typ IIR erforderlich.

Der Hygiene-Tipp im Auftrag der DGKH gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Jatzwauk L, Kohnen W: Hygiene-Tipp: Qualitätsanforderungen an Mund-Nasen-Schutz. Passion Chirurgie. 2022 Mai; 12(05): Artikel 04_04.

In Deutschland mussten bisher Haut- und Händedesinfektionsmittel Arzneimittel sein. Mit der Einführung des europäischen Biozidrechts werden nunmehr Händedesinfektionsmittel als Biozide reguliert und im Anhang V der Biozidverordnung der Produktart 1 („menschliche Hygiene“) innerhalb der Hauptgruppe 1 („Desinfektionsmittel“) zugeordnet. Das Verwaltungsgericht Köln hat inzwischen im Sinne der EU-Verordnung entschieden, sodass in Zukunft wahrscheinlich auch Propanol- und Ethanol-haltige Präparate (bei bestimmten Händedesinfektionsmitteln auf der Basis von Isopropanol ist das schon jetzt der Fall) generell als Biozide einzustufen sind und die Arzneimittelzulassung, die hohe Anforderungen stellte, künftig nicht mehr verlangt werden kann.

Für Biozide reicht es derzeit aus, dass sie bei der BAuA registriert sind. Die Wirksamkeit muss nach Europäischen Normen nachgewiesen werden (DIN EN 12791). Die Verantwortung liegt beim Hersteller bzw. beim Anwender. Von der Anwendung Chlor-haltiger Händedesinfektionsmittel im Routinebetrieb ist abzuraten wegen der potenziellen Instabilität und möglichen Hautirritation.

Die Hygiene sollte unbedingt weiterhin auf Listung in der VAH-Liste bestehen.

In den letzten Jahren ist ferner eine Entwicklung zu beobachten, dass die Einwirkzeiten von Desinfektionsmitteln, auch Händedesinfektionsmitteln, immer kürzer (gegutachtet) werden. Der VAH hat 2021 darauf hingewiesen, dass bei den Händedesinfektionsmittel-Produkten zunehmend von 3-ml-Volumenangaben abgewichen wird und z. B. 4- bis 6-ml-Portionen vorgegeben werden. Es ist also künftig zu empfehlen, nicht nur die Einwirkzeiten bei Händedesinfektionsmitteln zu beurteilen, sondern auch, mit welchem Desinfektionsmittelvolumen diese erreichbar sind.

Da Händedesinfektionsmittel nun nicht mehr unbedingt Arzneimittel sind, entfällt auch das bisher geltende Verbot des Umfüllens von Händedesinfektionsmitteln aus 5-Liter-Kanistern in die Wandspender. Chirurgische Händedesinfektionsmittel sollten aber außerhalb von Apotheken (Reinraumbedingungen) trotzdem nicht umgefüllt werden, denn Händedesinfektionsmittel (Alkohole) wirken nie gegen Bakteriensporen. Und eine Kontamination eines chirurgischen Händedesinfektionsmittels beispielweise mit Clostridium perfringens kann gravierende Komplikationen nach sich ziehen.

Der Hygiene-Tipp im Auftrag der DGKH gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Jatzwauk L, Kohnen W: Hygiene-Tipp: Aktuelles zu Händedesinfektionsmitteln. Passion Chirurgie. 2022 April; 12(04): Artikel 04_05.

Von den im OP-Saal tätigen Berufsgruppen wird die Raumtemperatur subjektiv unterschiedlich beurteilt (Matern et al, Dt. Ärztebl, 2006, 103, A3187). Über 30 % der Chirurgen beurteilen die Raumtemperatur als unangenehm (warm). Beim sonstigen Personal im OP sind das nur 20 %. Das hat unterschiedliche Gründe. Während ein Anästhesist zwischen 125 und 200 W Körperwärme produziert, kann das beim Chirurgen durch die schwerere körperliche Arbeit bis zu 300 W betragen (Scherrer: Raumlufttechnik im OP – sinnvolle Neuerungen. Vortrag, 2016). Zudem trägt der Chirurg zusätzlich zur Bereichskleidung den isolierenden OP-Mantel, häufig darunter noch eine Röntgenschürze.

46 % der Chirurgen beklagen Zugerscheinungen, dagegen 76 % der sonstigen im OP tätigen Mitarbeiter. Anästhesisten klagen vor allem über Auskühlung der Halswirbelsäule. Ursache kann eine kritische Platzierung des Narkosegerätes sein, wenn dieses am Rande der TAV-Decke steht. Der Anästhesist steht mit seinem Körper in der warmen Raumluft des OP-Saals. Der Oberkörper befindet sich zeitweise unter der TAV-Decke. Von dieser fällt Luft nach unten, die immer ca. 2 C kälter als die umgebende Raumluft ist.

22 % der Chirurgen und 35 % sonstiger Mitarbeiter beklagen zu trockene Luft im OP- Saal. Das verwundert nicht, denn viele Kliniken befeuchten die Zuluft von OP-Sälen in den Wintermonaten (nur dann ist das erforderlich) aus Kostengründen nicht. Die einzig normativ geregelte Möglichkeit der Luftbefeuchtung in diesen Räumen ist Reinstdampf, der sehr teuer ist. Stattdessen geht man davon aus, dass durch die im OP-Saal anwesenden Personen genügend Wasser (z. B. über Atmung) abgegeben wird, sodass sich relativ schnell eine physiologische Raumluftfeuchte einstellt. Unter der TAV-Decke ist das aber nicht der Fall. Eine Austrocknung der Wundränder durch diese in den Wintermonaten sehr trockene Luft der RLT-Anlage muss dann anderweitig ausgeschlossen werden.

Fazit: Die Temperatur im OP-Saal soll nach DIN 1946-4 (2018) zwischen 19 °C und 26 °C einstellbar sein. Für sonstige Räume im OP-Bereich gilt ein Temperaturbereich von 22 °C bis 26 °C. Die Entscheidung trifft der Operateur.

Da die Wärmeproduktion des Patienten intraoperativ nur 80 W beträgt, muss hier in jedem Fall durch Wärmedecken oder -matten eine Normothermie angestrebt werden. Hypothermie des Patienten erhöht die Rate postoperativer Wundinfektionen. In der Kinderchirurgie ist es hierzu u. U. erforderlich, die Raumtemperatur im OP-Saal auf über 30 °C zu erhöhen. Häufig muss eine Veränderung der Temperatur telefonisch bei der Leitwarte oder der Technik angefordert werden. Insbesondere bei Einstellung hoher Temperaturen sollte am Schluss der OP oder des Tages nicht vergessen werden die Rückstellung zu veranlassen. Nicht selten wird nämlich nicht daran gedacht und das führt dann zu anhaltenden Klagen über viel zu hohe Temperaturen.

Der Hygiene-Tipp im Auftrag der DGKH gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Jatzwauk L, Schmithausen R, Kohnen W: Welche Temperaturen im OP-Saal? Passion Chirurgie. 2022 März; 12(03): Artikel 04_03.

e-Tipps finden Sie auf BDC|Online (www.bdc.de), Rubrik Wissen | Qualität & Patientensicherheit | Hygiene-Tipp.

Der Einsatz von Ultraschallbecken ist keine conditio sine qua non. Sind die Instrumente nach der Aufbereitung optisch sauber und zeigt der Validierungsbericht des Aufbereitungsverfahrens keine erhöhten Proteinkontaminationen, gibt es keinen Grund zur zusätzlichen Vorreinigung benutzter Instrumente in Ultraschallbecken. Gibt es hierbei Probleme, kann die Reinigung chirurgischer Instrumente durch Ultraschallbecken wesentlich verbessert werden. Dabei ist jedoch zu beachten, die Ultraschallreinigung nur für jene Instrumente einzusetzen, bei denen die Hersteller ein solches Verfahren nicht ausschließen (Instrumentenschädigung).

Beim Kauf des Ultraschallbeckens ist zu beachten, dass dieses für die Aufbereitung von Medizinprodukten (Instrumenten) bestimmt ist (Intensität, Frequenz). Im Ultraschallbecken sind nur solche Desinfektions- oder Reinigungslösungen einzusetzen, für die Gutachten für diesen Einsatzzweck vorliegen. Hinweise findet man in den Gebrauchsanweisungen der Ultraschallbecken sowie in den Produktinformationen von Reinigungs- und Instrumentendesinfektionsmitteln.

Der zur Instrumentenaufbereitung eingesetzte Ultraschall von etwa 40 KHz führt nicht zur Inaktivierung von Bakterien, Viren oder Pilzen. Daher kann aus Gründen des Arbeitsschutzes ein Einsatz begrenzt viruzid wirkender Reinigungs- oder Desinfektionsmittellösungen empfehlenswert sein.

Wesentlicher Faktor für die Reinigung in Ultraschallbecken ist das Auftreten von Kavitation; das sind winzige Bläschen, die bei der Implosion Wasserstrahlen mit einer Geschwindigkeit von ca. 500 m/s erzeugen, die dann auf die Instrumentenoberfläche prallen. Kanäle oder Hohlräume im Inneren der Instrumente werden daher im Ultraschallbecken nicht gereinigt.

Da Luft in den Kavitationsbläschen die Implosion der Bläschen bremst, ist die Entfernung von Gasen aus der Flüssigkeit im Ultraschallbecken vor der Reinigung von Instrumenten notwendig. Das erfolgt, indem das gefüllte Ultraschallbecken ohne Instrumente über eine (vom Hersteller des Ultraschallbeckens angegebene) „Entgasungszeit“ betrieben wird.

Die implodierenden Kavitationsblasen erzeugen ein unangenehmes klirrendes Geräusch. Daher sind die Ultraschallbecken bei Betrieb abzudecken.

Die Reinigungs- oder reinigende Desinfektionslösung ist exakt bis zur vorgegebenen Markierung am Ultraschallbecken einzufüllen. Anschließend sind die Instrumente in den in die Flüssigkeit eingehängten Siebkorb (niemals auf den Boden des Beckens) einzubringen. Die Beschallungszeit von Instrumenten soll wegen der Schädigung der Oberfläche der Instrumente fünf Minuten nicht wesentlich überschreiten.

Das Auftreten von Kavitation in der Flüssigkeit kann überprüft werden. Hierfür werden spezielle Chemoindikatoren angeboten. Dies kann alternativ realisiert werden, indem weiche Aluminiumfolie im Ultraschallbecken über 15 Minuten beschallt wird. Diese muss anschließend eine deutliche Lochbildung aufweisen oder völlig zerstört sein.

Der Hygiene-Tipp im Auftrag der DGKH gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Jatzwauk L, Schmithausen R, Kohnen W: Einsatz von Ultraschallbecken bei der Instrumentenaufbereitung. Passion Chirurgie. 2022 Januar/Februar; 12(01/02): Artikel 04_04.