Alle Artikel von Dr. med. Rolf Bartkowski

DRG-Übungen: Update Appendizitis

DRG

Appendektomien zählen nach Cholezystektomien und Hernioplastiken zu den häufigsten chirurgischen Eingriffen im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung. Im Jahre 2009 wurden in Deutschland insgesamt mehr als 140.000 Appendektomien durchgeführt, davon nur noch 33,0 % offen chirurgisch und 63,7 % laparoskopisch bei einer Umsteigerate von 4,4 % (Statistisches Bundesamt, Wiesbaden).

Obwohl die Appendektomie von Gesundheitsfunktionären stets gern als Musterbeispiel für eine Pauschalvergütung herangezogen wird, ist diese „Krankheitsentität“ in der klinischen Realität so komplex und heterogen, dass für eine leistungsgerechte Vergütung im deutschen DRG-System mittlerweile 13 differenzierte DRGs erforderlich geworden sind mit einer Spannweite der Vergütung zwischen ca. 2.200 € und ca. 8.000 €. Mit diesem Update sollen einige Besonderheiten der Klassifizierung und Gruppierung verdeutlicht werden.

Aufgabe 127a

Ein neunjähriger Junge wird am Vortag seines Geburtstages wegen unklarer Unterbauchbeschwerden zur stationären Beobachtung aufgenommen. Diarrhoe oder Erbrechen werden nicht angegeben. Bei der klinischen Untersuchung finden sich keine eindeutigen Zeichen eines entzündlichen intraabdominalen Prozesses. Ultraschalldiagnostik und Laborparameter sind unauffällig. Nach vorübergehender Nahrungskarenz sind die Beschwerden rückläufig, jedoch noch weiter anhaltend. Der Patient wird auf eindringlichen Wunsch der Eltern nach entsprechender Aufklärung am Vormittag seines 10. Geburtstages nach Hause entlassen, eine unverzügliche Wiedervorstellung bei Befundverschlechterung wird mit den Eltern vereinbart.

Lösung der Aufgabe 127a

Da in diesem Fall keine spezifische Diagnose gestellt werden kann, ist die Verschlüsselung des Symptoms „Bauchschmerzen“ geboten. Bei einer Schmerzlokalisation im Unterbauch ist R10.3 zu wählen. Oberbauchschmerzen wären mit R10.1 zu kodieren, diffuse bzw. nicht lokalisierbare Schmerzen werden mit R10.4 verschlüsselt. Kodierbare Prozeduren sind nicht erbracht worden.

Die Gruppierung führt zur DRG G72B mit dem Leistungsinhalt „Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis, Alter > 2 Jahre“. Bei einer Verweildauer von nur einem Tag ist auf die Bewertungsrelation von 0,342 noch ein Kurzliegerabschlag für 1 Tag in Höhe von 0,167 vorzunehmen, so dass eine Vergütung von ca. 510 € resultiert (bei einem Landesbasisfallwert von 2.900 €).

Die stationäre Beobachtung ist aus medizinischer Sicht notwendig gewesen, so dass unter den beschriebenen Umständen keine primäre Fehlbelegung unterstellt werden kann.

Die Kodierung der Symptom-Hauptdiagnose ist in dieser Situation weitgehend unkritisch. Auch bei Kodierung „sonstiger oder nnbez. Bauchschmerzen“, einer mesenterialen Lymphadenitis (I88.0) und sogar eines akuten Abdomens (R10.0) würde dieselbe DRG resultieren. Bei Angabe einer akuten Gastroenteritis (A09.9) würde dagegen die etwas höher vergütete DRG G67D erreicht, so dass entsprechende diagnostische Symptome wie Übelkeit, Erbrechen oder Diarrhoe nachvollziehbar zu dokumentieren sind.

Kodierung der Aufgabe 127a

Hauptdiagnose: R10.3 Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches
DRG: G72B
PCCL= 0		 Andere leichte bis moderate Erkrankungen der Verdauungsorgane oder Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis, Alter < 56 Jahre oder ohne CC, Alter > 2 Jahre
BWR = 0,342, Abschlag für 1 Tag: -0,167

Aufgabe 127b

Bei dem in Aufgabe 127a vorgestellten, mittlerweile 10jährigen Jungen ist der weitere Verlauf in häuslicher Umgebung zunächst durch weiter rückläufige Abdominalbeschwerden gekennzeichnet. Am Abend nehmen die Bauchschmerzen allerdings kontinuierlich zu und lokalisieren sich nunmehr im rechten Unterbauch. Die Eltern stellen ihren Sohn erneut im Krankenhaus vor. Bei der klinischen Untersuchung weist er einen Druckschmerz im rechten Unterbauch mit Abwehrspannung und Peritonismuszeichen auf. Es bestehen nun auch eine Leukozytose und CRP-Erhöhung. Aufgrund des klinischen Bildes wird die Indikation zur laparoskopischen Appendektomie gestellt, die noch in der Nacht durchgeführt wird. Intraoperativ bestätigt sich die Diagnose einer akuten Appendizitis, die jedoch noch keine Zeichen einer Perforation oder lokalen Peritonitis aufweist. Die Absetzung der Appendix gelingt problemlos mittels laparoskopischer Schlingenligatur.

Der anschließende postoperative Verlauf ist komplikationslos, der Patient wird nach Kostaufbau mit reizlosen Wundverhältnissen am zweiten Tag nach Aufnahme in die weitere ambulante Versorgung entlassen.

Lösung der Aufgabe 127b

Aufgrund des intraoperativen Befundes kann zweifelsfrei die Diagnose einer akuten Appendizitis gestellt werden. Da weder Zeichen einer Perforation noch eine Umgebungsreaktion im Sinne einer „lokalisierten“ Peritonitis festgestellt werden konnten, ist als Hauptdiagnose K35.8 Akute Appendizitis, nicht näher bezeichnet zutreffend. „Nicht näher bezeichnet“ bedeutet in diesem Zusammenhang, dass weder eine Perforation noch eine lokalisierte Peritonitis beschrieben ist. Es handelt sich bei diesem Kode daher nicht um eine unspezifische „Resteklasse“ sondern um einen spezifischen Kode zur exakten Abbildung einer der 20 häufigsten Krankenhaus-Diagnosen.

Für die Kodierung der laparoskopischen Appendektomie ist ab 2011 eine sechsstellige Schlüsselnummer zu verwenden, mit der die Technik der Absetzung der Appendix spezifischer abgebildet werden soll, um insbesondere teure Stapler-Verfahren abgrenzen zu können. Für die Schlingenligatur ist 5-470.10 anzugeben.

Die Gruppierung des Falls führt nun zur DRG G23B Appendektomie außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 9 Jahre und Alter < 14 Jahre, die bei einer Bewertungsrelation von 0,871 mit ca. 2.525 € vergütet wird.

Da es sich hier allerdings um eine Wiederaufnahme handelt, ist zu prüfen, ob eine Fallzusammenführung vorgenommen werden muss. Beide Aufenthalte führen zu einer DRG der MDC 06 „Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane“, die ermittelte DRG für den ersten Aufenthalt ist der medizinischen Partition zuzurechnen, der zweite Aufenthalt hat zu einer operativen DRG geführt. Da der zweite Aufenthalt innerhalb eines Zeitraumes von 30 Tagen nach dem ersten Aufenthalt stattgefunden hat, ist eine Fallzusammenführung vorzunehmen und die Daten beider Aufenthalte gemeinsam erneut zu gruppieren.

Da das Alter des Patienten bei der ersten Aufnahme 9 Jahre betragen hat, ist dieses für den zusammengeführten Fall maßgeblich. Als Hauptdiagnose ist für den zusammengeführten Fall die akute Appendizitis zu wählen, da diese „nach Analyse“ auch im Zusammenhang mit dem ersten Aufenthalt als Aufnahmeanlass anzusehen ist. Die Gruppierung des Gesamtfalles führt nun zu G23A Appendektomie außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < 10. Die Verweildauer für den zusammengeführten Fall beträgt 3 Tage, so dass keine Ab- oder Zuschläge fällig werden. Mit einer Bewertungsrelation von 0,878 führt diese DRG zwar nur zu einem um ca. 20 € höheren Erlös, jedoch sollte an dieser Stelle das Problem des abrechnungsrelevanten Alters verdeutlicht werden. Insgesamt ist der Erlös für den zusammengeführten Aufenthalt um ca. 490 € geringer, als wenn separate Abrechnungen beider Aufenthalte möglich gewesen wären.

Kodierung der Aufgabe 127b

Hauptdiagnose: K35.8 Akute Appendizitis, nicht näher bezeichnet
Prozedur: 5-470.10 Appendektomie, laparoskopisch, Absetzung durch (Schlingen-) Ligatur
DRG: G23B
PCCL= 0		 Appendektomie außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter > 9 Jahre und Alter < 14 Jahre
BWR = 0,871
Nach Fall-zusammenführung G23A
PCCL= 0		 Appendektomie außer bei Peritonitis, ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < l 10 Jahre
BWR = 0,878

Aufgabe 128a

Ein 14jähriger Junge kommt wegen einer akuten abdominalen Schmerzsymptomatik, die seit dem Vortag erheblich zugenommen hat, zur stationären Aufnahme. Es besteht eine diffuse Abwehrspannung mit Punctum maximum im rechten Unterbauch. Die Entzündungsparameter sind erhöht. Im Ultraschall finden sich eine typische Kokarde sowie etwas freie Flüssigkeit in der Umgebung des Zökums. Es erfolgt die unverzügliche Vorbereitung zur laparoskopischen Appendektomie.

Intraoperativ zeigt sich eine perforierte eitrige Appendizitis mit entzündlichen Veränderungen bis zur Zökalregion und etwas putrider Flüssigkeit im rechten Unterbauch. Nach Entnahme eines Abstriches wird die Appendix am Zökum mit dem laparoskopischen Klammernahtgerät abgesetzt. Nach Spülung und Inspektion des Abdomens wird eine Drainage in den rechten Unterbauch eingelegt.

Die intraoperativ begonnene Antibiotikagabe wird postoperativ über insgesamt 5 Tage fortgesetzt, worunter sich ein komplikationsloser Verlauf einstellt. Die Drainage wird am 2. postoperativen Tag entfernt. Am 6. postoperativen Tag kann der Patient mit vollem Kostaufbau und reizlosen Wundverhältnissen in die hausärztliche Weiterbehandlung entlassen werden.

Im intraoperativen Abstrich wird E. coli mit Empfindlichkeit gegenüber den gewählten Antibiotika nachgewiesen.

Lösung der Aufgabe 128a

Bei einer perforierten Appendizitis ist zur Kodierung auch das Ausmaß einer begleitenden Peritonitis zu beurteilen. Bei einer Begrenzung auf die Umgebung unter Einbeziehung des Zökums und einzelner Dünndarmschlingen ist der Befund noch als „lokalisierte Peritonitis“ zu klassifizieren. Diese wird mit K35.31 verschlüsselt. Die Peritonitis mit diesem Kode bereits abgebildet und darf gemäß Hinweistext der ICD-10 nicht zusätzlich noch als Nebendiagnose (K65.0) angegeben werden. Dies würde zu einer unzulässigen Erlössteigerung führen. Kodierbar ist dagegen der Nachweis von Escherichia coli mit dem Sekundärkode B96.2!.

Die laparoskopische Appendektomie mittels Klammernahtgerät ist mit 5-470.11 zu kodieren. Die ergänzende Angabe eines Zusatzkodes für die Verwendung eines linearen Klammernahtgerätes (5-98c.1) ist hier nicht vorgesehen, da diese Information bereits im Kode der Appendektomie mit enthalten ist. Auch die intraoperative Einlage der Drainage bleibt bei der Kodierung unberücksichtigt.

Die Gruppierung führt zur DRG G22B Appendektomie bei Peritonitis oder mit äußerst schweren oder schweren CC, Alter > 9 Jahre und Alter < 16 Jahre, die bei einer mittleren Verweildauer von 5,7 Tagen mit einer Bewertungsrelation von 1,119 kalkuliert ist (ca. 3.245 €). Die Nebendiagnosenkodierung der nachgewiesenen Erreger ist in diesem Beispiel nicht erlösrelevant. Auch andere typischerweise nachweisbare Erreger bei einer Appendizitis (Bacteroides fragilis, Enterokokken und Streptokokken und sonstige Anaerobier) sind hier nicht erlössteigernd, wohl aber Staphylococcus aureus, Haemophilus, Moraxella oder Pseudomonas und selbstverständlich auch sonstige relevante Nebendiagnosen. Bei einem PCCL ≥ 3 wird die DRG G07C Appendektomie bei Peritonitis mit äußerst schweren oder schweren CC, Alter > 9 Jahre ermittelt, die zu einem deutlich höheren Erlös von ca. 3.980 € (BWR = 1,373) führt.

Kodierung der Aufgabe 128a

Hauptdiagnose: K35.31 Akute Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis sowie mit Perforation oder Ruptur
Nebendiagnose: B96.2! E. coli und andere Enterobacteriazeen als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind (CCL = 0)
Prozedur: 5-470.11 Appendektomie, laparoskopisch, Absetzung durch Klammern (Stapler)
DRG: G22B
PCCL= 0		 Appendektomie bei Peritonitis oder mit äußerst schweren oder schweren CC, Alter > 9 Jahre und Alter < 16 Jahre
BWR = 1,119

Aufgabe 128b

Bei dem in Aufgabe 128a beschriebenen Patienten zeigen sich intraoperativ erhebliche Adhäsionen im rechten Unterbauch. Es gelingt, eine laparoskopische Adhäsiolyse vorzunehmen und schließlich eine akute, gedeckt perforierte Appendizitis als Ursache festzustellen. Die weitere Versorgung und der postoperative Verlauf entsprechen der Aufgabe 128a.

Lösung der Aufgabe 128b

Für eine gedeckt perforierte Appendizitis ist, wie in Aufgabe 128a, der Kode K35.31 anzugeben. Die peritonealen Adhäsionen haben zu einem zusätzlichen und außergewöhnlichen Aufwand geführt und sind daher als Nebendiagnose mit K66.0 zu kodieren.

Der entsprechende Mehraufwand ist als laparoskopische Adhäsiolyse mit 5-469.21 abbildbar. Die laparoskopische Appendektomie mittels Klammernahtgerät wird wie in Aufgabe 128a mit 5-470.11 kodiert.

Die Gruppierung führt nun zur DRG G21A mit dem Leistungsinhalt „Adhäsiolyse am Peritoneum, Alter > 3 Jahre und ohne äußerst schwere oder schwere CC“. Diese DRG ist bei einer mittleren Verweildauer von 5,3 Tagen mit einer Bewertungsrelation von 1,148 kalkuliert und führt zu einem Erlös von ca. 3.330 €. Entscheiden für die Zuordnung zur Basis-DRG G21 ist ausschließlich die kodierte Adhäsiolyse, nicht die zugrunde liegende Diagnose K66.0.

Die Erlössteigerung wäre noch erheblich eindrucksvoller, wenn aufgrund von Nebendiagnosen ein PCCL von mindestens 3 erreicht wird. Mit einer Adhäsiolyse würde der Fall dann nach G04B mit einem Kostengewicht von 2,396 triggern (entsprechend ca. 6.950 €), während ohne Durchführung einer Adhäsiolyse nur G07C mit einem Kostengewicht von 1,373 (entsprechend ca. 3.980 €) resultieren würde.

Die Appendektomie selbst ist in dieser Konstellation nicht gruppierungsrelevant, würde aber bei Patienten > 15 Jahren aufgrund der erlösabhängigen Sortieralgorithmen beim Gruppierungsprozess wieder in die Basis-DRG G22 triggern.

Auch bei älteren Patienten führt die Adhäsiolyse im Rahmen einer Appendektomie bei einem PCCL ≥ 3 zu einer erheblichen Erlössteigerung. Um entsprechende Abrechnungen zu rechtfertigen, ist eine angemessene Beschreibung sowohl des intraoperativen Befundes als auch des besonderen Aufwandes der Adhäsiolyse unerlässlich. Die Abgrenzung einer systematischen Adhäsiolyse von einer als eingriffstypisch anzusehenden Präparation einer entzündlich verklebten Appendix ist zweifellos subjektiv und im Grenzbereich fließend. Die Durchtrennung peritonealer Verwachsungen ist stets als Adhäsiolyse aufzufassen, nicht jedoch die Skelettierung der Appendixbasis und Durchtrennung der Mesoappendix. Die zusätzliche Kodierung einer Adhäsiolyse sollte mit Augenmaß erfolgen und mit der Beschreibung eindeutiger Befunde belegt werden können. Die „inflationäre“ Zusatzkodierung einer Adhäsiolyse würde letztendlich zu einer Abwertung der entsprechenden DRGs und Angleichung an die Appendektomien ohne Adhäsiolyse führen, so dass für die wirklich aufwändigen Fälle einer umfangreichen Adhäsiolyse mit den typischen postoperativen Komplikationen wie Darmatonie und verzögertem Kostaufbau keine angemessene Vergütung mehr resultieren würde.

Kodierung der Aufgabe 128b

Hauptdiagnose: K35.31 Akute Appendizitis mit lokalisierter Peritonitis sowie mit Perforation oder Ruptur
Nebendiagnose: B96.2! E. coli und andere Enterobacteriazeen als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind (CCL = 0)
K66.0 Peritoneale Adhäsionen
Prozedur: 5-470.11 Appendektomie, laparoskopisch, Absetzung durch Klammern (Stapler)
5-469.21 Adhäsiolyse, laparoskopisch
DRG: G21A
PCCL= 0		 Adhäsiolyse am Peritoneum, Altere > 3 Jahre und ohne äußerst schwere oder schwere CC, oder andere Eingriffe an Darm oder Enterostoma ohne äußerst schwere CC, Alter < 16 Jahre
BWR = 1,148

Für die DRG-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen sowie der AG Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS).

Literatur:

Bartkowski R, Endrich B, Siess M: DRG-Übungen: Update Appendektomie / Cholezystektomie – neue Abrechnungsbestimmungen ab 2004.

Der Chirurg – BDC 42 (2003) M358 – 361

Bartkowski R, Endrich B: Nebendiagnosen und DRG-Schweregrade – Neues und Kontroverses am Beispiel der Appendizitis.

Der Chirurg – BDC 47 (2008) 59 – 61

Bartkowski R, B. Endrich B. DRG-Übungen: Update Appendizitis. Passion Chirurgie. 2011 Juli; 1(7): Artikel 04_01.

DRG-Übungen: Wunddebridement 2011 – ein unverhofftes Geschenk zum neuen Jahr

DRG

Für die DRG-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen sowie der AG Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS)

Als an dieser Stelle im November 2010 die neuen Kodes für das chirurgische Wunddebridement und die Wundreinigung vorgestellt wurden, waren die Auswirkungen auf die Gruppierung noch unklar, da der aktuelle Grouper G-DRG 2011 noch nicht verfügbar war.

Mittlerweile haben wir die neuen Kodes mit der aktuellen Grouper-Software analysiert, wobei sich überraschende Ergebnisse zeigten. Die vom DRG-Institut angewendete Methode der formalen Überleitung der alten auf die neuen Kodes führt zu erheblichen ökonomischen Auswirkungen, die weder von den Fachgesellschaften noch vom MDK bzw. den Kostenträgern beabsichtigt gewesen sind. In allen Definitionstabellen, in denen einer der alten Kodes für das Wunddebridement (5-893.-) gestanden hat, finden sich jetzt sowohl die neuen Debridementkodes (5-896.-) als auch die neuen nichtoperativen Kodes für die Wundreinigung im Rahmen eines Verbandwechsels (8-192.-). Dadurch werden auch rein konservative Behandlungen (z.B. in der Diabetologie oder Angiologie) durch eine einfache Wundreinigung zu „chirurgischen“ Fällen und mit operativen DRGs vergütet.

Für das laufende Jahr und eventuell auch noch 2012 wird dies für die Krankenhäuser zu Mehrerlösen führen, die vom MDK in der Regel nicht beanstandet werden können, da sie auf völlig korrekten Kodierungen beruhen.

Diese Situation ist weder von den Fachgesellschaften noch von den Vertretern der Kostenträger und des MDK beabsichtigt gewesen – im Gegenteil: die neuen Kodes für die Wundreinigung sollten einheitlich zu einer Abwertung gegenüber der Vergütung führen, als sich bei einem chirurgischen Wunddebridement ergeben würde.

Man darf nun gespannt sein, ob die gebotene Anpassung der Vergütung für eine
einfache Wundreinigung konsequent erst nach regulärer Kalkulation der Kostendaten 2011 erfolgt und planmäßig ab 2013 wirksam wird, oder ob hier doch „politisch“ eingegriffen wird und ohne Kostenkalkulation bereits 2012 eine Überarbeitung der Gruppierungsalgorithmen erfolgt.

Mit den folgenden Fallbeispielen sollen für einige wichtige klinische Situationen der Wundbehandlung die entsprechenden Kodierungen und DRG-Abrechnung erläutert werden.

Aufgabe 125a

Bei einem Schulausflug klettert ein 7-jähriger Junge über einen Stacheldrahtzaun und zieht sich dabei eine ca. 15 cm lange Rissverletzung an der Innenseite des linken Oberschenkels bis zur Leiste reichend zu. Wegen einer starken Blutung erfolgt zunächst eine notärztliche Erstversorgung durch Anlage eines Kompressionsverbandes, bevor das Kind in die nächstgelegene Klinik transportiert wird.

Bei Verdacht auf eine tiefere Gefäßverletzung erfolgt die Wundinspektion in
Vollnarkose. Es zeigt sich eine 15 cm messende längsverlaufende Rissverletzung mit unregelmäßigen Wundrändern, die Faszie ist jedoch nicht tangiert. Es besteht kein Anhalt für Verletzungen von größeren Gefäßen oder Nerven. Nach ausgiebigem Debridement mit Entfernung von Stoffresten und sparsamer Wundrandexzision nach Friedrich wird die Wunde mit einer primären Hautnaht verschlossen.

Zur Wundkontrolle, Schmerzbehandlung und Mobilisation wird der Patient bis zum
Folgetag stationär aufgenommen. Vor der Entlassung wird noch ein Verbandwechsel durchgeführt, bei dem sich reizlose Wundverhältnisse zeigen. Bei noch ausreichendem Tetanusschutz werden die Eltern auf die Einhaltung des geplanten nächsten Impftermins hingewiesen.

Lösung der Aufgabe 125a

Als Hauptdiagnose ist hier eine offene Wunde des Oberschenkels mit S71.1 zu
kodieren. Für die Primärnaht der Haut sind 5-900.0c (Leistenregion) und 5-900.0e (Oberschenkel) anzugeben, um die betroffenen Regionen genau abzubilden. Da Wundversorgungen in der Regel nicht in Vollnarkose durchgeführt werden, ist hier die Inhalationsnarkose zusätzlich mit 8-901 zu kodieren.

Die Wundrandexzision ist gemäß Hinweistext zum OPS-Kode 5-900.- im Kode der
Wundversorgung enthalten. Auch das Wunddebridement kann nicht zusätzlich z-B. mit dem neuen Debridement-Kode 5-896.1c kodiert werden, denn es gilt der
Kodierausschluss bei Primärnaht.

Der am Entlassungstag vorgenommen Verbandwechsel ist ebenfalls nicht kodierbar. Der neue Kode für die Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut (8-192) ist bei einem einfachen Verbandwechsel nicht kodierbar, sondern setzt eine mechanische Wundreinigung voraus. Bei einer reizlos heilenden Wundnaht sind diese Bedingungen grundsätzlich nicht erfüllt. Auch wenn bei einem Verbandwechsel Blutkrusten entfernt werden und die Wundumgebung gereinigt wird, handelt es sich nicht um eine Entfernung von „erkranktem Gewebe“.

Die Gruppierung führt zur DRG X60Z „Verletzungen und allergische Reaktionen“, die bei einer mittleren Verweildauer von 3,1 Tagen mit einer Bewertungsrelation von 0,402 (1.206 € bei einem Landesbasisfallwert von 3.000 €) kalkuliert ist.

Da die untere Grenzverweildauer (2 Tage) unterschritten ist, wird ein Abschlag in Höhe von 0,211 Bewertungsrelationen vorgenommen, so dass ein Erlös von ca. 573 € verbleibt.

Bei dieser DRG der „medizinischen Partition“ bleiben Wundnaht und
Inhalationsanästhesie bei der Gruppierung unberücksichtigt. Es ist allerdings zu bedenken, dass eine „einfache“ offene Wunde ohne chirurgische Versorgung in der Regel nicht zu einer stationären Behandlung führt. In der DRG X60Z sind bei ca. 20 % aller Fälle Wundnähte durchgeführt worden, so dass die Kosten der chirurgischen Versorgung offensichtlich in die Mischkalkulation eingeflossen sind.

Wenn ein „chirurgisches Wunddebridement“ und / oder eine „Entfernung von
erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie zusätzlich kodiert wird, resultiert die deutlich höher vergütete DRG X06C „Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < 66 Jahre, ohne komplexen Eingriff“. Diese Kodierung und Abrechnung würde im vorliegenden Fall zu Recht von den Kostenträgern beanstandet werden. Derartige Kodierfehler sollten daher unbedingt vermieden werden.

Kodierung der Aufgabe 125a


Hauptdiagnose:
S71.1 Offene Wunde des Oberschenkels

Prozedur:
 5-900.0c Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und
Unterhaut: Primärnaht: Leisten- und Genitalregion
5-900.0e Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und
Unterhaut: Primärnaht: Oberschenkel und Knie
8-901 Inhalationsanästhesie

DRG:
X60Z
PCCL= 0		 Verletzungen und allergische Reaktionen
BWR = 0,402, Abschlag für 1 Tag: -0,211

Aufgabe 125b

Bei dem Jungen aus der Aufgabe 125a zeigt sich am Tag nach der Wundversorgung eine Rötung, Schwellung und Sekretion im Bereich der Leistenwunde, so dass die zunächst vorgesehene Entlassung nicht erfolgen kann.

Nach Entfernung von mehreren Wundfäden im Leistenbereich und vorsichtiger
Wundspreizung entleert sich eitriges Sekret, von dem ein Abstrich entnommen wird. Die Wunde wird gespült und locker tamponiert.

An den Folgetagen werden regelmäßig Verbandwechsel durchgeführt und Fibrinbeläge mit der Pinzette abgetragen. Schließlich zeigt sich ein sauberes Granulationsgewebe, so dass nach vier Tagen in Lokalanästhesie eine Sekundärnaht vorgenommen werden kann. Bei reizlosen Wundverhältnissen wird der Schüler nach einem siebentägigen Aufenthalt in die ambulante Weiterbehandlung entlassen.

Der Abstrich ergab E. coli mit Empfindlichkeit gegen alle getesteten Antibiotika. Therapeutische Konsequenzen (Antibiotika-Gabe) wurden aus diesem Befund nicht gezogen.

Lösung der Aufgabe 125b

Die Wundinfektion ist als „Komplikation einer offenen Wunde“ mit T89.02 als
Nebendiagnose zu kodieren. Nicht zutreffend wäre die Kodierung mit T81.4 „Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert“, da die Kontamination bzw. Infektion nicht durch den Eingriff sondern bereits vorher durch die Verletzung
verursacht worden ist.

Die nachgewiesenen Erreger (E. coli) sind hier mit dem Sekundärkode B96.2! zu
verschlüsseln und werden dem Primärkode T89.02 zugeordnet. Die Erreger-Kodierung ist durch die DKR D012i eindeutig geregelt („obligate Kodes“), so dass für die Angabe von B96.2! kein zusätzlicher Aufwand (Antibiotika-Therapie) im Sinne der DKR D003i „Nebendiagnosen“ nachzuweisen ist.

Die Wiedereröffnung der Wunde wird als „Hautinzision“ mit 5-892.0c verschlüsselt. Für die Wundreinigungen mit Abtragung von Fibrinbelägen ist für den gesamten Aufenthalt einmalig 8-192.1c anzugeben. Die Sekundärnaht wird schließlich mit 5-900.1c verschlüsselt.

Die Gruppierung des Falls führt nun zur DRG X06C „Andere Eingriffe bei anderen
Verletzungen ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < 66 Jahre, ohne
komplexen Eingriff“, die bei einer Bewertungsrelation von 0,664 zu einem Erlös von ca. 1.992 € führt.

Ausschlaggebend für die Erlössteigerung waren hier weder die Wundinfektion,
Wundspreizung oder die Sekundärnaht. Ausschließlich der Kode für die Wundreinigung (8-192.1c) hat hier zur Höhergruppierung geführt. Wenn die lokale Wundbehandlung mit Abtragung von Belägen jedoch nachvollziehbar dokumentiert ist, ist diese Kodierung nicht zu beanstanden und die daraus resultierende DRG abzurechnen.

Kodierung der Aufgabe 125b


Hauptdiagnose:
S71.1 Offene Wunde des Oberschenkels
T89.02 Komplikation einer offenen Wunde, Infektion
B96.2! Escherichia coli [E. coli] und andere Enterobakteriazeen als Ursache
von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind

Prozedur:
 5-900.0c Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und
Unterhaut: Primärnaht: Leisten- und Genitalregion
5-900.0e Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und
Unterhaut: Primärnaht: Oberschenkel und Knie
8-901 Inhalationsanästhesie
5-892.c Andere Inzision an Haut und Unterhaut: Ohne weitere Maßnahmen:
Leisten- und Genitalregion
8-192.1c Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie
(im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde:
Großflächig: Leisten- und Genitalregion
5-900.1c Einfache Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität an Haut und
Unterhaut: Sekundärnaht: Leisten- und Genitalregion

DRG:
X06C

PCCL= 0		 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere oder
schwere CC, Alter < 66 Jahre, ohne komplexen Eingriff
BWR = 0,664, Abschlag für 1 Tag: -0,284

Aufgabe 126

Während des Notarzteinsatzes bei dem oben beschriebenen Unfall klettert ein
anderes Kind auf eine Mauer, um besser sehen zu können. Dabei rutscht es ab und zieht sich eine handtellergroße tiefe Schürfwunde am rechten Unterschenkel zu, die zudem erheblich durch Sand und andere Fremdkörper verschmutzt ist.

Zur Wundversorgung wird das Kind ebenfalls in der Notfallaufnahme des Krankenhauses vorgestellt, nachdem zuvor ein Wundverband angelegt worden ist.

Nach Entfernung des Verbandes im Krankenhaus zeigen sich multiple
Hautabschürfungen und Riss-Quetschverletzungen im Bereich der rechten Wade mit
zahlreichen intra- und subkutanen Einsprengungen von Fremdkörpern. Die Wade ist druckschmerzhaft geschwollen, jedoch ohne Anhalt für ein Kompartmentsyndrom.

Da weitere Manipulationen an der Wunde nicht toleriert werden und eine
Lokalanästhesie nicht indiziert ist, erfolgt die Wundversorgung in
Vollnarkose.

Nach Abwaschen der Wundfläche und mechanischer Reinigung durch Bürsten erfolgt mit einem scharfen Löffel die Kürettage und subtile Entfernung der eingesprengten Partikel. Aufgrund der Wundverhältnisse besteht die Indikation zu einer offenen Wundbehandlung ohne primäre Wundnähte. Nach Auflegen von Fettgaze wird ein leicht komprimierender Verband angelegt.

Das Kind wird zur stationären Wundbehandlung und Schmerztherapie aufgenommen. Das Bein wird hochgelagert und gekühlt. An den folgenden Tagen wird jeweils ein Verbandwechsel durchgeführt, bei dem nach vorsichtiger Entfernung der Fettgaze auch Fibrinbeläge mit der Pinzette abgetragen werden. Wegen der noch anhaltenden schmerzhaften Weichteilschwellung verbleibt das Kind insgesamt 4 Tage in stationärer Beobachtung und Behandlung. Die offen heilende Wunde ist zum Entlassungszeitpunkt ohne Infektzeichen mit beginnender Granulation.

Lösung der Aufgabe 126

Als Hauptdiagnose sind hier die offenen Wunden des Unterschenkels mit S81.80 zu kodieren, da die Wadenregion zu den „sonstigen Teilen des Unterschenkels“ gerechnet wird (neben der Knieregion). Der Kode S81.7 ist gemäß DKR 1911a nicht zu wählen, sondern durch die Einzelkodierung der Verletzungen zu ersetzen. Da sich die „multiplen“ Verletzungen alle im Bereich des Unterschenkels befinden, ist S81.80 nur einmal anzugeben.

Um die Fremdkörpereinsprengungen abzubilden, wird T89.01 „Komplikationen einer
offenen Wunde: Fremdkörper (mit oder ohne Infektion)“ als Nebendiagnose angegeben. Mit dieser Kodierung sind die tieferen Verletzungen abgebildet, es ist gemäß DKR 1902a nicht erforderlich, zusätzlich noch die oberflächlichen Abschürfungen und Fremdkörpereinsprengungen zu kodieren (S80.81 „Schürfwunde“, S80.84 „Oberflächliche Fremdkörper“).

Die durchgeführte Wundversorgung erfüllt alle Kriterien des großflächigen
chirurgischen Wunddebridements und ist hier mit 5-896.1f zu kodieren. Chirurgisches Vorgehen, Anästhesie und Vorliegen einer Wunde sind erfüllt, das Ausschlusskriterium „Primärnaht“ liegt nicht vor. Die Anästhesie ist auch unter den besonderen Umständen dieses Falls mit 8-901 zu kodieren.

Die Wundreinigungen im Rahmen der Verbandwechsel erfüllen die Kriterien des neuen Kodes 8-192.1f „Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde: Großflächig: Unterschenkel“. Es wäre zweifellos übertrieben, für diesen Kode einen OP-Bericht zu fordern. Entsprechende Eintragungen in den Pflegebericht bzw. die Krankenakte sind jedoch unverzichtbar, wobei insbesondere nicht vergessen werden sollte, das Abtragen von Fibrinbelägen zu erwähnen.

Obwohl mehrere Verbandwechsel mit entsprechender Wundreinigung und Abtragung von Fibrinbelägen durchgeführt worden sind, ist der Kode 8-192.1f gemäß OPS-Hinweistext nur einmal für den stationären Aufenthalt anzugeben.

Die Gruppierung des Falls führt nun zur DRG X06C „Andere Eingriffe bei anderen
Verletzungen ohne äußerst schwere oder schwere CC, Alter < 66 Jahre, ohne
komplexen Eingriff“, die bei einer mittleren Verweildauer von 4,2 Tagen mit einer BWR = 0,664 (entsprechend 1.992 €) kalkuliert ist. Die untere Grenzverweildauer von 2 Tagen ist überschritten, so dass keine Verweildauerabschläge vorzunehmen sind.

Kodierung der Aufgabe 126


Hauptdiagnose:
S81.80 Offene Wunde des Oberschenkels

Nebendiagnose:
 T89.01 Komplikationen einer offenen Wunde: Fremdkörper (mit oder ohne
Infektion)

Prozedur:
 5-896.1f Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] mit Entfernung von
erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Großflächig:
Unterschenkel
8-192.1f Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie
(im Rahmen eines Verbandwechsels) bei Vorliegen einer Wunde:
Großflächig: Unterschenkel
8-901 Inhalationsanästhesie

DRG:
X06C

PCCL= 0

 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen ohne äußerst schwere oder
schwere CC, Alter < 66 Jahre, ohne komplexen Eingriff
BWR = 0,664, Abschlag für 1 Tag: -0,284

Bartkowski R, Endrich B. Wunddebridement 2011 – ein unverhofftes Geschenk zum neuen Jahr. Passion Chirurgie. 2011 Feb; 1 (2): Artikel 04_01.

G-DRG 2011 – Was ist neu für die Chirurgie?

DRG

Für die DRG-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen sowie der AG Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS)

Mit der Veröffentlichung der Fallpauschalenvereinbarung 2011, der Definitionshandbücher 2011 und der Deutschen Kodierrichtlinien 2011 sowie Bereitstellung der entsprechenden Grouper-Software sind alle technischen Voraussetzungen für die DRG-Abrechnung im neuen Jahr gegeben.

Mit diesem Übersichtsartikel sollen die wichtigsten Neuerungen vorgestellt werden, die für die chirurgischen Fachgebiete relevant sind. Leistungsplanung, Controlling und medizinische Dokumentation sind ggf. entsprechend anzupassen.

Abrechnungsbestimmungen/Fallpauschalenvereinbarung 2011

Die Fallpauschalenvereinbarung 2011 enthält, abgesehen von redaktionellen Anpassungen der Jahreszahlen (2011) keinerlei Änderungen. Insbesondere sind die Regelungen für die Fallzusammenführung bei Komplikationen nicht präzisiert worden, so dass wie bisher nur eine Fallzusammenführung vorzunehmen ist, wenn die Komplikationen in Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung stehen und im Verantwortungsbereich des Krankenhauses liegen. Hier sind weiterhin enge Maßstäbe anzusetzen und in der Regel keine Fallzusammenführungen vorzunehmen.

Auch bei den Regelungen zum Verweildauerabschlag bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer gibt es keine Änderungen. Allerdings gibt es erste Verlautbarungen, dass die von der DRG-Kommission seit langem geforderte Überprüfung der problematischen Auswirkungen einer unteren Grenzverweildauer von zwei Tagen bei DRGs mit einer mittleren Verweildauer von weniger als 4,5 Tagen durch Gremien der Selbstverwaltungspartner eingeleitet worden ist.

Diese Fälle führen in einem sehr hohen Anteil zu MDK-Prüfungen und fruchtlosen Auseinandersetzungen, wenn eine zweitägige Verweildauer aus Sicht der Klinik erforderlich und realisiert worden war. Möglicherweise ab 2012 soll für einzelne DRGs auf die Festlegung einer unteren Grenzverweildauer und entsprechender Kurzliegerabschläge verzichtet wird. Damit dürfte bei DRGs mit hohem Sachkostenanteil eine angemessenere Vergütung erzielt werden und einem Großteil der Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern der Boden entzogen werden – bleibt zu hoffen, dass es bis 2012 tatsächlich zu einer entsprechenden Einigung kommt.

Deutsche Kodierrichtlinien 2011

Auch die Deutschen Kodierrichtlinen haben keinerlei inhaltliche Veränderungen erfahren, abgesehen von redaktionellen Anpassungen der Jahreszahlen und von ICD- und OPS-Kodes, die für 2011 geändert worden sind.

Wesentliche Hinweise zur Kodierung finden sich nach wie vor direkt in den amtlichen Klassifikationen ICD-10 und OPS. Hier sind auch für 2011 zahlreiche Klarstellungen, Hinweise und Ergänzungen (Inklusiva, Exklusiva) aufgenommen worden (vgl. Bartkowski: Kodierung 2010 – chirurgisch relevante Änderungen der ICD-10 und des OPS, Chirurg – BDC, 11, 2010).

Fallpauschalenkatalog 2011

Der Fallpauschalenkatalog 2011 überrascht durch die Gesamtzahl der DRGs, die erstmalig geringer als im Vorjahr ist. 16 entfallenden bzw. zusammengefassten DRGs stehen 10 neu differenzierte Fallpauschalen gegenüber, so dass sich der Umfang des Katalogs auf 1194 DRGs reduziert (Vorjahr 1200). Dies wird im Wesentlichen durch Verzicht auf Schweregrad- oder Alterssplits erreicht.

Für die Neukalkulation aller Bewertungsrelationen wurden die Kostendaten aus 247 Kalkulationskrankenhäusern (darunter 10 Universitätskliniken) ausgewertet und ca. 4 Mio. Fälle erfasst, also knapp ein Viertel aller stationären Behandlungsfälle.

Die bekannten Trends haben sich auch in diesem Jahr fortgesetzt: Weiterer Rückgang der mittleren Verweildauer, Höhervergütung bestimmter aufwändiger Leistungen, Abwertung einiger weniger aufwändiger Fallkonstellationen.

Mit der Analyse von Extremkostenfällen und Berücksichtigung bei den Gruppierungsalgorithmen geht eine weitere Verbesserung der Systemgüte einher. Erwartungsgemäß haben sich allerdings noch keine nennenswerten Effekte der verbesserten Kalkulationsmethodik im Bereich der Viszeralchirurgie gezeigt, da die Verpflichtung zur patientenbezogenen Kalkulation teurer Sachmittel und Implantate (insbesondere bei minimalinvasiven Eingriffen) erst im Laufe des vergangenen Jahres eingeführt worden ist.

CCL-Schweregrad von Nebendiagnosen

Die alljährliche Überprüfung der ökonomischen Bedeutung von Nebendiagnosen für die Schweregradermittlung hat auch in diesem Jahr zu einigen wenigen Anpassungen geführt. So werden jetzt alle Infektionen mit nachgewiesenem Zytomegalie-Virus (B25.-) als schwere bis äußerst schwere Komorbidität bewertet, ebenso jede Form der Meningitis, Enzephalitis, Myelitis oder Enzephalomyelitis (G01, G04.-).

Aufgewertet wurden die Sekundärkodes für bestimmte Antibiotika-Resistenzen von Burkholderia, Stenotrophomonas, Pseudomonas aeruginosa und anderen Nonfermenter (U80.6!, U80.7!).

Nicht mehr als schweregradsteigernde Begleiterkrankungen werden Kupfermangel (E61.0) sowie eine akute bzw. nnbez. Alkoholintoxikation (F10.0, F10.9) bewertet. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass der Mangel an mehreren Spurenelementen (E61.7) sowie chronischer Alkoholismus (F10.1 bis F10.8) weiterhin die Schweregradpunkte behalten.

Auch unspezifisch kodierte Komplikationen eines (chirurgischen) Eingriffs oder einer medizinischen Behandlung (T81.9, T88.8, T88.9) verlieren ihre CCL-Punkte, denn offensichtlich werden mit diesen Kodes häufig Bagatellen verschlüsselt. Für schwerwiegende, spezifisch kodierbare Komplikationen behalten die entsprechenden Komplikationskodes dagegen ihre CCL-Bewertung.

Lediglich abgesenkt wurde dagegen die CCL-Bewertung von Gefäßkomplikationen, Infektionen und sonstige Komplikationen nach Infusion, Transfusion oder Injektion (T80.1, T80.2 und T80.8). Offensichtlich wurden hier neben schweren Komplikationen wie Thrombophlebitis oder größeren Paravasaten auch in einem größeren Umfang ökonomisch unbedeutende Komplikationen wie Fehlpunktionen oder kleinere subkutane Hämatome angegeben.

Schädelprellung/Commotio

Die Basis-DRG J65 „Verletzungen der Haut, Unterhaut und Mamma“ verfügt ab 2011 nur noch über eine Schweregradstufe, die bisherigen Splitkriterien (Alter ≥ 71 Jahre, PCCL ≥ 3) entfallen. Aufgrund der Mischkalkulation ist die Bewertungsrelation der neuen DRG J65Z um 33 % angestiegen. Diese DRG wird auch bei einer Schädelprellung als Hauptdiagnose ermittelt. Eine Commotio cerebri führt dagegen zu B80Z und einem paradoxerweise geringeren Erlös. Während der Erlösunterschied 2010 jedoch weniger als 20 Euro betragen hat, wird er bei einer Verweildauer von mehr als einem Tag auf ca. 275 Euro ansteigen – Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern über die notwendige Verweildauer und die korrekte Diagnosenkodierung sind vorprogrammiert. Die exakte Dokumentation der klinischen Befunde und Überwachungsmaßnahmen wird hier von besonderer Bedeutung sein.

Eingriffe an der Klavikula

Operationen an der Klavikula und dem AC-Gelenk werden künftig mit drei DRGs vergütet. Die höchste Vergütung mit I29Z „Bestimmte Osteosynthesen der Klavikula“ (BWR = 1,074) erzielen offene Osteosynthesen mittels winkelstabiler Platten. Andere offene Osteosyntheseverfahren (konventionelle Platten, Schrauben, Zuggurtung / Cerclage) werden mit I21Z „Bestimmte Eingriffe an der Klavikula“ etwas geringer vergütet (BWR = 0,944). Geschlossene Osteosynthesen sowie Stabilisationen des AC-Gelenkes (Bandnaht ohne oder mit zusätzlicher Stabilisierung mittels Platte, Schraube oder Draht) triggern in die am geringsten vergütete I16Z „Andere Eingriffe an der Klavikula“ (BWR = 0,804) und sind damit gegenüber dem Vorjahr leicht abgewertet.

Extremitäteneingriffe

Bei der sehr häufigen Basis-DRG I13 „Bestimmte Eingriffe an Humerus, Tibia, Fibula und Sprunggelenk“ werden weitere Splitkriterien eingeführt, die zu einer Erlössteigerung führen können: Weichteilschaden (drittgradig bei geschlossenen Frakturen, ab zweitgradig bei offenen Frakturen), Vorhandensein einer Pseudarthrose oder anderer komplexer Diagnosen ­(Arthritis, Osteomyelitis, Knochennekrosen, Infektion von Osteosynthesematerial oder Endoprothesen, Para-/Tetraparese/-plegie), Anlage eines Ringfixateurs oder bestimmte Mehrfacheingriffe. Hierbei werden insbesondere beidseitige Eingriffe oder „Eingriffe an mehreren Lokalisationen“ (nicht benachbarte Regionen!) aufgewertet.

Eingriffe an der Wirbelsäule

Die komplexen Gruppierungsalgorithmen für Eingriffe an der Wirbelsäule wurden erneut überarbeitet. Bei der Basis-DRG I09 „Bestimmte Eingriffe an der Wirbelsäule“ wurde eine der bisher 6 Schweregradstufen gestrichen, wodurch es zu Aufwertungen von Fixateur-interne-Systemen, dorsalen Korrekturspondylodesen sowie Wirbelkörperersatz gekommen ist. Abgewertet wurden dagegen Kyphoplastien über mehr als 2 Segmente und Revisionseingriffe.

Eingriffe am Thorax

In der Basis-DRG E05 „Andere große Eingriffe am Thorax“ wurden Fälle mit Pleurektomien, Pleurolysen und mediastinoskopischen Lymphknotenexzisionen nach E06 „Andere Lungenresektionen, Biopsie an Thoraxorganen und Eingriffe an Thoraxwand und Pleura“ verschoben und damit abgewertet. Ursächlich könnte hierfür der uneinheitliche Gebrauch der entsprechenden OPS-Kodes gewesen sein. Für künftige Kalkulationen ist es daher besonders wichtig, die neuen OPS-Kodes für parietale bzw. viszerale Pleurektomien (lokal / partiell / (sub-) total) zu verwenden und die entsprechenden Inklusiva für die Mitresektion der viszeralen Pleura bei Lungenresektionen zu beachten.

Gefäßchirurgie

Bei Eingriffen an zentralen Gefäßen werden künftig bestimmte Eingriffe bei Aortenaneurysma aufgewertet und der DRG F08C zugeordnet. Es handelt sich dabei um Resektionen von suprarenalen Aneurysmen und Rekonstruktion durch Rohrprothese, biiliakale oder bifemorale Bifurkationsprothesen
(5-384.62, .64, .66).

In der Basis-DRG F14 „Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe“ werden Fälle mit beidseitiger Endarteriektomie der A. iliaca aufgewertet.

Bestimmte komplikationsbelastete Situationen der Gefäßchirurgie können künftig in die relativ hoch bewertete DRG F43B „Beatmung > 24 Std., Alter > 5 J., mit komplizierender Konstellation oder bestimmter OR-Prozedur“ triggern. Sofern eine Hauptdiagnose aus dem Kapitel“ Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems“ vorliegt, triggert eine Beatmung über mehr als 24 Stunden in Verbindung mit einer „bestimmten OR-Prozedur“ in diese mit einer BWR von 4,114 kalkulierte DARG. Bei den Prozeduren handelt es sich um diverse Eingriffe aus nahezu allen Organsystemen, u.a. Schrittmacherimplantationen, Embolektomien aus zentralen und peripheren Gefäßen, Endarteriektomien, Gefäßbypässe und Revisionseingriffe.

Diabetisches Fußsyndrom

Beim diabetischen Fußsyndrom werden nun endlich die Änderungen wirksam, die mit der Etablierung spezieller ICD-10-Kodes für „Diabetes mellitus mit diabetischem Fußsyndrom, mit / ohne Entgleisung“ (E10.7- bis E14.7-, 5. Stelle 4 bzw. 5) vor 2 Jahren vorbereitet worden sind.

Diese Hauptdiagnosen, die bisher in die MDC 10 „Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten“ geführt und im Zusammenhang mit Gefäßeingriffen in der Regel in die DRGs K01B – K01D getriggert haben, sind ab 2011 der MDC 05 „Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems“ zugeordnet. In diesem Kapitel ist die dreistufige neue Basis-DRG F27 „Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen“ geschaffen worden, deren Gruppierungsbedingungen im Prinzip den bisherigen K01B, K01C und K01D entsprechen (F27A: mit Gefäßeingriff, F27B: mit komplexer Arthrodese des Fußes oder PCCL=4).

Eine wesentliche Verbesserung besteht aber nun darin, dass weitere Steigerungsmöglichkeiten bei komplexen Gefäßeingriffen (inkl. Mehretagen, beidseitig, Stenteinlage etc.) oder Amputationen möglich sind und damit die differenzierten gefäßchirurgischen Optionen sachgerecht vergütet werden, was mit den DRGs der MDC 10 bisher nicht immer möglich war.

Damit spielt es auch keine Rolle mehr, ob das diabetische Fußsyndrom oder die pAVK als Hauptdiagnose gewählt wird, da nun mit beiden Kodegruppen die MDC 05 angesteuert wird. Dieses Konfliktfeld im Zusammenhang mit Abrechnungsprüfungen dürfte somit der Vergangenheit angehören.

Handchirurgie/Karpaltunnelsyndrom

Bei der handchirurgischen Basis-DRG I32 „Eingriffe an Handgelenk und Hand“ wurden ergänzende Splitbedingungen eingearbeitet, die zur Aufwertung von rekonstruktiven Eingriffen bei angeborenen Fehlbildungen der Hand oder komplexen Diagnosen (Pseudarthrosen, Frakturen der Handwurzelknochen, Mittelhand oder proximaler Phalangen, Bandrupturen, Handgelenkluxationen, chronische Polyarthritis) führen.

Ein Problem bei der Kodierung der Operation des Karpaltunnelsyndroms wurde identifiziert und abgemildert, jedoch noch nicht überzeugend gelöst. Bei der Kodierung der Neurolyse ist es entscheidend, ob diese im Bereich der Hand (5-056.40 bzw. 5-056.41) oder im Bereich des (distalen Unter-) Armes (5-056.3) durchgeführt worden ist. Bei Kodierung der typischen Lokalisation im Bereich der Hand resultiert die spezifische DRG B05Z „Dekompression bei CTS“. Eine Kodierung als Neurolyse am Arm führt dagegen zur DRG B17C „Eingriffe an peripheren Nerven“ und einem um fast 1.000 EUR höheren Erlös.

Es ist zu vermuten, dass es sich hier nur selten tatsächlich um eine Neurolyse proximal des Handgelenkes gehandelt hat (z.B. bei Rezidiveingriffen oder nach Verletzungen). In den meisten Fällen dürfte es sich um ein Upcoding gehandelt haben, wofür es laut InEK entsprechende Hinweise gibt. Als Konsequenz werden die entsprechenden Neurolysen am Arm ab 2011 der neu geschaffenen DRG B17D zugeordnet und dadurch abgewertet. Eine deutliche Differenz gegenüber B05Z ist jedoch auch 2011 noch zu verzeichnen, so dass mit kritischer Überprüfung durch die Kostenträger zu rechnen ist. Beim Karpaltunnelsyndrom ist eine Neurolyse am Unterarm nicht grundsätzlich auszuschließen, daher sollte in diesen Fällen eine genaue Beschreibung der intraoperativen topographischen Bezugspunkte im OP-Bericht nicht versäumt werden.

Fußchirurgie

Korrespondierend zu den neu strukturierten OPS-Kodes für Eingriffe an Metatarsalia und Phalangen des Fußes wurde die fußchirurgische Basis-DRG I20 „Eingriffe am Fuß“ überarbeitet und eine Aufwertung für Eingriffe an mehr als einem Strahl (Stufen A und D) eingearbeitet. Die korrekte Verwendung der neuen OPS-Kodes 5-788.- ist dabei unbedingt zu beachten.

Gelenkeingriffe

Bei Eingriffen an Gelenken sind einige Verschiebungen zu verzeichnen. So triggern künftig arthroskopische Eingriffe am Hüftgelenk in die geringer bewertete DRG I30Z statt in die Basis-DRG I08.

Bei Gelenkeingriffen werden „Osteolysen“ nicht mehr als „komplexe Diagnosen“ gewertet und führen nicht mehr zu Schweregradsteigerungen (z.B. bei I01Z / I03). Auch hier hat der unverhältnismäßig häufige Gebrauch bereits bei geringfügigen Befunden zu einer Abwertung geführt, die letztendlich zu Lasten der wirklich aufwändiger zu behandelnden Fälle mit erheblichen Osteolysen geht.

Eingriffe an der Haut

Die DRG J01Z „Gewebetransplantation mit mikrovaskulärer Anastomosierung“ wird ab 2011 nur noch bei bösartigen Neubildungen der Haut ermittelt. Die entsprechenden Eingriffe bei anderen Indikationen werden künftig der Basis-DRG J02 zugeordnet.

Mäßig komplexe Eingriffe wie z.B. kleinflächiges Wunddebridement werden innerhalb der Basis-DRG J11 „Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und Mamma“ abgewertet.

Vakuumversiegelung

Bei Wundbehandlungen durch Vakuumversiegelung ist eine Klarstellung zur Abgrenzung der Anlage des Systems an der Lokalisation „Haut und Unterhaut“ (5 916.a0) sowie „tiefgreifend“ an Knochen und Gelenken (5 916.a1) vorgenommen worden, indem festgelegt wird, dass auch der Einsatz bei subfaszialen Wunden als tiefgreifender Einsatz gewertet wird.

Neu ist die Vergütung einer „komplexen Vakuumtherapie“ (mit vierzeitigen weiteren chirurgischen Eingriffen) im Zusammenhang mit einem Polytrauma. Entsprechende Fälle triggern ab 2011 in die DRG W01B, auch ohne Beatmungsstunden und werden mit einer BWR von 14,066 sehr hoch vergütet.

Rektumresektion

Für kolorektale Eingriffe ist ein Split der Rektumresektionen bei bösartigen Neubildungen eingeführt worden, verbunden mit einer mäßigen Aufwertung bei gleichzeitiger Abwertung anderer Indikationen (G17A / G17B).

Spezielle viszeralchirurgische Eingriffe und Abrechnungssituationen
Selektive Embolisationen von Lebertumoren werden künftig mit der neuen DRG H06B vergütet. Auch andere Eingriffe am hepatobiliären System und Pankreas werden ab 2011 bei Vorliegen einer komplizierenden Konstellation, akutem Leber- oder Nierenversagen, Dialyse oder Sepsis mit Organkomplikationen mit H06A erheblich höher vergütet als bisher.

Eine transgastrale endoskopische Drainage von Pankreaszysten (5-529.n1) wird künftig mit H41B vergütet („Komplexe therapeutische ERCP“).

Nierentransplantation

Bei Nierentransplantationen wird künftig eine ABO-inkompatible Transplantation höher bewertet und triggert nach A17A unabhängig vom Alter oder gestörter Transplantatfunktion.

Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter bei viszeralchirurgischen Eingriffen

Die Intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter wird ab 2011 bei bestimmten viszeralchirurgischen Eingriffen als erlössteigernder Faktor wirksam. Voraussetzung sind die im OPS festgelegten Strukturmerkmale, die u. a. die Behandlungsleitung durch pädiatrische Intensivmediziner zwingend voraussetzen.

Eingriffe, die primär nach G02Z „Bestimmte Eingriffe an den Verdauungsorganen mit komplizierender Diagnose oder Eingriffe bei angeborenen Fehlbildungen, Alter < 2 Jahre“ oder nach G04A „Kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm mit äußerst schweren CC, Alter < 6 Jahre“ triggern, werden künftig der wesentlich höher vergüteten DRG G01Z zugeordnet, mit der bisher nur „Eviszerationen des kleinen Beckens“ abgebildet waren.

Diese besondere Vergütung für pädiatrische Intensivstationen bei der Versorgung chirurgischer Patienten ist medizinisch nicht nachvollziehbar. Selbst Kliniken der Maximalversorgung mit pädiatrischen Fachabteilungen und intensivmedizinisch weitergebildeten Ärzten erfüllen häufig die Vorgaben des OPS nicht, obwohl niemand diesen Häusern ernsthaft eine unzureichende Versorgungsqualität unterstellen dürfte. Eine Erlösminderung um mehr als 50 % ist daher absolut nicht nachvollziehbar und ist dringend zu überprüfen.

Polytrauma

Die Kriterien zur Ermittlung eines Polytraumas wurden erstmalig seit mehreren Jahren überarbeitet. Der ursprüngliche Vorschlag der unfallchirurgischen Fachgesellschaft, einschlägige Polytrauma-Scores einzubeziehen, wurde zwar aufgrund unzureichender Datenlage verworfen, jedoch wurden einige andere vorgeschlagene Anpassungen bei der Bewertung von „schwerwiegenden“ Diagnosen vorgenommen. Der Polytrauma-Algorithmus beruht auf mehreren Tabellen mit schwerwiegenden Diagnosekodes, die nach Körperregionen unterschieden werden (s. »Tab 1). Sobald Diagnosen aus mindestens zwei unterschiedlichen Tabellen vorliegen, ist die Polytrauma-Bedingung erfüllt und es wird in der Regel eine DRG aus der MDC 21A ermittelt.

Bisher waren Verletzungen aller Abschnitte der Wirbelsäule in einer Gruppe zusammengefasst. Ab 2011 werden die drei Lokalisationen HWS, BWS und LWS / Becken unterschieden. Dies hat zur Folge, dass z.B. entsprechend schwere Verletzungen im Bereich BWS und Becken ab 2011 in eine Polytrauma-DRG triggern, bisher jedoch in eine DRG der MDC 08 (Bewegungsapparat) geführt haben.

Auch die Auswahl der Polytrauma-Diagnosen wurde überarbeitet. So wurden Verletzungen des Auges und bestimmter Hirnnerven in die Liste der Polytrauma-Diagnosen aufgenommen, ebenso Unterkieferfrakturen, traumatische Rupturen lumbaler Bandscheiben sowie eine Symphysensprengung (s. »Tab 2).

Keine Polytrauma-Diagnosen sind dagegen künftig Verletzungen von Blutgefäßen und Nerven ohne nähere Bezeichnung und isolierte proximale Fibulafrakturen (s. Tab 3) Problematisch erscheint es, dass auch leichte Rissverletzungen der Leber nicht mehr ein Polytrauma auslösen, nicht näher bezeichnete Rissverletzingen dagegen weiterhin, ebenso Leberprellungen und Leberhämatome.

Die ebenso herausgenommenen Kodes für schwerwiegende, aber ungenau bezeichneten Lokalisationen (aus dem Bereich T00 bis T13) sollten bei der klinischen Dokumentation sowieso vermieden werden und durch spezifischere Kodes aus dem Bereich S00 bis S99 ersetzt werden.

Querschnittsyndrom

Ein besonderes Problem bestand bisher bei Verletzungen mit Querschnittsyndrom, die bisher stets in die DRG B61Z geführt haben, unabhängig davon, ob das Querschnittsyndrom als Haupt- oder Nebendiagnose angegeben worden ist. Selbst bei extremer Langzeitbeatmung oder den Bedingungen eines Polytraumas konnten keine anderen, höher bewerteten DRGs abgerechnet werden. B61Z war zudem krankenhausindividuell zu vereinbaren, ohne Vereinbarung ist nur ein Pauschalbetrag von 600 € pro Belegungstag abrechenbar.

Ab 2011 ist das akute Querschnittsyndrom differenzierter abrechenbar aufgrund eines Splits der künftig zweistufigen Basis-DRG B61. B61B ist auch weiterhin krankenhausindividuell zu vereinbaren und entspricht der bisherigen B61Z. Diese DRG wird vorzugsweise von Wirbelsäulen-Zentren abzurechnen sein. Nebenbedingung ist zudem die Durchführung einer Komplexbehandlung bei Querschnittlähmung (8-976.0-). Ohne diese können auch Beatmungs-DRG der Prä-MDC oder Polytrauma-DRGs ermittelt werden.

Die neu definierte DRG B61A wird dagegen ermittelt, wenn bei dem Querschnitt-Patienten „komplexe“ Eingriffe (Kraniotomie, Wirbelsäuleneingriffe) durchgeführt worden sind und innerhalb von 14 Tagen eine Weiterverlegung erfolgt ist. Für diese DRG ist eine Bewertungsrelation von 4,052 kalkuliert, so dass sich ein wesentlich höherer Erlös ergibt, als bei einer Tagespauschale von 600 €.

Zusatzentgelt-Katalog 2011

Als wesentliche Neuerung sind künftig bundeseinheitlich kalkulierte Zusatzentgelte für interspinöse Spreizer (ZE125.01 bis ZE125.03) und autogene / autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation (ZE126) zu erwähnen.

Für einen interspinösen Spreizer werden 723,89 €, für zwei Spreizer 1.588,62 € und für drei und mehr Spreizer 2.453,35 € abgerechnet. Für die matrixinduzierte Chondrozytentransplantation können 2.589,27 € berechnet werden. An neuen Medikamenten wurden Azacytidin (parenteral), Sitaxentan (oral) und Ambrisentan (oral) in den Entgeltkatalog aufgenommen.

Oxaliplatin ist aus dem Katalog gestrichen worden, da aufgrund eines erheblichen Preisverfalls nicht mehr die Notwendigkeit einer Zusatzentgelt-Finanzierung besteht. Erheblich abgewertet wurden Paclitaxel, Gemcitabin (parenteral) und Irinotecan (parenteral), ebenfalls aufgrund eines Preisverfalls nach ausgelaufenem Patentschutz.

Bartkowski, R., DRG-Kodierung 2011, Passion Chirurgie 01/2011, Artikel 04_02

G-DRG 2010 – Chirurgisch relevante Änderungen des deutschen Fallpauschalensystems

DRG

Für die DRG-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen sowie der AG Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS).

Mit den Entgeltkatalogen 2010 geht das deutsche DRG-System in den siebten Jahrgang und hat sich, zumindest nach Ansicht der Selbstverwaltung, zu einem Exportschlager entwickelt. Es muss sich allerdings noch zeigen, ob und wie die praktische Umsetzung in China, Thailand, Zypern, Slowenien, Litauen und Kasachstan erfolgreich vorangebracht wird.

Die Schwierigkeiten bei der „Helvetisierung“ zeigen, dass die Klassifikationssysteme für Diagnosen und Prozeduren von nicht zu unterschätzender Bedeutung sind, möglicherweise sogar den eigentlichen Erfolgsfaktor darstellen.

Erst durch die, unter maßgeblicher Beteiligung der medizinischen Fachgesellschaften, kontinuierlich gepflegte deutsche Prozedurenklassifikation OPS können sachgerechte pauschalierte Vergütungen auf der Basis einer einheitlichen und nachvollziehbaren Leistungsdokumentation kalkuliert werden, ohne die das G-DRG-System kaum Akzeptanz finden würde und seine ökonomische Wirkung entfalten könnte.

Bei nunmehr 1200 abrechenbaren DRGs ist die Systemstruktur im Vergleich zu den Vorjahren nur noch geringfügig angewachsen. 25 DRGs wurden neu definiert oder entstanden durch Splits bereits bestehender DRGs, 17 DRGs wurden gestrichen oder zusammengefasst, so dass ein Zuwachs um 8 DRGs resultiert.

Die relevanten Änderungen für den Bereich der Chirurgie werden im Folgenden zusammengefasst und kommentiert.

Kalkulation der Bewertungsrelationen und Verweildauer

Mit dem Entgeltkatalog 2010 wird, wie jedes Jahr, eine Neukalkulation aller Bewertungsrelationen, Ab- und Zuschläge sowie der Zusatzentgelte wirksam. Die Anzahl der Kalkulationskrankenhäuser ist mit 225 nahezu konstant geblieben. Bemerkenswert ist der Umfang der Kalkulationsstichprobe, die nach Ausschluss nicht plausibler Fälle noch über 4 Mio. Patienten umfasst und damit ca. ein Viertel aller stationäre Behandlungsfälle repräsentiert.

Der allgemeine Trend zur Verweildauerverkürzung hat sich, wenn auch abgeschwächt, weiter fortgesetzt. Der Mittelwert (ohne Tagesfälle) beträgt im jetzt ausgewerteten Datenjahr 2008 nur noch 7,17 Tage, also ein Rückgang um ca. 2,6 %. Bei DRGs mit besonders ausgeprägtem Verweildauerrückgang sind daher allein aus diesem Grund entsprechende Erlösminderungen zu verzeichnen.

Eine wesentliche methodische Verbesserung ist bei der Kalkulation der Sachmittelkosten zu erkennen. Wie von der gemeinsamen DRG-Kommission der DGCH und des BDC gefordert, wurde die Artikelliste (Anlage 10) des DRG-Kalkulationshandbuches um kostenrelevante Implantate und Verbrauchsmaterialien ergänzt.

Es handelt sich dabei u.a. um Materialien zur Gewebeverstärkung („Herniennetze“), Magenbänder, Tracheobronchialstents/Endobronchialventile, Vertebro-/Kyphoplastie-Sets, spezielle Einmalinstrumente für die laparoskopische Chirurgie, Stapler und Klammernahtgeräte, deren Kosten nunmehr verpflichtend den jeweiligen Fällen zuzuordnen sind und nicht mehr in einer Gemeinkostenstelle untergehen.

Dies dürfte insbesondere zu Erlösverbesserungen bei minimal-invasiven Eingriffen führen. Für die aktuellen Kalkulationen sind diese Neuregelungen offenbar jedoch zu spät gekommen, so dass erst ab 2011 zu erwarten ist, dass sie Wirkung entfalten. Voraussetzung ist natürlich, dass die Kosten in den Kalkulationskrankenhäusern auch wirklich entsprechend verbucht werden – die DRG-Verantwortlichen der chirurgischen Abteilungen sind aufgerufen, dies in ihren Häusern zu überprüfen und sicherzustellen.

CCL-Bewertung von Nebendiagnosen

Bei der Bewertung von Nebendiagnosen-Schweregraden hat sich das InEK nach eigenen Angaben für 2010 „absprachegemäß“ zurückgehalten. Während vor 2007 die Überprüfung der ursprünglichen australischen Bewertungen unter Hinweis auf eine fehlende Methodik noch abgelehnt wurde, hat es in den vergangenen drei Jahren intensivere Überprüfungen gegeben, die zu erstmaligen Neubewertungen und Aufwertungen, aber auch Abwertungen und Streichungen der CCL-Punkte bei einer zunehmenden Anzahl untersuchter Nebendiagnosen geführt hat.

Für 2010 sind jedoch keine Erstbewertungen weiterer Nebendiagnosen vorgenommen worden – warum „absprachegemäß“ auf eine Fortsetzung der systematischen Analysen verzichtet worden ist, ist nicht nachvollziehbar, zumal allein aus dem Bereich der Unfall- und orthopädischen Chirurgie mehrere hundert potentiell kostenrelevante Nebendiagnosen von der gemeinsamen DRG-Kommission der DGCH und des BDC benannt worden sind, die unerklärlicherweise noch unbewertet sind (z.B. multiple Femurfrakturen, multiple Wirbelfrakturen, Patellafraktur, Tibia- und Fibulafraktur, Knieluxation, Kreuzband- und Meniskusrisse, Frakturen am Fuß, Klavikula- und Skapulafraktur, Humeruskopf- und -schaftfrakturen, Unterarmfrakturen, Frakturen der Hand).

Dagegen wurden bei 7 bisher bewerteten Nebendiagnosen die CCL-Punkte gestrichen (siehe Infobox 1). Nach Analyse der Kodierrelevanz dieser Kodes ist diese Maßnahme grundsätzlich zu begrüßen, da dadurch strittige Kodiersituationen an Relevanz verlieren und die spezifische Kodierung von Diagnosen gefördert wird. So gab es für die Verwendung des bisher CCL-relevanten Kodes R54 Senilität keine allgemein anerkannten Kodierkriterien. Ab 2010 wird man sich über diesen Kode nun nicht mehr streiten müssen. Sollte bei einem Patienten jedoch eine Alters-Demenz vorliegen, so ist diese mit den entsprechenden Kodes (z.B. F001+ G30.1* Alzheimer-Demenz) zutreffend und CCL-wirksam kodiert.

ICD-10 Text
E87.8 Sonst. Stör. Wasser- u. Elektrolythaushalt
S06.0 Commotio cerebri
S06.9 Intrakranielle Verletzung, nnbez.
N30.2 Sonstige chronische Zystitis
R54 Senilität
U60.9 Klinische Kategorie der HIV-Krankheit nnbez
U61.9 Anzahl (CD4+-) T-Helferzellen nnbez.
Infobox 1: Nebendiagnosen, die ab 2010 nicht mehr Schweregrad-steigernd wirken (CCL=0)

Viszeralchirurgie

Die viszeralchirurgischen DRGs haben keine größeren Umgestaltungen erfahren.

In der “virtuellen” Basis-DRG “Eingriffe an Dünn- und Dickdarm“, die aus den vier DRGs G02Z, G18A, G18B und G18C gebildet wird, triggern multiple Segmentresektionen von Dünn- oder Dickdarm, Transversumresektionen, erweiterte links- und rechtsseitige Hemikolektomien, aber auch die alleinige Anlage eines endständiger Enterostomas in die am höchsten vergütete G02Z. Unserem Antrag folgend triggert künftig auch die erweiterte (sub-)totale Kolektomien nach G02Z, die ebenfalls beantragte Verschiebung der erweiterten Sigmaresektionen wurde vom InEK dagegen erst für die nächste Kalkulationsrunde vorgemerkt.

ZE Leistung
ZE115 Gabe von Anidulafungin, parenteral
ZE116 Gabe von Panitumumab, parenteral
ZE117 Gabe von Trabectedin, parenteral
ZE118 Gabe von Abatacept, parenteral
Infobox 2: Neue bundeseinheitlich kalkulierte Zusatzentgelte

Nicht erweiterte Hemikolektomien, Sigmaresektionen, Dickdarm-Segmentresektionen und Ileozäkalresektionen triggern nach G18B, ebenso wie die alleinige Anlage eines doppelläufigen Kolostomas.

Diese Resektionen triggern in Verbindung mit einem “hochkomplexen Eingriff” nach G18A. Die Bezeichnung dieser DRG hat sich 2010 geändert: Der Begriff “Lebermetastasenchirurgie” findet sich nicht mehr. Jedoch zählen Resektionen an der Leber, ebenso wie Resektionen an Blase oder Niere sowie eine Splenektomie zu den “hochkomplexen” Eingriffen. Zu beachten ist dabei aber unbedingt, dass bei Mitresektion dieser Organe stets eine “erweiterte” Kolonresektion vorliegt und entsprechend zu kodieren ist. Bei einer Hemikolektomie wird dann statt G18A sogar G02Z erreicht.

Die noch höher vergütete DRG G37Z Multiviszeraleingriffe wird nur bei erweiterten Darmresektionen oder Transversumresektionen, also den Leistungen von G02Z, in Verbindung mit anatomischen Leberresektionen (mindestens ein Segment), Splenektomie, Nephrektomie oder radikaler Zystektomie erreicht.

Eine Höhergruppierung von G18A bzw. G18B nach G02Z ist auch bei Vorhandensein komplizierender Diagnosen möglich. Hierunter sind insbesondere Leber- und Peritonealmetastasen (C87.7 bzw. C87.6) sowie Peritonitis oder nichttraumatische Darmperforation (K65.- bzw. K63.1) zu verstehen. Die Kodierung dieser Nebendiagnosen darf daher keinesfalls vergessen werden.

Bei Zäkumresektionen wird lediglich G18C erreicht. Diese DRG resultiert auch stets bei ungenauer Prozedurenverschlüsselung mit den Kodes 5-455.x bzw. 5-455.y, die grundsätzlich zugunsten einer spezifischen Kodierung zu vermeiden sind.

Auch bei den Rektumresektionen, die mit den DRGs G16A, G16B und G17Z vergütet werden, sind leichte Verschiebungen zu verzeichnen. Rektumresektionen mit Sphinktererhalt triggern nach G17Z. Bei zusätzlicher Splenektomie oder Verschluss einer Blasen-Darm-Fistel (“bestimmte Eingriffe”) wird G16A bzw. G16B erreicht.

Erweiterte anteriore Resektionen, Resektionen ohne Sphinktererhalt und Proktokolektomien triggern dagegen nach G16B, bei zusätzlicher Leberresektion (“bestimmte Lebermetastasenchirurg”: mindestens ein Segment) nach G16A.

Zu beachten ist auch die Funktion “komplizierende Konstellation” (siehe unten). Wenn die entsprechenden Bedingungen erfüllt sind, ist bei den DRGs G02Z, G16B, G17Z und G18A noch eine erhebliche Erlössteigerung möglich, da dann G38Z ermittelt wird.

Anzumerken ist bei allen Darmeingriffen, dass weiterhin für offen chirurgische und laparoskopische Verfahren die selben DRGs resultieren. Auf den kalkulatorischen Hintergrund wurde oben bereits hingewiesen, die Auswirkungen des neuen Kalkulationsverfahrens ab 2011 bleiben mit Spannung zu erwarten.

Für die bisher zweistufige Basis-DRG G19 Andere Eingriffe an Magen, Ösophagus und Duodenum außer bei angeborener Fehlbildung oder Alter > 1 Jahr wird ein weiterer Split nach dem Kriterium “mit komplexem Eingriff” eingeführt. Nicht komplexe Eingriffe, die lediglich nach G19C triggern, sind Gastropexie, (Hemi-) Fundoplicatio sowie Eingriffe bei Zwerchfellhernie. Auch Anlage, Wechsel und Entfernung eines Magenbandes sind hier gelistet, bei Wahl einer entsprechenden Hauptdiagnose (E66.- Adipositas) würde in diesen Fällen jedoch eine der speziell hierfür kalkulierten DRGs (K04B, K07Z) resultieren.

Für “große komplexe Eingriffe bei Adipositas” (K04A) werden ab 2010 erstmalig bundesweit gültige Bewertungsrelationen bei einer mittleren Verweildauer von 8,1 Tagen vorgegeben. Mit dieser DRG werden insbesondere die biliopankreatische Diversion nach Scopinaro oder mit Duodenal Switch sowie die vertikale Gastroplastik nach Mason vergütet, der Erlös beträgt ca. 6.800 € (bei einer angenommenen Basisrate von 2.800 €).

Für die Basis-DRG G67, mit der u.a. die konservative Behandlung einer Ösophagitis, Gastroenteritis, gastrointestinalen Blutung oder eines Ulkus vergütet wird, ist künftig als zusätzliches Splitkriterium für die Stufe A die Durchführung von diagnostischen Herzkatheteruntersuchungen (“komplexer” Eingriff) wirksam, für die Stufe C eine zusätzlich vorhandene Para- / Tetraplegie.

Bei Eingriffen am Pankreas werden weitere Differenzierungen wirksam: Die bisher einstufige DRG H01Z Eingriffe an Pankreas und Leber und portosystemische Shuntoperationen mit großem Eingriff oder Strahlentherapie wird künftig für “komplexe” Eingriffe gesplittet, bei denen es sich hier um Eingriffe an viszeralen Gefäßen, Trisegmentresektion der Leber, biliodigestive Anastomosen, Nephrektomien und Zwerchfellplastiken handelt. Für die Stufen B und C der dreistufigen Basis-DRG H09 Eingriffe an Pankreas und Leber und portosystemische Shuntoperationen ohne großen Eingriff wird ein Split für “bestimmte” Eingriffe eingeführt, bei denen es sich um innere Pankreasdrainagen, Pankreaslinks- oder Segmentresektionen handelt.

Unfall- und orthopädische Chirurgie

Die DRGs des Bewegungsapparates weisen mehrere kleine Modifikationen der Splitbedingungen auf, z.B. bei I02C / I02D, I20A bis I20F, I27B bis I27D, I32B bis I32F, I68A bis I68D, I76A / I76B sowie J08A bis J08C. Der PCCL-Split bei Amputationen (I07Z) wird aufgehoben. Die Leistungsinhalte der künftig entfallenden DRG I25Z Diagnostische Eingriffe an Knochen und Gelenken einschließlich Biopsie werden je nach Lokalisation 37 anderen DRGs zugeordnet.

Größere Neustrukturierungen finden sich bei den Eingriffen an der Wirbelsäule (Basis-DRGs I06, I09 und I10). Die Leistungsinhalte der künftig entfallenden Basis-DRG I19 sind in diese drei Basis-DRGs eingearbeitet worden. Wichtig ist die Abgrenzung von “komplexen” Eingriffen an der Wirbelsäule im Rahmen von orthopädischen Korrekturen bei nichttraumatischen Deformitäten, die in die Basis-DRG I06 triggern. Besonders zu beachten ist die korrekte Angabe der Anzahl der behandelten Segmente sowie eingesetzter intervertebraler Cages oder eines Wirbelkörperersatzes. Wichtig ist zudem die Abgrenzung der höher bewerteten Kyphoplastien von Vertebro- bzw. Spongioplastien, wobei die intravertebrale instrumentelle Aufrichtung als Unterscheidungskriterium im OPS definiert ist. Aufgewertet werden insbesondere auch mehrzeitige Eingriffe, Halotraktionen, Eingriffe bei Wirbelfrakturen oder bösartigen Neubildungen, abgewertet werden Osteosynthesen bzw. Spondylodesen durch Drahtcerclagen oder Klammersysteme.

ZE Leistung
ZE2010-74 Gabe von Sunitinib, parenteral
ZE2010-75 Gabe von Sorafenib, parenteral
ZE2010-76 Gabe von Temsirolimus, parenteral
ZE2010-77 Gabe von Lenalidomid, oral
ZE2010-78 Gabe von Clofarabin, parenteral
ZE2010-79 Gabe von Nelarabin, parenteral
ZE2010-80 Amphotericin-B-Lipidkomplex, parenteral
ZE2010-81 Perk.-translum. Fremdkörperentfernung
und Thrombektomie an intrakran. Gef. mit
Mikrodrahtretriever-System
Infobox 3: Neue krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelte

Die endlich umgesetzte Streichung der OPS-Kodes für Materialkombinationen bei Osteosynthesen (im stationären Bereich) hat auch Auswirkungen auf die Gruppierungsalgorithmen. Bei mehreren DRGs werden die entfallenden Kodes durch die Kombination der entsprechenden Einzelverfahren ersetzt, so dass eine aufwandsgerechtere Zuordnung möglich wird. Die bisherige dreistufige Basis-DRG I57 wird in diesem Zusammenhang in die Basis-DRG I13 integriert, die künftig fünf Stufen umfasst. Dabei werden “komplexe” und “bestimmte” Mehrfacheingriffe unterschieden, wofür 11 Prozedurentabellen benötigt werden. Aufgewertet werden dabei u.a. die Kombination einer Plattenosteosynthese des Außenknöchels mit einer Osteosynthese des Innenknöchels. Abgewertet wird die Kombination von Schraube und Kirschnerdraht bei der Versorgung einer Innenknöchelfaktur (bisher Materialkombination).

Für Behandlungsfälle, die primär der Basis-DRG I02 zugeordnet sind, ist künftig eine Erlössteigerung vorgesehen, wenn zusätzlich “hochaufwändige” Implantate verwendet werden. Hierunter sind neben Tumorendoprothesen (Zusatzkode 5-829.c) und Knochentotalersatz des Femurs ausschließlich nur bestimmte Neurostimulatoren, Kochleaimplantate, endovaskulärer Herzklappenersatz sowie endovaskuläre Stentprothesen der Aorta zu verstehen. Diese äußerst seltenen Fälle (in der Kalkulationsstichprobe weniger als 34 Patienten) werden dann der DRG I26Z Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 552 Aufwandspunkte oder hochaufwändiges Implantat bei hochkomplexer Gewebe- / Hauttransplantation zugeordnet. Ob diese Mischkalkulation tatsächlich zu einer sachgerechten kostendeckenden Vergütung führt, muss zumindest bei einigen der Verfahren angezweifelt werden.

Polytrauma

Die Polytrauma-Algorithmen wurden geschärft, indem einige unbedeutende Diagnosen aus den Definitionstabellen entfernt wurden. Es handelt sich dabei um oberflächliche und offene Wunden des Kopfes (S00.- und S01.-), Harnblasenprellungen und unspezifisch kodierte Verletzungen der Harnwege und Beckenorgane (S37.20, S37.21, S37.28, S37.88, S37.9), Verletzungen des Peritoneums (S36.81) sowie erstgradig offene Unterarmfrakturen und -luxationen (S36.81!). Bisher war es möglich, mit den Diagnosen “Harnblasenprellung” und “offene Nasenbeinfraktur” eine Polytrauma-DRG abzurechnen, dies ist künftig nicht mehr möglich. Offene Frakturen des Kopfes können aber auch weiterhin zur Ermittlung eines Polytraumas beitragen, selbst wenn es sich nur um eine offene Nasenbeinfraktur handelt!

ZE Leistung
ZE119 Hämofiltration, kontinuierlich
ZE120 Hämodialyse, kontinuierlich, venovenös,
pumpengetrieben (CVVHD)
ZE121 Hämodiafiltration, kontinuierlich
ZE122 Peritonealdialyse, intermittierend, maschinell
unterstützt (IPD)
ZE123 Peritonealdialyse, kontinuierlich, nicht maschinell
unterstützt (CAPD)
ZE2010-82 Peritonealdialyse, kontinuierlich, maschinell
unterstützt (APD)
Infobox 4: Neue Zusatzentgelte für Dialysen

Bestimmte viszeralchirurgische Eingriffe bei Polytrauma werden künftig aufgewertet. Dies betrifft anatomische Leberresektionen, Lebernähte bzw. Omentumplastiken, Rekonstruktionen der Niere, der Harnblase oder Vagina sowie Nähte von Dünn- und Dickdarm sowie Segmentresektionen des Dünndarms. Diese “komplexen Eingriffe am Abdomen” triggern ab 2010 in die Basis-DRG W02, die bisher ausschließlich durch Eingriffen am Bewegungsapparat ermittelt werden konnte.

Die Implantation von endovaskulären Stent-Prothesen an der Aorta im Verbindung mit der Behandlung eines Polytraumas wird künftig dem Leistungsinhalt der DRG W36Z zugeordnet, mit der auch eine intensivmedizinische Komplexbehandlung vergütet wird. Diese klinische Rarität fand sich in der Kalkulationsstichprobe offenbar bei 10 Fällen.

Bei der bisher einstufigen Basis-DRG W61Z wird ein Split für “komplizierende Diagnosen” eingeführt. Hierunter sind Schädelbasisfrakturen, traumatische subarachnoidale Blutungen, Frakturen des 1. oder  2. Halswirbels, multiple Frakturen der Brustwirbelsäule, ein instabiler Thorax, Nierenverletzungen und Milzrupturen zu verstehen.

2010 2009 Leistung
ZE OPS ZE OPS
ZE107 8-800.c- ZE54 8-800.7- Gabe von
Erythrozytenkonzentraten
ZE108 8-800.6- ZE35 8-800.6- Gabe von
patientenbezogenen
Thrombozytenkonzentraten
ZE109 6-002.p- ZE39 6-002.0- Gabe von Caspofungin,
parenteral
ZE110 6-002.q- ZE43 6-002.3- Gabe von liposomalem
Amphothericin B, parenteral
ZE111 6-002.5- ZE45 6-002.5- Gabe von Voriconazol,
oral
ZE112 6-002.r- ZE46 6-002.6- Gabe von Voriconazol,
parenteral
ZE113 6-002.c- ZE77 6-002.c- Gabe von Itraconazol,
parenteral
ZE114 6-003.0- ZE81 6-003.0- Gabe von Posaconazol,
oral
Infobox 5: Umgestellte Dosisbereiche, OPS-Kodes und ZE-Nummerierungen

Kinderchirurgie

Der sachgerechten Vergütung pädiatrischer und kinderchirurgischer Fälle wird offensichtlich stets besondere Aufmerksamkeit gewidmet. Allerdings ist festzustellen, dass Neuerungen fast ausschließlich Extremkostenfälle betreffen und selbst für kinderchirurgische Zentren kaum von Belang sind. Zu nennen ist in diesem Zusammenhang die neue DRG A22Z Korrektureingriff bei Doppelfehlbildung, mit der ausschließlich die Trennung siamesischer Zwillinge vergütet wird. Für diese DRG sind krankenhausindividuelle Entgelte zu vereinbaren. Auf welcher Grundlage diese kalkuliert werden können und wie die Abrechnungsbestimmungen (2 DRGs nach Trennung ?) anzuwenden sind, ist ungeklärt. Auch dürfte es bei der erheblichen Variabilität dieser Fehlbildung kaum möglich sein, eine ausreichende Kostenhomogenität zu gewährleisten.

Zunehmende Relevanz erhält die “intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter”. Waren es bisher nur die konservativen DRGs E40A und E77A, so wird jetzt mit G03A (Bestimmte Eingriffe an den Verdauungsorganen) die erste operative Basis-DRG nach diesem Leistungskriterium gesplittet. Hier nimmt das DRG-System direkt Einfluss auf Versorgungsstrukturen, da an die Kodierung der Komplexbehandlung sehr restriktive Ansprüche gestellt werden (siehe DIMDI-Hinweise zum OPS-Kode 8-98c.-). Selbst spezialisierte kinderchirurgische Abteilungen werden diese Anforderungen nicht immer erfüllen – ob dadurch Mindervergütungen zu rechtfertigen sind, wird noch zu diskutieren sein.

Thoraxchirurgie

Bei den thoraxchirurgischen DRGs sind nur kleine Änderungen zu nennen. Für die zweistufige Basis-DRG E01 Revisionseingriffe, beidseitige Lobektomie, erweiterte Lungenresektionen und andere komplexe Eingriffe am Thorax werden als zusätzliche Splitkriterien das Vorhandensein einer komplizierenden Konstellation (siehe unten), einer komplexen Diagnose (J86.0 Pyothorax mit Fistel) oder eines hochkomplexen Eingriffs (Revisionseingriffe bei Stumpfinsuffizienz, erweiterte Lobektomien und Pneumonektomien) eingeführt.

Für Behandlungsfälle, die aufgrund ihrer Hauptdiagnose der MDC 04 Krankheiten der Atmungsorgane  zugeordnet sind, wird bei Einsatz “hochaufwändiger” Implantate die DRG E36Z ermittelt, die bisher ausschließlich bei einer “intensivmedizinischen Komplexbehandlung > 552 Aufwandspunkte” zur Abrechnung kam. Dadurch wird eine Vergütungssteigerung für Tumorendoprothesen, Knochentotalersatz des Femurs, bestimmte Neurostimulatoren, Kochleaimplantate, endovaskulärer Herzklappenersatz sowie endovaskuläre Stentprothesen der Aorta ermöglicht, in der Praxis wird diese Situation jedoch nur selten anzutreffen sein (in der Kalkulationsstichprobe weniger als 5 Patienten), wobei fraglich ist, ob der Mehrerlös in diesen Fällen kostendeckend sein wird.

Für die konservative Behandlung eines schweren Thoraxtraumas wird ein Split der bisher einstufigen Basis-DRG E66 bei Vorliegen einer “komplizierenden Diagnose” eingeführt. Hierunter sind Rippenserienfrakturen mit Beteiligung von mindestens 4 Rippen, instabiler Thorax, traumatischer Hämato- / Pneumothorax, Lungenprellungen sowie Wirbelfrakturen jeglicher Lokalisation zu verstehen. Warum jedoch Rissverletzungen der Lunge, Bronchus- und Zwerchfellverletzungen nicht in die Stufe A triggern, ist schwer nachvollziehbar, allerdings dürfte in diesen Fällen in der Regel eine Operationsindikation vorliegen bzw. eine Beatmung erforderlich sein.

Herz- und Gefäßchirurgie

Die Systematik der koronaren Bypass-Operationen wurde überarbeitet und neu systematisiert. Künftig werden die bisherigen Basis-DRGs F06, F16, F23 und F53 in der nunmehr sechsstufigen Basis-DRG F06 zusammengefasst. Die DRG F05Z ist dabei als weitere Stufe im Sinne einer virtuellen Basis-DRG zu betrachten.

Die bisherigen DRGs F07Z und F31Z werden in einer gemeinsamen Basis-DRG zusammengefasst. Für den zuvor diesen DRGs mit zugeordneten minimalinvasiven Herzklappenersatz wird die neue DRG F98Z Endovaskuläre Implantation einer Herzklappe oder transapikaler Aortenklappenersatz neu eingeführt, mit der jetzt endlich eine sachgerecht kalkulierte Vergütung ermöglicht wird.

Komplizierende Konstellationen

Die Algorithmen der 4 Typen der „komplizierenden Konstellation“ sind im wesentlichen unverändert geblieben. Zu beachten ist jedoch, dass ab 2010 auch die Lagerungsbehandlung im Weichlagerungsbett mit programmierbarer automatischer Lagerungshilfe (8-390.5) sowie im Spezialweichlagerungsbett für Schwerstbrandverletzte (8-390.6) zu den erlössteigernden Faktoren zählen kann – hier wurde ein offensichtlicher Fehler des vergangenen Jahres korrigiert.

Bei der Kodierung von Thoraxdrainagen wird ab 2010 im OPS zwischen groß- und kleinlumigen Drainagen differenziert. Nur die großlumigen (Bülau-) Drainagen (8-144.0) können zur Ermittlung einer komplizierenden Konstellation führen.

Zusatzentgelte

Bei insgesamt weiterhin zurückhaltender Einführung neuer Zusatzentgelte, insbesondere im Bereich der Medizintechnik, hat 2010 die Zahl der bewerteten Zusatzentgelte um 7 zugenommen, die unbewerteten um 9 (siehe Info-Box 2 und 3). Es handelt sich dabei überwiegend um innovative Medikamente.

Einige Dialyseverfahren wurden jetzt ebenfalls bewertet (siehe Info-Box 4), so dass das ZE2010-08 künftig nur noch eine Restegruppe für „sonstige und nicht näher bezeichnete Dialysen“ darstellt, die in der Praxis wohl kaum zu vereinbaren sind. Das einzige „medizintechnische“ neue Zusatzentgelt wurde für die perkutan-transluminale Thrombektomie und Fremdkörperentfernung an intrakraniellen Gefäßen mittels Mikrodrahtretriever-System eingeführt (ZE2010-81), welches krankenhausindividuell zu vereinbaren ist.

Das Zusatzentgelt ZE60 Palliativmedizinische Komplexbehandlung wird ab 2010 nach Behandlungsdauer differenziert, wobei die drei Bereiche 7 – 13 Behandlungstage, 14 – 20 Behandlungstage sowie mehr als 20 Behandlungstage maßgeblich sind. Abschließend sei noch darauf hingewiesen, dass aufgrund von Anpassungen und Ergänzungen der Dosisbereiche bei einigen Medikamenten und Transfusionen (Erythrozytenkonzentrate, patientenbezogene Thrombozytenkonzentrate) die Nummerierungen der Zusatzentgelte und in einigen Fällen auch die OPS-Kodierungen verändert worden sind.