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COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz

März 26, 2020Politik, CoronaDr. med. Rolf Bartkowski

Um den erhöhten Finanzbedarf der Krankenhäuser durch die COVID-19-Pandemie auszugleichen und Liquiditätsengpässe zu vermeiden, wurde am 25.3.2020 das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom Bundestag beschlossen. Damit werden einige der belastenden Neuregelungen des MDK-Reformgesetzes für 2 Jahre ausgesetzt, die Leistungen gemäß Pflegepersonalstärkungsgesetz verbessert und weitere finanzielle Zuschüsse ermöglicht:

Der mit dem aG-DRG-System 2020 eingeführte vorläufige Pflegeentgeltwert in Höhe von 146,55 € wird ab 01.04.2020 dauerhaft auf 185,00 € angehoben. Die Zielsetzung dieser Gesetzesänderung lässt vermuten, dass sich diese Regelung auf das Datum der Rechnungstellung bezieht und nicht auf das Datum der stationären Aufnahme. Die bisher vorgesehene krankenhausindividuelle Vereinbarung von Pflegeentgeltwerten ist für 2020 ausgesetzt und wird voraussichtlich erstmalig 2021 erfolgen (KHEntgG §15 Abs. 2a).
Das Pflegeentgelt wird weiterhin durch Multiplikation des Pflegeentgeltwertes mit der Pflegeerlös-Bewertungsrelation der jeweiligen DRG und der Anzahl der Belegungstage ermittelt.
Falls das Pflegebudget 2020 nicht ausgeschöpft wird, also eine Überdeckung durch die pauschal gezahlten Pflegeentgelte resultiert, verbleiben die Mittel beim Krankenhaus. Für 2020 ist keine Ausgleichszahlung zu leisten (KHEntgG §15a Abs. 2a).
Der Fixkostendegressionsabschlag gilt nicht für die Vereinbarung des Erlösbudgets für das Jahr 2020 (KHEntgG §4 Abs. 2a)
Die von den Krankenhäusern bis zum 31. Dezember 2020 erbrachten und in Rechnung gestellten Leistungen sind von den Krankenkassen innerhalb von fünf Tagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (SGB V §330). Diese Regelung tritt am Tag nach der Verkündigung des Gesetzes in Kraft, einige Kostenträger sind aber bereits jetzt schon dazu übergegangen, die Rechnungen zeitnaher als bisher zu begleichen.
Die mit dem MDK-Reformgesetz neu eingeführte Prüfquote für 2020 wird von 12,5% auf maximal 5% pro Quartal herabgesetzt, dies gilt bereits für das 1. Quartal 2020 (SGB V §275c). Sollte bereits ein höherer Anteil an Prüfungen für das 1. Quartal eingeleitet worden sein, so sind die überzähligen Prüfauftträge von der Krankenkasse zu stornieren. Die Ermittlung der Anzahl der zulässigen Prüfungen obliegt im 1. Quartal 2020 den jeweiligen Kostenträgern, sollte aber zur Sicherheit von den Krankenhäusern kontrolliert werden. Für 2021 sind noch keine Regelungen zu den dann geltenden Prüfquoten getroffen worden.
Ebenso werden die neu eingeführten Aufschläge bei Abrechnungskorrekturen („Strafzahlungen“) in Höhe von 10 %, mindestens aber 300 € ausgesetzt (SGB V §275c). Auch 2021 werden keine Aufschläge erhoben. In welcher Höhe dann ab 2022 wieder Aufschläge eingeführt werden, ist z.Zt. offen. Die Aufwandspauschale, die Krankenhäusern zusteht, wenn eine eingeleitete Prüfung zu keiner Änderung des Rechnungsbetrags geführt hat, bleibt dagegen weiterhin bestehen.
Eine systematische Prüfungen der Erfüllung der Strukturmerkmale bestimmter OPS-Leistungen muss erst für die Budgetvereinbarung 2022 erfolgreich abge-schlossen sein, die Frist für die erste Übermittlung wird auf den 31.12.2021 ver-schoben (SGB V §275d). Dies entlastet zwar von zeitkritischen Antragstellungen und Begutachtungen in diesem Jahr, kann nun aber weiterhin Anlass zu einzel-fallbezogenen Strukturprüfungen durch den MDK geben. Ob diese aufgrund der geänderten Rechtslage jedoch überhaupt zulässig sind, wäre noch zu klären.
An der Überarbeitung des Katalogs ambulant durchführbarer Operationen wird festgehalten. Er soll bis zum 30. Juni 2021 vorliegen, so dass er wie geplant ab 2022 zum Einsatz kommen kann (SGB V §275d). Im Falle einer primären Fehlbelegung, also einer stationärer Leistungserbringung, obwohl nach Auffassung des MD-Gutachters eine ambulante Operation bzw. Behandlung möglich gewesen wäre, soll ab 2022 ein Aufschlag erhoben werden.
Für den zusätzlichen Aufwand durch erforderliche Schutzausrüstung und Hygiene-maßnahmen kann ein Zuschlag in Höhe von 50 € für pro Fall für Krankenhaus-aufnahmen vom 01.04.2020 bis 30.06.2020 erhoben und mit dem Kostenträgern bzw. dem Patient abgerechnet werden (KHG §21). Eine Verlängerung über den 30.06.2020 hinaus ist bei Bedarf möglich. Für Patienten, die vor dem 01.04.2020 aufgenommen worden sind, gilt diese Regelung nicht.
Für planbare Aufnahmen, Operationen und Eingriffe, die im Zeitraum 16.03.2020 bis zum 30.09.2020 ausgesetzt worden sind, um Bettenkapazitäten und Beatmungsmöglichkeiten zu schaffen, erfolgen Ausgleichszahlungen der Bundesländer an die Krankenhäuser (KHG §21). Maßgeblich ist als Referenzwert die Anzahl der im Jahresdurchschnitt 2019 pro Tag voll- oder teilstationär behandelter Patienten. Es wird für jeden Tag im Zeitraum 16.03.2020 bis 30.09.2020 die Differenz aus diesem Referenzwert und der Ist-Belegung ermittelt und, sofern diese größer als Null ist, mit einem Pauschalbetrag von 560 € multipliziert, woraus sich die abzurechnende Ausgleichszahlungen ergeben, die wöchentlich an die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde zu melden sind.
Für bis zum 30.09.2020 zusätzlich geschaffene oder zusätzlich vorgehaltene Intensivbetten wird von der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine Pauschale in Höhe von 50.000 € pro Bett gezahlt (KHG §21). Voraussetzung ist, dass bei den zusätzlich für die Versorgung von COVID-19 Patienten zur Verfügung gestellten Intensivbetten auch die Möglichkeit einer maschinellen Beatmung besteht. Zudem sollte ein Monitoring mit gleichzeitiger Anzeige von Elektrokardiogramm, Sauerstoffsättigung und invasiven Drücken sowie Zugriffsmöglichkeiten auf Blutgasanalysegeräte gegeben sein. Die Intensivbetten können dabei zusätzlich zum bisherigen Bettenbestand des Krankenhauses geschaffen werden, bevorzugt jedoch über Bettenverlagerungen aus anderen Stationen generiert werden.

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Kodierung der Coronavirus-Krankheit-2019 [COVID-19]

März 23, 2020Vergütung, DRGDr. med. Rolf Bartkowski

Das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 [SARS 2] / 2019-nCoV / Wuhan coronavirus / Human coronavirus 2019 [HCoV-19]) ist Ursache einer Pandemie mit Erkrankungen auch in Europa und Deutschland (Coronavirus-Krankheit-2019 [COVID-19]). Die Krankheitserscheinungen ähneln dem “schweren akuten respiratorischen Syndrom” (SARS), welches durch das verwandte SARS-Coronavirus ausgelöst wurde und 2003 zu einem sich selbst limitierenden Ausbruch geführt hat [1, 2]. Die WHO hatte für SARS im Jahre 2004 den ICD-10-Reservekode U04.9 Schweres akutes respiratorisches Syndrom [SARS], nicht näher bezeichnet freigegeben.

Neuer Zusatzkode für SARS-CoV-2

Am 17.02.2020 wurde von WHO und DIMDI der Reservekode U07.1! für die „neue“ Coronavirus-Krankheit (COVID-19) freigegeben und die Verwendung in Deutschland “ab sofort” verbindlich gemacht [3]. Damit wird der bereits existierende (obligate) Sekundärkode B97.2! Koronaviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind spezifisch ergänzt. In der Schweiz ist die Angabe beider Sekundärkodes vorgesehen. Ob in Deutschland auf die (redundante) Angabe von B97.2! zu verzichten ist, wird z.Zt. noch diskutiert.

Ab 24.03.2020 wurde von WHO und DIMDI ein weiterer Reservekode freigegeben [4], um klinisch-epidemiologisch diagnostizierte Erkrankungsfälle ohne Virusnachweis einheitlich abzubilden und damit die epidemiologische Erfassung von COVID-19 zu optimieren. Die Definition des bereits eingeführten Kodes U07.1 wurde entsprechend angepasst [5]:

U07.1! COVID-19, Virus nachgewiesen

Coronavirus-Krankheit-2019, Virus nachgewiesen

U07.2! COVID-19, Virus nicht nachgewiesen

COVID-19 o.n.A.

Da es sich um Sekundärkodes handelt, sind sie stets mit einem Primärkode zu kombinieren. Somit ist zunächst die nachgewiesene Atemwegsinfektion (bzw. Z20.8 oder Z22.8) gefolgt von U07.1! bzw. U07.2! und (bis auf weiteres) B97.2! Koronaviren als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind anzugeben:

Tabelle 1: Kodierung der Manifestationen von COVID-19

J00 Akute Rhinopharyngitis [Erkältungsschnupfen]

J02.8 Akute Pharyngitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger

J04.0 Akute Laryngitis

J04.1 Akute Tracheitis

J04.2 Akute Laryngotracheitis

J06.0 Akute Laryngopharyngitis

J06.8 Sonstige akute Infektionen an mehreren Lokalisationen der oberen Atemwege

J06.9 Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet

J12.8 Pneumonie durch sonstige Viren

J20.8 Akute Bronchitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger

J21.8 Akute Bronchiolitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger

J22 Akute Infektion der unteren Atemwege, nicht näher bezeichnet

Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom und Sepsis

Auch im Rahmen der SARS-2-Erkrankung kann es zum Auftreten eines „Systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS)“ und einer Sepsis kommen. Sollten mindestens zwei der vier SIRS-Kriterien erfüllt sein und/oder Zeichen beginnender Organdysfunktionen auftreten, können zusätzlich noch R65.0 SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikationen bzw. R65.1 SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikationen und/oder eine virale Sepsis mit B33.8 Sonstige näher bezeichnete Viruskrankheiten kodiert werden [6, 7].

Ein SIRS liegt vor, wenn mindestens zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt sind und als Folge der Infektion zu betrachten sind:

Tabelle 2: SIRS-Kriterien, mindestens 2 erforderlich

I	Fieber (≥ 38,0°C) oder Hypothermie (≤ 36,0°) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
II	Tachykardie mit Herzfrequenz ≥ 90/min
III	Tachypnoe (Frequenz ≥ 20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch arterielle Blutgasanalyse mit PaCO₂ ≤ 33 mmHg)
IV	Leukozytose (≥ 12.000/µl) oder Leukopenie (≤ 4.000 /µl)oder ≥ 10% unreife Neutrophile im Differenzialblutbild

Als Organdysfunktionen, die es erlauben, eine Virussepsis und ggf. ein SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikationen zu kodieren, gelten folgende Befunde:

Tabelle 3: Organdysfunktionen gemäß SOFA-Score, mindestens 2 Punkte erforderlich

Organsystem	Parameter	SOFA-Score
Organsystem	Parameter	≥ 2	1
Lunge:	Horowitz-Quotient	< 300	300 bis < 400
Leber nicht bei SIRS	Bilirubin	≥ 2,0 µmol/l	1,2 bis < 2,0 µmol/l
Niere:	Kreatinin	≥ 2,0 mg/dl oder Urin < 500 ml/Tag	1,2 bis < 2,0 mg/dl
Kreislauf:	mittlerer arterieller Blutdruck	Gabe von Katechol-aminen erforderlich	< 70 mmHg (ohne Gabe von Katecholaminen)
ZNS:	Glasgow Coma Scale	≤ 12	13 bis 14
Gerinnung:	Thrombozytopenie	< 100.000/µl	100.000 bis < 150.000/µl

Der Horowitz-Quotient ist definiert als Quotient von arteriellem Sauerstoffpartialdruck (PaO₂) und inspiratorischer Sauerstoffkonzentration (FiO₂).

Als Therapie mit Katecholaminen wird die kontinuierliche Behandlung über eine Dauer von mindestens einer Stunde mit Dopamin, Dobutamin, Adrenalin oder Noradrenalin in jeder Dosis gewertet, um einen mittleren arteriellen Blutdruck von mindestens 70 mmHg sicherzustellen.

Bei einem SOFA-Score von mindestens 2 Punkten ist bereits die Dysfunktion eines Organsystems für die Kodierung einer Sepsis ausreichend. Bei einem SOFA-Score von nur 1 Punkt (letzte Spalte) muss dagegen ein weiteres Organsystem beeinträchtigt sein, damit die Kriterien einer Sepsis erfüllt sind.

Ein septischer Schock liegt vor, wenn trotz adäquater Volumengabe ein mittlerer arterieller Blutdruck von ≥ 65 mmHg nur mit Gabe von Vasopressoren (Katecholamine: Adrenalin, Noradrenalin, Dobutamin, Dopamin) erreicht werden kann und ein Laktatwert von > 2,0 mmol/l vorliegt [7]. Ein septischer Schock ist mit R57.2 zu kodieren.

Atemnotsyndrom (ARDS)

Bei schweren Verläufen kann sich ein ARDS entwickeln, welches je nach Schweregrad ergänzend mit einem Kode aus J80.0- Atemnotsyndrom des Erwachsenen [ARDS] zu kodieren ist. Diese Kodes können laut DIMDI auch bei Kindern und Jugendlichen angegeben werden! Nur bei Neugeborenen und Säuglingen (vor Vollendung des 1. Lebensjahres) wäre P22.0 Atemnotsyndrom [Respiratory distress syndrome] des Neugeborenen der zutreffende Kode.

Der Schweregrad des ARDS ist gemäß Berlin-Definition [8] mit der 5. Stelle des Kodes J80.0- abzubilden, wobei der Horowitz-Quotient maßgeblich ist. Dabei wird eine Behandlung mittels CPAP-Maske oder Beatmung mit Druckunterstützung und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) von mindestens 5 cm WS (entsprechend 5 mbar) vorausgesetzt. Der Horowitz-Quotient ist definiert als Quotient von arteriellem Sauerstoffpartialdruck (PaO₂) und inspiratorischer Sauerstoffkonzentration (FiO₂). Sollte eine arterielle Blutgasanalyse nicht vorliegen, kann ersatzweise auch die Sauerstoffsättigung (sO₂) berücksichtigt werden, die sich z. B. mit einem Pulsoximeter leicht bestimmen lässt.

Tabelle 4: Definition und Kodierung der Schweregrade eines ARDS

ICD-10-GM	Schweregrad	PaO₂/ FiO₂	sO₂/ FiO₂
J80.01	Mildes ARDS	> 200 bis 300 mmHg	> 214,3 bis 357,3
J80.02	Moderates ARDS	> 100 bis 200 mmHg	> 89 bis 214,3
J80.03	Schweres ARDS	≤ 100 mmHg	≤ 89

Die Umrechnung der Sauerstoffsättigung in den PaO₂ kann auch entsprechend der Sauerstoffbindungskurve (Temp. 37°C, pH 7,4) nach folgender Tabelle [9] vorgenommen werden:

Tabelle 5: PaO₂ in Abhängigkeit von der Sauerstoffsättigung gemäß Sauerstoffbindungskurve bei 37°C und pH 7,4

sO₂[%]	PaO₂ [mmHg]	sO₂[%]	PaO₂ [mmHg]
80	44	90	60
81	45	91	62
82	46	92	65
83	47	93	69
84	49	94	73
85	50	95	79
86	52	96	86
87	53	97	96
88	55	98	112
89	57	99	145

Die FiO₂ist an Beatmungsgeräten direkt ablesbar (von 21% bei „Raumluft“ bis 100% bei Beatmung mit 100% Sauerstoff).

Bei Vorliegen eines ARDS sind in der Regel auch die Bedingungen einer Sepsis und eines SIRS erfüllt, so dass ergänzend B33.8 und R65.1 angegeben werden können.

Kodierung von Kontaktpersonen und asymptomatischen Keimträgern

Bei einer Kontaktperson, bei der weder Krankheitssymptome noch ein Erregernachweis vorliegt, ist der Behandlungsanlass mit Z20.8 Kontakt mit und Exposition gegenüber sonstigen übertragbaren Krankheiten zu kodieren. In der ambulanten Versorgung kann bei einem negativen Testergebnis ergänzend U07.1! A (Zusatzkennzeichen A für die ausgeschlossene Diagnose) angegeben werden.

Als Kontaktpersonen der Kategorie I gelten gemäß RKI [10] Personen mit

mindestens 15-minütigem Gesichtskontakt oder Lebensgemeinschaft im selben Haushalt
direktem Kontakt zu Körperflüssigkeiten eines bestätigten COVID-19-Falls (z.B. Küssen, Anhusten, Anniesen)
Kontakt (≤ 2m) zu einem bestätigten COVID-19-Fall im Rahmen von Pflege oder medizinischer Untersuchung ohne verwendete Schutzausrüstung
Kontakt zu einem bestätigten COVID-19-Fall in einem Flugzeug (auch Crewmitglieder). Hiervon ist auszugehen, wenn der bestätigte Fall in derselben Reihe oder in den zwei Reihen vor oder hinter der Kontaktperson gesessen hat, Gesichtskontakt oder direkter Kontakt zu Körperflüssigkeiten bestanden hat.

Kontaktpersonen (zumindest der Kategorie I), bei denen kein Test durchgeführt worden ist, müssen als Verdachtsfälle gelten (s.u.).

Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, dass es sich auch bei negativem Test um einen Keimträger handelt (falsch negatives Testergebnis). Solange jedoch keine Krankheitszeichen bestehen, gilt bei diesen Kontaktpersonen COVID-19 als ausgeschlossen. In der ambulanten Versorgung kann daher U07.2! A angegeben werden.

Bei Erregernachweis ohne Krankheitszeichen ist, auch bei einer Kontaktperson, als Primärkode Z22.8 Keimträger sonstiger Infektionskrankheiten mit dem Sekundärkode U07.1! anzugeben, in der ambulanten Versorgung mit dem Zusatzkennzeichen G für die gesicherte Diagnose.

Kodierung von Verdachtsfällen

Als Verdachtsfälle sind Personen zu betrachten, bei denen kein Test durchgeführt worden ist, die aber Krankheitssymptome aufweisen oder Kontakt zu einem Keimträger gehabt haben (zumindest der Kategorie I, siehe oben).

Diese Verdachtsfälle sind bei der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung anders als bei einer stationären Krankenhausbehandlung zu kodieren!

Im ambulanten Sektor wird der COVID-19-Verdachtsfall mit der Kodierung der gesicherten respiratorischen Infektion (siehe Tabelle 1) oder des „gesicherten“ Symptoms (z.B. J06.9 G Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet) in Verbindung mit dem Zusatzkode U07.2! V (Zusatzkennzeichen V = Verdachtsdiagnose) eindeutig beschrieben [12]. Als Symptome, die einen Verdachtsfall begründen könnten, sind insbesondere R05 Husten, R06.7 Niesen, R07.0 Halsschmerzen, R07.1 Brustschmerzen bei der Atmung, R09.3 Abnormes Sputum und A09.0 Diarrhoe zu nennen.

Im Falle einer Bestätigung der COVID-19-Infektion ist U07.1! G anzugeben, bei einem Ausschluss U07.2! A.

Bei einer stationären Behandlung ist die Verwendung der Zusatzkennzeichen V und G sowie die Angabe einer Ausschlussdiagnose (U07.2 A) nicht zulässig. Für die Kodierung von Verdachtsfällen sind die Deutschen Kodierrichtlinien 2020 maßgeblich. Gemäß DKR D008b sind bei einer Entlassung nach Hause ohne Bestätigung oder Ausschluss von COVID-10 nur die festgestellte respiratorische Infektion (siehe Tabelle 1) bzw. die Symptome zu kodieren. Sollten jedoch Behandlungen mit Bezug auf die Verdachtsdiagnose COVID-19 durchgeführt worden sein, worunter auch Isolation bzw. Komplexbehandlungen zu verstehen sind, ist U07.2! ergänzend zu kodieren, sofern die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren bzw. COVID-19 nicht sicher auszuschließen war.

Bei einer Verlegung mit der Verdachtsdiagnose COVID-19 in ein anderes Krankenhaus kann der Kode für die respiratorische Infektion mit dem Zusatzkode U07.2! kodiert werden, auch wenn keine Behandlung eingeleitet worden ist.

Abbildung 1: Kodierung von Exposition, Infektion und manifester Erkrankung#

Gelb markiert sind symptomatische Fälle mit positivem Testergebnis, die als erkrankt gelten. Nicht alle Erkrankten, bei denen die Diagnose COVID-19 klinisch-epidemiologisch bestätigt ist, sind jedoch getestet, auch kann der Test ein falsch-negatives Ergebnis haben. In diesen Fällen ist neben der Manifestation ergänzend U07.2! zu kodieren (orange markiert).

Fälle mit positivem Testergebnis (Keimträger), aber ohne klinische Symptomatik, gelten nicht als erkrankt (hellblau markiert).

Ungetestete Kontaktpersonen (rosa) gelten als Verdachtsfälle, ebenso symptomatische ungetestete Patienten (weiß).

Grau markiert sind asymptomatische infizierte Personen, bei denen kein Kontakt mit Keimträgern bekannt ist und aufgrund fehlender oder falsch-negativer Testung das Übertragungsrisiko bisher noch nicht erkannt werden konnte.

Abrechnung im G-DRG-System 2020

Im G-DRG-System wird je nach Hauptdiagnose D63Z (Pharyngitis/Laryngitis), E69C (Bronchitis), E70Z (Bronchiolitis) oder bei einer Pneumonie E79C erreicht. Im Falle einer mindestens 10-tägigen Isolation mit Komplexbehandlung (8-98g.02 ff.), allerdings nur bei einer Pneumonie, ist eine Schweregradsteigerung zu E79B möglich (BWR 0,742 zzgl. Pflegeentgelt).

Bei einer Beatmungsbehandlung mit einer Dauer von mindestens 25 Std. und einer Verweildauer von mindestens 3 Tagen wird die Basis-DRG E40 erreicht, je nach PCCL, Alter und Aufwandspunkten einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung die Stufen C, B oder A (BWR 1,555 bis 3,406 zzgl. Pflegeentgelt). Die Basis-DRG E40 wird auch mit 0 bis 24 Beatmungsstunden und sogar bei Tagesfällen erreicht, wenn ein Atemnotsyndrom (J80.-) als Hauptdiagnose angegeben wird. Die Kodierung eines Atemnotsyndroms setzt allerdings in der Regel eine zumindest kurzfristige Beatmung oder Atemunterstützung (CPAP) mit einem PEEP von mindestens 5 mbar (entspr. 5 cm WS) und eine arterielle Blutgasanalyse bzw. Bestimmung der Sauerstoffsättigung voraus (siehe Tabelle 4). Bei einer Beatmungsdauer von mehr als 95 Stunden werden je nach Dauer die Beatmungs-DRGs A13 bis A06 erreicht.

Bei einer Isolation (Quarantäne) ohne Krankheitserscheinungen (Hauptdiagnosen Z20.8 bzw. Z22.8) ist nur Z64D (BWR 0,313 zzgl. Pflegeentgelt) abrechenbar, auch bei einer Isolation mit Komplexbehandlung (8-98g ff.).

Literatur

[1] www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Risikobewertung.html

[2] Berger A, Drosten C et al.: Severe acute respiratory syndrome [SARS] – paradigm of an emerging viral infection. J Clin Virol 2004; 29: 13-29

[3] www.dimdi.de/dynamic/de/das-dimdi/aktuelles/meldung/icd-10-who-und-gm-u07.1-kodiert-covid-19-coronavirus-krankheit-2019/

[4] www.dimdi.de/dynamic/de/das-dimdi/aktuelles/meldung/icd-10-who-und-gm-u07.2-kodiert-verdacht-auf-covid-19/

[5] ICD-10-GM 2020 Systematisches Verzeichnis. Herausgeber: DIMDI Köln

[6] Bone RC et al. Chest 1992; 101(6):1644–1655

[7] Singer M et al. JAMA 2016, 315(8):801–810

[8] S3-Leitlinie Sepsis – Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge, AWMF-Registernummer: 079 – 001

[9] Ranieri VM et al.: Acute Respiratory Distress Syndrome – The Berlin Definition. JAMA (2012), 307, 2526–2533

[10] www.sepsis-gesellschaft.de/sepsisdefinition-und-kodierung/

[11] www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Kontaktperson/
Management_Download.pdf?__blob=publicationFile

[12] www.kbv.de/media/sp/PraxisInfo_Coronavirus_Kodieren.pdf

DRG-Übungen: Rektum-Prolaps und hämorrhagische Diathese

September 1, 2017DRGDr. med. Rolf Bartkowski

Für die DRG-Kommission der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen sowie der AG Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (GMDS)

Fallbeschreibung

Eine 77-jährige Patientin gelangte wegen eines seit einigen Tagen bestehenden Darmvorfalls bei chronischer Obstipation zur stationären Aufnahme. Bei der klinischen Untersuchung fand sich ein drittgradiger äußerer Rektumprolaps über eine Distanz von ca. drei Zentimetern sowie eine Rektozele. Nach entsprechender Darmvorbereitung wurde eine Koloskopie durchgeführt, bei der zudem eine leicht blutende zirkuläre Ulzeration im Bereich der inneren Umschlagfalte festgestellt wurde. Die tieferen Dickdarmabschnitte waren unauffällig.

Nebenbefundlich lag eine Arrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern vor. Die Antikoagulation mit Phenprocoumon war bereits vom Hausarzt ausgesetzt worden. Zur Stabilisierung der Blutgerinnung (Quick bei Aufnahme: 40 %) erfolgte eine Vitamin-K-Substitution. Zusätzlich fiel noch eine Anämie mit einem Hb von 10,6 g/dl auf.

Es wurde die Indikation zur operativen Behandlung gestellt und am vierten Behandlungstag eine „Stapled Transanal Rectal Resection“ mit dem System Contour Transtar® vorgenommen.

Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Nach Kostaufbau und suffizienter Stuhlregulation konnte die Patientin am fünften postoperativen Tag in die hausärztliche Behandlung entlassen werden. Unter einer oralen Eisensubstitution war der Hb bis zum Entlassungstag auf 11,4 g/dl angestiegen.

Kodierungen und Abrechnung

Als Hauptdiagnose ist hier der Rektumprolaps mit K62.3 zu kodieren. Eine Differenzierung des Schweregrades ist dabei in der ICD-10-GM nicht vorgesehen. Die Rektozele ist eine weitere Manifestation der Beckenbodenschwäche, die hier ergänzend mit N81.6 als Nebendiagnose angegeben werden kann. Auch die Ulzeration des Rektums ist als eigenständige Erkrankung kodierbar (K62.6).

Als internistische Nebendiagnose ist das Vorhofflimmern zu kodieren, wobei mit I48.2 gleichzeitig auch die Arrhythmia absoluta abgebildet wird. Ein Aufwand im Sinne der DKR D003 ist durch die Notwendigkeit einer Antikoagulantientherapie gegeben.

Die Cumarin-induzierte Gerinnungsstörung kann hier mit D68.33 kodiert werden, da es sich um eine manifeste Blutung gehandelt hat und eine spezifische Therapie durchgeführt worden ist. Anderenfalls wäre nur Z92.1 (Dauertherapie mit Cumarinen ohne Blutung) anzugeben gewesen.

Auch die chronische Anämie, die laut amtlichem Alphabetischen Verzeichnis zur ICD-10-GM mit D50.0 (Eisenmangelanämie nach chronischem Blutverlust) abgebildet wird, kann hier aufgrund des Behandlungsaufwandes (orale Eisensubstitution) als Nebendiagnose kodiert werden.

Als diagnostische Prozedur ist die Koloskopie mit 1-650.1 zu verschlüsseln.

Bei der STARR-Prozedur handelt es sich um eine peranale tubuläre Vollwandresektion des Rektums, welche mit 5-484.27 zu kodieren ist.

Die Gruppierung führt zur DRG G18D Bestimmte Eingriffe an Dünn- und Dickdarm, ohne komplexen Eingriff, ohne komplizierende Diagnose. Die mittlere Verweildauer dieser DRG beträgt 5,6 Tage, die untere bzw. obere Grenzverweildauer zwei bzw. elf Tage. Bei einer tatsächlichen Verweildauer von acht Tagen sind somit keine Zu- oder Abschläge berechenbar. Erlösbestimmend sind die gewählte Hauptdiagnose und die Rektumresektion. Die Nebendiagnosen sowie die Koloskopie bleiben hier ohne Einfluss auf den Erlös.

Anmerkungen zur Prozeduren-Kodierung

Die Kodierung der STARR-Prozedur führte in der Vergangenheit regelmäßig zu Auseinandersetzungen mit den Kostenträgern bzw. dem MDK, da keine verbindlichen Kriterien existierten, mit denen eine partielle Rektumresektion von einer lokalen Exzision bzw. Manschettenresektion abgegrenzt werden kann [1].

Auf Initiative der Gemeinsamen DRG-Kommission von BDC und DGCH wurde 2015 eine Klarstellung in den OPS aufgenommen, mit der eine Manschettenlänge von mindestens vier Zentimetern als Kriterium für eine partielle Resektion im Sinne des OPS-Kodebereiches 5-484.2- festgelegt ist. Bei der Stapler-Resektion einer kürzeren Rektummanschette ist dagegen eine lokale Vollwandexzision zu kodieren (5-482.b0), die in der Regel zu der geringer vergüteten DRG G21C Bestimmte andere Eingriffe an Darm und Enterostoma, ohne äußerst schwere CC führt. Gelegentlich wird vom MDK argumentiert, dass bei einem Stapler-Einsatz grundsätzlich ein Kode aus dem Bereich 5-482.b- zu verwenden sei. Dies ist jedoch nicht zutreffend, denn es wurde bei der tubulären Resektion (5-484.2-) sogar ausdrücklich der Hinweis aufgenommen: „Inkl.: Anwendung eines Staplers“.

Problematisch kann allerding der Nachweis der Länge des Resektates sein und zu Auseinandersetzungen führen. Nur bedingt verwertbar ist die Messung der Resektatlänge durch den Pathologen, da die gemessene Länge durch Schrumpfung (Muskeltonus, Fixation), Klammernahtreihen und Fragmentierung von der ursprünglichen Dimension um 50 % und mehr abweichen kann. Eine im Präparat bestimmte Länge von mindestens vier Zentimetern ist daher als beweisend zu betrachten, eine geringere gemessene Länge schließt jedoch eine partielle tubuläre Resektion nicht zwingend aus! In dieser Situation kommt der klinischen und intraoperativen Befundung eine entscheidende Rolle zu. Es sollte daher im OP-Bericht stets exakt beschrieben werden, welche Ausdehnung der Prolaps hat, wobei ein Rektum-Prolaps im Stadium 3 zweifellos die Resektion einer Manschette von mehr als vier Zentimetern Länge erforderlich macht. Hilfreich können auch endoskopische oder radiologische Befunde mit konkreten Angaben zur Ausdehnung des Prolapses sein.

Hinzuweisen ist noch auf die Unterscheidung zwischen Rektum- und Analprolaps (K62.2). Letzterer wird typischerweise im Zusammenhang mit Hämorrhoiden beobachtet (Stadium IV). Die Stapler-Behandlung (nach Longo) stellt keine Vollwandexzision dar und ist somit weder mit 5-484.27 noch mit 5-482.b0 zu kodieren, sondern mit 5-493.5 Operative Behandlung von Hämorrhoiden mit Stapler. Hier gilt der Hinweis, dass die Behandlung eines Prolapses von Rektum-Mukosa im Kode enthalten ist. In der Regel triggert dieser Eingriff in die geringer vergütete DRG G26B Andere Eingriffe am Anus, Alter > 13 Jahre.

`Hauptdiagnose:`	`K62.3`	`Rektumprolaps`
`Nebendiagnosen:`	`N81.6`	`Rektozele`
	`K62.6`	`Ulkus des Anus und des Rektums`
	`I48.2`	`Vorhofflimmern, permanent`
	`D68.33`	`Hämorrhagische Diathese durch Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten)`
	`D50.0`	`Eisenmangelanämie nach Blutverlust (chronisch)`
`Prozedur:`	`1-650.1`	`Diagnostische Koloskopie: Total, bis Zäkum`
	`5-484.27`	`Rektumresektion unter Sphinktererhaltung: Tubuläre Resektion unter Belassen des Paraproktiums: Peranal`
`DRG:`	`G18D` `PCCL= 2`	`Bestimmte Eingriffe an Dünn- und Dickdarm, ohne komplexen Eingriff, ohne komplizierende Diagnose` `BWR = 1,251 (entspr. 4.223,51 € bei einem Basisfallwert von 3.376,11 €)`

Literatur

[1] Bartkowski R: Kodierung 2011 – Chirurgisch relevante Änderungen der ICD-10 und des OPS. Der Chirurg – BDC 11 (2010) 610 – 617

[2] Bartkowski R: Diagnosen- und Prozedurenkodierung 2015: Chirurgisch relevante Änderungen bei ICD-10 und OPS. Passion Chirurgie Q1 (2015) 33 – 39

Bartkowski R. DRG-Übungen: Rektum-Prolaps und hämorrhagische Diathese. Passion Chirurgie. 2017 September, 7(09): Artikel 04_07.

Diagnosen- und Prozedurenkodierung 2016: Chirurgisch relevante Änderungen bei ICD-10-GM und OPS

Dezember 1, 2015ICD10Dr. med. Rolf Bartkowski

Mit der Version 2016 der ICD-10 werden nicht nur Anträge aus dem nationalen Vorschlagsverfahren umgesetzt, sondern auch einige Vorgaben der WHO, die sich noch einmal der ICD-10 angenommen hat, obwohl derzeit die Arbeiten an der ICD-11 im Fokus stehen.

Anpassungen des OPS erfolgten wiederum unter zwei Aspekten: präzise Abbildung von Innovationen und Klarstellung der Leistungsinhalte bestehender Kodes. Hier ist bereits vieles geleistet worden, in einigen Bereichen wie der Gefäßchirurgie/Angiologie besteht aber noch weiterhin Bedarf.

Elektronische Versionen der Klassifikationen sind beim DIMDI erhältlich (www.dimdi.de). Als Druckausgabe sei wieder auf die anwenderfreundliche redaktionelle Bearbeitung der systematischen und alphabetischen Verzeichnisse der ICD-10-GM 2016 und OPS Version 2016 durch B. Graubner verwiesen, die im Deutschen Ärzteverlag herausgegeben werden [1 – 4].

`Diagnosen`

In allen klinischen Fachabteilungen spielen interkurrente Enterokolitiden mit Clostridium difficile eine zunehmende Rolle. Um der unterschiedlichen klinischen Relevanz gerecht zu werden, wird der bisher vierstellige Kode A04.7 auf der 5. Stelle weiter differenziert. Kriterien sind das Auftreten eines Megakolons und/oder anderer Organkomplikationen. Zur Abbildung der besonderen Problematik rekurrierender Infektionen mit C. difficile wird zudem der Zusatzkode U69.40! neu eingeführt.

Im vergangenen Jahr wurden spezifische Kodes für „hämorrhagische Diathesen“ durch Cumarine/Vitamin-K-Antagonisten (D68.33), Heparine (D68.34), sonstige Antikoagulantien (D68.35) und Thrombozytenaggregationshemmer (D69.80) eingeführt. Zu den sonstigen Antikoagulantien zählen selektive Faktor-Xa-Hemmer und Faktor IIa-Hemmer. Es ist darauf hinzuweisen, dass trotz des Begriffs „hämorrhagische Diathese“ mit diesen Kodes nicht latente Blutungsneigungen kodiert werden dürfen, wie es die wörtliche Übersetzung vermuten ließe, sondern nur manifeste Blutungen. Hierzu gehören allerdings auch Hämatombildungen, vermehrte intraoperative Blutungen oder verlängerte Nachblutungen nach Punktionen. Ohne manifeste Blutung kann bei entsprechendem Ressourcenverbrauch Z92.1 „Dauertherapie mit Antikoagulantien in der Eigenanamnese“ bzw. Z92.2 „Dauertherapie mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese“ kodiert werden. Ein therapeutisch „erworbener Mangel“ an Gerinnungsfaktoren z. B. durch Cumarine ohne manifeste Blutung darf auch nicht ersatzweise mit D68.4 „erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren“ verschlüsselt werden. Um dies klarzustellen, wurden entsprechende Verweise auf Z92.1 (ohne Blutung) und D68.3- (mit manifester Blutung) ergänzt.

Die Klassifikation durchblutungsbedingter Ulzerationen wird durch Differenzierung des bisherigen Vierstellers I87.2 „chronische venöse Insuffizienz“ komplettiert: I87.20 „ohne Ulzeration“, I87.21 „mit Ulzeration“. Diese neuen Kodes sind abzugrenzen von dem posttrombotischen Syndrom ohne/mit Ulzeration (I87.00/ .01), Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration (I83.0 / I83.2) und der pAVK mit Ulzeration und ohne Gangrän (I70.24). Nur bei anderen bzw. unbekannten Ursachen ist L97 „Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert“ anzugeben.

Im Rahmen der bariatrischen Chirurgie entwickelt sich nach erfolgreicher Gewichtsreduktion häufig die Indikation zur Fettschürzenresektion. Um diese Indikation, die nicht mehr als „Adipositas“ klassifizierbar ist, spezifisch darstellen zu können, wird der Kode L98.7 „überschüssige und erschlaffte Haut und Unterhaut“ eingeführt. Grundsätzlich kann dieser Kode in allen Fällen eingesetzt werden, in denen unphysiologische Hautfalten behandelt werden. Eine Ausnahme stellt die Augenlidregion dar, für die eigenständige Kodes verfügbar sind (H02.3, Q10.3).

Angeborene Fehlbildungen der Milz können künftig weiter differenziert werden. Eine angeborene Splenomegalie ist mit Q89.00 abbildbar, während eine Asplenie mit Q89.01 kodiert wird. Bisher hatten diese gegensätzlichen Krankheitsbilder denselben ICD-Kode.

Für das zunehmend ins Bewusstsein rückende Krankheitsbild des „abdominalen Kompartmentsyndroms“ ist künftig der Kode R19.80 verfügbar. Hier hat die WHO die Zuordnung zum Kapitel XVIII „Symptome“ der ICD empfohlen. Alternativ wäre eine Klassifikation als „Krankheit der Verdauungsorgane“ denkbar gewesen.

Eine Inkonsistenz bei der Klassifikation pathologischer Frakturen wurde beseitigt. So wurden Marschfrakturen bisher dem Kapitel XIX „Verletzungen“ zugeordnet und z. B. bei der Lokalisation „Metatarsale“ mit S92.3 verschlüsselt. Künftig werden dagegen auch Marschfrakturen als „Stressfrakturen“ klassifiziert und im Falle eines Os metatarsale mit M84.37 kodiert.

Eine lange bestehende Unklarheit bei Frakturen in Verbindung mit einliegendem Osteosynthesematerial oder Endoprothesen konnte im Konsens mit dem MDK gelöst werden. Der Kode M96.6 „Knochenfraktur nach Einsetzen eines orthopädischen Implantats, einer Gelenkprothese oder einer Knochenplatte“ ist nur anzuwenden, wenn die Fraktur im unmittelbaren Zusammenhang mit dem operativen Eingriff entstanden ist, z. B. bei einer unbeabsichtigten Sprengung des Femurschaftes beim Einschlagen einer Endoprothese. Dies schließt auch Frakturen ein, die möglicherweise erst zu einem späteren Zeitpunkt festgestellt oder nachgewiesen werden, von denen aber anzunehmen ist, dass sie bei dem operativen Eingriff entstanden sind. Optional kann der Zusammenhang mit dem Eingriff auch ergänzend mit dem Sekundärkode Y69! „Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff und medizinischer Behandlung“ angegeben werden. Diese Kodierung ist jedoch nicht verpflichtend vorzunehmen (siehe DKR D012). Frakturen, die dagegen im Rahmen eines Unfallereignisses im periprothetischen Bereich oder im Bereich von Osteosynthesematerial aufgetreten sind, werden je nach Lokalisation mit einem Frakturkode aus dem Kapitel XIX kodiert. Um die besondere Versorgungssituation bei diesen Fällen abzubilden, ist das Vorhandensein von Osteosynthesematerial oder einer Endoprothese zusätzlich anzugeben. Für Osteosynthesematerial steht weiterhin nur der unspezifische Kode Z96.88 „Vorhandensein von sonstigen näher bezeichneten funktionellen Implantaten“ zur Verfügung. Für Gelenkendoprothesen wird der bisherige vierstellige Kode Z96.6 dagegen weiter differenziert, sodass die wichtigsten Lokalisationen künftig genau darstellbar sind (Tab. 1):

Tab. 1: Differenzierung des Kodes Z96.6 bei Gelenkendoprothesen

`Z96.6-`	`Vorhandensein von orthopädischen` `Gelenkimplantaten`
`Z96.60`	`Schulterprothese`
`Z96.61`	`Ellenbogenprothese`
`Z96.62`	`Radiuskopfprothese`
`Z96.63`	`Handgelenkprothese`
`Z96.64`	`Hüftgelenkprothese`
`Z96.65`	`Kniegelenkprothese`
`Z96.66`	`Sprunggelenkprothese`
`Z96.67`	`Bandscheibenprothese`
`Z96.68`	`Vorhandensein von sonstigen orthopädischen Gelenkimplantaten, z. B. Fingergelenkersatz, Zehengelenkersatz, Kiefergelenkersatz`

Einige Klarstellungen betreffen Thesaurusbegriffe bei Frakturen. So ist eine „Fibulafraktur ohne nähere Angaben“, also bei fehlender Subtypisierung der Lokalisation „proximal“, „Schaft“ oder „distal“, nicht mehr als „Fibulaschaftfraktur“ (S82.42) zu kodieren, sondern wird als „Fibulafraktur, isoliert, Teil nicht näher bezeichnet“ (S82.40) klassifiziert. Die Systematik war hier bisher widersprüchlich.

Eine „Fraktur des Armes ohne nähere Angaben“ wurde bisher den Humerusschaftfrakturen (S42.3) zugeordnet, künftig ist diese ungenaue und nach Möglichkeit zu vermeidende Bezeichnung mit T10.0 bzw. T10.1 „Fraktur der oberen Extremität, Höhe nicht näher bezeichnet“ (geschlossen bzw. offen) zu kodieren.

Eine offene Wunde der Epiglottis war bisher als „offene Wunde sonstiger Teile des Halses“ mit S11.80 zu kodieren, künftig ist diese Diagnose sachgerecht den offenen Kehlkopfwunden (S11.01) zugeordnet.

`Prozeduren`

`Allgemeines`

Für eine Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit nicht multiresistenten, aber isolationspflichtigen Erregern wird, analog zu MRSA, ein eigenständiger Kodebereich 8-98g eingeführt. Damit wird die zweifellos ebenso aufwendige Behandlung abbildbar und kann ggf. im DRG-System später berücksichtigt werden. Typische (nachzuweisende) Erreger für diese Komplexbehandlungen sind Noro- und Rotaviren, Kolitis durch Clostridium difficile, Atemwegsinfektionen durch RS- oder (Para-) Influenzaviren, Tuberkulose und natürlich diverse weitere Tropenerkrankungen. Für die Kodierbarkeit gelten ferner entsprechende Mindestbedingungen wie bei MRSA. Klassifiziert werden die Dauer der Behandlung (unter 4 Tage, 5 bis 9, 10 bis 14, 15 bis 19, 20 und mehr Behandlungstage) und der Ort der Behandlung (spezielle/keine spezielle Isoliereinheit).

Der Einsatz von Robotern im OP erlebt mit einer neuen Generation von Geräten einen gewissen Aufschwung. Die neuen „komplexen“ OP-Roboter ermöglichen eine Hand- und ggf. Fußbedienung über eine Computerkonsole und erlauben die Steuerung winkelbarer Instrumente mit insgesamt mindestens sieben Freiheitsgraden, die Übersetzung chirurgischer Handbewegungen in skalierte Bewegungen an gleichzeitig drei oder mehr endoskopischen Instrumenten sowie eine Kameraführung mit 3D-Bildübertragung. Für den Einsatz derartiger Systeme ist der neu differenzierte Kode 5-987.0 als Zusatzkode vorgesehen. Roboter-Systeme, die diese genannten Eigenschaften nicht aufweisen, werden als „sonstige“ OP-Roboter mit 5-987.x abgebildet.

`Viszeralchirurgie`

Bei der Kodierung einer diagnostischen Ösophagogastroskopie, Ösophagogastroduodenoskopie und Jejunoskopie wird seit 2015 unterschieden, ob es sich um einen normalen Situs oder einen postoperativen Zustand mit Anastomosen handelt. Zur Klarstellung wurden Hinweise ergänzt, dass auch eine axiale Gleithernie als „normaler Situs“ zu betrachten ist. Lageanomalien wie z. B. paraösophageale Hernie oder Upside-down-Magen werden dagegen jeweils der Kategorie „sonstige“ zugeordnet.

Bei Koloskopien wird ein Zusatzkode für die Push-and-pull-back-Technik (Single- bzw. Doppel-Ballon-Enteroskopie) eingeführt (1-657).

Bei der Behandlung eines Zenkerschen Divertikels wird klargestellt, dass mit dem Kode für die „Schwellendurchtrennung“ (5-299.1) das endoskopische Vorgehen gemeint ist. Andere Zugänge sind bei diesem Verfahren auch nicht möglich. Resektionen bzw. Exzisionen werden mit Kodes aus dem Bereich 5-422.- verschlüsselt.

Als neues Blutstillungsverfahren ist die endoskopische Anwendung absorbierender Substanzen neu etabliert. Hierfür wurden spezielle Kodes für die Lokalisationen Ösophagus (5-429.v), Magen (5-449.t3), Dünn- und Dickdarm (5-469.t3) sowie Rektum (5-489.k) geschaffen.

Bei Eingriffen am Ösophagus sowie in Kombination mit Magenresektionen bestanden bisher noch bestimmte Unklarheiten hinsichtlich der Abgrenzung von (sub-)totalen Ösophagektomien, partiellen Ösophagusresektionen und Manschettenresektionen des distalen Anteils. Bei Magenresektionen (Gastrektomie, Kardia-, Kardia-Fundus-Resektion) ist die Mitresektion einer Ösophagusmanschette integraler Bestandteil des Eingriffs und daher nicht gesondert als „partielle Ösophagusresektion“ kodierbar. Als Manschette wird eine Ösophaguslänge unter 4 cm betrachtet, gemessen in situ. Der Beschreibung im OP-Bericht kommt daher eine besondere Bedeutung zu. Bei einer Mitresektion von mindestens 4 cm distalem Ösophagus im Rahmen einer Kardia-Fundus-Resektion ist bereits seit der OPS-Version 2015 eine partielle thorakoabdominale Ösophagusresektion zu kodieren: Bei rein abdominalem (transhiatalem) Zugang ist der Kode 5-424.11, bei (zusätzlicher) Thorakotomie 5-424.12 zu wählen. Bei einer Gastrektomie und Mitresektion von mindestens 4 cm distalem Ösophagus ist ab 2016 die neue fünfstellige Kategorie 5-438.2-, bei Dünndarminterposition bzw. bei Dickdarminterposition 5-438.3- zu wählen. Mit der sechsten Stelle wird wie bisher das Ausmaß der Lymphadenektomie abgebildet. Bisher wäre in diesen Fällen neben der Gastrektomie (5-437.-) eine partielle Ösophagusresektion mit 5-424.2 zusätzlich zu kodieren gewesen. Um klarzustellen, wie eine partielle von einer subtotalen bzw. totalen Ösophagektomie klassifikatorisch abzugrenzen ist, wurde als anatomischer Bezugspunkt der Oberrand der kreuzenden Vena azygos festgelegt. Eine Resektion oberhalb dieser Linie ist, je nach Rekonstruktion, mit der Kategorie 5-425.- (ohne Wiederherstellung der Kontinuität) oder 5-426.- (mit Wiederherstellung der Kontinuität) zu verschlüsseln. Bei einer Gastrektomie mit (sub-)totaler Ösophagusresektion ist wie bisher 5-438.0- (bei Dünndarminterposition) bzw. 5-438.1- (bei Dickdarminterposition) anzugeben.

Bei endoskopischen lokalen Exzisionen am Dickdarm wird ein spezifischer Kode für die endoskopische Vollwandexzision (EFTR) eingeführt (5-452.25). Damit kann dieses Verfahren eindeutig gegenüber der endoskopischen Mukosaresektion (5-452.23) und der endoskopischen submukösen Dissektion (ESD) (5-452.24) abgegrenzt werden. Analoge Eingriffe am Rektum sind mit Kodes aus dem Bereich 5-482.- zu verschlüsseln.

Für laparoskopische Rektumresektionen unter Sphinktererhalt fehlten bei den Zugangswegen bisher Kodes für Umsteiger zum offen chirurgischen Vorgehen. Ein Umsteigen auf offen chirurgisches Vorgehen mit Anastomose am Rektum wird an der sechsten Stelle des Kodes künftig mit „8“ abgebildet, bei einer Diskontinuitätsresektion mit Enterostoma und Blindverschluss ist „9“ anzugeben. Eine tiefe anteriore Resektion, die laparoskopisch begonnen wurde und erst nach Umsteigen offen chirurgisch mit maschineller peranaler Anastomose beendet werden konnte, ist somit künftig mit 5 484.58 zu kodieren (bisher 5-484.5x).

Für die Exzision von Rektumfisteln waren bisher keine spezifischen Kodes verfügbar. Fälschlicherweise wurde dies häufig als Behandlung von Analfisteln kodiert. Mit dem neuen Kode 5-486.7 „Exzision einer Fistel mit innerer Fistelöffnung oberhalb der Linea dentata mit plastischer Rekonstruktion der Rektumwand“ wird diese Lücke geschlossen und eine klare Abgrenzung möglich. Zur Verdeutlichung wird bei dem Kode 5-491.4 jetzt ausdrücklich „Exzision einer inter- oder transsphinktären Analfistel mit Verschluss durch Schleimhautlappen“ formuliert. Dies ist eine Klarstellung und keine Veränderung des Leistungsinhaltes.

Bei der operativen Behandlung von Analfisteln wird ein weiteres Verfahren in den OPS aufgenommen: 5-491.5 „Exzision einer Analfistel mit Verschluss durch Muskel-Schleimhautlappen“. Eine weitere klassifikatorische Unklarheit mit erheblicher Erlösrelevanz konnte behoben werden: Wenn nach Exzision einer Analfistel eine Sphinkternaht oder -plastik erforderlich geworden ist, war bisher unklar, ob die Sphinkterrekonstruktion im Kode der Fistelexzision bereits enthalten ist oder zusätzlich kodiert werden darf. Mit eindeutigen Hinweisen wird jetzt festgelegt, dass in diesen Fällen eine Doppelkodierung vorzunehmen ist und neben der Spaltung bzw. Exzision auch eine Sphinkterplastik (5 496.3) oder Sphinkternaht (5-496.0) anzugeben ist. Der Zusatz „nach Verletzung“ ist in diesen Fällen bei 5-496.0 keine obligate Voraussetzung für die Verwendung dieses Kodes.

Bei den Verfahren zur plastischen Rekonstruktion bei anorektalen Anomalien war es bisher nicht möglich, den laparoskopischen Zugang abzubilden. Künftig kann hier mit „2“ an der sechsten Kodeposition der laparoskopische Zugang vom offen chirurgischen, d. h. per Laparotomie („0“) oder perinealen Zugang („1“) abgegrenzt werden. Im Zuge dieser Überarbeitung wurden die OPS-Kodes 5-495.4- „Durchzugsoperation, sakroabdominoperineal“ und 5-496.6- „Anoproktoplastik“ gestrichen, da diese Kodes keine klinische Relevanz besitzen bzw. die Verfahren mit den bereits vorhanden Kodes hinreichend genau klassifizierbar sind.

Bei Leberresektionen sind zwar spezifische Kodes für Segmentresektionen in allen typischen Kombinationen vorgesehen, für den Resteklassenkode 5-502.5 Resektion sonstiger Segmentkombinationen“ galt jedoch bisher die Nebenbedingung, dass es sich dabei nur um nicht zusammenhängende Segmente handeln darf, also um multiple Segmentresektionen. Der Hinweistext wurde dahingehend modifiziert, dass künftig auch die Resektion zusammenhängender Segmente mit 5-502.6 kodiert werden kann, sofern es für diese Kombination keinen spezifischen Kode gibt.

Für die zweizeitige Leberresektion mit In-situ-Split werden entsprechende Kodes neu eingeführt. Der eigentliche In-situ-Split mit Ligatur der Pfortader wird mit 5-502.7 abgebildet. Für die später durchzuführende Leberresektion nach In-situ-Split ist der neue Kode 5 502.8 vorgesehen.

Obwohl das Verfahren bereits vor mehr als 30 Jahren entwickelt wurde, wird erst jetzt ein spezifischer Kode für die hypertherme intrahepatische Chemoperfusion (5-506.30) bereitgestellt. Ohne Hyperthermie ist 5-506.3x „Sonstige“ anzugeben. Für die perkutane „Chemosaturation der Leber ist bereits der Kode 8-549.0 vorgegeben.

Eine nochmalige systematische Überarbeitung erfolgte für den Bereich der Hernienchirurgie. Weitere gängige Eponyme wurden für bestimmte Operationsverfahren in die Klassifikation aufgenommen (Ferguson, Grob, Bassini-Kirschner, Zimmermann, Desarda, Lichtenstein, Gilbert/Pellisier), womit einige zwischenzeitlich aufgetretene Irritationen geklärt werden konnten, insbesondere bezüglich des Leistungsinhaltes bei der offen chirurgischen Versorgung einer Leistenhernie mit plastischem Bruchpfortenverschluss. Hierunter fällt nämlich auch eine Faszientransposition wie z. B. beim Verfahren nach Desarda. Für den Verschluss von primären und Rezidiv-, Leisten- und Schenkelhernien mit alloplastischem Material wurden die Kodes für offen chirurgisches Vorgehen für anteriore und posteriore Verfahren differenziert. Eine vollständige Übersicht der ab 2016 kodierbaren Verfahren gibt die folgende Tabelle (Tab. 2).

Tab. 2: Übersicht der kodierbaren Verfahren in der Hernienchirurgie

`Verschluss mit alloplastischem, allogenem oder xenogenem Material`	`Hernia` `inguinalis`		`Hernia` `femoralis`
	`primär`	`rezidiv`	`primär`	`rezidiv`
`laparoskopisch transperitoneal [TAPP]`	`5-530.31`	`5-530.71`	`5-531.31`	`5-531.71`
`endoskopisch total extraperitoneal [TEP]`	`5-530.32`	`5-530.72`	`5-531.32`	`5-531.72`
`offen chirurgisch, epifaszial (anterior)` `Inkl.: OP nach Lichtenstein, Onlay-Technik`	`5-530.33`	`5-530.73`	`5-531.33`	`5-531.73`
`offen chirurgisch, präperitoneal/retromuskulär (posterior)` `Inkl.: OP nach Gilbert oder Pellissier, Sublay-Technik, TIPP, Plug-Verfahren`	`5-530.34`	`5-530.74`	`5-531.34`	`5-531.74`
`sonstige`	`5-530.3x`	`5-530.7x`	`5-531.3x`	`5-531.7x`

Beim Verschluss von Nabelhernien und epigastrischen Hernien mit alloplastischem, allogenem oder xenogenem Material wurden ebenfalls die Kodes für die offen chirurgischen Verfahren weiter differenziert, nachfolgend eine zusammenfassende Darstellung (Tab. 3). Es sei hier nochmals darauf hingewiesen, dass die operative Behandlung von Rezidiven voroperierter epigastrischer oder umbilikaler Hernien als Verschluss von Narbenhernien klassifiziert wird.

Tab. 3: Differenzierung von offen chirurgischen Verfahren beim Verschluss von Nabelhernien und epigastrischen Hernien

`Verschluss mit alloplastischem,` `allogenem oder xenogenem Material`	`Hernia` `umbilicalis`	`Hernia` `epigastrica`	`Narben-hernie`
`laparoskopisch transperitoneal` `Inkl.: Mit Verwendung von intraperitonealem Onlay-mesh [IPOM]`	`5-534.31`	`5-535.31`	`5-536.41`
`offen chirurgisch, mit intraperitonealem Onlay-Mesh [IPOM]`	`5-534.33`	`5-535.33`	`5-536.45*)`
`offen chirurgisch, mit Onlay-Technik`	`5-534.34`	`5-535.34`	`5-536.46*)`
`offen chirurgisch, mit Sublay-Technik`	`5-534.35`	`5-535.35`	`5-536.47*)`
`offen chirurgisch, als Bauchwandersatz`	`–`	`–`	`5-536.44`
`offen chirurgisch, mit Komponentenseparation (Ramirez)`	`–`	`–`	`5-536.48`
`sonstige`	`5-534.3x`	`5-535.3x`	`5-536.4x`

*) Als Bauchwandverstärkung (bei Narbenhernien)

Hinzuweisen ist noch darauf, dass die Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz oder Gewebeverstärkung gesondert mit einem Kode aus 5-932.- anzugeben ist. Dies ist äußerst wichtig, um die entsprechenden Kosten bei den DRG-Kalkulationen transparent darstellen zu können!

Bei den Verfahren zum laparoskopischen Verschluss von Zwerchfellhernien und anderen abdominalen Hernien konnten bisher nur Verfahren mit allogenem, alloplastischem oder xenogenem Material spezifisch kodiert werden. Für laparoskopische Verfahren ohne allogenes, alloplastisches oder xenogenes Material werden die Kodes 5-538.a (Zwerchfellhernie primär), 5-538.b (Zwerchfellhernie bei Rezidiv) und 5-539.4 (andere abdominale Hernien) neu eingeführt. Bisher wäre nur eine unspezifische Kodierung mit 5-538.x bzw. 5-539.x korrekt gewesen.

`Operationen an Haut und Unterhaut/Vakuumtherapie`

Die korrekte Kodierung von Hämatomausräumungen und Abszesspaltungen ist leider immer noch häufig Gegenstand der Auseinandersetzung zwischen Krankenhäusern und Kostenträgern. Es sei daher nochmals darauf hingewiesen, dass diese Eingriffe nur als „Inzision an Haut und Unterhaut“ mit einem Kode aus dem Bereich 5-892.- zu verschlüsseln sind. Mit einer Ergänzung der Inklusiva im OPS wird deutlich gemacht, dass dies auch für „Abszessausräumungen“ gilt. Der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass auch „Hämatomentlastungen“ bzw. „Abszessentlastungen“ durch Inzision der Haut mit einem Kode aus 5-892.- zu verschlüsseln sind. Zu beachten ist, dass in all diesen Fällen ein Wunddebridement im Leistungsinhalt des Prozedurenkodes enthalten ist und nicht ergänzend oder gar alternativ als „Chirurgische Wundtoilette“ mit einem Kode aus 5-896.- verschlüsselt werden darf.

Im Zusammenhang mit therapeutischen Maßnahmen an der Haut wird bei vielen Kodes zwischen klein- und großflächigen Behandlungen unterschieden. Als „kleinflächig“ gelten Hautareale mit einer Länge bis zu 3 cm oder einer Fläche bis zu 4 cm². Wenn mehrere kleinere Läsionen in derselben anatomischen Region vorhanden sind, sind die Flächen zu addieren. Wenn dabei eine Fläche von 4 cm² überschritten wird, ist der Kode für die großflächige Behandlung zu verwenden. Unter „derselben anatomischen Region“ ist die im OPS verwendete Lokalisationseinteilung zu verstehen. Die Flächen beidseitiger Läsionen derselben Regionsbezeichnung (z. B. Unterarm) sind dagegen nicht zu addieren. Diese neuen Klarstellungen gelten insbesondere bei den OPS-Kodes 5-896.- (Wundtoilette mit Anästhesie), 8-192.- (Wundreinigung ohne Anästhesie), 5-913.- (Entfernung oberflächlicher Hautschichten), 5-915.- (Destruktion an Haut/Unterhaut), 5-916.- (temporäre Weichteildeckung), sind aber analog auch in allen anderen vergleichbaren Fällen anwendbar.

Bei der Anlage eines Systems zur Vakuumtherapie gilt als Nebenbedingung für die Kodierbarkeit, dass der Eingriff unter Operationsbedingungen mit Anästhesie durchgeführt worden ist. Eine Ausnahmeregelung für den Fall einer neurologisch bedingten Analgesie, wie bei der Chirurgischen Wundtoilette, war hier bisher nicht vorgesehen. Da die Formulierungen des OPS in der Rechtsprechung zunehmend „wörtlich“ ausgelegt werden (in Verkennung der langjährigen Entstehungsgeschichte des OPS/ICPM) war es daher erforderlich geworden, eine entsprechende Regelung explizit auch bei der Kategorie 5-916.a- „Anlage oder Wechsel eines Systems zur Vakuumversiegelung“ aufzunehmen.

Als neues Verfahren zur Wundbehandlung wird die Anlage eines „Okklusivverbandes mit Sauerstofftherapie“ dem neuen Kode 8-191.6 zugeordnet.

`Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie`

Als neue Technik zur Bandplastik des lateralen Bandapparates des Sprunggelenkes mit ortsständigem Gewebe (in der Technik nach Broström-Gould) wird der neue Kode 5 819.4 eingeführt. Die analoge offen chirurgische Methode wird wie bisher mit 5-806.5 kodiert.

Arthroskopische Eingriffe am Labrum acetabulare werden künftig differenzierter abgebildet. Der bisherige Kode 5-819.3 „Naht und sonstige Refixation des Labrum acetabulare“ wird in die neue Kategorie 5-816 „arthroskopische Operationen am Labrum acetabulare übergeleitet (5-816.0). Als weitere Verfahren werden die „Glättung und (Teil-) Resektion am Labrum“ (5-816.1) sowie die „Rekonstruktion durch ein Transplantat“ (5 816.2) aufgenommen. Zu beachten ist, dass zur Refixation verwendete Knochenanker im Kode enthalten sind, die Art eines Transplantates jedoch gesondert zu kodieren ist (5 930 ff.).

Bei der partiellen Exzision und Resektion von Knochen, insbesondere auch im gelenknahen Bereich, war bisher keine klare Unterscheidung zwischen offen chirurgischen und endoskopischen Verfahren möglich. Der bisherige Kodebereich 5 782.0- wird künftig übergeleitet auf 5-782.a- für offen chirurgische Exzisionen bzw. partielle Knochenresektionen und 5-782.b- für die entsprechenden endoskopischen Eingriffe. An der sechsten Stelle wird die anatomische Lokalisation nach dem üblichen OPS-Schema angegeben. So wird beispielsweise die endoskopische Resektion bei einer Cam-Deformität mit 5-782.be (e = Schenkelhals) verschlüsselt, die offen chirurgische Resektion bei einer Pinzer-Deformität mit 5-782.ad (d = Becken). Innerhalb dieser Systematik wird nun auch die partielle (laterale) endoskopische Resektion der Klavikula mit 5 782.b0 kodierbar, sodass der bisher hierfür vorgesehene Kode 5-814.a künftig entfällt.

Neben den bereits kodierbaren Destruktionsverfahren am Knochen (Laser, Radiofrequenz, fokussierter Ultraschall, Mikrowellen und irreversible Elektroporation ist künftig der Kode 5-789.a- für die Destruktion durch perkutane Kryoablation verfügbar.

Als neues Osteosyntheseverfahren wird der Bewegungs-Fixateur in den OPS aufgenommen. Obwohl der typische Einsatzort das Ellenbogengelenk ist, ist das Verfahren streng systematisch an allen Lokalisationen kodierbar. Maßgeblich ist dabei nicht das überbrückte Gelenk sondern die Lokalisation des frakturierten Knochens! Dies gilt bei allen gelenkübergreifenden Fixateuren. Falsch wäre die Verwendung von Kodes aus den Bereichen 5-79a.- und 5-79.b-. Der Bewegungsfixateur ist bei den Osteosyntheseverfahren (5-786.n-) und Entfernung von Osteosynthesematerial (5-787.n-) hinterlegt, ferner bei Frakturosteosynthesen an langen Röhrenknochen (5-790.p-, 5-791.n-, 5-792.n-, 5-793.n-, 5-794.n-), an kleinen Knochen (5-795.n-, 5-796.n-) sowie an Talus und Kalkaneus (5-797.ns und 5-797.nt).

Für die Kodierung einer Pfannendachplastik (5-829.1) gilt eine neue Definition: „Eine Pfannendachplastik am Hüftgelenk liegt vor, wenn durch Anlagerung von Knochen eine Verbesserung der Überdachung des Hüftgelenkes erreicht wird. Dieser Kode ist nicht anzugeben bei Verschluss oder bei Verfüllung von iatrogen geschaffenen Knochendefekten mit ortsständigem Gewebe oder ausschließlicher Verfüllung von Geröllzysten.“

Auch für die Pfannenbodenplastik (5-829.h) wurde die Definition präzisiert: „Dieser Kode ist bei Augmentation des Pfannenlagers und dadurch erfolgter Rekonstruktion des Drehzentrums (z. B. bei Protrusionskoxarthrose) unter Verwendung von Knochen(ersatz)gewebe anzugeben. Dieser Kode ist nicht anzugeben bei Verschluss oder Verfüllung von iatrogen geschaffenen Knochendefekten mit ortsständigem Gewebe, ausschließlicher Verfüllung von Geröllzysten, Verwendung von zementierten Pfannenprothesen oder ausschließlicher Vertiefungsfräsung zur Schaffung eines Prothesenbettes.

Der Zusatzkode 5-829.c „Implantation oder Wechsel einer Tumorendoprothese“ gilt auch bei Einsatz eines Diaphysen-Implantates bei bösartiger Neubildung. Diese Ergänzung ist als Klarstellung aufzufassen, die also auch rückwirkend anwendbar ist.

Für die computergestützte Planung von Operationen an Extremitätenknochen ist künftig der Zusatzkode 5-86a.20 verfügbar. Sollte die Planung zum Einsatz patientenindividuell angepasster Implantate führen, ist 5-86a.21 anzugeben. Diese Zusatzkodes sind nicht anzuwenden, wenn Gelenkimplantate patientenindividuell angefertigt werden (CAD-gefertigt).

Für die Augmentation von Osteosynthesematerial ist künftig der Zusatzkode 5-86a.3 verfügbar. Dieser ist abzugrenzen von dem bereits bestehenden Kode 5-83w.0, der bei der Augmentation des Schraubenlagers bei Operationen an der Wirbelsäule anzuwenden ist.

`Hand- und Fußchirurgie`

Die Anwendung von Verriegelungsnägeln ist auch an Metakarpalia und Metatarsalia möglich, was aber bisher nicht spezifisch kodierbar war. Künftig sind geschlossene Repositionen mit Verriegelungsnagel (5-790.4b, 5-790.4v) und offene Repositionen von einfachen (5-795.pb, 5-795.pv) und Mehrfragmentfrakturen (5-796.pb, 5-796.pv) differenziert abbildbar.

Bei Osteotomien des Metatarsale I wird bisher nur zwischen einfacher und Doppelosteotomie unterschieden. Bei der einfachen Osteotomie des Metatarsale I wird künftig zwischen einer distalen (5-788.5c) und proximalen Osteotomie (5-788.5d) unterschieden. Bei einer proximalen Osteotomie muss mindestens die Hälfte der Osteotomielänge proximal der Schaftmitte liegen.

Um aufwändige Eingriffe an den Händen oder Füßen abzubilden und den Mehraufwand bei Eingriffen an mehreren Strahlen transparent zu machen, sind Zusatzkodes für einzeitige Mehrfacheingriffe an Mittelhand- und Fingerstrahlen bzw. Mittelfuß- und Zehenstrahlen eingeführt worden. Mit diesen Kodes wird die Gesamtzahl aller Strahlen abgebildet, an denen unterschiedlichste Eingriffe in beliebiger Kombination ausgeführt worden sind (Eingriffe an Knochen, Gelenke, Sehnen, Bändern, Muskeln, Faszien, Blutgefäßen oder Nerven der Hand). Aus Gründen der Kodesystematik wurden die bisher hierfür vorgesehenen Kodebereiche 5-869.4- und 5-869.5- übergeleitet auf 5-86a.0- (Mittelhand-/Fingerstrahlen) bzw. 5-86a.1- (Mittelfuß-/Zehenstrahlen). Der Leistungsinhalt und die sechsstellige Differenzierung bleiben unverändert.

Um komplexe Arthrodesen an der Fußwurzel und am Mittelfuß abzubilden, wird die Anzahl der Gelenkfächer als Klassifikationskriterium genutzt. Bisher wurde jedoch nur die Arthrodese von „weniger als drei“ und „drei und mehr Gelenkfächern“ voneinander abgegrenzt. Künftig werden neben „ein oder zwei Gelenkfächern“ (5-808.a0) noch „drei oder vier Gelenkfächer“ (5-808.a2) und „fünf und mehr Gelenkfächer“ (5-808.a3) unterschieden.

`Wirbelsäulenchirurgie`

Nach wie vor werden bei der Osteosynthese von Wirbelfrakturen (z. B. mit einem Schrauben-Stab-System) fälschlicherweise zusätzlich Spondylodesen kodiert. Zur forcierten Klarstellung wird der bisherige Hinweistext „Die methodenbedingte temporäre Fixation von Wirbelsegmenten ist im Kode enthalten“ durch folgenden Text ersetzt: „Die durch eine Osteosynthese bedingte Fixation von Wirbelsegmenten ist im Kode enthalten, nur eine zusätzlich mit Knochen oder Knochenersatzmaterialien durchgeführte Spondylodese ist gesondert zu kodieren (5-836 ff.).“

Bei dem Kode 5-838.f „Korrektur einer Wirbelsäulendeformität durch Implantation eines mitwachsenden Schrauben-Stab-Systems“ gilt der klarstellende Hinweis, dass hier auch wachstumslenkende Schrauben-Stab-Systeme kodiert werden können.

Bei Vertebroplastien und Kyphoplastien bestehen weiterhin häufig Unklarheiten bezüglich der korrekten Klassifikation der angewendeten Methode. Die bisherige Formulierung für die Kyphoplastie lautete: „Implantation von Material in einen Wirbelkörper mit intravertebraler, instrumenteller Wirbelkörperaufrichtung“. Mit der neuen Textfassung „Implantation von Material in einen Wirbelkörper mit Verwendung eines Systems zur intravertebralen, instrumentellen Wirbelkörperaufrichtung“ soll deutlich gemacht werden, dass der Einsatz eines speziellen Instrumentariums für die Kodierung einer Kyphoplastie gefordert ist.

Als neues Behandlungsverfahren wird die „autogene matrixinduzierte Chondrozytentransplantation in eine Bandscheibe“ mit dem Kode 5-839.m- spezifisch abbildbar gemacht. Mit der sechsten Stelle wird die Anzahl der behandelten Segmente abgebildet (0 bis 1 Segment, 1 bis 2 Segmente, 2 bis 3 oder mehr Segmente). Von diesem Kode abzugrenzen ist die Implantation von in vitro hergestellten Gewebekulturen in eine Bandscheibe, wofür bereits der Kode 5-839.f existiert.

Ein neues minimalinvasives Verfahren zur Schmerztherapie stellt die Thermokoagulation oder Kryodenervation des Ileosakralgelenkes dar, die mit 5-83a.2 zu verschlüsseln ist.

`Neurochirurgie`

Bei Eingriffen an intrakraniellen Blutgefäßen kann die Verwendung von Clips künftig separat kodiert werden. Je nach Anzahl der Clips ist ein Kode aus dem Bereich 5-026.40 (1 Clip) bis 5-026.45 (6 und mehr Clips) anzugeben.

Für zweizeitige Eingriffe zur Implantation von Systemen zur Hirnstimulation, epiduralen Rückenmarkstimulation, Vorderwurzelstimulation und Stimulation des peripheren Nervensystems werden neue Kodes eingeführt, um die separate Implantation bei bereits liegenden Elektroden abbilden zu können. Es wird dabei zwischen nicht wiederaufladbaren Ein- und Mehrkanalsystemen sowie wiederaufladbaren Mehrkanalsystemen unterschieden (5-028.c- Hirnstimulation, 5-039.n- epiduralen Rückenmarkstimulation, 5-039.9- Vorderwurzelstimulation, 5-059.g- Stimulation des peripheren Nervensystems).

Neu sind Kodes für die Implantation von Systemen für die Phrenikusnerv-Stimulation (5 059.cb System mit Elektrodenimplantation, 5-059.db System ohne Elektrodenimplantation, 5-059.87 Isolierte Implantation oder Wechsel einer Elektrode, 5 059.95 Elektrodenrevision, 5-059.a5 Elektrodenentfernung). Die Ersteinstellung ist mit 8 631.4 gesondert zu kodieren.

`Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie`

Für den Einsatz einer Shavertechnik zur Abtragung von Knochen bzw. Weichteilen bei Operationen an Nase, Nebenhöhlen oder Gesichtsschädelknochen (pESS-Technik) kann künftig 5-98f als Zusatzkode neben der eigentlichen Knochen- oder Weichteilresektion angegeben werden.

`Gefäßchirurgie`

Im Rahmen der Dialyseshuntchirurgie wird der Kode für die Anlage einer inneren AV-Fistel mit alloplastischem Material (5-392.3) künftig differenziert und für Implantate mit Abstrom in den rechten Vorhof der Kode 5-392.31 neu eingeführt. Der Hinweis auf Systeme mit Nitinolkoppler entfällt. Bei Systemen mit integriertem Stent ist ohnehin der Zusatzkode 5-399.h anzugeben.

In der Kategorie 5-98c „Anwendung eines Klammernahtgerätes“ existiert ein spezifischer Kode für die Anwendung eines zirkulären Klammernahtgerätes bei Gefäßanastomosen. Häufig werden jedoch lineare Klammernahtgeräte bei der Präparation im Thorax oder Abdomen eingesetzt, um Blutgefäße bzw. gefäßführende Strukturen zu durchtrennen. Das bisher geltende Exklusivum „Klammernahtverschluss von Blutgefäßen“ konnte so gedeutet werden, dass in diesen Fällen der Einsatz des Klammernahtgerätes nicht kodiert werden kann, was unter dem Gesichtspunkt der Kostenabbildung jedoch nicht als sinnvoll betrachtet werden kann. Daher wurde das Exklusivum jetzt präzisiert und auf den einfachen Clipverschluss von Blutgefäßen beschränkt. Clips an intrakraniellen Gefäßen werden dagegen je nach Anzahl mit einem Kode aus 5-026.4- abgebildet.

`Herzchirurgie`

Bei den minimalinvasiven Verfahren zur Behandlung eines Mitralklappendefektes wird für die transapikale Mitralklappenrekonstruktion der Kode 5-35a.42 neu eingeführt. Dieser gilt auch für die Rekonstruktion durch Implantation von „Neochordae“.

Bei der Embolieprotektion durch Maßnahmen am Herzohr wird beim offen chirurgischen Vorgehen der Verschluss mittels Clip oder Klammernahtgerät als Inklusivum bei 5-379.1 aufgeführt. Die minimal-invasiven Verfahren werden weiter differenziert. Für den Verschluss mittels perkutan eingebrachter epikardialer Schlinge wird der Kode 8-837.s1 neu eingeführt.

Resektion und Gefäßersatz am Aortenbogen werden künftig differenzierter dargestellt, wobei die bisherige Kategorie 5-384.0- Aortenbogen durch spezifische Kodes für die Lokalisationen „Aortenbogen, aufsteigender Teil“ (5-384.d-), „Aortenbogen, absteigender Teil“ (5-384.e-) und „Gesamter Aortenbogen“ (5-384.f-) ersetzt wird. Auf der sechsten Stelle erfolgen die Angabe des Implantates und die Indikation (Rohrprothese, ggf. bei Aneurysma). Die Anwendung der Herz-Lungen-Maschine ist ggf. gesondert zu kodieren (8-851.-)

Die offen chirurgische Entfernung von Implantaten aus dem Herzen oder Koronargefäßen kann künftig mit 5-379.d spezifisch verschlüsselt werden. Bisher waren diese Maßnahmen nur unspezifisch mit 5-379.x abbildbar. Die offen chirurgische Entfernung von Kanülen im Rahmen der extrakorporalen Herz-/Lungenunterstützung wird wie bisher mit Kodes aus dem Bereich 5-37b.3- abgebildet.

Für die Anwendung einer endovaskulär eingebrachten parakorporalen pulsatilen Membranpumpe mit Gegenpulsation wird der Kodebereich 8-839.b- neu eingeführt. Ergänzend ist die Dauer der Behandlung mit einem Kode aus 8-83a.4- anzugeben.

`Thoraxchirurgie`

Als neues Destruktionsverfahren an der Lunge erhält die perkutane Kryoablation einen eigenständigen Kode (5-339.23).

Die Leistungsdarstellung bei der chirurgischen Behandlung von Lungenmetastasen war in bestimmten Situationen nicht aufwandsgerecht möglich. Bei den entsprechenden Kodes gab es Hinweistexte, die die Kodierung von Enukleationen, Keil- und Segmentresektionen unterbunden haben, sofern sie zusammen mit der Resektion größerer Lungenabschnitte kombiniert waren. Bei Segmentresektionen (5-323) gilt nun der Hinweis, dass Enukleationen oder Keilresektionen nur noch dann nicht kodierbar sind, wenn sie zuvor (in derselben Sitzung) in dem dann resezierten Segment vorgenommen worden sind. Analog gilt dies bei Lobektomien (5-324 und 5-325) hinsichtlich in der gleichen Sitzung vorgenommener Keil- und Segmentresektionen bzw. Enukleationen im selben Lappen. Wenn beispielsweise nach einer Schnellschnittuntersuchung eines Keiles anschließend das betroffene Segment oder der Lappen reseziert wird, ist nur dieser Eingriff zu kodieren. Enukleationen, Keil- und Segmentresektionen in anderen Lungenbereichen können dagegen entsprechend ihrer Anzahl kodiert werden.

Bei Lungentransplantationen werden die Kodebereiche 5-335.2- und 5-335.3- neu strukturiert. Als zusätzliches, neues Klassifikationsmerkmal wird die Durchführung einer Organkonservierung durch normotherme Perfusion und Beatmung eingeführt. Ansonsten wird weiterhin zwischen kompletter und partieller Transplantation unterschieden und Retransplantationen abgegrenzt.

Für die Entfernung dauerhafter Pleurakatheter war bisher kein spezifischer Kode verfügbar, sodass Unklarheit herrschte, wie das Verfahren abzubilden ist. Hierfür ist künftig der neue Kode 5-349.7 anzuwenden. Bis Ende 2015 ist noch 5-349.x „andere Operationen am Thorax, sonstige“ der zutreffende Kode.

`Literatur`

[1] ICD-10-GM 2016 – Systematisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag, ISBN 978-3-7691-3573-2.

[2] ICD-10-GM 2016 – Alphabetisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag, ISBN 978-3-7691-3574-9.

[3] OPS 2016 – Systematisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag, ISBN 978-3-7691-3575-6.

[4] OPS 2016 – Alphabetisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag, ISBN 978-3-7691-3576-3.

[5] Deutsche Kodierrichtlinien 2016, http://www.g-drg.de/cms/G-DRG-System_2016/Kodierrichtlinien/Deutsche_Kodierrichtlinien_2016.

Bartkowski R. Diagnosen- und Prozedurenkodierung 2016: Chirurgisch relevante Änderungen bei ICD-10-GM und OPS. 2015 Dezember; 5(12): Artikel 04_02.

Diagnosen- und Prozedurenkodierung 2015: Chirurgisch relevante Änderungen bei ICD-10-GM und OPS

Januar 1, 2015DRGDr. med. Rolf Bartkowski

Jährliche Anpassungen der Klassifikationssysteme ICD-10-GM und OPS stellen weiterhin die Grundlage der Präzisierung, Schärfung und Weiterentwicklung des DRG-Systems dar. Auch in diesem Jahr wurde auf der Grundlage zahlreicher Vorschläge medizinischer Fachgesellschaften und des MDK zahlreiche Anpassungen, Klarstellungen und Erweiterungen erarbeitet, die eine Verbesserung der Abbildung des Gesundheitszustandes der Patienten sowie der diagnostischen und therapeutischen Prozeduren ermöglicht. Dabei wird zunehmend auf eindeutige Definitionen, Hinweistexte, Inklusiva und Exklusiva geachtet, um Interpretationsschwierigkeiten von vornherein auszuschließen.

Auf eine redaktionell sehr übersichtliche redaktionelle Bearbeitung der Klassifikationen ICD-10-GM und OPS Version 2015 durch B. Graubner, die im Deutschen Ärzteverlag herausgegeben wird, sei an dieser Stelle besonders hingewiesen [1] bis [4].

`Diagnosen`

Die therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung wird künftig spezifisch kodierbar sein, wobei zwischen Cumarinen/Vitamin-K-Antagonisten (D68.33), Heparinen (D68.34), sonstigen Antikoagulantien (D68.35) und Thrombozytenaggregationshemmern (D69.80) unterschieden wird. Diese Kodes sind laut ICD-10 allerdings nur im Falle einer manifesten Blutung kodierbar und steigern dann den PCCL-Schweregrad. Auch Hämatombildungen, vermehrte intraoperative Blutungen oder verlängerte Nachblutungen nach Punktionen sind zu berücksichtigen. Ohne manifeste Blutung ist dagegen allenfalls Z92.1 (Dauertherapie mit Antikoagulantien in der Eigenanamnese) bzw. Z92.2 (Dauertherapie mit anderen Arzneimitteln in der Eigenanamnese) kodierbar, sofern die Kriterien der Nebendiagnosendefinition erfüllt sind.

Bei der Kodierung des Willebrand-Jürgens-Syndroms wird künftig zwischen der hereditären (D68.00) und der erworbenen Form (D68.01) unterschieden. Letztere kann prinzipiell temporär oder dauerhaft erworben sein, was durch die Zusatzkodierung U69.12! bzw. U69.11! abzubilden ist und Einfluss auf die Ermittlung der Zusatzentgelte ZE2015-98 bzw. ZE2015-97 hat.

Die ICD-Klassifikation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit wird künftig präziser gemäß der klinischen Einteilung nach Fontaine bzw. Rutherford definiert und für die Stadien I und IIa, die bisher nicht voneinander abgrenzbar waren, weiter differenziert. Damit verbunden ist eine Änderung des Leistungsinhaltes der Kodes I70.20 bis I70.25, was bei jahrgangsübergreifenden Statistiken zu beachten ist. Für eine pAVK vom Becken-Bein-Typ mit Ulzeration ist künftig der Kode I70.24 vorgesehen. Sollte jedoch eine Ulzeration in Verbindung mit Nekrosen oder einer Gangrän vorliegen, so ist gemäß DIMDI (FAQ 1014) das Vorliegen der Nekrose / Gangrän maßgeblich. Daraus folgt, dass in diesen Fällen künftig I70.25 zu kodieren ist.

Tab. 1: periphere arterielle Verschlusskrankheit

`I70.2-`	`Atherosklerose der Extremitätenarterien`	`Fontaine`	`Rutherford`
`I70.20`	`Becken-Bein-Typ, ohne Beschwerden`	`Stadium I`	`0/0`
`I70.21`	`Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke 200 m und mehr`	`Stadium IIa`	`I/1 I/2 I/3`
`I70.22`	`Becken-Bein-Typ, mit belastungsinduziertem Ischämieschmerz, Gehstrecke weniger als 200 m`	`Stadium IIb`	`I/1 I/2 I/3`
`I70.23`	`Becken-Bein-Typ, mit Ruheschmerzen`	`Stadium III`	`II/4`
`I70.24`	`Becken-Bein-Typ, mit Ulzeration`	`nicht definiert`
`I70.25`	`Becken-Bein-Typ, mit Gangrän`	`Stadium IV IVa/IVb`	`III/5 III/6`
`I70.26`	`Schulter-Arm-Typ, alle Stadien`
`I70.29`	`Sonstige und nnbez.`

Für das Atemnotsyndrom (ARDS) wird künftig eine fünfstellige Kodierung mit Berücksichtigung des Schweregrades eingeführt. Die Einteilung (Berlin-Definition) berücksichtigt den Horowitz-Quotienten (PaO2/FIO2), der bei einem positiven endexpiratorischen Druck (PEEP) von mindestens 5 cm H2O zu bestimmen ist, also unter Beatmungsbedingungen bzw. Anlage einer Maske mit PEEP. Ohne PEEP-Beatmung sowie bei einem Horowitz-Quotienten von 300 mmHg und mehr ist kein Atemnotsyndrom des Erwachsenen im Sinne des ICD-Kodes J80.- kodierbar.

Tab. 2: Atemnotsyndrom

`J80.0-`	`Atemnotsyndrom des Erwachsenen`	`Horowitz-Quotient` `(bei einem PEEP ≥ 5 cm H₂O)`
`J80.01`	`Mildes ARDS`	`über 200 bis 300 mmHg`
`J80.02`	`Moderates ARDS`	`über 100 bis 200 mmHg`
`J80.03`	`Schweres ARDS`	`≤ 100 mmHg`
`J80.09`	`ARDS onA`	`(≤ 300 mmHg)`

Die Kodierung von Fußdeformitäten ist in der Praxis sehr häufig fehlerhaft, da erworbene Deformitäten fälschlicherweise mit Kodes aus dem Bereich Q66 als „angeborene Deformitäten“ verschlüsselt werden. Es war daher geboten, für die klinisch relevanten erworbenen Deformitäten eine vergleichbare Differenzierung vorzusehen wie für die angeborenen. Hierfür stehen die Kodes M21.60 (erworbener Hohlfuß), M21.61 (erworbener Knick-Plattfuß), M21.62 (erworbener Spitzfuß) und M21.63 (erworbener Spreizfuß) zur Verfügung.

Für die Osteochondrosis dissecans war in der ICD-10 bisher nur der Viersteller M93.2 vorgesehen, wodurch es nicht möglich war, das betroffene Gelenk spezifisch anzugeben. Mit der universellen Lokalisationsliste für das Kapitel XIII ist es künftig möglich, die betroffenen Gelenke hinreichend genau mit der fünften Stelle anzugeben. Die Osteochondrosis dissecans des Kniegelenkes erhält somit den Kode M93.26.

Für Pseudoarthrosen nach Fusionen oder Arthrodesen ist der Kode M96.0 vorgesehen, verzögerte Knochenheilungen nach Fusionen oder Arthrodesen sind mit M96.82 zu verschlüsseln. Neu aufgenommen wird die Regelung, dass diese Kodes auch anwendbar sind, wenn diese Komplikationen nach einer Osteotomie aufgetreten sind.

Für das akute Nierenversagen wird künftig die Stadieneinteilung nach den KDIGO- Leitlinien berücksichtigt und alle bereits vorhandenen Viersteller fünfstellig ausdifferenziert. Da in den meisten klinischen Situationen eine Nierenbiopsie nicht vorliegt, sind im Regelfall die Kodes N17.90 bis N17.99 zu nutzen.

Tab. 3: Akutes Nierenversagen

`N17.-`	`Kreatinin absolut`	`Zunahme des Serum-Kreatinins innerhalb von 7 Tagen`	`Diurese`
`Stadium 1 (5. St.: 1)`	`< 4,0 mg/dl mit Zunahme um ≥ 0,3 mg/dl innerhalb 48 Std.`	`50 % bis < 100 %`	`< 0,5 ml/kg/h über 6 bis unter 12 Std.`
`Stadium 2 (5. St.: 2)`	`–`	`100 % bis < 200 %`	`< 0,5 ml/kg/h über ≥ 12 Std.`
`Stadium 3 (5. St.: 3)`	`≥ 4,0 mg/dl`	`≥ 200 %`	`< 0,3 ml/kg/h über ≥ 24 Std. oder Anurie über ≥ 12 Std.`
	`< 4,0 mg/dl mit Zunahme um ≥ 0,3 mg/dl innerhalb 48 Std.`	`50 % bis < 200 %`	`< 0,5 ml/kg/h über ≥ 6 Std.`
	`und Nierenersatztherapie oder GFR < 35 ml/min/1,73 m^² (Alter < 18 Jahre)`

Bei der Kodierung diffuser bzw. umschriebener Hirnverletzungen (S06.2- / S06.3-) wurden die Hinweise auf nachzuweisende Blutmengen ersatzlos gestrichen. Diese Hinweise waren unzureichend und zum Teil widersprüchlich. Mit den Klassentiteln ist eine eindeutige Zuordnung radiologischer Befunde ohne weiteres möglich.

Der Kode T79.6 „traumatische Muskelischämie“, mit dem auch das traumatische Kompartmentsyndrom abgebildet wird, erhält künftig eine weitergehende Differenzierung der Lokalisation auf der fünften Stelle. Hiermit wird es möglich, die Diagnose sachgerechter bestimmten DRGs zuzuordnen, was zum Beispiel bei den Algorithmen zur Ermittlung eines Polytraumas relevant ist. Auch verletzungsbedingte Perfusionsstörungen, die zu einer Ischämie bzw. Nekrose von Muskulatur geführt haben, können mit diesen Kodes abgebildet werden. Das Vorliegen eines Kompartmentsyndroms ist nicht zwingend erforderlich.

Mit Z40.0 ist die Durchführung einer prophylaktischen Operation wegen Risikofaktoren in Verbindung mit bösartigen Neubildungen abbildbar. Künftig ist die Art des Eingriffes näher spezifizierbar. Eine prophylaktische Operation an der Brustdrüse wird mit Z40.00 verschlüsselt, ein prophylaktischer Eingriff an den Ovarien mit Z40.01. Für andere Organe ist zunächst nur die Restegruppe Z40.08 vorgesehen.

`Prozeduren`

`Viszeralchirurgie`

Bei endoskopischen Untersuchungen des oberen Verdauungstrakts wird künftig dem besonderen Aufwand Rechnung getragen der bei einem voroperierten Situs entstehen kann. Die bisherigen Viersteller 1-631, 1-632 und 1-635 für Ösophagogastroskopie, Ösophagogastroduodenoskopie und Jejunoskopie werden künftig differenziert für Untersuchungen bei normalem anatomischen Situs (5. Stelle: 0), bei Anastomose an Ösophagus, Magen oder Duodenum (5. Stelle: 1) sowie „sonstige“ bzw. „nicht näher bezeichnete“ Situationen.

Die endosonographische Feinnadelpunktion der Leber, Gallengänge und sonstiger Lokalisationen des hepatobiliären Systems war bisher nur mit dem unspezifischen Kode 1-445 abbildbar. Mit 1 448.0 für die Leber, 1-448.1 für die Gallengänge und 1-448.x für sonstige Lokalisationen am hepatobiliären System können diese Eingriffe künftig spezifisch angegeben werden.

Für die perkutane diagnostische Punktion und Aspiration des Pankreas (inklusive Pankreaszyste) ist künftig der Kode 1-859.1 verfügbar.

Die Durchführung einer intraoperativen Cholangiographie galt bisher als integraler Bestandteil chirurgische Eingriffe an den Gallenwegen. der nicht separat kodierbar war. Da diese Maßnahme jedoch mittlerweile nicht mehr regelhaft bei jedem Eingriff an den Gallenwegen durchgeführt wird, ist es für eine sachgerechte Leistungsabbildung erforderlich geworden, einen eigenständigen Code für die Cholangiographie im Rahmen einer Laparatomie oder Laparoskopie vorzusehen (3-13c.3). Dieser Kode ist auch anzugeben, wenn intraoperativ über eine T-Drainage Kontrastmittel appliziert wird. Das Inklusivum „intraoperativen Cholangiographie“ entfällt künftig bei allen Operationen aus dem Bereich 5-51.

Für die Verwendung eines (großlumigen ringförmigen) „Over-the-Scope“-Clips (OTSC) zum endoskopischen Clippen von Läsionen am Gastrointestinaltrakt stehen künftig die Kodes 5-429.u (Ösophagus), 5-449.s3 (Magen) und 5-469.s3 (Darm) zur Verfügung.

Eine perkutan-endoskopische Gastrostomie durch Direktpunktion (inklusive Gastropexie) ist mit dem neuen Kode 5-431.21 abbildbar. Die PEG-Anlage mit der Fadendurchzugsmethode erhält aufgrund der neuen Differenzierung den sechsstelligen Kode 5-431.20.

Bei der operativen Behandlung des Kardiakarzinoms war die klassifikatorische Abbildung der partiellen Ösophagusresektion unzureichend und führte aufgrund unterschiedlich erlösrelevanter Kodiervarianten häufig zu Konflikten mit den Kostenträgern. Für die klinisch relevante Situation einer Resektion des distalen Ösophagus mit proximaler Magenresektion (Kardia und Fundusanteile) stehen ab 2015 Kodiermöglichkeiten im Bereich „partielle Ösophagusresektion mit Wiederherstellung der Kontinuität“ zur Verfügung. Bei transhiatalem Vorgehen ist 5-424.11 anzugeben. Ein Zweihöhleneingriff ist mit 5-424.12 zu kodieren. Sollte dagegen lediglich eine Kardiaresektion vorgenommen worden sein, bei der lediglich eine aus operationstechnischen Gründen erforderliche Mitresektion einer Ösophagusmanschette (< 2 cm) erfolgt ist, ist der Eingriff wie bisher mit 5-434.1 als „atypische partielle Magenresektion“ zu verschlüsseln. Es ist zu beachten, dass die neuen Kodes für die „erweiterte“ Kardiaresektion ggf. der Mindestmengenregelung für Eingriffe an der Speiseröhre zugeordnet werden.

Bei zirkulären Vollwandexzisionen am Rektum bestanden bisher erlösrelevante Abgrenzungsprobleme zwischen lokalen Exzisionen des Rektums (5-482) und (partiellen) Rektumresektionen unter Sphinktererhaltung (5-484). Auch die Begriffe „Segmentresektion“ bzw. „Manschettenresektion“ als Kriterien einer lokalen Exzision waren nicht geeignet, die Verfahren voneinander abzugrenzen. Zur Klarstellung wird hier künftig eine Resektatlänge von mindestens 4 cm als Kriterium für eine partielle Rektumsresektion im Sinne des Kodebereiches 5-484 eingeführt. Auf eine entsprechende Beschreibung im OP-Bericht bzw. Dokumentation anhand anderer Befunde (Endoskopie, Röntgen, Fotodokumentation) ist daher besonders zu achten. Dem Pathologiebefund kommt dagegen nur eine nachgeordnete Bedeutung zu, da es regelhaft zu erheblichen Schrumpfungen von Darmresektaten kommt. Kurzstreckige zirkuläre Vollwandexzisionen des Rektums mittels Stapler (STARR) werden mit 5-482.b0 verschlüsselt. Ab einer Resektatlänge von 4 cm ist der Eingriff dagegen als „peranale tubuläre Rektumresektion“ mit 5-484.27 zu kodieren.

Für die Exzision von inter- oder transsphinktären Analfisteln mit Verschluss durch Mukosa-Flap ist künftig der neue Kode 5-491.4 verfügbar. Dieses Verfahren war aus klassifikatorischen Gründen bisher nur mit der Resteklasse 5-491.x abbildbar. Andere Kodierungen, z. B. mit Kodes aus dem Bereich 5-495 oder 5-496 sind nach wie vor unzulässig.

Zur differenzierten Abbildung einer sogenannten „Trisektorektomie“ der Leber wird der neue Kode 5-502.6 eingeführt. Dieses Verfahren konnte bisher nur mit der Resteklasse 5-502.x abgebildet werden, da die Resektion „sonstiger“ Segmentkombinationen nur dann mit 5-502.5 kodiert werden kann, wenn es sich um mehrere nicht zusammenhängende Segmente handelt.

Eine systematische Überarbeitung erfolgte für den Bereich der Hernienchirurgie.

Redaktionell wurden dabei durchgängig die Formulierungen „ohne/mit plastischem Bruchpfortenverschluss“ verwendet (statt „ohne/mit Plastik“), um Missverständnisse bei der Kodierung zu vermeiden. Ferner wurden gängige Eponyme für bestimmte Operationsverfahren in die Klassifikation aufgenommen (Shouldice, Mayo, Ramirez etc.). Gestrichen wurden alle Kodes für den Hernienverschluss durch autogenes Material (5-530.2, 5 530.6, 5-531.2, 5-531.6, 5-534.2, 5-535.2, 5-536.2, 5-537.2, 5-538,2, 5-538.7, 5-539.2). Hierunter war ein Hernienverschluss z. B. unter Verwendung von autogenen Kutisstreifen zu verstehen, was jedoch mittlerweile nicht mehr durchgeführt wird. Dagegen waren bisher die Verfahren unter Verwendung von allogenem (z. B. humane Dura) oder xenogenem (z. B. Schweinekutis) Material nicht spezifisch abbildbar. Diese Implantate werden künftig mit denselben Kodes kodiert, die bisher lediglich beim Einsatz von alloplastischem Material anzuwenden waren. Für die Art des Materials sind bereits seit längerem die Zusatzkodes 5-932.- zu verwenden. Diese Erweiterung betrifft die Kodes 5-530.3- / 5-530.7- (Leistenhernie), 5 531.3- / 5-531.7- (Schenkelhernie), 5-534.3- (Nabelhernie), 5-535.3- (epigastrische Hernie), 5 536.4- (Narbenhernie, 5-536.3 für allogenes Material wurde entsprechend gestrichen), 5-537.3 (kongenitale Bauchwanddefekte, hier nur allogenes und autogenes Material, der separate Kode 5-537.4 für alloplastisches Material wurde belassen) und 5-539.3- (andere abdominale Hernien). Bei Zwerchfellhernien wurde die bereits bestehende Differenzierung zwischen alloplastischen Material und allogenem/xenogenem Material nicht geändert. Bei Rezidiveingriffen an Leistenhernien wird künftig auf die Kodierung des Merkmals „ohne/mit Funikulo-Orchidolyse“ verzichtet, da diese Erweiterung ohnehin regelhaft durchgeführt wird. Bei der minimal-invasiven Behandlung von Nabelhernien, epigastrischen Hernien und Zwerchfellhernien war bisher die „endoskopische total extraperitoneale“ Durchführung kodierbar. Dieses Verfahren ist einst analog zur Versorgung von Leisten- und Schenkelhernien in den OPS aufgenommen worden, jedoch technisch gar nicht durchführbar. Die Kodes 5-534.32, 5 535.32, 5-538.42 und 5-538.92 konnten daher ersatzlos gestrichen werden. Bei der Versorgung von Narbenhernien wurde der bisherige Kode für den offen-chirurgischen Verschluss mit Verwendung eines Implantates zur Bauchwandverstärkung (5-536.43) weitergehend differenziert. Die Onlay-Technik wird mit 5-536.46 kodiert, bei Sublay-Technik ist 5-536.47 anzugeben. Bei Verwendung eines intraperitonealen Onlay-Mesh (IPOM) wird bei offen-chirurgischem Vorgehen 5-536.45 kodiert, bei laparoskopisch-transperitonealem Vorgehen ist 5 536.41 anzugeben. Eine weitere aktuelle Behandlungsmethode ist die offen-chirurgische Komponentenseparation nach Ramirez. Diese wird bei Verwendung von alloplastischem, allogenem oder xenogenem Material mit 5-536.48 kodiert, ohne Einsatz von Fremdmaterial ist 5-536.11 anzugeben.

Mit dem zunehmenden Einsatz von Fremdmaterialien zum Gewebeersatz oder Gewebeverstärkung kommt es mitunter auch zu Komplikationen, die die Entfernung des Materials erforderlich machen. Hierfür war bisher kein spezifischer OPS-Kode verfügbar. Künftig kann die offen-chirurgische Entfernung von alloplastischem Material für Gewebeersatz oder Gewebeverstärkung mit 5-549.80 verschlüsselt werden, bei laparoskopischer Entfernung ist 5 549.81 anzugeben.

Für die Implantation einer Medikamentenpumpe zur intraperitonealen Medikamenteninfusion (z. B. Zytostatika bei Peritonealkarzinose) ist künftig der Kode 5-549.9 vorgesehen.

`Operationen an Haut und Unterhaut/Vakuumtherapie`

Bei der Kodierung eines chirurgischen Wunddebridements wurden die Kriterien dieser Prozedur erneut modifiziert, um den Leistungsinhalt sachgerecht zu definieren. Die bisherige Forderung, dass ein Einschneiden in erkranktes Gewebe bis hin zu gesundem Gewebe erfolgen soll, führte in der Praxis häufig zu der Forderung des MDK-Gutachters, dass ein Saum von gesundem Gewebe im Resektat nachweisbar sein muss. Medizinisch ist diese Forderung jedoch zurückzuweisen, denn es ergibt keinen Sinn, gesunde Anteile der heilenden Wunde zu entfernen oder sonst wie im Heilungsprozess zu beeinträchtigen. Es wurde daher der Passus folgendermaßen umformuliert: „Ein Wunddebridement ist ein chirurgisches oder ultraschallbasiertes Vorgehen zur Entfernung von geschädigtem, infiziertem, minderdurchblutetem oder nekrotischem Gewebe der Haut und Unterhaut bis zum Bereich des vitalen Gewebes. Die Anwendung der Kodes setzt eine Allgemein- oder Regionalanästhesie- oder eine lokale Infiltrationsanästhesie voraus (Ausnahme: Es liegt eine neurologisch bedingte Analgesie vor.). Bei alleiniger Oberflächenanästhesie ist ein Kode aus dem Bereich 8-192 ff. zu verwenden… Ein Kode aus diesem Bereich ist nicht zu verwenden im Zusammenhang mit einer Hämatomausräumung bzw. Abszessspaltung (5-892 ff.), oder einer Primärnaht (5-900.0 ff.) oder einer ausschließlichen Hämatomentlastung oder –ausräumung. Ein Wunddebridement ist bei diesen Kodes bereits eingeschlossen.“ Mit dieser Umformulierung wird klargestellt, dass das Debridement bis an vitales Gewebe heran für die Kodierung ausreichend ist. Als Betäubungsverfahren ist eine Oberflächenanästhesie (z. B. Xylocain-Spray, Salben) im Regelfall dagegen nicht ausreichend.

Bei den Verfahren zur Vakuumtherapie ist künftig auch eine endoluminale Vakuumtherapie am Ösophagus mit dem neuen Kode 5-916.a6 abbildbar. Am Rektum ist bereits eine Kodiermöglichkeit für die endoluminale Behandlung mit 5-916.a4 verfügbar. Redaktionell wurde die bisherige Bezeichnung „Vakuumversiegelung“ durch „Vakuumtherapie“ ersetzt.

Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Für die Verwendung von resorbierbarem Osteosynthesematerialien sind bei zahlreichen Kategorien spezifische Kodes vorgesehen, die allerdings keine Information über die Form des resorbierbaren Osteosynthesematerials beinhalten (z. B. Schrauben, Platten, Nägel). Hier werden künftig alle Primärkodes für “Resorbierbares Material“ gestrichen (5-786.f, 5-791.f-, 5-793.f-, 5-794.f-, 5-795.f-, 5-796.f-, 5-797.f-, 5-79a.f-, 5-79b.f-. An deren Stelle tritt eine Doppelkodierung durch den Kode für die Implantatform (die bisher nur für Metallimplantate vorgesehen waren) kombiniert mit dem Zusatzkode 5-931.1. Bei der Verwendung von hypoallergenem Material (z. B. Titan) ist dagegen der Zusatzkode 5-931.0 anzugeben.

Die Zuordnung der Osteosynthesematerialien zu den spezifischen Lokalisationen bei den Frakturosteosynthesen (5-790 bis 5-796) wurde systematisch überarbeitet. Dabei wurden technisch unmögliche oder irrelevante Verfahren gestrichen, z. B. der Ringfixateur an der Patella oder die dynamische Kompressionsschraube am Tibiaschaft.

Einige Lokalisationen wurden dagegen auch ergänzt, die bisher nicht kodierbar gewesen sind, z. B. bei Blount-Klammern und Transfixationsnägeln.

Die Kodes für die Entnahme von Spongiosa (5-783.0-) bzw. Entnahme eines kortikospongiösen Spans (5-783.3-) werden künftig auf der 6. Stelle weiter differenziert, um den Entnahmeort genauer anzugeben. Die Entnahme am Beckenkamm wird beispielsweise mit „6“ an der 6. Stelle abgebildet, für die Entnahme am Tibiakopf ist „k“ anzugeben. Sollte bei einem Patienten Material an mehreren Lokalisationen entnommen werden, so ist jede Lokalisation separat mit der entsprechenden sechsten Stelle zu kodieren. Die Kodes 5-783.1 bzw. 5-783.3 (mehrere Entnahmestellen) wurden allerdings nicht gestrichen, da sie noch bei ambulanten Operationen zum Zwecke der Abrechnung nach EBM benötigt werden. Sie sind jedoch im Geltungsbereich des G-DRG-Systems nicht zu verwenden und werden beim Gruppierungsprozess nicht berücksichtigt.

Für die Implantation von alloplastischem Knochenersatz existieren verschiedene Kodes im Bereich 5-785. Insbesondere kann keramischer und metallischer Knochenersatz differenziert kodiert werden. Es sind jedoch auch Knochenersatzmaterialien am Markt, die nicht die Kriterien eines keramischen Materials erfüllen (Brennprozess mit Sinterung des Ausgangsmaterials). Für diese Produkte sind künftig die Kodes 5-785.6- bzw. 5-785.7- (mit Medikamentenzusatz) verfügbar, die die bisherige Resteklasse 5-785.x- ersetzen. An dieser Stelle sei angemerkt, dass es zur Kodierung von „resorbierbarem“ keramischen Knochenersatz ausreichend ist, wenn dieser teilresorbierbar ist. Rückstandsfrei resorbierbare keramische Knochenersatzmaterialien sind gar nicht verfügbar!

Eine rein redaktionelle Änderung betrifft die Kategorien 5-800 und 5-844. Die bisherigen Klassentitel „Offen-chirurgische Revision eines Gelenkes“ bzw. „Revision an Gelenken der Hand“ suggerieren, dass es sich um Re-Eingriffe handeln muss. Dies ist jedoch bei der Benennung dieser OPS-Kodes nicht intendiert gewesen, sondern ist als sprachliche Ungenauigkeit des Fachjargons zu betrachten. Um Missverständnisse zu vermeiden, wird daher künftig „Operation“ statt „Revision“ als Bezeichnung gewählt.

Bei der Behandlung von Patellaluxationen wird zunehmend eine Naht des medialen Retikulums vorgenommen, die bisher nicht mit dem OPS abbildbar ist. Hierfür wird der Kode 5-804.7 neu eingeführt. Bei Kombination mit einem lateral release ist zusätzlich 5-804.0 zu verschlüsseln. Für die Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligamentes (MPFL) ist künftig der Kode 5-804.8 verfügbar. Die ersatzweise Kodierung z. B. mit 5-802.4 „Naht des medialen Kapselbandapparates, Kniegelenk“ ist dagegen klassifikatorisch nicht zutreffend, da für die Versorgung des Halteapparates der Patella ausschließlich Kodes aus dem Bereich 5-804 zu verwenden sind, ggf. die Resteklasse 5-804.x.

Bei den Bandnähten am Sprunggelenk wurde bisher unterschieden, wie viele fibulare Bänder gerissen waren und entsprechend genäht wurden. Diese Unterteilung ist klinisch jedoch nicht bedeutsam und selbst intraoperativ nicht immer eindeutig abgrenzbar. Bei fehlender Erlösrelevanz wurden daher die bisherigen Kodes 5-806.0 und 5-806.1 im neuen Kodes 5-806.c zusammengefasst. Ein Kode für die primäre Naht des medialen Bandapparates war bisher gar nicht verfügbar. Hierfür ist 5-806.d vorgesehen. Die Kombination einer Außenband- und Innenbandnaht konnte bisher mit 5-806.1 abgebildet werden. Dieser Kode wird jedoch gestrichen zugunsten der Doppelkodierung mit 5-806.c und 5-806.d.

Wenn als begleitende Maßnahme eine temporäre Arthrodese zur Ruhigstellung eines Gelenkes erfolgt, kann diese mit 5-809.2- kodiert werden, wobei mit der 6. Stelle das jeweilige Gelenk abgebildet wird. Künftig kann das hierzu verwendete Osteosynthesematerial mit einem Kode aus dem Bereich 5-786 „Osteosyntheseverfahren“ ergänzend angegeben werden, z. B. 5-786.1 für den Kirschnerdraht oder 5-786.8 für den Fixateur externe. Hinweise auf die separate Kodierbarkeit einer temporären Gelenkfixation wurden bei einigen Kategorien ausdrücklich aufgenommen (z. B. 5-829.5 / 5-847 Resektionsarthroplastik am Handgelenk / an Gelenken der Hand).

Am Schultergelenk wird künftig die „Schrumpfung der Schultergelenkkapsel durch Energiequellen“ mit dem neuen Kode 5-814.d spezifisch kodierbar. Typischerweise wird diese Prozedur mit dem Elektrokauter durchgeführt.

Die arthroskopische Naht bzw. sonstige Refixation des Labrum acetabulare am Hüftgelenk ist künftig mit dem neuen Kode 5-819.3 abzubilden. Sollten hierbei Knochenanker verwendet werden, so ist deren Einsatz im Kode mit abgebildet und nicht gesondert, z. B. als „Schraubenosteosynthese“ (5-786.0) kodierbar. Dieser Hinweis kann auch analog auf andere Einsatzbereiche der Schraubenanker bezogen werden, z. B. bei der Refixation des Labrum glenoidale am Schultergelenk.

Die Systematik der Kodierung von Kniegelenksendoprothesen wurde für 2015 grundlegend überarbeitet. Dabei wurde die Koppelung der Prothesenanteile (ungekoppelt, teilgekoppel, Scharnierprothese) als Klassifikationsmerkmal aufgegeben. Unterschieden werden nur noch unikondyläre Schlittenprothesen (5-822.0-), bikondyläre Oberflächenersatzprothesen (5-822.g-), femoral und tibial schaftverankerte Prothesen (5-822.h-), Prothesen mit erweiterter Beugefähigkeit (5-822.j-), bikompartimentelle Teilgelenkersatzprothesen (5-822,k-) und Sonderprothesen (5-822.9-) inkl. patientenindividuell hergestellte (CAD) Endoprothesen oder Sonderbauformen (Tumorprothesen). Auch die Unterteilung für einen eventuellen Patellaersatz entfällt künftig. Stattdessen ist ein Patellaersatz stets separat mit einem Kode aus dem Bereich 5-822.8- bzw. 5-823.5- (bei Wechsel) anzugeben. Die Verwendung von Wedges ist nicht gesondert zu kodieren (z. B. als metallischer Knochenersatz), kann aber zur Kodierbarkeit einer modularen Endoprothese (Zusatzkode 5-829.k) und Abrechenbarkeit des Zusatzentgeltes ZE2015-25 führen. Die Technik der Verankerung wird weiterhin mit der 6. Stelle der Kodes abgebildet (0 – nicht zementiert, 1 – zementiert, 2 – hybdrid/teilzementiert).

Für die sich anhand der neuen Systematik ergebenden Möglichkeiten für Wechseleingriffe wurden umfangreiche Kodierschemen erarbeitet, die die technische Durchführbarkeit berücksichtigen. Dabei wurden systematisch auch Kodes für den typgleichen Wechsel, Teilwechsel und Inlaywechsel aufgenommen. Es fehlen allerdings Kodes für den Wechsel in eine Endoprothese mit erweiterter Beugefähigkeit! Ersatzweise sollte hier der Wechsel in eine femoral und tibial schaftverankerte Prothese verschlüsselt werden.

Für die Entfernung einer femoral und tibial schaftverankerten Prothese ist der Kode 5-823.m vorgesehen.

Die Implantation eines präformierten Knochenteilersatzes am Becken ist künftig mit dem neuen Kode 5-828.8 abbildbar.

Handchirurgie

Für arthroskopische Eingriffe am Discus triangularis des Ulnocarpalgelenkes werden neue Kodes für die kapsuläre Refixation (5-812.n0), die knöcherne Refixation (5-812.n1) sowie die Rekonstruktion durch ein Transplantat (5-812.n2) eingeführt, die den bisherigen allgemeiner gefassten Kode 5-812.j künftig ersetzen. Bei offen-chirurgischen Eingriffen ist bisher nur die Resektion des Discus triangulare mit 5-801.d spezifisch kodierbar.

Bei der „Speziellen Komplexbehandlung der Hand (8-988)“ werden die geforderten, täglich zu erbringenden Leistungen an realen Bedingungen des Klinikbetriebs angepasst. Um eine komplette Woche dieser Komplexbehandlung kodieren zu können, ist es nicht mehr erforderlich, dass an jedem der 7 Tage eine Teambesprechung durchgeführt worden ist und an jedem Tag mindestens zwei Behandlungen aus den Therapiebereichen Krankengymnastik, physikalische Therapie bzw. Ergotherapie erfolgt sind. Es ist ausreichend, dass mindestens 5 Teambesprechungen pro Woche durchgeführt wurden und mindestens 10 Behandlungen pro Woche bei beliebiger Aufteilung auf die einzelnen Wochentage. Sollten am Wochenende tatsächlich weder spezielle Behandlungen vorgenommen worden sein noch Teambesprechungen stattgefunden haben, so sind diese Tage dennoch auf die Gesamtdauer der Komplexbehandlung anzurechnen, falls die genannten Mindestzahlen pro Woche erreicht worden sind.

Wirbelsäulenchirurgie

Für die computergestützte Planung von Wirbelsäulenoperationen ist der neue Kode 5-83w.20 anwendbar. Sollten im Rahmen der Planung auch patientenindividuell angepasste Implantate zum Einsatz kommen, ist 5-83w.21 anzugeben.

Das Einbringen eines Medikamententrägers im Bereich von Wirbelkörpern, Bandscheiben oder Wirbelgelenken ist mit dem neuen Kode 5-830.7 zu verschlüsseln.

Für die Augmentation einer Bandscheibe mittels eines Implantates (inkl. injiziertem Kunststoff) ist je nach Anzahl der behandelten Segmente ein Kode aus dem neuen Bereich 5-839.j- zu verwenden.

Als neue Produkte zur Fixierung von Bewegungssegmenten der Wirbelsäule sind Implantate zur spinösen / paraspinösen Fixierung bzw. Flexions- oder Extensionslimitierung verfügbar geworden. Diese sind je nach Anzahl der behandelten Segmente mit einem Kode aus dem neuen Bereich 5-839.k- zu verschlüsseln.

Neurochirurgie

Bei einer Kranioplastik unter Verwendung von ultraschallgeformtem resorbierbaren Material kann dieses mit dem Zusatzkode 5-020.8 abgebildet werden.

Eine Duraplastik im Bereich des Gehirns oder des Rückenmarks kann auch kodiert werden, wenn diese ausschließlich mit klebbarem Material durchgeführt wird. Ein entsprechender klarstellen der Hinweis wurde bei den OPS-Kodes 5-021 sowie 5-036 aufgenommen.

Bei der Implantation von Neurostimulatoren zur Hirnstimulation, epiduralen Rückenmarksstimulation, Vorderwurzelstimulation oder des peripheren Nervensystems können die Kombinationskodes für Implantation / Wechsel von Stimulator und Elektroden künftig auch benutzt werden, wenn die Elektroden zweizeitig, jedoch im Rahmen des selben stationären Aufenthaltes implantiert werden. Dies betrifft die Kodes 5-028.9-, 5-039.e-, 5-039.g- und 5-059.c-. Die spätere Elektrodenimplantation ist separat mit den jeweils zutreffenden Kodes zu verschlüsseln. Diese Regelung ermöglicht die Abrechnung sachgerechter Zusatzentgelte für die kombinierte Implantation von Aggregat und Elektroden.

Bisher existierten lediglich Kodes für die Implantation eines kardialen Vagusnervstimulationssystems. Für andere Formen eines Vagusnervstimulationssystems sind künftig spezifische Kodes verfügbar. Bei gleichzeitiger Implantation der entsprechenden Elektroden: 5 059.c8 „ohne zusätzliche Funktionen“, 5-059.c9 „mit automatisierter täglicher Impedanzprüfung“, 5-059.ca „mit herzfrequenzgestützter Erkennung zerebraler Anfälle und automatischer Stimulation“. Ohne gleichzeitige Elektrodenimplantation sind die Kodes 5-059.d8, .d9 bzw. .da zu wählen.

Mit 5-059.5 war eine Kodiermöglichkeit für die Implantation einer peripheren Neuroprothese vorgesehen. Künftig wird hier ein spezifischer Kode für ein Implantat vorgesehen welches eine sensorgesteuerte Elektrostimulation der motorischen Anteile des Nervus peronaeus communis erlaubt (5-059.50).

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Für die plastische Rekonstruktion und Augmentation der Maxilla bzw. der Mandibula sind künftig spezielle Kodes verfügbar, um die Rekonstruktion durch autogene Knochentransplantate abzubilden, für deren Anpassung CAD-gefertigte Schablonen verwendet worden sind (5-774.8 bzw. 5-775.9).

Für die Gesichtstransplantation ist ab 2015 der neue Kode 5-779.8 vorgesehen, mit dem die subtotale oder totale simultane Transplantation von Gesichtsweichteilen, Nerven und Gesichtsschädelknochen abgebildet wird.

Gefäßchirurgie

Im Rahmen der Dialyseshuntchirurgie erfolgt häufig eine Vorverlagerung der Vena basilica. In Kombination mit Anlage einer Cimino-Fistel war dies bisher schon mit 5-392.11 abbildbar. Die Vorverlagerung der Vena basilica als selbstständiger Eingriff ist künftig mit 5-392.7 kodierbar.

Schwierigkeiten bereitete gelegentlich die Kodierung einer extraluminalen Valvuloplastie. Es erfolgte daher bei dem Kodebereich 5-397 ein entsprechendes Inklusivum. Insbesondere im Bereich der Vena saphena magna dürfte dieses Verfahren relevant sein, wofür z. B. der Kode 5-397.a5 anwendbar ist.

Bei der offen-chirurgischen Ballon-Angioplastie, die mit Kodes aus dem Bereich 5-38f zu klassifizieren ist, ist der abrechnungsrelevante Hinweis aufgenommen worden, dass zu diesem Verfahren die Verwendung medikamentenfreisetzender Ballons mit einem Kode aus dem Bereich 8-83b.b- ergänzend angegeben werden kann. Es bestanden Unklarheiten, ob diese Zusatzkodes aus dem Kapitel 8 mit Operations-Kodes aus dem Kapitel 5 kombinierbar sind. Aus Sicht des DIMDI bestanden hier keine klassifikatorische Bedenken, so dass diese Klarstellung gegebenenfalls auch auf andere Zusatzkodes übertragbar ist. Mit den Zusatzkodes 8-83b.b- wird das Zusatzentgelt ZE137 ausgelöst, was somit nicht auf die PTA beschränkt ist.

Herzchirurgie

Bei der minimalinvasiven Implantation eines mit Mitralklappensersatzes wird bei transapikalem Zugang künftig unterschieden, ob ein perkutane apikales Zugangs-und Verschlusssystem eingesetzt worden ist (ohne: 5-35a.31, mit: 5-35a.32).

`Literatur:`

[1] ICD-10-GM 2015 – Systematisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag ISBN 978-3-7691-3556-5

[2] ICD-10-GM 2015 – Alphabetisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag ISBN 978-3-7691-3557-2

[3] OPS 2015 – Systematisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag ISBN 978-3-7691-3558-9

[4] OPS 2015 – Alphabetisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag ISBN 978-3-7691-3559-6

[5] Deutsche Kodierrichtlinien 2015, http://www.g-drg.de/cms/G-DRG-System_2015/Kodierrichtlinien/Deutsche_Kodierrichtlinien_2015

G-DRG 2014 – relevante Änderungen für die Chirurgie

Januar 1, 2014DRGDr. med. Rolf Bartkowski

Mit der Publikation der Handbuchversion G-DRG 2014 und Bereitstellung der entsprechenden Grouper-Software geht das G-DRG-System in sein 12. Anwendungsjahr. Das Prinzip des lernenden Systems hat auch diesmal wieder zu zahlreichen Anpassungen geführt, die größtenteils im Rahmen des Vorschlagsverfahrens von den Anwendern selbst entwickelt worden sind. Leider werden konstant lediglich ein Drittel der eingereichten Vorschläge umgesetzt, sodass weiterhin und wiederum bedeutende Verbesserungsvorschläge unberücksichtigt geblieben sind. Die für die Chirurgie wichtigsten Neuerungen sollen nachfolgend vorgestellt werden.

Fallpauschalenvereinbarung 2014

Fallzusammenführung

Eine wesentliche Regelung des §2 der Fallpauschalenvereinbarung betrifft die Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus, was unter bestimmten Voraussetzungen eine sogenannte Fallzusammenführung auslösen kann. Hier gilt seit mehreren Jahren die Regelung, dass eine Fallzusammenführung auch vorzunehmen ist, wenn ein Patient wegen einer in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation, im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, wieder in dasselbe Krankenhaus aufgenommen wird. Zu dieser Vereinbarung der Selbstverwaltungspartner hat 2012 das BSG ein klarstellendes Urteil gesprochen, wonach die Behandlung von Komplikationen grundsätzlich dem Verantwortungsbereich des Krankenhauses zugeordnet werden und diese innerhalb der oberen Grenzverweildauer mit der DRG-Pauschale abgegolten sind. Ausnahmen bestehen nur, wenn die Komplikation durch unvernünftiges Verhalten des Patienten oder durch unsachgemäße Interventionen Dritter (z. B. Hausarzt, weiterbehandelnder Chirurg, Physiotherapeut) hervorgerufen worden sind.

Anlässlich dieser Rechtsprechung hatte die Deutsche Krankenhausgesellschaft für 2013 die Verhandlung einer Neufassung dieses Absatzes der Fallpauschalenvereinbarung angekündigt. Leider ist kein Ergebnis erkennbar, der gesamte §2 ist völlig unverändert geblieben, sodass die aktuelle Rechtsprechung als allgemeine Norm zu betrachten ist. Damit wäre beispielsweise ein Wundinfekt oder eine Thrombose, die unerwartet nach komplikationslosem Verlauf auftreten und als „schicksalshaft“ zu betrachten sind, dennoch Begründung für eine Fallzusammenführung innerhalb der oberen Grenzverweildauer. Ein „Verschulden“ des Krankenhauses ist dafür nicht erforderlich. Sollte jedoch der Patienten selbst oder Dritte für das Entstehen der Komplikation nachweislich verantwortlich sein, so kann der Kostenträger vom Krankenhaus die Fallzusammenführung nicht verlangen. Es bleibt abzuwarten, ob Kostenträger in dieser Situation eventuelle Mehrkosten von Dritten einzutreiben versuchen.

Nicht jede Komplikation steht allerdings im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung! So sind Wundinfektionen nach offenen Wunden als Folge der unfallbedingten Kontamination aufzufassen, ebenso nach offenen Frakturen. Chirurgische Maßnahmen dienen der Verhinderung derartiger Komplikationen. Wenn es aber dennoch zu einem Infekt kommt, ist dieser als Komplikation der ursprünglichen Verletzung und nicht als Komplikation der Behandlung aufzufassen. Konsequenterweise besteht daher in dieser Situation kein Anlass zur Fallzusammenführung – ein entsprechendes Begehren der Kostenträger sollte mit einer medizinischen Begründung des Sachverhaltes zurückgewiesen werden.

„Komplikationen“, die erst durch ein neuerliches traumatisches Ereignis eingetreten sind, z. B. beim Sturz auf eine frische Osteosynthese sind ohnehin kein Anlass für eine Fallzusammenführung, obwohl dies immer zu diskutieren ist. Es handelt sich hierbei um ein völlig unabhängiges neues Unfallereignis, das in keinem Zusammenhang mit der zuvor durchgeführten Leistung steht. Auch der Umstand, dass ohne Voroperation der Schaden möglicherweise geringer gewesen wäre, ist kein auslösender Faktor für eine Fallzusammenführung.

`Verlegungsabschlag`

Bei den Vereinbarungen zur Berechnung von Verlegungsabschlägen (§3) ist ein neuer Absatz (5) eingefügt worden. Bei Verlegung zwischen einem Akutkrankenhaus und einem Krankenhaus, das nicht dem Geltungsbereich des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt, sind Verlegungsabschläge abzurechnen, sofern zwischen den Häusern ein schriftlicher Kooperationsvertrag besteht. Insbesondere bei herzchirurgisch oder endoprothetisch versorgten Patienten bestehen gelegentlich derartige Kooperationen mit entsprechenden Reha-Kliniken, die auch einen Teil der Akutbehandlung mit übernehmen. Bei künftiger Anrechnung eines Verlegungsabschlages, der bei einer Verlegung vor Erreichen der mittleren Verweildauer der jeweiligen DRG fällig wird, dürfte der Verhandlungsspielraum erheblich schrumpfen, um aus der DRG-Pauschale einen Anteil des zusätzlichen Aufwandes der Reha-Klinik zu finanzieren. Eindeutig klargestellt ist aber mit dieser aktuellen Vereinbarung, dass für die Berechnung derartiger Abschläge vor dem 01.01.2014 keine Rechtsgrundlage bestanden hat.

Verlegungen in oder aus einer Psychiatrischen Klinik oder einer ausländischen Kliniken könnten unter bestimmten Umständen ebenfalls von dieser Vereinbarung betroffen sein.

`G-DRG-System 2014`

`PCCL-Schweregrad`

Löschungen von bewerteten Nebendiagnosen sind für 2014 nicht erfolgt. Erstmalig neu bewertet wurden folgende Nebendiagnosen:

`B00.5`	`Augenkrankheit durch Herpesviren`	`CCL 2-4`
`E66.-, 5. St. „2“`	`Adipositas, BMI ≥ 40`	`CCL 1-2`
`N10`	`Akute tubulointerstitielle Nephritis`	`CCL 2-4`
`N11.-`	`Chronische tubulointerstitielle Nephritis`	`CCL 2`
`N16.0`	`Tubulointerstitielle Nieren-KH b aokl infektiösen/ parasitären KH`	`CCL 2`
`Z95.80`	`Vorhandensein eines herzunterstützenden Systems` `(Hierunter sind extra- und parakorporale Pumpen zu verstehen, nicht jedoch Herzschrittmacher oder Defibrillatoren!)`	`CCL 2-4`

In diesem Jahr wurden erhebliche Umbauten der Bewertung des Gesamtschweregrades von Patienten (PCCL) anhand der Begleitkrankheiten und Komplikationen (CC) vorgenommen. Die Berechnungsformel, mit der aus den Schweregradstufen, die den einzelnen Nebendiagnosen zugeordnet sind (CCL), der Gesamtschweregrad berechnet wird, wurde dergestalt modifiziert, dass künftig in zahlreichen Situationen mehr signifikante Nebendiagnosen als bisher erforderlich sind, um denselben PCCL zu erreichen. In bestimmten Konstellationen kann mit einer beliebigen Anzahl von Nebendiagnosen, die einen CCL=1 haben, nicht mehr wie bisher der nächsthöhere PCCL erreicht werden. Auch der Einfluss von Nebendiagnosen mit einem CCL=2 geht deutlich zurück. Damit wird der Effekt eines „quantitativen“ Kodierens erheblich eingeschränkt. Hoch bewertete Nebendiagnosen (CCL 3 – 4) bleiben in ihrer Wirksamkeit in den meisten Situationen nahezu unverändert, allerdings führt eine Nebendiagnose mit einem CCL=3 ohne weitere Nebendiagnosen künftig nur noch zu einem PCCL von 2, kombiniert mit einer weiteren gleichbewerten Nebendiagnose nur noch zu einem PCCL von 3. Erst kombiniert mit einer dritten Nebendiagnose mit einem CCL von mindestens 2 wird der höchste PCCL von 4 erreicht.

Auch an weiteren Stellen wurden die Schweregrad-Algorithmen modifiziert. In weitaus mehr Konstellationen als bisher werden bestimmte Nebendiagnosen kontextabhängig auf- oder abgewertet, die also je nach erreichter Basis-DRG unterschiedliche Werte zugeordnet bekommen. Hiervon sind ca. 1.100 Nebendiagnosen betroffen. Spürbar wird es auch sein, dass es bei bestimmten ähnlichen Diagnosen zu einem Ausschluss der niedriger bewerteten Nebendiagnose kommt, z. B. C78.0 (Lungenmetastase) und C78.2 (Pleurametastase). Positiver Effekt dieser Änderungen wird sein, dass es erheblich weniger Konstellationen geben wird, bei denen über die Kodierbarkeit bestimmter Diagnosen mit den Kostenträgern diskutiert werden muss, da die Erlösrelevanz nicht mehr gegeben ist.

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass der durchschnittliche PCCL einer Abteilung bzw. eines Krankenhauses 2014 absinken wird gegenüber dem Vorjahr. Da die korrespondierenden Verschiebungen der DRG-Schweregradstufen jedoch bei den aktuellen DRG-Kalkulationen berücksichtigt worden sind, ist nicht zwangsläufig mit einem Erlöseinbruch zu rechnen, der vielfach befürchtet wird. Der Vorteil der Überarbeitung der PCCL-Algorithmen liegt darin, dass die PCCL-Stufen 2 und 3 künftig wieder mehr an Bedeutung gewinnen dürften. PCCL-Splits betrafen mittlerweile fast ausschließlich Fälle „mit äußerst schweren CC (PCCL=4) und Fälle „ohne äußerst schwere CC (PCCL ≤ 3). Es ist zu erwarten, dass statt dieser „Alles-oder-nichts“-Logik künftig auch wieder die Zwischenwerte 1 bis 3 kostentrennende Indikatoren sind.

`Zusatzentgelte`

Der Zusatzentgeltkatalog wurde nur spärlich erweitert. Die bisher krankenhausindividuell zu vereinbarenden Zusatzentgelte für Topotecan, Clofarabin, Plerixafor und Romiplostim werden künftig mit bundeseinheitlich kalkulierten Zusatzentgelten vergütet. Neue unbewertete Zusatzentgelte sind für den Fremdbezug von Donor-Lymphozyten sowie die Gabe von Ofatumumab (bisher NUB) abrechenbar.

Bei der palliativmedizinischen Komplexbehandlung (ZE 60) ist ab 2014 ein höheres Entgelt (ZE 145) für die „spezialisierte“ palliativmedizinische Komplexbehandlung abrechenbar. Der Zusatzerlös beträgt zwar lediglich ca. 14 bis 48 € pro Behandlungstag, ist aber möglicherweise geeignet, den strukturellen Mehraufwand zumindest anteilig zu finanzieren.

Die Zusatzentgelte für hochaufwändige Pflege (PKMS) sind durchgängig leicht angehoben worden. Neu ist, dass die Einstiegsschwelle für das entsprechende Zusatzentgelt bei Kleinkindern (PKMS-K) auf 37 Aufwandspunkte abgesenkt worden ist. Bei Kindern/Jugendlichen und Erwachsenen bleibt sie dagegen wie bisher bei 43 Punkten bestehen. Für Kinderkliniken wurde eine Ausnahmeregelung neu eingeführt, die es erlaubt, auch Erwachsene ab 18 Jahre mit dem Zusatzentgelt für hochaufwändige Pflege von Jugendlichen (ZE 131) abzurechnen, wenn diese in einer pädiatrischen Einrichtung auch nach Überschreiten der Altersgrenze weiterbehandelt werden.

`Viszeralchirurgie`

Bei den DRGs G22A/G23A „Appendektomie oder laparoskopische Adhäsiolyse wird als weiteres Kriterium, um diese Schweregradstufen zu erreichen, das Vorhandensein einer bösartigen Neubildung als Haupt- oder Nebendiagnose eingeführt. Hier sind nicht nur Neubildungen der Appendix, sondern jegliche bösartigen Neubildungen gruppierungsrelevant, auch metastatische Neubildungen, maligne Lymphome und Leukämien, nicht jedoch In-situ-Karzinome und Neubildungen unsicheren Verhaltens.

Die Systematik der Hernien-DRG wurde vereinfacht, sodass auf die bisherige DRG G25Z verzichtet werden kann. Die entsprechenden Leistungsinhalte führen nun zur Basis-DRG G24 bzw. G09.

Bei der bisher zweistufigen Basis-DRG J02 „Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei Ulkus oder Infektion / Entzündung“ werden die beiden Stufen zusammengeführt, indem der bisherige PCCL-Split entfällt.

`Polytrauma`

Bei den Gruppierungsalgorithmen des Polytraumas wurden die Diagnosetabellen für die Regionen „Becken“ und „Oberschenkel“ erneut modifiziert, um sicherzustellen, dass bestimmte typische Kombinationsverletzungen (insbesondere Hüftkopffraktur und Pfannenrandfraktur) nicht als Polytrauma gewertet werden. Leider war dies für 2013 algorithmisch nicht korrekt umgesetzt wurden, sodass für 2014 nachgebessert wurde. Die o. a. Frakturkombination führt zwar ab 2014 nicht mehr zur Ermittlung einer Polytrauma-DRG (wie es 2013 noch der Fall gewesen ist), allerdings werden jetzt auch Frakturkombinationen nicht mehr als Polytrauma bewertet, die aus klinischer und ökonomischer Sicht typische Polytraumakonstellationen darstellen, z. B. eine Beckenringfraktur kombiniert mit einer subtrochantären Femurfraktur.

Eine andere aus klinischer Sicht unzutreffende Polytrauma-Konstellation wird dagegen künftig sachgerechter bewertet, nämlich die Metallentfernung nach Frakturen, die ursprünglich einmal ein Polytrauma ausgelöst haben. Diese triggern künftig in die Fehler-DRG 901D.

`Intensivmedizin`

Bei den Beatmungs-DRG A07, A09, A11 und A13 wurden die Gruppierungsalgorithmen modifiziert. Während bisher Beatmungszeiten von mindestens 1.000 Stunden, 500 Stunden, 250 Stunden oder 96 Stunden die Schwellen für diese Basis-DRGs markierten, können künftig auch weniger Beatmungsstunden in die jeweils höhere Basis-DRG triggern. Hierzu ist es erforderlich, dass gleichzeitig eine bestimmte Mindestpunktzahl der intensivmedizinischen Komplexbehandlung erreicht worden ist. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die 2013 eingeführte „Aufwändige“ intensivmedizinische Komplexbehandlung noch keine erlössteigernde Berücksichtigung findet. Um Erlösverluste zu vermeiden, wenn bei einem Patienten sowohl Behandlungszeiten der konventionellen als auch der aufwändigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung vorliegen, ist gemäß DIMDI die Gesamtzeit der intensivmedizinischen Komplexbehandlung mit einem Kode aus dem Bereich 8-980.- zu verschlüsseln.

Bestimmte erlössteigernde Prozeduren sind ab 2014 bei den Beatmungs-DRGs nicht mehr relevant. Es handelt sich um die Implantation von Herzschrittmachern und Defibrillatoren sowie um bestimmte Eingriffe an und den Ersatz von Herzklappen. Bei A07 wurden zudem die Anlage eines ACVB, Eingriffe am Liquorsystem, Drainage eines intrazerebralen Hämatoms sowie Adhäsiolysen an der Lunge abgewertet.

`Verbrennungen`

Die DRG Y01Z, die bisher nur bei schweren Verbrennungen mit operativen Eingriffen oder einer Beatmungsdauer von mindestens 96 Stunden erreicht werden konnte, ist künftig auch bei einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung mit mehr als 1.176 bzw. 1.104 Aufwandspunkten (Erwachsene/Kinder) abrechenbar.

`Gefäßchirurgie`

Bei der Basis-DRG F59 wird ein Split der Stufe C eingeführt, wobei „aufwändige“, „bestimmte“ und sonstige mäßig komplexe Gefäßeingriffe unterschieden werden, die in die Stufen B, C oder D triggern. Patienten unter 16 Jahren triggern künftig bei allen Eingriffen mindestens in die Stufe B.

`Unfallchirurgie/Orthopädische Chirurgie`

In der Endoprothetik wird die DRG I05Z künftig gesplittet, sodass bei einem PCCL=4 der Ersatz des Hüftgelenkes gegenüber der Implantation einer Humeruskopfprothese deutlich aufgewertet wird. Bei der korrespondierenden Basis-DRG I03 wird als ergänzendes Splitkriterium die Durchführung von Eingriffen an mehreren Lokalisationen eingeführt, ebenso bei I46. Die bisher sechsstufige Basis-DRG wird neu strukturiert und um eine weitere Stufe ergänzt. Abwertungen ergeben sich für die reine Revision (ohne Wechsel) einer Hüftendoprothese, den Wechsel des Aufsteckkopfes einer Femurkopfprothese, Inlaywechsel einer bikondylären Knieprothese sowie Wechseleingriffe an unikondylären Schlitten- sowie Oberflächenersatzprothesen des Kniegelenkes.

Die DRG I29Z „Komplexe Eingriffe am Schultergelenk oder bestimmte Osteosynthesen an der Klavikula“ wird künftig gesplittet, sodass bei Eingriffen an mehreren Lokalisationen, Pseudarthrosen, Sehnen- und Muskelrekonstruktionen mit Transplantaten sowie bei zusätzlich vorhandenen Skapula- oder Humerusfrakturen eine höherer Erlös resultiert. Die osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen durch offene Reposition und intramedullären Draht wird dagegen abgewertet und der DRG I16Z zugeordnet.

Bei der bisher fünfstufigen Basis-DRG I13, die zu den am häufigsten abgerechneten unfallchirurgischen DRGs zählt, wird die Stufe A künftig gesplittet für komplizierende Eingriffe am Humerus. Bestimmte Eingriffe am Sprunggelenk werden dagegen aus der Gruppe D nach E abgewertet.

`Wirbelsäulenchirurgie`

Bei der bisher fünfstufigen Basis-DRG I06 werden die Splitbedingungen neu gestaltet und nur noch vier Stufen definiert. Neue Kriterien sind Eingriffe an mehreren Lokalisationen, eine komplizierende Konstellation, „sehr komplexe“ Eingriffe sowie schwere entzündliche Erkrankungen.

Auch die Basis-DRGs I09 und I10 werden völlig neu strukturiert, bei I09 wird eine weitere Schweregradstufe eingefügt, bei I10 sogar zwei.

Wesentliche Änderungen ergeben sich insbesondere durch die Aufwertung von Osteosynthesen bzw. Spondylodesen über 4 und mehr Segmente, Korrekturspondylodesen über mindestens 7 Segmente sowie Eingriffen an der HWS (Osteosynthesen, Bandscheibeneingriffe). Abwertungen betreffen bestimmte Eingriffe bei LWK-Frakturen, Kyphoplastien von lediglich einem Wirbelkörper, perkutane endoskopische Bandscheibenresektionen sowie die isolierte Entfernung freier Bandscheibensequester.

`Thoraxchirurgie`

Bei der bisher vierstufigen Basis-DRG E02 „Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen“ werden die bisherigen Stufen C und D zusammengeführt und auf das Splitkriterium „mit mäßig komplexem Eingriff“ verzichtet. Dies waren u. a. bestimmte Biopsien, Tracheostomaanlage, Reeingriffe und Wunddebridement.

Für die Lungen-Lebendspende wird die unbewertete DRG Z04Z eingeführt. Diese ist abrechenbar, wenn als Hauptdiagnose der neue ICD-Kode Z52.80 Lungenspender und eine entsprechende Lungenteilresektion kodiert wird oder der OPS-Kode 5-324.c Lobektomie zur Lebend-Organspende, offen chirurgisch, kombiniert mit einer anderen passenden Hauptdiagnose der MDC 23.

`Herzchirurgie`

Bei der Basis-DRG F09 „Andere kardiothorakale Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine“ wird die Altersgrenze für den Alterssplit auf 16 Jahre angehoben, sodass auch Eingriffe bei Kindern über 2 Jahre aufgewertet werden.

Die DRG F98Z „Komplexe minimalinvasive Operationen an Herzklappen“ wird künftig in drei Stufen gesplittet, wobei bei transapikalem Aorten- oder Mitralklappenersatz die Stufe A, bei endovaskulärem Klappenersatz die Stufe B und bei transvenöser endovaskulärer Mitralklappenrekonstruktion mittels Clip die Stufe C erreicht wird.

`Fazit`

Mit dieser Übersicht der DRG-Neuerungen konnte nur ein erster Überblick über die wichtigsten Veränderungen gegeben werden. Analysen zur Kosten- und Erlösentwicklung werden zu gegebener Zeit an anderer Stelle zu finden sein. Detaillierte systematische Darstellungen aller DRG-Anpassungen werden im „Praxishandbuch G-DRG 2014“ publiziert, welches von Bartkowski, Bruch und Meier herausgegeben wird und im zweiten Quartal 2014 im ecoMED Verlag erscheinen wird.

Bartkowski R. G-DRG 2014 – relevante Änderungen für die Chirurgie. Passion Chirurgie. 2014 Januar; 4(01): Artikel 04_01.

Diagnosen- und Prozedurenkodierung 2014: Chirurgisch relevante Änderungen bei ICD-10-GM und OPS

Dezember 1, 2013Vergütung, DRG, ICD10Dr. med. Rolf Bartkowski

Auch für 2014 wurden OPS und ICD-10-GM wieder überarbeitet und an den aktuellen Stand der Medizin angepasst, wozu die Anträge der Fachgesellschaften im Rahmen des Vorschlagsverfahrens maßgeblich beigetragen haben. Als Mitglied der Arbeitsgruppen ICD und OPS des Kuratoriums für Klassifikationsfragen (KKG) am DIMDI war der Autor bei der Beratung der nachfolgend beschriebenen Klassifikationsänderungen intensiv beteiligt. Innovationen haben stets eine gute Chance, in den OPS aufgenommen zu werden, sofern es sich um Verfahren handelt, die sich hinsichtlich der Kosten, aber auch des operativen Aufwandes von den bisherigen Prozeduren signifikant unterscheiden. Bei gewünschten Spezifizierungen der ICD-10-GM ist dagegen weiterhin die Konsistenz mit den Vorgaben der WHO zu beachten. Änderungen, die die Grundstruktur betreffen, können nur über die WHO umgesetzt werden, was in den vergangenen Jahren auch mehrfach gelungen ist (z. B. bei der Klassifizierung der Hämorrhoiden und des Dekubitus). Anträge an die WHO zur ICD-10 sind allerdings letztmalig 2014 möglich, da die WHO den Schwerpunkt auf die Entwicklung der ICD-11 legt. Mit einer Einführung dieser Nachfolgeklassifikation ICD-11 für die ambulante und stationäre Versorgung in Deutschland ist aber wohl kaum vor 2025 zu rechnen. Es ist daher davon auszugehen, dass auch weiterhin im Jahresrhythmus nationale Anpassungen der ICD-10-GM erfolgen werden.

Eine redaktionell sehr übersichtliche Bearbeitung der Klassifikationen ICD-10-GM und OPS Version 2014 durch B. Graubner wird im Deutschen Ärzteverlag herausgegeben [1] bis [4].

Diagnosen

Nachdem 2013 bereits spezifische Kodes für postoperative Insuffizienzen von Anastomosen und Nähten am Gastrointestinaltrakt eingeführt worden sind, wird ab 2014 der neue Kode J95.82 „Insuffizienzen von Anastomosen und Nähten nach Operationen an Trachea, Bronchien und Lunge“ verfügbar sein. Dieser Kode kann zur Kodierung entsprechender postoperativer Komplikationen als Nebendiagnose verwendet werden oder im Falle einer Wiederaufnahme ggf. auch als Hauptdiagnose. Sollte es zu einem Pleuraempyem gekommen sein, so ist zusätzlich J86.0 „Pyothorax mit Fistel“ bzw. J85.3 „Abszess des Mediastinums“ kodierbar. T81.3 „Aufreißen einer Operationswunde, anderenorts nicht klassifiziert“ und T81.4 „Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert“ sind in diesem Zusammenhang nicht mehr anzugeben.

Bei der Kodierung rheumatologischer Rückenerkrankungen bereitete die Zuordnung der „nichtröntgenologischen axialen Spondylarthritis“ bisher Probleme. Diese Krankheitsentität, die bisher im Diagnosenthesaurus gar nicht aufgeführt war, wird nun vom DIMDI der Kategorie „Spondylitis ankylosans“ im Kodebereich M45.0- zugeordnet, mit der auch der Morbus Bechterew abgebildet wird.

Gestörte bzw. verzögerte Knochenheilungen nach Frakturen werden bereits je nach Lokalisation mit den 5-stelligen Kodes M84.1- „Nichtvereinigung der Frakturenden [Pseudarthrose]“ oder M84.2- „Verzögerte Frakturheilung“ verschlüsselt.

Im Falle einer Arthrodese oder Knochenfusion z. B. Osteosynthese nach Osteotomie ist die Ausbildung einer Pseudarthrose lokalisationsunabhängig mit M96.0 kodierbar. Für eine verzögerte Knochenheilung nach Fusion oder Arthrodese war bisher jedoch kein spezifischer Kode verfügbar. Daher ist künftig innerhalb der Resteklasse M96.8- für eine „Verzögerte Knochenheilung nach Fusion oder Arthrodese“ der neue Kode M96.82 vorgesehen, der gleichfalls lokalisationsunabhängig anwendbar ist.

In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass erlösrelevante Unterschiede resultieren, wenn eine Heilungsstörung als „Pseudarthrose“ bzw.“ verzögerte Frakturheilung“ kodiert wird. Zumindest bei handchirurgischen Eingriffen der Basis-DRG I32 sind diese ab 2014 beseitigt. Eine verbindliche Abgrenzung zwischen Pseudarthrose und verzögerter Frakturheilung liegt jedoch weiterhin nicht vor, so dass hier in anderen Situationen weiterhin Streitpotential bestehen bleibt. Das InEK geht offenbar von einem Intervall von 6 Monaten aus, um zwischen verzögerter Wundheilung und einer Pseudarthrose zu unterscheiden. Eine derartige starre Abgrenzung ist jedoch nicht möglich und muss im Einzelfall in Abhängigkeit von den klinischen und radiologischen Befunden getroffen werden.

Für die plastische Chirurgie ist die Indikation „Tubuläre Brust“ künftig mit dem spezifischen Kode Q83.80 abbildbar, während „Sonstige angeborene Fehlbildungen der Mamma“ wie z. B. eine Hypoplasie mit Q83.88 verschlüsselt werden.

Als Komplikation nach Implantation einer Mammaprothese bzw. eines Mammaimplantates war bisher lediglich die Kapselfibrose spezifisch mit T85.82 verschlüsselbar. Künftig ist eine „Infektion und entzündliche Reaktion durch Mammaprothese oder -implantat“ mit dem neuen Kode T85.73 spezifisch kodierbar, während „Sonstige Komplikationen durch Mammaprothese oder -implantat“ dem neuen Kode T85.83 zugeordnet werden. „Sonstige Komplikationen“ wären beispielsweise Arrosionsblutungen oder Schmerzen, während eine Leckage mit Austreten von Silikon mit dem bereits existierenden Kode T85.4 „Mechanische Komplikation durch Mammaprothese oder -implantat“ abzubilden ist.

Abrechnungsrelevante Zuordnungsprobleme bestanden bisher bei einem Abriss des Milzhilus im Sinne einer Milzruptur Grad V gemäß Organ Injury Scale (OIS). Während eine massive Parenchym Ruptur unstrittig mit S36.04 „Massive Parenchymruptur der Milz“ kodierbar ist und damit ein Faktor des Polytrauma-Algorithmus darstellt, war der Abriss des Milzhilus klassifikatorisch eher dem Kode S36.08 „Sonstige Verletzungen der Milz“ zuordenbar, wodurch diese Diagnose allerdings nicht mehr als Faktor des Polytrauma-Algorithmus wirksam wurde. Dem Schweregrad entsprechend wird daher künftig auch der Milzhilusabriss einer massiven Parenchymruptur klassifikatorisch gleichgestellt und ist mit S36.04 kodierbar. Um eine eindeutige Verschlüsselung sicherzustellen, wurde zudem mit Hinweistexten klargestellt, dass bei einem Abriss des Milzhilus nicht Verletzungen der Arteria und Vena lienalis (S35.2 und S35.3) zu kodieren sind.

Mit der Weiterentwicklung der Transplantationschirurgie werden Lungenlebendspenden zunehmend relevant, so dass ab 2014 auch die neue (unbewertete) DRG Z04Z „Lungenspende (Lebendspende)“ verfügbar sein wird. Für die Abbildung des stationären Aufenthaltes eines ansonsten gesunden Lungenspenders war bisher nur der Resteklassen-Kode Z52.8 „Spender sonstiger Organe oder Gewebe“ verfügbar. Künftig ist der spezifische Kode Z52.80 „Lungenspender“ zu verwenden, während für die Kodierung mit der neuen Resteklasse Z52.88 „Spender sonstiger Organe oder Gewebe“ laut DIMDI z. B. Samenspender zu berücksichtigen sind.

Prozeduren

Viszeralchirurgie

Bei diagnostischen Rektoskopien (1-654) wird klargestellt, dass mit diesem Kode auch die endoskopische Untersuchung eines analen Poches („Pouchoskopie“) verschlüsselt werden kann. Dies kann bei den Basis-DRGs G40 und G48 gruppierungsrelevant sein.

Neue bildgebende Verfahren am Verdauungstrakt sind die „Endoskopische konfokale (laserbasierte) Mikroskopie“ (3-301.0), mit der an der Intestinalschleimhaut Vergrößerungsfaktoren bis zu 1000x erreicht und damit eine präzise Diagnostik und gezielte Biopsieentnahme ermöglicht werden, sowie die „Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie [MRCP]“, die mit 3-843.0 („ohne Sekretin-Unterstützung“) bzw. 3-843.1 („mit Sekretin-Unterstützung“) kodiert wird.

Für die Art der Markierung bei einer zervikalen oder axillären Sentinel-Lymphknotenexstirpation werden bisher die Radionuklidmarkierung und Farbmarkierung unterschieden. Im nicht seltenen Falle einer Markierung durch Kombination dieser Verfahren war es bisher jedoch nicht klar geregelt, ob dies mit der separaten Kodierung der Einzelverfahren oder mit der unspezifischen Resteklasse „x“ an 6. Stelle zu erfolgen hat. Gegen die Doppelkodierung spricht der Leistungsinhalt der Kodes, da mit diesen ja in erster Linie die Exzision eines einzelnen Lymphknotens abgebildet wird – die Doppelkodierung müsste daher als Exzision von mehr als zwei Lymphknoten interpretiert werden. Um hier Eindeutigkeit zu schaffen, sind ab 2014 die neuen Sechssteller 5-401.03 und 5-403.13 für die zervikale bzw. axilläre Sentinel-Lymphonodektomie „mit Radionuklid- und Farbmarkierung, kombiniert“ vorgesehen.

Zur Behandlung der Refluxkrankheit am Ösophagus sind neben der klassischen Fundoplicatio neue, minimalinvasive Verfahren etabliert worden. So kann eine Hemifundoplicatio auch in rein endoskopischer Technik durchgeführt werden, wofür ab 2014 der neue Sechssteller 5-448.54 vorgesehen ist (nicht zu verwechseln mit der laparoskopischen Hemifundoplicatio!).

Als neues Behandlungsprinzip ist künftig auch die Implantation bzw. der Wechsel eines Antireflux-Stimulationssystems spezifisch mit 5-429.r bzw. 5-429.s- kodierbar, wobei bei den Wechselprozeduren zwischen „komplettem Wechsel“ (5-429.s0), „Sondenwechsel“ (5‑429.s1)und „Aggregatwechsel“ (5-429.s2) unterschieden wird.

Für Gewebedestruktionen durch Radiofrequenzablation am Magen, den Gallengängen und dem Rektum werden spezifische Kodes eingeführt, mit denen die bisherigen Destruktionsverfahren (z. B. Elektro-, Laser-, Thermo-, Kryokoagulation) ergänzt werden. Am Magen werden diese Verfahren mit der 6. Stelle „5“ verschlüsselt, während auf der 5. Stelle wie bisher der Zugang abgebildet wird (5-433.35 „offen chirurgisch“, 5-433.45 „laparoskopisch“, 5-433.55 „endoskopisch“).

An den Gallengängen ist für die endoskopische Radiofrequenzablation der neue Sechssteller 5‑513.42 vorgesehen.

Am Rektum wird für die Radiofrequenzablation die neue fünfstellige Kategorie 5-482.c- eingeführt. Mit der 6. Stelle wird der Zugang abgebildet (5-482.c0 „peranal“, 5-482.c1 „endoskopisch“, 5-482.c2 „endoskopisch-mikrochirurgisch“, 5-482.cx „sonstige“).

Einen grundlegenden Umbau hat die Kodiersystematik der Magenresektionen erfahren, wobei hier, wie im Vorjahr bereits bei den „erweiterten“ Kolon- und Rektumresektionen, die Vorschläge der gemeinsamen DRG-Kommission von BDC und DGCH vollständig umgesetzt worden sind.

Vollständig gestrichen werden die vierstelligen Kategorien 5-440.-, 5-441.-, 5-442.- und 5-443.-, mit denen „erweiterte“ subtotale Magenresektionen und Gastrektomien, jeweils ohne bzw. mit systematischer Lymphadenektomie zu verschlüsseln waren. Unverändert erhalten bleiben die Kategorien 5-434.- „Atypische Magenresektion“, 5-435.- „Partielle Magenresektion (2/3-Resektion)“, 5-436.- „Subtotale Magenresektion (4/5-Resektion)“ und 5-437.- „(Totale) Gastrektomie“, mit denen künftig auch „erweiterte“ Eingriffe kodiert werden können, bei denen Nachbarorgane reseziert wurden. Die resezierten Nachbarorgane sind, wie bisher, ohnehin separat zu kodieren und entfalten künftig ggf. direkt eine erlössteigernde Wirkung bei der DRG-Gruppierung. Besonders hinzuweisen ist hier auf die zusätzliche Kodierung mit 5-413.- „Splenektomie“, 5-524.- „Partielle Resektion des Pankreas“, 5-454 „Resektion des Dünndarms“, 5-455.- „Partielle Resektion des Dickdarms“ und 5-501.- / 5-502.- „Leberresektion“.

Mit diesem Umbau der Systematik wird eine erhebliche Vereinfachung der Kodierung erreicht, ohne dass dadurch die Abbildungsgenauigkeit leidet. Im Gegenteil, bei subtotalen Magenresektionen und Gastrektomien mit Resektion von Nachbarorganen (z. B. Splenektomie) ist künftig das Ausmaß einer Lymphadenektomie mit der 6. Stelle präzise kodierbar geworden, was die bisherigen Kodes für „erweiterte“ Magenresektionen nicht erlaubt haben. Zudem wurden diese Kodes nicht einheitlich angewendet, was möglicherweise negative Auswirkungen auf die bisherigen DRG-Kalkulationen gehabt hat.

Neben der Hemifundoplicatio sind mittlerweile auch Gastroenterostomien endoskopisch durchführbar geworden, so dass in der Kategorie 5-455.- neue Sechssteller eingeführt werden (nicht zu verwechseln mit laparoskopischem Zugang!): 5‑455.13 „Vordere Gastroenterostomie, endoskopisch“, 5‑455.23 „Hintere Gastroenterostomie, endoskopisch“ sowie die Resteklasse 5‑455.2x „Sonstige Gastroenterostomie, endoskopisch“. Auf die Angabe des Zusatzkodes 5-986.01 (NOTES) ist zu verzichten, da diese Information über den minimalinvasiven Zugang in den neuen Kodes bereits enthalten ist.

Wenn im Zusammenhang mit diesen Eingriffen ein selbstexpandierender Stent verwendet wird, ist dieser gesondert zu kodieren, z. B. mit 5-449.h3, wodurch das krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelt ZE2014-54 ausgelöst wird.

Bei der bereits bisher kodierbaren „endoskopischen transgastralen Drainage einer Pankreaszyste“ (5-529.n1) und der „endoskopischen transgastralen Entfernung von Pankreasnekrosen“ (5-529.p) werden künftig weitere Subgruppen für die Einlage von nicht selbstexpandierenden bzw. selbstexpandierenden Stents geschaffen: 5-529.n1 wird ersetzt durch 5-529.n2 „Transgastralen Drainage einer Pankreaszyste, ohne Einlegen eines Stents“, 5-529.n3 „Transgastralen Drainage einer Pankreaszyste, mit Einlegen eines nicht selbstexpandierenden Stents“ sowie 5-529.n4 „Transgastralen Drainage einer Pankreaszyste, mit Einlegen eines selbstexpandierenden Stents“. Der Kode 5-529.p wird künftig auf der 6. Stelle weiter differenziert: 5-529.p0 „Endoskopische transgastrale Entfernung von Pankreasnekrosen ohne Einlegen eines Stents“, 5-529.p1 „Endoskopische transgastrale Entfernung von Pankreasnekrosen mit Einlegen eines nicht selbstexpandierenden Stents“, 5-529.p2 „Endoskopische transgastrale Entfernung von Pankreasnekrosen mit Einlegen eines selbstexpandierenden Stents“ sowie 5-529.px „Endoskopische transgastrale Entfernung von Pankreasnekrosen, sonstige“. Auf die Angabe des Zusatzkodes 5-986.01 (NOTES) ist auch hier zu verzichten.

Bei diesen Prozeduren ist zu beachten, dass die Kodes 5-449.h3 bzw. 5-449.k3 nicht zusätzlich zu kodieren sind. Das Zusatzentgelt ZE2014-54 wird bei selbstexpandierenden Prothesen bereits durch 5-529.n4 bzw. 5-529.p2 ausgelöst.

Zur Behandlung der Adipositas kommt als innovatives malabsorptives Verfahren die endoskopische Einlage einer sogenannten „Schlauchendoprothese“ zur Anwendung. Dieses Verfahren wurde bisher der Kategorie 5-469.n3 bzw. 5-469.p3 „Einlegen oder Wechsel / Entfernung einer nicht selbstexpandierenden Prothese am Darm, endoskopisch“ zugeordnet. Da es sich bei diesem malabsorptiven Verfahren jedoch um ein langstreckiges System handelt, das nicht die Aufgabe hat, eine (obstruktiv) gestörte Darmpassage zu verbessern, wird für die endoskopische Einlage eines, jetzt als „Kunststoffkonduit zur biliodigestiven Diversion“ bezeichneten Systems der neue Sechssteller 5-469.q3, für die Entfernung 5-469.r3 eingeführt.

Eine Klarstellung bei der Kategorie 5-454.- „Resektion des Dünndarms“ stellt sicher, dass eine eventuelle Enterostomaanlage im Rahmen einer Dünndarmresektion gesondert kodiert werden kann (5-462.0 bzw. 5-462.1). Der bisherige Hinweistext bei der Kategorie 5-454.- „Inkl.: Rekonstruktion und Ausleitung“ wurde mitunter dahingehend interpretiert, dass die Anlage eines Enterostomas in diesen Kodes inkludiert sei. Da jedoch die Anlage eines Stomas nicht zwangsläufig mit einer Dünndarmresektion verbunden ist, war auch bisher die zusätzliche Kodierung einer Stomaanlage klassifikatorisch sinnvoll und zulässig.

Bei der Anlage von Enterostomata werden zunehmend alloplastische Materialien zur Gewebeverstärkung eingesetzt, um der Entwicklung einer Paraenterostomiehernie vorzubeugen. Für 2013 wurde in der Kategorie 5-463.- „Anlage anderer Enterostomata“ für die Implantation einer Gewebeverstärkung eine entsprechende Differenzierung der 6. Stelle eingeführt. Dieses Vorgehen war jedoch nicht zielführend, da gerade in dieser Kategorie nur in den seltensten Fällen eine Gewebeverstärkung zur Anwendung kommt. Bei den praxisrelevanten Kodes für Stomaanlagen (5-460.- bis 5-464.-) sowie bei Diskontinuitätsresektionen des Kolons und Rektumresektionen ohne Sphinktererhalt war jedoch keine spezifische Abbildungsmöglichkeit vorgesehen. Eine entsprechende weitergehende Differenzierung würde auch zu einer verwirrenden Fülle neuer sechsstelliger Kodes führen. Als einfachere Lösung wird künftig auf die Zusatzkodes 5-932.- „Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung“ verwiesen, mit denen der Zusatzaufwand präzise dargestellt werden kann. Die 6. Stellen „3“ bis „5“ in der Kategorie 5-463.- sind ab 2014 wieder gestrichen.

Ein streitbefangenes Thema war bisher die Kodierung einer Darmresektion im Zusammenhang mit der Rückverlagerung eines doppelläufigen oder endständigen Enterostomas. Eine Rückverlagerung nach einfachem Nahtverschluss der Öffnung eines doppelläufigen Stomas ist technisch nur selten möglich, bei einem endständigen Stoma ist zur Wiederherstellung der Kontinuität grundsätzlich eine Resektion des Stumpfes mit Anastomosierung erforderlich. Daher muss das „Anfrischen“ der Enterostomaschenkel bzw. die Resektion von Darmmanschetten im Bereich der zu- bzw. abführenden Schlinge als Bestandteil der Kodes für die Stomarückverlagerung (5-465.- „Rückverlagerung eines doppelläufigen Enterostomas“ und 5‑466.- „Wiederherstellung der Kontinuität des Darmes bei endständigem Enterostoma“) gelten. Ein entsprechender Hinweis wurde bereits 2013 in den OPS aufgenommen. Eine klare Abgrenzung einer „Manschette“ gegenüber einem separat kodierbaren Darmsegment war jedoch nicht festgelegt worden, was aufgrund der Erlösrelevanz weiterhin zu Abrechnungsstreitigkeiten geführt hat. Hierzu wurde folgender Vorschlag der gemeinsamen DRG-Kommission von BDC und DGCH in den OPS aufgenommen: „Eine über die Mitresektion einer Manschette hinausgehende Resektion eines Segmentes mit seiner radiären mesenterialen Gefäßversorgung ist gesondert zu kodieren (5-454 ff., 5-455 ff.).“

Eine ca. 2 – 5 cm lange, über Gefäßarkaden versorgte Darmmanschette dürfte daher in der Regel diese Bedingung nicht erfüllen. Längere Darmabschnitte bzw. Darmsegmente, bei denen die mesenteriale Gefäßversorgung radiär mitreseziert wird, sind dagegen als Segmentresektionen zusätzlich kodierbar. Eine entsprechende Beschreibung der anatomischen Situation und des operativen Vorgehens im OP-Bericht ist hinsichtlich des späteren Nachweises einer korrekten Kodierung unverzichtbar.

Für die Behandlung von (entzündlichen) Komplikationen nach abdominoperinealer bzw. abdominosakraler Rektumexstirpation durch Anlegen einer präsakralen Drainage wird der Kode 5-549.7 „Drainage, präsakral, nach Rektumexstirpation“ eingeführt. Dieser Kode ist nicht für die im Rahmen der Rektumexstirpation intraoperativ eingelegten Drainagen zu verwenden.

Bei Rektumresektionen werden je nach Höhe der distalen Resektionsgrenze „tiefe anteriore Resektionen“ mit den Kategorien 5-484.5- bzw. 5-484.6- (mit peranaler Anastomose) gegenüber „Anterioren Resektionen“ (5-484.3-) abgegrenzt. Diese Unterscheidung ist z.Zt. zwar (noch) nicht erlösrelevant, sollte aber im Hinblick auf eine eindeutige und nachvollziehbare Kodierung genauer definiert werden. Auch hier zeigte sich, dass eine exakte und alle Sonderfälle abdeckende Definition nicht einfach zu formulieren ist. Nach längerer Diskussion auch mit der gemeinsamen DRG-Kommission von BDC und DGCH wurde schließlich folgender Text in die OPS-Kategorie 5-484.5- aufgenommen: „Die Resektionshöhe liegt für die tiefe anteriore Rektumresektion im Bereich der Ampulla recti unterhalb der Plica transversa recti inferior“. Für 5-484.6- „Tiefe anteriore Resektion mit peranaler Anastomose“ ist auf diesen Hinweis verzichtet worden, da „peranale“ Anastomosen in der Regel immer eine „tiefe“ anteriore Resektion voraussetzen.

Weitere klarstellende Hinweise waren auch bei der Omentumresektion erforderlich. Im Sinne der monokausalen Kodierung ist es in der Regel nicht zulässig, Teileingriffe separat zu kodieren, die einen integralen Bestandteil einer bereits anderenorts kodierten Prozedur darstellen. So ist die Omentektomie nicht nur bei einer Resektion des Colon transversum sondern auch bei einer Magenresektion Bestandteil des Haupteingriffes.

Bei Resektionen der linken oder rechten Kolonflexur, auch im Rahmen einer Hemikolektomie links oder rechts, werden üblicherweise Teile des Omentums mitreseziert. Auch dies ist als integraler Bestandteil des jeweiligen Darmeingriffs zu werten und nicht separat als partielle Omentumresektion mit 5-434.20 anzugeben. Sollte jedoch im Rahmen einer Hemikolektomie das gesamte Netz reseziert werden, z. B. aufgrund eines metastatischen Befalls oder Besonderheiten der Gefäßversorgung, so wäre eine Omentumresektion mit 5-543.21 kodierbar, da diese üblicherweise nicht im Rahmen einer Hemikolektomie erfolgt wäre.

Operationen an Haut und Unterhaut

Ein neues bildgebendes Verfahren an der Haut stellt die „Konfokale (laserbasierte) Mikroskopie“ (3-301.2) dar, die auch die Endothelmikroskopie mit einschließt. Mit diesem Verfahren können Nävi und Melanomen abgeklärt werden sowie oberflächliche Basaliome und aktinische Keratosen.

Bei der Behandlung von postoperativen Bauchdeckendehiszenzen und Wundinfektionen wird häufig eine Vakuumtherapie durchgeführt. Im Falle eines „offenen“ Abdomens ist die Anlage eines Systems zur Vakuumtherapie problemlos mit 5-916.a3 kodierbar. Häufig liegt jedoch eine Situation vor, bei der die Bauchhöhle durch Fasziennaht verschlossen ist, die Faszie (mit Nähten) jedoch freiliegt. Für die Anlage einer Vakuumversiegelung in dieser Situation ist die Kodierung mit 5-916.a0 „Anlage oder Wechsel eines Systems zur Vakuumversiegelung an Haut und Unterhaut“ nicht sachgerecht. Um den besonderen Aufwand abzubilden, konnte für diese spezielle Situation der neue Kode 5-916.a5 „Anlage oder Wechsel eines Systems zur Vakuumversiegelung, tiefreichend subfaszial an der Bauchwand oder im Bereich von Nähten der Faszien bzw. des Peritoneums“ eingeführt werden.

Bei den Kategorien 5-892.3- „Andere Inzision an Haut und Unterhaut: Implantation eines Medikamententrägers“, 5-896.2- „Wunddebridement, großflächig, mit Einlegen eines Medikamententrägers“ sowie 8-192.2- „Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut, großflächig, mit Einlegen eines Medikamententrägers“ werden als Exklusivum Fettgaze- und Salbenverbände ausgeschlossen. Dies ist als Klarstellung zu betrachten, denn auch bisher wurden als Medikamententräger nur speziell zu diesem Zweck hergestellte Medizinprodukte oder Medikamentenzubereitungen betrachtet. Eine salbengetränkte Kompresse war auch bisher nicht als „Medikamententräger“ im Sinne der OPS-Klassifikation aufzufassen.

Bei den Kodes für Primär- und Sekundärnähte der Haut (5-900.0, 5-900.1–) ist der Hinweis aufgenommen worden, dass mit diesen Kodes auch Klammernähte sowie die Verwendung von Gewebekleber zur Wiederherstellung der Oberflächenkontinuität verschlüsselt werden können. Die Verwendung von Gewebekleber war bisher der Resteklasse 5-900.x- zuzuordnen, während Klammernähte auch bisher schon wie Fadennähte zu kodieren waren.

Zur Behandlung von Verbrennungen (insbesondere Grad 2) können resorbierbare Verbandfolien verwendet werden, deren Kodierung in der Vergangenheit häufig streitbefangen war. In der Kategorie 5-923.- „Temporäre Weichteildeckung bei Verbrennungen und Verätzungen“ werden die neuen fünfstelligen Kategorien 5-923.a- bzw. 5-923.b- für die kleinflächige bzw. großflächige Weichteildeckung „durch hydrolytisch resorbierbare Membran“ eingeführt, so dass bei diesen Indikationen die entsprechenden Produkte eindeutig kodierbar sind. Mit der 6. Stelle wird dabei die Lokalisation gemäß bekannter Liste angegeben.

Die Abgrenzung dieser „Membranen“ gegenüber einem Wundverband bei anderen Indikationen (Spalthautentnahme, Schürfwunden) ist allerdings ungeklärt, so dass weiterhin strittig sein dürfte, ob diese Behandlung in der Kategorie 5-916.- als „Temporäre Weichteildeckung durch alloplastisches Material“ kodiert werden darf. Da diese Kodes erhebliche Erlösrelevanz besitzen, dürften weiterhin erhebliche Abrechnungsstreitigkeiten zu erwarten sein.

Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

„Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie bei Weichteiltumoren mit quantitativer Vermessung“ ist künftig mit dem neuen OPS-Kode 3-036 abbildbar. Die Untersuchung und Beurteilung der regionalen Lymphabflusswege und Lymphknotenstationen ist bei Anwendung diese Kodes obligat. Mit dieser Verschlüsselung soll der hohe personelle (Facharztstandard) und technische Aufwand (Farbdopplersonographie, quantitative Messungen und Auswertungen) abgebildet werden, was unmittelbar der künftigen Kalkulation entsprechender DRGs zugute kommen wird.

Bei den Osteosynthesen werden zwei weitere Klarstellung vorgenommen: „Eine Osteosynthese mittels Draht oder Zuggurtung/Cerclage ist eine Osteosynthese, die nur mit einem oder mehreren Drähten oder Zuggurtungen/Cerclagen, ggf. mit zusätzlicher Aufhängeschraube erfolgt.“

Eine vergleichbare Regelung bestand bereits bei Schraubenosteosynthesen, so dass diese Klarstellung auch auf zurückliegende Fälle analog anwendbar ist.

Als weitere Klarstellung wird darauf hingewiesen, dass eine eventuell durchgeführte Spongiosaplastik gesondert zu kodieren ist (5-784.- ff). Auch hierbei handelt es sich um einen klarstellenden Hinweis, der aufgrund von Abrechnungsstreitigkeiten in der Vergangenheit erforderlich geworden ist und auch auf Altfälle anwendbar ist.

Bei der Reposition von Frakturen können neben den üblichen, von außen anzusetzenden Repositionswerkzeugen auch intraossär anzuwendende Repositionshilfen zum Einsatz kommen. Hierfür ist künftig der Zusatzkode 5-79c.0 vorgesehen, der zusätzlich zu den durchgeführten Eingriffen zu kodieren ist. Es gilt dabei folgender weiterer Hinweistext:

„Mit diesem Kode sind nur Verfahren zu kodieren, die eine intraossäre Reposition durch spezielle Repositionssysteme erzielen (z. B. Ballonsysteme, Hydrauliksysteme). Dieser Kode ist nicht anzuwenden bei der Verwendung einfacher Repositionshilfen (z. B. Stößel, Hebel, Repositionszangen)“.

In der Kategorie 5-782.- „Exzision und Resektion von erkranktem Knochengewebe“ wurde die Lokalisation „Patella“ (6. Stelle „j“) herausgenommen. Hiermit wird eine Doppeldeutigkeit behoben, da Teilresektionen der Patella und Patellektomien mit den spezifischeren Kodes 5-804.5 bzw. 5-804.6 verschlüsselbar sind.

Für die Verwendung von resorbierbarem keramischen Knochenersatz mit Antibiotikumzusatz wird die fünfstellige Kategorie 5-785.5- neu eingeführt. An 6. Stelle ist die Lokalisation wie üblich zu verschlüsseln. Bei der Kodierung von „einfachem“ keramischen Knochenersatz wird als Inklusivum die Verwendung von „bioaktiver Glaskeramik“ ergänzt. Diese Kodes gelten nicht bei der Anwendung an der Wirbelsäule, siehe unten!

Bei der Behandlung von Knorpelschäden werden für die „Subchondrale Knocheneröffnung mit Einbringen eines mit homologem Vollblut oder seinen Bestandteilen angereicherten azellulären Implantates“ eigenständige Kodes bei arthroskopischem (5-801.p-) oder offen chirurgischem (5‑812.m-) Zugang eingeführt, wobei die Lokalisation auf der 6. Stelle nach der bekannten Liste angegeben wird. Diese neuen Kodes sind gegenüber dem Einbringen einfacher azellulärer Implantate (inklusive der autogenen matrixinduzierten Chondrogenese) abzugrenzen (5-801. n- sowie 5-812.g-).

Bei der Kodierung von Eingriffen an den Bändern des oberen und unteren Sprunggelenkes bestanden bisher noch Abbildungslücken, um bestimmte Verfahren differenziert verschlüsseln zu können. Folgende Kodes werden neu eingeführt:

5-806.8	Naht eines Bandes des unteren Sprunggelenkes
5-806.9	Bandplastik des medialen Bandapparates
5-806.a	Bandplastik der Syndesmose
5-806.b	Bandplastik des unteren Sprunggelenkes

Bei der Bandplastik des fibularen Bandapparates mit Periostlappen (5-806.5) wird die Verwendung von „ortsständigem Material“ als Alternative zum „Periostlappen“ ergänzt sowie die Operationsmethode nach Broström-Gould diesem Kode ausdrücklich zugeordnet.

Die Kodierung des Einbringens einer Stellschraube bei der Versorgung von Syndesmosenverletzungen wurde trotz der Klarstellungen in der Vergangenheit weiterhin kontrovers diskutiert. Grundsätzlich ist die Stellschraube weiterhin mit 5-869.2 zu kodieren. Als Inklusivum wird nun folgender Text aufgenommen:

„Stabilisierung durch Fixationsverfahren bei Syndesmosenverletzung am Sprunggelenk (z. B. Stellschraube)“

Der neue Hinweistext „Durchgeführte Weichteileingriffe sind gesondert zu kodieren“ impliziert, dass dieser Kode kein obligater Zusatzkode ist. D.h. auch bei alleiniger Einbringung von Stellschrauben ohne weitere Osteosynthesen oder Syndesmosen- / Bandnähte kann 5-869.2 eigenständig kodiert werden.

Für das Einbringen einer „Entlastungsfeder“, einem innovativen Behandlungsverfahren bei Kniegelenksarthrosen, ist der neue Kode 5-809.3h geschaffen worden.

Das Einbringen eines Abstandhalters am Schultergelenk, z. B. nach Explantation einer Schultergelenksendoprothese bei Protheseninfekt, ist künftig mit dem neuen Kode 5-814.c verschlüsselbar.

Abrechnungsstreitigkeiten traten im Rahmen der Hüftendoprothetik bisher häufig bei der Kodierung von Pfannendach- und Pfannenbodenplastiken auf. Hierfür wurden jetzt klarstellende Hinweistexte in den OPS aufgenommen:

5-829.1 „Pfannendachplastik am Hüftgelenk“
Hinweis: „Eine durchgeführte Spongiosaplastik ist gesondert zu kodieren (5-784.0, 5-784.7).
Ein durchgeführter Knochenersatz ist gesondert zu kodieren (5-785 ff.)“
5-829.h „Pfannenbodenplastik am Hüftgelenk“
Hinweis: „Eine Pfannenbodenplastik ist bei einer therapeutischen Transposition oder Transplantation von Knochen(ersatz)gewebe zu kodieren. Dieser Kode ist nicht anzugeben bei Verschluss oder Verfüllung von iatrogen geschaffenen Knochendefekten mit ortsständigem Gewebe.
Eine durchgeführte Spongiosaplastik ist gesondert zu kodieren (5-784.0, 5-784.7).
Ein durchgeführter Knochenersatz ist gesondert zu kodieren (5-785 ff.)

Bisher nicht spezifisch kodierbare aufwändige Prozeduren stellen sogenannte „innere Amputationen“ im Bereich des Fußes dar, die z. B. beim diabetischen Fuß den Erhalt des Vorfußes sichern können. Die neue fünfstellige Kategorie 5-865.9- „Innere Amputation im Bereich der Mittelfuß- und Fußwurzelknochen“ wird auf der sechsten Stelle weiter differenziert:

0 – Metatarsale (und Phalangen), bis zu zwei Strahlen
1 – Metatarsale (und Phalangen), mehr als zwei Strahlen
2 – Fußwurzel [Tarsus]

Hinzuweisen ist darauf, dass mit diesen Kodes nicht eine (Resektions-) Arthroplastik (5-788.6- bzw. 5-829.8-) und Knochenresektionen (5-782.-) zu kodieren sind, wobei die klassifikatorisch Abgrenzung gegenüber „Totalresektionen eines Knochens“ (5-782.6-) noch nicht ausreichend definiert erscheint.

Wirbelsäulenchirurgie

Ein neues Verfahren bei der Behandlung des Bandscheibenvorfalls stellt der Verschluss des Bandscheibendefektes des Anulus fibrosus mit einem Implantat dar. Für diesen Eingriff ist die fünfstellige Kategorie 5-839.g- vorgesehen. Die Anzahl der behandelten Segmente wird an 6. Stelle angegeben („0“ – 1 Segment, „1“ – 2 Segmente, „2“ – 3 oder mehr Segmente). Laut Hinweistext ist die Exzision des protrusionierten Bandscheibengewebes gesondert mit 5-831.- kodierbar.

Die Verwendung von bioaktiver Glaskeramik an der Wirbelsäule wird dem bereits bestehenden Kode 5-835.b „Verwendung von keramischem Knochenersatzmaterial“ zugeordnet.
Der Einsatz eines peptidverstärkten Knochentransplantates an der Wirbelsäule wird dem bereits bestehenden Kode 5-835.e „Verwendung von xenogenem Knochentransplantat“ zugeordnet.

Auch an der Wirbelsäule ist als Verfahren zur Destruktion knöchernen Gewebes die perkutane Radiofrequenzablation etabliert. Hierfür wird die neue fünfstellige Kategorie 5-839.h- eingeführt. Mit der 6. Stelle wird die Zahl der behandelten Wirbelkörper angegeben („0“ – 1 Wirbelkörper, „1“ – 2 Wirbelkörper, „2“ – 3 Wirbelkörper, „3“ – 4 oder mehr Wirbelkörper).

Bei der Osteosynthese an der Wirbelsäule wird der Einsatz von intervertebralen Cages mit der Kategorie 5-83b.7- verschlüsselt, wobei die Anzahl der behandelten Segmente mit der 6. Stelle abgebildet wird. Für „distrahierbare intervertebrale Cages“ sowie „intervertebrale Cages mit osteosynthetischer Fixierung“ wurden keine neuen, spezifischen Kodes geschaffen, sondern diese Produkte der bereits bestehenden Kategorie 5-83b.7- mit zugeordnet.

Bei den komplexen Rekonstruktionen an der Wirbelsäule wird für die „Korrektur einer Wirbelsäulendeformität durch Implantation eines mitwachsenden Schrauben-Stab-Systems“ die Kategorie 5-838.f- neu eingeführt. Die „Instrumentierung von bis zu 7 Wirbelkörpern mit Schrauben“ wird mit 5-838.f0 kodiert, die „Instrumentierung von mehr als 7 Wirbelkörpern mit Schrauben“ wird mit 5-838.f1 verschlüsselt. Zu beachten ist, dass hier klassifikatorisch nicht die Zahl der überbrückten Wirbelsäulensegmente, sondern die Anzahl der mit Schrauben instrumentierten Wirbelkörper maßgeblich ist.

Kinderchirurgie

Bei der Intensivmedizinischen Komplexbehandlung im Kindesalter konnte bei den Strukturmerkmalen für die fachärztliche Behandlungsleitung der Facharzt für Kinderchirurgie den Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin gleichgestellt werden. Prinzipiell kann daher künftig eine intensivmedizinische Komplexbehandlung im Kindesalter auch auf Intensivstationen kodiert werden, die nur von Kinderchirurgen mit pädiatrischer intensivmedizinischer Zusatzweiterbildung geleitet werden oder von einem Kinderchirurgen zusammen mit einem kinderintensivmedizinisch erfahrenen Facharzt für Anästhesie.

Gefäßchirurgie

Für einen „Ballon-Okklusionstest einer Arterie“ wird der Kode 1-79a eingeführt. Typische Anwendungsgebiete liegen im Bereich der Arteria carotis, z. B. zur Prüfung der Resektabilität bestimmter Tumoren oder vor der Behandlung intrakranieller Aneurysmen.

„Komplexe differenzialdiagnostische Sonographie des Gefäßsystems mit quantitativer Auswertung“ ist künftig mit dem neuen OPS-Kode 3-035 abbildbar. Mit diesem Kode soll der hohe personelle (Facharztstandard) und technische Aufwand (B-Flow-Verfahren, Farbdopplersonographie / Farbduplexsonographie, quantitative Messungen und Auswertungen) abgebildet werden, was unmittelbar der künftigen Kalkulation entsprechender angiologischer und gefäßchirurgischer DRGs zugute kommen wird.

Für „Gefäßprothesen mit integriertem Stent“ wurde 2013 der Kode 5-392.6 in der Kategorie „Anlegen eines arteriovenösen Shunts [AV-Shunt]“ eingeführt. Dies war mit dem Hinweistext verbunden, dass bei diesem System ein Schenkel (arteriell) konventionell anastomosiert wird, während der andere, als selbstexpandierener gecoverter Stent ausgebildete Schenkel ohne weitere Maßnahmen die venöse Anastomosierung sicherstellt. Mittlerweile haben sich diese Systeme nicht nur als Dialyseshunt bewährt, sondern werden auch bei anderen gefäßchirurgischen Indikationen eingesetzt, wobei auch arterio-arterielle und veno-venöse Interpositionen möglich sind. Um diesem erweiterten Indikationsbereich Rechnung zu tragen, wird dieser Kode in die Kategorie 5-399.- „Andere Operationen an Blutgefäßen“ verschoben und ist künftig als neuer Zusatzkode 5-399.h „Anwendung einer Gefäßprothese mit integriertem Stent“ zu verwenden. Im Hinweistext zu diesem Verfahren werden keine bestimmten Positionen für die Prothesenschenkel mehr genannt (arteriell / venös). Dabei ist zu beachten, dass die jeweilige Gefäßoperation (z. B. 5-392.- „Anlegen eines arteriovenösen Shunts“, 5-393.- „Anlage eines anderen Shunts und Bypasses an Blutgefäßen“) gesondert zu kodieren ist.

Unklarheiten bestanden und bestehen weiterhin bei der Kodierung von „Hybrideingriffen“ am Gefäßsystem. Hier bestehen Auffassungsunterschiede bei den Definitionen von InEK / DIMDI und der gefäßchirurgischen Terminologie. Zumindest für „Hybridverfahren an der Aorta ascendens, Aortenbogen und Aorta thoracica bzw. thoracoabdominalis“ (5-38a.a- bzw. 5-38a.b-) gilt künftig der Hinweis, dass diese Kodes auch bei mehrzeitigen Eingriffen anwendbar sind und die Anlage eines Bypasses (Debranching) gesondert zu kodieren ist.

Bei der Behandlung von Varizen wird die „Endoluminale Rotationsablation mit gleichzeitiger Sklerosierung“ mit dem neuen OPS-Kode 5-385.c abgebildet.

Eine wichtige Klarstellung erfolgte bei Revisionseingriffen nach Blutgefäßoperationen. Bei 5‑394.1 „Revision einer Anastomose“, 5-394.2 „Revision eines vaskulären Implantates“, 5-394.3 „Wechsel eines vaskulären Implantates“ und 5-394.5 „Revision eines arteriovenösen Shuntes“ wurde bei strenger Auslegung der „monokausalen Kodierung“ nicht deutlich, was für Maßnahmen im Detail durchgeführt worden sind. Hier wird jetzt verbindlich klargestellt: „Spezifisch kodierbare Eingriffe sind gesondert zu kodieren“. Insbesondere beim Wechsel eines vaskulären Implantates ist dies besonders erlösrelevant, daher bekommt 5-394.3 künftig den Status eines Zusatzkodes. Diese Änderungen sind allerdings als Klarstellungen zu betrachten, so dass auch bereits bisher z. B. der Wechsel eines Gefäßinterponates oder eines Bypasses mit dem erlösbestimmenden spezifischen Kode anzugeben ist (z. B. mit 5-5-393.52 „Femoropoplitealer Bypass“).

Bereits seit 2012 ist die „Implantation eines Defibrillators mit subkutaner Elektrode“ mit 5-377.j kodierbar. Mit der Kategorie 5-378 werden „Entfernung, Wechsel und Korrektur eines Herzschrittmachers und Defibrillators“ abgebildet, in der bisher allerdings keine spezifischen 6‑Steller für Defibrillatoren mit subkutaner Elektrode vorgesehen waren, die daher bisher mit „x“ zu verschlüsseln waren. Künftig ist „g“ an 6. Stelle für diese Systeme vorgesehen. Die Art des Eingriffs (Entfernung, Lagekorrektur, Wechsel von Aggregaten, Sonden oder Kupplungen) wird wie bisher mit der 5. Kodeposition abgebildet.

Eine Systemumstellung eines Herzschrittmachers auf einen Defibrillator mit subkutaner Elektrode wird künftig mit 5-378.bd verschlüsselt.

Systemumstellungen von einem Defibrillator mit subkutaner Elektrode auf Defibrillatoren mit intrakardialer Stimulation werden künftig je nach Art (Einkammer-, Zweikammer, biventrikuläre Stimulation) mit den neuen 6-Stellern 5-378.cf bis 5-378.ck abgebildet.

Bei der Implantation von Herzschrittmachern und Defibrillatoren ist die Verwendung von Zusatzkodes beim Einsatz von automatischen Fernüberwachungssystemen (5-377.d) oder zusätzlichen Messfunktionen (5-377.f-) vorgesehen. Diese Zusatzkodes sind künftig auch bei der Implantation eines entsprechenden Ereignisrekorders anwendbar.

Mit 5-377.f- werden künftig auch Systeme mit einer zusätzlichen Stimulationsfunktion kodierbar sein, dafür wurde speziell der Kode 5-377.f4 für den Einsatz einer „quadripolaren Stimulationselektrode“ eingeführt. Andere neue Stimulationsfunktionen sind mit der bereits bestehenden Resteklasse 5-377.fx „sonstige“ zu verschlüsseln.

Thoraxchirurgie

Für die Lebend-Organspende der Lunge wird der Kode 5-324.c neu eingeführt, mit dem die offen-chirurgische Lobektomie abgebildet wird. Andere Resektionen als Lungen-Lebendspende sind mit den entsprechenden Kodes aus dem Bereich 5-324.- bzw. 5-325.- (Lobektomie und Bilobektomie der Lunge) zu kodieren, insbesondere bei thorakoskopischem Vorgehen oder einer Bilobektomie. Die neue DRG Z04Z wird in diesen Fällen nur angesteuert, wenn als Hauptdiagnose Z52.80 „Lungenspender“ angegeben wird.

Bei den Kodes für die Transplantation bzw. Retransplantation während desselben stationären Aufenthaltes wird künftig zwischen der „kompletten“ Transplantation, womit das gesamte Organ, also beide Lungenflügel gemeint ist (5-335.20 bzw. 5-335.30 bei Retransplantation) und einer „partiellen“ Transplantation (5-335.21 bzw. 5-335.31 bei Retransplantation) unterschieden. Unter „partieller“ Lungentransplantation ist die Transplantation eines Lungenlappens oder eines Lungenflügels zu verstehen.

Herzchirurgie

Mit der Entwicklung innovativer Herzklappenimplantate bzw. -transplantate wird es erforderlich, die Listen der auf der 6. Stelle des OPS-Kodes unterscheidbaren Verfahren sachgerecht anzupassen. So ist jetzt die „mitwachsende“ Herzklappe, ein dezellularisiertes Allotransplantat, in der Kategorie 5-351 „Ersatz von Herzklappen durch Prothese“ mit der Ziffer „7“ an 6. Stelle abzubilden, während bisher für diese Produkte nur ein „x“ an 6. Stelle möglich war

Analog dazu wird in der Kategorie 5-352 „Wechsel von Herzklappenprothesen“ für den Wechsel einer mechanischen oder biologischen Prothese in ein „mitwachsendes“ dezellularisiertes Allotransplantat die 6. Stelle „8“ (statt bisher „x“) eingeführt.

Die anatomische Lokalisation (Aortenklappe, Mitralklappe etc.) und der Zugangsweg (offen chirurgisch, thorakoskopisch) werden wie bisher mit der 5. Stelle abgebildet.

Beim minimalinvasiven transapikalen Aortenklappenersatz wird künftig die Verwendung eines perkutanen apikalen Zugangs- und Verschlusssystems mit 5-35a.02 abbildbar, während 5-35a.01 künftig nur noch für den transapikalen Aortenklappenersatz ohne Verwendung eines perkutanen apikalen Zugangs- und Verschlusssystems anzugeben ist. Beim transapikalen Mitralklappenersatz (5-35a.31) ist diese Differenzierung noch nicht vorgesehen.

Zur Anlage eines aortokoronaren Bypasses werden typischerweise autogene Venentransplantate verwendet. Zur Verbesserung der hämodynamischen Funktion wurden Ummantelungen für die Venentransplantate entwickelt („externes Stabilisierungsnetz“), deren Einsatz jetzt bei der Kodierung zu berücksichtigen ist. Bei den Kategorien 5-361 „Anlegen eines aortokoronaren Bypasses“ und 5-362 „Anlegen eines aortokoronaren Bypasses durch minimalinvasive Technik“ wird die bisherige 6. Stelle „1“ für autogene Venentransplantate ersetzt durch „7“ für autogene Venentransplantate ohne externes Stabilisierungsnetz sowie „8“ für autogene Venentransplantate mit externem Stabilisierungsnetz.

Die Anzahl der Bypässe sowie ggf. der operative Zugang bei minimalinvasiven Verfahren werden wie bisher mit der 5. Stelle des OPS-Kodes abgebildet.

Plastische Rekonstruktionen des Myokards mit bestimmten Implantaten sind bereits mit 5-374.5 kodierbar. Für den Einsatz eines „myokardialen Verankerungssystems“ ist künftig der spezifische Kode 5-374.8 verfügbar.

Für ein „Permanent implantierbares extra-aortales Herzunterstützungssystem“ wird die fünfstellige Kategorie 5-376.9- eingeführt. mit den 6. Stellen „0“, „1“ und „4“ werden die Implantation, der Wechsel bzw. die Entfernung des Gesamtsystems abgebildet. Für den isolierten Wechsel der Verbindungsleitung ist die 6. Stelle „2“ vorgesehen, während für den isolierten Wechsel von Verbindungsleitung und epikardialer EKG-Elektrode an 6. Stelle „3“ zu kodieren ist.

Für die „Präkonditionierte und elektrostimulierte Kardiomyoplastie“ wird die Kategorie 5-379.c- neu eingeführt. Die Anlage des Systems am Herzen inklusive Implantation des Muskelstimulators und der erforderlichen Sonden und Elektroden wird mit der 6. Stelle „0“ abgebildet. Für den alleinigen Wechsel des Muskelstimulators wird „1“ angegeben, für eine Revision des Systems ohne Neuanlage von Elektroden „2“, mit Neuanlage „3“ an 6. Stelle.

Da dieser Eingriff üblicherweise eine in situ Präkonditionierung des verwendeten Muskels erforderlich macht, wird für den vorbereitenden Eingriff, die Sondenimplantation z. B. am Musculus latissimus dorsi, der spezifische 6-Steller 5-859.45 eingeführt.

In der Kategorie „Shuntoperationen zwischen großem und kleinen Kreislauf [Links-Rechts-Shunt] war bisher das „zentrale pulmonalarterielle Banding“ mit dem Fünfsteller 5-390.7 kodierbar. Für dieses Verfahren wird eine sechsstellige Differenzierung für „telemetrisch adjustierbare“ Systeme eingeführt (6. Stelle „0“ für nicht telemetrisch adjustierbare Systeme, „1“ für telemetrisch adjustierbare Systeme).

Literatur:

[1] ICD-10-GM 2014 – Systematisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag. ISBN 978-3-7691-3537-4

[2] ICD-10-GM 2014 – Alphabetisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag. ISBN 978-3-7691-3538-1

[3] OPS 2014 – Systematisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag. ISBN 978-3-7691-3539-8

[4] OPS 2014 – Alphabetisches Verzeichnis, Deutscher Ärzteverlag. ISBN 978-3-7691-3540-4

[5] Deutsche Kodierrichtlinien 2014, http://www.g-drg.de/cms/G-DRG-System_2014/Kodierrichtlinien/Deutsche_Kodierrichtlinien_2014

Bartkowski R. Diagnosen- und Prozedurenkodierung 2014: Chirurgisch relevante Änderungen bei ICD-10-GM und OPS. Passion Chirurgie. 2013 Dezember; 3(12): Artikel 04_01.

G-DRG 2013: Update für die Chirurgie

März 1, 2013VergütungDr. med. Rolf Bartkowski

Mit der zeitgerechten Vereinbarung des G-DRG-Systems 2013 hat sich das deutsche Fallpauschalensystem für die somatischen Fächer stabilisiert und weist keine substantiellen Umbauten mehr auf. Die geplante Einführung der pauschalisierten DRG-Abrechnung in der Psychiatrie fand dagegen nicht die Zustimmung der Deutschen Krankenhausgesellschaft und konnte daher nicht von den Selbstverwaltungspartnern vereinbart werden, sondern wird durch eine Ersatzvornahme des Gesundheitsministeriums ab 2013 eingeführt – allerdings zunächst auf freiwilliger Basis, wobei zu erwarten ist, dass nur wenige psychiatrische Kliniken von der budgetneutralen Option Gebrauch machen werden – zu weitreichend sind die noch ungelösten Probleme des ausufernden abrechnungsorientierten Dokumentationsaufwandes. Die wichtigsten für die Chirurgie relevanten Änderungen im G-DRG-System 2013 werden im Folgenden vorgestellt.

`Allgemeines zu G-DRG 2013`

Größere strukturelle Umbauten wurden auch in diesem Jahr nicht vorgenommen. Mit insgesamt 1.187 DRGs ist die Gesamtzahl aller DRGs erneut wieder leicht reduziert worden, vorwiegend durch Verzicht auf bestimmte Alters- und PCCL-Splits. Die Kalkulation der Bewertungsrelationen erfolgte auf der Basis der Daten von 241 Kalkulationskrankenhäusern, darunter zehn Unikliniken. Im Rahmen des Vorschlagsverfahrens wurden vom InEK mehr als 500 analysierbare Änderungsanträge geprüft, von denen mehr als die Hälfte von Fachgesellschaften eingebracht worden sind, jedoch auch in deutlich zunehmendem Maße von Kostenträgern und MDK. Wie in den Vorjahren wurden von diesen jedoch lediglich ein Drittel umgesetzt.

`Deutsche Kodierrichtlinien`

Nur wenige Änderungen der Kodierrichtlinien 2013 sind für die Chirurgie relevant. Die neue DKR D015l „Erkrankungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen“ ist nicht wirklich neu, sondern enthält Regelungen, die bisher in der DKR D002f festgelegt worden waren. Anhand von Beispielen wird versucht zu klären, welche Diagnosen in verschiedenen Situationen als „spezifischer“ zu bewerten sind. So existieren in den organbezogenen Kapiteln der ICD-10 diverse Kodes für Erkrankungen nach medizinischen Maßnahmen, die meist als spezifischere Kodieralternative zu werten sind (Tab. 1).

Tab. 1: Erkrankungen nach medizinischen Maßnahmen

`E89.0`	`Hypothyreose nach medizinischen Maßnahmen (z. B. nach Schilddrüsenresektion)`
`E89.1`	`Hypoinsulinämie nach medizinischen Maßnahmen (z. B. pankreopriv)`
`E89.2`	`Hypoparathyreoidismus nach medizinischen Maßnahmen (z. B. parathyreopriv)`
`I97.0`	`Postkardiotomie-Syndrom`
`I97.2`	`Lymphödem nach Mastektomie`
`J95.1`	`Akute pulmonale Insuffizienz nach Thoraxoperation`
`J95.2`	`Akute pulmonale Insuffizienz nach nicht am Thorax vorgenommener Operation`
`J95.80`	`Iatrogener Pneumothorax`
`K91.0`	`Erbrechen nach gastrointestinalem chirurgischem Eingriff`
`K91.3`	`Postoperativer Darmverschluss`
`K91.4`	`Funktionsstörung nach Kolostomie oder Enterostomie`

Diese Diagnosen sind gegenüber Komplikationskodes aus dem Bereich T79 – T89 vorzuziehen. Andererseits werden z. B. folgende spezifischen Komplikationen mit T-Kodes abgebildet (Tab. 2).

Tab. 2: Komplikationen mit T-Kodes

`T81.0`	`Blutung und Hämatom als Komplikation eines Eingriffs`
`T81.2`	`Versehentliche Stich- oder Risswunde während eines Eingriffes`
`T81.3`	`Aufreißen einer Operationswunde`
`T81.4`	`Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert`
`T82.0`	`Mechanische Komplikation durch eine Herzklappenprothese`
`T82.1`	`Mechanische Komplikation durch ein kardiales elektronisches Gerät`
`T84.0`	`Mechanische Komplikation durch eine Gelenkendoprothese`
`T84.1`	`Mechanische Komplikation durch eine Osteosynthesevorrichtung an Extremitätenknochen`
`T84.5`	`Infektion und entzündliche Reaktion durch eine Gelenkendoprothese`
`T84.6`	`Infektion und entzündliche Reaktion durch eine interne Osteosynthesevorrichtung`
`T86.50`	`Durchblutungsstörung eines Hauttransplantates`
`T86.51`	`Nekrose eines Hauttransplantates`
`T86.52`	`Verlust eines Hauttransplantates`
`T87.0`	`Komplikationen durch replantierte (Teile der) obere(n) Extremität`
`T87.1`	`Komplikationen durch replantierte (Teile der) untere(n) Extremität`
`T87.4`	`Infektion des Amputationsstumpfes`
`T87.5`	`Nekrose des Amputationsstumpfes`

Sofern eine Komplikation einem allgemeinen Krankheitsbild zugeordnet werden kann, wäre in der Regel dagegen deren Kode als spezifisch anzusehen, z. B. I80.28 bei einer tiefen Beinvenenthrombose nach Immobilisation oder L03.10 bei einer Unterarmphlegmone im Verlauf einer Wundheilungsstörung.

Die Bewertung als „spezifischer“ entscheidet somit über die Wahl der Hauptdiagnose und kann somit unmittelbaren Einfluss auf die ermittelte Hauptdiagnosengruppe und DRG haben.

Durch die DKR bleibt leider ungeklärt, ob im Falle eines spezifischen Kodes aus einem Organkapitel (z. B. L03.10) noch ein T-Kode als Nebendiagnose angegeben werden darf (z. B. T89.02), um den kausalen Zusammenhang mit einer offenen Wunde (z. B. S61.0 am Finger) darzustellen. Wegen der Entwertung vieler T-Kodes ist diese Frage aber häufig nicht mehr von Relevanz bei der Schweregrad-Berechnung (PCCL). Dieses Beispiel ist jetzt auch in die überarbeitete DKR 1905 aufgenommen worden, sodass die jahrelang strittige Frage, ob die offene Wunde oder eine Phlegmone als Komplikation der offenen Wunde als Hauptdiagnose zu wählen ist, endlich klargestellt wurde. Wegen der Entgeltrelevanz ist es natürlich erforderlich, die klinischen Befunde nachvollziehbar zu dokumentieren, die für die Diagnosestellung „Phlegmone“ ausschlaggebend sind. Sollte es sich nur um einen eng begrenzten Entzündungshof in der Wundumgebung handeln, ohne dass ein Abszess oder eine ausgebreitete Phlegmone bzw. Lymphangitis vorliegt, wäre nur der Kode für die offene Wunde in Verbindung mit T89.02 Komplikation einer offenen Wunde: Infektion anzugeben.

Hinzuweisen ist noch auf die nachträglich überarbeitete Kodierrichtlinie 1915 „Missbrauch/Misshandlung von Erwachsenen und Kindern. Im Zusammenhang mit dem neu eingeführten OPS-Kode 1-945.- Diagnostik bei Verdacht auf Gefährdung von Kindeswohl und Kindesgesundheit war es erforderlich, datenschutzrechtliche Bedenken bezüglich der verpflichtenden Kodierung rechtsverbindlich zu regeln. Daher wurde die DKR 1915, die bisher die Verwendung der Kodes T74.- Missbrauch von Personen grundsätzlich untersagt hat, dahingehend modifiziert, dass diese Kodes künftig bei Kindern und Jugendlichen bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres anzugeben sind. Da diese Kodes jedoch weiterhin unzulässige Hauptdiagnosen im DRG-System sind, ist die Verwendung nur als Nebendiagnose möglich – als Hauptdiagnose ist somit ohnehin nur die vorliegende Verletzung bzw. psychische Störung anzugeben. Aus ärztlicher Sicht ist allerdings auf die grundsätzliche Problematik der Verwendung derartiger Kodes hinzuweisen. Diese sind für Abrechnungszwecke weiterhin nicht erforderlich und deren Verwendung, Speicherung und Weitergabe an Kostenträger verletzt das Recht der Patienten auf informationelle Selbstbestimmung.

`Fallpauschalenvereinbarung 2013`

Die mit der Fallpauschalenvereinbarung 2013 ebenfalls verbindlich gemachten „Abrechnungsbestimmungen“ weisen keinerlei Änderungen gegenüber den Vorjahren auf. Insbesondere sind die Regelungen zur Berechnung von Verweildauerzu- und abschlägen sowie zur Fallzusammenführung völlig unverändert geblieben.

Die Kurzlieger-Abschläge stellen allerding bei der zunehmenden Anzahl von DRGs mit einer unteren Grenzverweildauer von zwei Tagen (ab 2013 insgesamt 329 „implizite“ Ein-Belegungstags-DRGs, neun mehr als im Vorjahr) ein erhebliches ökonomisches Problem dar, denn gerade bei modernen minimalinvasiven Behandlungsmethoden mit hohem Sachkostenanteil ist die Leistungserbringung bei Anwendung des Kurzliegerabschlags häufig nicht mehr kostendeckend. Leider haben sich die Partner der Selbstverwaltung dieser Problematik weiterhin nicht erkennbar genähert, obwohl die betroffenen Fachgesellschaften seit Jahren auf dieses Problem hinweisen.

Von erheblicher Relevanz war im vergangenen Jahr ein Urteil des Bundessozialgerichtes zur Frage der Fallzusammenführung bei Komplikationen im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung „im Verantwortungsbereich des Krankenhauses“. Bisher war es geübte Praxis, keine Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus innerhalb der oberen Grenzverweildauer vorzunehmen, wenn es sich um „schicksalshaft“ aufgetretene Komplikationen gehandelt hat, deren Entstehung nicht vom behandelnden Krankenhaus zu verantworten gewesen ist. Das BSG sieht mit seinem Urteil vom Juni 2012 jedoch das Krankenhaus in der Verantwortung, für alle stationären Leistungen aufzukommen, die innerhalb der oberen Grenzverweildauer aufgrund jeglicher, auch schicksalhafter Komplikationen erforderlich werden sollten. Das BSG sieht in dieser Leistungspflicht lediglich die Verwirklichung des Leistungsrisikos, welches sich aus einer vorzeitigen Entlassung (d. h. vor Erreichen der oberen Grenzverweildauer!!) ergibt. Ausnahmetatbestände liegen laut BSG allenfalls dann vor, wenn die Komplikation durch uneinsichtiges Verhalten des Patienten (Nichtbefolgen ärztlicher Anordnungen oder vorgesehener Weiterbehandlungsmaßnahmen, vorzeitige Entlassung gegen ärztlichen Rat) oder maßgeblich durch das Hinzutreten Dritter (weiterbehandelnder Fach- oder Hausarzt, Pflegedienst, Physiotherapeuten u. a.) entstanden ist. Mit dieser Einschränkung gewinnt die Auseinandersetzung zwischen Krankenhaus und Kostenträgern allerdings eine neue Dimension, indem auch diese Dritten in den Abrechnungsstreit einbezogen werden. Wird ein Patient uneinsichtiges Verhalten zugeben, welche Konsequenzen entstehen dann für ihn? Soll ein weiterbehandelnder Arzt an den Mehrkosten einer unterbliebenen Fallzusammenführung beteiligt werden? Eine Neufassung des § 2 Abs. 3 Satz 1 der FPV halten wir, ebenso wie die DKG, für dringend geboten – allerdings hatten wir bereits 2008, als dieser problematische Passus „wegen in den Verantwortungsbereich des Krankenhauses fallenden Komplikation“ in die FPV eingearbeitet wurde, diese Formulierung bereits als völlig unnötig kritisiert. Der Nachsatz „…Komplikationen im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung“ hat nach unserer Auffassung immer schon die Pflicht zur Fallzusammenführung auf unmittelbare Behandlungsfolgen eingeschränkt, z. B. bei einer Implantatinfektion, Anastomoseninsuffizienz, Wundheilungsstörung oder Nachblutung (Scheidenstumpfhämatom wie im aktuellen BSG-Fall).

Auch unter Berücksichtigung der aktuellen Rechtsprechung sehen wir allerdings weiterhin keinen Anlass, eine Fallzusammenführung vorzunehmen, wenn eine Wiederaufnahme wegen einer Komplikation erfolgte, die nicht im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung zu sehen ist. Dies ist z. B. der Fall bei einer Wundinfektion nach Versorgung einer offenen Wunde bzw. offener Fraktur, bei Rezidiven der ursprünglichen Erkrankung trotz adäquater Therapie, bei Spätmanifestation weiterer Krankheitssymptome, bei einer Thrombose nach verletzungsbedingter Immobilisation sowie bei interkurrierenden Erkrankungen ohne Bezug zu den durchgeführten Leistungen.

`CCL-Schweregrade`

Die Kalkulation der ökonomischen Fallschwere und die Bewertung des Einflusses bestimmter Nebendiagnosen wird jährlich anhand aufwändiger Berechnungen und Simulationen durch das InEK überprüft. Ab 2013 sind Darminfektionen durch EHEC (A04.3) sowie die Mediastinitis (J98.50) erstmalig mit jeweils bis zu 4 CCL-Punkten bewertet worden. Die Hypokaliämie (E87.6) hat weiter ihre bis zu 2 CCL-Punkte behalten, ebenso die akute Zystitis (CCL=1), somit haben sich diese häufig umstrittenen Diagnosen durchaus als relevante Kostenmarker behaupten können.

Aus der CCL-Matrix herausgenommen wurden dagegen I12.00, I12.01, I13.10 und I13.11 „Hypertensive (Herz- und) Nierenkrankheit mit Niereninsuffizienz ohne/mit Krise“. Da bei diesen Diagnosen jedoch ohnehin die Niereninsuffizienz (N18.-) sowie ggf. die Herzinsuffizienz (I50.-) separat zu kodieren ist und diese Diagnosen ihre CCL-Bewertung behalten haben, ist eine angemessene Berücksichtigung der Begleiterkrankung auch weiterhin gewährleistet.

Auch ein „nicht näher bezeichnetes Vorhofflimmern oder Vorhofflattern“, das ab 2013 mit dem neuen unspezifischen Kode I48.9 (bisher I48.09 bzw. I48.19) abzubilden ist, ist nicht mehr CCL-relevant. Hier ist ggf. eine spezifische Diagnosestellung und Kodierung seitens der mitbehandelnden Kardiologen unbedingt erforderlich.

Einen ganz erheblichen Einfluss auf die Schweregradermittlung wird eine z. T. methodisch neu entwickelte Vorgehensweise des InEK bei der Bewertung bestimmter Nebendiagnosen im Zusammenhang mit anderen, klassifikatorisch verwandten Diagnosen sowie im Zusammenhang mit bestimmten Operationen haben. So wird beispielsweise die Kombination I26.9 „Lungenembolie“ (CCL=4) und J96.00 „Akute hypoxische respiratorische Insuffizienz“ (CCL=4) in der Regel zu einem PCCL von 3 (statt bisher 4) führen und somit in vielen DRGs zu einer Erlöseinbuße gegenüber den Vorjahren.

Ein weiteres von InEK publiziertes Muster ist z. B. die Kombination von I70.24 „pAVK Stadium IV“ (CCL=3) mit E11.50 „Diabetes mellitus Typ II“ (CCL=3), die jetzt in der Regel gleichfalls zu einem PCCL von 3 (statt bisher 4) führen.

Besonders relevant dürfte die Abwertung des Kodes D62 „Akute Blutungsanämie“ sein, die im Zusammenhang mit bestimmten Operationen wie Endoprothetik an Hüft- oder Kniegelenk, Wirbelsäuleneingriffen der Basis-DRGs I06, I09 und I10 sowie Appendektomien und laparoskopischen Adhäsioloysen (G07, G22) zum Tragen kommt. Hier ist offensichtlich die Konsequenz aus dem Umstand gezogen worden, dass wohl in sehr vielen Kalkulationskrankenhäusern auch bei einer routinemäßigen Blutsubstitution bei blutreichen Operationen D62 regelhaft kodiert worden ist und somit durch den inflationären Gebrauch dieses Kodes seine Bedeutung als Kostentrenner (z. B. bei relevanten komplikationsbedingten Hämorrhagien oder beim traumatisierten Patienten) nahezu verloren hat. Andererseits muss nun konsequenterweise empfohlen werden, D62 als Nebendiagnose geltend zu machen, sobald die erste Blutkonserve transfundiert worden ist.

`Zusatzentgelte`

Der Katalog der Zusatzentgelte enthält vier neu aufgenommene Medikamente (Tab. 3), während ZE13 (Alemtuzumab) und ZE73 (Rekombinantes aktiviertes Protein C) wegen Rücknahme der Medikamente vom Markt gestrichen wurden.

Tab. 3: Neu aufgenommene Medikamente

`ZE135`	`Vinflunin, parenteral`	`Zytostatikum bei Harnblasen-CA`
`ZE2013-93`	`Eculizumab, parenteral`	`bei paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinurie, EHEC`
`ZE2013-94`	`Plerixafor, parenteral`	`bei autologer Stammzell-Tx`
`ZE2013-95`	`Romiplostin, parenteral`	`bei Immunthrombozytopenie`

Neurostimulatoren zur Rückenmarkstimulation oder zur Stimulation des peripheren Nervensystems, die bisher den Zusatzentgelten ZE87 (Einkanalsysteme) bzw. ZE127 (Mehrkanalsysteme) zugeordnet waren, werden jetzt noch nach dem Kriterium mit/ohne Sondenimplantation differenziert mit ZE138 bzw. ZE139 (Einkanalsysteme) oder ZE140 bzw. ZE141 (Mehrkanalsysteme) vergütet.

Für medikamentenbeschichtete Ballonkatheter zur PTA peripherer Gefäße wird das ZE137 je nach Anzahl der eingesetzten Ballons (1, 2, 3, ≥ 4) vergütet. Hierbei ist die Verwendung der ab 2013 neu eingeführten Kodes 8-83b.ba bis 8-83b.bd ausschlaggebend!

Für die Substitution von Gerinnungsfaktoren bei einem erworbenen Faktorenmangel kann künftig das krankenhausindividuell zu vereinbarende ZE2013-98 bzw. eine entsprechende Untergruppe abgerechnet werden. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass bei der Vereinbarung ein Schwellenwert von 15.000 € zu überschreiten ist. Somit geht das InEK offenbar davon aus, dass die Kosten für Gerinnungsfaktoren zu einem bestimmten Teil in die entsprechenden DRGs bereits einkalkuliert sind und daher erst Mehrkosten ab 15.000 € mit diesem Zusatzentgelt zu erstatten sind. Problematisch bei diesem neuen Zusatzentgelt ist allerdings, dass eine Gruppe von Diagnosen (Tab. 4) beiden neuen Zusatzentgelten zugeordnet ist, wobei diese Gerinnungsstörungen mit dem ZE2013-97 vergütet werden, wenn sie „dauerhaft“ erworben sind oder nur durch eine Lebertransplantation geheilt werden könnten. Allerdings finden sich hier gerade die für eine chirurgische Hämorrhagie typischen Diagnosen wie „Erworbene Afibrinogenämie“, „Disseminierte intravasale Gerinnung“ oder „Erworbene Fibrinolyseblutung“, von denen nicht bekannt ist, dass sie jemals „dauerhaft“ erworben worden sind oder überhaupt die Möglichkeit besteht. Zur eindeutigen Zuordnung zu den „erworbenen Gerinnungsstörungen“ wurde vom DIMDI für 2013 der optionale Zusatzkode U99.1! mit der Bedeutung „Temporäre Blutgerinnungsstörung“ freigegeben.

Tab. 4: Erworbene Gerinnungsstörungen für ZE2013-98, wenn sie dauerhaft erworben sind für ZE2013-97

`D65.0`	`Erworbene Afibrinogenämie`
`D65.1`	`Disseminierte intravasale Gerinnung [DIG, DIC]`
`D65.2`	`Erworbene Fibrinolyseblutung`
`D68.38`	`Sonst. hämorrhagische Diathese durch sonst. und nnbez. AK`
`D68.4`	`Erworbener Mangel an Gerinnungsfaktoren`
`D68.8`	`Sonstige näher bezeichnete Koagulopathien`
`D69.1`	`Qualitative Thrombozytendefekte`
`D69.8`	`Sonstige näher bez. hämorrhagische Diathesen`

`Änderungen des DRG-Kataloges`

`Allgemeinchirurgie`

Für die konservative Behandlung von Hämorrhoiden ist die DRG G74Z „Hämorrhoiden“ neu eingeführt worden. Sie wird bei allen Formen der Hämorrhoiden sowie bei einer Perianalvenenthrombose und bei Marisken ermittelt, sofern diese als Hauptdiagnose angegeben werden und keine operative Behandlung erfolgt. Lediglich die Sklerosierungsbehandlung von Hämorrhoiden (5-493.1) sowie die unspezifischen Kodes für operative Behandlungen von Hämorrhoiden (5-493.x, .y) triggern ebenfalls in diese DRG der „medizinischen“ Partition. Diese DRG ist bei einer mittleren Verweildauer von 3,6 Tagen mit einer Bewertungsrelation von 0,470 (entsprechend 1.410 €) kalkuliert. Bei einem Kurzliegeranteil von ca. 27 Prozent reduziert sich der Erlös bei Tagesfällen auf ca. 768 €. Bisher triggerten vergleichbare Fälle in die etwas höher vergütete DRG G71Z „Andere mäßig schwere Erkrankungen der Verdauungsorgane“. Es ist allerdings auch bei der neuen DRG von einem hohen Fehlbelegungspotential auszugehen, sodass nur im Zusammenhang mit relevanten Begleiterkrankungen überhaupt eine stationäre Behandlung zu rechtfertigen sein wird. In der Kalkulationsstichprobe waren u. a. gastrointestinale Blutungen, Teerstuhl, Dickdarmpolypen oder Divertikel sowie Antikoagulantientherapie angegeben, die auch weitere Diagnostik wie Endoskopien und Biopsien sowie Bluttransfusionen erforderlich gemacht haben.

Bei Wundbehandlungen ohne größere Operationen wie z. B. Hauttransplantationen kommt der Kodierung eines chirurgischen Wunddebridements häufig eine erhebliche ökonomische Bedeutung zu. Die Kriterien für die Verwendung dieses Kodebereiches (5-896.-) sind im OPS ausführlich beschrieben (chirurgisches Vorgehen unter Anästhesie etc.). Bisher führte jedoch auch die Kodierung einer Wundreinigung ohne Anästhesie im Rahmen eines Verbandwechsels (8-192.-) zu denselben operativen DRGs wie bei einem chirurgischen Wunddebridement. Dieser Systemfehler wurde jetzt bereinigt, sodass nur noch 8-192.2- „Großflächige Entfernung von erkranktem Gewebe mit Einlegen eines Medikamententrägers“ sowie 8-192.3- „Großflächige Entfernung von erkranktem Gewebe mit biochirurgischem Verfahren“ (Fliegenmaden) als signifikante Prozeduren weiterhin in höherwertige DRGs triggern.

Abschließend ist auf eine Änderung bei den verschiedenen Varianten der sogenannten „komplizierenden Konstellation“ hinzuweisen. Diese Funktion ist bei zahlreichen DRGs äußerst erlösrelevant. Offenbar ist jedoch die Lagerungsbehandlung auf neurophysiologischer Grundlage (8-390.1 ) so häufig und vermutlich unzutreffend kodiert worden, dass sie künftig nicht mehr als Kostentrenner gelten kann. Desgleichen ist die Reanimation künftig nicht mehr ein Faktor der komplizierenden Konstellationen.

`Gefäßchirurgie`

Bei den gefäßchirurgischen DRGs wurde die bisherige F54Z „Komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe/mäßig komplexe Gefäßeingriffe …“ der nunmehr dreistufigen Basis-DRG F59 zugeordnet. Die Leistungsbeschreibungen wurden dabei allerdings nicht verändert, F59B entspricht der bisherigen F54Z und F59C entspricht der bisherigen F59B.

Inhaltlich ist jedoch eine relevante Veränderung in der Liste der „komplizierenden“ Diagnosen zu verzeichnen, die von F59C nach F59B bzw. bei Varizeneingriffen von F39B nach F39A bzw. F20Z triggern. Die pAVK vom Becken-Bein-Typ mit Ulzeration (I70.23) ist nicht mehr als „komplizierende“ Diagnose gelistet, weiterhin dagegen I70.24 „pAVK vom Becken-Bein-Typ mit Gangrän“. Diese Neuerung wird hoffentlich kein neues Kapitel der Auseinandersetzung mit den Kostenträgern/dem MDK eröffnen. Im Falle der pAVK sollte in Anlehnung an die Stadieneinteilung von Fontaine (Stadium IV) bzw. Rutherford (Grad III), eine Nekrose, Gangrän oder sonstiger Gewebsuntergang, stets mit I70.24 kodiert werden.

Dagegen werden die Kodes I70.23 und I70.24 ab 2013 neu den „komplizierenden Diagnosen“ der Basis-DRG J11 zugeordnet und triggern in die Stufen A bzw. B.

Der erst 2001 in die ICD-10-SGB-V Version 2.0 aufgenommene Kode I70.23 „pAVK vom Becken-Bein-Typ mit Ulzeration“ wurde von uns bereits damals als klassifikatorisch verwirrend und unnötig abgelehnt, jedoch vom DIMDI aus der australischen ICD-10-Version übernommen, weil man dies hinsichtlich der Einführung des DRG-Systems für notwendig hielt. Fachlich ist dieser Kode jedoch gar nicht in den Gremien des DIMDI beraten worden.

Bei der chirurgischen Behandlung von Varizen ist darauf zu achten, ein Ulcus cruris als „venöses Ulkus mit Entzündung“ mit I83.2 zu kodieren und die Entzündungsreaktion der Ulkusumgebung auch sachgerecht zu dokumentieren. Die Kodes I83.0 „Varizen der unteren Extremität mit Ulzeration“ sowie I83.1 „Varizen der unteren Extremität mit Entzündung“ triggern ab 2013 nicht mehr in die höher vergüteten DRGs F39A bzw. F20Z.

`Thoraxchirurgie`

Bei der thoraxchirurgischen Basis-DRG E01 wurden die Diagnosen J86.9 „Pyothorax ohne Fistel“ sowie J85.3 „Abszess des Mediastinums“ in die Tabelle der komplizierenden Diagnosen aufgenommen und triggern künftig in die Stufe A, analog zu J86.0 „Pyothorax mit Fistel“. Damit wurde unser Änderungsvorschlag vollständig umgesetzt.

`Viszeralchirurgie`

Bei den darmchirurgischen Basis-DRGs G02, G16, G17 und G18 wurden ebenfalls diverse Änderungen, unseren Vorschlägen entsprechend, eingearbeitet und aufwändigere laparoskopische Darmresektionen wieder aufgewertet (G18B). Lediglich die laparoskopische Sigmaresektion bleibt gegenüber der offen-chirurgischen Resektion um ca. 340 € abgewertet (G18C). Als Ursache der niedriger kalkulierten Kosten muss die kürzere mittlere Verweildauer angesehen werden.

Zu beachten ist vor allem die Höherbewertung von Darmresektionen, die mit der Entfernung von Nachbarorganen kombiniert sind. Da seit 2013 keine speziellen Kodes mehr für „erweiterte“ Kolon- bzw. Rektumresektionen im OPS vorgesehen sind, muss unbedingt auf die separate Kodierung der entsprechenden Nachbarorgane geachtet werden, um die entsprechende Höhergruppierung auszulösen. Die maßgeblichen Kodes sind in Tabelle 5 wiedergegeben. Man beachte, dass weder die Cholezystektomie, die Appendektomie noch die Ovarektomie bzw. Adnexektomie in dieser Tabelle enthalten sind.

Tab. 5: Resektionen von Nachbarorganen, die in Verbindung mit Kolon- und Rektumeingriffen zu einer Höhergruppierung führen

`5-413. –`	`Splenektomie`
`5-434.- bis 5-443.-`	`Resektion des Magens`
`5-454.-`	`Resektion des Dünndarms`
`5-501.- bis 5-502.-`	`Resektion der Leber`
`5-524.- bis 5-525.-`	`Pankreasresektion`
`5-553.- bis 5-554.-`	`Nephrektomie`
`5-575.- bis 5-576.-`	`Teilresektion der Harnblase`
`5-604.-`	`Resektion der Prostata`
`5-685.-`	`Uterusexstirpation`
`5-687.-`	`Exenteration des weiblichen kleinen Beckens`

Höher triggern auch „Resektionen benachbarter Dickdarmabschnitte“ (5-455.9- bis 5-455.d-). Hier ist insbesondere zu beachten, dass die Kombination einer Sigmaresektion mit einer Deszendensresektion bzw. einer Hemikolektomie links (ohne bzw. mit linker Flexur) mit dem neuen Kode 5-455.b- abzubilden ist und zu einer Erlössteigerung führt.

Als weiterer Erfolg unserer Vorschläge ist die Liste der „komplizierenden Diagnosen“ für G02A (Kolonresektionen) und G16A (Rektumresektionen) um die Diagnosen D70.- Agranulozytose, D80 bis D84 Immundefekte, D90 Immundefekt durch Bestrahlung, K51 Colitis ulcerosa, K52.3- Kolitis indeterminata sowie Z94.- Z.n. Organtransplantation ergänzt worden, allerdings wurde der Morbus Crohn nicht wie vorgeschlagen berücksichtigt, da diese Diagnosegruppe sich als „nicht belastbares Splitkriterium“ erwiesen habe.

`Unfallchirurgie und Orthopädie`

Im Bereich des Bewegungsapparates wurde die arthroskopische Stabilisierung des Akromioklavikulargelenkes durch Fixationsverfahren (5-814.b) sowie Sehnentransplantationen an Schulter und Axilla aufgewertet und I29Z zugeordnet (bisher I16Z, Erlössteigerung ca. 730 €).

Die arthroskopische Refixation eines Kreuzbandes sowie der arthroskopische Wechsel einer Kreuzbandplastik wurden antragsgemäß nach I30Z aufgewertet, sodass deren Vergütung jetzt vergleichbaren Eingriffen entspricht. Ebenso wurden Osteosynthesen mittels Fixateur externe bei gelenknahen Tibiafrakturen nach I13A aufgewertet, sodass die Vergütung dem Fixateur externe mit geschlossener Reposition einer Tibiaschaftfraktur entspricht.

Für die Wirbelsäulen-DRGs I06, I09 und I10 sind auch in diesem Jahr wieder zahlreiche Umstellungen der Gruppierungsalgorithmen vorgenommen worden. Dabei wurden ventrale Spondylodesen bzw. ein intervertebraler Cage über ein Segment abgewertet, während dorsale und dorsal-ventral kombinierte Spondylodesen über sechs und mehr Segmente aufgewertet wurden. Eine Kyphoplastie über ein oder zwei „Segmente“ (gemeint sind Wirbelkörper!) wurde abgewertet, während eine Kyphoplastie über drei oder mehr Wirbelkörper aufgewertet wurde. Eine knöcherne Dekompression des Spinalkanals über ein Segment wurde abgewertet, während bei Dekompression von vier oder mehr Segmenten eine Aufwertung resultiert. Abgewertet wurde zudem die Exzision einer Bandscheibe sowie die Implantation eines Wirbelkörperersatzes (ein Implantat), wobei zu berücksichtigen ist, dass das Zusatzentgelt ZE11 ergänzend abrechenbar ist.

Die Erlöswirksamkeit bestimmter Prozeduren wie „spinale Duraplastik“, „Adhäsiolyse der Rückenmarkshäute“, „Dekompression des Spinalkanals“ und „Präparation an spinalen Blutgefäßen“ wurde überprüft und neu bewertet. Dies ist zweifellos eine berechtigte Reaktion auf den zunehmend ungerechtfertigten Gebrauch dieser Prozedurenkodes, was somit allerdings auch zu einer Entwertung der Fälle führt, bei denen eine dieser Leistungen mit tatsächlich hohem Zusatzaufwand durchgeführt worden ist.

`Literaturhinweis`

Bartkowski, Bruch, Meyer: Praxishandbuch G-DRG 2013, Verlag ecomed Medizin, Erscheinungsdatum voraussichtlich April 2013

Bartkowski R. G-DRG 2013: Update für die Chirurgie. Passion Chirurgie. 2013 März; 3(03): Artikel 04_01.

Diagnosen- und Prozedurencodierung 2013: Chirurgisch relevante Änderungen bei ICD-10-GM und OPS

Dezember 1, 2012VergütungDr. med. Rolf Bartkowski

Mit dieser Übersicht werden alle chirurgisch relevanten Neuerungen der amtlichen Klassifikationen ICD-10 und OPS vorgestellt und kommentiert. Gerade im Bereich der Viszeralchirurgie sind im kommenden Jahr 2013 einige tiefgreifende Änderungen zu beachten, die zum Teil auf Initiative der Fachgesellschaften und der gemeinsamen DRG-Kommission von DGCH und BDC entstanden sind, aber auch im Rahmen des „major updates“ der WHO in die ICD-10-GM eingeflossen sind.

Die relevanten Neuerungen des DRG-Systems 2013 werden hier ebenfalls dargestellt und kommentiert werden, sobald sie von den Gremien der Selbstverwaltung verabschiedet und veröffentlicht worden sind.

Eine umfassende Darstellung der codiersystematik von Kolon- und Rektumresektionen ist in Vorbereitung und wird separat publiziert.

`Allgemeines`

`Diagnosen`

Zur Abbildung besonderer Antibiotika-Resistenzen werden für Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae und Enterococcus faecalis weitergehende Differenzierungen eingeführt. Auch diese neuen Sekundärcodes können den Gesamtschweregrad der DRGs steigern und sind somit potentiell erlösrelevant!

Tab. 1: Codierungen für Antibiotika-Resistenzen

`Erreger`	`ICD-10`	`Resistenzen`
`Staphylococcus aureus`	`U80.00` U80.01	`Oxacillin oder Methicillin [MRSA] Glykopeptid-Antibiotika, Chinolone, Streptogramine oder Oxazolidinone (sensibel auf Oxacillin oder Methicillin)`
`Streptococcus pneumoniae`	`U80.10` U80.11	`Penicillin oder Oxacillin Makrolid-Antibiotika, Oxazolidinone oder Streptogramine (sensibel auf Penicillin oder Oxacillin)`
`Enterococcus faecalis`	`U80.20` U80.21	`Glykopeptid-Antibiotika Oxazolidinone oder mit High-Level-Aminoglykosid-Resistenz (sensibel auf Glykopeptid-Antibiotika)`

`Prozeduren`

Bei der Codierung der Gabe von Frischplasma entfallen künftig die Codes 8-810.0 und 8-810.1 und werden durch 8-812.6- (normales Plasma), 8-812.7- (kryodepletiertes Plasma) und 8-812.8- (pathogeninaktiviertes Plasma) ersetzt. Dabei wird jeweils auch die applizierte Menge mit der 6. Stelle der Codes weiter differenziert:

0 1 – 5 Transfusionseinheiten

1 6 – 10 Transfusionseinheiten

2 11 – 20 Transfusionseinheiten

3 21 – 30 Transfusionseinheiten

4 31 Transfusionseinheiten und mehr

`Viszeralchirurgie`

`Bauchdeckenhernien`

Unter dem Klassentitel „Hernia ventralis“ wurden bisher epigastrische und Narbenhernien gemeinsam klassifiziert und lediglich nach den Kriterien „Einklemmung“ und „Gangrän“ weiter differenziert. Hier werden, ebenfalls unseren Vorschlägen folgend, künftig epigastrische und Narbenhernien unterschieden und darüber hinaus auch parastomale Hernien und sonstige Bauchdeckenhernien abgegrenzt. Umbilikale und paraumbilikale Hernien bleiben dagegen wie bisher K42.- zugeordnet. Das Rezidiv einer operativ versorgten Nabelhernie ist dagegen als Narbenhernie zu klassifizieren.

Eine Codierung der Resteklassen „Nicht näher bezeichnete Hernia ventralis“ (K43.69, .79 und .99) kann und sollten bei der gebotenen Dokumentationsqualität grundsätzlich vermieden werden!

Tab. 2: Neue Systematik der ventralen Hernien

`K43.- Hernia ventralis`
`ICD`	`Text`	`Spezifikation`
`K43.0`	`Narbenhernie`	`mit Einklemmung, ohne Gangrän`
`K43.1`		`mit Gangrän`
`K43.2`		`ohne Einklemmung und ohne Gangrän bzw. onA.`
`K43.3`	`Parastomale Hernie`	`mit Einklemmung, ohne Gangrän`
`K43.4`		`mit Gangrän`
`K43.5`		`ohne Einklemmung und ohne Gangrän bzw. onA.`
`K43.60`	`Epigastrische Hernie`	`mit Einklemmung, ohne Gangrän`
`K43.70`		`mit Gangrän`
`K43.90`		`ohne Einklemmung und ohne Gangrän bzw. onA.`
`K43.68`	`Sonstige Hernia ventralis` Inkl.: Mittellinienhernie, hypogastrische, Spieghelsche und subxiphoidale Hernie	`mit Einklemmung, ohne Gangrän`
`K43.78`		`mit Gangrän`
K43.98		ohne Einklemmung und ohne Gangrän bzw. onA.
`K43.69`	`Nicht näher bezeichnete Hernia ventralis`	`mit Einklemmung, ohne Gangrän`
`K43.79`		`mit Gangrän`
`K43.99`		`ohne Einklemmung und ohne Gangrän bzw. onA.`

`Hämorrhoiden`

Den chirurgischen Fachgesellschaften war es bereits seit Einführung der ICD-10 ein wichtiges Anliegen, die völlig antiquierte und z.T. obsolete ICD-Systematik der Hämorrhoidalerkrankungen neu zu strukturieren. Wegen der unverzichtbaren WHO-Kompatibilität war dies aber nur im Rahmen einer weltweiten Umstellung möglich, die jetzt nach mehrjährigen Vorarbeiten endlich umgesetzt werden konnte. Wir werten dies als erfreuliches Beispiel dafür, wie eine nationale Initiative letztendlich zu einer globalen Umsetzung führen kann und danken in diesem Zusammenhang dem DIMDI für die unablässige Unterstützung unserer Vorschläge.

Rein formal wird zudem der bisherige Codebereich I84.-„Hämorrhoiden“ aus dem Kapitel „Krankheiten des Kreislaufsystems“ in den Bereich K64.- des Kapitels „Krankheiten des Verdauungssystems“ verschoben. Die bisherige, obsolete Unterscheidung zwischen „inneren“ und „äußeren“ Hämorrhoiden mit diversen Komplikationen wird aufgehoben zugunsten der klinisch relevanten vierstufigen Stadieneinteilung von Hämorrhoiden sowie der Perianalvenenthrombose, die im englischsprachigen Schrifttum offenbar weiterhin mit „external haemorrhoids“ bezeichnet wird. In Tab. 3 sind die klinischen Kriterien der Stadieneinteilung der Hämorrhoiden angegeben. Bei fehlenden klinischen Angaben ist K64.9 zu codieren. Die Komplikation „blutend“ wird bei dieser Einteilung nicht berücksichtigt. Aus klassifikatorischer Sicht bleibt die Resteklasse K64.8 „Sonstige Hämorrhoiden“ problematisch, da sich ja alle „echten“ Hämorrhoiden entweder einem Stadium I bis IV zuordnen lassen oder unter K64.9 fallen. Einzig sinnvoll erscheint hier die Zuordnung von varikösen Krankheitsbildern des Anus zu K64.8, was auch der bisherigen Zuordnung im alphabetischen Verzeichnis entspricht.

Problematisch bleibt die klassifikatorische Abgrenzung eines Analprolapses von viertgradigen Hämorrhoiden. Ein Analprolaps in Verbindung mit viertgradigen Hämorrhoiden sollte mit K64.3 codiert werden, so dass der Code K62.2 „Analprolaps“ für das seltenere Krankheitsbild eines isolierten Analprolapses aus anderer Ursache reserviert bleibt. Dies ist bei der Codierung einer operativen Behandlung relevant, da für Eingriffe bei Hämorrhoiden der OPS-Codebereich 5 493.- maßgeblich ist (cave: Stapler!).

In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass, wie bisher, Hämorrhoiden in der Schwangerschaft mit O22.4 und im Wochenbett mit O87.2 zu codieren sind!

Tab. 3: Neue Systematik der Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose

`K64.- Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose`
`ICD`	`Text`	`Hinweis`
`K64.0`	`Hämorrhoiden 1. Grades`	`Hämorrhoiden ohne Prolaps (nur endoskopisch feststellbar), ggf. auch blutend`
`K64.1`	`Hämorrhoiden 2. Grades`	`Hämorrhoiden mit Prolaps beim Pressen, ziehen sich spontan zurück, ggf. auch blutend`
`K64.2`	`Hämorrhoiden 3. Grades`	`Hämorrhoiden mit Prolaps beim Pressen, ziehen sich nicht spontan zurück, manuelle Reposition jedoch möglich, ggf. auch blutend`
`K64.3`	`Hämorrhoiden 4. Grades`	`Hämorrhoiden mit Prolaps, manuelle Reposition nicht möglich, ggf. auch blutend`
`K64.4`	`Marisken als Folgezustand von Hämorrhoiden`	`Anale Marisken`
`K64.5`	`Perianalvenenthrombose`	`Inkl.: Perianales Hämatom`
`K64.8`	`Sonstige Hämorrhoiden`	`z.B. Analvarizen, Venektasie des Anus, variköses Analulkus`
`K64.9`	`Hämorrhoiden, nicht näher bezeichnet`	`Hämorrhoiden ohne Angabe eines Grades, ggf. auch blutend`

`Anastomoseninsuffizienz`

Die korrekte Klassifizierung von Anastomosen- und Nahtinsuffizienzen nach Eingriffen an den Verdauungsorganen war bisher anhand der ICD-10 nicht ohne weiteres nachvollziehbar. Im amtlichen alphabetischen Verzeichnis findet man einen Verweis auf K91.88 „Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert“, der nicht in jedem EDV-Codiersystem offensichtlich wird.

Für die typischen Anastomoseninsuffizienzen der Viszeralchirurgie sind ab 2013 spezifische Subklassifizierungen dieses Codes verfügbar, so dass eine differenzierte Zuordnung zu den DRGs der Hauptdiagnosegruppe MDC06 „Verdauungsorgane“ oder MDC07 „Leber, Galle, Pankreas“ möglich wird. Um nicht unnötig viele neue Codes zu generieren, wurden zunächst nur Gallenwege, Pankreas und sonstiger Verdauungstrakt voneinander abgegrenzt. Eine genauere Zuordnung ergibt sich aus den entsprechenden OPS-Codes im Falle einer chirurgischen Intervention.

Tab. 4: Neue Systematik der Anastomosen- und Nahtinsuffizienzen an den Verdauungsorganen

`K91.8- Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert`
`ICD`	`Insuffizienzen von Anastomosen und Nähten nach Operationen:`	`Beispiele`
`K91.81`	`an Gallenblase und Gallenwegen`	`Choledochus-Stumpfinsuffizienz,` Insuffizienz einer Choledochostomie, Insuffizienz einer biliodigestiven Anastomose
`K91.81`	`am Pankreas`	`Insuffizienz einer Pankreatico-Jejunostomie,` Insuffizienz einer Pankreato-Jejunostomie
`K91.81`	`am sonstigen Verdauungstrakt (Ösophagus, Magen, Duodenum, Jejunum, Ileum, Kolon, Rektum, Anus)`	`Insuffizienz einer Gastroenterostomie,` Insuffizienz einer Oesophago-Jejunostomie, Insuffizienz einer Ileo-Ileostomie, Insuffizienz einer Ileo-Colostomie, Insuffizienz einer Transverso-Sigmoideostomie, Insuffizienz einer colo-analen Anastomose

`Prozeduren`

Bei den diagnostischen Prozeduren wird künftig bei der „Durchführung von Genmutationsanalysen und Genexpressionsanalysen bei soliden bösartigen Neubildungen“ (1 992.-) die Anzahl der analysierten genetischen Alterationen weiter differenziert.
Für die „In-vitro-Bestimmung des Genexpressionsprofils mittels RNA aus Monozyten des peripheren Blutes bei Zustand nach Transplantation“ wird der Code 1-994 neu eingeführt.
Eine Cholangiographie über eine liegende T-Drainage kann künftig mit 3-13c.2 codiert werden. Bei intraoperativer Darstellung ist zusätzlich 3-992 anwendbar.
Zur Behandlung der Adipositas wird die biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch bekanntlich mit 5-434.4- abgebildet. Wenn dieser Eingriff zweizeitig durchgeführt wird, ist für die erste Sitzung je nach Zugang ein Code aus dem Bereich 5-434.5- und in der zweiten Sitzung mit 5-434.6- zu verschlüsseln. Nun kann es mitunter sinnvoll sein, nach Durchführung des ersten Parts, der Herstellung des Schlauchmagens (Sleeve Resection), auf die zweite Sitzung ganz zu verzichten. Um auch diese Fälle widerspruchsfrei abbilden zu können, wird die Einschränkung bei 5-434.5- „als vorbereitender Eingriff für eine biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch (erste Sitzung)“ gestrichen. Diese Codes können daher sowohl im Falle eines zweizeitigen Vorgehens als auch bei definitiver Beschränkung auf die Sleeve Resection verwendet werden.
Ein neues Produkt zur Behandlung der Stuhlinkontinenz ist mit einem magnetischen System verfügbar geworden. Dieses besteht aus einer Kette aus magnetischen Titanelementen, die im Bereich des Musculus sphincter ani implantiert wird. Zur Abgrenzung gegenüber hydraulischen Systemen und der andersartigen Wechseloperationen werden daher separate Codes für die Implantation eines hydraulischen Systems (5-496.90) und eines magnetischen Systems (5-496.91) eingeführt. Der Wechsel eines magnetischen Systems wird mit dem neuen Code (5-496.a5) abgebildet, die Entfernung sowohl hydraulischer als auch magnetischer Systeme mit 5-496.b.
Ein weiteres neues Produkt zur Behandlung eines therapieresistenten Aszites steht mit einem implantierbaren Pumpensystem zur Verfügung, mit welchem der Aszites in die Blase abgeleitet und per viam naturalis ausgeschieden wird. Für dieses System ist der Code 5-549.6 neu eingeführt worden.
Die Systematik der Zusatzcodes zur Angabe der Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung (5-932.-) werden inhaltlich neu gegliedert, da „biologisches Material“ nicht grundsätzlich teilresorbierbar oder resorbierbar sein muss. Die sechsstellige Unterteilung von 5-932.1- wird daher künftig aufgehoben. Mit 5-932.1 wird dann nur noch „(Teil-) resorbierbares synthetisches Material“ abgebildet, während „Biologisches Material (Inkl.: Xenogenes Material, Kollagen)“ dem neuen Code 5-932.3 zugeordnet wird. Bei den unter 5-932.0- aufgeführten „nicht resorbierbaren Materialien“ wird die (nicht abschließende) Liste mit PVDF (Polyvinylidenfluorid) ergänzt.

`Erweiterte Darmresektionen`

Im OPS wurde von Anfang an (seit 1994) Kolon- und Rektumresektionen u.a. nach dem Kriterium „Erweiterte Resektion mit Entfernung von Nachbarorganen“ differenziert. Unklarheiten bei der Bestimmung der relevanten Nachbarorgane hatten in den letzten Jahren zu kontroversen Diskussionen und Anpassungen durch das DIMDI geführt (Omentum, Lymphknoten) – aktuell ist die Bewertung einer zusätzlichen Cholezystektomie oder Appendektomie strittig. Häufig werden dagegen die resezierten Nachbarorgane einzeln codiert, aber die berechtigte Codierung einer „erweiterten Resektion“ versäumt. Dies führt in der Regel zu Erlösverlusten, da die DRG-Gruppierungen zur Zeit noch nicht durch die Codes der Zusatzeingriffe sondern lediglich durch die Codierung der Darmresektion (5-455.- vs. 5-458.- bzw. 5-484.5- vs. 5-484.7-) getriggert werden. Daher kann es auch nicht verwundern, dass mittlerweiledie Codierung und Abrechnung von „erweiterten Resektionen “ regelhaft geprüft werden.

Zur Beseitigung der bestehenden Redundanzen werden ab 2013 alle Codes für „erweiterte Resektionen“ ersatzlos gestrichen. Es handelt sich dabei um den gesamten Bereich 5-458.- „Erweiterte Kolonresektion mit Entfernung von Nachbarorganen“ sowie 5-484.7- „Erweiterte anteriore Resektion mit Entfernung von Nachbarorganen“. Die Abbildung der Erweiterungen geschieht ohne Informationsverlust wie bisher durch die entsprechenden Zusatzcodierungen, z.B. 5 454.20 bei einer Ileum-Segmentresektion, 5-413.10 bei einer Splenektomie oder 5-502.0 bei einer Lebersegmentresektion. Die Grouper-Algorithmen werden künftig diese Angaben entsprechend berücksichtigen.

Ein weiteres Problem besteht in fehlenden Definitionen der Resektionsgrenzen bei Hemikolektomien, Transversum- und Sigmaresektionen, wobei zudem eine terminologische Überschneidung mit der chirurgischen Auffassung des Begriffes „erweiterte Kolonresektion“ offenkundig wird. Da die Codierung mit 5-455.8 „Resektion mehrerer benachbarter Dickdarmabschnitte [Subtotale Kolonresektion]“ in der Regel zu höher vergüteten DRGs führt, ist Klarstellungsbedarf gegeben. Als Lösung werden klare Abgrenzungen eingeführt und die Kategorie 5 455.8- künftig in klinisch relevante Kombinationen benachbarter Dickdarmabschnitte aufgeteilt.

Bedeutsam ist, dass in Analogie zum Tumor-Lokalisationsschlüssel der WHO die linke und rechte Kolonflexur vom Colon transversum und Colon ascendens bzw. descendens abgegrenzt werden bzw. anteilig den jeweiligen Kolonabschnitten zuzuordnen sind. Eine Transversumresektion kann somit auch codiert werden, wenn eine oder beide Flexuren erhalten geblieben sind. Als Abgrenzung gegenüber einer „Segmentresektion“ wird jedoch für die Codierung einer Transversumresektion die Resektion von mindestens drei Viertel des Transversums verlangt.

Bei einer Kolonresektion unter Einbeziehung des Transversums sowie bei Gastrektomien wird das Omentum majus zwangsläufig mitreseziert. In diesen Fällen ist daher keine zusätzliche Omentektomie zu codieren. Sollte jedoch eine Omentumresektion als eigenständiger Eingriff durchgeführt werden, so steht hierfür derzeit der Code 5-543.2 zur Verfügung. Künftig werden partielle Omentektomien (5-543.20) von totalen Omentektomien (5-543.21) abgrenzbar sein, wobei auch subtotale Omentektomien letzterem Code zugeordnet werden. Zusätzliche Omentumresektionen können sich erlössteigernd auswirken!

Eine Sigmaresektion kann nur als „Sigmaresektion“ mit 5-455.7- verschlüsselt werden, wenn mindestens drei Viertel des Sigmas reseziert worden sind. Anderenfalls ist der Eingriff als „Segmentresektion“ zu klassifizieren (5-455.0-).

Tab. 5: Neue Systematik der partiellen Dickdarmresektionen (Zugang und Art der Rekonstruktion werden wie bisher mit der 6. Stelle codiert)

`5-455.- Partielle Resektion des Dickdarmes`
`OPS`	`Text`	`Hinweis`
`5-455.0-`	`Segmentresektion`	`unverändert,` z.B. Resektion der linken oder rechten Flexur, Resektion von weniger als jeweils drei Viertel des Colon transversum, des Colon sigmoidale, des Colon ascendens oder des Colon descendens
`5-455.1-`	`Multiple Segmentresektionen`	`unverändert`
`5-455.2-`	`Ileozäkalresektion`	`unverändert`
`5-455.3-`	`Zäkumresektion`	`unverändert`
`5-455.4-`	`Resektion des Colon ascendens mit Coecum und rechter Flexur`	`Entspricht einer Hemikolektomie rechts`
`5-455.5-`	`Resektion des Colon transversum`	`Resektion von mindestens drei Viertel des Colon transversum (ohne oder mit Resektion von rechter und/oder linker Flexur)`
`5-455.6-`	`Resektion des Colon descendens mit linker Flexur`	`Entspricht einer Hemikolektomie links`
`5-455.7-`	`Sigmaresektion`	`Resektion von mindestens drei Viertel des Colon sigmoidale, ggf. mit intraperitonealen Rektumanteilen`
`5-455.9-`	`Resektion des Colon ascendens mit Coecum und rechter Flexur und Colon transversum`	`Resektion des Colon ascendens mit Coecum, rechter Flexur und mindestens drei Viertel des Colon transversum (ohne oder mit Resektion der linken Flexur),` `entspricht einer Hemikolektomie rechts mit Transversumresektion`
`5-455.a-`	`Resektion des Colon descendens mit linker Flexur und Colon transversum`	`Resektion des Colon descendens mit linker Flexur und mindestens drei Viertel des Colon transversum (ohne oder mit Resektion der rechten Flexur),` `entspricht einer Hemikolektomie links mit Transversumresektion`
`5-455.b-`	`Resektion des Colon descendens und Colon sigmoideum`	`Resektion von mindestens drei Viertel des Colon descendens und des Colon sigmoideum (ohne oder mit Resektion der linken Flexur)`
`5-455.c-`	`Resektion des Colon ascendens, transversum und descendens mit Coecum und rechter und linker Flexur`	`Hemikolektomie rechts und links mit Transversumresektion,` `entspricht einer subtotalen Kolonresektion`
`5-455.d-`	`Resektion des Colon transversum, Colon descendens mit linker Flexur und Colon sigmoideum`	`Hemikolektomie links mit Resektion von mindestens drei Viertel des Colon transversum oder rechter Flexur und des Colon sigmoideum,` `entspricht einer subtotalen Kolonresektion`
`5-455.x-`	`Sonstige`	`unverändert`
`5-455.y`	`N.n.bez.`	`unverändert`

`Rektumresektionen`

Auch bei der Codierung von Rektumresektionen wird ab 2013 eine klassifikatorische Altlast bereinigt: Die Abgrenzung von „hohen anterioren“ gegenüber „anterioren“ Rektumresektionen war bisher nicht eindeutig definiert und führte zu uneinheitlichen Codierungen. Da diese Unterscheidung kaum nachvollziehbar und klinisch unnötig ist, werden die Codes 5-484.4- künftig entfallen. „Hohe“ anteriore Resektionen, die extraperitoneale Rektumanteile betreffen, werden als „anteriore Resektionen“ mit den bestehenden Codes 5-484.3- abgebildet. Sollte nur eine intraabdominale Rektummanschette ohne extraperitoneale Anteile reseziert werden, ist dies als „Segmentresektion“ mit 5-484.0- zu codieren.

Für „tiefe Resektionen“ bleibt die Codierung mit 5-484.5- unverändert, ebenso 5-484.6- für „tiefe Resektionen mit peranaler Anastomose“. Unter einer „peranalen Anastomose“ ist die handgenähte peranale Anastomose (Parks) bzw. evertierte Anastomosentechnik (Durchzug) zu verstehen. Eine peranale Anastomose mittels Klammernahtgerät wird dagegen 5-484.5- zugeordnet, ein entsprechender Hinweis ist hier künftig in den OPS als Klarstellung aufgenommen worden.

`Enterostomata`

Für die Anlage von Enterostomata (5-463.-) sind künftig Codiermöglichkeiten bei zusätzlicher Gewebeverstärkung durch alloplastisches Material vorgesehen. Leider war dieser Vorschlag nicht mit den chirurgischen Fachgesellschaften koordiniert und ist eigentlich nur bei wenig relevanten Sonderfällen (Bishop-Koop, Duodenostomie bzw. Jejunostomie als Ernährungsfistel) einsetzbar. Für die typische Kolostomie sind die Codes 5-463.2- dagegen in der Praxis kaum anwendbar, da eine Stoma-Anlage in der Regel mit dem Code der Darmresektion abgebildet wird (6. Stelle) oder es sich um eine Kolostomie „als selbständiger Eingriff“ (5-460.- bzw. 5-461.-) oder „als protektive Maßnahme im Rahmen eines anderen Eingriffs“ (5-462.-) handelt. Da zur Abbildung der Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz oder Gewebeverstärkung bereits Zusatzcodes verfügbar und ohnehin anzuwenden sind (siehe oben: 5-932.-) ist eine weitergehende Differenzierung der Enterostomie-Codes redundant und verzichtbar.

Wichtig ist allerdings der neue Hinweis bei Enterostoma-Rückverlagerungen, dass „die aus operationstechnischen Gründen erforderliche Mitresektion einer Manschette“ im Code enthalten ist. Hiermit wird klargestellt, dass in den Codes der Stoma-Rückverlagerungen die übliche Anfrischung bzw. Darmresektion und Anastomosierung enthalten ist und im Regelfall keine Darmresektionen zusätzlich codierbar sind. Sollten es besondere Situationen jedoch erforderlich machen, dass ein ganzes Darmsegment reseziert werden muss, wäre dies separat als Segmentresektion codierbar (Kolon: 5-455.01 bzw. 5-455.05, Ileum: 5-454.20 bzw. 5-454.21). „Segmente“ definieren sich über die versorgenden Gefäßarkaden, wobei es hilfreich sein kann, wenn im OP-Bericht die anatomische Situation genau beschrieben ist.

`Operationen an Haut und Unterhaut`

Exzisionen an Haut und Unterhaut, die eine Fläche von mehr als 4 cm^² umfassen oder ein Volumen von mehr als 1 cm³, werden bekanntlich als „Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut“ mit einem Code der Kategorie 5-895.- verschlüsselt. Für eine plastische Defektdeckung sind die Fünfsteller 5-895.5- bzw. 5-895.6- (ohne / mit histographischer Kontrolle) vorgesehen. Die bisherige Definition dieser beiden Fünfsteller („mit Transplantation oder Transposition“) war leider missverständlich und wurde uneinheitlich angewandt. Zur Klarstellung wird künftig der Begriff „Transposition“ durch „lokale Lappenplastik“ ersetzt.
Beim chirurgischen Wunddebridement (5-896.-) wird künftig auch das „ultraschallbasierte Vorgehen“ explizit benannt, so dass mit dieser Klarstellung alle Zweifel ausgeräumt sein sollten, dass es sich dabei um ein „chirurgisches“ Verfahren handelt.
Bei einer Wundbehandlung durch Vakuumversiegelung ist die Dauer der Sogbehandlung bekanntlich separat zu codieren. Bisher konnte dabei allerdings nicht unterschieden werden, ob zur Erzeugung des Unterdruckes ein spezielles Pumpensystem, eine einfache Absaugvorrichtung oder gar nur Unterdruckflaschen verwendet wurden. Um dies künftig differenzieren zu können, wird die bisherige Kategorie 8-190.1- „Kontinuierliche Sogbehandlung bei einer Vakuumversiegelung“ gestrichen und durch 8-190.2- „Kontinuierliche Sogbehandlung mit Pumpensystem bei einer Vakuumversiegelung“ sowie 8-190.3- „Kontinuierliche Sogbehandlung mit sonstigen Systemen bei einer Vakuumversiegelung“ ersetzt. Unter Pumpensystemen im Sinne des neuen Codes 8-190.2- sind nur mechanische Pumpensystems mit kontinuierlicher Druckkontrolle zu verstehen. Andere Systeme sowie Redon-Flaschen werden dagegen 8-190.3- zugeordnet.
Für die Dauer der Sogbehandlung gilt bei beiden neuen Kategorien die bisherige Differenzierung mit der sechsten Codestelle: 0 bis 7 Tage 1 8 bis 14 Tage 2 15 bis 21 Tage 3 mehr als 21 Tage In diesem Zusammenhang sei auch darauf hingewiesen, dass als Dauer der Sogbehandlung „Behandlungstage“ zu verstehen sind und nicht jeweils „vollendete 24 Stunden“. Dies hat zur Folge, dass die Dauer einer z.B. am Monatsersten um 16:00 Uhr begonnene Vakuumtherapie, die bis zum 8. Tag desselben Monats um 8:00 Uhr läuft, mit 8-190.21 als 8-tägige Behandlung codiert wird, obwohl die exakte Behandlungsdauer nur 160 Std. = 6,67 Tage betragen hat. Für die Zukunft kommt es darauf an, dass diese Berechnungsweise einheitlich eingehalten wird, insbesondere auch von den Kalkulationskrankenhäusern.
Für die neue Modifikation der Vakuumtherapie durch intermittierende Instillationen in den Wundbereich („Spül-VAC“) ist künftig der neue Zusatzcode 8-179.3 vorgesehen, allerdings nur einmal pro stationären Aufenthalt. Dieser ist zusätzlich zum Code für die Dauer der pumpenbetriebenen Sogbehandlung (8-190.2-) anzugeben, nicht aber bei sonstigen Sogsystemen. Als Dauer der Sogbehandlung ist die gesamte Dauer der Vakuumtherapie zu werten. Instillationszeiten und Einwirkungszeiten, während denen kein Sog angewendet wird, sind dabei grundsätzlich zu berücksichtigen. Insofern ist die Bezeichnung der Codes 8-190.2- „Kontinuierliche Sogbehandlung mit Pumpensystem bei einer Vakuumversiegelung“ irreführend und darf bei intermittierenden Spülbehandlungen nicht wörtlich genommen werden. Eine entsprechende Klarstellung wird im kommenden Vorschlagsverfahren zu beantragen sein.

`Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie`

`Diagnosen`

Bedingt durch die schematische Konstruktion diverser Diagnosencodes am Bewegungsapparat wurden etliche fünfstellige ICD-Codes geschaffen, die unter klinischen Aspekten unnötig oder gar unmöglich sind. Ein Teil wurde nunmehr identifiziert und ersatzlos gestrichen, so dass hier keine unsinnigen Codierungen mehr möglich sind:

Bei einem freien Gelenkkörper im Kniegelenk ist eine weitergehende Differenzierung der Lokalisation unsinnig, alle bisherigen Fünfsteller (M23.40 bis M23.49) werden künftig durch den Viersteller M23.4 ersetzt.
Ein Scheibenmeniskus tritt als Außen- oder Innenmeniskus auf. Ein Vorder- oder Hinterhorn kann bei einem Scheibenmeniskus gerade nicht abgegrenzt werden. Daher sind die Codes M23.11, .12, .14 und .15 sinnlos und werden gestrichen.
Eine chronische Instabilität des Kniegelenkes betrifft die Kreuz- und Kollateralbänder, nicht jedoch die Menisci. Daher sind bei M23.5- die Lokalisationen Vorder-/Hinterhorn des Innen- bzw. Außenmeniskus sowie die Fünfsteller M23.55 und .56 sinnlos und werden gestrichen.
Mit der Rubrik M23.8- werden „sonstige Binnenschädigungen des Kniegelenkes“ klassifiziert. Da „sonstige Meniskusschäden“ bereits M23.3- zugeordnet sind, können diese nicht gleichzeitig auch unter M23.8- „sonstige Binnenschäden des Kniegelenkes“ abgebildet sein. Daher sind bei M23.8- die Lokalisationen Vorder-/Hinterhorn des Innen- bzw. Außenmeniskus sowie die Fünfsteller M23.85 und .86 sinnlos und werden gestrichen.

`Prozeduren`

Als neue diagnostische Prozedur wird die instrumentelle 3D-Funktionsanalyse der Wirbelsäule in den OPS aufgenommen. Dabei wird zwischen einer Kurzzeitmessung (1-799.0) und einer Langzeitmessung über mindestens 12 Stunden (1-799.1) unterschieden.
Bei der Rekonstruktion von Sehnen (ausgenommen an der Hand!) wird für die Rekonstruktion mit alloplastischem Material die neue Kategorie 5-854.a- eingeführt. Die Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz oder Gewebeverstärkung ist auch hier mit einem Code aus dem Bereich 5-932.- (siehe oben) gesondert zu codieren.
Bei den Osteosynthesen werden zwei bedeutsame Klarstellungen vorgenommen:

∘ „Eine Schraubenosteosynthese ist eine Osteosynthese, die nur mit einer oder mehreren Schrauben, ggf. mit zusätzlicher Unterlegscheibe, erfolgt.“ Daraus folgt, dass auch bei Verwendung mehrerer Schrauben bei der Osteosynthese einer Fraktur die Schraubenosteosynthese nur einmal codiert werden darf.

∘ „Eine Plattenosteosynthese ist eine Osteosynthese, die mit einer Platte und den Schrauben, die zur Fixierung der Platte benötigt werden, erfolgt.“ Daraus folgt, dass bei Verwendung von mehr als einer Platte bei der Osteosynthese einer Fraktur für jede Platte eine separate Codierung vorzunehmen ist. Dies ist z.B. bei Y-Frakturen des distalen Humerus von erheblicher Erlösrelevanz.

Für die Verwendung von thermomechanischem Osteosynthesematerial (Nitinol, Formgedächtnis-Legierungen) wird der neue Zusatzcode 5-937 eingeführt, der ergänzend zu dem eigentlichen Osteosynthesecode (5-786.- bzw. aus dem Bereich 5-79) anzugeben ist.
Bei Arthrodesen (5-808.-) wird folgender klarstellende Hinweis eingefügt:

∘ „Eine (Keil-)Resektion/(Keil-)Osteotomie der Gelenkflächenanteile zur Achsenkorrektur ist nicht gesondert zu codieren.“ Da im Rahmen von Arthrodesen typischerweise die Gelenkflächen reseziert werden, würde eine zusätzliche Codierung der Osteotomien bzw. Knochenresektionen dem Prinzip der monokausalen Codierung widersprechen.

Wechseleingriffe nach Gelenkersatz können ein- oder mehrzeitig erfolgen. Für den einzeitigen Wechsel sind für alle entsprechenden Gelenke bereits spezifische Codes verfügbar (z.B. unter 5 821.- oder 5-823.-), bei mehrzeitigem Wechsel ist jedoch der Mehraufwand bei der Implantation derzeitig nicht darstellbar, da dieselben Codes wie bei einer Erstimplantation verwendet werden. Um hier eine bessere Abbildung zu erreichen, wird folgender Zusatzcode neu eingeführt:

∘ 5-829.n „Implantation einer Endoprothese nach vorheriger Explantation“ Der Begriff „vorherig“ bezieht sich dabei auf den Primäreingriff in einer früheren OP-Sitzung, der zu einem beliebigen zurückliegenden Zeitpunkt stattgefunden haben kann, keinesfalls jedoch in derselben Operationssitzung.

Der schon seit Jahren strittige Begriff der „modularen Endoprothese“ wird nun (hoffentlich) unmissverständlich definiert. Ferner werden künftig für modulare Endoprothesen sowie patientenindividuell angefertigte Knochen- oder Gelenkimplantate separate Zusatzcodes eingeführt. Der künftig entfallende Zusatzcode 5-829.d wird durch 5-829.k „Implantation einer modularen Endoprothese oder (Teil-)Wechsel in eine modulare Endoprothese bei knöcherner Defektsituation und ggf. Knochen(teil)ersatz“ bzw. 5-829.m „Implantation von oder (Teil-) Wechsel in ein patientenindividuell angefertigtes Implantat“ ersetzt.
Unter einem „Teilwechsel“ einer modularen Endoprothese ist der Wechsel einer kompletten gelenkbildenden Komponente zu verstehen, nicht der Wechsel einzelner Module oder metallischer Einzelbauteile. Als Kriterien für die Modularität wird vorgegeben: „Eine gelenkbildende Implantatkomponente muss aus mindestens 3 metallischen Einzelbauteilen bestehen, die in ihrer Kombination die mechanische Bauteilsicherheit der gesamten Prothese gewährleisten. Der Aufsteckkopf der Endoprothese wird nicht mitgezählt.“ Mit dieser Definition zählt also auch eine „Verbindungsschraube“, wenn die Verwendung vom Hersteller zwingend vorgeschrieben ist. Auch zur geforderten „knöchernen Defektsituation“ finden sich neue Regelungen: Der knöcherne Defekt muss an der knöchernen Struktur lokalisiert sein, an der der modulare Teil der Prothese implantiert wird. Eine alleinige Osteoporose ohne pathologische Fraktur (ICD-10-GM-Code M81.-) ist keine knöcherne Defektsituation. Ebenfalls keine knöcherne Defektsituation liegt bei einer operationsbedingten Resektion eines gelenktragenden Anteils vor. Für patientenindividuell angefertigte Implantate gilt zudem noch die Festlegung, dass mit dem Code 5-829.m keine patientenindividuell angefertigten Implantate bei Arthrosedeformitäten zu codieren sind. In diesen Fällen dürfte allerdings stets die Codierung als Sonderprothese (CAD) möglich sein (z.B. 5-820.2- bzw. 5-822.9-).

`Wirbelsäulenchirurgie`

`Prozeduren`

Bei der Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe (5-831.-) war es bisher nicht möglich, zu unterscheiden, ob ein freier Sequester oder eine Bandscheibe exzidiert wurden. Für die alleinige Entfernung freier Sequester werden neue Codes eingeführt: 5-831.9 „Entfernung eines freien Sequesters ohne Endoskopie“ sowie 5-831.a „Entfernung eines freien Sequesters mit Endoskopie“. Bei Entfernung eines Sequesters in Kombination mit einer Bandscheibenexzision ist die Sequesterentfernung nicht gesondert codierbar.
Bei Spondylodesen (5-836.-) werden zwei bedeutsame Klarstellungen eingefügt:

∘ „Ein zusätzlich durchgeführter Wirbelkörperersatz durch Implantat oder durch sonstige Materialien ist gesondert zu codieren (5-837.0-, 5-837.a-)“ Dadurch ist klargestellt, dass im Umkehrschluss bei einem Wirbelkörperersatz (z.B. Obelisk®) gleichzeitig auch eine Spondylodese codiert werden kann.

∘ „Exkl.: Komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule (5-837.1, 5-837.2, 5-837.3, 5-837.4, 5-837.5, 5-837.6, 5-837.7, 5-837.8, 5-837.9, 5-838.-) Hieraus folgt, dass bei den aufgezählten Verfahren die Spondylodese im jeweiligen Code bereits vollständig abgebildet ist und nicht mit einem Code aus 5-836.- zusätzlich angegeben werden darf.

Als neues Verfahren wird die „Korrektur einer Wirbelsäulendeformität durch Implantation von extrakorporal expandierbaren Stangen“ neu aufgenommen und je nach Anzahl der Implantate mit einem Code aus 5-838.e0 (ein Implantat) bis 5-838.e3 (vier und mehr Implantate) abgebildet.

`Gefäßchirurgie`

`Prozeduren`

Die Implantation von Prothesen im Bereich der Aorta, des Aortenbogens, der Aorta thoracica oder Aorta thoracoabdominalis mit Hybridverfahren, die bisher mit den Codes 5-384.b- und 5 384.c- zugeordnet waren, werden künftig aus Gründen der Systematik als „Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen“ mit den neuen Codes 5-38a.a0 bis .a2 bzw. 5-38a.b0 bis .b2 codiert. Die Zuordnung zu dem Zusatzentgelt 2013-50 „Implantation einer (Hybrid)-Prothese an der Aorta“ bleibt unverändert.
Bei der Anlage einer Cimino-Fistel wird künftig berücksichtig, ob die Vena basilica vorverlagert wird: 5-392.10 „Ohne Vorverlagerung“, 5-392.11 „Mit Vorverlagerung“. Ferner wird für eine innere AV-Fistel mit autologer Vene der neue Code 5-392.5 geschaffen. Für Gefäßprothesen mit integriertem Stent („Nitinol-Koppler“) ist der neue Code 5-392.6 vorgesehen. Dieser ist von einer „Inneren AV-Fistel mit alloplastischem Material“ abzugrenzen, bei der keine Anastomosen genäht werden (5-392.3).
Die endoluminale Einlage von gecoverten Stents (Stent-Grafts bzw. Stent-Prothesen) bei Läsionen der Aorta setzt in der Regel den Einsatz großlumiger peripherer Schleusen voraus, die anschließend einen Naht- oder Clipverschluss der Einführungsstelle erforderlich machen. Bei der Codierung dieser Implantate herrscht häufig Unklarheit, ob ein Code aus dem Bereich 8 842.- „Perkutan-transluminale Implantation von nicht-medikamenten-freisetzenden gecoverten Stents (Stent-Graft)“ oder 5-38a.- „Endovaskuläre Implantation von Stent-Prothesen“ zu wählen ist. Die Codierung ist dabei erlösrelevant, da unterschiedliche DRGs und Zusatzentgelte ausgelöst werden. Hier konnte eine Übereinkunft erzielt werden, dass künftig alle Stent-Grafts an der Aorta nicht mehr mit Codes aus den Bereichen 8 842.- bzw. 8 848.- zu codieren sind, sondern ausschließlich im Bereich 5-38a.- abgebildet werden. Damit werden auch alle Sonderformen (Seitenarme, Fenestrierungen) einheitlich codierbar und lösen ohne Einschränkungen die dafür vorgesehenen Zusatzentgelte aus (ZE2013-53).
Bei der endovaskulären Implantation von Endoprothesen kann die Fixierung einzelner Prothesen aneinander durch „Verschraubung“ mittels eines speziellen Gerätes durchgeführt werden. Hierfür ist künftig der Zusatzcode 5-98c.4 anzuwenden.
Für die perkutane Anlage eines portosystemischen Shunts (TIPPS) sind ungecoverte und gecoverte Stents bzw. Stentprothesen verfügbar, die deutliche Kostenunterschiede aufweisen. Um dies künftig abbilden zu können, wird der bisherige Code 8-839.80 gestrichen und durch 8 839.86 für ungecoverte Stents bzw. 8-839.87 für gecoverte Stentprothesen ersetzt.

`Thoraxchirurgie`

`Prozeduren`

Als neues therapeutisches Verfahren wird die „Bronchoskopische Radiofrequenzablation an der Bronchialmuskulatur“ mit dem Code 5-320.5 in den OPS aufgenommen.
Bei der „Destruktion von erkranktem Lungengewebe“ (5-339.2-) kann künftig zwischen „perkutaner Thermoablation“ (5-339.20) und „bronchoskopischer thermischer Dampfablation“ (5 339.20) unterschieden werden.
Bei der Behandlung eines Lungenemphysems durch „bronchoskopische Einführung eines polymerisierenden Hydrogelschaumes“ wird künftig nach der Anzahl der behandelten pulmonalen Subsegmente unterschieden (5-339.70 bis .73).

`Herzchirurgie`

`Prozeduren`

Beim Einsatz der Herz-Lungen-Maschine wird auf die generelle zusätzliche Codierbarkeit einer intraaortalen Ballonokklusion (8-851.-) hingewiesen.

Für den offen chirurgischen prothetischen Ersatz oder Wechsel von Aorten-, Mitral-, Pulmonal- und Trikuspidalklappe wird für den „Einsatz eines ballonexpandierenden Xenotransplantates mit Fixierungsnähten“ jeweils ein eigenständiger Code geschaffen (5-351.-, 6. Stelle „6“ bzw. 5-352.-, 6. Stelle „7“). Dieses Implantat ist von den bereits codierbaren „nahtfreien selbstexpandierenden Xenotransplantaten“ abzugrenzen.
Für den offen chirurgischen Verschluss eines erworbenen Vorhofseptumdefektes wird der Code 5-374.7 neu eingeführt. Bisher war nur der Verschluss eines erworbenen Ventrikelseptumdefektes spezifisch codierbar (5-374.6) sowie der Septumverschluss bei angeborenen Herzfehlern (5-356.-).
Aus dem NUB-Verfahren 2012 (25 antragstellende Kliniken) wurde die Anlage eines „apikoaortalen Conduits mit bioklappentragender Gefäßprothese“ übernommen und dem neuen Code 5-379.a zugeordnet.
Grundlegend überarbeitet wurde die Codierung von lungenunterstützenden sowie kombiniert herz- und lungenunterstützenden Systemen (ECMO, minimalisierte Herz-Lungen-Maschine).

Die Kategorie 8-852.0- wird folgendermaßen präzisiert: Veno-venöse extrakorporale Membranoxygenation (ECMO) ohne Herzunterstützung.

Die Kategorie 8-852.3- wird folgendermaßen präzisiert: Anwendung einer minimalisierten Herz-Lungen-Maschine Inkl.: ECLS, veno-arterielle extrakorporale Membranoxygenation (ECMO) mit Herzunterstützung, veno-venös-arterielle extrakorporale Membranoxygenation (ECMO) mit Herzunterstützung.

Damit wird klargestellt, dass eine veno-venöse Kanülierung als reine Lungenunterstützung mit 8 852.0- zu codieren ist, während bei veno-arterieller Kanülierung grundsätzlich eine zusätzliche Herzunterstützung vorliegt, die als minimalisierte HLM der Kategorie 8-852.3- zugeordnet wird.

Bei allen Verfahren sind perkutane und offen chirurgische Kanülierungen möglich. Die perkutane Kanülierung wird nicht gesondert codiert, abgesehen bei Verwendung eines perkutanen doppellumigen Katheters (Zusatzcode 8-852.4).

Für die offen chirurgische Implantation und Entfernung der Kanülen werden in der Kategorie 5 37b.- neue Codes geschaffen, die nach Lokalisation und Anzahl der implantierten Kanülen differenzieren.

Zu beachten ist, dass bei einer ausschliesslichen Kreislaufunterstützung durch ein Pumpensystem ohne Oxygenator dieses als „extrakorporale Pumpe“ klassifiziert wird. Die offen chirurgische Kanülierung des Herzens oder zentraler Gefäße wird dann mit einem Code aus 5-376.20 bzw. 5-376.30 verschlüsselt und die Anwendungsdauer mit einem Code aus 8-83a.1- bzw 8-83a.2- angegeben.

Tab. 6: Neue Systematik für die offen chirurgische Kanülierung bei ECMO und Mini-HLM

`OPS`	`Offen chirurgische Implantation und Entfernung von Kanülen für die Anwendung eines extrakorporalen (herz- und) lungenunterstützenden Systems mit Membranoxygenation`	`Anzahl der Kanülen`
`5-37b.00`	`Herz und/oder zentrale Gefäße über Sterno- oder Thorakotomie`	`1`
`5-37b.01`		`2`
`5-37b.02`		`≥3`
`5-37b.10`	`periphere Gefäße ohne Gefäßprothese`	`1`
`5-37b.11`		`2`
`5-37b.12`		`≥3`
`5-37b.20`	`periphere Gefäße mit Gefäßprothese`	`1`
`5-37b.21`		`2`
`5-37b.22`		`≥3`
`5-37b.30`	`Entfernung von Kanülen`	`1`
`5-37b.31`		`2`
`5-37b.32`		`≥3`

Literatur erhalten Sie auf Anfrage über die E-Mail [email protected].

Bartkowski R. Diagnosen- und Prozedurenkodierung 2013: Chirurgisch relevante Änderungen bei ICD-10-GM und OPS. Passion Chirurgie. 2012 Dezember; 2(12): Artikel 04_01.

DRG-Kodierung 2012 – chirurgisch relevante Änderungen der Diagnosenklassifikation ICD﷓10-GM und der Prozedurenklassifikation OPS

Dezember 1, 2011DRGDr. med. Rolf Bartkowski

Mit diesem Übersichtsartikel sollen die wichtigsten Neuerungen vorgestellt werden, die bei der Kodierung für die chirurgischen Fachgebiete relevant sind.

Auch in diesem Jahr wurden vom DIMDI die Aktualisierungen der amtlichen Klassifikationen ICD-10-GM und OPS zeitgerecht publiziert. Durch die sehr frühzeitige Bekanntgabe der Änderungen in einer unverbindlichen Vorabversion hatten alle Beteiligten im Gesundheitswesen ausreichend Zeit zur Vorbereitung auf die wesentlichen Neuerungen. In der Endversion des OPS fanden sich noch einige Ergänzungen insbesondere bei den (zusatzentgeltfähigen) Medikamenten. Allerdings machte ein Fehler bei der Auflistung der Dosisklassen bei Catumaxomab einen Rückruf der bereits publizierten OPS-Dateien erforderlich, so dass die definitive Version erst seit dem 26.10.2011 verfügbar ist.

Leider haben die Partner der Selbstverwaltung, GKV-Spitzenverband und DKG, den Zeitplan zur Bekanntgabe der Details des G-DRG-Systems 2012 nicht eingehalten. Die bereits seit August intern vorliegenden neuen Entgeltkataloge und die Fallpauschalenvereinbarung 2012 mit den Abrechnungsbestimmungen wurden nicht, wie in den Vorjahren üblich, Ende September unterzeichnet und publiziert, da Detailfragen zur Finanzierung der Pflegekomplexmaßnahmen (PKMS) nicht vereinbart werden konnten. Es ist schon als Rücksichtslosigkeit gegenüber den anderen Beteiligten im Gesundheitswesen zu werten, dass der Dissens über ein Detail zu einer Blockade des gesamten Fallpauschalen-Paketes geführt hat und auf eine Konfliktlösung auf dem Verordnungsweg durch eine Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit spekuliert wurde. Die verbleibende Zeit zur Vorbereitung auf das G-DRG-System 2012 ist dadurch äußerst knapp geworden, wodurch sich aufgrund der notwendigen Softwareanpassungen (Grouper) nicht nur für die IT-Verantwortlichen zusätzliche Belastungen ergeben. Wenigstens die Kodierrichtlinen (DKR) wurden verzögert separat veröffentlicht, wobei die dort vorgenommenen Änderungen wie in den Vorjahren nur spärlich sind.

Zwischenzeitig ist die Fallpauschalenvereinbarung 2012 mit den Abrechnungsregeln ohne nennenswerte inhaltliche Veränderungen von der Selbstverwaltung unterzeichnet und veröffentlicht worden. Mit der offiziellen Herausgabe der Entgeltkataloge und der Definitionshandbücher ist allerdings erst im Dezember zu rechnen. Die wichtigsten Änderungen für die chirurgischen Fachgebiete werden wir sobald wie möglich an dieser Stelle erläutern.

ICD-10 Version 2012

Im Rahmen des Vorschlagsverfahrens wurden 79 Anträge zur ICD-10 eingebracht und in der Arbeitsgruppe ICD des Kuratoriums für Klassifikationsfragen im Gesundheitswesens unter Federführung des DIMDI bearbeitet. An diesen Arbeiten war auch der Autor als Vertreter der chirurgischen Fachgesellschaften beteiligt. Nicht alle Anträge konnten als grundsätzlich sinnvoll bewertet werden. Einige Vorschläge, z. B. zur seit Jahren verhandelten Klassifizierung chronischer Wunden nach Wundfläche und Tiefenausdehnung und zur Kodierung von Komplikationen medizinischer Behandlungen wurden erneut vertagt, da die Arbeitsgruppe keinen Konsens erzielen konnte. Umgesetzt wurden letztendlich nur ca. 20 % aller Vorschläge, nicht zuletzt auch um die Kompatibilität zur internationalen WHO-Version nicht zu verletzen.

Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis

Die Kodes aus dem Bereich I80.- unterscheiden bisher u. a. zwischen Thrombosen der oberen und unteren Extremitäten. Dabei werden an den oberen Extremitäten die oberflächlichen und tiefen Venen nicht weiter differenziert. An den unteren Extremitäten wird zwar zwischen oberflächlichen und tiefen Venen unterschieden, ein spezifischer Kode existiert jedoch nur für die Vena femoralis. Ab 2012 erlaubt eine weitergehende fünfstellige Differenzierung die spezifische Abbildung der Beckenvenenthrombose mit dem Kode I80.20, während für sonstige tiefe Gefäße der unteren Extremität (z. B. V. poplitea) die Resteklasse I80.28 verbleibt.

Bei Thrombosen der oberen Extremitäten wird künftig zwischen oberflächlichen Gefäßen, zu denen V. cephalica und V. basilica zählen (I80.80) und tiefen Gefäßen wie V. axillaris, V. subclavia (I80.81) unterschieden. Sonstige Lokalisationen einer Thrombose werden mit der Resteklasse I80.88 abgebildet, sofern es keine spezifischen Kodes gibt. Weitere spezifische Kodes gibt es z. B. für eine Thrombose der Vena cava (I82.2), der Nierenvenen (I82.3), der Pfortader (I81) und, neu ab 2012, der Milzvenen (I82.80).

Zu beachten ist die Kodierung einer Phlebitis an der oberen Extremität als Komplikation einer Infusionstherapie bzw. eines Venenkatheters. Diese spezifischen Kodes sind mit einem Komplikationskode, z. B. T80.1 „Gefäßkomplikationen nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken“ oder T82.5 „Mechanische Komplikationen durch sonstige Geräte und Implantate im Herzen und in den Gefäßen“ kombinierbar.

Muskelhämatom

Bei der Abbildung von Blutungen am Bewegungsapparat ist zwischen traumatischer und nicht-traumatischer Genese zu unterscheiden. Spontane Muskelhämatome, z. B. unter Antikoagulantientherapie, sind ab 2012 den Resteklassen-Kodes M62.8- „Sonstige näher bezeichnete Muskelkrankheiten“ zugeordnet, wobei die Lokalisation, an der 5. Stelle des Kodes abgebildet wird, z. B. Muskulatur des Oberschenkels: M62.85.

Ein traumatisches Muskelhämatom wird je nach Ätiologie als Gefäßverletzung (z. B. am Oberschenkel: S75.8) oder als Muskelverletzung (z. B. am Oberschenkel: S76.4) verschlüsselt. Abzugrenzen sind ferner Hämatome der Haut und Unterhaut, die als „Prellung“ (oberflächliche Verletzung) zu kodieren sind (z. B. am Oberschenkel: S70.1).

Komplikationen durch Implantate

Für Infektionen und entzündliche Reaktionen durch interne Prothesen, Implantate oder Transplantate im Nervensystem ist ab 2012 der spezifische Kode T85.72 verfügbar. An Implantaten können hier z. B. Stimulationssonden, Liquordrainagen, aber auch Nerventransplantate oder „Nervenröhrchen“ (s. u.) betroffen sein.

OPS Version 2012

Die Erweiterungen am OPS sind auch in diesem Jahr wieder recht umfangreich ausgefallen, was insbesondere den zahlreichen neuen, Zusatzentgelt-fähigen Medikamenten und den damit verbundenen differenzierten Kodes für die Dosisklassen zuzuschreiben ist. Insgesamt wurden 660 neue OPS-Kodes geschaffen, es ist aber auch die Streichung von 210 Kodes zu verzeichnen durch Wegfall bestimmter Medikamente bzw. Erlöschen der entsprechenden Zusatzentgelte. Von den 310 Anträgen aus dem Vorschlagsverfahren wurden knapp 50 % umgesetzt, wobei die Anträge der chirurgischen Fachgesellschaften überwiegend Berücksichtigung fanden.

Viszeralchirurgie

Bei der Korrektur parastomaler Hernien (5-464.5-) sowie der plastischen Rekonstruktion der Bauchwand z. B. bei Rektusdiastase oder Fisteln (5-546.2) wurde der Hinweis ergänzt, dass die Art eines eventuell verwendeten Materials für Gewebeersatz oder Gewebeverstärkung mit einem Kode aus 5-932.- gesondert zu kodieren ist. Da die Verwendung dieser alloplastischen bzw. xenogenen Materialien z. T. mit hohen Sachmittelkosten verbunden ist, sollte diese Zusatzkodierung hinsichtlich künftiger Kostenkalkulationen keinesfalls versäumt werden.

Für die endoskopische submukosale Dissektion (ESD) am Dünndarm bzw. Dickdarm, die von der bereits kodierbaren endoskopischen Mukosaresektion abzugrenzen ist, werden die neuen Kodes 5-451.74 bzw. 5-452.24 eingeführt. Zur Behandlung des gastroösophagealen Refluxes sind zirkuläre Magnetsysteme verfügbar, die laparoskopisch oder offen chirurgisch um den distalen Ösophagus gelegt werden können und einen Reflux verhindern, die Boluspassage jedoch nicht beeinflussen. Für Implantation und Wechsel bzw. Revision und Entfernung dieser innovativen Systeme sind die Kodes 5-429.p- bzw. 5-429.q- vorgesehen, die auf der 6. Stelle noch den offen chirurgischen oder laparoskopischen Zugang berücksichtigen.

Zur Reduktion der Resorptionsfläche bei der Behandlung der Adipositas kommen sogenannte „Schlauchendoprothesen“ zum Einsatz, die im Bereich des proximalen Dünndarms eingelegt werden. Neue OPS-Kodes wurden für diese Produkte allerdings nicht definiert, da sie den bereits bestehenden Kodes für Einlage, Wechsel oder Entfernung einer nichtselbstexpandierenden Prothese am Darm zugeordent werden können – entsprechende Hinweise sind in den OPS aufgenommen worden.

Für die Implantation, Revision, Entfernung sowie Sonden-Neuanlage von Magenschrittmachern sind die Kodes 5-449.n-, 5-449.p- und 5-449.q- bereits verfügbar. Ab 2012 findet sich bei diesen Kodes der klarstellende Hinweis, dass auch die innovativen nahrungsaufnahmegetriggerten Gastrostimulatoren mit diesen Kodes abgebildet werden können. Bei laparoskopischen Eingriffen verwenden einige Operateure den sogenannten „Single-Port“, der es ermöglicht, über lediglich einen gemeinsamen umbilikalen minmal-invasiven Zugang mehrere Arbeitskanäle nutzen zu können. Der Einsatz derartiger Systeme ist künftig mit 5-986.2 kodierbar.

Bei den Zusatzkodes für die Anwendung linearer Klammernahtgeräte (5-98c.0 offen chirurgisch bzw. 5-98c.1 laparoskopisch oder thorakoskopisch) ist eine redaktionelle Korrektur vorgenommen worden und die Kodierung nun grundsätzlich bei intrathorakaler bzw. intraabdominaler Anwendung möglich. Bisher war die Kodierung auf die Anwendung am Gastrointestinal- bzw. Respirationstrakt beschränkt, so dass z. B. bei urologischen oder gynäkologischen Eingriffen lineare Klammernahtgeräte nicht kodierbar waren.

Mammachirurgie – Drüsenkörper

Die Systematik der OPS-Kodierung des Mamma-Karzinoms wird 2012 grundlegend umgestellt. Hintergrund sind entsprechende Anträge im Vorschlagsverfahren, die bedauerlicherweise mit den chirurgischen Fachgesellschaften nicht im Vorfeld abgestimmt worden waren. Einige Abbildungsschwächen konnten zwar noch verbessert werden, jedoch bleiben die ökonomischen Auswirkungen bei der DRG-Gruppierung noch zu untersuchen – unerwünschte Verzerrungen sind leider nicht auszuschließen.

Die Grundidee ist durchaus zu begrüßen: Bisher berücksichtigte die Klassifikationssystematik den Umfang der Mammaresektion sowie mehr oder weniger differenziert das Ausmaß einer eventuellen Lymphadenektomie. Eine durchgängige systematische Abbildung gemäß Level-Einteilung der Axilla war bisher nicht möglich. Das neue Konzept splittet die Kodierung der Mammaresektion und der Lymphadenektomie, sodass diese Teileingriffe mit voneinander unabhängigen Kodes zu verschlüsseln sind. Aus diesem Grunde werden alle bisherigen Kodes, die Mammaresektionen kombiniert mit Lymphadenektomie abbilden, gestrichen, es sind dies 5-871.-, 5-873.- und 5-875.-.

Es verbleiben 5-870.- Partielle (brusterhaltende) Exzision der Mamma und Destruktion von Mammagewebe, 5-872.- (Modifizierte radikale) Mastektomie und 5 874.- Erweiterte (radikale) Mastektomie mit Resektion an den Mm. pectorales majores et minores und Thoraxwandteilresektion. Eine Lymphadenektomie, die in gleicher Sitzung ausgeführt wird, ist zusätzlich mit einem Kode aus 5-401.- (einzelne Lymphknoten, Sentinel), 5-404.- (regionale Lymphadenektomie) oder 5-407.- (radikale / systematische Lymphadenektomie) anzugeben.

Die Kodes für partielle Resektionen (5-870.-) gelten nunmehr unabhängig davon, ob eine zusätzliche Lymphadenektomie durchgeführt worden ist oder nicht, inkludieren also auch die Inhalte des entfallenden Vierstellers 5-871. Es sind aber auch Änderungen an den Kodes selbst vorgenommen worden. Auf die bisherige Unterscheidung zwischen lokalen Exzisionen und Konusexzisionen wird künftig verzichtet. Die Kodes 5-870.0 und 5-870.1 entfallen und werden unter der Bezeichnung „Lokale Exzisionen“ mit dem neuen Kode 5-870.9- abgebildet, der auch für Exzisionsbiopsien und Tumorektomien zu verwenden ist. Der wenig aussagekräftige Begriff „Tumorektomie“ sollte jedoch möglichst vermieden werden, insbesondere in Situationen, die eher als Segment- oder Quadrantenresektion bzw. Lumpektomie zu klassifizieren wären.

Auch auf die klassifikatorische Unterscheidung zwischen Lumpektomie, Segmentresektion und Quadrantenresektion wird künftig verzichtet, sodass die entsprechenden Kodes 5-870.3, 5-870.4 und 5-870.5 gestrichen werden. Sie werden ersetzt durch den neuen Kode 5-870.a- Partielle Resektion.

Für alle partiellen Resektionen (5-870.-) wird neu eine sechsstellige Differenzierung eingeführt, mit der die Art der Defektkorrektur abgebildet werden soll. Es wird folgende Systematik für die 6. Kodeposition eingeführt, die jedoch nur bei den mit 5 870.a- zu kodierenden partiellen Resektionen (Segment- und Quadrantenresektion, Lumpektomie) vollem Umfang anwendbar ist. Bei Duktektomien, lokalen Destruktionen und Exzisionen liegen aufgrund der entstehenden Gewebsdefekte die Bedingungen größerer Defektdeckungen im Sinne der Sechssteller 2 bis 7 niemals vor, so dass hier auf diese Sechssteller verzichtet wurde.

`6-Steller bei allen lokalen und partiellen Resektionen (5-870.-)`
0	`Direkte Adaptation der benachbarten Wundflächen oder Verzicht auf Adaptation`
1	`Defektdeckung durch Mobilisation und Adaptation von bis zu 25 % des Brustgewebes (bis zu 1 Quadrant)`
`Folgende 6. Stellen nur bei „partiellen“ Resektionen (Segment, Lump, Quadrant)`
5-870.a2	`Defektdeckung durch Mobilisation und Adaptation von mehr als 25 % des Brustgewebes (mehr als 1 Quadrant)`
5-870.a3	`Defektdeckung durch tumoradaptierte Mastopexie`
5-870.a4	`Defektdeckung durch lokale faszio- oder myokutane Lappenplastik aus dem brustumgebenden Haut- und Weichteilgewebe`
5-870.a5	`Defektdeckung durch tumoradaptierte Mammareduktionsplastik`
5-870.a6	`Defektdeckung durch gestielte Fernlappenplastik`
5-870.a7	`Defektdeckung durch freie Fernlappenplastik mit mikrochirurgischem Gefäßanschluss`
5-870.ax	`Sonstige`

Der bisherige Kode 5-870.8 für die tumoradaptierte Mammareduktionsplastik entfällt, da diese Variante im Rahmen partieller Resektionen durch die 6. Stelle „5“ abgebildet wird (5-870.a5). Die tumoradaptierte Reduktionsplastik wird definiert als „formverändernder Eingriff an der Brust im Sinne einer Mastopexie mit Verkleinerung der Brust sowie zusätzlicher Resektion von gesundem Brustgewebe“.

Auch für die Mastopexie wird eine Definition geliefert: „Eine Mastopexie ist ein formverändernder Eingriff an der Brust im Sinne einer Straffung mit Resektion von Haut und mit (Re-)Zentrierung des Mamilllen-Areola-Komplexes“. Aus diesen Definitionen ist abzuleiten, dass Mammareduktionsplastik und Mastopexie stets mit einer Hautresektion und (Re-) Zentrierung des Mamilllen-Areola-Komplexes verbunden sein müssen.

Kritisch zu analysieren bleiben die ökonomischen Auswirkungen der Abbildung aufwändiger Rekonstruktionen durch gestielte oder freie Fernlappenplastiken. Dies wurden bisher mit speziellen Kodes aus dem Bereich 5-885 abgebildet und triggerten in relativ hoch vergütete DRGs. Ob dies bei den neuen Sechsstellern weiterhin so sein wird, gilt es noch zu analysieren.

Mastektomien (inkl. modifiziert radikal) werden künftig ausschließlich mit dem Viersteller 5-872 abgebildet, ebenfalls unabhängig davon, ob eine zusätzliche Lymphadenektomie durchgeführt worden ist oder nicht. Die Inhalte des entfallenden Vierstellers 5-873 sind somit auch hier inkludiert. Für die Rekonstruktionen des Gewebedefektes wird hier allerdings keine sechsstellige Differenzierung eingeführt, sondern auf eine entsprechende Zusatzkodierung (5-885.- bzw. 5-886.-) verwiesen.

„Erweiterte“ Mastektomien (5-874) sind dadurch charakterisiert, dass zusätzlich Resektionen an den Pektoralis-Muskeln bzw. der Thoraxwand vorgenommen werden. Auch hier entfällt künftig die weitere Differenzierung gemäß dem Ausmaß der Lymphadenektomie, da diese separat zu kodieren ist. Auch der bisherige Viersteller 5-875 kann aus diesem Grunde entfallen. Die fünftstellige Systematik wird durch die differenzierte Abbildbarkeit von Teilresektionen und kompletten Resektionen der Mm. pectorales majores et minores sowie Differenzierung von oberflächlichen und tiefen Thoraxwandteilresktionen erweitert.

`5-874`	`Erweiterte (radikale) Mastektomie mit Resektion an den Mm. pectorales majores et minores und Thoraxwandteilresektion`
`5-874.0`	`Mit Teilresektion des M. pectoralis major`
`5-874.1`	`Mit Teilresektion der Mm. pectorales majores et minores`
`5-874.2`	`Mit kompletter Resektion der Mm. pectorales maj. et min.`
`5-874.4`	`Mit Teilresektion des M. pectoralis minor`
`5-874.5`	`Mit kompletter Resektion des M. pectoralis major`
`5-874.6`	`Mit kompletter Resektion des M. pectoralis minor`
`5-874.7`	`Mit oberflächlicher Thoraxwandteilresektion (Thoraxwandmuskulatur)`
`5-874.8`	`Mit tiefer Thoraxwandteilresektion`
`5-874.x`	`Sonstige`
`5-874.y`	`N.n.bez.`

Eine oberflächliche Thoraxwandresektion betrifft nur Haut, Unterhaut und Muskulatur der Thoraxwand, während eine tiefe Thoraxwandresektion stets eine Rippenresektion beinhaltet. Für die Rekonstruktionen des Gewebedefektes wird auch hier keine sechsstellige Differenzierung eingeführt, sondern ebenfalls auf eine entsprechende Zusatzkodierung (5-885.- bzw. 5-886.-) verwiesen. Auch die Systematik der „subkutanen Mastektomie“ wird neu strukturiert und der bisherige Viersteller 5-876 durch den neu gegliederten Viersteller 5-877 ersetzt.

`5-877`	`Subkutane Mastektomie und hautsparende Mastektomieverfahren`
`5-877.0`	`Subkutane Mastektomie`
`5-877.1-`	`Hautsparende Mastektomie [SSM] mit kompletter Resektion des Drüsengewebes`
`.10`	`Ohne weitere Maßnahmen`
`.11`	`Mit Straffung des Hautmantels`
`.12`	`Mit Straffung des Hautmantels und Bildung eines gestielten Corium-Cutis-Lappens`
`.1x`	`Sonstige`
`5-877.2-`	`Mamillenerhaltende Mastektomie [NSM] mit kompletter Resektion des Drüsengewebes`
`.20`	`Ohne weitere Maßnahmen`
`.21`	`Mit Straffung des Hautmantels durch Mastopexie`
`.22`	`Mit Straffung des Hautmantels durch Mastopexie und Bildung eines gestielten Corium-Cutis-Lappens`
`.2x`	`Sonstige`
`5-877.x`	`Sonstige`
`5-877.y`	`N.n.bez.`

Für die Rekonstruktionen des Hautmantels wird eine sechsstellige Differenzierung eingeführt. Bezüglich der Rekonstruktion des Brustdrüsenverlustes wird auf die entsprechende Zusatzkodierung (5-885.- bzw. 5-886.-) verwiesen.

Erklärungsbedürftig ist der Unterschied zwischen einer „subkutanen Mastektomie“ im Sinne des Kodes 5-877.0 und der „mamillenerhaltenden Mastektomie ohne weitere Maßnahmen (5-877.20). Bei letzterer muss eine Hautresektion vorliegen, anderenfalls wären lediglich die Bedingungen des Kodes 5-877.0 erfüllt.

Mammachirurgie – Plastische Rekonstruktion

Die Kodes für plastische Operationen zur Vergrößerung der Mamma (5-883) werden künftig an 6. Stelle weiter differenziert, um die Verwendung von gewebeverstärkendem Material abzubilden. Auf die zusätzliche Kodierung des Materials mit einem Kode aus 5-932.- sei auch an dieser Stelle noch einmal ausdrücklich hingewiesen. Die Kodes 5-883.3 bis 5-883.5 (Implantation einer Alloprothese nach Mastektomie) werden aus Gründen der Systematik in den Bereich 5-886 Andere plastische Rekonstruktion der Mamma verschoben, denn eine Rekonstruktion nach Mastektomie ist nicht als Operationen zur Vergrößerung der Mamma zu betrachten. Bei den neuen Kodes für die Rekonstruktion der Mamma durch eine Alloprothese wird zunächst unterschieden, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Rekonstruktion nach Mastektomie handelt. Ferner wird die Prothesenlokalisation (subkutan/submammär, subpectoralen, sonstiges) sowie die Verwendung gewebeverstärkenden Materials berücksichtigt. Gestrichen wird der bisherige Kode 5-886.1, da dieser Leistungsinhalt entweder mit den neuen Sechsstellern bei den partiellen Mammaresektionen (5-870.-) oder mit den anderen Kodes bei 5-886 abgebildet wird. Als neues Rekonstruktionsverfahren wird noch die Mastopexie als selbstständiger Eingriff (5-886.2) ergänzt, wofür die selbe Definition gilt, wie bereits oben zitiert.

`5-886`	`Andere plastische Rekonstruktion der Mamma`
`5-886.0`	`Naht (nach Verletzung)` `Inkl``.: Wunddebridement`
`5-886.2-`	`Mastopexie als selbständiger Eingriff Inkl.: Lifting der Mamma`
`.20`	`Mit freiem Brustwarzentransplantat`
`.21`	`Mit gestieltem Brustwarzentransplantat`
`.2x`	`Sonstige`
`5-886.3-`	`Primäre Rekonstruktion mit Alloprothese, subkutan`
`.30`	`Ohne gewebeverstärkendes Material`
`.31`	`Mit gewebeverstärkendem Material`
`5-886.4-`	`Primäre Rekonstruktion mit Alloprothese, subpektoral`
`.40`	`Ohne gewebeverstärkendes Material`
`.41`	`Mit gewebeverstärkendem Material`
`5-886.5-`	`Primäre Rekonstruktion mit Alloprothese, sonstige`
`.50`	`Ohne gewebeverstärkendes Material`
`.51`	`Mit gewebeverstärkendem Material`
`5-886.6-`	`Sekundäre Rekonstruktion mit Alloprothese, subkutan`
`.60`	`Ohne gewebeverstärkendes Material`
`.61`	`Mit gewebeverstärkendem Material`
`5-886.7-`	`Sekundäre Rekonstruktion mit Alloprothese, subpektoral`
`.70`	`Ohne gewebeverstärkendes Material`
`.71`	`Mit gewebeverstärkendem Material`
`5-886.8-`	`Sekundäre Rekonstruktion mit Alloprothese, sonstige`
`.80`	`Ohne gewebeverstärkendes Material`
`.81`	`Mit gewebeverstärkendem Material`
`5-886.x`	`Sonstige`
`5-886.y`	`N.n.bez.`

Auch beim Wechsel einer Mammaprothese (5-889.2-, 5-889.3- und 5-889.4) sowie der Implantation eines Hautexpanders (5-889.5-) wird künftig auf der 6. Stelle eine Differenzierung der Rekonstruktion vorgenommen:

`0`	`ohne Verschluss durch alloplastisches Material / Deckung durch autogenes Material`
`1`	`Verschluss / Deckung durch alloplastisches Material.`

Gegebenenfalls ist auch hier die Art des verwendeten Materials mit einem Zusatzkode aus 5 932.- zu kodieren, z. B. 5-932.11 Biologisches teilresorbierbares Material zum Gewebeersatz.

Mammachirurgie – Lymphknoten

Bei der Kodierung der Exzision einzelner Lymphknoten (5-401) ist ab 2012 klargestellt, dass diese Kodes auch bei Entfernung mehrerer Sentinel-Lymphknoten zu benutzen sind und in dieser Situation nicht die Bedingungen einer regionalen Lymphadenektomie (5-402 bzw. 5-406) erfüllt sind. Ansonsten wird die Ausräumung mehrerer Lymphknoten einer Region durchaus als regionale Lymphadenektomie kodiert, aber eben nicht bei einer speziellen Sentinel-Lymphonodektomie mit entsprechendem Markierungsverfahren. Wenn allerdings nach einer Sentinel-Lymphonodektomie noch eine regionale oder radikale Lymphadenektomie folgt, ist diese selbstverständlich zusätzlich zu verschlüsseln – auch diese Klarstellung wurde im OPS ergänzt.

An Lokalisationen für die Exzision einzelner Lymphkoten wurde die offen chirurgische Entfernung parasternaler Lymphknoten ergänzt und dem neuen Kode 5 401.g- zugeordnet. Auch für diesen Kode gilt die sechsstellige Differenzierung, mit der eine eventuelle Markierung im Rahmen einer Sentinel-Lymphonodektomie. Bei regionalen und radikalen, systematischen Lymphadenektomien im Bereich der Axilla wird eine weitergehende Differenzierung an sechster Stelle unter Berücksichtigung des Levels eingeführt. Diese Unterteilungen gelten sowohl bei Lymphadenektomien, die im Rahmen eines anderen Eingriffs (in der Regel Mammaresektion oder Mastektomie) oder als selbstständiger Eingriff (zweizeitig nach Mammaresektion oder Mastektomie) durchgeführt werden.

Für 5-402.1-, 5-403.0-, 5-406.1- und 5-407.0- gelten folgende sechsstelligen Differenzierungen:

`Abbildung der Lymphadenektomie bei 5-402.1-, 5-403.0-, 5-406.1- und 5-407.0-`
`0`	`Ohne Zuordnung eines Levels` `Hinw``.: Dieser Kode ist bei Tumoren anzuwenden, bei denen es keine Leveleinteilung der axillären Lymphadenektomie gibt`
`1`	`Level 1` `Hinw``.: Eine axilläre Lymphadenektomie Level 1 bezieht sich auf die Lymphknoten lateral des lateralen Randes des M. pectoralis minor`
`2`	`Level 1 und 2` `Hinw``.: Eine axilläre Lymphadenektomie Level 2 bezieht sich auf die Lymphknoten zwischen lateralem und medialem Rand des M. pectoralis minor und auf die interpektoralen Lymphknoten`
`3`	`Level 1, 2 und 3` `Hinw``.: Eine axilläre Lymphadenektomie Level 3 bezieht sich auf die apikalen` `Lymphknoten und auf die Lymphknoten medial des medialen Randes des M. pectoralis minor`
`x`	`Sonstige`

Zu beachten ist, dass die Leveleinteilung für Mammakarzinome definiert ist. Bei anderen Tumorentitäten (z. B. Malignes Melanom der oberen Extremität) ist die Leveleinteilung ggf. nicht anzuwenden.

Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Im Bereich der Unfallchirurgie sind einige Klarstellungen vorgenommen worden, mit denen Abrechnungsstreitigkeiten vermieden und ein einheitliches Kodierverhalten sichergestellt werden soll. So wurden vereinzelt bei Verriegelungsnägeln die Verriegelungsschraube(n) separat als Schraubenosteosynthese kodiert und dadurch ggf. eine Höhergruppierung und Erlössteigerung bewirkt. Da bereits auf Kodeebene zwischen Verriegelungsnägeln und sonstigen Marknägeln unterschieden wird, ist diese Kodierung und Erlössteigerung nicht gerechtfertigt. Als Klarstellung wurde daher bei den Kodes 5-786.5-, 5-786.7-, 5-790.4-, 5-790.5-, 5-791.5-, 5-791.7-, 5 792.5-, 5-792.7-, 5-793.a- und 5-794.a- der Hinweis „Inkl.: Proximale und distale Verriegelungsschrauben oder –bolzen“ aufgenommen.

Auch bei der Zuordnung verschiedener intramedullärer Osteosyntheseverfahren gab es in der Vergangenheit abrechnungsrelevante Auffassungsunterschiede. In Abstimmung mit den zuständigen Fachgesellschaften wurden neben dem sogenannten Federnagel auch die mit Ender-Nagel, Prevot-Nagel, Nancy-Nagel, Rush-Pin, ESIN, TEN oder ECMES bezeichneten Implantate der Gruppe „Mit intramedullärem Draht“ zugeordnet. Dieser Hinweis wurde bei allen betroffenen Kategorien ergänzt (5-786.g-, 5-787.g-, 5-790.2-, 5-791.g-, 5-792.g-, 5-793.g-, 5 794.g-, 5-795.g- und 5-796.g-.) Bei der mit diesen Änderungen verbundenen systematischen Durchsicht der Klassifikationssystematik fielen Definitionslücken auf, die mit beseitigt wurden. So existierten bisher gar keine spezifischen Kodes für die Kodierung von Osteosynthesen durch intramedullären Draht bei Mehrfragmentfrakturen an langen Röhrenknochen (neu: 5-792.g-) sowie von einfachen Frakturen und Mehrfragmentfrakturen an kleinen Knochen wie z. B. Metacarpale oder Klavikula (neu: 5-795.g- bzw. 5-796.g-).

Auch ein eigenständiger Kode für die zweifellos nicht häufige Situation einer offenen Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens ohne Osteosynthese war bisher, im Gegensatz zur „einfachen Fraktur“, nicht verfügbar und wurde nun mit dem Kode 5-794.h- neu geschaffen.

Die Kodierung von Stellschrauben bei Sprunggelenksverletzungen mit Syndesmosebeteiligung erfolgt bisher nicht einheitlich. Als Klarstellung wurde für den Kode 5-869.2 Einbringen von Osteosynthesematerial bei Operationen am Weichteilgewebe explizit der Hinweis „Inkl.: Einbringen einer Stellschraube bei Sprunggelenksverletzung mit Syndesmosebeteiligung“ aufgenommen. Als neue Produkte sind beschichtete Osteosynthesematerialien und Endoprothesen verfügbar, die künftig mit Zusatzkodes abgebildet werden. Antibiotika-beschichtetes Osteosynthesematerial wird ergänzend mit 5-935.0 kodiert, entsprechende Endoprothesen mit 5-829.j0. Sonstige Beschichtungen werden zunächst nicht weiter differenziert (z. B. Silber, Hydroxylapatit) und mit den jeweiligen Resteklassen (5 935.x bzw. 5-829.jx) abgebildet.

Für den sogenannten „rotationsstabilen Schraubenanker mit Gleithülsenplatte“ wurde kein eigenständiger OPS-Kode geschaffen, sondern mit einem „Inklusivum“ den dynamischen Kompressionsschrauben zugeordnet. Betroffen sind die Kategorien 5 790.8-, 5-793.5- und 5-794.4-.

Bei der Rekonstruktion von Nervenverletzungen mit Substanzdefekt sind sogenannte „Nervenröhrchen“ verfügbar, für die jetzt auch spezifische OPS-Kodes geschaffen wurden:

`5-058.4-`	`Rekonstruktion mittels Nervenröhrchen (Nerven-Conduit)`
`0`	`Nerven Arm`
`1`	`Nerven Hand`
`2`	`Nerven Bein`
`3`	`Nerven Fuß`
`X`	`Sonstige`

Bei der Kodierung der Replantation von amputierten Gliedmaßen (5-860 bzw. 5-861) gilt die Rekonstruktion mittels Nervenröhrchen wie eine Nervennaht.

Wirbelsäulenchirurgie

Die Abbildung von Eingriffen an der Wirbelsäule ist äußerst komplex und führt immer wieder zu abrechnungsrelevanten Fehlkodierungen und Missverständnissen sowohl bei Leistungserbringern als auch beim MDK. Um hier für klarere Verhältnisse zu sorgen, haben die betroffenen Fachgesellschaften eine Überarbeitung der problembehafteten Kodes initiiert, die im Wesentlichen ab 2012 umgesetzt worden ist.

Vor allem die unterschiedliche Kodierung von Osteosynthesen nach Indikation (bei Frakturen mit 5-833.- bzw. 5-834.- und bei Spondylodesen mit 5-835.-) war für einen Großteil der Fehlkodierungen ursächlich. Diese Unterscheidung wird künftig aufgehoben, die Kategorien 5-833.- und 5-834.- sind ab 2012 komplett gestrichen und in eine neue Kategorie (5-83b) verlagert worden, ebenso die Kodes im Bereich 5-835.0 bis 5-835.8-. Die Kodes für den Knochenersatz an der Wirbelsäule (5-835.9 bis 5-835.e) sind von den Änderungen dagegen nicht betroffen.

Die neue Kategorie 5-83b ist „Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule“ benannt, wobei weder zwischen den Indikationen noch zwischen dem Zugang (offen chirurgisch, geschlossen bzw. minimal-invasiv) unterschieden wird. Auch Systeme zur dynamischen Stabilisierung, z. B. im Sinne eines Schrauben-Stab-Systems, werden mit dieser Kategorie verschlüsselt, wobei noch der Zusatzkode 5 83w.1 ergänzend anzugeben ist.

Die mit der neuen Kategorie 5-83b abgebildeten Osteosyntheseverfahren entsprechen denen, die bisher auch bei den nun gestrichenen Kategorien vorgesehen waren. Auch der „Fixateur externe“ ist jetzt hier aufgeführt, da zwischen offenen und geschlossenen Repositionen nicht mehr unterschieden wird. Dagegen entfällt künftig der „Fixateur interne“, da dieses System klassifikatorisch z. B. von einem Schrauben-Stab-System nicht eindeutig abgrenzbar war und daher keine einheitliche Kodierung erreicht werden konnte. Da bei der DRG-Gruppierung der Fixateur interne 2011 jedoch zu niedrigeren Erlösen geführt hat, war allein schon aus diesem Grund eine klassifikatorische Bereinigung überfällig.

`5-83b`	`Osteosynthese (dynamische Stabilisierung) an der Wirbelsäule`
`5-83b.0-`	`Durch Drahtcerclage`
`5-83b.1-`	`Durch Klammersystem`
`5-83b.2-`	`Durch Schrauben`
`5-83b.3-`	`Durch ventrales Schrauben-Platten-System`
`5-83b.4-`	`Durch dorsales Schrauben-Platten-System`
`5-83b.5-`	`Durch Schrauben-Stab-System`
`5-83b.6-`	`Durch Hakenplatten`
`5-83b.7-`	`Durch intervertebrale Cages`
`5-83b.8-`	`Durch „Fixateur externe“` `Hinw.: Der Zugang ist hier nicht gesondert zu kodieren Die Extension der Wirbelsäule ist gesondert zu kodieren (8-41 ff.)`
`5-83b.x-`	`Sonstige`
`5-83b.y`	`N.n.bez.`

Die Anzahl der betroffenen Segmente ist bei Osteosyntheseverfahren (außer bei 5 83b.y) auf der sechsten Stelle nach folgender Liste zu kodieren:

`0`	`1 Segment`
`1`	`2 Segmente`
`2`	`3 Segmente`
`3`	`4 oder mehr Segmente`

Der operative Zugang zur Wirbelsäule ist dennoch zusätzlich anzugeben, um die Höhenlokalisation abzubilden. Bei den Zugangskodes ist die Zahl der Segmente auf den jeweiligen Wirbelsäulenabschnitt zu beziehen.

Beispiel: Ein Schrauben-Stab-System vom BWK 11 auf LWK 2 betrifft 3 Segmente, so dass für die Osteosynthese 5-83b.52 der zutreffende Kode ist. Für den dorsalen Zugang zu zwei Segmenten der BWS wird 5-031.01 (2 Segmente) angegeben, für den dorsalen Zugang zu einem weiteren Segment der LWS der Kode 5-032.00. Sollten verschiedene Osteosyntheseverfahren diese Kategorie miteinander kombiniert werden, so sind diese jeweils separat zu verschlüsseln (z. B. Intervertebraler Cage kombiniert mit Schrauben-Stab-System).

Selbstverständlich sind auch zusätzliche Maßnahmen wie die Transplantation von Spongiosa, kortikospongiösen Spänen, Knochen, Knochenersatzmaterialien sowie ein Wirbelkörperersatz durch Implantat oder sonstige Materialien gesondert kodierbar. Auch eine Spondylodese ist separat kodierbar (erlösrelevant!), sofern es um einen zusätzlich durchgeführten Eingriff handelt, der in der Regel eine Bandscheibenexzision bzw. Resektion an Wirbelgelenken mit Spongiosaanlagerung umfasst. Die allein methodenbedingte (temporäre) Fixation von Wirbelsegmenten ist dagegen wie bisher im Kode der Osteosynthese enthalten und nicht zusätzlich als „Spondylodese“ kodierbar.

Zu beachten ist, dass auch Wirbelkörperresektionen und Bandscheibenresektionen stets gesondert kodiert werden können. Für die Augmentation des Schraubenlagers wird der bisherige Kode 5-835.f ersetzt durch 5-83w.0. Die neue Kategorie 5-83w Zusatzinformationen zu Operation an der Wirbelsäule enthält ferner den Zusatzkode 5-83w.1 für die Verwendung von Systemen zur dynamischen Stabilisierung der Wirbelsäule.

Hand- und Fußchirurgie

Bei Eingriffen an der Hand ist eine klare Abgrenzung gegenüber Eingriffen am Unterarm erforderlich, da hier erhebliche Erlösunterschiede resultieren können. Maßgeblich ist der Operationsort, also die Lokalisation, an der der Zielengriff durchgeführt wird, z. B. die Neurolyse oder die Sehnennaht. Die Ausdehnung des Zugangs bzw. des Hautschnittes ist nicht entscheidend. Als Grenze zwischen den Regionen Hand und Unterarm gilt die proximale Begrenzung des Handgelenkes (Radiocarpalgelenk), also im Prinzip die zirkuläre Projektion des Handgelenkspaltes auf den Hautmantel.

Wenn es jedoch zwei Operationsorte gibt, einen im Bereich der Hand und einen im Bereich des Unterarms, so ist sowohl der jeweilige Kode aus dem Bereich 5-84 als auch der jeweilige Kode aus dem Bereich 5-85 anzugeben. Mit dieser Klarstellung werden komplexe regionenüberschreitende Eingriffe besser vergütet werden, allerdings ist darauf zu achten, die entsprechenden Operationsorte im OP-Bericht nachvollziehbar zu beschreiben, um die entsprechende Kodierung und Abrechnung plausibel zu machen. Nach wie vor bereitet die Abbildung und Vergütung komplexer Eingriffe an den Händen oder Füßen Schwierigkeiten, sobald Eingriffe an mehr als einem Strahl vorgenommen werden. Die in den vergangenen Jahren bereits mehrfach von den betroffenen Fachgesellschaften überarbeiteten Kodes waren leider immer noch nicht ausreichend als kostentrennende Indikatoren geeignet, so dass weiter nach einer Lösung für aufwandsgerechte Vergütungen bei Eingriffen an mehreren Finger- oder Zehenstrahlen zu suchen ist.

Mit zwei neuen Zusatzkodes werden künftig einzeitige Mehrfacheingriffe an Finger- und Mittelhandstrahlen (5-869.4-) bzw. Zehen- und Mittelfußstrahlen (5-869.5-) ergänzend abgebildet. Dabei wird seitenübergreifend ermittelt, an wie vielen Strahlen der Hand bzw. des Fußes insgesamt Eingriffe an Knochen, Gelenken, Blutgefäßen, Nerven, Sehnen, Bändern, Muskeln oder Faszien durchgeführt worden sind. Auch endoprothetischer Gelenk- oder Knochenersatz sowie Replantationen werden dabei erfasst. Da die rechte und linke Seite gemeinsam betrachtet werden, sind auch Eingriffe an mehr als fünf Strahlen möglich.

`5-869.4-`	`Einzeitige Mehrfacheingriffe an Mittelhand- und/oder Fingerstrahlen`
`.40`	`Zwei Mittelhand- und/oder Fingerstrahlen`
`.41`	`Drei Mittelhand- und/oder Fingerstrahlen`
`.42`	`Vier Mittelhand- und/oder Fingerstrahlen`
`.43`	`Fünf Mittelhand- und/oder Fingerstrahlen`
`.44`	`Sechs oder mehr Mittelhand- und/oder Fingerstr.`
`5-869.5-`	`Einzeitige Mehrfacheingriffe an Mittelfuß- und/oder Zehenstrahlen`
`.50`	`Zwei Mittelfuß- und/oder Zehenstrahlen`
`.51`	`Drei Mittelfuß- und/oder Zehenstrahlen`
`.52`	`Vier Mittelfuß- und/oder Zehenstrahlen`
`.53`	`Fünf Mittelfuß- und/oder Zehenstrahlen`
`.54`	`Sechs oder mehr Mittelfuß- und/oder Zehenstrahlen`

Verwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien

Mit der Neufassung des Arzneimittelgesetzes unterliegen u. a. Zubereitungen von autologe Chondrozyten (in-vitro Zellkulturen) zum Zwecke der Retransplantation den strengeren Vorschriften des Arzneimittelgesetzes, so dass die Kosten für Produkte, die nach den neuen Bestimmungen hergestellt und geprüft werden, deutlich ansteigen werden. Da das Zusatzentgelt ZE121 Autogene / Autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation auf Basis der Kosten des Jahres 2010 für das G-DRG-System 2012 mit 2.557,51 € kalkuliert worden ist, ist eine erhebliche Schieflage zu erwarten. Um die Möglichkeit für einen Ausgleich zu schaffen (z. B. im Rahmen des NUB-Verfahrens), wurden zwei Zusatzkodes definiert, mit denen die Besonderheiten der Zulassungsbedingungen von Gentherapeutika, somatischen Zelltherapeutika und biotechnologisch bearbeiteten Gewebeprodukten (Tissue-Engineering-Produkte) abgebildet werden können. Gegebenenfalls sollten die erforderlichen Informationen vom jeweiligen Hersteller der Produkte erteilt werden.

`5-936`	`Verwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien` `Inkl.: Chondrozyten-Präparate`
`5-936.0`	`Nationale Genehmigung` `Hinw``.: Dieser Zusatzkode ist für die Verwendung von Gentherapeutika, somatischen Zelltherapeutika und biotechnologisch bearbeiteten Gewebeprodukten (Tissue-Engineering-Produkte) mit einer Genehmigung nach § 4b Arzneimittelgesetz anzugeben`
`5-936.1`	`Internationale Zulassung` `Hinw``.: Dieser Zusatzkode ist für die Verwendung von Gentherapeutika, somatischen Zelltherapeutika und biotechnologisch bearbeiteten Gewebeprodukten (Tissue-Engineering-Produkte) mit einer Zulassung entsprechend der Verordnung Nr. 1394/2007 des europäischen Parlaments und des Rates anzugeben`

Thoraxchirurgie

Bei den diagnostischen Tracheobronchoskopien werden neue Kodes für katheterbasierte Luftstrommessungen eingeführt. Bei Verwendung eines flexiblen Instrumentes wird diese Messung mit 1-620.03 kodiert. Bei Bronchoskopien mit starren Instrumenten ist eine neue sechsstellige Differenzierung zu berücksichtigen, bei der die alleinige Bronchoskopie mit dem Kode 1-620.10 abgebildet wird und die Luftstrommessung mit 1-620.11.

Für die endoskopische Emphysemtherapie sind zwei innovative Verfahren neu in den OPS aufgenommen worden, die 2011 als NUB (Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) anerkannt worden sind. Die bronchoskopische Einlage von Nitinolspiralen wird je nach Anzahl der Spiralen mit einem Kode aus 5-339.80 bis 5 339.88 abgebildet. Für die bronchoskopische Applikation von polymerisierendem Hydrogelschaum ist der Kode 5-339.7 geschaffen worden. Für beide Verfahren kann voraussichtlich auch 2012 ein NUB abgerechnet werden, sofern fristgerecht bis zum 31.10.2011 ein entsprechender Antrag gestellt worden ist.

Bei erweiterten Pneumonektomien wird die Resektion von benachbarten Strukturen wie z. B. Perikard oder Zwerchfell an der 6. Stelle der Kodes 5-328.- angegeben. Im Falle einer kombinierten Resektion von Perikard und Zwerchfell im Rahmen einer Pneumonektomie ist künftig der neue Fünfsteller 5-328.6 anwendbar. Ein sehr streitbefangenes Problem bei Reeingriffen im Thorax konnte erfreulicherweise für die Zukunft gelöst werden. Bei bestimmten DRGs konnte bisher eine Erlössteigerung durch Kodierung eines Reeingriffes (5-340.3 Rethorakotomie bzw. 5 340.6 Rethoraskopie) erreicht werden. Diese Kodierung, die eine Abbildung des erhöhten Schwierigkeitsgrades bei voroperierter Thoraxhöhle sicherstellen sollte, wurde jedoch im Rahmen der Rechnungsprüfung zunehmend vom MDK abgelehnt und alternativ die Kodierung mit 5-983 Reoperation verlangt – wodurch sich in der Regel keine Erlössteigerung mehr ergab. Nach Einschaltung des DIMDI folgte dieses überraschenderweise der Argumentation des MDK und hielt die Anwendung dieser beiden Kodes nur bei Reeingriffen zur Durchführung einer Hämatomausräumung für berechtigt. Diese Auffassung wird jedoch von den chirurgischen Fachgesellschaften nicht geteilt, so dass viele Abrechnungsauseinandersetzungen weiterhin strittig sind. Mit der von den chirurgischen Fachgesellschafte beantragten und ab 2012 geltenden Neuregelung entfallen die Kodes 5-340.3 und 5-340.6. Für den umstritten bisherigen Leistungsinhalt „Hämatomausräumung“ wird mit den neuen Kodes 5-340.c Thorakotomie zur Hämatomausräumung sowie 5-340.d Thorakoskopie zur Hämatomausräumung eine eindeutige Zuordnung geschaffen. Für die Abbildung einer Reoperation an Lunge, Bronchus, Brustwand, Mediastinum oder Zwerchfell wird dagegen der spezifische neue Kode 5-349.6 eingeführt. Dieser Kode ist stets anwendbar, wenn anamnestisch eine intrathorakale Voroperation durchgeführt worden ist und gilt sowohl bei offen chirurgischen als auch thorakoskopischen Eingriffen. Für Reeingriffe am Herzen existiert bereits der Zusatzkode 5-379.5. Der Kode 5-983 Reoperation ist somit bei intrathorakalen oder mediastinalen Reeingriffen grundsätzlich nicht abwendbar, da spezifischere Kodes zur Abbildung des Reeingriffes existieren (vgl. DKR P013k). In dieser 2012 modifizierten Kodierrichtlinien ist auch als Beispiel angegeben, dass eine Thorakoskopie zur Blutstillung, die nach einer vorangegangenen Operation durchgeführt wird, mit dem thorakalen Reoperationskode 5-349.6 zu kombinieren ist.

Bei Eingriffen am Zwerchfell (5-347.3- Exzision von erkranktem Gewebe, 5-347.4- Partielle Zwerchfellplastik und 5-347.5- Komplette Zwerchfellplastik) sowie Brustwand-Teilresektionen mit plastischer Deckung (5-346.8-) wird künftig auf der 6. Stelle eine Differenzierung der Rekonstruktion vorgenommen:

0 – ohne Verschluss durch alloplastisches Material / Deckung durch autogenes Material 1 – Verschluss / Deckung durch alloplastisches Material.

In letzteren Fällen ist die Art des verwendeten Materials mit einem Zusatzkode aus 5 932.- zu kodieren, z. B. 5-932.11 Biologisches teilresorbierbares Material zum Gewebeersatz.

Gefäßchirurgie

Eine spezielle neue Methodik besteht in der Okklusion von Blutgefäßen, um eine Strömungsumkehr als Voraussetzung für Revaskularisierungen oder Lappenplastiken zu erzielen. Die „temporäre atraumatische Okklusion von Blutgefäßen mit viskösem Polymer mit Umkehrphase“ bei Eingriffen an den Koronargefäßen oder anderen Gefäßoperationen ist mit dem neuen Zusatzkode 5 399.g abzubilden. Delay-Operationen vor autologer Brustrekonstruktion, z. B. mit Stromumkehr durch Unterbindung der Vasa epigastrica inferiora werden mit dem neuen Kode 5-399.f verschlüsselt.

Für intraoperative Blutflussmessungen, z. B. mittels Ultraschall- oder elektromagnetischer Sonde, ist der neue Kode 5-98e verfügbar. Für die Implantation von venösen Katheterverweilsystemen wie z. B. Portsystemen existiert bereits der Kode 5-399.5. Auch Verweilsysteme wie Demers-Katheter zur Dialyse können mit diesem Kode verschlüsselt werden, eine entsprechende Klarstellung wurde ergänzt.

Bei der endovaskulären Implantation von Stent-Prothesen (gecoverte Stents) im Bereich der Aorta abdominalis, Aorta thoracica und Aorta thoracoabdominalis sind weitere kostenaufwändige Prothesentypen zu berücksichtigen, die bisher nicht abbildbar waren. Es handelt sich dabei um Kombinationen von Fenestrierungen und Seitenarmen, die nach ihrer jeweiligen Gesamtzahl bei den entsprechenden Prothesentypen (5-38a.1- Bifurkationsprothese bzw. Rohrprothese der Aorta abdominalis, 5-38a.7- Rohrprothese der Aorta thoracica bzw. 5-38a.8- Rohrprothese der Aorta thoracoabdominalis) jeweils an 6. Kodeposition mit drei unterschiedlichen Varianten abgebildet werden:

1 Seitenarm und 1 Fenestrierung

3 Seitenarmen und Fenestrierungen in unterschiedlicher Kombination

4 oder mehr Seitenarmen und Fenestrierungen, in unterschiedlicher Kombination

Diese besonderen Typen sind bei der Vereinbarung der krankenhausindividuellen Zusatzentgelte ZE2012-53 unbedingt kostengerecht zu berücksichtigen.

Herzchirurgie

Bei Eingriffen am Herzen, die über eine Sternotomie bzw. Thorakotomie erfolgen, ist eine zum Wundverschluss erforderliche besondere Osteosynthese mit einem Kode aus 5-786.- zu verschlüsseln, z. B. eine winkelstabile Plattenosteosynthese mit 5 786.k. Eine Ausnahme besteht allerdings weiterhin für den Standard-Verschluss einer Sternotomie durch Drahtcerclagen, der im Kode des Herzeingriffes mit enthalten ist und nicht zusätzlich mit 5-786.1 kodiert werden darf.

Herzschrittmacher

Die Systematik der Schrittmacher-Implantationen ist fachlich überarbeitet worden. Gestrichen wurden alle Kodes für sogenannte „Synchronisatiossysteme“ (5-377.9, .a), da diese klassifikatorisch den Systemen mit biventrikulärer Stimulation zugerechnet werden und somit nicht eindeutig zugeordnet waren. Bei der Kodierung von Schrittmachern und Defibrillatoren mit biventrikulärer Stimulation wird dafür künftig berücksichtigt, ob eine Vorhofelektrode verwendet wird oder nicht: 5-377.40, .41, 5-377-70, .71.

Analog wurden die Kodes für Aggregatwechsel, Lagekorrektur und Entfernung von Schrittmachern und Defibrillatoren überarbeitet. In den Sechssteller-Listen wurden folgende Differenzierungen eingearbeitet:

Bisherige 6. Stelle „3“ (Schrittmacher, Dreikammersystem) wird zu „a“ (ohne Vorhofelektrode) bzw. „b“ (mit Vorhofelektrode)

Bisherige 6. Stelle „4“ (Defibrillator mit Einkammer-Stimulation) wird zu „c“ (ohne AV-sequentielle Stimulation) bzw. „d“ (mit AV-sequentieller Stimulation)

Bisherige 6. Stelle „6“ (Defibrillator mit biventrikulärer Stimulation) wird zu „e“ (ohne Vorhofelektrode) bzw. „f“ (mit Vorhofelektrode)

Gestrichen wurden die 6. Stellen „8“ und „9“ für Synchronisationssysteme.

Ebenso war eine Überarbeitung der Kodes für Systemumstellungen bei Schrittmachern und Defibrillatoren erforderlich. Um die komplexe Systematik etwas übersichtlicher zu strukturieren, wird der bisherige Fünfsteller 5-378.9- komplett gestrichen und durch 5-378.b- (Systemumstellung eines Schrittmachers auf einen Schrittmacher oder Defibrillator) und 5-378.c (Systemumstellung eines Defibrillators auf einen Defibrillator oder Schrittmacher) ersetzt. Für alle denkbaren Umstellungen von Schrittmachern und Defibrillatoren zwischen Einkammer- und Zweikammersystemen, Systemen mit biventrikulärer Stimulation und eventuell vorhandenen Vorhofelektroden bzw. AV-sequentieller Stimulation sind spezifische 6-Steller definiert. Alle Kodes sind DRG-relevant und können in unterschiedlich vergütete DRGs triggern.

Für die bisher nicht spezifisch abbildbaren Herzschrittmacher mit zusätzlichen Messfunktionen stehen (analog zu den Defibrillatoren) jetzt eigenständige Zusatzkodes zur Verfügung. Die Verwendung von Herzschrittmachern mit zusätzlicher Messfunktion für das Lungenwasser kann ab 2012 mit dem Zusatzkode 5-377.h0 abgebildet werden.

Literatur:

Empfehlenswerte Druckausgaben der ICD-10-GM Version 2012 (Systematisches und Alphabetisches Verzeichnis) sowie des OPS Version 2012 (Systematisches und Alphabetisches Verzeichnis) im Deutschen Ärzteverlag, Herausgegeben und redaktionell bearbeitet von Dr. Bernd Graubner, Göttingen

Bartkowski R. DRG-Kodierung 2012. Passion Chirurgie. 2011 Dezember; 1(12): Artikel 04_01.

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Neuer Zusatzkode für SARS-CoV-2

Tabelle 1: Kodierung der Manifestationen von COVID-19

Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom und Sepsis

Tabelle 2: SIRS-Kriterien, mindestens 2 erforderlich

Tabelle 3: Organdysfunktionen gemäß SOFA-Score, mindestens 2 Punkte erforderlich

Atemnotsyndrom (ARDS)

Tabelle 4: Definition und Kodierung der Schweregrade eines ARDS

Tabelle 5: PaO2 in Abhängigkeit von der Sauerstoffsättigung gemäß Sauerstoffbindungskurve bei 37°C und pH 7,4

Kodierung von Kontaktpersonen und asymptomatischen Keimträgern

Kodierung von Verdachtsfällen

Abrechnung im G-DRG-System 2020

Literatur

Fallbeschreibung

Kodierungen und Abrechnung

Anmerkungen zur Prozeduren-Kodierung

Literatur

Diagnosen

Z96.6-

Vorhandensein von orthopädischen Gelenkimplantaten

Prozeduren

Allgemeines

Viszeralchirurgie

Verschluss mit alloplastischem, allogenem oder xenogenem Material

Hernia inguinalis

Hernia femoralis

primär

rezidiv

primär

rezidiv

Verschluss mit alloplastischem, allogenem oder xenogenem Material

Hernia umbilicalis

Hernia epigastrica

Narben-hernie

Operationen an Haut und Unterhaut/Vakuumtherapie

Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Hand- und Fußchirurgie

Wirbelsäulenchirurgie

Neurochirurgie

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

Gefäßchirurgie

Herzchirurgie

Thoraxchirurgie

Literatur

Diagnosen

Prozeduren

Viszeralchirurgie

Operationen an Haut und Unterhaut/Vakuumtherapie

Literatur:

Verlegungsabschlag

G-DRG-System 2014

PCCL-Schweregrad

Zusatzentgelte

Viszeralchirurgie

Polytrauma

Intensivmedizin

Verbrennungen

Gefäßchirurgie

Unfallchirurgie/Orthopädische Chirurgie

Wirbelsäulenchirurgie

Thoraxchirurgie

Herzchirurgie

Fazit

Diagnosen

Prozeduren

Viszeralchirurgie

Operationen an Haut und Unterhaut

Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie

Wirbelsäulenchirurgie

Kinderchirurgie

Gefäßchirurgie

Thoraxchirurgie

Herzchirurgie

Literatur:

Allgemeines zu G-DRG 2013

Tabelle 5: PaO₂ in Abhängigkeit von der Sauerstoffsättigung gemäß Sauerstoffbindungskurve bei 37°C und pH 7,4

`Diagnosen`

`Z96.6-`

`Vorhandensein von orthopädischen`
`Gelenkimplantaten`

`Prozeduren`

`Allgemeines`

`Viszeralchirurgie`

`Verschluss mit alloplastischem, allogenem oder xenogenem Material`

`Hernia`
`inguinalis`

`Hernia`
`femoralis`

`primär`

`rezidiv`

`primär`

`rezidiv`

`Verschluss mit alloplastischem,`
`allogenem oder xenogenem Material`

`Hernia`
`umbilicalis`

`Hernia`
`epigastrica`

`Narben-hernie`

`Operationen an Haut und Unterhaut/Vakuumtherapie`

`Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie`

`Hand- und Fußchirurgie`

`Wirbelsäulenchirurgie`

`Neurochirurgie`

`Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie`

`Gefäßchirurgie`

`Herzchirurgie`

`Thoraxchirurgie`

`Literatur`

`Diagnosen`

`Prozeduren`

`Viszeralchirurgie`

`Operationen an Haut und Unterhaut/Vakuumtherapie`

`Literatur:`

`Verlegungsabschlag`

`G-DRG-System 2014`

`PCCL-Schweregrad`

`Zusatzentgelte`

`Viszeralchirurgie`

`Polytrauma`

`Intensivmedizin`

`Verbrennungen`

`Gefäßchirurgie`

`Unfallchirurgie/Orthopädische Chirurgie`

`Wirbelsäulenchirurgie`

`Thoraxchirurgie`

`Herzchirurgie`

`Fazit`

`Allgemeines zu G-DRG 2013`

`Deutsche Kodierrichtlinien`

`Fallpauschalenvereinbarung 2013`

`CCL-Schweregrade`

`Zusatzentgelte`

`Änderungen des DRG-Kataloges`

`Allgemeinchirurgie`

`Gefäßchirurgie`

`Thoraxchirurgie`

`Viszeralchirurgie`

`Unfallchirurgie und Orthopädie`

`Literaturhinweis`

`Allgemeines`

`Diagnosen`

`Prozeduren`

`Viszeralchirurgie`

`Bauchdeckenhernien`

`Hämorrhoiden`

`Anastomoseninsuffizienz`

`Prozeduren`

`Erweiterte Darmresektionen`

`Rektumresektionen`

`Enterostomata`

`Operationen an Haut und Unterhaut`

`Unfallchirurgie und orthopädische Chirurgie`

`Diagnosen`

`Prozeduren`

`Wirbelsäulenchirurgie`

`Prozeduren`

`Gefäßchirurgie`

`Prozeduren`

`Thoraxchirurgie`

`Prozeduren`