Alle Artikel von Prof. Dr. med. Klaus-Dieter Zastrow

Hygiene-Tipp: Verbandswechsel und Wundversorgung

Im April 2018 erschien eine neue Empfehlung der KRINKO zur Prävention postoperativer Wundinfektionen. Detaillierte Aussagen zum postoperativen Verbandwechsel fehlen. Deshalb entstand dieser aktuelle Tipp:

Septische Wunden sind mit der gleichen hygienischen Sorgfalt zu behandeln wie aseptische Wunden. Bei der Verband-Visite ist die Reihenfolge aseptischer, möglicherweise infizierter septischen Wunden einzuhalten. Patienten mit infizierten Wunden müssen in anderen Zimmern untergebracht werden als Patienten mit aseptischen Wunden.

Die Benutzung unterschiedlicher Verbandswagen für septische und aseptische Wunden ist nicht erforderlich. Wesentlich ist, den Wagen vor Kontamination zu schützen. Benutztes Instrumentarium muss deshalb unmittelbar nach dem Gebrauch trocken abgelegt werden. Abfälle sollen in einen Behälter (möglichst per Fußbedienung zu öffnen) entsorgt werden, der separat vom Verbandwagen steht. Der Verbandwechsel wird grundsätzlich von zwei Personen (durchführende/assistierende Person) vorgenommen (z. B.: Arzt, Schwester, Student, Famulus). Beide müssen vor Beginn des Verbandwechsels eine hygienische Händedesinfektion vornehmen.

Verbandwechsel können in Untersuchungsräumen oder in Patientenzimmern ­ entweder mit Tablett oder mit dem Verbandwagen ­ stattfinden. Vorzugsweise sollte der Verbandwagen eingesetzt werden, da der Verbandwechsel mit Tablett organisatorisch schwieriger ist (z. B. falsch eingeschätztes Material, fehlende Abstellfläche) und dadurch Infektionsrisiken entstehen können. Während des Verbandwechsels sollen möglichst keine anderen Mitarbeiter in den Räumen beschäftigt sein. Langärmelige Berufskleidung (z. B. Arztkittel) ist beim Verbandwechsel abzulegen.

Von der durchführenden Person muss Schutzkleidung (Kittel/Schürze, Mund-Nasen-Schutz) getragen werden. Der Schutzkittel (Schürze) muss bei jedem Patienten mit einer septischen Wunde und bei jeder Kontamination mit erregerhaltigem Material gewechselt werden. Die assistierende Person soll das Sprechen in der Nähe des sterilen Materials vermeiden. Der erste und wiederholte Verbandwechsel ist aus hygienischer Sicht sinnvoll nach 48 bis 72 Stunden. Kürzere Zeitspannen erhöhen das Infektionsrisiko. Infizierte Wunden sind täglich frisch zu verbinden.

Bei Auftreten der klinischen Zeichen einer Infektion, bei Durchfeuchtung oder Verschmutzung muss der Verband sofort gewechselt werden. VAC-Wechsel sind immer im OP oder Eingriffsraum durchzuführen!

Durchführung

  • Eine Person führt den Verbandwechsel am Patienten durch, die zweite Person bleibt am Verbandwagen und reicht Material an
  • Hygienische Händedesinfektion (durchführende und assistierende Person)
  • Durchführende Person legt Schutzkleidung an (Schutzkittel/Schürze, Mund-/Nasen-Schutz, ggf. keimarme Handschuhe)
  • Entfernen des alten Verbandes mit desinfizierten Händen oder mit keimarmen Handschuhen (je nach Zustand des Verbandes)
  • Verband und Handschuhe direkt im Abwurfbehälter entsorgen
  • Händedesinfektion wiederholen
  • Aseptischer Teil des Verbandwechsels mit neuen sterilen Handschuhen oder mit sterilem Instrumentarium (Non-Touch-Technik)
  • Wundinspektion,
  • ggf. Wundbehandlung Wundreinigung bzw. Wundantiseptik: Wunde / Haut satt benetzen, Einwirkzeit beachten
  • Instrumentarium sachgerecht entsorgen und zur Aufbereitung geben
  • Handschuhe ablegen und entsorgen
  • Abschließend Händedesinfektion durchführen
  • Verbandwagen aufräumen und wischdesinfizieren
  • Die Wundreinigung darf ausschließlich mit sterilen Flüssigkeiten oder sterilem Wasser (Filter) durchgeführt werden
  • Hinsichtlich der Haltbarkeit angebrochener Spüllösungen müssen die Herstellerangaben berücksichtigt werden

Der Kurz Tipp gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Zastrow KD: Verbandswechsel und Wundversorgung. Passion Chirurgie. 2019 Februar; 9(02): Artikel 04_05.

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Hygiene-Tipp: Waschbecken als Quelle von Infektionen

Siphons in Waschbecken enthalten grundsätzlich Biofilme, in denen Bakterien gut wachsen können. Daher findet man immer in Siphons typische Wasserkeime wie z. B. Pseudomonas aeruginosa. Dies ist auch der Grund, warum der Wasserstrahl aus dem Hahn nicht direkt in den Abfluss gerichtet sein soll, da es dann zu einer massiven Aerosolbildung kommen kann mit Verschleppung von potenziell pathogenen Keimen in die Luft sowie an Kleidung und Hände des Personals.

Auf Intensivstationen haben sich Siphons von Waschbecken nicht selten als Quelle von Ausbrüchen nosokomialer Infektionen erwiesen. Dies gilt ganz besonders für Ausbrüche mit multiresistenten Erregern. Ursache dürfte sein, dass das Wasser, das zum Waschen der Patienten benutzt wurde, in der Vergangenheit meist in diese Waschbecken entsorgt wurde, sodass vom Patienten stammende multiresistente Erreger sich dort vermehren konnten. Ein Austausch der Siphons ist keine dauerhafte Lösung, da eine Rekontamination aus den Fallrohren erfolgt. Allenfalls aufheizbare Siphon-Ummantelungen können das Problem beseitigen, sie sind aber teuer und teilweise technisch störanfällig. Daher sollten bei Neubau oder Renovierung von Intensivstationen in den Patientenzimmern keine Waschbecken mehr installiert werden.

Im Zusammenhang mit Waschbecken kommt es darüber hinaus auch oft zu Verhaltensfehlern auf Intensivstationen, siehe Abbildung 1.

Abb. 1: Abgelegte Decken und Kissen auf dem Waschbecken

Wenn die Zimmer sehr klein sind und Ablagemöglichkeiten fehlen, werden häufig Bettdecken und Kissen beim Waschen des Patienten auf dem Waschbecken zwischengelagert. Dies ist unbedingt zu vermeiden, da es so zur Verschleppung von z. B. Pseudomonas spp. und anderen Wasserkeimen auf die Patienten kommen kann.

Bidets sollten im Krankenhaus überhaupt nicht mehr vorhanden sein. 10 Prozent der Bevölkerung sind Träger von multiresistenten gramnegativen Keimen im Darm, die leicht über Bidets verteilt werden können. Ein Ausspülen von Wunden darf darüber hinaus nur mit sterilem Wasser erfolgen.

Popp W, Zastrow KD: Waschbecken als Quelle von Infektionen. Passion Chirurgie. 2019 Januar; 9(01): Artikel 04_05.

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Hygiene-Tipp: Multiresistente Erreger – Folge fehlerhafter Antibiotikatherapie

Wir brauchen ein Gesetz

Infektionskrankheiten hatten noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts vor allen anderen Erkrankungen hinsichtlich Morbidität und Mortalität die größte epidemiologische Bedeutung. In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts kam es aufgrund verbesserter Hygiene-Bedingungen, Fortschritte in Diagnostik, Therapie und Immunprophylaxe zu einem bislang in der Menschheitsgeschichte vorher nie erreichten Erfolg bei der Verhütung, Erkennung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten.

Im Mai 1945 fand die bisher größte „traumatische Epidemie“ – der zweite Weltkrieg – sein Ende. In Deutschland hat man zu diesem Zeitpunkt verschmutzte Trümmerwunden durch Wundauf- und -ausschneidung und nachhaltende Offenhaltung behandelt. Ziel war die saubere Sekundärheilung, unterstützt von Nähten im Granulationsstadium. 1944 erfolgte erstmalig ein Großeinsatz von Penicillin durch US-amerikanische Chirurgen und man schloss nach zeitgerechtem Debridement die Wunden locker, beschickte sie lokal über Drains mit Penicillin-Lösung und gab Penicillin auch systemisch. Trümmerwunden übelster Art, die vorher niemand zu schließen gewagt hätte, heilten nun primär.

1948 erschienen dann erste Berichte über die Anwendung von Penicillin in der Chirurgie mit „erstaunlichen, zum Teil lebensrettenden Erfolgen“ (von Oeynhausen, 1948). Später wurde das Antibiotikasortiment um das Streptomycin erweitert und 1951/52 standen dann Aureomycin, Chloramphenicol, später dann auch Neomycin, Tetracyclin, Polymyxin und Bacitracin zur Verfügung. Antibiotika halfen offenbar bei allen Problemen der Infektionschirurgie, man musste sie nur hoch genug dosieren, was bei Penicillin möglich war, bei den nachfolgenden Breitbandantibiotika aber schon auf Schwierigkeiten stieß. Die Antibiotika-Euphorie hatte die gesamte klinische Medizin ergriffen.

Bald gingen die Überlegungen in der operativen Medizin auch dahin, Antibiotika zur Verhütung postoperativer Wundinfektionen prophylaktisch einzusetzen. Das gefährliche an diesem Glauben an die Wirksamkeit der Antibiotika war, dass die bewährten Prinzipien der Anti- und Aseptik ins Wanken gerieten. Man glaubte, hygienische Nachlässigkeiten durch die prophylaktisch gegebenen Antibiotika ausgleichen zu können.

Bereits Anfang der 50er Jahre zeigte sich als erstes unerwartetes Ergebnis kritikloser Antibiotikaanwendung die Resistenz von Staphylokokken gegen Penicillin. Neuere und potentere Antibiotika halfen jedoch, diese Probleme zu überwinden.

Schon 1957 wurde eine Einschränkung des Antibiotikaverbrauchs und dafür die Beachtung der Regeln der Krankenhaushygiene gefordert. Hinweise, dass die Wundinfektionsraten nach aseptischen Operationen trotz Antibiotika in US-amerikanischen Kliniken nicht abgenommen habe, sondern signifikant angestiegen sei, wurden überhört. Anfang der 60er Jahre kamen aber aus den USA bereits die ersten Nachrichten über den Staphylokokken-Hospitalismus: Epidemieartige Häufungen von tödlichen Sepsisfällen, bei deren bakteriologischer Überprüfung schwere Lücken in der Anti- und Aseptik zutage traten und die Bedeutung der „Hauskeime“ für neu in das Krankenhaus aufgenommene Patienten erkennbar war.

Bis Anfang der 80er Jahre war man immer noch der Auffassung, dass der Kampf gegen die Infektionskrankheiten gewonnen sei und neue Infektionskrankheiten zukünftig durch Entwicklung von Impfstoffen vermieden oder durch Einsatz neuer Antibiotika behandelt werden könnten. Infolge dieser jahrelang vorherrschenden Situationsbeurteilung und der dadurch bedingten Selbstzufriedenheit und Gleichgültigkeit wurden Finanzmittel, die für die Verhütung, Erkennung, Überwachung und Forschung benötigt wurden, weltweit kontinuierlich gekürzt.

Das Auftreten und die Verbreitung multiresistenter bakterieller Infektionserreger betrifft besonders Krankenhäuser und vor allem Intensivtherapieeinheiten. Im Vordergrund stehen dabei Oxacillin-resistente Staphylokokken (MRSA), mehrfach-resistente Koagulase negative Staphylokokken, mehrfach- und gegen Glykopeptide resistente Enterokokken, mehrfach-resistente Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Acinetobacter baumannii und Pseudomonas aeruginosa (MRGN). Wie am Beispiel der MRSA ersichtlich, wird ihre Ausbreitung durch Fehler in der Krankenhaushygiene und unpassendem Chemotherapeutikaeinsatz begünstigt.

Wenn wir die Geschichte zurückverfolgen, stellen wir fest, dass es immer wieder Zeiten gegeben hat, in denen Infektionserreger zur Häufung von Infektionen oder sogar Epidemien geführt haben, die Resistenzen gegen Desinfektionsmittel oder Antibiotika aufzeigten. In besonderem Umfang sind hierbei Intensivtherapiestationen, aber auch andere Bereiche des Krankenhauses mit breitem Antibiotikaeinsatz betroffen. Krankenhausinfektionen sind aufgrund einer Vielzahl neuer medizinischer Eingriffsmöglichkeiten, neuer therapeutischer Techniken, der Zunahme immunabwehrgeschwächter Patienten und dem Auftreten von Antibiotikaresistenzen bedeutsamer als je zuvor.

Wenn die meisten Antibiotika versagen und die chemotherapeutischen Möglichkeiten immer weniger werden, kann nur noch durch die strikte Einhaltung der Regeln der Hygiene eine Weiterverbreitung der Infektionskrankheiten unterbunden werden. Die zunehmende Bedrohung durch antibiotikaresistente Mikroorganismen ruft danach, neue und wirksamere Chemotherapeutika zu entwickeln. Da aber derartige Substanzen derzeit nicht in Sicht sind, hat die Einhaltung der Grundregeln der Hygiene als wichtigstes Instrument zur Vermeidung von Infektionskrankheiten und Epidemien zu gelten. Dazu gehören:

  • Desinfektion,
  • Sterilisation,
  • das Tragen von Schutzkleidung (Handschuhe, Mund-/Nasen-Schutz, Haarschutz, Schutzkittel),
  • das Erstellen und Einhalten von Hygieneplänen und
  • die bauliche Gestaltung unter hygienischen Gesichtspunkten, die hygienisch funktionell einwandfreie Abläufe erst ermöglichen.

MRE im Krankenhaus

Infektionen durch MRE können immer noch mit den verfügbaren Antibiotika erfolgreich behandelt werden. Bakterielle Erreger, die gegen alle verfügbaren Antibiotika resistent sind, sind weltweit eine absolute Rarität oder kommen gar nicht vor. Eine bakterielle Infektion kann jedoch nur durch ein wirksames Antibiotikum bekämpft werden. Dieses ermittelt man ausschließlich durch Einsatz eines Antibiogramms.

Die Zahl der nosokomialen Infektionen hat sich seit dem Jahr 1988 kaum geändert. Es wird gern aufgeführt, dass heute kränkere Patienten behandelt werden können als vor 20 oder 30 Jahren. Stimmt! Aber gerade weil die Medizin so sensationelle Fortschritte gemacht hat, muss doch sicherstellt werden, dass die mit den modernsten Mitteln und Techniken behandelten Patienten auch von Infektionen unbeschadet und lebend das Krankenhaus wieder verlassen. Wenn dies nicht gesichert ist, dann sind alle vorangegangenen Bemühungen überflüssig!

Resistente Bakterien sind als Erreger nosokomialer Infektionen besonders gefährlich, da für eine Therapie nur noch wenige Antibiotika zur Verfügung stehen, diese aber frühzeitig zum Einsatz kommen müssen. Die Entstehung von Antibiotika-Resistenzen wird durch einen unsachgemäßen Antibiotika-Einsatz beschleunigt.

Konsequenzen sind längere und deutlich schwerere Krankheitsverläufe und vorzeitige Todesfälle. Dies betrifft Patientinnen und Patienten aller Altersgruppen. Gemeint sind die mehr als 40.000 Todesfälle pro Jahr, die Folge nosokomialer Infektionen sind. Dies liegt daran, dass zu oft und zu lange mit unwirksamen Antibiotika therapiert wird. So wird aus einer noch harmlosen Infektion eine todbringende Katastrophe. Das frühzeitig eingesetzte Antibiogramm ist das einzige Instrument zur erfolgreichen Bekämpfung multiresistenter Erreger.

MRE in der Praxis des niedergelassenen Arztes

In der aktuellen Situation erfolgt in über 90 Prozent eine ungezielte, kalkulierte Antibiotikatherapie. Die Auswahl des Antibiotikums findet nach Erregerverdacht statt, ohne konkret nachgewiesenen Erreger, ganz nach dem Zufallsprinzip.

Damit werden multiresistente Erreger selektiert und vermehrt. Deshalb muss die Verordnung von Antibiotika auf wissenschaftlicher Basis, unter Einsatz von Antibiogrammen (Synonym: Resistogramm) erfolgen.

Ein Antibiogramm (Kosten: ca. 6 Euro) ist das Ergebnis einer Antibiotika-Resistenzbestimmung. Es zeigt gegenüber welchen Antibiotika ein bestimmter bakterieller Krankheitserreger resistent oder sensibel ist. Deshalb immer gezielte Antibiotikatherapie nach Antibiogramm mit konkret nachgewiesenem Erreger.

Fachinformation zu COTRIM forte – Patientenhinweis

Jede Anwendung von Antibiotika kann zur Vermehrung von Erregern führen, die gegen das eingesetzte Arzneimittel unempfindlich (resistent) sind.

Diagnose Infektion in der Arztpraxis

  • Entnahme des infektiösen Materials (Urin, Wundabstrich, Trachealsekret, Blut)
  • Im Notfall „kalkulierte Therapie“ einleiten und parallel
  • Material ins Labor schicken (Transportdauer längstens 2 Std.).
  • Anlage einer Kultur mit Antibiogramm (Ergebnis liegt nach ca. 48 Std vor).
  • Der behandelnde Arzt erhält das Antibiogramm vom Labor per E-Mail (30 Sek.).
  • Der behandelnde Arzt prüft nun, ob das ggf. bereits verordnete Antibiotikum wirksam ist und
  • wählt ein wirksames Antibiotikum aus.
  • Der Patient erhält vom Arzt ein Rezept für das wirksame Antibiotikum.
  • So erhält der Patient spätestens nach 48 Std immer ein wirksames Antibiotikum, auch bei einer Infektion durch multiresistente Erreger.

Dieser Weg ist der Einzige um Infektionen durch multiresistente Erreger erfolgreich zu therapieren und flächendeckend zu bekämpfen. Kein Arzt kann mit bloßem Auge erkennen, welcher Erreger die Infektion verursacht. Selbst wenn der erfahrene Arzt den Infektionserreger erahnen kann, so kann er dennoch keine Resistenzen ohne Antibiogramm ermitteln. Jede Antibiotikagabe, die den Krankheitserreger nicht vernichtet, schadet dem Patienten und begünstigt die Zunahme multiresistenter Erreger.

„BKK-Landesverband NORDWEST fordert verbindliche Regelung für eine sachgerechte Antibiotikatherapie gegen multiresistente Keime

Die Entstehung von Antibiotika-Resistenzen wird durch unsachgemäßen Antibiotika-Einsatz beschleunigt. Schwerere Krankheitsverläufe und vorzeitige Todesfälle in allen Altersgruppen sind die Folge.

Die Bundesregierung hat in den vergangenen Jahren neue Maßnahmen entwickelt, um die Entstehung von behandlungsassoziierten Infektionen und Antibiotika-Resistenzen zu verringern, doch sind die bisherigen Erfolge nicht zufriedenstellend.

Mit der Deutschen Antibiotika-Resistenzstrategie wurden Schritte zur Eindämmung von Antibiotika-Resistenzen eingeleitet; allerdings fehlt die wichtigste Maßnahme, das Antibiogramm.

In einer groß angelegten Auswertung untersuchten die BKK-Landesverbände NORDWEST und Mitte die Verordnungshäufigkeit von Antibiotika in 13 Bundesländern.

Von den 6.8 Mio. Versicherten erhielten im Untersuchungszeitraum von 18 Monaten ca. 1,7 Mio. Versicherte mindestens einmal ein Antibiotikum.“

Abb. 1: Anzahl der Antibiotikaverordnungen 2014

Für die Idee und Umsetzung eines Strukturvertrages zur Reduzierung von Antibiotika-Verschreibungen durch Antibiogramme wurde der BKK-Landesverband NORDWEST mit dem Gesundheitsaward 2017 ausgezeichnet.

Fazit

Wenn wir den Kampf gegen multiresistente Erreger gewinnen wollen, dann brauchen wir dringend eine Regelung, die vorsieht, dass Antibiotika vor ihrem Einsatz auf Wirksamkeit geprüft werden. Sonst rutschen wir in eine Postantibiotika-Ära, die uns hygienisch-mikrobiologisch ins Mittelalter zurückwirft.

Die vor uns liegende, bereits tickende Zeitbombe zu entschärfen, ist Aufgabe der Mediziner, wird auch in entscheidendem Maße vom Gesundheitsminister abhängen, denn er macht die erforderlichen Gesetze.

Zastrow KD: Multiresistente Erreger – Folge fehlerhafter Antibiotikatherapie. Passion Chirurgie. 2018 Dezember; 8(12): Artikel 04_11.

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Hygiene-Tipp: Nachsorge von Stich- und Schnittverletzungen mit infektiösem Material

Die Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) und die Unfallkassen Berlin, Baden-Württemberg (UK BW), Nord (UK Nord) und Nordrhein-Westfalen (UK NRW) haben ein neues Konsenspapier erarbeitet. In diesem werden die Empfehlungen zu Sofortmaßnahmen und das weitere Nachsorgeprogramm nach Nadel-Stich-Verletzungen (NSV) im Hinblick auf die Serodiagnostik abgestimmt. Nach einer NSV muss sofort eine Risikoabschätzung vorgenommen werden.

Die Serodiagnostik sofort nach der NSV dient dem Ausschluss einer bereits bestehenden Infektion sowie der Entscheidung über Impfungen bei unsicherem Hepatitis B-Immunschutz.

Verletzten Personen ohne aktuellen Hepatitis B-Immunschutz (Ungeimpfte, Non-Responder und Low-Responder mit aktuellem Anti-HBs <10 IE/L) muss in Situationen mit erhöhtem Risiko zügig postexpositionell Hepatitis-B-Immunglobulin und eine Hepatitis-B-Impfung verabreicht werden. Keine Maßnahme ist notwendig, wenn eine erfolgreiche Grundimmunisierung dokumentiert wurde und die positive Titerkontrolle (Anti-HBs >100 IE/L) nicht älter als zehn Jahre ist.

Die HIV-PEP kann innerhalb von 24 Stunden begonnen werden, bringt aber in den zwei Stunden nach einer NSV die besten Ergebnisse. Sie sollte beim Verdacht auf eine effektive HIV-Transmission deshalb frühestmöglich begonnen, gleichzeitig sollten erfahrene Spezialisten beigezogen werden. Hierzu empfiehlt sich präventiv die Kontaktaufnahme mit einer HIV-Ambulanz und Klärung des Vorgehens über diese. Ein HIV-Screeningtest der vierten Generation nach sechs Wochen schließt eine HIV-Infektion zuverlässig aus. Nach zwei negativen HIV-Screeningtests der vierten Generation nach der sechsten und zwölften Woche ist ein weiterer HIV-Test nach sechs Monaten nicht mehr erforderlich.

Bei Hepatitis-C-Risiko sollte der Verletzte durch einen Nukleinsäureamplifikationstest (NAT) sechs Wochen nach einer gefährdenden Verletzung auf HCV-RNA untersucht werden. Bei unbekanntem oder bekanntem positiven HCV-Status der Indexperson bietet eine negative HCV-Diagnostik mittels eines NAT nach sechs Wochen eine hohe diagnostische Sicherheit. Zum Schutz von Dritten kann jedoch eine HCV-Diagnostik bereits zwischen der zweiten und vierten Woche indiziert sein. Der NAT stellt eine Ergänzung zur Antikörperdiagnostik der Hepatitis C dar. Es steht zwar keine HCV-PEP zur Verfügung, aber eine hocheffektive Therapie der chronischen Hepatitis C mit DAA (directly acting antivirals). Die Hepatitis-C-Diagnostik nach einer NSV sollte derzeit noch über 24 Wochen fortgesetzt werden. Aufgrund der deutlich verbesserten Testsysteme kann sie möglicherweise in Zukunft bereits nach 12 Wochen beendet werden, wie dies für die HIV-Diagnostik aktuell schon der Fall ist.

Der Kurztipp gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Zastrow KD: Nachsorge von Stich- und Schnittverletzungen mit infektiösem Material. Passion Chirurgie. 2018 November; 8(11): Artikel 04_03.

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Hygiene-Tipp: Prävention postoperativer Wundinfektionen

Die neue KRINKO-Empfehlung von 2018

Anfang 2018 ist die überarbeitete KRINKO-Empfehlung zur Verhütung postoperativer Wundinfektionen (Bundesgesundheitsblatt, 2018, 61, 448-473) erschienen. Sie löst sämtliche vorherigen OP-spezifischen Empfehlungen ab, auch jene zum Bau und auch die alte Empfehlung von 1997 zur Unterscheidung OP/Eingriffsraum. Die entsprechenden Empfehlungen sind von der RKI-Webseite genommen worden.

Auf den Begriff Eingriff wird nunmehr verzichtet und stattdessen wird von Operationen mit geringerem SSI-Risiko gesprochen (SSI = Surgical Site Infection). Ansonsten gibt es die Begriffe offene Operationen, minimalinvasive Operationen, interventionelle Operationen und Verfahrenswechsel (Übergang vom interventionellen auf ein offenes OP-Verfahren). Der Begriff Eingriffsraum wird weiterverwendet und dient in erster Linie Operationen mit geringerem SSI-Risiko.

Folgende Detail-Empfehlungen scheinen erwähnenswert (bereits gültige und unstrittige Standards (z. B. Clipping) werden hier nicht mehr erwähnt):

  • Bei kardio-chirurgischen und orthopädischen Operationen sollen die Patienten vorher auf Staphylococcus aureus gescreent werden und es wird eine präoperative Dekolonisation der Nase mit Mupirocin Nasensalbe allein oder in Kombination mit Körperwaschung mit Chlorhexidingluconat empfohlen (Kategorie 1B). Gleiches wird empfohlen bei anderen Operationsarten, die einen hohen Anteil von Staphylococcus aureus als Erreger von Wundinfektionen haben.
  • Haarschutz und Mund-Nasenschutz müssen sämtliche Bart- und Kopfhaare sowie Mund und Nase vollständig bedecken. Dies kann aus unserer Sicht nur durch Tragen einer Astrohaube erreicht werden. Wurde der Mund-Nasenschutz entfernt, so wird er durch einen neuen Mund-Nasenschutz ersetzt.
  • Zwei Paar Handschuhe sollen getragen werden bei Operationen, die mit einer vermehrten Läsion von Handschuhen einhergehen. Die Handschuhe sind zu wechseln nach der Handhabung von scharfkantigen Implantaten oder Explantatbestandteilen oder der Entfernung von Zementbruchstücken (z. B. Endoprothesenwechsel) ebenso unmittelbar vor Implantation einer Gelenkendoprothese.
  • Wie bisher wird gesagt, dass nach Toilettenbesuch ungewiss sei, ob neue Bereichskleidung anzulegen ist. Wir empfehlen weiterhin neue Bereichskleidung, da in der Toilette zumindest die Hosen auf dem Boden liegen dürften und 6 % MRGN-Trägerschaft in der Bevölkerung – und damit auch beim Personal – eine Gefahr für Übertragungen auf Toiletten annehmen lässt.
  • Die präoperative Hautdesinfektion soll mit einem alkoholbasierten Hautantiseptikum erfolgen. Durch Zusatz eines remanent wirkenden Antiseptikums werde eine über die Wirkung von Alkohol anhaltende Wirkung erreicht (Kategorie 1B), wobei unklar sei, welcher Wirkstoff besser ist.Das Problem hierbei ist, dass in der Chirurgie, nachvollziehbar, meistens gefärbte Desinfektionsmittel gewünscht sind. Allerdings sind in Deutschland nach unserer Kenntnis kaum gefärbte Arzneimittel auf dem Markt. Arzneimittel sind aber nach deutschem Recht gefordert. Die Anwendung von Bioziden ist dagegen rechtlich problematisch. Hautdesinfektionsmittel als Arzneimittel mit den remanenten Stoffen Chlorhexidin oder Octenidin gibt es fast nur ungefärbt. Ein einziges gefärbtes Präparat ist sehr teuer und ob es bei ihm – angeblich wegen kurzer Kontaktzeit zwischen Chlorhexidin und dem Farbstoff – nicht doch zu einer Reaktion der beiden kommt mit Wirkungsabschwächung der Desinfektion, ist zumindest nicht sicher. Das einzige gefärbte Präparat auf alkoholischer Basis enthält als Wirkstoff für die remanente Wirkung PVP-Jod. PVP-Jod wird aber partiell kritisch gesehen wegen Kontraindikationen bei Schilddrüsen-Erkrankungen. Allerdings gibt es Untersuchungen die diese Sorge nicht bestätigen (Entwicklung, Eigenschaften und Bedeutung von PVP-lod ; G. Görtz, K. Reimer, H. Neef 27497). Derzeit ist also vor allem die Industrie gefragt, ein größeres Angebot auf den Markt zu bringen.
  • Erst nach der Antiseptik des OP-Feldes soll das Operationsgebiet steril abgedeckt werden.
  • Nach Abschluss der Zwischendesinfektion soll mit der Vorbereitung der folgenden Operation begonnen werden. Dies betrifft selbstverständlich auch die Aktivitäten der Anästhesisten. Steril gerichtete Tische sollen mit sterilen Tüchern abgedeckt werden, bevor andere Aktivitäten im OP-Saal stattfinden (z. B. Lagerung, Narkoseeinleitung).
  • Es wird ausgeführt, dass eine Surveillance von Wundinfektionen verpflichtend sei (Kategorie 1A/IV). Diese kann sich auf Indikator-OPs beschränken. Hierzu wird die Zukunft zeigen, ob das QS-Modul zu postoperativen Wundinfektionen so valide Daten liefern wird, dass dieses Modul hierfür eingesetzt werden kann.

Im Hinblick auf die baulichen Strukturen werden viele Möglichkeiten offen gelassen:

  • Bodeneinläufe sind nicht mehr grundsätzlich verboten, sondern es müssen Techniken gewählt werden, die eine Kontamination der Umgebung verhindern.
  • Falls Instrumententische nicht im OP vorbereitet werden, muss dies in einem gesonderten Raum (Vorbereitungsraum für Instrumententische) geschehen, in dem mindestens die gleichen hygienischen Luftbedingungen wie im OP herrschen.
  • Die Personalumkleide muss in rein und unrein getrennt sein, wobei auch eine funktionelle Trennung ausreichen kann.

Zur Lüftung finden sich folgende Ausführungen:

  • Sofern die OP-Abteilung mit einer Raumlufttechnischen Anlage ausgestattet ist, ist diese regelmäßig zu warten.
  • In OP-Räume und gegebenenfalls Vorbereitungsräume für das Herrichten von Instrumentiertischen muss dreifach gefilterte Luft eingeleitet werden.
  • Die OP-Säle haben Überdruck gegenüber allen Nebenräumen.
  • Geräte mit eigenständigen Lüftungen (z. B. Hypothermiegeräte) sind so zu positionieren beziehungsweise zu gestalten, dass von ihnen keine eigene Kontaminationsgefahr ausgeht.
  • Aus der Nutzung von TAV-Decken ergebe sich kein eigener infektionspräventiver Effekt (Kat. II). Allerdings haben die hierfür zugrunde gelegten Studien keine Evidenz und sind invalide – auch die KRINKO weist auf Limitationen hin. Gleichzeitig wird dann aber im Textteil der KRINKO-Empfehlung ausgeführt, dass eine signifikante Reduktion der Erreger und Partikellast im Schutzbereich von TAV-Decken belegt ist, ebenso im Raumhintergrund.
  • Die DGKH hält an einer Ausführung von RLT-Anlagen gemäß DIN 1946/4 fest (Stellungnahme der DGKH, Kongress 2018).

Die Ausführungen zu Operationen mit geringem SSI-Risiko lassen viele Möglichkeiten offen. Insbesondere wird in der Dermatologie bei kleineren Eingriffen nicht unbedingt ein steriler Schutzkittel, Haarschutz und Mund-Nasenschutz gefordert. Vielmehr richtet sich dies nach „Art der Operation und… Größe des Operationsfeldes“.

Im Hinblick auf die ständig genannten Bundles wird ausgeführt, dass meistens adäquate Haarentfernung, Kontrolle des Blutglukosespiegels und Normothermie dazu gehören.

Die Kenntnisnahme der gesamten Kommissions-Empfehlung ist für Operateure empfehlenswert.

Der Kurztipp gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Zastrow KD: Hygiene-Tipp: Prävention postoperativer Wundinfektionen. Passion Chirurgie. 2018 September; 8(09): Artikel 04_06.

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Hygiene-Tipp: Neue DIN 1946-4 erschienen – RLT-Anlagen

Im Juni 2018 ist die DIN 1946-4 neu erschienen. Sie stellt die grundlegende technische Regel für raumlufttechnische Anlagen in Gebäuden und Räumen des Gesundheitswesens dar.

Nach der Neufassung müssen bei der Planung, der Ausführung, dem Betrieb und der Instandhaltung von RLT-Anlagen durch den Betreiber der Einrichtung ein Krankenhaushygieniker, ein Hygieneingenieur und ein Sicherheitsingenieur beteiligt werden.

Weiterhin enthält die DIN die Raumklassen I (endständige dritte Filterstufe) und Raumklasse II (keine endständige Filterstufe, aber zwei Filter in der zentralen Anlage). Alle Räume der Raumklasse I sind jeweils mit positiver Luftbilanz zu betreiben, das heißt im Überdruck gegenüber den anderen Räumen. Fenster in der Raumklasse I sowie in der gesamten OP-Abteilung dürfen nicht geöffnet werden. OP-Räume mit Luftführungssystemen mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV) entsprechen der Raumklasse Ia, die somit weiter existiert. OP-Räume mit Luftführungssystemen mit Verdünnungsströmung entsprechen der Raumklasse Ib.

Die Operationsart mit den höchsten Anforderungen definiert die Raumklasse eines Operationsaals. Dies heißt, dass TAV-Decken weiterhin dem Stand der Technik entsprechen und dass bei Neubaumaßnahmen geklärt werden muss, welche Operationen unter TAV-Decken durchgeführt werden müssen.

Die DIN 1946-4 begründet das Festhalten an der TAV-Decke unter anderem mit dem definierten Schutzbereich, der schnellen Partikelabfuhr aus dem OP-Feld, der geringen Keimbelastung im OP-Feld sowie auf den Instrumententischen (soweit sie im Schutzfeld stehen) sowie der schnellen Elimination von Partikeln der chirurgischen Rauchgase aus dem Atembereich des OP-Teams.

Werden Instrumententische und steril zur Anwendung kommende Medizinprodukte in einer gesonderten Rüstzone gerichtet beziehungsweise vorbereitet, müssen dort mindestens die gleichen lüftungshygienischen Bedingungen sichergestellt sein, die in den OP-Sälen herrschen, in denen sie zur Anwendung kommen. Außer dem OP-Saal können alle anderen Räume und Bereiche in der OP-Abteilung der Raumklasse II zugeordnet werden.

Weiterhin ist eine hygienische Abnahmeprüfung erforderlich sowie periodische Prüfungen, unter anderem jährliche Messungen und mindestens dreijährige Hygienebegehungen durch einen Facharzt für Hygiene.

Der Kurztipp gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Külpmann R, Zastrow KD: Hygiene-Tipp: Neue DIN 1946-4 erschienen – RLT-Anlagen. Passion Chirurgie. 2018 August; 8(08): Artikel 04_06.

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Hygiene-Tipp: Einmaltuchspendereimer

Vor 10 bis 15 Jahren wurden von der Industrie Einmaltuchspendereimer auf den Markt gedrückt, die offensichtlich unzureichend erprobt waren. Insbesondere von der Pflege wurden die Produkte begeistert aufgenommen und haben zwischenzeitlich praktisch überall das alte System (offener Eimer mit Desinfektionsmittellösung und Mehrwegtücher) ersetzt.

Erstmals bei dem Klebsiellen-Ausbruch in der Neonatologie in Bremen 2011 fiel eine massive Verkeimung dieser Eimer auf und führte zu nachfolgenden Untersuchungen. Zum damaligen Zeitpunkt wurden die Eimer mit Einmaltüchern und anschließend mit Desinfektionsmittel gefüllt. Gereinigt wurden die Eimer nie und so konnten sich in ihnen Biofilme bilden, in denen teilweise in hohen Konzentrationen Wasserkeime wie Pseudomonas aeruginosa wuchsen.

In der Folge kamen Aufbereitungsvorschriften der Industrie auf den Markt, die teilweise unrealistisch waren: So wurde eine Aufbereitung in Spülmaschinen empfohlen, die jedoch auf den meisten Stationen nicht mehr vorhanden sind. Die Vorgaben zur manuellen Aufbereitung waren aufwändig und langwierig. Daher sollten heute die Eimer in dieser Form nicht mehr aufbereitet werden.

In der nächsten Generation der Einmaltuchspendereimer wurden die Einmaltücher in Beuteln geliefert, die in den Eimer mitgegeben wurden, wobei dann die Beutel mit der Desinfektionsmittellösung befüllt wurden. Dadurch hatten die Eimer keinen Kontakt mehr zum Wasser und die Biofilmbildung war ausgeschlossen, da die Beutel anschließend verworfen wurden. Allerdings bestand weiterhin die Möglichkeit, dass an den Entnahmeöffnungen, die als Teil des Eimerdeckels weiter benutzt wurden, Keime wachsen konnten.

Heute werden in erheblichem Umfang komplette Einmaleimer eingesetzt, die danach weggeworfen werden. Dieses Verfahren ist zweifellos nicht ökologisch, aber sicher. Allerdings muss auch hierbei beachtet werden, dass die Deckel immer geschlossen sein müssen, damit ein Austrocknen der Tücher verhindert wird. Weiterhin muss genügend Desinfektionsmittellösung zugegeben werden, damit auch die letzten Tücher ausreichend benetzt sind. Schließlich müssen glaubhafte Bescheinigungen vorliegen, dass die eingesetzten Tücher und Desinfektionsmittel kompatibel sind. Ansonsten kann es beispielsweise zur dauerhaften Fixierung des Desinfektionsmittels in den Tüchern kommen mit Abnahme der Desinfektionsleistung.

Der Kurztipp gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Zastrow KD: Hygiene-Tipp: Einmaltuchspendereimer. Passion Chirurgie. 2018 Juli; 8(07): Artikel 04_03.

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Hygiene-Tipp: Händedesinfektionsmittel – Künftig auch Biozide möglich

Bisher waren Händedesinfektionsmittel in Deutschland laut Gesetz Arzneimittel, womit man sich von fast allen anderen EU-Ländern unterschieden hat. Durch die europäische Biozidprodukte-Verordnung von 2013 wird sich dies in nächster Zeit sehr wahrscheinlich ändern. N-Propanol wurde auf europäischer Ebene auch für die Händedesinfektion eindeutig als Biozid eingeordnet. In Deutschland können Altpräparate weiterhin als Arzneimittel vermarktet werden. Biozide unterliegen bezüglich der hygienischen Sicherheit weniger strengen Auflagen als Arzneimittel.

Es ist damit zu rechnen, dass der Markt in Deutschland mit einer Fülle neuer Produkte überschwemmt wird. Weiterhin empfiehlt sich jedoch, dass nur VAH-gelistete Produkte eingesetzt werden. Daher sollte unbedingt mit Einkauf und Apotheke geklärt werden, dass Umstellungen von Produkten nur in Absprache mit der Krankenhaushygiene erfolgen.

Der Kurztipp gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Zastrow KD Gebel J: Hygiene-Tipp: Händedesinfektionsmittel – Künftig auch Biozide möglich. Passion Chirurgie. 2018 Juni; 8(06): Artikel 04_05.

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Hygiene-Tipp: Hygienisch korrekte Blutentnahme

Vor dem Stechen ist die Haut an der Einstichstelle mit einem alkoholischen Hautdesinfektionsmittel zu desinfizieren. Die Einwirkzeit beträgt immer mindestens 15 Sekunden, egal ob mit einem keimarmen (werkseitig sterilisiert, vor Ort aber nicht steril) Tupfer gewischt wird oder Abtrocknen abgewartet wird. Auf jeden Fall soll die Einstichstelle beim Stechen trocken sein, da ansonsten Schmerz – bedingt durch den Alkohol – angegeben wird.

Nach der Hautdesinfektion darf die Einstichstelle nicht mehr palpiert werden. Aus Arbeitsschutzgründen sollten unsterile Handschuhe getragen werden. Ein Weiterbenutzen der Handschuhe von Patient zu Patient ist nur möglich, wenn die Handschuhe als desinfizierbar vom Hersteller ausgewiesen sind, sie nicht mit Blut kontaminiert wurden und sie desinfiziert werden. Bei der Handschuhdesinfektion besteht allerdings das Risiko, dass sich Falten bilden und dass an diesen Stellen die Desinfektion nicht gelingt. Da zur Blutentnahme häufig Berufsanfänger eingesetzt werden, empfiehlt sich eine generelle Regelung, dass pro Patient ein Paar frische Handschuhe angezogen werden.

Falls im Rahmen der Blutentnahme eine periphere Venenverweilkanüle gelegt wird, muss bei der Desinfektion ein eventuelles Nachwischen mit sterilen (also einzeln verpackten) Tupfern erfolgen.

Häufig ist nicht geregelt, wer für die Blutentnahmetabletts zuständig ist, insbesondere für die Reinigung und Desinfektion. Blutentnahmetabletts dürfen auf keinen Fall mit Blut verunreinigt sein und weiterbenutzt werden; sie müssen täglich mindestens einmal desinfizierend abgewischt werden, vorzugsweise durch die durchführenden Ärzte.

Der Kurztipp gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Zastrow KD. Hygiene-Tipp: Hygienisch korrekte Blutentnahme. Passion Chirurgie. 2018 Mai; 8(05): Artikel 04_05.

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Hygiene-Tipp: Grippeimpfung ja – aber ohne falsche Versprechungen

Die Bereitschaft zur Grippeimpfung ist beim Krankenhauspersonal bekanntermaßen gering. Steigerungen können erreicht werden, wenn die Betriebsärzte über die Stationen gehen und die Impfung vor Ort durchführen.

Die häufige Klage, dass man durch die Impfung erst richtig krank geworden sei, ist durch Studien nicht bestätigt. Bekanntermaßen wird der Impfstoff gegen Ende des Sommers – basierend auf einer Prognose der WHO – aus verschiedenen Viren zusammengestellt. Die Prognose kann später mehr oder minder zutreffen – auch einmal weniger, wie sich in diesem Jahr gezeigt hat. Dazu kommt, dass die Immunität unterschiedlich ist, teilweise mit nur ca. 40 bis 50 prozentigem Schutz gegen eine Grippeerkrankung. Trotzdem sind dann immerhin jene geschützt, bei denen sich Immunität ausgebildet hat. Allein dies ist von erheblicher Bedeutung, wie die schweren Verläufe in diesem Jahr zeigen.

Für die Schwere der anstehenden Grippesaison können gegen Ende des Sommers die Erfahrungen in der Südhalbkugel (Australien) genutzt werden, die vor Europa die Grippewelle durchmacht.

Auch eine erfolgreiche Grippeimpfung gewährleistet nicht, dass durch die betreffende Person Grippeviren nicht übertragen werden können. Offensichtlich können Grippeviren, die in die tieferen Atemwege gelangt sind, unbeschädigt (z. B. durch Niesen) ausgeschieden werden und in der Luft zirkulieren. Insofern muss enges Kontaktpersonal zu einem gesichert Grippekranken, wenn es während der Kontaktzeit ungeschützt war, trotz erfolgter Grippeimpfung mindestens für zwei Tage (Inkubationszeit) einen Mund-Nasen-Schutz tragen, um eine weitere Übertragung zu verhüten.

Der Kurztipp gibt die Meinung der Autoren wieder.

Popp W, Zastrow KD. Hygiene-Tipp: Grippeimpfung Ja – aber ohne falsche Versprechungen. Passion Chirurgie. 2018 April; 8(04): Artikel 04_05.

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