AWMF veröffentlicht Empfehlungen zur Zusammenarbeit

Mit der neuen „Null-Euro-Ärzte“-Datenbank reitet das Recherchezentrum Correctiv auf der nächsten Welle Interessenkonflikte von Ärzten. Weniger schlagzeilenträchtig, aber dafür fundiert müht sich dagegen die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) mit dem Thema ab. Sie hat kürzlich ihre Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten aktualisiert.

Klare Regeln seien bei der Entwicklung von Leitlinien, der Ausrichtung von Fachkongressen und Studien notwendig, heißt es auf einer Pressekonferenz der Arbeitsgemeinschaft. In den Empfehlungen beschreibt die AWMF, wie mit Interessen umzugehen ist, die potenziell geeignet seien, die eigene Urteilskraft und Unabhängigkeit zu beeinflussen. Eine wichtige Gegenmaßnahme ist, dass Fachgesellschaften ebenso wie die Industrie Kooperationen offenlegen. Dafür hat die AWMF ein strukturiertes Vorgehen entwickelt. Ein einheitliches Deklarationsformat zur Dokumentation von Sekundärinteressen bei Studien, Leitlinien und Kongressen soll verlässliche Transparenz schaffen.

Interessen offen legen, bewerten und Konsequenzen ziehen

Prof. Claudia Spies, Vorsitzende der AWMF-Kommission Leitlinien, sagt aber auch auf der Pressekonferenz: „Transparenz allein reicht nicht, es bedarf des nächsten Schrittes.“ Damit meint sie, die Interessen von Kollegen bewerten zu lassen und daraus Konsequenzen abzuleiten. Bei der Erstellung von Leitlinien können mögliche Konsequenzen sein, keine Leitungsfunktion zu übernehmen oder nicht mit abzustimmen.

AWMF-Vize-Präsident Prof. Wilfried Wagner erwartet nicht, dass die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft in den nächsten fünf Jahren eins-zu-eins umgesetzt werden. Die Implementierung sei eine langsame Arbeit, die nicht im Hauruck-Verfahren gelinge. Der Mediziner ist aber davon überzeugt, dass allein die Existenz des Papiers zu Reflexionen in den Fachgesellschaften führen werde. Er hofft außerdem, damit weitere Player zu beeinflussen.

Wohlige Innovationen

Einen Tag vor der Pressekonferenz findet das zweite Berliner Forum der AWMF zum Thema Kooperation von forschenden Unternehmen und wissenschaftlicher Medizin statt. Bevor die Teilnehmer eine Konsultationsfassung zum Umgang mit Interessenskonflikten erarbeiten, beleuchten am Vormittag mehrere Vorträge das Thema. Den Anfang macht PD Dr. Anne Lücke vom Deutschen Zentrum für Luft- und Raumfahrt (DLR) aus der Perspektive des Fördermittel-Managements mit einem Plädoyer für eine offene Innovationskultur und Innovationsnetzwerke. Bei klinischen Studien sieht sie Deutschland gut aufgestellt, Nachholbedarf gebe es jedoch in der präklinischen Entwicklung. Angesichts der komplexen Herausforderung der individualisierten Medizin sei eine frühzeitige Zusammenarbeit von Akademie und Industrie erforderlich. Als Beispiel für Innovationnetzwerke nennt die DLR-Vertreterin beispielsweise die Förderinitiative „Forschungscampus“ des Bundesforschungsministeriums. Diese unterstützt Hochschulen, Forschungseinrichtungen und Unternehmen, die partnerschaftlich und längerfristig an einem gemeinsamen Forschungsthema arbeiten wollen.

Prof. David Klemperer, Hochschule Regensburg, sieht solche Partnerschaften allerdings auch kritisch, es bestünden Interessenkonflikte, weil Gewinnerwartung des Unternehmens und Patientennutzen nicht immer deckungsgleich seien, merkt er nach Lückes Vortrag an. Zudem seien Begriffe wie Innovation oder individualisierte Medizin kritisch zu reflektieren: „Hier wird mit Begriffen Wohlbefinden geschaffen“, sagt der Mediziner, der außerordentliches Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist.

Offenlegung ja, Bewertung nein

Die Position der Bundesärztekammer (BÄK) bringt deren Hauptgeschäftsführer Tobias Nowoczyn auf folgende Formel: „Interessen sind da, sind nichts schlechtes, damit müssen wir umgehen.“ Für einen sinnvollen Umgang sieht er neutrale Fortbildungsinhalte, angemessenes Sponsoring sowie Offenlegung von Interessenkonflikten als wesentlich an. Zu letzterem verweist er auf die Fortbildungsordnung der BÄK. Danach müssen alle Akteure einer Fortbildungsveranstaltung – Veranstalter, wissenschaftliche Leitung und Referenten – ihre Interessenkonflikte in Form einer Selbstauskunft gegenüber der jeweiligen Kammer und den Teilnehmern offen legen. Damit sollen die Veranstaltungsteilnehmer befähigt werden, die Inhalte kritisch zu reflektieren. Nowoczyn stellt ausdrücklich klar: „Den zweiten Schritt, die Interessen zu bewerten – das machen wir im Kontext Fortbildung und Interessenkonflikte ausdrücklich nicht“. Schließlich würden bei den Ärztekammern bis zu 400.000 Fortbildungen im Jahr zertifiziert „und ein Interessekonflikt gehört zur beruflichen Biografie fast aller möglichen Referenten“, argumentiert der BÄK-Vertreter mit Verweis auf „Bürokratiemonster“.

Er kündigt stattdessen einen bundeseinheitlichen Fragebogen zu Interessenkonflikten an, der vermutlich Ende des Jahres vorliegen soll. Auch wolle man mit den Landesärztekammern das Thema Sponsoring weiter behandeln – welche Höhe ist angemessen, wie kann man sanktionieren, Fragen wie diese sollen diskutiert werden. Bezüglich der Neutralität von Fortbildungsinhalten will die BÄK noch stärker für evidente und fachlich unabhängige Informationen sensibilisieren. Eine Checkliste für das Thema Neutralität werde erarbeitet. Das Problem, dass Veranstaltungen der Industrie cme-Punkte erhalten, „weil sie in irgendwelchen Institutionen stattfinden“, gibt Claudia Spies Nowoczyn noch mit auf den Weg. Der BÄK-Vertreter räumt ein, dass es Fälle gebe, „wo wir durchaus mehr machen müssen“.

Aktives Management statt moralischer Entrüstung

Nachholbedarf gibt es möglicherweise auch beim prinzipiellen Verständnis des Themas. Nowoczyn beginnt seinen Vortrag, in dem er zwei Lager holzschnittartig gegenüberstellt: die dem Kapital verpflichtete Industrie und der dem Patienten und Allgemeinwohl verpflichtete Arzt. Eine Betrachtung, die behaglich einige Realitäten der ärztlichen Tätigkeit ausblendet. Wesentlich realistischer formuliert es einen Tag später AWMF-Vize-Präsident Wilfried Wagner auf der Pressekonferenz: „Wir sind nicht so blauäugig zu glauben, dass der Patient die einzige Treibfeder unseres Handeln ist.“ Auch Thomas Müller vom Gemeinsamen Bundesausschuss, der nach dem BÄK-Vertreter referiert, bezweifelt, ob Ärzte ausschließliche Hüter des Allgemeinwohls seien. „Es würde der Ärzteschaft guttun, das zu hinterfragen“, empfiehlt der Leiter der Abteilung Arzneimittel. Er stellt die Bedeutung von Informationen für gute Entscheidungen in der Medizin heraus. Anstelle moralischer Entrüstung spricht er sich für ein aktives Management von Zielkonflikten aus. Das ist mühsam, mit einem Blick in die „Null-Euro-Ärzte“-Datenbank ist es nicht getan.

Zu der von der Bertelsmann Stiftung veröffentlichten Publikation „Faktencheck Rücken – Rückenschmerzbedingte Krankenhausaufenthalte und operative Eingriffe“ nehmen die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) und der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) wie folgt Stellung:

Die Datenlage der aktuellen Publikation ist unzureichend – wie auch schon in der vorherigen Publikation der Serie Faktencheck Gesundheit zum Thema „Rückenschmerzen“ (DGOU-/BVOU-Stellungnahme). Die Studie entspricht einer niedrigen Evidenz und basiert damit auf einem niedrigen wissenschaftlichen Niveau. Sie ist somit wenig hilfreich in der Diskussion um regionale Unterschiede bei der Behandlung von Rückenbeschwerden.

Im Zentrum der Studie steht die unterschiedlich hohe Anzahl von Operationen in den verschiedenen Kreisen Deutschlands. Die Autoren der Bertelsmann-Publikation behaupten u. a., dass der Wohnort bestimme, „ob Patienten ins Krankenhaus kommen, konservativ behandelt oder operiert werden“. Bei den Klinikaufenthalten und Operationen am Rücken unterschieden sich die Fallzahlen der Kreise bis zum 13-Fachen. Dabei habe sich die Zahl der operativen Eingriffe an der Wirbelsäule seit 2007 um 71 Prozent erhöht.

Eine große Schwachstelle der Studie ist nach Ansicht der DGOU- und BVOU-Experten, dass die Autoren übersehen haben, dass bei einer Wirbelsäulen-Operation mehrere OP-Schlüssel vergeben werden können, so dass die Zahl der OP-Schlüssel nicht gleich der Zahl der Operationen ist. So könnte eine Ursache für die regionalen Unterschiede ein unterschiedliches Verschlüsselungsverhalten der Ärzte in unterschiedlichen Regionen sein.

DGOU- und BVOU-Experten geben zu bedenken, dass Operateure bei einem Eingriff an der Wirbelsäule entweder die einzelne Diagnose codieren können oder die einzelnen Schritte einer Operation – dabei können mehr als 10 Maßnahmen innerhalb einer Operation erfasst werden. Beides ist in der Praxis möglich. Jedoch dürfen Operationen mit unterschiedlichen Codierungsmethoden bei wissenschaftlichen Analysen nicht miteinander verglichen werden. Andernfalls entstehen falsche Rückschlüsse, die nicht der realen Versorgungssituation entsprechen. Dies ist bereits im Versorgungsatlas der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.V. (DGOOC) in Zusammenarbeit mit dem AOK-Bundesverband festgestellt worden.

Die DGOU beschäftigt sich sehr intensiv mit den regionalen Unterschieden bei Wirbelsäulen-Operationen und hat dazu mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine groß angelegte Studie mit einem aufwändigen Studiendesign angestoßen: „DEWI – Determinanten bei der Versorgung von Patienten mit Wirbelsäulenoperation“. Das Vorhaben wird vom Innovationsfonds gefördert. Dabei wollen die Experten der Frage auf den Grund gehen, wie Versorgungsunterschiede zustande kommen und wo die Ursachen dafür liegen könnten.

Statement von Professor Dr. Bernd Kladny, Stellvertretender Generalsekretär der DGOU:

„Es gibt derzeit keine verlässliche Datengrundlage, die den regionalen Unterschied bei der Behandlung von Rückenbeschwerden erklären kann. Deswegen haben wir eine Studie angestoßen, die erforscht, welche Faktoren die Häufigkeit von Wirbelsäulenoperationen bedingen. Dies geschieht auf hohem wissenschaftlichen Niveau und nicht auf Grundlage einer nicht belastbaren Datenbasis.“

Statement von Dr. Johannes Flechtenmacher, Präsident des BVOU:

„Die Angaben der Bertelsmann-Autoren sind inkonsistent. Nur ein Beispiel: Im Jahr 2015 finden die Autoren 772.000 Wirbelsäulen-Operationen bei nur 611.000 Aufnahmen mit der Diagnose Rückenschmerz in Kliniken. Von diesen aufgenommenen Patienten blieben anderen Angaben in der Studie zufolge viele nur zwei oder drei Tage im Krankenhaus und wurden gar nicht operiert. Die Problematik der unterschiedlichen OP-Verschlüsselung wurde ganz offensichtlich nicht erfasst. Vermeintliche regionale Versorgungsunterschiede könnten deshalb in Wirklichkeit regionale Unterschiede in den Verschlüsselungen sein. Wenn allerdings schon die Datenbasis wackelig ist, dann sind es sicher auch die Schlussfolgerungen. Wer zielführende Erkenntnisse erhalten will, muss zudem Ärztinnen und Ärzte in Studienanalysen einbinden, die täglich Patientinnen und Patienten versorgen.“

Statement von Dr. Burkhard Lembeck, Landesvorsitzender Württemberg des BVOU:

„Der Ansatz der Bertelsmann Stiftung wird leider der Komplexität des Themas nicht gerecht. Der BVOU hat in Kooperation mit der AOK Baden-Württemberg eigene Analysen der stationären Rückenschmerzversorgung durchgeführt. Es zeigen sich tatsächlich regionale Unterschiede, und zwar auf Basis von DRG-Daten und nicht auf Basis von Operationszahlen (ICPM-Daten). ICPM steht für Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin. Eine angebotsinduzierte Nachfrage spielte der Analyse in Baden-Württemberg nach nur zum Teil eine Rolle. Auffällig war die große Nachfrage nach stationärer Versorgung im ländlichen Raum und überall da, wo eine ambulante orthopädische Versorgung in ausreichendem Maß fehlt.“

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V., Straße des 17. Juni 106-108, 10623 Berlin, www.dgou.de, 19.06.2017

In der Ärzteschaft prallen derzeit alte und neue Welt aufeinander. Noch werden Notizen von Medizinern meist handschriftlich verfasst, Mails haben Briefe noch lange nicht ersetzt und die elektronische Patientenakte fristet ein Nischendasein. Aber obwohl sie beim Einsatz digitaler Anwendungen momentan noch zögerlich sind, sehen 7 von 10 Ärzten die Digitalisierung als große Chance für die Gesundheitsversorgung. Das ergab eine Umfrage, die der Digitalverband Bitkom zusammen mit dem Ärzteverband Hartmannbund durchgeführt hat. Demnach sagen 67 Prozent der Ärzte, dass Arztpraxen und Krankenhäuser ihre Kosten mithilfe digitaler Technologien senken können. 62 Prozent meinen, dass digitale Technologien die Prävention verbessern werden und jeder Dritte (34 Prozent) geht sogar davon aus, dass sie die Lebenserwartung der Menschen verlängern. Allerdings werden selbst einfachste digitale Gesundheitsangebote derzeit nur sehr spärlich eingesetzt. Neun von zehn Klinikärzten (93 Prozent) geben zwar an, dass ihr Haus den Patienten die U-Ergebnisse auch auf CD zur Verfügung stellt und 39 Prozent der Krankenhausärzte tauschen sich untereinander per Telemedizin aus. Doch die telemedizinische Überwachung von Patienten (10 Prozent) oder die Online-Terminvereinbarung (10 Prozent) werden derzeit selbst von Krankenhäusern kaum eingesetzt. In den Praxen der niedergelassenen Ärzte werden digitale Angebote noch seltener genutzt: Nur 3 Prozent (Krankenhaus: 9 Prozent) verwenden beispielsweise die Online-Patientenakte, 7 Prozent haben einen Auftritt in sozialen Netzwerken (Krankenhaus: 30 Prozent). „Es gibt in der Ärzteschaft eine große Offenheit gegenüber digitalen Technologien, man spürt eine regelrechte Aufbruchstimmung. Die Skepsis der vergangenen Jahre ist einer neuen Offenheit gegenüber digitalen Technologien gewichen. Nun braucht es aber noch mehr Mut und Entschlossenheit, digitale Angebote auch im Praxisalltag zu nutzen“, sagte Bitkom-Hauptgeschäftsführer Dr. Bernhard Rohleder. „Derzeit liegt Deutschland in Sachen digitale Gesundheit immer noch im grauen Mittelfeld. Die Patientenversorgung wird künftig nur mit digitaler Unterstützung funktionieren.“

Wenn es um die weitere Digitalisierung der Medizin geht, sehen Ärzte Wirtschaft und Politik in der Pflicht. So zweifelt jeder zweite Arzt (47 Prozent) daran, dass die digitalen Anwendungen schon praxisreif sind. 43 Prozent beklagen fehlende Mittel für die Umsetzung, 38 Prozent sehen die starke Regulierung des Gesundheitssektors als Hürde. Besonders groß sind die Bedenken bei IT-Sicherheit (60 Prozent) und Datenschutz (67 Prozent). „Die Digitalisierung und der damit einhergehende Fortschritt lassen sich nicht aufhalten. Im Gegenteil: Unsere Chance ist es nun, die Digitalisierung aktiv zu gestalten und die Chancen für unseren Beruf und die Patienten beherzt und entschlossen zu ergreifen“, sagte Dr. Klaus Reinhardt, Bundesvorsitzender des Hartmannbundes. Dazu müssten vorhandene Hemmnisse weiter abgebaut werden. „Gerade in einer alternden Gesellschaft hat die Digitalisierung riesiges Potenzial, um den Menschen länger ein selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. Innovationen müssen daher frühzeitig und gezielt gefördert werden. Der Zugang digitaler Angebote zum Gesundheitsmarkt, insbesondere zur Regelversorgung, muss dazu noch erleichtert werden.“

Durch die Digitalisierung im Gesundheitswesen ändert sich auch das Verhältnis von Arzt und Patient. Immer mehr Patienten informieren sich vor ihrem Arztbesuch online. Zwar sagen knapp zwei Drittel der Ärzte (64 Prozent), dass sie den Umgang mit Patienten, die sich im Internet vorinformiert haben, als anstrengend empfinden. Allerdings gibt umgekehrt jeder Zweite an, dass er durch den Austausch mit gut informierten Patienten schon einmal hinzugelernt hat (51 Prozent). Ebenfalls jeder Zweite (48 Prozent) sagt, dass die Patienten durch Informationen aus dem Internet mündiger werden. „Die Kolleginnen und Kollegen sind im Umgang mit den internetaffinen Patienten zunehmend gelassen und sehen mündige Patienten auch als Chance, neue Ansätze in der Behandlung kennenzulernen. Aufgeklärte Patienten arbeiten außerdem beim Heilungsprozess oft therapietreuer mit und halten die ärztlichen Ratschläge besser ein“, so Reinhardt.

Auch im Bereich Mobile Health könnte sich das Verhältnis von Arzt und Patient grundlegend wandeln. Das Smartphone wird bereits als Stethoskop des 21. Jahrhunderts angesehen. Es liegt nicht mehr in der Hand des Arztes, sondern beim Patienten, der in seinem Alltag sehen kann, ob sich etwa sein Zustand verbessert, die Therapie anschlägt oder er den Arzt aufsuchen muss. Die Mehrheit der Mediziner (53 Prozent) steht Gesundheits-Apps positiv gegenüber. Jeder vierte Arzt (25 Prozent) wurde von Patienten sogar schon auf eine Gesundheits-App angesprochen. Und 83 Prozent glauben, dass Apps den Patienten helfen, ihre Vitaldaten selbst zu kontrollieren. 69 Prozent der Mediziner sagen allerdings auch, dass Gesundheits-Apps nur etwas für Technikaffine sind. „Jetzt sind nützliche und niederschwellige Angebote gefragt. Außerdem müssen auch wir Ärzte Digitalkompetenzen erwerben, in Fort- und Weiterbildung. Lebenslanges Lernen wird in der digitalen Welt von morgen immer wichtiger und ist außerdem von jeher Grundvoraussetzung für unseren Berufsstand“, sagte Reinhardt. „Digitale Anwendungen werden den Arzt nicht ersetzen, aber sinnvoll unterstützen. Die Gesundheitsversorgung wird sich dadurch insgesamt verbessern und flächendeckend gewährleistet bleiben.“ Wichtig aus Sicht des Hartmannbund-Vorsitzenden: Angesichts der Vielzahl von Apps und Anwendungen werde es vor allem auch Aufgabe der Ärzte sein, die „Spreu vom Weizen zu trennen“ und geordnete Zertifizierungsverfahren zu entwickeln.

Rohleder: „Das Gesundheitswesen wird künftig viel mehr von Daten geprägt sein als heute. Der behandelnde Arzt wird dabei von seinem Kollegen Dr. Data, also Algorithmen und künstlicher Intelligenz, unterstützt, um schnell die beste Therapie auszuwählen. Dank digitaler Technologien bleibt dem Mediziner so mehr Zeit für den Patienten sowie für Diagnosen und Behandlungen abseits der täglichen Routine.“

Befragt nach Zukunftsszenarien für das Jahr 2030 sieht jeder zweite Mediziner (47 Prozent) Operations-Roboter im alltäglichen Einsatz. Weitere 39 Prozent meinen, dass OP-Roboter zumindest vereinzelt eingesetzt werden. Acht von zehn Befragten sind außerdem der Ansicht, dass Prothesen und Implantate 2030 standardmäßig oder vereinzelt im 3D-Druck-Verfahren hergestellt werden. Künstliche Intelligenz, die Ärzte beispielsweise bei der Diagnose unterstützt, sieht jeder dritte Arzt (35 Prozent) 2030 im Alltagseinsatz. Jeder Fünfte (22 Prozent) glaubt außerdem, dass die Medikamenteneinnahme und –abgabe durch unter die Haut implantierte Mikrochips erfolgt und solche Chips zudem die Funktionsfähigkeit von Organen verbessern. „Die Digitalisierung ist der zweite große Entwicklungsschritt der Medizin nach der Einführung der Antibiotika vor rund hundert Jahren. Roboter werden so gut operieren wie ausgezeichnete Chirurgen, 24 Stunden am Tag, sieben Tage die Woche. Und dank einer verbesserten Prävention und individueller Therapien werden die Menschen länger gesund bleiben“, sagte Rohleder.

Auch andere digitale Angebote wie die elektronische Patientenakte werden von der Ärzteschaft positiv angenommen. So sagen 65 Prozent, dass dank der Akte eine einfachere Zusammenarbeit zwischen Ärzten möglich werde. 54 Prozent meinen, dass es so zu weniger Doppeluntersuchungen komme. Als größte Hürde beim Roll-out der E-Akte wird die Gefahr des Datenmissbrauchs (75 Prozent) angesehen. „Damit Patienten und Ärzte künftig die Gesundheitsdaten zusammenführen, verwalten und austauschen können, muss die notwendige Sicherheit erhöht werden. Bei sensiblen Gesundheitsdaten gelten höchste Anforderungen“, so Reinhardt. Durch die Vernetzung der Leistungserbringer könnte nicht nur qualitativ hochwertigeres medizinisches Wissen generiert werden, es könnte auch schneller zur Verfügung stehen. Rohleder: „Der Roll-out der Telematikinfrastruktur muss nun zügig vorangehen. Die Digitalisierung muss endlich auch beim Patienten ankommen.“

Gesundheit ist dieses Jahr auch zum ersten Mal Schwerpunktthema des Digital-Gipfels am 12. und 13. Juni 2017 in der Metropolregion Rhein-Neckar. In Mannheim bringt Bitkom auf seiner zweiten Digital Health Conference Entscheider aus Politik, Wirtschaft und der Gesundheitsversorgung zusammen, um über digitale Technologien in Medizin und Gesundheitswesen zu diskutieren: https://www.health-conference.de

Hinweis zur Methodik: Grundlage der Angaben ist eine Befragung, die Bitkom Research im Auftrag des Digitalverbands Bitkom und der Hartmannbund durchgeführt haben. Dabei wurden 477 Ärzte aller Funktionen und Fachrichtungen befragt, darunter Ärzte im Krankenhaus und niedergelassene Ärzte.

Hartmannbund – Verband der Ärzte Deutschlands e.V., Kurfürstenstr. 132, 10785 Berlin, www.hartmannbund.de, 08.06.2017