Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei ärztlichen Verordnungen wie Arzneimitteln werden ab 2017 neu aufgesetzt. Hierzu haben sich KBV und GKV-Spitzenverband auf entsprechende Rahmenvorgaben verständigt.

„Die neuen Regelungen schaffen mehr Sicherheit für die niedergelassenen Kollegen. Das gilt auch für den medizinischen Nachwuchs, der vor der Entscheidung steht, sich niederzulassen“, erklärte KBV-Vorstand Dipl.-Med. Regina Feldmann heute in Berlin.

Bei Auffälligkeit erst Beratung

Die Rahmenvorgaben sehen unter anderem vor, dass der Grundsatz „Beratung vor weiteren Maßnahmen“ auch dann gilt, wenn ein Arzt bereits auffällig war. Dies ist immer dann der Fall, wenn eine festgesetzte Maßnahme mehr als fünf Jahre zurückliegt.

Zudem konnte die KBV durchsetzen, dass die im Versorgungsstärkungsgesetz nicht mehr enthaltene Regelung, Auffälligkeitsprüfungen bei maximal fünf Prozent der Ärzte einer Fachgruppe durchzuführen, weiterhin gilt. Damit verhinderte sie, dass stets alle Ärzte, die einen bestimmten Zielwert überschreiten, geprüft werden.

Besonderer Schutz für neu Niedergelassene

Besonders entlastet werden zudem neu niedergelassene Ärzte. „Sie brauchen erst ab dem dritten Prüfzeitraum mit einer Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu rechnen“, erläuterte Feldmann. „Sie bekommen damit mehr Zeit, sich mit den Regeln für ein wirtschaftliches Verordnungsverhalten im vertragsärztlichen Bereich vertraut zu machen.“ Damit werde eine entscheidende Hürde bei der Niederlassung abgebaut.

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz haben KBV und GKV-Spitzenverband den Auftrag erhalten, die Wirtschaftlichkeitsprüfungen neu zu strukturieren. Dazu gehört die Entwicklung eines Verfahrens, mit dem sichergestellt werden soll, dass Ärzte, die in ihrem Verordnungsverhalten statistisch erstmalig auffallen, zunächst auf jeden Fall eine Beratung erhalten. Sie sollen nicht von vornherein mit finanziellen Nachforderungen konfrontiert werden.

Versorgungsziele statt Richtgrößenprüfungen

Auf Basis der Rahmenvorgaben werden Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) und Krankenkassenverbände im nächsten Schritt geeignete Vereinbarungen zur Prüfung ärztlich verordneter Leistungen treffen. Mit den regionalen Vereinbarungen können zum 1. Januar 2017 die bisherigen Richtgrößenprüfungen als Regelprüfart abgelöst werden.

In der Wahl der Prüfungsart und -methode sind KVen und Krankenkassen grundsätzlich frei. Dies gilt auch für den Prüfgegenstand. Statt Richtgrößen sind Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele, zum Beispiel auf Basis des Medikationskataloges der KBV, denkbar. Es besteht auch die Möglichkeit, Ärzte mit geringem Verordnungsumfang gänzlich von der Prüfung auszunehmen und Geringfügigkeitsgrenzen zu vereinbaren.

Umstellung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Mit dem im Sommer 2015 in Kraft getretenen GKV-Versorgungsstärkungsgesetz hat der Gesetzgeber eine Neustrukturierung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf den Weg gebracht. Die bislang bundesweit vorgegebenen Richtgrößenprüfungen im Arznei- und Heilmittelbereich können zum 1. Januar 2017 durch regionale Vereinbarungen ersetzt werden.

Künftig legen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen auf regionaler Ebene fest, wie die Prüfungen erfolgen sollen und welche Maßnahmen bei einer Auffälligkeit ergriffen werden. Dabei gilt: Bei statistischen Prüfungen sind zunächst fachlich qualifizierte Beratungen vor weiteren Maßnahmen festzusetzen. Weitere Maßnahmen können auch Nachforderungen oder Kürzungen sein. Basis für die regionalen Vereinbarungen sind die Rahmenvorgaben, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband festlegen.

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin, http://www.kbv.de/

Der von der Bundesregierung beschlossene Innovationsfonds zur Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung sollte nach Ansicht von KBV-Chef Dr. Andreas Gassen nicht nur für Großprojekte genutzt werden. Gerade in kleineren Vorhaben stecke häufig ein hohes innovatives Potenzial, sagte Gassen den PraxisNachrichten.

Ausschlaggebend für eine finanzielle Förderung sei in erster Linie, ob das eingereichte Projekt ein hohes Potenzial besitze, die medizinische Versorgung aller Versicherten dauerhaft zu verbessern. „Wenn das gegeben ist, spielt die Größe eine untergeordnete Rolle“, betonte der Vorstandsvorsitzende der KBV. Er sprach sich dafür aus, auch kleinere Projekte als förderungswürdig einzustufen.

Jährlich 300 Millionen Euro

Mit dem Innovationsfonds sollen ab 2016 neue Versorgungsformen sowie die Versorgungsforschung im Gesundheitswesen gefördert werden. In den nächsten vier Jahren stehen dafür jeweils 300 Millionen Euro zur Verfügung. Der Gesetzgeber möchte damit innovative Ansätze in der Versorgung fördern und evaluieren. Damit eröffne sich die Chance, dass der Zugang zu Innovationen und die Aufnahme neuer Versorgungsformen in die Regelversorgung für alle Versicherten beschleunigt werde, betonte Gassen.

Viele förderungswürdige Projekte im ambulanten Bereich

In der ambulanten Versorgung könnten Gassen zufolge zum Beispiel Vorhaben in den Bereichen Pflegeheimversorgung, Arzneimitteltherapiesicherheit bei multimorbiden Patienten oder Telemedizin initiiert und gefördert werden.

Einen weiteren Schwerpunkt stellten Versorgungsmodelle in strukturschwachen Regionen dar, sagte Gassen. Gerade dort biete es sich an, unterschiedliche Wege auszuprobieren. Die Vertragswerkstatt der KBV habe bereits eine Fülle von konkreten Vorschlägen vorgelegt. Als Beispiel nannte er ein Konzept zur Weiterentwicklung der neuropsychiatrischen Versorgung.

Auch Praxisnetze können Förderung beantragen

Neben der KBV, den Kassenärztlichen Vereinigungen und Berufsverbänden könnten auch Praxisnetze Förderanträge einreichen. Sie erprobten schließlich innovative Versorgungsformen, bei denen es sinnvoll wäre, sie in die Regelversorgung zu übernehmen, hob Gassen hervor. Im Bereich der Versorgungsforschung plädiere er für eine Evaluation der Richtlinie zur spezialisierten ambulanten palliativmedizinischen Versorgung.

Der Innovationsfonds

Mit dem im Sommer verabschiedeten Versorgungsstärkungsgesetz wurde die Einrichtung eines Innovationsfonds beschlossen. Dafür stehen in den Jahren 2016 bis 2019 jährlich 300 Millionen Euro bereit – 225 Millionen Euro für neue Versorgungsformen und 75 Millionen Euro für die Versorgungsforschung.

Ziel ist es, über die Förderung innovativer Projekte die medizinische Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung dauerhaft weiterzuentwickeln und zu verbessern. Gesetzliche Förderkriterien sind zum Beispiel die Verbesserung der Versorgungsqualität und -effizienz, Behebung von Versorgungsdefiziten und die Optimierung der Zusammenarbeit.

Der Innovationsfonds ist beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) angesiedelt. Ein Innovationsausschuss entscheidet dort über die Vergabe der Fördermittel. Zu den zehn stimmberechtigten Mitgliedern gehören neben Vertretern der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, des Bundesgesundheits- sowie Bundesforschungsministeriums auch der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. Andreas Gassen. Bei den Beratungen müssen auch die Voten des Expertenbeirats berücksichtigt werden. Dessen Mitglieder werden in Kürze vom Bundesgesundheitsministerium benannt.

Anträge auf Förderung von Projekten können unter anderem einreichen die Kassenärztlichen Vereinigungen, KBV, Krankenhäuser, Krankenkassen, Universitäten, Berufsverbände sowie Praxisnetze. Die erste Förderperiode startet Anfang 2016.

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin, http://www.kbv.de

Die Identifizierung mit der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) ist Thema einer Kleinen Anfrage (18/6725) der Fraktion Die Linke. Ob das Foto auf der eGK tatsächlich die richtige Person abbilde, sei nicht überprüft worden. Gesundheitskarten seien schon mit Comicfiguren statt Passfotos ausgegeben worden. Zudem sei es offenbar möglich, sich eine eGK mit eigenem Passbild auf den Namen eines anderen Versicherten zu besorgen. Die Abgeordneten wollen nun von der Bundesregierung wissen, wie sie diese Probleme einschätzt.

Quelle: Krankenkassen direkt, Postfach 71 20, 53322 Bornheim, http://www.krankenkassen-direkt.de