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Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei ärztlichen Verordnungen wie Arzneimitteln werden ab 2017 neu aufgesetzt. Hierzu haben sich KBV und GKV-Spitzenverband auf entsprechende Rahmenvorgaben verständigt.

„Die neuen Regelungen schaffen mehr Sicherheit für die niedergelassenen Kollegen. Das gilt auch für den medizinischen Nachwuchs, der vor der Entscheidung steht, sich niederzulassen“, erklärte KBV-Vorstand Dipl.-Med. Regina Feldmann heute in Berlin.

Bei Auffälligkeit erst Beratung

Die Rahmenvorgaben sehen unter anderem vor, dass der Grundsatz „Beratung vor weiteren Maßnahmen“ auch dann gilt, wenn ein Arzt bereits auffällig war. Dies ist immer dann der Fall, wenn eine festgesetzte Maßnahme mehr als fünf Jahre zurückliegt.

Zudem konnte die KBV durchsetzen, dass die im Versorgungsstärkungsgesetz nicht mehr enthaltene Regelung, Auffälligkeitsprüfungen bei maximal fünf Prozent der Ärzte einer Fachgruppe durchzuführen, weiterhin gilt. Damit verhinderte sie, dass stets alle Ärzte, die einen bestimmten Zielwert überschreiten, geprüft werden.

Besonderer Schutz für neu Niedergelassene

Besonders entlastet werden zudem neu niedergelassene Ärzte. „Sie brauchen erst ab dem dritten Prüfzeitraum mit einer Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu rechnen“, erläuterte Feldmann. „Sie bekommen damit mehr Zeit, sich mit den Regeln für ein wirtschaftliches Verordnungsverhalten im vertragsärztlichen Bereich vertraut zu machen.“ Damit werde eine entscheidende Hürde bei der Niederlassung abgebaut.

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz haben KBV und GKV-Spitzenverband den Auftrag erhalten, die Wirtschaftlichkeitsprüfungen neu zu strukturieren. Dazu gehört die Entwicklung eines Verfahrens, mit dem sichergestellt werden soll, dass Ärzte, die in ihrem Verordnungsverhalten statistisch erstmalig auffallen, zunächst auf jeden Fall eine Beratung erhalten. Sie sollen nicht von vornherein mit finanziellen Nachforderungen konfrontiert werden.

Versorgungsziele statt Richtgrößenprüfungen

Auf Basis der Rahmenvorgaben werden Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) und Krankenkassenverbände im nächsten Schritt geeignete Vereinbarungen zur Prüfung ärztlich verordneter Leistungen treffen. Mit den regionalen Vereinbarungen können zum 1. Januar 2017 die bisherigen Richtgrößenprüfungen als Regelprüfart abgelöst werden.

In der Wahl der Prüfungsart und -methode sind KVen und Krankenkassen grundsätzlich frei. Dies gilt auch für den Prüfgegenstand. Statt Richtgrößen sind Wirtschaftlichkeits- und Versorgungsziele, zum Beispiel auf Basis des Medikationskataloges der KBV, denkbar. Es besteht auch die Möglichkeit, Ärzte mit geringem Verordnungsumfang gänzlich von der Prüfung auszunehmen und Geringfügigkeitsgrenzen zu vereinbaren.

Umstellung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Mit dem im Sommer 2015 in Kraft getretenen GKV-Versorgungsstärkungsgesetz hat der Gesetzgeber eine Neustrukturierung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf den Weg gebracht. Die bislang bundesweit vorgegebenen Richtgrößenprüfungen im Arznei- und Heilmittelbereich können zum 1. Januar 2017 durch regionale Vereinbarungen ersetzt werden.

Künftig legen die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen auf regionaler Ebene fest, wie die Prüfungen erfolgen sollen und welche Maßnahmen bei einer Auffälligkeit ergriffen werden. Dabei gilt: Bei statistischen Prüfungen sind zunächst fachlich qualifizierte Beratungen vor weiteren Maßnahmen festzusetzen. Weitere Maßnahmen können auch Nachforderungen oder Kürzungen sein. Basis für die regionalen Vereinbarungen sind die Rahmenvorgaben, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband festlegen.

Weiterführende Informationen

Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung (Stand: 31.10.2015, PDF, 4.5 MB)
KBV-Themenseite zu Verordnungen
Neue Regelung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung im SGB V

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung, Herbert-Lewin-Platz 2, 10623 Berlin, http://www.kbv.de/

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