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UpDate – Abrechnung dermatochirurgischer Eingriffe

Auch wenn aus dem Selbstverständnis der Chirurginnen und Chirurgen die Dermatochirurgie eher als „Kleinkram“ oder „Wimmerlchirurgie“ läuft, bildet dieses Spektrum doch einen nicht unerheblichen Umsatzanteil einer chirurgischen Praxis. Immerhin steht die Abrechnung der Ziffern aus dem Kapitel Oberflächenchirurgie an erster Position der Leistungen bezogen auf die Vergütungshöhe. In letzter Zeit häufen sich Probleme mit den Kostenträgern, weswegen eine nochmalige Darstellung der korrekten Abrechnung wichtig erscheint.

Die Abrechnung dermatochirurgischer Leistungen aus dem Kapitel 31.2.2 ist neben den allgemeinen Voraussetzungen zur Erbringung ambulanter operativer Leistungen (Genehmigung der KV zum Ambulanten Operieren) gebunden an spezifische Leistungsinhalte, die sich unmittelbar aus den nachfolgend aufgeführten und Bestandteil des EBM darstellenden Präambeln zu den jeweiligen Kapiteln ergeben. Prinzipiell können nur abgerechnet werden Exzisionen mit Eröffnung der Haut und/oder Schleimhaut und Angabe des jeweiligen OPS-Codes. Im Falle der Dermatochirurgie sind nur die OPS-Codes für eine radikale und ausgedehnte Exzision abrechnungsfähig. Das bedeutet, dass die in der Präambel genannten Größendefinitionen Geltung haben (größer 4cm2 resp. größer 1cm3). Ausgenommen von dieser Größenvorgabe sind Eingriffe an Kopf und Händen. Alles andere fällt unter die Leistungsziffern 02300 ff. und sind trotz des im Prinzip gleichen Aufwands schlecht und zudem innerhalb des Budgets finanziert. Die Größe des Excidats bestimmt die Frage, ob ein Eingriff unter 31101 oder nur unter 02300-02302 berechnet werden darf. Der Hinweis auf die eigentlich höhere Kunst, einen kleinen Tumor kosmetisch subtil zu präparieren, hilft nicht, es gilt ausschließlich die metrische Dimension. Es ist bekannt, dass sich kaum jemand daran hält, ebenso sehen wir aber die Tendenz der KVen, rigoros zu streichen, wenn die Bedingungen nicht nachweislich erfüllt sind.

Um für spätere Plausibilitätsprüfungen gewappnet zu sein, empfiehlt es sich, die Größenangaben im OP-Bericht oder durch Auflegen eines Maßbands bei Foto-Dokumentation zu dokumentieren. Der Verweis auf Größenangaben des Pathologen ist ungeeignet, da die Präparate nach der Entnahme und dann auch durch Fixierung und Färbung erheblichen Schrumpfungsprozessen ausgesetzt sind. Maßgeblich ist allein die Dokumentation des Operateurs. Letztlich ist es eine Frage des individuellen Fingerspitzengefühls, ob Sie ein kleines Pendelfibrom tatsächlich unter der GOP 31101 abrechnen wollen und stattdessen ein kleines Basaliom nicht besser mit ausreichendem Sicherheitsabstand, den Sie notieren, entfernen.

Für die Abrechnung von Leistungen aus dem Kapitel 31.2.2 (Definierte Eingriffe an der Körperoberfläche, also für die Dermatochirurgie) ist eine histologische Untersuchung des entnommenen Materials oder eine Bilddokumentation des prä- und postoperativen Befundes Voraussetzung. Auch hier gibt es immer wieder Streichungen durch die KV, weil diese Bedingung nicht beachtet wird, auch wenn z. B. ein eindeutiges Atherom entnommen wurde.

Die Abrechnung mehrerer Exzisionen in gleicher Sitzung wird über die Definition von Simultaneingriffen (Präambel Anhang 2, Satz 2,3,13 und 14) geregelt. Grundsätzlich setzt ein Simultaneingriff eine vollendete Schnitt-Naht-Zeit von 15 Minuten für den konkreten Zusatzeingriff voraus. Die Summation mehrerer kürzerer Zeiten ist nicht zulässig. Die jeweiligen Zeiten sind über das OP- oder das Narkose-Protokoll zu dokumentieren. Im Prinzip ist das möglich, wenn z. B. Strukturen an verschiedenen Orten entfernt werden. Allerdings muss der Zweiteingriff grundsätzlich mindestens 15 Minuten verbrauchen, was eher selten vorkommt. In diesen Fällen kann durchaus an mehreren Tagen operiert werden, aber mit einem Abstand von mindestens drei Tagen!

Der Ansatz der Gebührenordnungsziffern (31102) für eine histographisch kontrollierte Exzision ist abweichend von der reinen OPS-Systematik im EBM eindeutig gebunden an den Nachweis eines malignen Befundes. (Präambel Anhang 2 Satz 10). Das wird von den KVen pragmatisch und ohne weitere Kontrollen (abgesehen von der möglichen Vorlage des Histobefundes) umgesetzt. Es erfordert naturgemäß die entsprechende Diagnose im ICD. Im Klartext: Die Ziffer wird gestrichen, wenn keine passende Diagnose vorliegt, aber (leider) auch nicht automatisch hochgesetzt.

Wenn eine Leistung mit histograpischer Aufarbeitung angesetzt wird (z. B. die GO-Nr. 31102) sind alle ggf. notwendigen operativen Nachexzision damit abgegolten und können nicht gesondert abgerechnet werden. (s. dazu die Präambel zum Anhang 2 unter 10. Dies stellt auch eine Ausnahme zur Regelung unter 8. im genannten Anhang dar). Konsequenter Weise muss der Ansatz der GO.-Nr. 31102 in die Go.-Nr. 31101 korrigiert werden, wenn die histographische Aufarbeitung keinen malignen (oder semimalignen, z. B. Basaliom) Befund ergeben hat. Es ist auch zu beachten, dass die Anlage eine Fadenmarkierung allein nicht zur Abrechnung der histographischen Leistung berechtigt.

Originaltexte des EBM

Präambel 4.3.7 EBM

  1. Die Verwendung der Begriffe klein/groß, kleinflächig/großflächig, lokal/radikal und ausgedehnt bei operativen Eingriffen entspricht den Definitionen nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information herausgegebenen Schlüssel für Operationen und sonstige Prozeduren gemäß § 295 Abs. 1 Satz 4 SGB V: Länge: kleiner/größer 3 cm, Fläche: kleiner/größer 4 cm², lokal: bis 4 cm² oder bis zu 1 cm³, radikal und ausgedehnt: größer 4 cm² oder größer 1 cm³. Nicht anzuwenden ist der Begriff „klein“ bei Eingriffen am Kopf und an den Händen.
  2. Operative Eingriffe setzen die Eröffnung von Haut und/oder Schleimhaut bzw. eine primäre Wundversorgung voraus, soweit in den Leistungsbeschreibungen nicht anders angegeben. Punktionen mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln fallen nicht unter die Definition eines operativen Eingriffs.
  3. Lokalanästhesien und Leitungsanästhesien sind, soweit erforderlich, Bestandteil der berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen.

Präambel Kapitel 31.2.2

Dermatochirurgische Eingriffe

  1. Die Berechnung dermatochirurgischer Eingriffe setzt die obligate histologische Untersuchung entnommenen Materials und/oder eine Bilddokumentation des prä- und postoperativen Befundes voraus.
  2. Für die Berechnung der Gebührenordnungspositionen 31096, 31097 und 31098 gelten die Anforderungen der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III.

Präambel Anhang 2 (Auszug)

  1. Die nachfolgende tabellarische Aufstellung umfasst die nach OPS codierten operativen Eingriffe der Abschnitte 31.2 und 36.2, die zugeordnete OP-Leistung, die OP-Kategorie, die in diesem Zusammenhang berechnungsfähigen Überwachungskomplexe, die postoperativen Behandlungskomplexe bei Durchführung auf Überweisung und bei Durchführung durch den Operateur sowie die zugeordneten Narkoseleistungen. Die Zuordnungen der OPS-Codes zu den OP-Kategorien gelten für ambulante und belegärztliche Operationen gleichermaßen. Die den OPS-Codes zugeordneten OP-Leistungen, Überwachungskomplexe sowie die Narkosen sind in der Tabelle jeweils gesondert für die Kapitel 31 und 36 ausgewiesen. Nach belegärztlichen Eingriffen sind keine Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.4 berechnungsfähig, daher ist dort keine Zuordnung erfolgt.
  2. Erfolgen mehrere operative Prozeduren unter einer Diagnose und/oder über einen gemeinsamen operativen Zugangsweg, so kann nur der am höchsten bewertete Eingriff berechnet werden.
  3. Abweichend von 2. kann bei Simultaneingriffen (zusätzliche, vom Haupteingriff unterschiedliche Diagnose und gesonderter operativer Zugangsweg) die durch das OP- und/oder das Narkoseprotokoll nachgewiesene Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffes durch die zusätzliche Berechnung der entsprechenden Zuschlagspositionen berechnet werden. Die berechnungsfähige Höchstzeit bei Simultaneingriffen entspricht der Summe der Zeiten der Einzeleingriffe. Als Berechnungsgrundlagen für Simultaneingriffe gelten folgende Zeiten:
    – Kategorie 1: 15 Minuten,
    – Kategorie 2: 30 Minuten,
    – Kategorie 3: 45 Minuten,
    – Kategorie 4: 60 Minuten,
    – Kategorie 5: 90 Minuten,
    – Kategorie 6: 120 Minuten.
  4. Bei den Gebührenordnungspositionen 31097, 31107, 31117, 31127, 31137, 31147, 31157, 31167, 31177, 31187, 31197, 31207, 31217, 31227, 31237, 31247, 31257, 31267, 31277, 31287, 31297, 31307, 31317, 31327, 31337, 31347, 36097, 36107, 36117, 36127, 36137, 36147, 36157, 36167, 36177, 36197, 36207, 36217, 36227, 36237, 36247, 36257, 36267, 36277, 36287, 36297, 36307, 36317, 36327, 36337 und 36347 kann die über die Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten hinausgehende Schnitt-Naht-Zeit durch die entsprechenden Zuschläge berechnet werden. Die Schnitt-Naht-Zeit ist durch das OP- oder Narkoseprotokoll nachzuweisen.
  5. Abweichend von Nr. 8 der Präambel zum Abschnitt 31.2 und Nr. 4 der Präambel zum Abschnitt 36.2 sind Revisionen und Zweiteingriffe wegen Wundinfektionen und postoperativen Komplikationen unter Angabe des Erst-OP-Datums, der aufgetretenen Komplikation und der ICD-10-Codierung (T79.3, T81.0 bis T81.7, T84.5 bis T84.7, T85.1 bis T85.8) berechnungsfähig. Ist bei malignen Erkrankungen eine Zweitoperation (Erweiterung des Eingriffs, Nachresektion) erforderlich, so ist diese mit dem ICD-Code Z48.8 gemeinsam mit dem ICD-Code des Malignoms zu kennzeichnen und kann ebenfalls abweichend zu den Präambeln 31.2.1 Nr. 8 und 36.2.1 Nr. 4 berechnet werden. Die Regelung der Präambel 2.1 Nr. 10 zum Anhang 2 zum EBM bleibt davon unberührt.
  6. Die alleinige Abrechnung eines temporären Wundverschlusses ist nur zur Konditionierung des Wundgrundes zulässig, wenn mindestens 3 operative Eingriffe erforderlich waren.
  7. Bei der Codierung der operativen Versorgung von Frakturen bezieht sich die Lokalisationsangabe auf die Fraktur, bei der Entfernung des Osteosynthesematerials auf den Zugangsweg.
  8. Für den jeweiligen Eingriff qualifizierende Begriffe (z. B. lokale vs. radikale Exzision) gelten die Definitionen nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information herausgegebenen Schlüssel für Operationen und sonstige Prozeduren gemäß § 295 Abs. 1 Satz 4 SGB V.
  9. Die Berechnung einer histographischen Leistung kann nur bei malignen Befunden erfolgen, der histologische Befund ist vorzuhalten. Der temporäre Wundverschluss und die ggf. erforderliche Nachresektion(en) sind nicht gesondert abrechenbar.
  10. Die Kombination mehrerer Verfahren setzt voraus, dass alle einzelnen Verfahren in diesem Anhang genannt sind.
  11. Erfolgen unterschiedliche operative Eingriffe gleichzeitig durch zwei Operateure einer Berufsausübungsgemeinschaft bzw. eines medizinischen Versorgungszentrums, so ist der Haupteingriff entsprechend der höchst bewerteten Kategorie abzurechnen. Der parallel dazu stattfindende Simultaneingriff durch den zweiten Operateur kann entsprechend dem OP- bzw. Narkose-Protokoll mit den entsprechenden Zuschlägen für Simultaneingriffe berechnet werden. Die Narkose kann in diesem Fall nur entsprechend des Haupteingriffs berechnet werden.
  12. Bei der Berechnung von Zuschlagspositionen für die Erbringung von Simultaneingriffen gemäß Nr. 3 ist – sofern die Teileingriffe unterschiedlichen Unterabschnitten der Kapitel 31 oder 36 des EBM zugehören – die am höchsten bewertete Zuschlagsposition 31xx8 oder 36xx8 der für den Simultaneingriff relevanten Unterabschnitte in Anrechnung zu bringen.
  13. Maßgeblich für die Berechnung der Zuschlagspositionen für Simultaneingriffe nach Nr. 3 ist nicht die Überschreitung der kalkulatorischen Schnitt-Naht-Zeit der Kategorie des Haupteingriffes, sondern die Überschreitung der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit des jeweiligen Haupteingriffes.
  14. Beidseitige Eingriffe an paarigen Organen oder Körperteilen fallen unter die Regelungen nach Nr. 3, sofern die Seitenlokalisation nicht am OPS-Code benannt wird und gesondert bewertet ist. Die entsprechenden OPS-Codes sind in der tabellarischen Aufstellung unter der Rubrik „Seite“ mit einem Doppelpfeil gekennzeichnet.

Tipps

  • Dokumentation der Größen, wobei ein guter Chirurg eher mit ausreichendem Abstand und vor allem in die Tiefe exzidiert. Die Größenangaben des Pathologen sind wegen der Schrumpfung der Präparate ungeeignet.
  • Immer Histologie gewinnen, Fotos gehen auch, sind aber umständlich.
  • Mehrere Excision auf mehrere Tage verteilen mit Abstand von drei Tagen. (Mo-Do, Di-Fr)
  • Maligne Befunde in der Diagnosecodierung erfassen, dann Abrechnung nach 31102.
  • Nachexcisionen nach 31102 sind nicht abrechnungsfähig. Ggf. erste Excision nach 31101 abrechnen und mit Zeitversatz Nachresektion mit 31102.
  • Die Leistungstexte der GOP 02300 bis 02302 beachten. Was dort aufgelistet wird, muss auch so abgerechnet werden. Deshalb niemals eine Warze unter dieser Diagnose erfassen, sondern immer als gutartige Hautveränderung (ICD d23ff).

Im weitesten Sinn gehört zur Dermatochirurgie auch die Spaltung von Abszessen. Grundsätzlich sind diese unter 02301 abzurechnen, was häufig dem damit verbundenen operativen Aufwand nicht gerecht wird. Da weder eine primäre Naht noch üblicherweise eine histologische Untersuchung erfolgen, sind die Bedingungen für die Excisionschirurgie nicht erfüllt. In begründeten Ausnahmen (bei entsprechender Größe und hohem Aufwand) kann man auf die OPS-Ziffern 5-896ff. ausweichen. Diese beschreiben die Entnahme nekrotischen Gewebes (Wunddebridement, großflächig, mit Entnahme von erkranktem Gewebe), abzurechnen je nach Lokalisation unter 31101 oder 31102. Achtung: Auch hier gilt die Größendefinition und die Verpflichtung zu Photo oder Histologie! Für ein einfaches Furunkel sicher nicht geeignet, wohl aber für ausgedehnte Nekrosenabtragungen und tiefe Abszesse.

Immer gilt: sorgfältig dokumentieren und im Rahmen bleiben! Es heißt zwar: Nur der tote Fisch schwimmt mit dem Strom, aber wer aus der Menge heraussticht, wird auch erwischt.

Rüggeberg JA, Kalbe P: UpDate – Abrechnung dermatochirurgischer Eingriffe. Passion Chirurgie. 2020 Dezember, 10(12): Artikel 04_07.

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Editorial: Katharsis nach der (beinahe)-Katastrophe?

„Wann sind wir da? Dauert es noch lange?“ Eltern, die mit Kindern unterwegs sind, kennen die Nörgelei und reagieren meist genervt und unwirsch, statt positiv einzuwirken wie: „Schaut mal draußen, was es alles zu sehen gibt!“, oder: „Freut euch auf den schönen Strand am Ziel der Reise!“. Wie überhaupt viele Menschen eher das Haar in der Suppe als die Suppe um das Haar herum sehen.

Ähnlich verhält es sich mit der Corona-Krise, die zwar offenbar abgeschwächt und im Griff zu sein scheint, aber noch nicht zu Ende ist, weil es bis dato weder einen Impfstoff noch eine evaluiert wirksame Therapie gibt. Dennoch kann man sich so langsam mit einer Bilanz des bisher Geschehenen und der möglichen Konsequenzen befassen.

Wie immer gibt es Licht und Schatten. Ganz ohne Frage sind viele Bürger weniger wegen der Erkrankung selbst, sondern vielmehr wegen der staatlich verfügten Sperrmaßnahmen zur Eindämmung der Pandemie in ihrer wirtschaftlichen Existenz trotz Schutzschirmen massiv geschädigt worden. Auch die psychischen Schäden durch soziale Isolation, fehlende Kinderbetreuung, Kurzarbeit und Arbeitslosigkeit sowie plötzlich auswegloser innerfamiliärer Nähe sind nicht außer Acht zu lassen. Die Zahl der COVID-Opfer ist dagegen eher gering und hat nur sehr kurzfristig zu einer geringen Übersterblichkeit geführt.

Es wird die Frage zu beantworten sein, ob Corona oder die Abwehr gegen Corona die größeren Opfer gefordert hat. Man darf das sicher diskutieren, aber die Debatte bleibt spekulativ, denn wir wissen nicht, wie viele Opfer es ohne die Maßnahmen gegeben hätte. Allenfalls kann man es bei der Betrachtung der Situation in anderen Ländern erahnen. Ganz im Kern geht es um die Abwägung von elementaren Gütern in ihrer Wertigkeit zueinander: Gesundheit oder Freiheit?

Zu den positiven Erfahrungen aus der Krise gehört die für uns Deutsche bisher eher untypische spontane Solidarität. Dass ein Volk, das Regeln befolgt wie kein zweites, sich sehr vorbildlich an die Abstandswahrungen, Maskenpflicht und Verzicht auf öffentliche Veranstaltungen gehalten hat, ist dennoch in dieser Ausprägung bemerkenswert. Nicht zuletzt hat das Gesundheitssystem – viel gescholten als zu teuer und ineffizient – die Krise exzellent gemeistert und ganz wesentlich zu der im internationalen Vergleich sehr niedrigen Opferzahl beigetragen und dafür gesorgt, dass es bisher jedenfalls nicht zu einer Katastrophe wie z.B. in den USA gekommen ist.

Sicher wird es im Nachhinein heftige, vermutlich auch gerichtliche, Auseinandersetzungen geben, ob die im Prinzip grundgesetzwidrigen Einschränkungen überzogen und ausreichend gerechtfertigt waren. Viel interessanter ist aber die Frage, ob und wenn ja was wir aus der Krise gelernt haben, die sich für die Gesundheit der Bürger offenbar nicht zu einer Katastrophe ausgeweitet hat, aber das Sozialgefüge an den Rand des Abgrunds gebracht hat.

Bedienen wir uns an dieser Stelle einmal der Begrifflichkeiten der antiken Tragödie. Danach ist die Katastrophe die entscheidende Wendung [zum Schlimmen] als Schlusshandlung im [antiken] Drama. Haben wir überhaupt eine Wendung zum Schlimmen gesehen? Individuell für Einzelne ganz sicher, für die Mehrheit aber nicht und schon gar nicht im Gesundheitswesen. Dagegen definiert die Literaturwissenschaft die Katharsis in der aristotelischen Poetik als die Reinigung als Effekt der Tragödie. Mithin kann eine Katastrophe oder zumindest eine Tragödie durchaus auch positive Aspekte besitzen, wenn man bereit ist, aus dem Geschehenen zu lernen.

Das setzt zunächst eine Analyse voraus, die zweifellos je nach Sichtweise und Interessenslage unterschiedlich ausfallen dürfte. Für uns Ärzte bleibt festzustellen (und das wird auch von niemandem bestritten), dass die Kliniken mit hohem Einsatz die Versorgung schwer Erkrankter bewältigt haben, während der ambulante Bereich in seiner Funktionalität als Schutzwall die Krankenhäuser entlasten konnte, damit diese ihre Kernaufgabe wahrnehmen konnten. Es ist aber zu kurz gesprungen, nur die in Deutschland ziemlich einzigartige Arbeitsteilung zwischen ambulant und stationär als wirkungsvolles Instrument zu thematisieren. Auch in den jeweiligen Sektoren gab und gibt es Corona-induzierte Veränderungen, die offenkundig zu dieser optimalen Versorgung und den geringen Opferzahlen beigetragen haben.

An erster Stelle ist dabei zu nennen die Abkehr von wirtschaftlich indizierten Prozeduren, der zumindest zeitweise Verzicht auf das Primat der Ökonomie zugunsten einer hochwertigen, am Patienten orientierten Medizin. Auch der reduzierte Aufwand der Ärzte für rein administrative Tätigkeiten hat sicher zu den Spitzenergebnissen beigetragen. Nebenbei ist die Pflege dankbar, dass als Folge von Besuchsverboten wieder mehr Hinwendung zum Patienten möglich war. Letzteres wird man bei Wahrung der Patientenrechte nicht unbedingt vollumfänglich beibehalten können, aber gerade die beiden ersten Punkte müssen im Sinne der Katharsis, also einer positiven Erkenntnis, mit aller Macht in die öffentliche Diskussion um eine Neustrukturierung des Gesundheitssystems eingebracht werden. Ähnliches gilt für die ambulante Versorgungsebene. Auch hier bringt der früh ausgerufene „Rettungsschirm“ Planungssicherheit, um auch bei geringerem Patientenaufkommen trotzdem wirtschaftliche Sicherheit zu haben. Wäre das nicht der Zeitpunkt, darüber nachzudenken, wie dauerhaft mehr Zeit für die Behandlung wirklich Kranker unter Verzicht auf das berühmte Hamsterrad gewonnen werden kann?

Wenn tatsächlich die Krise zu einer Katharsis des Gesundheitssystems führen kann oder soll, dann muss der Fokus in Zukunft wieder eindeutig auf die ärztlich indizierte Behandlung, frei von ökonomischen Vorgaben resp. Zwängen, gelegt werden.

Ich fürchte nur, dass viele Beteiligte im System nicht genug Katastrophe (Wendung zum Schlimmen) erlitten haben, um die Vorteile einer Katharsis zu sehen. Es gibt leider wie in jeder Krise eine Menge von Gewinnern, wie die privaten Krankenkassen und manche Berufsgenossenschaften, die sich aus verschiedenen Gründen nur unzureichend am Rettungsschirm beteiligen, dafür aber deutlich geringere Ausgaben bei stabilen Einnahmen hatten. Aber auch Krankenhausverwaltungen haben erkannt, dass die Ausgleichszahlungen für leerstehende Betten teilweise bessere Erlöse bringen als unrentable DRGs. Niedergelassene konnten ihre Ausgaben reduzieren bei garantiert gleichbleibenden Honorarzahlungen. Grund zur Klage gibt es bis auf Einzelfälle eher nicht.

Auch wenn ich niemandem eine existenzbedrohende Situation wünsche, bleibt ein Restzweifel, ob es uns gelingen wird, trotzdem nicht einfach so weiter zu machen, als sei nichts gewesen. Wir müssen die Pandemie und deren Folgen als Chance begreifen, neue Strukturen zu fordern. Das haben wir schon immer gemacht. Jetzt aber ist ein Zeitpunkt gekommen, an dem wir mit Verweis auf unsere Erfolge in der Krise vielleicht etwas mehr Gehör finden. Insofern hat für mich die Pandemie mehr Licht als Schatten an den Tag gebracht.

Rüggeberg J: Editorial Katharsis nach der (beinahe) Katastrophe? Passion Chirurgie. 2020, 10(7/8): Artikel 01.

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Strafzahlungen des MDK-Reformgesetzes greifen nicht bei belegärztlicher chirurgischer Tätigkeit

Rundschreiben zur Information unserer belegarzttätigen BDC-Mitglieder

Seit 1. Januar 2020 ist das MDK-Reformgesetz in Kraft getreten: Das Gesetz regelt unter anderem eine Strafzahlung in Höhe von mindestens 300 Euro für Krankenhausträger, denen eine fehlerhafte Abrechnung durch den MDK nachgewiesen wird. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft und ihre Landesverbände gehen derzeit mit einer aufmerksamkeitsstarken Kampagne an die Öffentlichkeit, die zum Teil zu Verunsicherung unter unseren Mitgliedern sorgt, die auch belegärztlich an Krankenhäusern tätig sind.

Wir möchten Ihnen deswegen gerne Orientierung geben: Die Krankenhausträger dürfen die Strafzahlungen nicht an die belegärztlich tätigen Chirurgen weitergeben. Die belegärztliche Honorierung erfolgt nach dem EBM, die vom MDK beanstandeten Auffälligkeiten bei den Krankenhausabrechnungen dagegen erfolgen in der Finanzierungssystematik der DRG. Insofern sollten auch keine vertraglichen Verpflichtungen eingegangen werden, derartige Strafzahlungen zu tragen bzw. zu erstatten.

Um lästige Abrechnungs(nach-)fragen mit dem Krankenhausträger zu vermeiden, empfehlen wir Ihnen, sich auch weiterhin an die derzeit gültigen G-AEP-Regelungen zur stationären Einweisung von Patienten zu halten und diese auch zu dokumentieren. In Fällen in denen der Patient eine stationäre Einweisung wünscht, wird dieser gebeten, die Kostenübernahmeerstattung im Vorfeld mit seiner Krankenkasse abzuklären.

Wir hoffen, mit diesen Handlungsempfehlungen zur Versachlichung der Debatte beigetragen zu haben.

Rüggeberg JA, Farghal D: Strafzahlungen des MDK-Reformgesetz greifen nicht bei belegärztlicher chirurgischer Tätigkeit. Passion Chirurgie. 2020 April, 10(04): Artikel 05.

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Position des BDC zur Abrechnung dermatochirurgischer Eingriffe

Die Abrechnung dermatochirurgischer Leistungen aus dem Kapitel 31.2.2 ist neben den allgemeinen Voraussetzungen zur Erbringung ambulanter operativer Leistungen (Genehmigung der KV zum Ambulanten Operieren) gebunden an spezifische Leistungsinhalte, die sich unmittelbar aus den nachfolgend aufgeführten und Bestandteil des EBM darstellenden Präambeln zu den jeweiligen Kapiteln ergeben. Prinzipiell können nur abgerechnet werden Exzisionen mit Eröffnung der Haut und/oder Schleimhaut und Angabe des jeweiligen OPS-Codes. Im Falle der Dermatochirurgie sind nur die OPS-Codes für eine radikale und ausgedehnte Exzision abrechnungsfähig. Das bedeutet, dass die in der Präambel genannten Größendefinitionen Geltung haben (größer 4 cm 2 resp. größer 1cm3). Ausgenommen von dieser Größenvorgabe sind Eingriffe an Kopf und Händen. Für die Abrechnung von Leistungen aus dem Kapitel 31.2.2 (Definierte Eingriffe an der Körperoberfläche, also für die Dermatochirurgie) ist eine histologische Untersuchung des entnommenen Materials oder eine Bilddokumentation des prä- und postoperativen Befundes Voraussetzung. Um für spätere Plausibilitätsprüfungen gewappnet zu sein, empfiehlt es sich, die Größenangaben im OP-Bericht oder durch Auflegen eines Maßbands bei Foto-Dokumentation zu dokumentieren. Der Verweis auf Größenangaben des Pathologen ist ungeeignet, da die Präparate nach der Entnahme und dann auch durch Fixierung und Färbung erheblichen Schrumpfungsprozessen ausgesetzt sind. Maßgeblich ist allein die Dokumentation des Operateurs.

Die Abrechnung mehrerer Exzisionen in gleicher Sitzung wird über die Definition von Simultaneingriffen (Präambel Anhang 2, Satz 2,3,13 und 14) geregelt. Grundsätzlich setzt ein Simultaneingriff eine vollendete Schnitt-Naht-Zeit von 15 Minuten für den konkreten Zusatzeingriff voraus. Die Summation mehrerer kürzerer Zeiten ist nicht zulässig. Die jeweiligen Zeiten sind über das OP- oder das Narkose-Protokoll zu dokumentieren.

Der Ansatz der Gebührenordnungsziffern für eine histographisch kontrollierte Exzision ist abweichend von der reinen OPS-Systematik im EBM eindeutig gebunden an den Nachweis eines malignen Befundes. (Präambel Anhang 2 Satz 10). Der Begriff „histographisch“ wird häufig mit dem Begriff „histologisch“ verwechselt. Bei der histographischen Technik wird das Präparat vom Pathologen aufwändig mit Stufenschnitten aufgearbeitet. Voraussetzung dafür ist die Markierung der Exzisionsränder durch den Chirurgen, z. B. durch eine Fadenmarkierung. Diese Technik ist nur sinnvoll bei malignen oder malignomverdächtigen Befunden, um die Radikalität der Exzision zu beurteilen und die Notwendig von Nachexzisionen an genau definierten Schnitträndern vorzugeben. Wenn eine Leistung mit histograpischer Aufarbeitung angesetzt wird (z. B. die GO-Nr. 31102) sind alle ggf. notwendigen operativen Nachexzision damit abgegolten und können nicht gesondert abgerechnet werden. (s. dazu die Präambel zum Anhang 2 unter 10. Dies stellt auch eine Ausnahme zur Regelung unter 8. Im genannten Anhang dar). Konsequenter Weise muss der Ansatz der GO.-Nr. 31102 in die Go.-Nr. 31101 korrigiert werden, wenn die histographische Aufarbeitung keinen malignen (oder semimalignen, z. B. Basaliom) Befund ergeben hat. Es ist auch zu beachten, dass die Anlage eine Fadenmarkierung allein nicht zur Abrechnung der histographischen Leistung berechtigt.

Präambel 4.3.7 EBM

  1. Die Verwendung der Begriffe klein/groß, kleinflächig/großflächig, lokal/radikal und ausgedehnt bei operativen Eingriffen entspricht den Definitionen nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information herausgegebenen Schlüssel für Operationen und sonstige Prozeduren gemäß § 295 Abs. 1 Satz 4 SGB V: Länge: kleiner/größer 3 cm, Fläche: kleiner/größer 4 cm2, lokal: bis 4 cm2 oder bis zu 1 cm3, radikal und ausgedehnt: größer 4 cm2 oder größer 1 cm3. Nicht anzuwenden ist der Begriff „klein“ bei Eingriffen am Kopf und an den Händen.
  2. Operative Eingriffe setzen die Eröffnung von Haut und/oder Schleimhaut bzw. eine primäre Wundversorgung voraus, soweit in den Leistungsbeschreibungen nicht anders angegeben. Punktionen mit Nadeln, Kanülen und Biopsienadeln fallen nicht unter die Definition eines operativen Eingriffs.
  3. Lokalanästhesien und Leitungsanästhesien sind, soweit erforderlich, Bestandteil der berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen.

Präambel Kapitel 31.2.2

Dermatochirurgische Eingriffe

  1. Die Berechnung dermatochirurgischer Eingriffe setzt die obligate histologische Untersuchung entnommenen Materials und/oder eine Bilddokumentation des prä- und postoperativen Befundes voraus.
  2. Für die Berechnung der Gebührenordnungspositionen 31096, 31097 und 31098 gelten die Anforderungen der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III.

Präambel Anhang 2 (Auszug)

1.Die nachfolgende tabellarische Aufstellung umfasst die nach OPS codierten operativen Eingriffe der Abschnitte 31.2 und 36.2, die zugeordnete OP-Leistung, die OP-Kategorie, die in diesem Zusammenhang berechnungsfähigen Überwachungskomplexe, die postoperativen Behandlungskomplexe bei Durchführung auf Überweisung und bei Durchführung durch den Operateur sowie die zugeordneten Narkoseleistungen. Die Zuordnungen der OPS-Codes zu den OP-Kategorien gelten für ambulante und belegärztliche Operationen gleichermaßen. Die den OPS-Codes zugeordneten OP-Leistungen, Überwachungskomplexe sowie die Narkosen sind in der Tabelle jeweils gesondert für die Kapitel 31 und 36 ausgewiesen. Nach belegärztlichen Eingriffen sind keine Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.4 berechnungsfähig, daher ist dort keine Zuordnung erfolgt.

2. Erfolgen mehrere operative Prozeduren unter einer Diagnose und/oder über einen gemeinsamen operativen Zugangsweg, so kann nur der am höchsten bewertete Eingriff berechnet werden.

3. Abweichend von 2. kann bei Simultaneingriffen (zusätzliche, vom Haupteingriff unterschiedliche Diagnose und gesonderter operativer Zugangsweg) die durch das OP- und/oder das Narkoseprotokoll nachgewiesene Überschreitung der Schnitt-Naht-Zeit des Haupteingriffes durch die zusätzliche Berechnung der entsprechenden Zuschlagspositionen berechnet werden. Die berechnungsfähige Höchstzeit bei Simultaneingriffen entspricht der Summe der Zeiten der Einzeleingriffe. Als Berechnungsgrundlagen für Simultaneingriffe gelten folgende Zeiten:

  • Kategorie 1: 15 Minuten,
  • Kategorie 2: 30 Minuten,
  • Kategorie 3: 45 Minuten,
  • Kategorie 4: 60 Minuten,
  • Kategorie 5: 90 Minuten,
  • Kategorie 6: 120 Minuten.

4.Bei den Gebührenordnungspositionen 31097, 31107, 31117, 31127, 31137, 31147, 31157, 31167, 31177, 31187, 31197, 31207, 31217, 31227, 31237, 31247, 31257, 31267, 31277, 31287, 31297, 31307, 31317, 31327, 31337, 31347, 36097, 36107, 36117, 36127, 36137, 36147, 36157, 36167, 36177, 36197, 36207, 36217, 36227, 36237, 36247, 36257, 36267, 36277, 36287, 36297, 36307, 36317, 36327, 36337 und 36347 kann die über die Schnitt-Naht-Zeit von 120 Minuten hinausgehende Schnitt-Naht-Zeit durch die entsprechenden Zuschläge berechnet werden. Die Schnitt-Naht-Zeit ist durch das OP- oder Narkoseprotokoll nachzuweisen.

5.Abweichend von Nr. 8 der Präambel zum Abschnitt 31.2 und Nr. 4 der Präambel zum Abschnitt 36.2 sind Revisionen und Zweiteingriffe wegen Wundinfektionen und postoperativen Komplikationen unter Angabe des Erst-OP-Datums, der aufgetretenen Komplikation und der ICD-10-Codierung (T79.3, T81.0 bis T81.7, T84.5 bis T84.7, T85.1 bis T85.8) berechnungsfähig. Ist bei malignen Erkrankungen eine Zweitoperation (Erweiterung des Eingriffs, Nachresektion) erforderlich, so ist diese mit dem ICD-Code Z48.8 gemeinsam mit dem ICD-Code des Malignoms zu kennzeichnen und kann ebenfalls abweichend zu den Präambeln 31.2.1 Nr. 8 und 36.2.1 Nr. 4 berechnet werden. Die Regelung der Präambel 2.1 Nr. 10 zum Anhang 2 zum EBM bleibt davon unberührt.

6.Die alleinige Abrechnung eines temporären Wundverschlusses ist nur zur Konditionierung des Wundgrundes zulässig, wenn mindestens 3 operative Eingriffe erforderlich waren.

7.Bei der Codierung der operativen Versorgung von Frakturen bezieht sich die Lokalisationsangabe auf die Fraktur, bei der Entfernung des Osteosynthesematerials auf den Zugangsweg.

8.Für den jeweiligen Eingriff qualifizierende Begriffe (z.B. lokale vs. radikale Exzision) gelten die Definitionen nach dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information herausgegebenen Schlüssel für Operationen und sonstige Prozeduren gemäß § 295 Abs. 1 Satz 4 SGB V.

9.Die Berechnung einer histographischen Leistung kann nur bei malignen Befunden erfolgen, der histologische Befund ist vorzuhalten. Der temporäre Wundverschluss und die ggf. erforderliche Nachresektion(en) sind nicht gesondert abrechenbar.

10. Die Kombination mehrerer Verfahren setzt voraus, dass alle einzelnen Verfahren in diesem Anhang genannt sind.

11. Erfolgen unterschiedliche operative Eingriffe gleichzeitig durch zwei Operateure einer Berufsausübungsgemeinschaft bzw. eines medizinischen Versorgungszentrums, so ist der Haupteingriff entsprechend der höchst bewerteten Kategorie abzurechnen. Der parallel dazu stattfindende Simultaneingriff durch den zweiten Operateur kann entsprechend dem OP- bzw. Narkose-Protokoll mit den entsprechenden Zuschlägen für Simultaneingriffe berechnet werden. Die Narkose kann in diesem Fall nur entsprechend des Haupteingriffs berechnet werden.

12. Bei der Berechnung von Zuschlagspositionen für die Erbringung von Simultaneingriffen gemäß Nr. 3 ist – sofern die Teileingriffe unterschiedlichen Unterabschnitten der Kapitel 31 oder 36 des EBM zugehören – die am höchsten bewertete Zuschlagsposition 31xx8 oder 36xx8 der für den Simultaneingriff relevanten Unterabschnitte in Anrechnung zu bringen.

13. Maßgeblich für die Berechnung der Zuschlagspositionen für Simultaneingriffe nach Nr. 3 ist nicht die Überschreitung der kalkulatorischen Schnitt-Naht-Zeit der Kategorie des Haupteingriffes, sondern die Überschreitung der tatsächlichen Schnitt-Naht-Zeit des jeweiligen Haupteingriffes.

14. Beidseitige Eingriffe an paarigen Organen oder Körperteilen fallen unter die Regelungen nach Nr. 3, sofern die Seitenlokalisation nicht am OPS-Code benannt wird und gesondert bewertet ist. Die entsprechenden OPS-Codes sind in der tabellarischen Aufstellung unter der Rubrik „Seite“ mit einem Doppelpfeil gekennzeichnet.

Leistungstext (Beispiel)

Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut: Mit primärem Wundverschluss: Oberschenkel und Knie

Rüggeberg JA, Kalbe P: Position des BDC zur Abrechnung dermatochirurgischer Eingriffe. Passion Chirurgie. 2020 April, 10(04): Artikel 04_04.

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Editorial: Die Mitte: Gedanken zu einem Phänomen

Die Suche nach der Mitte ist ein häufiges Thema nicht nur in der allgemeinen politischen Diskussion. Dabei ist der Begriff „Mitte“ oft nicht eindeutig definiert. In der Politik versteht man unter Mitte eigentlich eher im Sinne einer Umkehrbeschreibung das Gegenteil von rechts und links, wobei letztere gern diskreditiert werden ohne jedoch selber darauf verzichten zu wollen, genau diese Ränder selbst zu besetzen. Im Buhlen um die sogenannte Mitte nehmen sich die Kontrahenten dabei gegenseitig Stimmen ab und erreichen letztlich nichts. Solange Mitte nichts anderes ist als eine unscharfe Begrifflichkeit, besteht die Gefahr, sich in der Mittelmäßigkeit zu verlieren anstatt eine eindeutige und mutige Programmatik in den Fokus des Strebens zu stellen. Es ist wie mit dem Loch, dass auch nur durch seinen Rand beschrieben wird. Esoteriker suchen gerne ihre Mitte, allerdings mit dem Ziel, sich dort zu finden und sich damit selbst genüge zu sein.

Jetzt fragen Sie mit Recht: Was hat das mit dem BDC zu tun?

Lassen Sie mich am Anfang klarstellen, dass wir weder mittelmäßig sind noch solches anstreben. Natürlich muss ein pluralistischer Verband sehen, dass er möglichst allen Gruppen und letztlich auch jedem einzelnen den gewünschten Mehrwert bietet. Es liegt auf der Hand, dass es angesichts durchaus divergierender Interessen von leitenden Ärzten, Oberärzten, Assistenten in Weiterbildung, Niedergelassenen und Studierenden nicht einfach ist, es allen recht zu machen – bitte sehen Sie mir die rein männlichen Bezeichnungen nach. Dazu kommt noch die Vertretung für zehn verschiedene Fachgebiete, die sich intern auch nicht immer grün sind. Der einfachste Weg wäre es zweifellos, ganz rasch die Mitte zu suchen, den eher kleinen gemeinsamen Nenner, und dort bewegungslos zu verharren. Das hat den Vorteil, dass wir niemandem auf die Füße treten und uns als Vorstand des Verbandes in Ruhe zurücklehnen können.

Aber das werden Sie nicht wollen, denn Ihr Benefit der Mitgliedschaft im BDC ist die Stärke des Verbandes, der in der Lage ist, gegenüber Dritten für Ihre Anliegen zu streiten und diese auch durchzusetzen. Das wiederum geht nur in einer permanenten Abwägung des Nutzens für einzelne Gruppen gegenüber einem möglichen Nachteil für andere. Es wird immer wieder Zeiten geben, in denen unsere Aktivitäten Einzelnen nicht gefallen werden, dafür aber einer Mehrheit dienlich sind. Denken Sie bitte daran, dass letztlich unser Ziel darin besteht, die Arbeitsbedingungen für jede einzelne Chirurgin und jeden Chirurgen zu optimieren. Betrachtet man das Ganze über einen größeren Zeitraum, zeigt sich, dass am Ende alle profitieren. Es ist einfach notwendig, mutig gerade auch die Ränder in einem Verband zu binden. Im Ergebnis führt das dann sogar dazu, dass der Kern des BDC, die sogenannte Mitte gestärkt und zum Ausgangspunkt neuer Projekte wird.

Deshalb sage ich Nein zu Mittelmäßigkeit und Verwaltung des Status quo und Ja zu einer offensiven Politik für unsere verschiedenen „Randgruppen“. Sie werden sehen, dass es gelingen wird, die Mitte eindeutig zu definieren und zwar nicht als etwas Abgesetztes, sondern als die Zusammenführung der Ränder. Unsere Mitte ist kein bodenloses Loch, sondern der lebendige Nucleus für Aktivität, Projekte und Strategien für die Zukunft aller Chirurginnen und Chirurgen.

Rüggeberg JA: Editorial: Die Mitte: Gedanken zu einem Phänomen. Passion Chirurgie. 2019 August; 9(08): Artikel 01.

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Sozialversicherungspflicht für Honorarärzte

Ende des beliebten Modells oder bessere rechtliche Position?

In zunehmendem Maße übernehmen externe Ärzte Aufgaben in Krankenhäusern, meist in der Konstruktion des Honorararztes, der für eine konkrete Leistung, im Falle der Chirurgie meist definierte Operationen, vom Krankenhaus unmittelbar aus dem DRG-Erlös bezahlt wird. Das ist sowohl für die Häuser von Vorteil, die in der Regel lukrative Fälle zugewiesen bekommen und auch das Problem der Mindestmengen auf diese Weise lösen können, wie auch für die Operateure, die eine deutlich höhere Vergütung als im EBM-System erhalten.

Angesichts einer solchen Win-win-Situation bleibt es nicht aus, dass Schwierigkeiten auftreten. So ist beispielsweise eine Operation bei Privatpatienten durch Honorarärzte nicht möglich, weil dies zwingend durch Krankenhausangestellte zu erfolgen hat. Der BDC hat daher schon lange dazu geraten, dass Honorarärzte sich in welchem Umfang auch immer, am Krankenhaus in Teilzeit anstellen lassen. Das zweite Problem kam im Zuge des Antikorruptionsgesetzes hinzu, das eine unangemessene (zu hohe) Vergütung des Honorararztes unter Strafandrohung stellt. Wie hoch die Angemessenheit der Vergütung ausfallen darf, ist nach wie vor ungeklärt. Der BDC rät derzeit, sich an den in den DRG ausgewiesenen Vergütungsanteilen für die jeweiligen Leistungen zu orientieren.

Soweit die bisherige Ausgangslage, die trotz gewisser Unsicherheiten das Honorararztsystem zu einer relevanten zusätzlichen Versorgungsform hat aufblühen lassen, die auch den Charme einer tatsächlich gelebten sektorenüberwindenden Versorgung besitzt. Jetzt aber droht diesem Modell das Aus, nachdem das Bundessozialgericht entschieden hat, dass Honorarärzte im Prinzip keine Selbständigen sind und insofern der Sozialversicherungspflicht wie alle anderen Angestellten auch unterliegen.

Aktuelle BSG-Urteile zu Honorararzt und Scheinselbstständigkeit – eine erste Einschätzung

Der 12. Senat des Bundessozialgerichts hatte am 03.06.19 und 07.06.19 über insgesamt siebzehn Verfahren zu entscheiden, in denen es im Rahmen von Anfrageverfahren nach § 7a SGB IV und Betriebsprüfungsverfahren nach § 28p SGB IV über die Abgrenzung zwischen selbstständiger Tätigkeit und abhängiger Beschäftigung und in der Folge Versicherungspflicht bei verschiedenen Gesundheitsberufen ging. Das Thema Honorararzt wurde hierbei am 03.06.19 verhandelt und durchweg entschieden, dass die Honorarärzte derart in die Arbeitsorganisation des Krankenhauses eingegliedert und weisungsgebunden sind, dass diese Tätigkeit als sozialversicherungspflichtige, abhängige Beschäftigung einzuordnen ist.

 

Aus den bisher vorliegenden Terminberichten lässt sich entnehmen, dass es sich hierbei primär um solche Ärzte handelte, die über Agenturen oder eigenständig an verschieden Krankenhäusern tätig waren, ohne dass aber eine gleichzeitige Niederlassung in eigener Praxis im Vordergrund stand. Häufig betrafen die Entscheidungen Fachärzte für Anästhesie.

Dementsprechend lässt sich den knappen Urteilsbegründungen aus den Terminberichten entnehmen, dass die gleichzeitige Tätigkeit in freier Praxis für die Entscheidungen keine wesentliche Rolle spielte. So heißt es in Bezug auf einen Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, der in der kardiologischen Abteilung eines Städtischen Klinikums auf Grundlage eines „Honorararztvertrages“ tätig war:

 

„Die Revision des klagenden Arztes hat keinen Erfolg gehabt. Er war nicht frei in der Wahl der Patienten und hatte fachliche und organisatorische Vorgaben des Krankenhauses zu berücksichtigen. An den Einsatztagen hatte er so lange zu arbeiten, bis sämtliche ihm zugeteilten Patienten behandelt oder betreut waren. Das Letztentscheidungsrecht in medizinischen Fragen lag beim Chefarzt, so dass er selbst auch Weisungen unterworfen war.“ (Az. B 12 R 20/18 R).

 

Diese Beurteilung kann bei mit einem Krankenhaus kooperierenden niedergelassenen Vertragsärzten oder bei Gemeinschaftspraxen, die teils eigene Ressourcen benutzen, teils eigene Patienten einweisen und keiner chefärztlichen Weisungsbefugnis unterworfen sind, sicherlich ganz anders ausfallen. Insofern haben die jetzigen Entscheidungen für eine Vielzahl von Honorarärzten offensichtlich keine Klarheit geschaffen.

 

Dennoch sind die Urteile ein deutlicher Hinweis darauf, dass unsere Empfehlung der Umstellung vorhandener Honorararztverträge in (Teilzeit-)Anstellungsverhältnisse wegen der Wahlleistungsthematik und im Hinblick auf größtmögliche Transparenz zur Vermeidung korruptionsrechtlicher Vorwürfe auch wegen der Gefahr der Scheinselbstständigkeit Gültigkeit hat und von den Betroffenen zeitnah umgesetzt werden sollte.

 

Eine weitergehende und detailliertere Bewertung der aktuellen BSG-Entscheidung werden wir nach dem Vorliegen der vollständigen Urteilsgründe vornehmen können.

 

Dr. jur. Jörg Heberer
Oliver Butzmann

Wie immer, bezieht sich das Urteil des BSG auf konkrete Einzelfälle, die, liest man die Texte genauer, tatsächlich ziemlich eindeutig eine abhängige Beschäftigung der betroffenen Ärzte nachweist. Das trifft für den klassischen chirurgischen Operateur so nicht immer zu, wenngleich es sich kaum abstreiten lässt, dass auch der Honorararzt sich an die Ablaufstrukturen des Krankenhauses anpassen muss und insofern in seinem Handeln nicht völlig frei ist. Wie oben schon erwähnt, ist es wegen der Problematik von Privatpatienten sowieso sinnvoll, als Honorararzt eine partielle Anstellung am Krankenhaus anzustreben. In diesem Fall ist die Sozialversicherungspflicht sowieso fällig. Es bleibt dann immer noch die Frage nach dem angemessenen Gehalt (kein Honorar mehr). Dazu wird es leider wegen des Antikorruptionsgesetzes keine verbindliche Aussage geben können. Vorstellbar ist eine projektive Kalkulation der zu erwartenden Honorare, die dann als Gehaltszahlung vereinbart werden müssen, auch in Form eines Sockels mit ggf. erfolgsabhängigen Bonuszahlungen. Leider darf man davon ausgehen, dass die Kliniken diese ihnen zusätzlich entstehenden Lohnnebenkosten auf den Honorararzt werden abwälzen wollen.

Jedenfalls sehen wir mit diesem Urteil kein Menetekel mit einer sofortigen Abschaffung des Honorararztsystems, sondern eine zwar lästige, aber zu bewältigende administrative Hürde, die am Ende auch eher zu rechtssicheren Vertragsverhältnissen führen wird.

Rüggeberg JA, Heberer J, Butzmann O: Sozialversicherungspflicht für Honorarärzte. Juli; 9(07): Artikel 04_06_01.

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Abrechnung der Stoßwellentherapie beim Fersensporn (EBM-Ziffer 30440)

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

nachdem uns viele Anfragen zur Abrechnungsberechtigung der neu in den EBM aufgenommenen GOP 30440 erreicht haben, möchten wir diesbezüglich versuchen, Klarheit in das Geschehen zu bringen und auch unser weiteres Vorgehen in dieser Frage zu erläutern.

Die Neuaufnahme der Ziffer 30440 ist bedauerlicherweise ohne Rücksprache mit dem BDC erfolgt, sodass wir keine Gelegenheit hatten, bereits im Vorfeld auf die Fehler hinzuweisen, die nun zu Verwirrung führen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 19. April 2018 die Einführung der Stoßwellentherapie als Kassenleistung beschlossen, aber mit zwei wesentlichen Einschränkungen:

§ 4 Anforderung an die fachliche Qualifikation:

„Zur Durchführung der ESWT beim Fersenschmerz bei Fasciitis plantaris im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt sind Fachärztinnen und Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin. Die Facharztbezeichnung richtet sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließt auch diejenigen Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen.“

Und weiter die Forderung eines Nachweises der chronischen Erkrankung:

„…..bei denen der Fersenschmerz die gewohnte körperliche Aktivität über mindestens sechs Monate eingeschränkt hat und während dieser Zeit unterschiedliche konservative Therapieansätze (pharmakologische und nicht-pharmakologische) einschließlich patientenzentrierter Maßnahmen (darunter mindestens Schonung, Dehnübungen und Einlagen) über einen ausreichenden Zeitraum ohne relevante Beschwerdebesserung angewandt wurden.“

Der Bewertungsausschuss KBV-Krankenkassen hat zum einen die Fachgebietseinschränkung übernommen und zum anderen noch den Nachweis einer chronischen Erkrankung präzisiert mit einer ICD-Codierung (M72.2), die zwar die Plantarfasziitis einschließt, nicht jedoch den teilweise kodierten Fersensporn unter M77.3 oder die Enthesopathie des Fußes unter M 77.5.

„Die Einschränkung der körperlichen Aktivität über mindestens sechs Monate liegt vor, wenn im Zeitraum der letzten zwei Quartale unter Ausschluss des aktuellen Quartals wegen der Fasciitis plantaris (ICD-10-GM: M72.2) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen pro Quartal stattgefunden hat.“

Außerdem fehlt im EBM die Formulierung des letzten Satzes des G-BA-Beschlusses

„…. schließt auch diejenigen Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen.“

Das aktuell geltende Abrechnungsrecht des EBM bedeutet demnach den Ausschluss aller Chirurgen nach alter Weiterbildung einschließlich derjenigen mit Schwerpunkt Unfallchirurgie. Außerdem besteht die Verpflichtung, mindestens ein halbes Jahr im Vorfeld unter der Diagnose M72.2 die Patienten behandelt zu haben. Also können Sie, sofern Sie nicht im neuen Fach Orthopädie/Unfallchirurgie unterwegs sind, die ESWL nicht als Kassenleistung erbringen.

Angesichts der ausgelobten Vergütung ist das aber möglicherweise gar nicht so schlecht, denn selbstverständlich dürfen Sie die Leistung erbringen, dann allerdings wie bisher auch, als Selbstzahlerleistung auf Wunsch der Patienten.

Unabhängig davon dürfen Sie versichert sein, dass wir uns sowohl beim G-BA als auch bei der KBV dafür einsetzen, zumindest die Chirurginnen und Chirurgen mit Schwerpunkt Unfallchirurgie mit in die abrechnungsberechtigten Gruppen zu bringen und ggf. die Liste der ICD-Codes zu erweitern.

Im Moment bleibt Ihnen nur der Weg, bei Ihrer KV unter Hinweis auf den Originaltext des G-BA (entsprechende Bezeichnung nach altem Recht) eine Einzelfallgenehmigung zu beantragen.

Falls diese verweigert wird, rechnen Sie eben außerhalb der Zwänge des EBM und des Budgets die ESWL als IGeL ab.

Sicherheitshalber sollten Sie die Plantarfasziitis ab sofort mit dem ICD Code M 72.2 kodieren.

Rüggeberg JA, Kalbe P: Abrechnung der Stoßwellentherapie beim Fersensporn (EBM-Ziffer 30440). Passion Chirurgie. 2019 Mai, 9(05): Artikel 04_05.

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Abrechnung EBM-Ziffer 30440 (Stoßwellentherapie beim Fersensporn)

Nachdem uns viele Anfragen zur Abrechnungsberechtigung der neu in den EBM aufgenommenen GOP 30440 erreicht haben, möchten wir diesbezüglich versuchen, Klarheit in das Geschehen zu bringen und auch unser weiteres Vorgehen in dieser Frage zu erläutern.

Die Neuaufnahme der Ziffer 30440 ist bedauerlicherweise ohne Rücksprache mit dem BDC erfolgt, sodass wir keine Gelegenheit hatten, bereits im Vorfeld auf die Fehler hinzuweisen, die nun zu Verwirrung führen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat in seiner Sitzung am 19. April 2018 die Einführung der Stoßwellentherapie als Kassenleistung beschlossen, aber mit zwei wesentlichen Einschränkungen:

§ 4 Anforderung an die fachliche Qualifikation

„Zur Durchführung der ESWT beim Fersenschmerz bei Fasciitis plantaris im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt sind Fachärztinnen und Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Fachärztinnen und Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin. Die Facharztbezeichnung richtet sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließt auch diejenigen Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen.“

Und weiter die Forderung eines Nachweises der chronischen Erkrankung:

„…..bei denen der Fersenschmerz die gewohnte körperliche Aktivität über mindestens sechs Monate eingeschränkt hat und während dieser Zeit unterschiedliche konservative Therapieansätze (pharmakologische und nicht-pharmakologische) einschließlich patientenzentrierter Maßnahmen (darunter mindestens Schonung, Dehnübungen und Einlagen) über einen ausreichenden Zeitraum ohne relevante Beschwerdebesserung angewandt wurden.“

Der Bewertungsausschuss KBV-Krankenkassen hat zum einen die Fachgebietseinschränkung übernommen und zum anderen noch den Nachweis einer chronischen Erkrankung präzisiert mit einer ICD-Codierung (M72.2), die zwar die Plantarfasziitis einschließt, nicht jedoch den teilweise kodierten Fersensporn unter M77.3 oder die Enthesopathie des Fußes unter M 77.5.

„Die Einschränkung der körperlichen Aktivität über mindestens sechs Monate liegt vor, wenn im Zeitraum der letzten zwei Quartale unter Ausschluss des aktuellen Quartals wegen der Fasciitis plantaris (ICD-10-GM: M72.2) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen pro Quartal stattgefunden hat.“

Außerdem fehlt im EBM die Formulierung des letzten Satzes des G-BA-Beschlusses´„….schließt auch diejenigen Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen.“

Das aktuell geltende Abrechnungsrecht des EBM bedeutet demnach den Ausschluss aller Chirurgen nach alter Weiterbildung einschließlich derjenigen mit Schwerpunkt Unfallchirurgie. Außerdem besteht die Verpflichtung, mindestens ein halbes Jahr im Vorfeld unter der Diagnose M72.2 die Patienten behandelt zu haben. Also können Sie, sofern Sie nicht im neuen Fach Orthopädie/Unfallchirurgie unterwegs sind, die ESWL nicht als Kassenleistung erbringen.

Angesichts der ausgelobten Vergütung ist das aber möglicherweise gar nicht so schlecht, denn selbstverständlich dürfen Sie die Leistung erbringen, dann allerdings wie bisher auch, als Selbstzahlerleistung auf Wunsch der Patienten.

Unabhängig davon dürfen Sie versichert sein, dass wir uns sowohl beim G-BA als auch bei der KBV dafür einsetzen, zumindest die Chirurginnen und Chirurgen mit Schwerpunkt Unfallchirurgie mit in die abrechnungsberechtigten Gruppen zu bringen und ggf. die Liste der ICD-Codes zu erweitern.

Im Moment bleibt Ihnen nur der Weg, bei Ihrer KV unter Hinweis auf den Originaltext des G-BA (entsprechende Bezeichnung nach altem Recht) eine Einzelfallgenehmigung zu beantragen. Falls diese verweigert wird, rechnen Sie eben außerhalb der Zwänge des EBM und des Budgets die ESWL als IGeL ab. Sicherheitshalber sollten Sie die Plantarfasziitis ab sofort mit dem ICD Code M 72.2 kodieren.

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Gespräche am OP-Tisch – wer sagt was?

Während ein Blinddarm womöglich unkompliziert in 20 Minuten raus ist, gibt es Operationen, die sich über den ganzen Tag hinziehen können. Was geschieht, während der Patient schlafend auf dem Operationstisch liegt? Worüber unterhalten sich Operateure und OP-Team? Dr. Jörg-Andreas Rüggeberg, Vizepräsident des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e.V., erzählt.

Was passiert eigentlich bei einer Standard-Operation: Wie viele Menschen sind in der Regel im Operationssaal? Wie sieht das übliche OP-Team aus? Und wer übernimmt welche Aufgabe?

Das ist in Abhängigkeit des Eingriffs durchaus unterschiedlich. Klar braucht es immer den Operateur und in der Regel auch eine Assistenz am Tisch sowie einen Anästhesisten bei Narkoseeingriffen. Beide Teams brauchen jeder mindestens eine OP-Pflegekraft zum Instrumentieren und ganz wichtig einen sogenannten Springer, der von außen anreicht. Je größer der Eingriff und vor allem je technisch höher gerüstet, braucht es weitere Assistenzen am Tisch, Techniker für Herz-Lungen-Maschinen, zur Bedienung von Robotern, von intraoperativen Bildgebungen wie Röntgen oder MRT. Also von einer Skatrunde bis zu einer Fußballmannschaft inklusive Bank ist die Bandbreite ziemlich groß.

Bei einer Operation ist doch jeder Schritt genau festgelegt. Muss man da so konzentriert sein, dass man – wenn überhaupt – nur über die OP und das, was mit ihr im Zusammenhang steht, spricht? Oder gibt es die berühmten Ein-Wort-Anweisungen „Tupfer! Skalpell! Schere!“ nur im Film?

Weil die Menschen verschieden sind, sind auch Operationen individuell unterschiedlich. Deshalb ist volle Konzentration extrem wichtig, um auf Abweichungen vom geplanten Vorgehen adäquat und vorausschauend reagieren zu können. Bei uns ist es wie im Cockpit eines Flugzeugs: Meist ist es undramatisch, aber es muss immer die Bereitschaft da sein, auf einen plötzlichen Notfall sofort zu reagieren. Es bleibt schon Raum für private Gespräche.

Ein Wort noch zu dem Image des Chirurgen im Film: Ein gutes Team braucht keine Anweisungen, da alle Beteiligten wissen, was gebraucht wird. Wie kann man sich die Atmosphäre im OP vorstellen? Wovon hängt sie ab?

Am besten lässt sich das mit dem Begriff steril verbinden. Soll ja auch so sein, denn das Wichtigste ist die Vermeidung von Infektionen. Das bedingt dann die entsprechende „Verkleidung“ der Handelnden, aber auch bestimmte Bewegungsmuster und nicht zuletzt auch eine gewisse Schweigsamkeit. Ansonsten ist es ein technikdominierter Arbeitsplatz, der zunächst etwas abweisend wirkt, aber in dem Moment, da der Patient in die Mitte des Raums gebracht wird, urplötzlich einen Fokus bekommt, auf den sich alles konzentriert.

Wenn sich eine Operation über Stunden hinzieht, der Gesundheitszustand des Patienten stabil ist und die Situation es zulässt, redet man dann auch schon mal über Wetter, Weltpolitik und Wochenende? Darf gelacht und über Privates geredet werden?

Eins vorweg: Unter dem Gesichtspunkt der Minderung des Infektionsrisikos sollte möglichst wenig gesprochen werden, jedenfalls nicht direkt in die offene Operationswunde hinein. Aber ein Schweigegebot gibt es deswegen nicht. Je nachdem wird also schon über Dinge außerhalb der eigentlichen Operation gesprochen. Das hat gar nicht mal was mit der Dauer einer Operation zu tun. Es gibt immer Phasen, in denen eher Routinetätigkeiten ohne großes Risiko anfallen. Da kann dann schon auch das letzte Bundesligaspiel Thema sein. Wie schon gesagt, wir sind durchaus vergleichbar mit Piloten, die auch nicht permanent den Steuerknüppel umklammern, aber jederzeit für Notfallsituationen gerüstet sind. Aus eigenem Erleben kann ich sagen, dass meine Narkoseärztin viel geredet hat. Sobald sie still wurde, wusste ich, dass es ein Problem gab, und konnte selber reagieren.

Stichwort „Patient hört mit“: Eine besondere Situation ist es doch bestimmt, wenn Patienten nicht unter Vollnarkose operiert werden und mehr oder weniger alles mitbekommen, was um sie herum passiert. Gibt es „Verhaltensregeln“ für solche Fälle?

Grundsätzlich sollte man sich so verhalten, als würde der Patient bei vollem Bewusstsein alles mitbekommen. Das ist wie im sonstigen Leben eine Grundprämisse, bei der es keine besonderen Verhaltensregeln geben muss. Wenn ich allerdings höre, was im öffentlichen Raum, zum Beispiel in Großraumwagen der Bahn, so alles ohne jede Diskretion am Handy besprochen wird, frage ich mich, ob das nicht ein allgemeines Problem der privaten Zurückhaltung ist.

Zum Schmunzeln: Wollte schon mal ein Patient mitreden? Gibt es eine Anekdote?

Anekdoten gibt es sicher. Bei mir persönlich ist es eher so, dass ich bei Eingriffen in örtlicher Betäubung mit den Patienten ganz gerne über Privates spreche, um sie ein wenig von ihren Ängsten abzulenken.

An vielen Arbeitsplätzen, an denen mehrere Menschen gemeinsam in einem Raum arbeiten, gehören diese derselben Hierarchie-Ebene an. Im OP ist das anders. Wirkt sich das auch auf die Kommunikation aus?

Ist so gar nicht zutreffend. Jedem im OP ist klar, dass ein gutes Ergebnis nur im Team möglich ist. Natürlich gibt es einen Endverantwortlichen, der andererseits gut beraten ist, die Anwesenheit weiterer Personen als das zu werten, was sie ist, nämlich eine unverzichtbare Hilfe. Es gelten also wie im wirklichen Leben auch die Grundsätze der Höflichkeit, auch wenn die gegenseitige freundschaftliche Verunglimpfung zwischen OP-Team und Anästhesie nach außen grenz-wertig erscheint. Beide Partner nehmen das aber nicht ernst und nutzen so etwas auch zum Stressabbau. Nicht vergessen darf man im Übrigen, dass im OP auch Ausbildung stattfindet, die naturgemäß ein Mindestmaß an Kommunikation erfordert.

In den USA haben Psychologen untersucht, ob und wie Konflikte in Operationssälen ausgetragen werden. Sie fanden heraus, dass Konflikte nur einen Bruchteil der Kommunikation ausmachen. Wenn, dann seien es eher die Männer, die zu Zank neigen, und häufig gingen die Streitigkeiten von der Person mit dem höheren Status aus. Lassen sich diese Ergebnisse Ihrer Erfahrung nach auf deutsche Operationssäle übertragen?

Wir haben meist gar keine Zeit im OP, um uns großartig zu zanken. Immer steht der Patient im Mittelpunkt, und wie schon gesagt, immer hat auch der Operateur die Endverantwortung. Wenn es mal unterschiedliche Meinungen geben sollte, so werden diese hinterher diskutiert. Im Extremfall, und das dann auch im Interesse des Patienten, übernimmt der Erfahrenere den Eingriff, wenn der Operateur nicht weiterkommt. Das geschieht ohne laute Worte, weil alle wissen, dass es immer und ausschließlich um das Wohl des Patienten geht.

Das Interview ist erschienen in „MDK forum 4-2018“. Die Fragen stellte Dorothee Buschhaus.

Rüggeberg JA: Gespräche am OP-Tisch – wer sagt was? Passion Chirurgie. 2019 Februar, 9(02): Artikel 09.

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Offener Brief zu EBM und OPS

Offener Brief an den Vorsitzenden des Vorstands der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

Sehr geehrter Herr Vorsitzender,
lieber Herr Gassen,

mit Unverständnis und Verärgerung haben die unterzeichnenden Verbände die Beschlüsse des Bewertungsausschusses aus der 430. Sitzung vom 12.12.2018 zur Anpassung des Anhangs 2 zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V an den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2019 sowie aus der gleichen Sitzung zur Aufnahme einer achten und neunten Bestimmung zum Abschnitt 30.4 EBM zur Kenntnis genommen.

Die Verbände haben – wie in der Vergangenheit – stets die inhaltliche Zuarbeit zu den Zuordnungen neuer OPS-Codes in das EBM-System geleistet und die jeweiligen Positionen auch eingehend begründet. Letzteres geschah auch in einem direkten Telefonat mit Herrn Dr. Reuhl. Es bleibt völlig unverständlich und letztlich inakzeptabel, dass ein Revisionseingriff nach Osteosynthese inklusive der damit verbundenen Metallentfernung und einer neuen Osteosynthese genauso bewertet werden soll wie ein Primäreingriff. Das widerspricht sämtlichem medizinischen Sachverstand, im Besonderen auch der Zusatz in der neuen Präambel, dass auch ein Wechsel des Verfahrens vorgenommen werden muss.

Es ist uns bewusst, dass Entscheidungen im Bewertungsausschuss gemeinsam von den Parteien zu beschließen sind, wir dürfen aber erwarten, dass die ärztliche Seite in der Lage sein dürfte, eindeutige medizinische Sachverhalte auch der Kassenseite verständlich zu machen. In dieser Version wird (da es sich in der Regel um stationäre Eingriffe handelt) das eigentlich favorisierte Belegarztsystem ins Abseits gedrängt und derartige Fälle werden der vollstationären Versorgung anheimfallen.

Ganz abgesehen davon dürfte es schwierig werden, unsere Experten, die sich dieser Aufgabe bekanntlich ehrenamtlich und kostenfrei widmen, in Zukunft weiter zu motivieren, wenn offenbar auf deren Expertise kein Wert gelegt wird.

Der zweite Punkt betrifft die Zuordnung der Abrechnungsfähigkeit der GOP 30440 (Stoßwellentherapie) zur Fachgruppe der Orthopäden resp. Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie. In Anbetracht der Umstellung in der neuen Weiterbildungsordnung und der an vielen anderen Stellen geregelten Gleichstellung der Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie zur Gruppe der Orthopäden/Unfallchirurgen bleibt es unverständlich, warum Fachärzte für Chirurgie mit Schwerpunkt Unfallchirurgie von der Leistungserbringung ausgeschlossen werden, obwohl in der Präambel des Kapitel 7 diese Leistung als abrechnungsfähig genannt wird. Wir gehen davon aus, dass hier lediglich ein redaktioneller Irrtum vorliegt, der sicher rasch beseitigt werden kann.  Bedauerlicherweise hat es zumindest mit dem Berufsverband der Deutschen Chirurgen hierzu im Vorfeld keine Meinungsbildung gegeben.

Wir dürfen mit Nachdruck darum bitten, die genannten Punkte baldmöglichst zu korrigieren und verbleiben in Erwartung Ihrer Antwort.

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