Alle Artikel von Frauke Fritze-Büttner

Neuregelung des Mutterschutzrechts – kurz gesagt, was wichtig ist

Das „Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzrechts“ ist zum 01. Januar 2018 in Kraft getreten. Es soll u. a. operativ tätigen Ärztinnen die Möglichkeit geben, unter verbesserten Arbeitsbedingungen und kontrollierten Sicherheitsmaßnahmen ihren chirurgischen Beruf ohne Benachteiligung weiter auszuüben. Mit Bekanntgabe der Schwangerschaft ist der Arbeitgeber verpflichtet eine individuelle Gefährdungsbeurteilung des Arbeitsplatzes vorzunehmen. Der Arbeitsplatz ist so zu gestalten, dass keine unverantwortbare Gefährdung der Schwangeren oder des ungeborenen Kindes vorliegt. Oberstes Ziel ist dabei die Anpassung des Arbeitsplatzes um der schwangeren Chirurgin die Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit weiterhin zu ermöglichen. Individuelle Beschäftigungsverbote sollen möglichst vermieden werden. Ein Jahr nach Inkrafttreten des Gesetzes zeigt die Realität ein steigendes Bedürfnis der Chirurginnen nach einer Weiterführung der operativen Tätigkeit, spiegelt aber erhebliche Unsicherheiten bei der Umsetzung und eine weiterhin nicht bundeseinheitliche Regelung wider.

Nachfolgend werden die wesentlichen Änderungen des „Gesetzes zur Neuregelung des Mutterschutzrechts“ zusammengefasst.

1. Erweiterter Personenkreis

Das Mutterschutzgesetz ist zukünftig nach § 1 Abs. 2 BGBL. I S. 1228 auch für

  • Frauen in betrieblicher Berufsausbildung und Praktikantinnen,
  • Schülerinnen und Studentinnen geltend.

Ebenso einbezogen sind Kolleginnen, die in einer Praxis oder einem MVZ angestellt sind. Nicht berücksichtigt sind niedergelassene, selbständige Kolleginnen.

Für Beamtinnen, Richterinnen und Soldatinnen gelten andere Rechtsverordnungen in Anlehnung an die gesetzlichen Rechtsgrundlagen.

2. Schutzfristen vor und nach Entbindung

Es bestehen nach Entbindung neben den verlängerten gesetzlichen Schutzfristen für Frauen mit Früh- oder Mehrlingsgeburten ebenfalls verlängerte Schutzfristen von acht auf zwölf Wochen für Frauen, die ein Kind mit Behinderung zur Welt bringen.

3. Mehr- und Nachtarbeit, Sonn- und Feiertagsarbeit

Der Umfang der täglichen und wöchentlichen Arbeitsbelastung ist mit nicht mehr als 8 ½ Stunden täglich oder 90 Stunden in der Doppelwoche unter Einrechnung der Sonntage unverändert (§ 4 Absatz 1 BGBL. I S. 1230). Es besteht ebenso ein generelles Beschäftigungsverbot zwischen 20 Uhr und 6 Uhr. Sollte jedoch

  • die Frau sich ausdrücklich bereit erklären,
  • nach ärztlichem Zeugnis nichts gegen eine Beschäftigung der Schwangeren bis 22 Uhr sprechen,
  • und eine unverantwortbare Gefährdung für die schwangere Frau oder ihr ungeborenes Kind durch Alleinarbeit ausgeschlossen sein,

so kann auf Antrag des Arbeitgebers eine Beschäftigung zwischen 20 und 22 Uhr durch die Aufsichtsbehörde genehmigt werden (§ 28 BGBL. I S. 1237). Dies erlaubt Ärztinnen im Schichtdienst, ihre Tätigkeit im Früh- und Spätdienst fortzusetzen. Ähnliches gilt bei Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes und der erforderlichen Ruhezeiten auch für eine Beschäftigung an Sonn- und Feiertagen (§ 5 BGBL. I S. 1230) [1].

4. Freistellung und Kündigungsschutz

Freigestellt wird die Frau durch den Arbeitgeber zur Durchführung von Untersuchungen während der Schwanger- und Mutterschaft. Weiterhin gilt eine Erweiterung des Kündigungsverbots, sodass Frauen, die eine Fehlgeburt nach Beendigung der 12. Schwangerschaftswoche erleiden mussten, bis vier Monate nach Geburt Kündigungsschutz besitzen.

5. Arbeitsplatzgestaltung und Gefährdungsbeurteilung

Der Arbeitgeber ist verpflichtet, die Arbeitsbedingungen werdender oder stillender Mütter nach individuellen Gefährdungsbeurteilungen so zu gestalten, dass alle erforderlichen Maßnahmen für den Schutz der physischen und psychischen Gesundheit der werdenden oder stillenden Mutter sowie der ihres Kindes getroffen sind, um „eine verantwortungsvolle Interessenabwägung zwischen der Gesundheit der schwangeren Frau … und ihres Kindes einerseits und ihrer selbstbestimmten Teilhabe an der Erwerbstätigkeit andererseits“ zu gewährleisten [2].

a. Gefährdungsbeurteilung „Narkosegase“

Durch den Einsatz einer intravenösen Narkoseinduktion und den generellen Verzicht auf Maskennarkosen kann für die schwangere Ärztin eine Minimierung des Risikos der Arbeitsplatzkontamination durch Vermeidung des Einsatzes von Narkosegasen oder Inhalationsnarkotika erreicht werden. Total IntraVenösen Anästhesien sind nicht kostenintensiver und werden, ebenso wie regionalanästhesiologische Maßnahmen, durch die BDA Kommission „Gesundheitsschutz am anästhesiologischen Arbeitsplatz“ in diesem Kontext befürwortet [3].

b. Gefährdungsbeurteilung „Röntgenstrahlen“

Tätigkeiten von werdenden Müttern in Kontakt mit ionisierenden Strahlen sind im Strahlenschutzgesetz (StrlSchG), das am 27. Juni 2017 erlassen, und ab 01. Januar 2019 Gültigkeit besitzt, beschrieben. Das Strahlenschutzgesetz setzt die Richtlinie 2013/59/Eratom des Rates in nationales Recht um und vereint die Regelungen, die bislang durch die Strahlenschutz(StrlSchV)- und Röntgenverordnung(RöV) festgelegt waren. Dementsprechend ist Schwangeren die Tätigkeit in Kontrollbereichen unter Auflagen erlaubt:

  • Einhaltung der Grenzwerte am Uterus gebärfähiger Frauen von 2 mSv/Monat.
  • Die Äquivalentdosis vom Zeitpunkt der Mitteilung der Schwangerschaft bis zu deren Ende von 1 mSv ist nicht zu überschreiten. [4].

Daher ist anzuraten:

  • Wenn möglich Verlassen des Kontrollbereiches.
  • Ist dies nicht vermeidbar, ist ein Betreten des Kontrollbereiches im Operationssaal unter Anwendung entsprechender Schutzmaßnahmen (z. B. Tragen einer Bleischürze) nach Rücksprache mit dem Strahlenschutzbeauftragten möglich.
  • Tragen eines Dosimeters im Thoraxbereich, das vier-wöchentlich ausgelesen wird, und eines zweiten, wöchentlich auszulesenden Dosimeters in Uterushöhe.

c. Gefährdungsbeurteilung „Infektionen“

Schwangere Chirurginnen sollen nur elektive, nicht kontaminierte Eingriffe bei präoperativ hinsichtlich HCV- und HIV-gescreenten Patienten vornehmen. In vielen Kliniken werden bereits routinemäßig vor größeren Elektiveingriffen Patienten auf HCV und HIV gescreent, um sowohl Chirurg als auch Chirurgin zu schützen. Ebenso verbietet sich eine Tätigkeit an Patienten mit Nachweis von multiresistenten Keimen [5].

d. Gefährdungsbeurteilung „Arbeitsplatz OP“

Durch folgende Anpassungen kann der „Arbeitsplatz: OP“ sicher gestaltet werden:

  • keine stehenden Tätigkeiten von mehr als vier Stunden ab dem fünften Schwangerschaftsmonat,
  • vorhandene Sitzmöglichkeit bei operativen Eingriffen, soweit das möglich ist,
  • Tragen von Indikatorhandschuhen und Augenschutz (z. B. Schutzvisier, Brille, Mikroskop),
  • Einsatz stichsicherer Instrumente, soweit operationstechnisch möglich,
  • ununterbrochene Sichtkontrolle,
  • kein beengtes Operationsfeld. [5]

Weiterhin sollen Sitz- und Liegemöglichkeit im OP-Bereich bereitgestellt sein.

6. Ausschuss für Mutterschutz

Zur Ermittlung von Art, Ausmaß und Dauer einer möglichen verantwortbaren Gefährdung einer Schwangeren soll ein für das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jungend (BMFSFJ) ehrenamtlich arbeitender „Ausschuss für Mutterschutz“ aktiv tätig sein, der gleichzeitig sicherheitstechnische, arbeitsmedizinische und arbeitshygienische Regeln mit erarbeitet und bei Umgestaltung des Arbeitsplatzes Unterstützung leistet.

Fazit

Schwangere Chirurginnen, deren Wunsch es ist, bei intakter Schwangerschaft weiter zu operieren bzw. intensivtherapeutisch zu arbeiten, haben ein Recht auf eine individuelle Beurteilung ihres Arbeitsplatzes im Operationssaal oder auf der Intensivstation. Die immer noch föderale Tätigkeit der Gewerbeaufsichtsämter unter Bezug auf veraltete gesetzliche Regelungen lassen befürchten, dass negative Bescheide ohne aktuell-wissenschaftliche Begründungen vorzeitig ausgesprochen werden. Bei stetig steigenden Zahlen von Chirurginnen in Klinik und Praxis muss ein Umdenken stattfinden, damit das „Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzrechts“ auch eine NEUregelung des Mutterschutzrechts ist.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Nachfrage via [email protected].

Fritze- Büttner F, Niethard M: Neuregelung des Mutterschutzrechts – kurz gesagt, was wichtig ist. Passion Chirurgie. 2019 März, 9(03): Artikel 03_02.

0

BDC-Umfrageergebnisse: Operieren in der Schwangerschaft

Mit hohen Erwartungen, aber auch mit Skepsis haben viele Chirurginnen der Umsetzung des „Gesetzes zur Neuregelung des Mutterschutzes“ entgegengesehen, welches am 01. Januar 2018 in Kraft getreten ist. Bis dahin hatte das seit dem 24. Januar 1952 geltende Mutterschutzgesetz in Ergänzung mit den Vorschriften der „Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz“ (MuSchArbV) vom 15. April 1997 Gültigkeit. Aufgrund der fehlenden Transparenz und der meist föderal uneinheitlichen Auslegung des Gesetzes wurde schwangeren Chirurginnen, die den Wunsch hatten, in ihrer Schwangerschaft ihre operative Tätigkeit fortzusetzen, dies oftmals verboten. Dies geschah, obwohl die Rechtsgrundlage auch zu dem damaligen Zeitpunkt eine operative Tätigkeit nicht grundsätzlich ausschloss. Vom „Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzes“ erhoffen sich Chirurginnen, dass die werdende Mutter und ihr ungeborenes Kind den Schutz erhalten, den sie benötigen, aber auch, dass unter Mitsprache Maßnahmen zur Gestaltung des Arbeitsplatzes und der Arbeitszeit gewährleistet werden, die nicht einem Operationsverbot gleichkommen [1].

Seit Jahren sind über 60 % der Studienanfänger in der Humanmedizin weiblich. Waren es laut statistischem Bundesamt im Wintersemester 2013/14 noch 52.366 (60,6 %), so stieg die Zahl mit dem Wintersemester 2017/18 auf 57.670 Medizinstudentinnen [2]. Dies spiegelt sich auch im klinischen Alltag wider und unterstreicht die berufspolitische Relevanz dieses Themas [3].

Befürchtungen hinsichtlich der im „Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzes“ in § 9 Abs. 2 BGBL. I S. 1231 [4] beschriebenen „unverantwortbaren Gefährdung“ wurden früh und kritisch geäußert. Leider mehren sich die Erfahrungen, dass die Neuregelung den beruflichen Wünschen und Bedürfnissen schwangerer Chirurginnen nicht entgegenkommt.

Methoden

Um die aktuelle Situation operativ tätiger Ärztinnen in der Schwangerschaft in Deutschland zu erfassen, wurde von Juli bis Dezember 2016 unter Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (Initiative „OpidS“ [5]) eine Online-Umfrage durchgeführt. Neben soziodemografischen Daten umfasste der Fragebogen umfangreiche Angaben zum Thema „Schwangerschaft und berufliche Tätigkeit“.

An der Studie beteiligten sich 2.294 operativ tätige Frauen. 1.843 vollständige Datensätze kamen zur Auswertung. 451 wurden wegen unvollständiger Angaben ausgeschlossen. Die meisten Teilnehmerinnen kamen aus der Allgemein- bzw. Viszeralchirurgie. In Relation zur Größe des chirurgischen Faches beteiligten sich ebenso viele Kolleginnen aus der Orthopädie bzw. Unfallchirurgie an der Befragung (vgl. Tabelle 1). Die Problematik des Operieren-Wollens und Nicht-operieren-Dürfens betrifft alle chirurgisch orientierten Fachbereiche. Insbesondere wird auch von Gynäkologinnen, Urologinnen und Augen­chirurginnen ein hohes Interesse an der Thematik gezeigt, sodass auch diese Fachrichtungen in die Umfrage einbezogen wurden.

Die statistische Auswertung wurde mit der Software SPSS (Version 22) durchgeführt. Im Rahmen einer explorativen Datenanalyse wurden deskriptive Verfahren verwendet. Da es sich um einen adaptiven Fragebogen handelt, können die Stichprobenumfänge, je nach auszuwertender Frage, von der Gesamtteilnehmerinnenzahl abweichen. Die Prozentangaben beziehen sich immer auf die Gruppe der Teilnehmerinnen, denen die jeweilige Frage gestellt wurde bzw. die auf die jeweilige Frage geantwortet haben. Aufgrund der differierenden Anzahl an jeweiligen Antworten, sind zu jeder Frage die jeweiligen Stichprobengrößen mit angegeben. Gruppenunterschiede wurden mit dem Chi-Quadrat-Test untersucht.

Von 80,3 % der Teilnehmerinnen liegen Angaben zur beruflichen Position zum Befragungszeitpunkt vor. Die größte Gruppe bildet mit 41 % die Gruppe der Assistenzärztinnen (Tabelle 1). In die Umfrage einbezogen wurden auch PJ- und Medizinstudentinnen, da durch die Erweiterung des Personenkreises im Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzrechts das Gesetz auch für sie Anwendung findet. Die Befragung wurde auch an niedergelassene Kolleginnen gesandt. Sie werden in dieser Funktion weiterhin wie grundsätzlich alle Selbstständigen im Mutterschutzgesetz nicht berücksichtigt, was kritisch an der Neuregelung zum Mutterschutz angemerkt werden muss. Lediglich die in einer Praxis oder in einem MVZ angestellten Ärztinnen sind vom Mutterschutzgesetz betroffen.

80,3 % der Untersuchungsteilnehmerinnen machten Angaben zu ihrem Alter zum Zeitpunkt der Befragung. 49,3 % waren ≤ 35 Jahre und 15,5 % waren älter als 45 Jahre (Tabelle 1).

Tab. 1: Darstellung der Stichprobe

n

%

Gesamt-Teilnehmerinnenzahl (abzgl. unvollständiger Datensätze)

1.843

Teilnehmerinnen, die schon einmal schwanger waren

1.259

davon während der Schwangerschaft operiert

781

62,0

davon nicht während der Schwangerschaft operiert

478

38,0

Alter (zum Befragungszeitpunkt)

1.843

20 – 25 Jahre

29

1,6

26 – 30 Jahre

273

14,8

31 – 35 Jahre

607

32,9

36 – 40 Jahre

430

23,3

41 – 45 Jahre

219

11,9

älter als 45 Jahre

285

15,5

Fachgebiet

1.830

Viszeralchirurgie

501

27,4

Orthopädie/Unfallchirurgie

320

17,5

Allgemeinchirurgie

259

14,2

Plastische Chirurgie

120

6,6

Gynäkologie

87

4,8

Kinderchirurgie

77

4,2

Ophthalmologie

77

4,2

MKG-Chirurgie

68

3,7

Neurochirurgie

66

3,6

Urologie

65

3,6

Gefäßchirurgie

47

2,6

Herzchirurgie

31

1,7

Thoraxchirurgie

27

1,5

Sonstiges

85

4,6

Derzeitige berufliche Position

1.841

Assistenzärztin

757

41,1

Fachärztin

432

23,5

Oberärztin

344

18,7

Leitende Oberärztin

75

4,1

Chefärztin

65

3,5

Niedergelassene Ärztin

107

5,8

Medizinstudentin

48

2,6

Sonstiges

13

0,7

Derzeitige Arbeitsstätte

1.818

Universitätsklinik

386

21,2

Krankenhaus der Maximalversorgung

438

24,1

Krankenhaus der Schwerpunktversorgung

377

20,7

Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung

438

24,1

(Gemeinschafts-)Praxis/MVZ

160

8,8

Sonstiges

19

1,0

Ergebnisse

68,3 % der Studienteilnehmerinnen gaben an, während ihrer Berufstätigkeit bereits mindestens einmal schwanger gewesen zu sein. 67,5 % davon beantworteten die Frage nach eigenen Kindern (Keine Kinder: 7,6 %1; 1 Kind: 45 %; 2 Kinder: 36,3 %; 3 Kinder: 8,4 %; mehr als 3 Kinder: 2,7 %). Am häufigsten erlebten die Ärztinnen ihre erste Schwangerschaft noch während der Weiterbildungszeit (vgl. Abbildung 1).

Abb. 1: Berufliche Position während der ersten Schwangerschaft (n = 618)

Die Frage nach einer operativen Tätigkeit während der Schwangerschaft bejahten 67 % der Frauen. Diese wurden bezüglich der Einflussfaktoren auf ihre Entscheidung hinsichtlich der operativen Tätigkeit befragt. Den Angaben zufolge hatte die Freude am Operieren den größten Einfluss auf die Entscheidung, auch während der Schwangerschaft weiterhin operativ tätig zu sein, gefolgt von Teamgeist und Kollegialität. Rivalität unter Kolleginnen/Kollegen und Erwartung der Vorgesetzten rangierten auf den hinteren Rängen (vgl. Abbildung 2).

Abb. 2: Einflussfaktoren auf die operative Tätigkeit während der Schwangerschaft (n = 779)

Sofern die Studienteilnehmerinnen während ihrer Schwangerschaft operativ tätig waren (als Operateurin oder OP-Assistentin), wurden sie um die Zuordnung ihrer operativen Tätigkeit zu einem Schwangerschaftsstadium (vgl. Abbildung 3) und um eine Einschätzung bezüglich der täglichen durchschnittlichen Zeit am Operationstisch gebeten (vgl. Abbildung 3/4).

Abb. 3: Angaben zur operativen Tätigkeit pro Tag während der ersten Schwangerschaft

Abb. 4: Operative Tätigkeit pro Operation während der Schwangerschaft (n = 640)

Insgesamt nahm die Zeit der operativen Tätigkeit pro Tag im Laufe der Schwangerschaft ab. Im letzten Trimenon standen noch 25 % der Chirurginnen mehr als fünf Stunden pro Tag am OP-Tisch. Eine Differenzierung hinsichtlich der beruflichen Position und der OP-Zeit in der Schwangerschaft ist aufgrund der geringen Fallzahlen nicht möglich.

Mehr als die Hälfte der Teilnehmerinnen stand pro Operation vier und mehr Stunden am Tisch.

40,3 % der Befragten, die mindestens einmal schwanger waren, gaben an, Beschwerden während der Schwangerschaft gehabt zu haben. Hierbei waren Mehrfachnennungen möglich. Im Vordergrund standen vor allem vermehrtes Unwohlsein und Rückenschmerzen gefolgt von Beinödemen. Eine genaue Übersicht über die körperlichen Beschwerden während der Schwangerschaft, auch in Abhängigkeit davon, ob die Kollegin operiert hatte oder nicht, ist der Abbildung 5 zu entnehmen.

Abb. 5: Körperliche Beschwerden während der ersten Schwangerschaft

Es wurde außerdem erfragt, welche Tätigkeiten die schwangeren Kolleginnen in der Zeit, in der sie aufgrund der Schwangerschaft nicht operativ tätig waren, ausführen durften. Dabei waren Patient*innen- und Angehörigengespräche gefolgt von Briefdiktaten, Büro- und Sprechstundentätigkeit die am häufigsten ausgeübten Aufgaben (vgl. Abbildung 6). Kolleginnen gaben aber auch an, Blutentnahmen und Wundbehandlungen vorgenommen zu haben und in der Rettungsstelle tätig gewesen zu sein.

Abb. 6: Ausgeübte Tätigkeiten in der Zeit, in der die Studienteilnehmerinnen nicht operativ tätig waren. Es waren Mehrfachantworten möglich (n = 1.259)

77 % der Befragungsteilnehmerinnen, die bereits einmal schwanger gewesen waren, beantworteten die Frage nach Komplikationen, wobei ein Viertel aufgetretene Komplikationen angaben. 85,3 % machten dabei spezifische Angaben zu den Komplikationen (vgl. Abbildung 7). Angaben über die berufliche Position, die operative Tätigkeit und das Alter der Studienteilnehmerinnen in Bezug auf die Komplikationen während der ersten Schwangerschaft waren aufgrund der zu geringen Fallzahlen bzw. zu häufig fehlenden Angaben nicht möglich.

Abb. 7: Komplikationen während der ersten Schwangerschaft. Es waren Mehrfachantworten möglich. (n=970 Studienteilnehmerinnen)

Einen direkten kausalen Zusammenhang zwischen den bei ihnen aufgetretenen Komplikationen während der Schwangerschaft und der beruflichen Tätigkeit sahen nur 5 % der Studienteilnehmerinnen.

In welcher Schwangerschaftswoche das Kind geboren wurde, ist Abbildung 8 zu entnehmen.

Abb. 8: Schwangerschaftswoche, in der das Kind geboren wurde. (n=968)

Insgesamt hatten 40,8 % während der ersten Schwangerschaft keine Fehltage aufgrund von Krankheit (vgl. Abbildung 9) und nur 3 % fehlten krankheitsbedingt 31 Tage und mehr.

Abb. 9: Krankheitstage während der Schwangerschaft außerhalb des Mutterschutzes (n = 983)

Knapp die Hälfte der Studienteilnehmerinnen machten Angaben zum Zeitpunkt, an dem sie den Vorgesetzten über ihre Schwangerschaft informierten. Bei der ersten Schwangerschaft meldeten 64,3 % im ersten Trimenon, 33 % im zweiten Trimenon und 2,7 % im dritten Trimenon dem Vorgesetzten die Schwangerschaft. Angaben über die berufliche Position zum Zeitpunkt der Bekanntgabe der Schwangerschaft an den Vorgesetzten waren aufgrund der zu geringen Fallzahlen bzw. zu häufig fehlenden Angaben nicht möglich.

Die Kolleginnen, die sich gegen ein Operieren in der Schwangerschaft entschieden hatten, wurden nach ihren Beweggründen gefragt. Mit 79,9 % bzw. 73,9 % gaben die Studienteilnehmerinnen am häufigsten als Grund „den Schutz des ungeborenen Lebens“ für eine nicht-operative Tätigkeit während der Schwangerschaft an (vgl. Abbildung 10).

Abb. 10: Persönliche Gründe gegen eine operative Tätigkeit während der Schwangerschaft (Skala:1 = Trifft voll und ganz zu; 2 = Trifft eher zu; 3 = Trifft eher nicht zu; 4 = Trifft gar nicht zu; 5 = Kann ich nicht sagen)

91 % der Chirurginnen beantworteten die Frage, ob sie während einer Schwangerschaft (wieder) operativ tätig sein würden. 75,7 % bejahten und für 8,9 % Chirurginnen kam eine Fortsetzung der operativen Tätigkeit in der nächsten Schwangerschaft nicht in Frage. 15,4 % der Befragten waren noch unentschlossen. Es zeigte sich, dass sowohl Frauen, die bislang schwanger gewesen waren, als auch Frauen, die noch nicht schwanger waren, während einer (erneuten) Schwangerschaft ihre operative Tätigkeit gern fortsetzen würden (vgl. Tabelle 2).

Waren Sie während Ihrer beruflichen Tätigkeit bereits schwanger?

Würden Sie während einer Schwangerschaft (wieder) operativ tätig werden?

Häufigkeiten

Prozent

Ja

Ja

526

73,8

Vielleicht/weiß nicht

104

14,6

Nein

83

11,6

Nein

Ja

745

77,2

Vielleicht/weiß nicht

154

16,0

Nein

66

6,8

Tab. 2: Angaben zur Fortsetzung der operativen Tätigkeit während der Schwangerschaft

Diskussion

Nicht nur die Zahl der Medizinstudentinnen, sondern auch die Zahl der Chirurginnen steigt stetig. Frauen werden zukünftig als Assistenz- oder Fachärztin, Oberärztin oder Chefärztin zunehmend die Personalstruktur in den Krankenhäusern gestalten. Dies stellt Chefärztinnen und Chefärzte vor die Aufgabe, die Klinikstruktur den veränderten Rahmenbedingungen und einer möglichen Schwangerschaft der Mitarbeiterinnen anzupassen. Chirurgisch tätige Ärztinnen brauchen einen größeren Entscheidungsspielraum für die Planung und Realisierung ihrer beruflichen Karriere.

Unbestritten ist jedoch, dass chirurgisch tätige Frauen aufgrund ihrer Doppelrolle als Ärztin und Mutter oft vor erheblichen Schwierigkeiten stehen, beidem gerecht zu werden. So gaben in einer Umfrage zur Zufriedenheit von Chirurginnen in Deutschland nur 20 % eine gute Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben an. Ein Drittel der Befragten äußerten erhebliche Probleme [6].

In der aktuellen Umfrage stellen Assistenz­ärztinnen mit 41,1 % die größte Gruppe dar. Das spiegelt das Interesse der Assistenzärztinnen wider, ihre Weiterbildung fortsetzen zu können und sich dabei auch mit dem Thema „Operieren in der Schwangerschaft“ auseinanderzusetzen. Bereits Welcker et al. stellten in ihrer durch den Berufsverband der Deutschen Chirurgen e. V. (BDC) initiierten Befragung fest, dass insbesondere die Weiterbildungszeit nicht als idealer Zeitpunkt angesehen wurde, ein Kind zu bekommen [7]. Gründe dafür waren in erster Linie die Verlängerung der Weiterbildungszeit und die Verzögerung in der beruflichen Entwicklung bedingt durch die restriktive Auslegung des Mutterschutzgesetzes.

Dennoch waren in unserer Studie 56,6 % der Chirurginnen in der ersten Schwangerschaft als Assistenzärztin beschäftigt. Insgesamt 67 % der Teilnehmerinnen waren auch während ihrer Schwangerschaft operativ tätig. Der am häufigsten genannte Beweggrund war dabei die „Freude am Operieren“. Das deckt sich auch mit den Ergebnissen der Umfrage von Leschber et al. 2008 zur Zufriedenheit von Chirurginnen in Deutschland: Frauen, die in der Schwangerschaft ihrer operativen Tätigkeit nachgingen, waren erfüllter in ihrer beruflichen Situation. So hatten 61,4 % der damals Befragten angegeben, umso zufriedener beruflich zu sein, je häufiger sie operativ tätig waren [6].

Auffallend ist, dass in unserer Studie nur zwei Drittel der schwangeren Kolleginnen ihre Vorgesetzten innerhalb des ersten Trimenon informierten, ein Drittel erst zwischen dem zweiten und dritten Trimenon und ein kleiner Teil sogar erst im letzten Trimenon. Aufgrund der zu geringen Fallzahlen und dem oftmals nicht vollständig beantworteten Fragebogen konnten wir leider keine statistische Aussage darüber treffen, inwieweit die berufliche Position Einfluss auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe der Schwangerschaft hatte. Knieper et al. stellten fest, dass mit zunehmender verantwortungstragender Tätigkeit und Leitungsfunktion, die Schwangerschaft tendenziell fünf Wochen später kommuniziert wurde und auch ein späteres Ausscheiden aus der operativen Tätigkeit zu verzeichnen war (18,4 vs. 24,7 Schwangerschaftswochen) [8].

Ein Drittel derer, die in Bezug auf die Stundenanzahl pro Operation vollständige Angaben gemacht hatten, standen vier Stunden und länger am Operationstisch. Zu vermuten ist, dass diese Operationszeiten vornehmlich in den Beginn der Schwangerschaft fielen und die Schwangerschaft vermutlich noch nicht gemeldet worden war. Erwartungsgemäß nahm die Stundenanzahl, die schwangere Frauen operativ tätig waren, vom ersten bis zum letzten Trimenon hin ab. Insgesamt operierten fast zwei Drittel unserer operierenden Studienteilnehmerinnen im ersten Trimenon bis zu vier Stunden, etwa ein Drittel fünf bis sechs Stunden und knapp 10 % mehr als sieben Stunden pro Tag. Zum dritten Trimenon hin kehrte sich das Verhältnis zugunsten der kürzeren Operationszeiten um. In der Studie von Knieper et al. betrug die durchschnittliche Stundenanzahl im OP im erstenTrimenon 4,0 ± 2,8 h und im letzten Trimenon 1,1 ± 2,7 h [8].

Ziel des Mutterschutzgesetzes ist es, „die Gesundheit der Frau und ihres Kindes am Arbeits-, Ausbildungs- und Studienplatz während der Schwangerschaft, nach der Entbindung und in der Stillzeit“ zu schützen [4]. Dies erfordert einerseits, dass die Schwangere ihre Schwangerschaft rechtzeitig anzeigt, damit entsprechende Sicherheitsvorkehrungen getroffen werden können. Das bedeutet aber auch andererseits, dass neben dem Infektionsschutz, der Einsatz stichsicherer Instrumente, die Art der Narkoseführung etc. am Arbeitsplatz „Operationssaal“ optimiert und an die Schwangere angepasst werden muss. „Der Arbeitgeber hat bei der Gestaltung der Arbeitsbedingungen einer schwangeren oder stillenden Frau alle aufgrund der Gefährdungsbeurteilung nach § 10 erforderlichen Maßnahmen für den Schutz ihrer physischen und psychischen Gesundheit sowie der ihres Kindes zu treffen.“ (§ 9 Abs. 2 BGBL. I S. 1231 [4]). Unsere Befragung konnte zeigen, dass es keine signifikanten Unterschiede bzgl. der Angabe von körperlichen Beschwerden zwischen operativ-tätigen und nicht-operativ-tätigen Schwangeren gab. 9,7 % der Befragten gaben bei der Frage nach Komplikationen in der Schwangerschaft eine vorzeitige Wehentätigkeit, 5 % erlitten eine Frühgeburt.

Nur 5 % der Befragten sahen dabei einen direkten Zusammenhang zwischen der aufgetretenen Schwangerschaftskomplikation und der beruflichen Tätigkeit. In der Umfrage von Knieper et al. litten 7,1 % an Frühgeburten. Drei der damals Befragten sahen eine Korrelation mit ihrer operativen Tätigkeit [8]. Die Rate an Frühgeburten (Geburt vor der 37. SSW) ist nach statistischen Angaben in den letzten Jahren stabil geblieben. Allerdings hat die Zahl der extremen Frühgeburten (< 28. SSW) um bis zu 65 % zugenommen [9]. Anzumerken ist dabei allerdings, dass 25 bis 30 % aller Frühgeburten auch iatrogen aufgrund einer fetalen Wachstumsrestriktion, einer Präeklampsie, wegen vorbestehender Erkrankungen der Mutter oder bei Mehrlingsschwangerschaften herbeigeführt werden [10]. Ursächlich dabei sind bei ausgeglichenen sozioökonomischen Verhältnissen als Risikofaktoren vor allem der Anstieg des mütterlichen Alters und die steigende Prävalenz von arteriellem Hypertonus und Diabetes mellitus zu nennen [11]. Deutschland hat im europäischen Vergleich mit 8,6 % eine der höchsten Frühgeborenenrate bei gleichzeitig guten Überlebenschancen insbesondere für die kleinsten Frühgeborenen < 1.000g [12].

In unserer Umfrage konnte bzgl. der Anzahl von Krankheitstagen außerhalb des generellen Beschäftigungsverbotes gezeigt werden, dass über 80 % der Teilnehmerinnen nur 1 bis 10 Tage wegen Krankheit in der Schwangerschaft im Arbeitsalltag fehlten. Vergleicht man diese Zahl mit den statistischen Angaben des Bundesministeriums für Gesundheit mit 12,9 durchschnittlichen Fehltagen im Jahr 2013, zeugt das von einer hohen Bereitschaft, auch in der Schwangerschaft berufstätig zu sein [13].

Unabhängig davon, dass das Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzrechts den Ärztinnen, die operativ tätig sein wollen, diese Möglichkeit eröffnet, bleibt zu respektieren, dass schwangere Chirurginnen sich gegen eine operative Tätigkeit entscheiden. In unserer Studie sprachen sich 149 Kolleginnen dagegen aus, während einer (erneuten) Schwangerschaft (wieder) operativ tätig sein zu wollen. 258 waren unentschlossen. Nur 135 Kolleginnen machten weitere Angaben zu den Beweggründen. Dabei stand vor allem die Sorge im Vordergrund, das ungeborene Leben durch die operative Tätigkeit zu schädigen.

Insgesamt 75,7 % der Studienteilnehmerinnen gaben an, ihre operative Tätigkeit während einer Schwangerschaft fortzusetzen. Diese hohe Zustimmung deckt sich mit den Ergebnissen von Knieper et al. Hier waren es sogar 88 %, die sich eine operative Tätigkeit in einer erneuten Schwangerschaft vorstellen konnten [8].

Entscheidend bleibt, dass jede Frau ihre Entscheidung zum Operieren in der Schwangerschaft freiwillig treffen sollte und diese Entscheidung jederzeit widerrufen werden kann. „Nachteile aufgrund der Schwangerschaft (…) sollen vermieden oder ausgeglichen werden“ (§ 9 Abs. 1 BGBL. I S. 1231) [4].

Die Neuregelung des Mutterschutzgesetzes soll schwangeren Chirurginnen die Möglichkeit geben, ihre Tätigkeit im Operationssaal fortzusetzen. Die Umfrageergebnisse zeigen das gestiegene Bedürfnis nach einer Weiterführung der operativen Tätigkeit, spiegeln aber bestehende Unsicherheiten bei der Umsetzung wider.

Aufgrund des ausgeprägten Wunsches nach einer weiteren operativen Tätigkeit sollte das gemeinsame Ziel aller in der Klinik tätigen Entscheidungsträger die Schaffung einer sicheren Arbeitsplatzsituation für schwangere Ärztinnen sein.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Nachfrage via [email protected].

Fritze- Büttner F, Toth B, Bühren A, Schlosser K, Schierholz St, Rumpel B, Helm PC, Bauer UMM, Dittmar R, Niethard M, Prediger S: BDC-Umfrageergebnisse: Operieren in der Schwangerschaft. Passion Chirurgie. 2019 März, 9(03): Artikel 03_01.

0

Operieren während der Schwangerschaft

Die Thematik „Operieren in der Schwangerschaft“ hat in den letzten Jahren zunehmendes berufspolitisches Interesse gewonnen. Ca. 60 % der Studienanfänger in der Medizin sind Frauen, und Umfragen haben ergeben, dass mehr als die Hälfte der chirurgisch aktiven Weiterbildungsassistenten weiblich sind [1]. Bei einer durch den Berufsverband der Deutschen Chirurgen e. V. (BDC) initiierten Befragung zeigte sich, dass insbesondere die Weiterbildungszeit nicht als idealer Zeitpunkt angesehen wurde, ein Kind zu bekommen [2]. Hintergrund ist die Verlängerung der Weiterbildungszeit und die Verzögerung in der beruflichen Entwicklung bedingt durch eine unzeitgemäße Auslegung des Mutterschutzgesetzes von 1952, das in seiner Form mit Ergänzung durch die „Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz“ Chirurginnen die Möglichkeiten nahm, auch während einer gesunden, intakten Schwangerschaft, Tätigkeiten im OP fortzuführen. Zumeist wird mit Bekanntgabe der Schwangerschaft den chirurgisch tätigen Frauen der Weg in den Operationssaal versperrt, was insbesondere Assistenzärztinnen hindert, ihre Weiterbildung in gewünschter Kontinuität bzw. Fachärztinnen ihren beruflichen Karriereweg mit entsprechendem Erfolg fortzusetzen.

Dank der Initiative des Jungen Forums der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) in Zusammenarbeit mit dem Perspektivforum Junge Chirurgie wurde das Projekt „Operieren in der Schwangerschaft“ (www.OPidS.de) unter Leitung von Dr. Maya Niethard und Dr. Stefanie Donner gestartet. Ihr Engagement, die Initiative des Deutschen Ärztinnenbundes e.V. und die zunehmende berufspolitische Diskussion dieses Themas haben mit dazu beigetragen, dass der Gesetzentwurf der Bundesregierung zur Neuregelung des Mutterschutzgesetzes am 30. März 2017 Zustimmung im Bundestag erhalten hat [3], am 29.Mai 2017 im Bundesgesetzblatt Jahrgang 2017 Teil 1 Nr. 30 veröffentlicht worden ist [4] und zum 01.01.2018 in Kraft treten soll. Zur verbesserten Transparenz wurden die Vorschriften der „Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz“ (MuSchArbV) vom 15. April 1997, die in der Praxis bislang unzureichend und meist föderal uneinheitlich umgesetzt worden sind, in das Mutterschutzgesetz integriert.

Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzrechts

Das Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzes umfasst Regelungen sowohl für schwangere Frauen als auch für stillende Mütter. Im Weiteren wird vornehmlich auf das Procedere während einer Schwangerschaft eingegangen. Um zu erreichen, dass eine werdende Mutter und ihr ungeborenes Kind den Schutz erhalten, den sie auch benötigen, ist es erforderlich, dass die Schwangerschaft so früh wie möglich dem Arbeitgeber gemeldet wird. Bislang haben viele Ärztinnen die Bekanntgabe einer Schwangerschaft so lange wie möglich hinausgezögert oder offiziell gar nicht angemeldet, um keine Einschränkungen in der Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit erfahren zu müssen. Unverändert bleibt daher, dass eine schwangere Frau ihrem Arbeitgeber die Schwangerschaft anzeigen und den voraussichtlichen Geburtstermin angeben soll, sobald ihr die Schwangerschaft bekannt ist (§ 15 Abs. 1 BGBL. I S. 1234). Nur dann ist es dem Arbeitgeber möglich, unter Mitsprache der betroffenen Frau entsprechende Maßnahmen zur Gestaltung ihres Arbeitsplatzes und der Arbeitszeit einzuleiten und zu gewährleisten[3]. Die wesentlichen Neuerungen sind nachfolgend erwähnt:

Erweiterter Personenkreis

Das Mutterschutzgesetz ist zukünftig nicht nur für „Frauen, die in einem Arbeitsverhältnis stehen“, und für „weibliche in Heimarbeit Beschäftigte und ihnen Gleichgestellte“[5] anzuwenden, sondern auch nach § 1 Abs.2 BGBL. I S. 1228 u. a. für

  • Frauen in betrieblicher Berufsausbildung und Praktikantinnen,
  • Schülerinnen und Studentinnen [4] .

Nicht einbezogen sind Beamtinnen, Richterinnen und Soldatinnen, für die andere Rechtsverordnungen in Anlehnung an die gesetzlichen Rechtsgrundlagen gelten. Ebenfalls nicht einbezogen, und das muss an der Gesetzesnovellierung kritisch angemerkt werden, sind niedergelassene Ärztinnen.

Schutzfristen vor und nach Entbindung

Neben der verlängerten Schutzfrist für Frauen mit Früh- oder Mehrlingsgeburten verlängert sich die gesetzliche Schutzfrist nach Entbindung von acht auf zwölf Wochen, sollte eine Schwangere ein Kind mit Behinderung zur Welt bringen.

Mehr- und Nachtarbeit, Sonn- und Feiertagsarbeit

Unverändert bleibt der Umfang der täglichen und wöchentlichen Arbeitsbelastung. So darf eine schwangere Ärztin nicht mehr als 8 ½ Stunden täglich oder 90 Stunden in der Doppelwoche arbeiten, wobei die Sonntage eingerechnet werden (§ 4 Absatz 1 BGBL. I S.1230). Zusätzlich muss ihr der Arbeitgeber aber nach Beendigung ihrer täglichen Arbeitszeit eine ununterbrochene Ruhezeit von mindestens 11 Stunden gewähren (§ 4 Absatz 2 BGBL. I S.1230). Generell besteht auch weiterhin ein Beschäftigungsverbot zwischen 20 Uhr und 6 Uhr. Sollte jedoch

  • die Frau sich ausdrücklich bereit erklären,
  • nach ärztlichem Zeugnis nichts gegen eine Beschäftigung der Schwangeren bis 22 Uhr sprechen
  • und eine unverantwortbare Gefährdung für die schwangere Frau oder ihr ungeborenes Kind durch Alleinarbeit ausgeschlossen sein,

so kann auf Antrag des Arbeitgebers eine Beschäftigung zwischen 20 und 22 Uhr durch die Aufsichtsbehörde genehmigt werden (§ 28 BGBL. I S. 1237). Dies ist weniger relevant für ein „Operieren in der Schwangerschaft“, es würde aber insbesondere Ärztinnen im Schichtdienst auf der Intensivstation erlauben, ihre Tätigkeit im Früh- und Spätdienst und damit z. B. ihre Weiterbildung fortzusetzen, so lange gewährleistet wird, dass sie nicht auf sich allein gestellt ist. Die schwangere Ärztin kann ihre Bereitwilligkeit jederzeit widerrufen. Ähnliches gilt für eine Beschäftigung an Sonn- und Feiertagen (§ 5 BGBL. I S. 1230). Auch hier sind bei Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes und der erforderlichen Ruhezeiten der ausdrückliche Wunsch der Schwangeren und der Ausschluss einer Alleinarbeit Grundvoraussetzungen [4].

Freistellung und Kündigungsschutz

Weiterhin festgelegt sind Freistellungen der Frau durch den Arbeitgeber zur Durchführung von Untersuchungen während der Schwanger- und Mutterschaft. Das Kündigungsverbot ist erweitert, so dass Frauen, die eine Fehlgeburt nach Beendigung der zwölften Schwangerschaftswoche erleiden mussten, bis vier Monate nach Geburt Kündigungsschutz gewährt wird. Eine entsprechende frühzeitige Meldung der Schwangerschaft an den Arbeitgeber ist hierfür unabdingbar.

Arbeitsplatzgestaltung und Gefährdungsbeurteilung

Wesentliches Ziel der Neuregelung des Mutterschutzes ist eine Verringerung der Beschäftigungsverbote unter bundeseinheitlicher Regelung. Hierzu wird der Arbeitgeber verpflichtet, die Arbeitsbedingungen werdender oder stillender Mütter derart nach individuellen Gefährdungsbeurteilungen zu gestalten, dass alle erforderliche Maßnahmen für den Schutz der physischen und psychischen Gesundheit der werdenden oder stillenden Mutter sowie der ihres Kindes getroffen sind. Der Frau ist während ihrer Schwangerschaft als auch nach der Entbindung und in der Stillzeit unter Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften eine Fortführung ihrer Tätigkeit ohne Benachteiligung zu ermöglichen (§ 9 Abs. 1 BGBL. I S. 1231). Arbeitsverbote können nur noch nach individueller Prüfung des Arbeitsplatzes und begründeten medizinischen Gefährdungen ausgesprochen werden. Schwangere erhalten damit mehr Mitsprache bei der Gestaltung ihres Arbeitsplatzes und der Arbeitszeit, um „eine verantwortungsvolle Interessenabwägung zwischen der Gesundheit der schwangeren Frau… und ihres Kindes einerseits und ihrer selbstbestimmten Teilhabe an der Erwerbstätigkeit andererseits“ zu gewährleisten [3].

Bei der Erstellung der individuellen Gefährdungsbeurteilungen in einem chirurgischen Fachgebiet stehen der Umgang mit Narkosegasen, Tätigkeiten bei Einsatz von Röntgenstrahlen und die Reduktion des Infektionsrisikos auf ein medizinisch vertretbares Maß sowie eine Anpassung des Arbeitsplatzes „Operationssaal“ zur Minimierung eines Verletzungsrisikos der Schwangeren im Vordergrund.

Gefährdungsbeurteilung „Narkosegase“

Narkosegase oder Inhalationsnarkotika sind Gefahrenstoffe. Ihr unkritischer Einsatz birgt ein Gefährdungspotential für die werdende Mutter und das ungeborene Kind. In einer Empfehlung der BDA Kommission „Gesundheitsschutz am anästhesiologischen Arbeitsplatz“ wurde eine Positivliste erstellt, die die „Durchführung, Überwachung und Dokumentation aller Formen von intravenösen Anästhesien“ sowie die „Durchführung, Überwachung und Dokumentation von Inhalationsanästhesien unter kontinuierlicher Leckage-Kontrolle und Beachtung der BG/BIA-Empfehlung 1017“ beinhaltet. Durch den Einsatz einer intravenösen Narkoseinduktion und den generellen Verzicht auf Maskennarkosen kann eine Minimierung des Risikos der Arbeitsplatzkontamination für die Schwangere erreicht und somit eine Tätigkeit im OP ermöglicht werden. Generell sind Total IntraVenöse Anästhesien nicht kostenintensiver als Kombinationsanästhesien mit Inhalationsnarkotika, da die verwendeten intravenösen Präparate den Kliniken jetzt zunehmend als Generika kostengünstiger zur Verfügung stehen. Schwangere Chirurginnen können aber ebenso Eingriffe bei Patienten vornehmen, bei denen regionalanästhesiologische Maßnahmen Anwendung finden [6].

Gefährdungsbeurteilung „Röntgenstrahlen“

Tätigkeiten von werdenden Müttern sind in der Strahlenschutz (StrlSchV) – und Röntgenverordnung (RöV) festgelegt und sind als Konkretisierung der Regelungen des Mutterschutzgesetztes anzusehen. Entsprechend der RöV und StrSchV ist Schwangeren die Tätigkeit in Kontrollbereichen unter Auflagen erlaubt. Dies beinhaltet die Einhaltung der Grenzwerte nach § 31a RöV und § 55 StrlSchV: Der Grenzwert am Uterus gebärfähiger Frauen beträgt 2 mSv/ Monat und „für ein ungeborenes Kind, das auf Grund der Beschäftigung der Mutter einer Strahlenexposition ausgesetzt ist, darf die Äquivalentdosis vom Zeitpunkt der Mitteilung der Schwangerschaft bis zu deren Ende den Grenzwert von 1 mSv nicht überschreiten.“[7,8]

Generell ist ein Verlassen des Kontrollbereiches bei Einsatz von Röntgenstrahlen anzuraten. Sollte dies nicht vermeidbar sein, ist ein Betreten des Kontrollbereiches (Operationssaal) unter Anwendung entsprechender Schutzmaßnahmen (z. B. Tragen einer Bleischürze) nach Rücksprache mit dem Strahlenschutzbeauftragten, der gegebenenfalls sich bei der entsprechenden Behörde rückversichert, möglich. Angeraten ist dann ein Tragen eines Dosimeters im Thoraxbereich, das vier-wöchentlich ausgelesen wird, und eines zweiten, wöchentlich auszulesenden Dosimeters in Uterushöhe, zur sichereren Abschätzung der Gebärmutterdosis und damit der Dosis des ungeborenen Kindes. Generell sollte der intraoperative Einsatz ionisierender Strahlen möglichst vermieden werden.

Gefährdungsbeurteilung „Infektionen“

Bereits Wicker et al. [9] publizierten ein durchschnittliches Infektionsrisiko für HCV- Infektionen nach entsprechend kontaminierter Nadelstichverletzung von 0,42% sowie eine Serokonversionsrate bei HIV von <0,3%. Um für Schwangere den Risikofaktor „Infektion“ maximal zu reduzieren, sollte bereits vor Eintritt der Schwangerschaft bei Frauen im gebärfähigen Alter der Immunstatus orientierend an den Empfehlungen der STIKO überprüft und aktualisiert werden [10]. Zusätzlich ist mit Eintritt der Schwangerschaft entsprechend durch den behandelnden Gynäkologen die Immunitätslage hinsichtlich weiterer Krankheitserreger entsprechend der „S2k-Leitlinie 093-001 Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Virusinfektionen“ zu testen. Generell sollten von schwangeren Chirurginnen nur elektive Eingriffe bei Patienten vorgenommen werden, bei denen präoperativ das Screening keine Nachweise einer HCV- oder HIV erbracht hat. Der Preis für ein HCV- oder HIV- Screening (Laborleistung) wird im Einzelfall über die Einkaufskonditionen des Krankenhauses determiniert. Hält das die Laborleistung veranlassende Krankenhaus das durchführende Labor noch als Eigenbetrieb oder Kostenstelle in der Organisation vor (Typ a), sind die Einkaufskonditionen bei der Industrie maßgeblich. Kauft das die Laborleistung veranlassende Krankenhaus den Befund aus dem HCV- oder HIV- Screening von einem Labordienstleister ein (Typ b), orientiert sich der Bezugspreis für diese Laborleistungen in der Regel an der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ). Nach der GOÄ belaufen sich die abrechenbaren Gebühren für ein HIV-Screening (GOÄ-Ziffer: 4395) zwischen 17,49 € (einfacher Gebührensatz) und 20,11 € (zulässiger Gebührensatz, 1,15 fache des einfachen Gebührensatzes). Für Hepatitis C (GOÄ- Ziffer: 4406) sind abrechenbar 23,31 € (einfacher Gebührensatz) bis 26,81 € (zulässiger Gebührensatz, 1,15 fache des einfachen Gebührensatzes) [11]. Zunehmend wird allerdings auch der Trend beobachtet, dass Kliniken bei größeren elektiven Eingriffen routinemäßig auf ein HIV- und HCV- Screening der Patienten bestehen, da prinzipiell jeder Operateur, egal ob Chirurg oder Chirurgin, schwanger oder nicht schwanger, bei diesen Eingriffen gefährdet ist.

Gefährdungsbeurteilung „Arbeitsplatz OP“

Eine weitere wesentliche Grundvoraussetzung zur Vermeidung von Infektionen ist eine Anpassung des OP-Umfeldes an schwangere Operateure. Unabhängig davon, dass ab dem fünften Schwangerschaftsmonat keine stehenden Tätigkeiten von mehr als vier Stunden vorgenommen werden sollen, eine Sitzmöglichkeit bereitgestellt und eine mögliche Liegegelegenheit zur Verfügung stehen muss, ist zu prüfen, ob Eingriffe auch sitzend durchgeführt werden können. Weiterhin sind elektive, nicht kontaminierte Eingriffe nur unter Tragen von Indikatorhandschuhen und unter Schutz der Augen (z. B. Schutzvisier, Brille, Mikroskop) durchzuführen. Zusätzlich sind, soweit operationstechnisch möglich, stichsichere Instrumente zum Einsatz zu bringen. Für die schwangere Chirurgin ist es wichtig, kein beengtes Operationsfeld zu haben und ihre Tätigkeit immer unter ununterbrochener Sichtkontrolle durchzuführen.

Derzeitige Situation in Deutschland (Umfrageergebnisse)

Zum Thema „Schwanger und Operieren“ ist bislang eine deutschlandweite Erhebung publiziert. Allerdings hatten an der Befragung nur 164 Gynäkologinnen (n= 128) und Chirurginnen (n=36) teilgenommen [12]. Dies war Anlass, unter Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen e.V. (BDC) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (DGOU) eine neuerliche Umfrage zu starten, die im Dezember 2016 beendet wurde. Insgesamt haben sich 2294 chirurgisch tätige Kolleginnen aus den unterschiedlichsten Fachbereichen (Abb. 1) an der Umfrage beteiligt. Die Zwischenanalyse spiegelt die Ergebnisse der Umfrage von Knieper et al. wider. Knapp 57 % der Befragten waren während ihrer beruflichen Tätigkeit schwanger und fast 67 % auch während ihrer Schwangerschaft operativ tätig. Vornehmliche Gründe für die Entscheidung zur operativen Tätigkeit in der Schwangerschaft waren die Freude am Operieren, der Teamgeist und die Kollegialität, gefolgt von Karriereinteresse und angestrebtem Facharztabschluss (Abb. 2). Analog zur Befragung von Knieper et al. würden fast 80 % der Befragten sich (wieder) für eine operative Tätigkeit in der Schwangerschaft entscheiden. Fast genauso viele wünschten sich ebenfalls eine Anpassung des Mutterschutzgesetzes. Eine detaillierte Auswertung der Befragung wird nach Abschluss der Gesamtanalyse publiziert.

Abb. 1: Umfrageteilnahme entsprechen der Fachgebiete

Abb. 2: Gründe für die Entscheidung zur operativen Tätigkeit während der Schwangerschaft

Auswirkungen der Neuregelung des Mutterschutzrechts

Die Chirurgie wird weiblich. Und das betrifft jedes chirurgische Fachgebiet. Frauen werden zukünftig im chirurgischen Alltag als Assistenz-, Fach-, Ober- und Chefärztin zunehmend bestimmender sein. Frauen werden aber auch schwanger. Sie übernehmen damit eine weitere Verantwortung als Mutter. Insofern wird sich jede Chefärztin, jeder Chefarzt zukünftig auch mehr mit der Situation auseinandersetzen müssen, wie der Klinikalltag strukturiert werden kann und muss, sobald eine Mitarbeiterin die Schwangerschaft mitteilt. Aufgrund der Integration der „Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz“ in das Mutterschutzgesetz sind die z. T. schon seit Jahren bestehenden gesetzlichen Vorgaben und Richtlinien wesentlich transparenter dargestellt, was die Umsetzung im Alltag erleichtern soll. „Soweit es nach den Vorschriften dieses Gesetzes verantwortbar ist, ist der Frau auch während der Schwangerschaft… die Fortführung ihrer Tätigkeiten zu ermöglichen“ (§ 9 Abs. 1 BGBL. I S. 1231). Das Gesetz zur Neuregelung des Mutterschutzes bietet damit den ärztlichen Kolleginnen, die während einer gesunden und intakten Schwangerschaft ihre operative Tätigkeit auf eigenen Wunsch fortführen wollen, die rechtliche Basis, dies auch umsetzen zu können. Kritsch angemerkt wird allerdings auch, dass mit der Auslegung des Mutterschutzrechts von Seiten der Chefärztin/ des Chefarztes bzw. der Geschäftsführung mehr Druck auf die Kolleginnen ausgeübt werden könne, die sich während ihrer Schwangerschaft nicht in der Lage fühlen, weiter im Operationssaal zu arbeiten. Für sie würde der eigentliche Mutterschutz verloren gehen. Zu respektieren bleibt auch, dass Frauen die Sorge haben, sie selbst oder ihr Kind könnten trotz Schutzmaßnahmen durch das Fortführen der operativen Tätigkeit geschädigt werden. Entscheidend ist, dass jede Frau ihre Entscheidung zum Operieren in der Schwangerschaft freiwillig trifft und diese jederzeit von ihr widerrufen werden kann. „Nachteile aufgrund der Schwangerschaft… sollen vermieden oder ausgeglichen werden“ (§ 9 Abs. 1 BGBL. I S. 1231). Sollten ärztlich attestierte, gesundheitliche Umstände in der Schwangerschaft einer beruflichen Tätigkeit entgegenstehen, bleibt ein individuelles Beschäftigungsverbot unumgänglich. Der physische und psychische Schutz der Gesundheit der Frau und ihres Kind stehen an oberster Stelle (§ 9 Abs. 1 BGBL. I S. 1231).

Auch von Seiten der Arbeitgeberverbände gibt es kritische Anmerkungen, da mit Inkrafttreten des Gesetzes der Arbeitgeber verpflichtet ist, für jeden Arbeitsplatz eine Gefährdungsbeurteilung vorzunehmen, auch wenn der Arbeitsplatz durch einen männlichen Kollegen besetzt ist.

Rechtlich schwierig ist sicher auch die Haftungsfrage. Mit der Verpflichtung der Durchführung von individuellen Gefährdungsbeurteilungen und der Sicherstellung des Arbeitsplatzes ist der Arbeitgeber ebenso aufgefordert, deren Einhaltung zu überwachen und zu kontrollieren. Nur dann kann er sich im Falle der Inanspruchnahme durch Dritte (z. B. durch Patienten) exkulpieren. Auch die Schwangere ist ihrerseits persönlich für die Einhaltung der vorgegebenen Schutzmaßnahmen verantwortlich. Sie haftet bei eigenmächtiger Nichteinhaltung derselben gegenüber dem Arbeitgeber, im Falle der Inanspruchnahme von Dritten gegenüber dem Arbeitgeber ggf. über den Innenregress [13, 14].

Damit das Gesetz ab 01.01.2018 mit dem Erfolg für die schwangere Ärztinnen umgesetzt werden kann, die ihre Tätigkeit bei intakter und gesunder Schwangerschaft fortsetzen will, bedarf es einer Zusammenarbeit nicht nur zwischen den Chefärztinnen und -ärzten der chirurgischen und anästhesiologischen Abteilung mit der Schwangeren, sondern auch mit der Geschäftsführung, Betriebsarzt, Personalabteilung, Sicherheits- und Strahlenschutzbeauftragten der Einrichtung sowie mit allen Kolleginnen und Kollegen einer Abteilung/Klinik. Mit Inkrafttreten des Gesetzes ist der Arbeitgeber aufgefordert, für jede Tätigkeit eine entsprechende Gefährdungsbeurteilung vorzunehmen, die dann im Falle einer Schwangerschaft zeitnah für die schwangere Frau konkretisiert wird.

Auf der Internetseite www.opids.de stehen neben dem Positionspapier „Operieren in der Schwangerschaft“ Checklisten sowie Vorlagen zur Verfügung, die zur Erstellung der Gefährdungsbeurteilung als Grundlage herangezogen werden können. Weiterhin empfehlenswert ist ebenso z. B. die Erstellung von Positivlisten für operative Eingriffe in der eigenen Klinik/Abteilungen unter Berücksichtigung der Vorgaben durch das Mutterschutzgesetz. Beispielgebend ist das FamSurg – Projekt zur Förderung von Frauen und familienfreundlichen Strukturen in der Chirurgie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Lübeck. Im verfassten Leitfaden (einzusehen über www.famsurg.de) sind z. B. mögliche weiterbildungsrelevante Prozeduren in der Viszeralchirurgie entsprechend des Ausbildungsstandes aufgeführt.

Befürchtungen bestehen allerdings hinsichtlich der in §9 Abs.2 BGBL. I S. 1231 beschriebenen „unverantwortbaren Gefährdung“. Frau Professor Dr. Dr. med. Sabine Wicker, Leiterin des Betriebsärztlichen Dienstes am Universitätsklinikum Frankfurt, befürchtet, dass viele betriebsärztliche Kollegen sagen: „ich weiß nicht was das ist, da sage ich mal lieber, die Beschäftigte soll da nicht arbeiten“[15]. Große Hoffnung wird daher in den Ausschuss für Mutterschutz gesetzt, der mit Erlass des Gesetzes etabliert wird (§30 BGBL. I S. 1238). Er arbeitet ehrenamtlich und beratend und ermittelt Art, Ausmaß und Dauer einer möglichen verantwortbaren Gefährdung einer Schwangeren. Gleichzeitig erarbeitet er sicherheitstechnische, arbeitsmedizinische und arbeitshygienische Regeln, die bei der Umgestaltung des Arbeitsplatzes hilfreich sind.

Fazit

Mit der Neuregelung des Mutterschutzrechtes sollen schwangere Chirurginnen mehr Flexibilität und größeren Entscheidungsspielraum für die Planung und Realisierung ihrer beruflichen Karriere erhalten. Die arbeitsschutzrechtlichen Bestimmungen sind besser an die medizinische Entwicklung angepasst und ermöglichen die Tätigkeit an einem Arbeitsplatz, der mutterschutzrechtlichen Bestimmungen entspricht. Die schwangere Mitarbeiterin erhält ein Mitspracherecht bei der Arbeitsplatzgestaltung. Sie hat ein Recht auf einen Arbeitsplatz im Operationssaal, der sowohl für sie als auch für ihr Kind Risiken reduziert. Dies sind große Schritte bezüglich Chancengleichheit. Wichtig ist allerdings, dass es eine freie Entscheidung der werdenden Mutter ist und entsprechende Institutionen bestehen, die diese Entscheidungsfreiheit sicherstellen. Viele Fragen – insbesondere versicherungsrechtlicher Art – bleiben noch offen und müssen in den verbleibenden Monaten geklärt werden. Die erfolgreiche Umsetzung des neuen Mutterschutzgesetzes ist vor allem für die Arbeitgeber eine große Herausforderung und ist stark davon abhängig, wie gut die verschiedenen Abteilungen innerhalb einer Klinik zusammenarbeiten.

Dieser Artikel ist bereits erschienen im Zentralblatt Chirurgie (DOI 10.1055/s-0043-121344 Zentralbl Chir 2017,142: 575-580).

Fritze-Büttner F, Dittmar R, Niethart M: Operieren während der Schwangerschaft. Passion Chirurgie. 2018 April, 8(04): Artikel 04_02.

Literaturliste zum Download
0