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Der Schnellschnitt zur Dignitätsbeurteilung und intraoperativen Entscheidungsfindung

Fachübergreifend

Bei einer Vielzahl von Krankheitsbildern verlassen wir uns auf den intraoperativen Schnellschnitt und legen in Abhängigkeit vom erhaltenen Ergebnis unsere operative Strategie fest. Prinzipiell ermöglicht die Schnellschnittuntersuchung das Erlangen von „Echtzeitinformationen“ über das chirurgische Präparat. Es geht hier insbesondere um die korrekte Diagnose, die Abschätzung und Eingrenzung zum Ausmaß der Erkrankung, die Analyse von unerwarteten Befunden, z. B. die Sicherung einer bislang nicht bekannten Fernmetastasierung, sowie die Bestimmung des korrekten Gewebes für eine eigentliche histologische Untersuchung [1].

Um die Ergebnisse der Schnellschnittuntersuchung richtig einordnen zu können, muss sich der Chirurg jedoch über die eigentlichen Möglichkeiten der Untersuchung in Bezug auf das Krankheitsbild, sowie über die Limitationen der Untersuchung im Klaren sein.

Im Folgenden beleuchten wir die verschiedenen Aspekte der Schnellschnittuntersuchung, sowie deren Einsatz bei wichtigen viszeralchirurgischen Krankheitsbildern.

Allgemeine Indikationen zur Schnellschnittuntersuchung

Prinzipiell gilt, dass eine Schnellschnittuntersuchung umso sinnvoller wird je schneller das Ergebnis vorliegt und je genauer das Ergebnis ist. Unter diesen Gesichtspunkten werden auch die folgenden Hauptaufgaben der Untersuchung gesehen.

Dignitätsdiagnose

Hier geht es um die morphologische Diagnosesicherung in den Fällen, in denen eine präoperative histologische Untersuchung nicht erfolgreich, oder unmöglich war, oder bei plötzlichen unerwarteten intraoperativen Befunden, wie z. B. die Sicherung einer Peritonealkarzinose, oder die Diagnosesicherung im Rahmen von Notfalleingriffen. Zudem kann über den Schnellschnitt die diagnostische Repräsentativität von intraoperativ gewonnenem Biopsiematerial für weiterführende Analysen gesichert werden [1].

Untersuchung der Resektionsränder

Die Untersuchung der Resektionsränder spielt eine Rolle, wenn bei positivem Schnellschnitt eine Änderung der operativen Strategie im Sinne einer Erweiterung mit dem Ziel der kompletten Tumorresektion möglich ist. Wobei bei vermuteter Infiltration von Nachbarorganen die „en bloc“ Resektion angestrebt wird, mit Untersuchung der sich ergebenden Absetzungsränder. Gegebenenfalls sind Biopsien notwendig um eine sichere R-Klassifikation aus einem vermuteten Resttumor zu erhalten [2].

Intraoperatives Lymphknotenstaging

Die Abklärung extraregionärer Lymphknotenmetastasen kann bei Nachweis einer systemischen Tumorerkrankung zu einer Änderung der chirurgischen Strategie führen, sodass der Eingriff im Ausmaß reduziert wird, bzw. kein Radikaleingriff mehr durchgeführt wird [2,3].

Organspezifische Indikationen

Im Folgenden werden die organspezifischen Anwendungen der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung bei verschiedenen Krankheitsbildern ausgeführt.

Ösophagus

Beim Ösophaguskarzinom kann die Diagnose im Normalfall, aufgrund der einfachen endoskopischen Erreichbarkeit schon präoperativ gestellt werden. Sodass über die Schnellschnittuntersuchung bis auf wenige Ausnahmen die intraoperative Tumorfreiheit der Schnittränder beurteilt wird. Dies gilt sowohl für den proximalen, wie auch distalen Absetzungsrand und die zirkumferenzielle Tumorausdehnung in das umgebende Gewebe. Beim Ösophaguskarzinom gilt, dass die mikroskopische Tumorausbreitung insbesondere intramural weit über den makroskopisch sichtbaren Tumor hinausgehen kann, was eine Herausforderung für die Schnellschnittdiagnostik darstellt [19, 21]. Im Bereich des distalen Absetzungsrandes (Magen) sollte der Abstand zum Tumorunterrand 5 cm betragen, um einen mikroskopisch tumorfreien Schnittrand zu erhalten, sodass gegebenenfalls auf einen Schnellschnitt verzichtet werden kann, wenn dieser Abstand sowieso deutlich überschritten wird [20]. Im Bereich des proximalen Absetzungsrandes sollte beim Plattenepithelkarzinom, aufgrund der möglichen subepithelialen Tumorausbreitung [21] ein Abstand zum Tumoroberrand von 3 cm am aufgespannten Präparat erreicht werden, um mit hoher Wahrscheinlichkeit tumorfreie Absetzungsränder zu erhalten [22]. Der Schnellschnitt des Resektates ist hier in jedem Fall sinnvoll und unabdingbar, da bei Befall der Schnittränder nachreseziert werden muss. Demgegenüber ist die Untersuchung des zirkumferenziellen Resektionsrandes für den Operateur nicht entscheidend, da hier chirurgisch keine weiteren Optionen bestehen.

Magen

Indikationen zur Schnellschnittuntersuchung werden sowohl zur Dignitätsbestimmung, wie auch Untersuchung der Absetzungsränder nach Resektionen gestellt. Bei malignitätsverdächtigen Prozessen, z. B. malignitätsverdächtigen Ulzera, dient der Schnellschnitt dem Ausschluss, oder Nachweis von Malignität [5]. Die Untersuchung der Absetzungsränder bei onkologischen Resektionen ist indiziert, wenn die Distanz von Tumorrand zum Absetzungsrand beim intestinalen Typ ≤3 cm und beim diffusen Typ ≤5cm beträgt [23]. Beim Kardiakarzinom gilt dies ebenfalls, da bei unzureichendem proximalem Absetzungsrand gegebenenfalls die operative Strategie geändert werden muss, im Sinne eines Umstieges einer transhiatalen Resektion auf eine transthorakale Erweiterung. Ist eine proximale Nachresektion nur durch Ausweitung i.S. einer zusätzlichen Thorakotomie möglich, und lässt der Patient aufgrund der Komorbidität diese Erweiterung des Eingriffs nicht zu, kann auf einen Schnellschnitt verzichtet werden. Eine R1-Situation limitiert dabei nicht in jedem Fall die Überlebenszeit. So konnten DiMusto et al. zeigen, dass 80 % der Patienten mit positivem proximalem Absetzungsrand an der Fernmetastasierung versterben, sodass eine erweiterte Nachresektion hier keinen Vorteil auf das Überleben hätte. [24]

Kolon

Bei präoperativ gesichertem Kolonkarzinom ergeben sich durch die Standardisierung der Eingriffe mit geforderter zentraler Gefäßabsetzung in jedem Fall ausreichende Sicherheitsabstände nach oral und aboral, sodass für eine Schnellschnittuntersuchung keine Indikation besteht. Bei tubulären und Segmentresektionen des Kolons zur Entfernung großer Polypen, ist nach Empfehlung der aktuellen S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom, die Indikation zum Schnellschnitt extrem zurückhaltend zu stellen, da aufgrund der Fehlermöglichkeiten (Sampling- Error, limitierte Entnahme, multiple Gewebeblöcke) eine Dignitätsbeurteilung häufig nicht möglich ist, sodass in diesen Fällen die radikale Tumoroperation empfohlen wird [4,6]. Gelegentlich kann eine Schnellschnittuntersuchung bei entzündlichen Tumoren, wie z. B. bei Divertikulitis oder Endometriose, die Abgrenzung zum Karzinom und somit die operative Strategiefindung erleichtern [5].

Rektum

Beim Rektumkarzinom gelten dieselben Überlegungen wie für das Kolonkarzinom. Der standardisierte Eingriff beinhaltet hier die partielle/totale mesorektale Exzision (PME/ TME). Bei ausreichendem Sicherheitsabstand nach aboral ist eine Schnellschnittuntersuchung nicht indiziert. Jedoch kann bei tief sitzenden Tumoren und geplantem Sphinktererhalt die Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder erfolgen, um bei Infiltration entsprechend nach zu resezieren, bzw. die operative Strategie im Sinne einer radikalen Rektumexstirpation zu ändern [4,6]. Eine Schnellschnittuntersuchung des distalen Absetzungsrandes ist von Bedeutung in allen Fällen neoadjuvanter Radiochemotherapie, bei denen ein Downstaging bzw. Downsizing in einer Strategieänderung resultierte weg von der ursprünglich geplanten Rektumexstirpation hin zur Sphinktererhaltung nach neoadjuvanter Therapie.

Leber

Bei unklaren Leberbefunden dient der Schnellschnitt häufig der Dignitätsbeurteilung. Hier geht es vor allem um Befunde bei denen präoperativ keine sichere Einordnung möglich war (z. B. einer Biopsie nicht zugängliche Lokalisation, kein ausreichendes Material in Biopsie). In Abhängigkeit von der Größe des Befundes muss vor der Gewebeentnahme zum Schnellschnitt die Frage nach der Konsequenz beantwortet werden. In den meisten Fällen gibt es präoperative Befunde durch differenzierte Schnittbilddiagnostik oder durch sonographisch bzw. CT-gestützte Punktion, die die Indikation zur Resektion stellen lassen. Dies gilt insbesondere für größere Befunde. Hier erübrigt sich ein Schnellschnitt. Anders ist es bei kleinen, meist subkapsulären Herden, die bei der Exploration im Rahmen anderer Eingriffe gefunden werden. Der Schnellschnitt beinhaltet in diesen Fällen eine diagnostische Exstirpation des Befundes und soll die Dignität und gegebenenfalls Tumorart sichern, mit möglicherweise grundlegender Änderung des operativen Konzeptes. Die Treffsicherheit des Schnellschnittes in Bezug auf die Digitätsbeurteilung liegt bei 95 % [7], sodass es sich um ein verlässliches diagnostisches Werkzeug handelt.

Gallenwege

Oftmals können Raumforderungen, oder stenosierende Prozesse im Bereich der extrahepatischen Gallenwege aufgrund der begrenzten Spezifität und Sensitivität der präoperativen Diagnostik hinsichtlich der Dignität nicht eingeordnet werden. Ist die Indikation zur Resektion gestellt, wird diese im ersten Schritt ohne Schnellschnittdiagnostik durchgeführt, da die Stenose in jedem Fall beseitigt werden muss. Am Gallengangsresektat erfolgt eine Schnellschnittuntersuchung der Absetzungsränder. Dies gilt insbesondere wenn die klinische Präsentation Malignität eher unwahrscheinlich macht (z. B. Z. n. Choledocholithiasis), jedoch die Ausdehnung der Wandveränderungen eine Pankreaskopfresektion bedingen würde. Dies beinhaltet auch die Abgrenzung der primär sklerosierende Cholangitis vom Cholangiokarzinom [8].

Die Rolle des Schnellschnitts bei der Resktion von Klatskin-Tumoren ist limitiert. Die R0-Situation im Bereich der Absetzungsränder stellt zwar einen wichtigen prognostischen Faktor dar, sodass je nach Schnellschnittbefund mehrfache Nachresektionen bis zum Erlangen der R0-Situation notwendig sein können [9]. Bei der richtigen Wahl des Operationsverfahrens ist häufig jedoch keine Möglichkeit zur Nachresektion leberwärts gegeben. Neuhaus et al. zeigten, dass durch eine radikale Trisegmentektomie mit Pfortaderresektion eine 5-Jahresüberlebensrate bis 58 % erreicht werden kann [10], sodass bei entsprechender Radikalität der Schnellschnitt an Wichtigkeit verliert. Bei Infiltration des distalen Absetzungsrandes kann eine Erweiterung der Radikalität beim geeigneten Patienten durch eine zusätzliche Pankreasresektion die Prognose weiter verbessern [11].

Pankreas

Dignitätsbeurteilung

In der Pankreaschirurgie spielt der Schnellschnitt zur Sicherung der Dignität vor Beginn der Resektion keine Rolle. Die Indikation zur Pankreasresektion wird anhand der klinischen Präsentation und der Schnittbildgebung gestellt und dann auch durchgeführt. Dieses Vorgehen wird insbesondere gestützt durch die Limitierung der Aussagekraft eines Schnellschnitts vom Pankreas durch die unzureichende Sensitivität [12, 13] in der Abgrenzung des duktalen Adenokarzinoms zur chronischen Pankreatitis [14].

Beurteilung der Absetzungsränder

Die Untersuchung der Absetzungsränder insbesondere am Pankreas nach Tumorausläufern soll die Tumorfreiheit in diesen Lokalisationen klären. Die Untersuchung des Parenchymabsetzungsrandes führt durch Nachresektion zu einer Erhöhung der Rate an R0-Resektionen [15], wobei mehrere Studien zeigen konnten, dass der R0-Status einen eindeutigen prognostischen Faktor mit Überlebensvorteil darstellt. [25-28]. Demgegenüber ist eine Schnellschnittuntersuchung des zirkumferenziellen Absetzungsrandes nach Pankreaskopfresektion aus mehreren Gründen nicht sinnvoll. Zum einen verzögert diese die Befundung des Schnellschnittes. Zum anderen besteht bei R1-Resektion in diesem Bereich keine Möglichkeit einer Nachresektion. Desweiteren ist die Diskriminierung R0 versus R1 zirkumferenziell an eine minutiöse Aufarbeitung gebunden, die unter Schnellschnittbedingungen unmöglich ist [25]. Aus unserer Sicht ist jedenfalls eine Schnellschnittuntersuchung des zirkumferenziellen Absetzungsrandes, neben der Untersuchung der Absetzungsränder zum Duodenum, Ductus hepaticus und Pankreasparenchym, nicht sinnvoll [16]. Auch der mögliche Nachweis von Karzinomvorstufen im Pankreasabsetzungsrand besitzt keine Relevanz für das chirurgische Vorgehen. So sind Empfehlungen zur Radikalität beim Nachweis von intraepithelialen Neoplasien PaIN-3 (Carcinoma in situ) uneinheitlich [17]. Matthei et al. zeigten, dass der Nachweis von PaIN-3-Läsionen im Absetzungsrand nach R0-Resektion duktaler Pankreaskarzinome keine Auswirkung auf das Überleben hatte [17].

Schilddrüse

Der intraoperative Schnellschnitt in der Chirurgie der Schilddrüse besitzt in der Aussgemöglichkeit ein enges Spektrum. Das follikuläre Karzinom kann nur durch sichere Malignitätszeichen (Kapselinfiltration, Angioinvasion) von einem follikulären Adenom differenziert werden. Hierzu ist die Aufarbeitung am Paraffinschnitt mit mindestens 10 Blöcken notwendig [29]. Das medulläre Karzinom sollte präoperativ durch eine Screening-Kalzitoninbestimmung diagnostiziert werden. Das papilläre Karzinom kann im Schnellschnitt diagnostiziert werden. Aufgrund einer Verminderung der Sensitivität ist eine Struma multinodosa für einen Schnellschnitt nicht geeignet. Bei einer Struma uninodosa mit kaltem Knoten sollte ein Schnellschnitt durchgeführt werden. Die Sinnhaftigkeit des Schnellschnitts ist zusätzlich abhängig von der benötigten Gesamtzeit zur Rückführung des Ergebnisses. Diese wird wesentlich bestimmt durch den Transportweg. In Kliniken ohne Pathologie muss der Chirurg im Rahmen einer Schnellbefundung gegebenenfalls nach zwei bis drei Tagen mit einer Komplettierungsoperation reagieren.

Zusammenfassung

Die Schnellschnittuntersuchung ist für den Chirurgen ein wichtiges Mittel, um intraoperative Therapieentscheidungen zu treffen. Der Schnellschnitt soll nur dann eingesetzt werden, wenn das Ergebnis unmittelbare Auswirkungen auf das intraoperative Vorgehen hat. Die Klärung der Dignität des Primärtumors durch Schnellschnitt ist heute die Ausnahme, da diese in den allermeisten Fällen präoperativ erfolgt oder auf das operative Vorgehen keinen Einfluss hat. Bei unerwarteten intraoperativen Befunden hat der Schnellschnitt einen wesentlichen Stellenwert. Gleiches gilt für die Definition der Tumorausdehnung mit dem Ziel, eine R0-Resektion zu garantieren. Hierbei ist es von Bedeutung, mit dem Pathologen die chirurgische Fragestellung und damit die Lokalisation des Schnellschnittes am Resektat genau festzulegen. Dies dient neben einer Erhöhung der Sensitivität einer Verkürzung der Schnellschnittzeit. Der Chirurg muss sich über die mögliche Limitierung des jeweiligen Schnellschnittes im Klaren sein und sich bewusst machen, ob das Schnellschnittergebnis einen Einfluss auf das operative Konzept haben wird.

Literatur

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Gock M. / Klar E. Der Schnellschnitt zur Dignitätsbeurteilung und intraoperativen Entscheidungsfindung. Passion Chirurgie. 2014 September, 4(09): Artikel 02_05.

Zertifizierung von Organkrebszentren und onkologischen Zentren aus universitärer Sicht

Fachübergreifend

Entwicklung der Zertifizierung und Struktur

Die Entwicklung der Krebszentren ist noch relativ neu. Den Anfang machten die Brustzentren. Der Motor für die Entstehung der ersten Brustzentren war die Kritik an der schlechten Versorgung der Krebspatientinnen in Deutschland im Vergleich zu anderen Ländern.

Durch EU-Richtlinien wurden 2008 die Mitgliedstaaten aufgerufen, nationale Krebspläne zu erstellen. Nachdem Anfang 2000 bereits die Deutsche Krebshilfe und die Deutsche Krebsgesellschaft Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgung von Krebspatienten initiiert hatten, wurde es Aufgabe dieser beiden Gesellschaften sowie der Arbeitgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT), sich hierum zu kümmern. Es wurden Strukturmaßnahmen etabliert, aus denen schließlich die ersten onkologischen Zentren erwuchsen [1].

Aktuell sieht die Versorgung eine pyramidenartige Struktur vor: die Basis bilden hierbei die Organkrebszentren (Abb.1). Der Zusammenschluss von mindestens drei Organkrebszentren erlaubt die Bildung eines onkologischen Zentrums. Die onkologischen Spitzenzentren, von denen es in Deutschland derzeit zwölf gibt, werden nach internationaler Begutachtung durch die Deutschen Krebshilfe ernannt und durch ein umfangreiches Programm gefördert („Cancer Center of Excellence“). Sie sind an Universitäten gebunden, da die Optimierung translationaler Forschungsstrukturen eine Hauptanforderung zur Förderung darstellt. Die Begutachtung wird alle zwei Jahre wiederholt.

Abb. 1: Versorgung von Krebspatienten

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Die Basis der Zertifizierung besteht in der QM-Systemzertifizierung nach ISO 9001 oder KTQ. Alle am „Zentrum“ beteiligten Kliniken oder Institute müssen diese Voraussetzung erfüllen.

Die Qualifizierung als Organkrebszentrum oder onkologisches Zentrum erfordert sowohl Struktur als auch Kennzahlen [2]. Die Basis hierfür bildet der Erhebungsbogen. Die beiden großen onkologischen Gesellschaften (DKG und DKH) haben sich im Mai diesen Jahres geeinigt, dass es einheitliche Erhebungsbögen für onkologische Zentren und Spitzenzentren gibt und diese auch mit den Erhebungsbögen der Organkrebszentren abgeglichen sind (Pressemitteilung DKG 31. Mai 2013). Damit werden die Anforderungen an die Zertifizierung vereinheitlicht und garantieren, dass ein Patient bundesweit eine leitlinienbasierte Therapie erfahren soll. Diese stellt grundsätzlich die Basis der Therapie dar.

Kennzahlen bilden die Basis des Erhebungsbogens. Hierzu gehören unter anderem Mindestmengen. Aus chirurgischer Sicht relevante Mindestmengen sind Operationen. So müssen Darmkrebszentren mindestens 50 primäre Kolon und 20 primäre Rektumkarzinome pro Jahr resezieren, die einfache Anus praeter Anlage bei stenosierenden Tumoren zählt nicht.

Jährliche Audits kontrollieren die Ergebnisse der Zentren. Ein „nicht Erreichen“ von Kennzahlen wird als Abweichung definiert, die begründet und korrigiert werden muss. Inzwischen erfolgt die Dokumentation elektronisch mit automatischer Rückkoppelung bzgl. Plausibilitätsprüfung. Dies erlaubt den einzelnen Zentren ihre Qualität selbstständig zu kontrollieren und den Stand innerhalb der Zentren zu prüfen. Erstmals sind dadurch auch bundesweit die Daten aller in Zentren therapierten Patienten einfach auswertbar.

Fakten zur Zertifizierung

2003 entstanden die ersten Brustkrebszentren, als erstes Darmkrebszentrum wurde das Darmzentrum Ruhr bestehend aus Kliniken der Ruhr-Universität Bochum der Lukas Gesellschaft Dortmund/Castrop-Rauxel am 15. März 2006 zertifiziert. Inzwischen gibt es mehr als 265 Darmkrebszentren in Deutschland (www.onkozert.de).

Im Jahresbericht 2012 der Darmkrebszentren wurden für 2010 20.198 behandelte Primärfälle ausgewiesen. Geht man davon aus, dass in Deutschland ca. 73.000 Neuerkrankungen pro Jahr auftreten, sind dies noch nicht einmal ein Drittel aller Fälle, die in Darmkrebszentren therapiert wurden.

Von den Darmkrebszentren sind 71 Prozent akademische Lehrkrankenhäuser, ca. 8 Prozent Universitäten und ca. 20 Prozent nicht universitär. Der Anteil der Universitäten ist somit gering, v. a. wenn man berücksichtigt, dass mindestens 10 Prozent der Patienten in Studien behandelt werden müssen (Kennzahlen). Die zwölf onkologischen Spitzenzentren sind in einem Netzwerk vereint (www.ccc-netzwerk.de). Ziel dabei ist es, die Erkenntnisse der Forschung möglichst schnell „nach unten“ an die onkologischen Zentren weiterzugeben und damit die Patientenversorgung zu verbessern.

Aus universitärer Sicht stellt sich die Frage, ob sich eine Zertifizierung als Organkrebszentrum, onkologisches Zentrum oder perspektivisch als onkologisches Spitzenzentrum lohnt. Um z. B. Darmkrebszentrum zu werden ist im ersten Schritt wesentliche bürokratische Mehrarbeit von ausgewählten Mitarbeitern zu leisten. Bis zum Erlangen der Urkunde vergehen erfahrungsgemäß sechs bis neun Monate.

Der Erhebungsbogen für das Darmkrebszentrum beträgt 42 Seiten und beschreibt die Anforderungen. Diese sollen die Prozessabläufe und insbesondere die Behandlungsqualität verbessern. Beispielhaft sei erwähnt, dass laut Erhebungsbogen Patienten mit Darmkrebs innerhalb von zwei Wochen einen Termin in der Sprechstunde erhalten und dass die Wartezeit während der Sprechstunde weniger als eine Stunde betragen soll. Vorgaben, die patientenorientiert eine Optimierung gerade in großen und insbesondere universitären Ambulanzbetrieben darstellen. Oftmals sind Universitätsklinika in mehreren Bereichen zertifiziert. Onkozert zertifiziert alleine sieben verschiedene Zentrumstypen. Dies bedeutet einen erheblichen bürokratischen Mehraufwand, der aber in den meisten Fällen nicht durch mehr Personal ausgeglichen wird. Diese Mehrarbeit muss deshalb von anderer Leistung abgezogen werden, weshalb der finanzielle Aspekt der Zertifizierung über die eigentlichen Gebühren hinaus durchaus eine relevante Rolle spielt [1].

Die Zentrumsbildung führt nicht zwangsläufig zu einer Verbesserung der Versorgungsqualität [3]. Bekanntermaßen ist der chirurgische Anteil an der Therapie des Rektumskarzinoms mit der Operation entscheidend für die Prognose [4, 5]. Anastomoseninsuffizienzen verschlechtern das perioperative Outcome und durch die vermehrte Rezidivrate auch die Langzeitprognose. Die Lebensqualität sei hier gar nicht berücksichtigt. Die Qualität der mesorektalen Resektion (Mercury grade), die RO-Resektionsrate, die Anzahl resezierter Lymphknoten und die Rate an Revisionsoperationen werden als Kennzahlen im Erhebungsbogen abgefragt. Diese Parameter sind operationsspezifische Parameter, die durch spezielles Training nicht aber durch Zentrumsbildung verbessert werden. Damit basiert die Qualität der Versorgung beim Rektumkarzinom v. a. auf dem chirurgischen Anteil, sprich der Operation. Mit der Qualität der „Chirurgie“ befassen sich die Operateure aber bereits vor der Zentrumsbildung [4, 6-8]. Ob der chirurgische Anteil an der Qualitätssicherung auch dergestalt für das Kolonkarzinom zutrifft, wird noch kontrovers diskutiert und wird derzeit durch eine Studie untersucht (www.resektatstudie.de). Die adjuvante Chemotherapie im Stadium III hat hier sicherlich einen prognostisch wichtigeren Anteil an der Langzeitprognose.

Die reine Reduktion der Operationen auf einige wenige Operateure zur Einhaltung der Kennzahlen, führt durchaus zu Unmut bei den „nicht auserwählten Operateuren“ und damit zu Spannungen innerhalb der Abteilung [9]. Die Offenlegung von Behandlungsergebnissen kann durchaus auch einen negativen Einfluss auf zukünftige Operationsindikationen haben [3].

S3-Leitlinien bilden die Basis der Therapie der Krebszentren. Nach der Etablierung der ersten Brustzentren, stellte sich die Frage, ob die Leitlinienbasierte Therapie die Prognose der Patientinnen verbessert. Eine kanadische Studie konnte dies bestätigen [10]. Der günstige Einfluss von Leitlinien auf die Prozess- und Ergebnisqualität im Gesundheitswesen ist mittlerweile ausreichend wissenschaftlich belegt [11]. Allerdings ist die Implementierung der Leitlinien nicht zwingend an eine Zentrumsbildung gebunden. Die Forderung, dass alle Patienten mit kolorektalem Karzinom zwingend in einem Darmkrebszentrum zu behandeln seien, kann deshalb durchaus kritisch hinterfragt werden [1].

Forschung

Welche Vorteile bietet die Bildung von Organkrebs- und onkologischen Zentren neben der o. g. Verbesserung der Qualität der Versorgung des Patienten? Die flächendeckend gute Dokumentation der Krebsdaten unter Hilfe der Krebsregister [12, 13] bildet die Basis für eine Verbesserung der Versorgungsforschung. Die gesetzlich seit April 2013 festgehaltene Dokumentation der Krebsdaten durch die Krebsregister, soll dabei nicht nur die Qualität der onkologischen Versorgung verbessern, sondern auch die Versorgungsforschung durch die Bereitstellung der Daten unterstützen. Da onkologischen Patienten trotz der gleichen Tumorentität alle sehr heterogen sind, stellt die breite Basis der Erhebung die einzige und beste Möglichkeit dar, valide Daten zur Versorgungsforschung zu erhalten. Die Homepage des deutschen Krebsplans gibt ständig aktualisiert Auskunft hierüber.

Insbesondere die Erhebung der Langzeitdaten über die Krebsregister stellt einen attraktiven Aspekt der Versorgungsforschung dar. Die perspektivische Zunahme der Krebszahlen und die „knapper“ werdenden finanziellen Ressourcen zwingen den Therapieerfolg neuer Medikamente im Langzeitverlauf durch Studien zu verfolgen.

Die pyramidale Struktur der onkologischen Betreuung sieht an der Spitze die Comprehensive Cancer Center vor. Diese sollen durch Spitzenforschung insbesondere translationale Forschung die Einführung neuer Forschungsergebnisse in den klinischen Bereich ermöglichen und v. a. beschleunigen.

Als Basis der Etablierung der CCC wurde das Nationale Centrum für Tumorerkrankung Heidelberg als Vorbild gewählt. Es war folgerichtig, dass sich die Spitzenforschungszentren zusammentun und in einem von der Krebsforschung finanzierten „ deutschen Konsortium translationale Krebsforschung“ mit 400 Mio. € über zehn Jahre geförderten Programm aufgehen (http://www.dkfz.de/de/dktk/). Insgesamt ist dabei die finanzielle Unterstützung in Deutschland weiterhin als verbesserungswürdig anzusehen, wenn man das Fördervolumen mit den großen amerikanischen Krebszentren vergleicht [14].

Ein aus Sicht der Darmkrebszentren interessantes Förderschwerpunktprogramm der Deutschen Krebshilfe, stellt die Etablierung von vier Gewebebanken dar, die über einen Förderzeitraum von 2010 bis 2013 mit einem Volumen von ca. 2,5 Mio. € unterstützt werden. Neben den Schwerpunkten ZNS, Melanom und Brustkrebs gibt es seit 2010 auch die Gewebebank „kolorektales Karzinom“ (North German Tumor Bank of Colorectal Cancer, Acronym: coloNet) [15]. Die Standorte Lübeck, Hamburg und Rostock als federführende Zentren werden als einzige Gewebebank von chirurgischer Seite geführt. Ziel der Gewebebank ist es, Gewebe und Blut sowie die dazugehörigen klinischen Angaben für Forschungszwecke zu generieren und auch überregional zur Verfügung zu stellen. Im Mittelpunkt der Forschung steht die Karzinogenese. Die Rolle des Chirurgen für das „biobanking“ ist dabei zentral, denn neben der adäquaten Gewebebereitstellung ist nur durch eine gute Arzt-Patienten-Beziehung auch die notwendige Einwilligung für die Gewebeasservierung und das follow-up möglich [16]. Es wäre nachvollziehbar, dass „biobanking“ eine Art core facility im Rahmen des comprehensive cancer centers darstellt [16]. Eine mögliche landesweite Ausweitung der „biobanks“ zum Beispiel unter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie wäre vorstellbar und würde die Rolle des Chirurgen adäquat reflektieren.

Zusammenfassung

Die Behandlung onkologischer Patienten in Organ- oder Onkologischen Zentren setzt die Anwendung von S3-Leitlinien voraus. Die Bildung von Organkrebszentren wird über die Erhebung der Kennzahlen und die verbesserte Dokumentation mit Hilfe der gesetzlich vorgeschriebenen klinischen Krebsregister mittelfristig zu einer landesweit deutlich verbesserten Erhebung von Tumordaten führen. Durch die Intensivierung der translationalen Forschung werden Neuerungen schneller zur klinischen Anwendung kommen. Dadurch wird es im Rückschluss auch zu einer Optimierung der S3-Leitlinien kommen. Aus universitärer Sicht muss nach Zertifizierung eines Onkologischen Zentrums die Weiterentwicklung zum Comprehensive Cancer Center i. S. der Deutschen Krebshilfe angestrebt werden. Die Verbesserung der hierzu geforderten Forschungsstrukturen ist unabhängig vom Ausgang der Begutachtung in jedem Fall ein Gewinn für jedes Universitätsklinikum.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

Weiterführende Informationen
OnkoZert, Institut, das im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft das Zertifizierungssystem zur Überprüfung von Organkrebszentren und Onkologischen Zentren gemäß den entsprechenden Fachlichen Anforderungen betreut
Netzwerk der onkologischen Spitzenzentren
Studienwebseite zum chirurgischen Anteil an der Qualitätssicherung ‚Kolonkarzinom’
Webseite Deutscher Krebsplan
Webseite Deutsches Konsortium translationale Krebsforschung

Witte M. / Klar E. Zertifizierung von Organkrebszentren und onkologischen Zentren aus universitärer Sicht. Passion Chirurgie. 2013 Oktober, 3(10): Artikel 02_05.