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Mein kleines, ganz persönliches Auslands-ABC-Kinderchirurgie

Nachdem ich mich entschieden hatte als Kinderchirurg im fernen Ausland zu arbeiten, merkte ich sehr schnell, dass mein bis jetzt gelerntes Kinderchirurgen-ABC dort ganz anders „buchstabiert“ werden wird.

Eine Allgemeine Kinderchirurgie wie bei uns gibt es nämlich nicht. Schon gar nicht als eigenständiges Fachgebiet. Von unseren klassischen Subspezialisierungen „Trauma“, „Uro“ oder „Neugeborene“ ganz zu schweigen. Natürlich hatte ich mich darauf eingestellt, einen anderen Ausbildungs- und Ausstattungsstandard als bei uns vorzufinden, und dass jeden Tag aufs Neue improvisiert werden muss. Aber mit was genau musste ich nun in meinem kinderchirurgischen Alltag im afrikanischen Ghana und Malawi, in Bhaktapur (Nepal) oder Astana (Kasachstan) (beide Asien), in Honiara im australischen Archipelago Solomon Islands beziehungsweise im arabisch geprägten, postrevolutionären Benghazi (Lybien) am meisten „kämpfen“?

Abb. 1: Am Nepal College: Start der Lehrassistenz

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Während in Astana und Bhaktapur mein Arbeitstag immer mit einer Art „Appell“ begann, gibt es in den afrikanischen Krankenhäusern, in Honiara und Benghazi nur ein lockeres Briefing. Anwesenheit und Pünktlichkeit sind eigentlich Pflicht, werden aber nur selten eingefordert. In Astana herrscht regelmäßig das ultimative „Communications“-Chaos, wenn mal wieder in Landessprache rapportiert werden muss. Dabei weiß eigentlich jeder, dass so selbst die Einheimischen nur Bahnhof verstehen werden.

Für jeden Arztbesuch im Archipelago Solomon Islands müssen Eltern und Patienten eine mehrtägige Schiffsreise, meistens auf einem Handelsschiff oder im selbstgeschnitzten Einbaum auf sich nehmen (siehe Abb. oben).

In den Bergen um Bhaktapur ist oft sogar noch das Pferd, in Astana der Zug das häufigste Ambulanzfahrzeug für den Krankentransport aus den weit entfernten Oblasken.

In Afrika setzt man neben den Klapper-Bussen noch immer auf den klassischen Allrad-Jeep, während sich Arabien aufgrund seiner traumhaft niedrigen Spritpreise immer noch Big-Block-Amischlitten als Ambulanzen leisten kann. Die apparative Ausstattung ist natürlich nicht mit der unseren zu vergleichen und nicht selten haben diese Ambulanzen neben dem Krankentransport noch ein ganz anderes nicht-medizinisches Aufgabenspektrum, wie z. B. intrafamiliäre Besorgungsfahrten.

Es war schon klar, dass es schwierig werden wird Anamnese und Befund zu erheben, wenn man wie ich nicht der Landessprache mächtig ist. Aber was ist mit Englisch? Das müsste doch eigentlich reichen? „Denkste“, schnell musste ich lernen, dass selbst die Kommunikation meines so einfachen Behandlungsplanes ganz anders zu gehen hat: Denn anders als bei uns, möchten im Archipelago Solomon Islands die Eltern den Befund oder die Behandlung ihres Kindes gar nicht näher erläutert bekommen. Sie vertrauen voll und ganz auf ihren Arzt: „Doktor, Du weißt das besser, mach einfach nur das Beste für unser Kind“.

In Afrika kann man alles, jederzeit mit Händen und Füßen, oder auch wild gestikulierend erklären.

In Asien dagegen, geht so etwas gar nicht. Hier führt so eine „Culture of Communication“ sofort zu einem unwiderbringlichen Gesichtsverlust.

In Bhaktapur musste ich lernen, dass das ständige Kopfschütteln meines Assistenten während der Visite nicht wie bei uns Ablehnung, sondern Zustimmung bedeutete. Anfangs war ich nahe dran auszurasten, dachte ich mir doch, „was erlaubt der sich eigentlich?!“

Abb. 2: „Camp“ in den Bergen um Bhaktapur. Behandlung mit einfachsten Mitteln

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In Astana empfand ich die Anamnese- und Befunderhebung immer als eine sehr ausweichende und ambivalente Angelegenheit. Dies lag wohl daran, dass alle Kasachen gewohnt sind, dass immer einer schuld ist und bestraft werden muss. Dabei ist es völlig egal, ob derjenige überhaupt in der Nähe war. Deshalb bauen alle auf den „Brekas“ (Gesetzesauszug), auch wenn dieser selten mehr Klarheit bringt: Eines Tages und einfach so wurde die Neonatologin ihres Amtes enthoben und zur Physiotherapeutin gemacht. Wochen später, völlig unerwartet, kommentarlos, alles wieder auf Anfang!

Abb. 3: Morgen-Appell auf der NICU in Astana

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In Benghazi war für mich sehr gewöhnungsbedürftig, dass jeder pädiatrische Patient generell nur „Baby“ genannt wird, auch wenn er schon lange das Adoleszentenalter erreicht hat. Jede Anamneseerhebung ist eine ausgesprochen emotionsgeladene Angelegenheit gepaart mit ausschweifenden Diskussionen, am Ende leider wenig akkurat. Denn fast alles ist mit Tabus belegt und darf deshalb vom Dolmetscher gar nicht benannt und offen angesprochen werden. Dann noch den körperlichen Befund erheben zu wollen ist eine wahre Sisyphus-Arbeit. Denn selbst schon die Kleinsten der Kleinen, ob Burka ja oder nein, schämen sich fast zu Tode, wenn sie sich unverhüllt untersuchen lassen müssen. Und das selbst bei Körperteilen, die bei uns überhaupt nicht zum Schämen sind. Zwar wollen die meisten Eltern bei ihrem Ambulanztermin mit mir, dem „Dr. Alleman“, eigentlich nur bestätigt haben, dass das Genitale ihres Babys völlig normal ist, aber so richtig drüber reden darf man halt doch nicht. Vertrauen haben sie nur in Allah und Inschallah, und wenn es darauf ankommt, machen „Baby“ und Eltern eh nur was sie wollen. Absprachen werden geflissentlich ignoriert, die Compliance ist bescheiden. Jede Behandlung wird mit Bonbons gefeiert, leider immer direkt vor dem „Baby“, das unmittelbar postoperativ eigentlich noch nüchtern bleiben sollte. Nicht gerade fair, aber dafür lässt sich leider kein Bewusstsein schaffen.

In den Bergen um Bhaktapur findet die „Allgemeine Kinderchirurgie“ oft in sogenannten „Camps“ (Abb. 2) statt, wo man dann über viele Monate gepflegte Abszesse mit Rasierklinge und Taschenlampe(!) drainiert. Natürlich erst, nachdem sich der Dorfälteste mutig und unter den kritischen Augen der Kinder hat behandeln lassen. Generell gilt, je mehr bunte Pillen man verschreibt, desto besser ist die Compliance! Die richtigen Akut-Verletzungen hatte ich dann in meiner „Specialist Clinic“ zu behandeln: So z. B. ausgedehnte Brandwunden vom „Baby“, das in die offene Feuerstelle gefallen war, über die es mit einem Hanfseil zum Entfiebern seiner Pneumonie aufgehängt worden war. Oder ausgedehnte Speiseröhrenverätzungen, verusacht durch Einflößen von Batteriesäure zur Stärkung wie beim Automotor. Einem auf den Dörfern immer noch weit verbreiteten folgenschweren Aberglauben! Mein afrikanischer „Chief Resident“ stellte mir einen Adoleszenten vor, dem jahrelang seine Abszesse am Hals ohne Besserung inzidiert worden waren. Die korrekte Diagnose war angeborene laterale Halszyste. Kaum hatten wir ihn erfolgreich operiert, löste er einen wahren Patientenstrom aus Accra aus, in dem sich tatsächlich noch die eine oder andere angeborene Malformation fand. Auch Dr. Mary, unsere Anästhesieschwester, war von der neuentdeckten Diagnose so begeistert, dass sie nur noch bei uns Anästhesie machen wollte, obwohl sie unser Krankenhaus wegen alter Reibereien eigentlich nie wieder betreten wollte. Am „Angel`s Day“ (Abb. 4) wurden immer alle kleinen farbigen Patienten kontrastvoll im blütenweißen OP-Hemdchen im Arztzimmer aufgereiht, wo sie darauf warteten einer nach dem anderen operiert zu werden.

Abb. 4: Angel`s Day in Afrika. Warten auf die OP

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Im Archipelago Solomon Islands war mein häufigster Akuteingriff die Bauch-OP zur offenen Desinvagination. Wobei Akuteingriff hier bedeutet, dass frühestens nach drei bis vier Tagen alles parat ist. Am Behandlungsende dauerte es dann oft nochmal so lang, bis die Familie nach Vorlage des Arztbriefes am krankenhauseigenen Ticketschalter ihre vom Gesundheitsministerium bezahlten Bootstickets bekam. Trotz alledem gab es nie Beschwerden. Familie und Patient sind dankbar für alles was man tut. Ihre Compliance richtet sich danach, wie gut sie die „Clinic“ für die Nachbehandlung erreichen können. Hierzu bleiben sie gerne so lange wie möglich bei ihren Verwandten in Honiara, also in unmittelbarer Nähe zum Krankenhaus. In Benghazi beschweren sich Patient und Familie ständig und lautstark, es geht zu wie auf einem Bazar. Der wahre Grund ist dabei eher von untergeordneter Bedeutung, ihr Wehklagen gründet sich eigentlich nur auf selbstverschuldete administrative und bürokratische Betriebsablaufsstörungen. Konkrete Argumente werden selten vorgebracht!

In Astana darf nur derjenige im MuKi-Behandlungs-Center aufgenommen werden, der einen passenden Anforderungsschein vom dortigen Krankenhausarzt vorweisen kann. Dafür muss Patient oder Arzt oft tagelang durchs ganze Land reisen. Generell werden die Behandlungskosten zwar vom Staat bezahlt, Vitamin B oder ein kleines Bakschisch sind aber trotzdem oft nötig, um die VIP-Behandlung zu sichern. Aufnahme und Behandlung sind auch im staatlichen Kinderkrankenhaus oder der Uni-Clinic in Benghazi generell „free of charge“, aber auch auf (viel zu) wenige Patienten im Monat limitiert! Geht man stattdessen in die „Private Clinic“, muss man alles selbst cash bezahlen. Egal wo, selbst Akuterkrankungen dürfen (lt. Gesetz!) nur aufgenommen und behandelt werden, wenn ein negativer Serologiebefund (HIV, Hepatitis C) vorliegt, was aber locker bis zu zwei Tage dauern kann. Das Behandlungsmanagement, auch bei akuter Appendizitis, ist deshalb immer gleich: erst wenn die Familie Befund und Behandlung akzeptiert, beratschlagt und das „cash“ innerhalb der Familie organisiert hat, kann es losgehen. Auch wenn es eine Woche dauert! Wegen der Revolution muss die Regierung oftmals die Behandlung in Deutschland bezahlen?!? „Jede Familie tut deshalb fast alles dafür, das dafür benötigte Attest vom „Dr. Alleman“ zu bekommen, zumal sich dadurch auch gleich einige zusätzliche Euros für die Familienkasse generieren lassen. Die gleichwertige Behandlung durch den deutschen Facharzt vor Ort bezahlt sie dagegen nicht(?). Der wahre Inhalt des Attests und der (Erfolg der) Behandlung in Alleman ist für die Familie deshalb nicht so wichtig, und ist es immer sehr schwierig die massiv überzogenen Behandlungserwartungen zu dämpfen! Aber auch eine Charity-Behandlung durch den „Dr. Alleman“ hat nicht unbedingt die bessere Compliance. Patienten und ihre Familien machen was sie wollen, unseren rationalen Argumenten sind sie nicht zugänglich. Dieses Benehmen hat mich anfänglich so sehr belastet, dass ich sehr aufpassen musste, in den ersten Wochen kein Burn Out zu erleiden.

Aber was sind nun die wahren Ambitionen der ausländischen Kollegen/Innen? Was ist ihre Berufung? „Give me one minute“, ist das Standard-Commitment, das man zu hören bekommt. In Astana heisst es „no problem“, in Afrika „can`t we postpone it for tomorrow?“ Unsere Art die Probleme zu analysieren kennt man nicht. Der Wille zur Kooperation wird immer bekräftigt, aber wie ihn zu realisieren, steht auf einem anderen Blatt. Denn die Belegzahlen und das „cash“ müssen auch bei den ausländischen Kollegen stimmen, bestimmen sie doch über deren eigenes Überleben. Am Arbeitsplatz und unter den Arbeitskollegen ist die „Culture of Communication” stark von der Stellung der Frau in der dortigen Gesellschaft, und der „Cast“, also der sozialen Schicht, der die Familie angehört, bestimmt. Dies ist und bleibt sehr befremdlich für mich. Solch ein Multikulti macht es der Führungskraft auch nicht unbedingt leichter, die so gegensätzliche TEAM-, Corporate Identity- und Culture of Mutual Respect-Attitude als neuen Stil einzuführen und allen authentisch vorzuleben. Dies gelingt nur mit dem größtmöglichen Engagement und der Toleranz von allen. Den zusätzlichen Aufwand, den Wissenschaft, Lehre und Ausbildung nun mal eben machen, wird in allen Ländern gleichermaßen gern in die Zuständigkeit des „College“ verschoben. Hier fordert der eine immer mehr Aktivität und Engagement vom andern, Hauptsache er selbst kann sich irgendwie drücken.

Abb. 5: Multikulti-TEAM am LGH in Benghazi

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Die Beschneidung (CiCi), einer unserer ältesten Eingriffe in der Allgemeinen Kinderchirurgie, ist aktuell in aller Munde. Ja, er verbreitet nicht nur Angst und Schrecken, zwischenzeitlich gibt es sogar schon Behandlungsverbote! Aber was passiert nun wirklich, bei der CiCi in der Fremde? In seinem Restaurant präsentierte mir das Familienoberhaupt meiner nepalesischen Gastfamilie stolz seinen Enkelsohn. Diagnose: ausgeprägte Phimose. „Dr., bitte CiCi, aber nur soviel wie unbedingt nötig. Streng getrennt nach Mann und Frau wartete die ganze Familie gespannt auf das OP-Ende, um ihren Patienten selbst, wie es Tradition ist, und nicht durch das Pflegepersonal, auf sein Zimmer zu bringen. Obwohl die Familie sehr westlich war, brauchte es viel Überzeugungskraft, dass ich der besorgten Mama gleich und direkt, und nicht erst nach dem Familienoberhaupt, sagen durfte, dass die OP gut verlaufen ist. Dies war mir sehr wichtig, nachdem sie schon bei meiner OP-Aufklärung nicht hatte dabei sein dürfen. Auch durfte mein kleiner Patient nach dem Aufwachen aus der Narkose gleich auf den Arm seiner Mama und muste nicht erst beim Familienoberhaupt verharren. Er durfte bei seiner Mama schlafen, und sein Opa praktizierte das gebotene family-protecting-rooming-in vom Nebenzimmer aus. Als Belohnung für die gelungene Operation bekam ich eine Riesenportion meiner nepalesischen Lieblingsspeise.

Im Archipelago Solomon Islands ist die CiCi nicht so häufig, mein Kollege sammelte deshalb alle, ob Jung oder Alt, damit ich sie voroperiere bzw. den Kollegen/Innen assistiere. Eine Mama war nach der Operation so überglücklich, dass sie uns spontan zum Abendessen einlud. Sie hatte alles selbst gemanaget, die Männer der Familie waren nicht involviert worden. Es gab nie Tabus, weder bei der Anamneseerhebung noch bei der Befundbesprechung.

Im Benghazi hat die rituelle CiCi beim Knaben ihre feste Tradition. Entgegen aller Negativ-Schlagzeilen hat die Unversehrtheit des Genitale, egal ob bei Knaben oder Mädchen, in der arabischen Kultur einen sehr hohen Stellenwert. Denn nicht nur die Beschneidung von Mädchen wird kategorisch abgelehnt, nein, jede noch so kleine ärztlich notwendige Manipulation im Bereich des Hymens muss ausführlich mit der Familie besprochen und zwingend der Ärztekammer gemeldet werden, damit der Familie bei der späteren „arranged marriage“ des Mädchens keine Schande widerfährt. Aber obwohl fast alle arabischen Männer beschnitten sind, weiß eigentlich niemand wie es denn nachher aussehen muss. Viele der Eltern kommen deshalb in meine „Specialist Clinic“, um die schon vor langer Zeit durchgeführte rituelle CiCi sowohl beim Papa als auch beim Sohnemann als normal beurteilen zu lassen. Wahrscheinlich deshalb, weil es durch das ständige Verhüllen müssen und Sexverbot vor der Ehe, keine praktischen Anschauungsobjekte zu Vergleichszwecken gibt. Es macht auch wenig Sinn, den Eltern die verschiedenen Beschneidungtechniken und das anschließend zu erwartende Aussehen erklären zu wollen, damit sie dann frei wie bei uns entscheiden können. Sie können das nicht! Erfolgsversprechender ist es, sich einen arabischen Kollegen dazuzuholen und sich das traditionelle Modell zeigen zu lassen. Die traditionelle OP-Technik zweckentfremdet unseren „bone cutter“, man muss aber zugeben, dass sich so eine unerwartet gute Blutstillung beim Absetzen der Vorhaut erreichen lässt. Wo wir gelernt haben die Vorhautblätter zu vernähen, gibt es hier nur einen speziellen Druckverband und Salbe. Rituelle CiCis werden von Beschneidern (Nichtmedizinern!), aber auch Ärzten, leider meistens ohne eine Anästhesie durchgeführt. Dass dies eigentlich nicht State of the Art ist bzw. nicht mehr sein sollte, ist allen klar.

Dass der „Dr. Alleman“ es deshalb prinzipiell nie ohne Anästhesie und Naht macht und machen wird, wird von allen akzeptiert. So lange aber Beschneider zwar operieren, aber keine Anästhesien machen dürfen, und Facharztstandard, Narkose und Nahtmaterial soviel extra kosten, wird weiterhin Inschallah gelten und man wird nicht wirklich etwas ändern.

Fette A. Mein kleines, ganz persönliches Auslands-ABC-Kinderchirurgie. Passion Chirurgie. 2014 März, 4(03): Artikel 09_01.

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Als Kinderchirurg im Ausland arbeiten

Ein ganz persönlicher Erfahrungsbericht

Motiviert durch die aktuellen WHO-Vorgaben, aber auch aus politischem Kalkül werben Gesundheitspolitiker und Staatspräsidenten aus Schwellenländern (z. B. Kasachstan, Aserbaidschan) und aufstrebenden Metropolen (z. B. den Vereinigten Arabischen Emiraten) in den letzten Jahren vermehrt um ausländische, vornehmlich deutsche Fachkräfte, mit dem Ziel, in ihren Ländern ein Mutter-Kind-Zentrum oder ein Perinatalzentrum nach westlichem Vorbild aufzubauen und dafür baldmöglichst auch eine international anerkannte Zertifizierung (z. B. Joint Commission International (JCI)) zu bekommen. Sie werden dabei sehr engagiert von europäischen Hospital Facility Management Firmen (z. B. VACE, Lybian German Health Care, Europäisch – Aserbaidschanische Entwicklungsgesellschaft) und den international tätigen Auslandsabteilungen großer Klinikketten (z. B. Medical University Vienna International, Asklepios International) unterstützt.

Auf den ersten Blick wecken solche Stellenanzeigen immer die pure Begeisterung, auf den zweiten Blick folgt jedoch schnell die Ernüchterung. Denn einige „Recruiter“ und Personalbüros der ausländischen Kliniken lassen es leider an unserer gewohnt „deutschen Durchführungsqualität“ vermissen und es platzt schnell auch mal der sorgfältig ausgehandelte Vorvertrag mit all seinen unangenehmen Folgen.

Selbstverständlich bietet man unter Berufung auf seine jahrzehntelange Erfahrung und gegen eine stattliche Gebühr Hilfe bei der Beschaffung der dringend benötigten Arbeitserlaubnis an. Trotzdem bleibt es immer schwierig in Erfahrung zu bringen, welche Nachweise denn nun tatsächlich zu erbringen sind, um das Lizenzierungsverfahren form- und fristgerecht zu durchlaufen.

Mit der Kinderchirugie, einem bei uns eigenständigen Fachgebiet, tut man sich noch einmal besonders schwer, da sie in dieser Form in diesen Ländern nicht existiert und es dort somit auch keine Erfahrungswerte, keinen Anforderungskatalog und schon gar keine Prüfungskommission gibt. Jede Zusage und jedes Versprechen können sich also sehr schnell in Luft auflösen, denn die Zeiten und Fristen bei Behördengängen in diesen Ländern sind nun mal nicht planbar. Mal herrscht rege Betriebsamkeit, dann wieder wochenlanger Stillstand (und das nicht nur während des Ramadan). Oder es werden plötzlich Blitzentscheidungen gefällt, manchmal läuft aber auch alles völlig unkompliziert und unbürokratisch.

Um die dringend benötigte Aufenthaltsbewilligung und das Visum zu bekommen, müssen viele „bürokratischen Hürden“ gemeistert werden, von denen viele für „uns“ kaum nachvollziehbar sind. Aber die „allgemein gültigen“ Visabestimmungen können sich in diesen Ländern schnell „ändern“, oder werden durch „hidden laws“ kompliziert. Man muss also immer flexibel bleiben und braucht sehr viel Geduld.

Als eine pragmatische Lösung für den Arbeitsalltag hat sich deshalb die „Co-Piloten-Lösung“ bewährt: Bis zum sicheren Erhalt der gültigen Arbeitserlaubnis wird nur zusammen mit einem leitenden einheimischen Facharzt operiert und die letztendliche Verantwortlichkeit auf ihn „übertragen“.

Um das Gesundheitssystem im fremden Land zu verstehen, muss man total umdenken. Denn wenn es eine „staatliche“ Gesundheitsversorgung gibt, gilt diese nur für die „public hospitals“, die in der Regel schlecht ausgestattet sind und in einem schlechten Ruf bei der Bevölkerung stehen.

OEBPS/images/02_03_A_02_2013_Kind_image_01.jpgAbb. 1: Mutter-Kind-Zentrum in Astana Kasachstan

So richtet sich in Kasachstan die Zuständigkeit der Krankenhäuser der Grundversorgung nach der Wohnadresse des Patienten. Muss ein Patient in eine Klinik der höheren Versorgungsstufe verlegt werden, geht dies nur, wenn der dortige ärztliche Abteilungsleiter das indiziert. Dazu reist er deshalb auch in entlegene Gebiete, um den kleinen Patienten dort vorab selbst zu untersuchen. Die telefonische Rücksprache mit dem behandelnden Arzt vor Ort, wie bei uns praktiziert, reicht nicht aus. Hat der kleine Patient und seine Eltern (endlich) seine Verlegung erreicht, verlässt er dieses Krankenhaus nicht mehr so schnell, auch nicht, wenn er längere Zeit auf seinen Op-Termin warten muss. Denn es gibt für spezielle Behandlungen eine Art „Kontingent mit Spezialtarif“, und das nur für eine bestimmte Zeit, also etwas, was man nicht „leichtfertig“ aufgibt, so lange nicht sicher ist, dass man diese „mühsam“ ausgehandelten Konditionen in dieser Form wiederbekommt.

Gegenüber den einheimischen Ärzten hegt die lybische Bevölkerung ein viel größeres Misstrauen, als uns ausländischen Ärzten gegenüber. Sie unterstellt ihren einheimischen Ärzten mangelnde Motivation und dass sie sich nicht voll und ganz für den einzelnen Patienten einsetzen. Dies zeigt sich auch deutlich, wenn man es mit Kasachstan vergleicht.

OEBPS/images/02_03_A_02_2013_Kind_image_02.jpgAbb. 2: Das Stationsteam im Mutter-Kind-Zentrum, Kasachstan

Ich brauchte doch eine gewisse Zeit mich daran zu gewöhnen, dass jeder Patient, jedes Kind jetzt privat krankenversichert, oder besser gesagt Selbstzahler ist, und damit jeder Schritt im eigenen Diagnostik- und Behandlungsplan, ja sogar im OP, von einem Zwischenstop beim „cashier“ unterbrochen wird und gleich bezahlt werden muss. Zwar gibt es eine „verbindliche (an DRG und OPS angelehnte) Preisliste“, trotzdem wird in Lybien „traditionell“ über jede Operation und Einzelleistung „nachverhandelt“, mit dem Ziel einen möglichst großen „Preisnachlass“ zu erhalten. Aber selbst bei einem Notfalleingriff (!) muss das benötigte Geld meist erst im großen Familienkreis „zusammengetragen“ werden, bis dann die Operation endlich stattfinden kann!

OEBPS/images/02_03_A_02_2013_Kind_image_03.jpgAbb. 3: Lybian-German-Hospital

Das Wissen um den menschlichen Körper, Gesundheit und Krankheit des kleinen Patienten ist bei den Eltern und innerhalb der Familie sowohl in Kasachstan als auch in Lybien weniger als bei uns, sich eine „Zweitmeinung“ einzuholen ist fast gänzlich unbekannt. In Kasachstan wird das Wissen um „Krankheit und Körper“ überwiegend durch die Großmütter, in Lybien durch den Rat der Väter/Ältestenrat weitergegeben. Das sollte man niemals unterschätzen! Denn diese „Gremien“ entscheiden schlussendlich über die Einwilligung zu Therapie und Operation und über die weitere Compliance von Eltern UND Kind.

Ob die für eine Operation benötigten Materialien, Medikamente und OP-Instrumente wirklich zum richtigen Zeitpunkt zur Verfügung stehen, ist in beiden Ländern ein immer wiederkehrendes „Lotteriespiel“, da es keine wie bei uns bekannte Materialwirtschaft oder Logistik gibt. So wird in Kasachstan die Zuständigkeit und Verantwortlichkeit ständig zwischen „Pharmacy“ und „Dispensary“ hin und her geschoben und ohne „Bakschisch“ und „eine Hand wäscht die andere“ läuft gleich gar nichts. Zu unserem großen Erstaunen regt sich von den Einheimischen niemand darüber auf, vielleicht weil man es nie anders kennengelernt hat. Das Management von Kliniken der höheren Versorgungsstufe (Kasachstan) oder von Privatkrankenhäusern (Lybien) hat hier schon mehr den Wunsch nach einer Verbesserung. Sie streben mehr das „deutsche Vorbild“ an, da man erkannt hat, dass man hier zusätzlich „gutes Geld“ verdienen bzw. auch einsparen kann.

Die „Sprachbarriere“ ist wider Erwarten ein sehr großes Problem, da weder Englisch innerhalb der Bevölkerung noch medizinisches Englisch beim Krankenhauspersonal so weit verbreitet ist, wie initial angenommen. Zwar herrscht in der Regel kein Mangel an ÜbersetzerInnen, den sogenannten „Translators“. Sie rekrutieren sich aber fast ausschließlich aus Austauschstudenten, Au Pairs oder Fremdsprachenlehrern, also Personen OHNE spezifische (medizinische) Fachausbildung. Das bedingt, dass bei Visiten, Vorlesungen und in der Sprechstunde viel zusätzliche Zeit und Geduld eingeplant werden muss, da man diesen Mitarbeitern erst das „medizinische Basiswissen“ vermitteln muss. Aber das ist noch nicht alles, denn man braucht den „Translator“ ja auch im Operationssaal oder auf der Neugeborenenintensivstation, d. h. die junge Mutter muss jetzt lernen „im OP, Blut zu sehen“ oder gar einer Obduktion beiwohnen zu können. Dies führt zum Einen zu einem ganz anderen Arbeits- und Vortragsstil, zum Anderen erfordern die Aufgaben in den Funktionseinheiten OP, ICU etc. eine sehr intensive, gemeinsame Vor- und Nachbearbeitung mit dem „Translator“.

Jede Sprache, so auch die Landessprache in Kasachstan, hat Begriffe, die immer eine „eigene“ Interpretation zulassen und so schnell zu Missverständnissen und Fehlinter-pretationen führen können. Im medizinischen Alltag zeigt sich dies besonders bei OP- Berichten oder Gutachten, oder wenn man Checklisten wie „Time Out“ oder „CIRS“ einführen möchte. Hier haben wir doch ganz andere Dokumentationsstandards. Da der „Translator“ hierfür keine fachspezifische Ausbildung hat, kann er nicht „korrigierend“ eingreifen.

Natürlich rechnet jeder der im Ausland arbeiten will von vornherein damit, dass er sich mit einer ihm fremden Kultur auseinandersetzen muss. Man vergisst aber allzu schnell, dass der „Translator“, insbesondere wenn er keine fachspezifische Ausbildung oder Kenntnis von anderen Kulturen hat, immer auch in seiner eigenen Kultur verwurzelt ist und entsprechend agieren wird. So wird z. B. in vielen Kulturen nicht der Verursacher einer schlechten Nachricht, sondern der Überbringer für den „schlechten Inhalt“ verantwortlich gemacht. Eine „Verantwortung“, die der „Translator“ wohl kaum übernehmen (können) wird. Sicher nicht, stattdessen wird er seine Übersetzung eher den kulturellen Gepflogenheiten „anpassen“.

Auch stößt man auf für uns ungewohnte Verhaltensweisen. Je nachdem, ob es sich um einen männlichen oder weiblichen Arzt oder Übersetzer, oder ein Mädchen oder einen Jungen als Patienten handelt. So konsultieren z. B. in Lybien die Väter mit ihren Söhnen den Kinderchirurgen, wenn eine Operation wie ein Hodenhochstand ansteht, während bei einem Leistenbruch oder Blinddarm die Mutter mitkommt. Die Mädchen werden generell eher von der Mutter und Großmutter zur Konsultation gebracht, aber auch hier „lernt man nie aus und alles ist möglich“.

Neugeborene mit Spina bifida sind besonders problematisch. Nach dem ersten Schock über die gut sichtbare „entstellende“ Fehlbildung sind speziell die Mütter im arabischen Kulturkreis den Vorwürfen der gesamten Familie ausgesetzt. Und zwar mit den Worten „was sie denn nur falsch gemacht habe, damit sie SO ein Kind gebären konnte“. Denn die Familie ist völlig überfordert, da es kein fundiertes Wissen über angeborene Krankheiten oder die in diesem Fall so wichtige Vitamin B-Prophylaxe in der Schwangerenvorsorge gibt. Hier merkt man auch ohne eigentliche Kenntnisse der Landessprache schnell, dass man nicht darauf bauen kann mit Hilfe des „Translators“, auch wenn es sich um einen Arztkollegen handelt, den Eltern und Familien im Gespräch das nötige Wissen und Empathie zu vermitteln.

Sehr beeindruckend für mich war, dass in Kasachstan die Eltern eines behinderten Kindes dieses nach der Geburt „unbürokratisch“ in die Obhut und Fürsorge des Staates geben können, wenn sie sich überfordert fühlen. Und dass sich viele Adoptiveltern stark für diese Kinder und ihr Schicksal engagieren.

Der Tagesablauf auf Station und im Operationssaal gleicht prinzipiell dem unseren. So sind die Ärzte genauso mit Verwaltungsaufgaben überladen wie bei uns, das OP-Management zeigt die gleichen Schwächen, weitere allseits bekannte Probleme sind Hygiene, Besuchszeiten, Rooming In und wie macht man eine „gute und schnelle“ Patientenvisite. Die Hierarchie unter den Ärzten und dem Pflegepersonal ist in beiden Ländern deutlich stärker ausgeprägt als bei „uns“. Lokale Besonderheiten, wie Gebetsstunden, Klima und Infrastruktur etc. erfordern oft einschneidende Anpassungen an den Tagesablauf, wie „wann der Tag beginnen kann oder „wann unsere Patienten aber auch das Personal da sein werden“. Die von „uns“ so geschätzte „deutsche“ Pünktlichkeit sucht man meistens vergebens.

Die Zahl der Angehörigen, die in Lybien, aber auch in Kasachstan auf einen Schlag zu Besuch kommen, ist deutlich größer als bei uns. Die Angehörigen versorgen die Patienten mit Essen und übernehmen wie selbstverständlich auch viele „Handgriffe“, die bei uns ausschließlich dem Pflegepersonal vorbehalten sind. Andererseits müssen viele Behandlungen und „Handgriffe“, die bei uns (selbstverständlich) unter die Fallpauschale fallen, extra oder mit „Bakschisch“ bezahlt werden.

Wie selbstverständlich bleiben in Kasachstan die Mütter als einziges Familienmitglied bei ihren Babys im Krankenhaus. Aufgrund der weiten Entfernungen in ihr Heimatdorf und ihrer Familienstruktur ist dies selbstverständlich und gar nicht anders denkbar. In Lybien dagegen spielt die Entfernung nur eine untergeordnete Rolle. Hier ist das Geschlecht des Kindes entscheidend, und wen aus der Familie der Ältestenrat bestimmt beim Kind bzw. beim Kind und der Mutter zu bleiben.

Das Behandlungsspektrum des Fachgebietes Kinderchirurgie und das eines Facharztes für Kinderchirurgie ist ganz anders als bei uns. Neben den bei uns bekannten Sub-spezialisierungen wie Trauma, Neurochirurgie und Urologie, gibt es speziell in Kasachstan noch weitere „Subspezialisierungen“. Das führt dazu, dass zumindest aus unserer Sicht jeder Kinderchirurg ein „Repertoire“ hat, das nur aus wenigen Operationen besteht. So operiert der „Neugeborenenchirurg“ „nur“ Ösophagusatresie Gastroschisis und die offene Zwerchfell-hernie, der „Laparoskopiker“ macht die thorakoskopische Zwerchfellhernie und Leistenhernie, während der „Koloproktologe“ das Stoma anlegt und den Morbus Hirschsprung operiert.

Ein eingeschworenes TEAM zu formen ist in beiden Ländern ein mühevoller und langwieriger Prozess. Team- oder Mitarbeiterorientierungsgespräche sind völlig unbekannt. Als ich versuchte, die ersten kasachischen Kollegen dafür zu gewinnen, wurde ich durch die prompte „Ansage“ geschockt, dass „jeder der mit mir redet, gleich als Verräter abgestempelt wird“. Im Gegensatz dazu sind die lybischen Kollegen von Beginn an sehr offen für eine kollegiale Zusammenarbeit, hier wollen aber oft die (Eltern der) Patienten keine „lybisch-deutschen Operationsteams“, da das Misstrauen gegen die einheimischen Ärzten sehr hoch ist.

Eine transparente, wertschätzende Führung ist in beiden Gesundheitssystemen bisher nicht etabliert. Gelingt es aber, sich mit den einheimischen Ärzten UND dem Pflegepersonal zu „arrangieren“, stößt man in beiden Ländern auf eine hohe persönliche Motivation bei den KollegenInnen. Um das eigene Wissen auszuweiten, kommen sie gerne selbst aus dem Urlaub oder dem „Frei“ (!), um an einer Stationsfortbildung oder einem Extratraining teilzunehmen.

Stellen sich jedoch die ersten Erfolge ein und die KollegenInnen erhalten endlich Anerkennung und Wertschätzung für die geleistete Arbeit entwickelt sich doch eine „CORPORATE IDENTITY“ für die „eigene“ Station und ein ganz eigenes „TEAM-Gefühl“. Jetzt werden auch zunehmend gemeinsame Problembesprechungen und Diskussionen darüber akzeptiert.

Der Lohn und das Gehalt, das das einheimische medizinische Personals (selbst Fachkräfte wie Abteilungsleiter) bekommen, ist für unsere Verhältnisse sehr gering. Da die Lebenshaltungs-kosten aber auch in diesen Ländern ständig steigen, sind fast alle KollegenInnen auf Nebeneinnahmen aus (mehreren) Nebenjobs angewiesen, was die wöchentliche Arbeitszeit doch deutlich ansteigen lässt. Da die ausländischen Fachkräfte in der Regel immer ein Vielfaches verdienen, ruft unter Umständen Neid und Missgunst hervor. Ein pünktlicher Zahlungseingang ist meistens nicht gegeben, die „Zahlungsmoral“ ist in beiden Ländern eher auf „wenn nicht heute, dann vielleicht morgen oder gar erst übermorgen“ eingestellt.

Wenn man viel im fernen Ausland arbeitet, leiden natürlich die eigenen sozialen Kontakte im Heimatland, lebt man doch einfach in einer völlig anderen „Zeit“. Man lernt auch sehr zu schätzen, was es heißt einen „Reisepass mit Gültigkeit für alle Länder“ zu besitzen und eine gute „medizinische Grundausbildung“ bekommen zu haben.

Im Vergleich zu Deutschland sieht man viele „exotische“ Krankheitsbilder in vielen Variationen und allen Ausprägungen. Man kann und darf also selbst sehr viel Neues aus und in der Kinderchiurgie lernen. Zusätzlich lernt man die wenigen Resourcen, die man oft nur zur Verfügung hat, effektiver einzusetzen und andere „Prioritäten“ zu setzen.

Dass man bei einer Tätigkeit im Ausland sehr offen gegenüber fremden Kulturen und für Eltern und Kind sehr belastenden Situationen sein muss, dürfte allen klar sein. Trotz der „Sprachbarriere“ gelingt es meistens auch „non-verbal“ einen Zugang zu seinen kleinen „fremdländischen“ Patienten und ihren Eltern zu bekommen. Das kann und ist sehr „erfüllend“ für Einen selbst, andererseits hinterlassen bestimmte Äußerungen und Verhaltensweisen doch ihre „Spuren“. Während ich mich normalerweise innerhalb weniger Tage an meinem neuen Arbeitsort „heimisch“ fühle, brauchte ich dazu in Kasachstan mehrere Monate. Die aktive Teilnahme an entsprechenden Kursen und eine regelmäßige Supervision haben mir hier sehr geholfen.

Fette A. Als Kinderchirurg im Ausland arbeiten. Passion Chirurgie. 2013 Februar; 3(02): Artikel 02_03.

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