01.05.2015 Abrechnung

Lohnt sich die Klage gegen eine Krankenkasse bei abgelehnter Erstattung von Sachkosten?

J. Heberer

`Frage:`

Ein ambulant operierender Vertragsarzt aus Schleswig-Holstein möchte wissen, ob er bei abgelehnter Erstattung von Sachkosten (hier: Nahtanker für Meniskusrefixation, die als Implantate im Körper verbleiben) direkt eine Klage gegen die betreffende gesetzliche Krankenkasse einreichen kann.

`Antwort:`

Maßgeblich für die Frage der Erstattung dieser Sachkosten sind neben den Regelungen des § 9 Abs. 5 AOP-Vertrag zunächst die Allgemeinen Bestimmungen des EBM, dort 7.3, wonach Kosten nicht in der jeweiligen GOP enthalten sind, wenn der Patient diese Materialien zur weiteren Verwendung behält – was bei Implantaten der Fall ist. Sodann verweist 7.4. EBM auf die Gesamtverträge und damit auch auf § 44 Abs. 6 Bundesmantelvertrag-Ärzte, wonach der Arzt Rechnungen für diese Materialien bei der „rechnungsbegleichenden Stelle“ einzureichen hat. Diese Stelle ist zumeist, so auch in Schleswig-Holstein, die Krankenkasse. Die Abrechnung erfolgt mithin tatsächlich direkt zwischen Arzt und Krankenkasse. Da zudem zwischen der Krankenkasse und dem Vertragsarzt kein Mitgliedschaftsverhältnis bzw. kein sog. Subordinationsverhältnis besteht, wie es etwa zwischen Patient und seiner Krankenkasse oder KV und Vertragsarzt gegeben ist, ist die Vorschaltung eines Widerspruchsverfahrens nicht vorgesehen, der Arzt kann deshalb direkt gegen die Leistungsablehnung Klage zum Sozialgericht erheben.

Antworten von Dr. jur. Jörg Heberer:
Justitiar BDC Berlin

Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht
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Heberer J. Lohnt sich die Klage gegen eine Krankenkasse bei abgelehnter Erstattung von Sachkosten? Passion Chirurgie. 2015 Mai; 5(05): Artikel 08_02.

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Dr. jur. Jörg Heberer

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