Diverse Papillomviren – vor allem die Typen 6, 11, 16 und 18 – rufen gesichert Krebs beim Menschen hervor. Sie können eine ursächliche Rolle spielen bei Tumoren der Zervix, der Vulva, der Vagina, des Penis, des Anus, der Mundhöhle, des Oropharynx, des Larynx und der periungualen Haut.

Papillomenvirus-DNA wurde bei Messungen im Laserrauch unter der Entfernung von Warzen und Papillomen nachgewiesen, sie findet sich aber auch – wahrscheinlich in geringerer Menge – im Rauch von Elektrokoagulationen.

Einzelfälle von Kehlkopfpapillomatosen bei Mitarbeitern im Gesundheitswesen, die häufig bei der Entfernung von Papillomen beteiligt waren, sind beschrieben.

Im OP-Saal liegen Risikoeingriffe bzgl. einer Papillomvirus-Infektion für das Personal vor beim Lasereinsatz und der Elektrokauterung, wobei bei letzterer eventuell das Risiko geringer ist. Besonders gefährdete Fachgebiete dürften die Gynäkologie (Zervixkarzinome), Dermatologie (Abtragung von Warzen und Papillomen), die HNO-Heilkunde und Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie (Tumorchirurgie), die Urologie (Papillomabtragungen), die Gastroenterologie (Abtragung von analen Kondylomen und Papillomen) sowie die Augenheilkunde (Papillomabtragung) sein.

Aus hygienischer Sicht werden folgende Vorsichtsmaßnahmen bei entsprechenden Eingriffen empfohlen:

• Eingriff möglichst am Ende des OP-Programmes,
• Einsatz von Rauchabsaugungen,
• Tragen von Gesichtsmasken bzw. Schutzbrillen und von FFP3-Masken,
• Tragen von OP-Hauben und (Einmal)Kitteln,
• Anschließende Flächendesinfektion mit einem viruziden Präparat (Konzentration entsprechend 1-Stunden-Wert nach VAH, Einwirkzeit von 1 Stunde einhalten).

Nach § 23 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind Leiter von Einrichtungen für ambulantes Operieren verpflichtet, die vom Robert Koch-Institut (RKI) nach § 4 IfSG festgelegten nosokomialen Infektionen fortlaufend in einer gesonderten Niederschrift aufzuzeichnen und zu bewerten. Diese Aufzeichnungen sind zehn Jahre aufzubewahren und dem Gesundheitsamt auf Verlangen vorzulegen. Das RKI hat dazu im Jahr 2003 Empfehlungen gegeben (Bundesgesundheitsblatt 2003, 46, 791-795). Danach können die zu erfassenden Indikator-OPs (also nicht alle!) selbst bestimmt werden. Es liegt nahe, sich auf jene OPs zu konzentrieren, die besonders häufig erfolgen bzw. die ein besonders hohes Infektionsrisiko tragen.

Im Falle einer Infektion sind nach RKI folgende Daten zu dokumentieren: Patientenidentifikation, Alter, Geschlecht, OP-Datum, OP-Art, OP-Dauer, ASA-Score, Wundklassifikation, endoskopisch ja/nein, Infektionsdatum, Infektionsart, Zeitpunkt der Diagnose, Erreger, Komplikationen.Die Patienten sind nach RKI postoperativ mindestens 14 Tage zu verfolgen, besser 30 Tage. Am einfachsten ist dieses möglich, wenn sich alle Patienten postoperativ noch einmal vorstellen und – falls dies bereits in der ersten Woche postoperativ ist – aufgefordert werden, sich bei Zeichen einer Infektion erneut zu melden. Ansonsten – wenn die Patienten sich nicht mehr vorstellen – sollten alle nachbehandelnden Ärzte wenigstens einmal im Jahr schriftlich um unverzügliche Meldung von Infektionen und Wiedervorstellung des Patienten gebeten werden. Diese Form der Erfassung wird nach aller Erfahrung nur eingeschränkt funktionieren.

Die Infektionsraten sollten – als Prozentangabe – mindestens einmal im Jahr ausgewertet und dokumentiert werden. Da die ambulanten Infektionsraten im allgemeinen sehr niedrig sind – deutlich unter 1 % – sind letztlich große OP-Mengen erforderlich, um überhaupt valide Infektionsraten zu erhalten. Dies stellt natürlich die gesamte Erfassung in Frage, die gleichwohl derzeit vorgeschrieben ist. Es kann sich empfehlen, die eigene Form der Erfassung einmal dem Gesundheitsamt vorzustellen und dessen Zustimmung zu dieser Form einzuholen.

Propofol stellt ein besonderes Problem in der Anästhesie dar. Hierauf wurde in den vergangenen Jahren wiederholt eindringlich hingewiesen. Auch die Herstellerinformation enthält hierzu klare Ausführungen. So wurden mehrfach septische Komplikationen nach Propofol-Gabe beschrieben, wobei offensichtlich ursächlich dieselbe Ampulle für mehrere Patienten benutzt wurde. Propofol ist für eine Keimbesiedlung besonders prädestiniert, weil es sehr fetthaltig ist und keine Konservierungsmittel enthält. In einem Fall von berichteten Zwischenfällen war in der Ampulle Acinetobacter nachweisbar. In keinem der Zwischenfälle war die Blutkultur positiv, sodass davon ausgegangen wird, dass das Geschehen allein durch Endotoxine ausgelöst wurde.

Neben dem streng aseptischen Umgang mit dem Präparat wird daher ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Propofol unverzüglich gegeben werden muss; Spritzen, Ampullen und Flaschen dürfen jeweils nur für einen Patienten benutzt werden und sind danach sofort zu verwerfen. Dies wird seit gut 10 Jahren in einschlägigen Fachzeitschriften so publiziert, insofern kann eine Berufung auf Nichtwissen heute nicht mehr greifen. Der BGH hat 2007 einen derartigen Fehler als vorsätzliche Körperverletzung eingestuft.

Wiederkehrende Anfragen aus Krankenhäusern, die uns erreichen, belegen allerdings, dass bis zum heutigen Tag – aus Gründen der Kosten-Einsparung – noch Propofol-Ampullen und vor allem –Flaschen für mehrere Patienten genutzt werden.

2008 wurde die DIN 1946-4 überarbeitet. Danach gibt es eine Raumklasse I (mit endständiger dritter Filterstufe), die für OP-Säle gilt, und eine Raumklasse II (keine dritte Filterstufe) für alle sonstigen Räume.

Raumklasse !a fordert eine turbulenzarme Verdrängungsströmung (TAV – d.h. Gewebedecken) mit einem Schutzbereich von 3 x 3 m, entsprechend einem TAV-Auslass-System von 3,2 x 3,2 m; bei Raumklasse Ib sind auch Drallauslässe zulässig. Raumklasse Ia ist vor allem gefordert für Implantate (z.B. TEP an Hüfte und Knie, Transplantationen) und mehrstündige Operationen. Auch Instrumententische sollen im Laminar Flow stehen (wenngleich dieses in der Praxis nicht immer zu realisieren ist), dies gilt auch für das zeitversetzte und andernorts erfolgende Richten der Instrumententische.

Die DIN 1946-4 aus dem Jahr 2008 gilt nicht für bestehende OP-Abteilungen. Bei Neuplanungen ist sie allerdings zugrundezulegen. Bauherr und beratender Hygieniker – in Absprache mit dem endabnehmendem Gesundheitsamt – sollten vorher unbedingt die Raumklasse und die Erfordernisse an die RLT-Anlage definieren. Da ein OP im allgemeinen über 20 bis 30 Jahre genutzt wird und die Schwere der Operationen sowie das Infektionsrisiko der Patienten nach aller Wahrscheinlichkeit zunehmen werden, sollte eher eine hochwertige Ausstattung angestrebt werden.

Wegen der multifunktionalen Nutzung von OP-Sälen wird also auch weiterhin die turbulenzarme Verdrängungsströmung Stand der Technik sein. Die neue DIN 1946-4 schreibt darüber hinaus umfangreiche Qualifizierungen der Anlage sowie eine hygienische Abnahmeprüfung vor. Neu sind aufwendige Strömungsvisualisierungen und eine Schutzgrad- oder alternativ Turbulenzgradmessung. Ferner werden mikrobiologische Überprüfungen mittels Sedimentationsplatten empfohlen. Dies alles wird allerdings von vielen Seiten kritisch gesehen. Deshalb hält das Niedersächsische Landesgesundheitsamt die in der DIN 1946-4 aus 2008 vorgeschlagenen Prüfverfahren nicht für erforderlich und für zu zeitaufwendig und kostspielig.

Aus seiner Sicht reichen die bisherigen Prüfverfahren aus (d.h. vor allem Dichtsitz und Leckfreiheit der 3. Filterstufe prüfen, jährlich Partikelmessung nach der 3. Filterstufe durchführen und Strömungsrichtungen bestimmen). Es empfiehlt weiter für Räume der Raumklasse Ia auch eine Strömungsvisualisierung. Ob auch aufwendige Keimzahlmessungen nach der 3. Filterstufe jährlich durchgeführt werden müssen, sollte mit dem beratenden Hygieniker entschieden werden. Allein aus diesem Grund empfiehlt sich dringend die laufende Beratung durch einen Facharzt für Hygiene

Grundsätzlich machen arbeitsphysiologische Überlegungen RLT-Anlagen in Operationssälen erforderlich: Bei längerem Aufenthalt von Personen in Räumen kommt es notwendigerweise zur Erwärmung sowie zum Anfall von Feuchtigkeit und Kohlendioxid, sodass in Operationssälen nicht auf die Möglichkeit einer Kühlung sowie eines Mindestluftaustausches verzichtet werden kann. Aussagen, wonach eine Fensterlüftung (mit Fliegengittern) ausreicht, führen zurück in alte Zeiten, in denen im Sommer der Schweiß der Operateure in das Operationsfeld tropfte. Außerdem können RLT-Anlagen (neben Absaugungen) anfallende Schadstoffe (z.B. kanzerogene Pyrolyseprodukte beim Elektrokautern) schneller abführen.

Im Allgemeinen ist aber unstrittig, dass eine RLT-Anlage vorhanden sein muss mit zweistufiger Filterung und einer endständigen dritten Stufe ausschließlich im OP-Saal selbst, der im Überdruck gegenüber den Vorräumen gefahren wird.

Seit etwa 10 Jahren gilt als Basisregel für RLT-Anlagen im Allgemeinen die VDI 6022 (Hygiene-Anforderungen an Raumlufttechnische Anlagen und Geräte). Diese schreibt u. a. eine

• jährliche Wartung, die Führung eines Betriebsbuches (vor Ort),
• Hygienekontrollen (durch einen Verantwortlichen vor Ort, z.B. vierteljährlich) und
• Hygieneinspektionen (extern) alle 2 Jahre (bei Befeuchtung) oder 3 Jahre (ohne Befeuchtung) vor.

Ferner sind Überwachungsuntersuchungen (bei klassischen Befeuchtern, jedoch nicht bei Dampfbefeuchtung) erforderlich.

Speziell für RLT-Anlagen im Gesundheitswesen galt seit 1989 die DIN 1946-4 (Raumlufttechnik. Teil 4: Raumlufttechnische Anlagen in Krankenhäusern). Sie sah in den Fassungen von 1989 und 1999 für OP-Säle eine dreistufige Filterung vor mit dem 3. Filter endständig im Deckenfeld sowie der Luftströmung aus dem OP-Saal in die Vorräume. An Hygiene- Kontrollen wurden jährlich eine Partikelzählung, eine Luftkeimmessung sowie die Bestimmung der Strömungsrichtung vorgegeben. Zur Bewertung wurde 1989 eine Empfehlung der DGHM publiziert, die Richt- und Grenzwerte für Luftpartikel und Keime vorgab und an die man sich im Allgemeinen bei der Bewertung hielt. Viele Hygieniker haben in den letzten Jahren auf die aufwendige Keimzahlmessung in der Luft verzichtet, da sie weitgehend durch die einfachere Partikelmessung abgebildet wird.