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Safety Clip: „Fokus Chirurgie“ – Praxisrelevante Erkenntnisse aus dem Buch Patientensicherheitsmanagement

Sonstige

Neues Buch beleuchtet Patientensicherheit aus vielen Perspektiven – Ein Lehr- und Praxiswerk für Praktikerinnen und Praktiker in Kliniken

Das Buch Patientensicherheitsmanagement, erschien am 20. Dezember 2021 in der zweiten Auflage im Verlag De Gruyter, bietet einen umfassenden Überblick zu Forschungsergebnissen, Handlungsfeldern und Präventionsmaßnahmen für Klinik und Praxis. Die mehr als 100 Autorinnen und Autoren blicken aus unterschiedlichen Perspektiven auf das Thema Patientensicherheit – die klinische Sichtweise wird ergänzt um die Wahrnehmung aus psychologischer, betriebswirtschaftlicher, IT-technischer und juristischer Sicht sowie um die versicherungswirtschaftliche Komponente.

In dem umfassenden Werk stellen die Expertinnen und Experten mit Begeisterung und Engagement die Bedeutung, Entwicklungen, aktuelle Einflüsse und erforderliche Maßnahmen rund um das Thema Patientensicherheit dar. Das Buch ist wie die erste Auflage aus dem Jahr 2015 eine ernstzunehmende Literatur, insbesondere für den deutschsprachigen Raum. Es hat absolute Praxisrelevanz und ist eine tatsächliche Wissenslektüre, in der es sich lohnt nachzuschlagen.

„Das Buch wendet sich an die Praktikerinnen und Praktiker in den Kliniken, aber auch im ambulanten Sektor. Es ist gedacht für Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegende, nicht zuletzt aber auch für Qualitäts- und Risikomanagement, Vorstände und Geschäftsführungen und für die Versicherungswirtschaft“, erläutert Dr. Peter Gausmann in einer Pressemitteilung zur Buchvorstellung. Er ist Geschäftsführer der zur Ecclesia Gruppe gehörenden GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung und einer der Herausgeber des Buches.

Im Folgenden werden einige ausgewählte Kapitel vorgestellt, die insbesondere für den Fachbereich Chirurgie von Bedeutung sind, in dieser Disziplin Anwendung finden und Anregungen für den Alltag geben sollen.

„Kommunikation und Teambildung“

In dem fünften Kapitel geht es um Kommunikation und Teambildung. Die Autorin Dr. Christina Sick und die Autoren Paul Sindermann und Prof. Dr. Dr. Michael Henninger erklären unter 5.1, dass die Kommunikation als ein anerkannter Faktor für medizinische Qualität und Patientensicherheit gewertet wird (Nelson et al. 2010). Einerseits verbessert Kommunikation die Teamfunktionalität (Davies 2005), andererseits kann sie auslösender Faktor von Teamkonflikten sein und sich negativ auf die Patientensicherheit auswirken (Azoulay et al. 2009; Li, Stelfox und Ghali 2011; Okuyama et al. 2014).

Neben den Kommunikationsfähigkeiten der Gesprächsakteure sind Faktoren wie Status, Geschlecht und vorherrschende Arbeitskultur für das Gelingen der Kommunikation verantwortlich (Childress 2015). Wer im Gesundheitswesen arbeitet, hat sofort ein positives oder negatives Kommunikations-Beispiel im Kopf: Morgenbesprechungen, Übergaben, Visiten, Patientenvorstellungen oder Team-Time-Out. Entsprechend wichtig sind Kenntnisse über eine gelingende Kommunikation, um zwischenmenschliche Kommunikationsprozesse im Kontext von Patientensicherheit positiv beeinflussen zu können. Jedoch besitzen die wenigsten Akteurinnen und Akteure im Krankenhaus diese wichtigen Erkenntnisse, da weder im Medizinstudium noch in der Pflegeausbildung ein Schwerpunkt auf die Kommunikation gelegt wird.

Das Kapitel befasst sich auch mit dem Missverständnis und seiner Entstehung, beispielsweise dann, wenn Informationen verschwiegen, verfälscht oder unvollständig übermittelt werden oder wenn sich Gesprächsteilnehmende verhören oder versprechen. Diese Faktoren können als Defizite menschlicher Kommunikation bezeichnet werden.

Ein weiteres Thema sind die Kennzeichen, die beschreiben, wie Kommunikation in der Medizin gelingen kann. Empfohlen wird, in Stresssituationen durch den Einsatz von Regeln – zum Beispiel mit Hilfe von Checklisten – festzulegen, wie wer wann mit wem redet. Die Handlungsanweisungen sollen den Prozess der Informationsübertragung eindeutig machen und helfen, Verständnisprobleme zu verringern (Hofinger 2012). Hingewiesen wird auf die standardisierten Kommunikationsmethoden SBAR (Institute for Healthcare Improvement) und StOP?-Protokoll zur strukturierten Kommunikation im Operationssaal (Haller und Becker 2018).

„Sicherheitskultur in der Chirurgie“

Anschaulich beschreibt Prof. Albrecht Stier, Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Helios Klinikum in Erfurt, in Kapitel 6.9 die Einführung von Checklisten, Standard Operating Procedures (SOP), Mortalitäts- und Morbiditäts-Konferenzen und Erfassungssysteme kritischer Ereignisse (CIRS). Diese tragen zu mehr Sicherheit in der Chirurgie bei.

An vielen Praxisbeispielen wird der Nutzen für die Patientensicherheit hervorgehoben. Die Analyse der wöchentlich durchgeführten M & M-Konferenzen zeigt einen hohen Prozentsatz an Kommunikationsfehlern auf. Ebenso wird auf die Gefahr des Individualfehlers, am Beispiel der Seitenverwechslung, und auf die Notwendigkeit der permanenten Aufmerksamkeit hingewiesen. Um eine Durchdringung der Sicherheitskultur zu erhalten, ist die Akzeptanz dieser Maßnahmen beim Pflegepersonal und bei den Ärztinnen und Ärzten notwendig.

Als einer der Kernprozesse ist die prästationär durchgeführte OP-Vorbereitung aufgeführt. Nach Anamnese und Befundsichtung werden anhand einer Checkliste ausstehende Untersuchungen sowie Konsile individuell ergänzt (Pucher 2015). Am Beispiel der gemeinsam von Chirurginnen und Chirurgen sowie Anästhesistinnen und Anästhesisten auszufüllenden „Checkliste Prä OP“ wird plakativ dargestellt, wie wichtig das gemeinsame Handeln für die Patientensicherheit ist und wie viel Nutzen die Einhaltung für die Patientin oder den Patienten bringt. In dem Beispiel wird dies als erste „red flag“ bezeichnet. Es wird das individuelle Risiko der Patientin oder des Patienten und die Schwere des Eingriffs auf einer Skala von 1 bis 10 bewertet. Eine Gesamtpunktzahl von kleiner gleich 6 führt zu einer OP-Freigabe.

„Erfolgreiche Implementierung von Checklisten“

Das Autorenteam (Prof. Dr. med. Claus-Dieter Heidecke, Janina Dubberke, PD Dr. med. habil. Alexandra Busemann und PD Dr. med. Katharina Beyer) stellt in seiner Zusammenfassung des Kapitels 7.11 fest: „Checklisten – sei es im OP, in der Geburtshilfe, der Endoskopie oder dem Bereich der Kardiologie – erhöhen nachweislich die Patientensicherheit. Sie senken die Komplikationsrate, die Morbidität und die Mortalität, indem sie die Teaminteraktion und die Kommunikation verbessern“.

Als Voraussetzung für eine erfolgreiche Implementierung von Sicherheitschecklisten wird eine hohe Compliance bei den Mitarbeitenden und insbesondere bei der Führungsebene als notwendig erachtet, und damit die innerliche Bereitschaft solche Sicherheitssysteme für sich anzuwenden, und seine Verhaltensweisen zu ändern. Beschrieben werden folgende Checklisten zur Risikominimierung vermeidbarer unerwünschter Ereignisse: Perioperative Checklisten und Periinterventionelle Checklisten.

Insbesondere die Perioperative Checkliste ist aus den Operationssälen fast nicht mehr wegzudenken. Im Sinne der Multibarrieren-Strategie erfasst die „klassische“ Perioperative Checkliste die drei Phasen: 1. vor Anästhesie-Einleitung, in der Regel bei dem Einschleusungsprozess in den OP, 2. vor OP-Beginn („Schnitt“), im Rahmen des (Team)-Time-Out und 3. vor Verlassen des Operationssaals, das Sign-Out.

Fehlt bei den Mitarbeitenden die Compliance oder die Weitsicht, warum die Perioperative Checkliste zur Patientensicherheit beiträgt, kommt es zu Handlungsfehlern. Den Risikoberaterinnen und Risikoberatern der GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH ist bei einigen Patientensicherheits- und Risikoaudits aufgefallen, dass die Perioperative Checklisten vor der OP nicht komplett oder nur lückenhaft ausgefüllt waren. Die Befunde bestätigten dies, da diese weder in der Patientenakte noch im Elektronischen System vorlagen. Daher müssen alle beteiligten Mitarbeitenden über die Sinnhaftigkeit der Checkliste informiert und für die Nutzung motiviert werden. Dies kann durch eine regelmäßige Sensibilisierung über Fortbildungen und Trainingsveranstaltungen erfolgen.

Die Periinterventionelle Checkliste ist die logische Weiterentwicklung für andere komplexe Bereiche in der Medizin wie zum Beispiel die interventionelle Endoskopie, die Geburtshilfe oder das Herzkatheterlabor (HKL). In diesen Bereichen bestehen ähnliche Risikokonstellationen. Der positive Effekt auf die Patientensicherheit durch den Gebrauch von Checklisten in der Endoskopie konnte in einer schwedischen Untersuchung bestätigt werden (Dubois, Schmidt, Creutzfeld und Bergenmar 2017).

In dem Kapitel wird in weiteren Hinweisen und Beispielen erläutert, dass die Sicherheitskultur als Voraussetzung für eine erfolgreiche Implementierung von Checklisten ist. Aber auch das Design von Checklisten trägt ebenfalls zur Akzeptanz und Nutzung bei.

„Neue Herausforderungen im Gesundheitswesen“

Mit dem Thema Sprachbarrieren im Gesundheitswesen und insbesondere im Krankenhaus beschäftigen sich Maria Kletečka-Pulker und Sabine Parrag im Kapitel 9.2. Es gibt keine Medizinerin und keinen Mediziner sowie keine Pflegekraft, die nicht schon einmal vor dieser Problematik standen. Das Arzt-Patienten-Verhältnis wird zunehmend positiv durch den Einsatz telematischer Anwendungen geprägt. Informations- und Kommunikationstechnologien flankieren die moderne Medizin (Katzenmeier und Schrag-Slavu 2010). Beschleunigt wird diese Entwicklung seit der COVID-19-Pandemie und dem Bestreben, persönliche Kontakte bestmöglich zu reduzieren.

Zwei Ziele, die konträr erscheinen, werden zugleich mit telematischer Anwendung erreicht: eine zeitnahe und qualifizierte Patientenbehandlung bei gleichzeitiger Schonung von Ressourcen ist durch den Einsatz von professionellen Dolmetscherinnen und Dolmetschern per Video möglich. Es werden Kosten gespart und gleichzeitig wird die Qualität der Patientenversorgung erhöht. Dies zu evaluieren war das Ziel des Pilotprojektes „Videodolmetschen im Gesundheitswesen“. Die diversen herausfordernden Aspekte werden im Buchkapitel 9.2 beschrieben. Insbesondere erwähnen die Autorinnen auch die rechtlichen Aspekte: zum Beispiel die Entbindung von der Schweigepflicht, die Qualifikation der Dolmetscherin oder des Dolmetschers sowie die haftungsrechtlichen Folgen bei Fehlübersetzungen. Hinzu kommen spezielle Fragen in den Bereichen Gesundheitstelematik und Datenschutz, da die Übersetzenden nicht vor Ort sind.

Fazit

„Alles in Allem sind wir auf gutem Wege, gleichwohl aber keinesfalls am Ziel“ – so endet das Vorwort der ersten Auflage des Buches Patienten-Sicherheits-Management und so beginnt das Vorwort der zweiten Auflage. Alle Beschäftigten im Gesundheitswesen können dies wohl bestätigen. Es gibt immer wieder neue Ansätze, um die Patientensicherheit zu verbessern.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

 

Patientensicherheitsmanagement

Hrsg.: Peter Gausmann,
Michael Henninger und
Joachim Koppenberg
2., überarbeitete und
ergänzte Auflage
750 Seiten
Verlag de Gruyter Berlin
ISBN: 9783110706406

Beim Verlag bestellen…

 

 

 

Kraft S, Fleischer M: Safety Clip: „Fokus Chirurgie“ – Praxisrelevante Erkenntnisse aus dem Buch Patientensicherheitsmanagement. Passion Chirurgie. 2022 Oktober; 12(10): Artikel 04_04.

Safety Clip: Tatort Krankenhaus – wenn Patientenwohl nicht mehr im Vordergrund steht

Safety Clip, Stationär

Der Fall des ehemaligen Krankenpflegers Niels Högel hat Deutschland erschüttert: Der 42-Jährige ist Anfang Juni 2019 wegen 85-fachen Mordes zu lebenslanger Haft verurteilt worden. In Kliniken in Delmenhorst und Oldenburg hat er nach Erkenntnissen des Gerichtes immer wieder Patienten Medikamente gespritzt, um die Menschen in einen lebensgefährlichen Zustand zu versetzen. Bei der anschließenden Reanimation wollte er dann als Retter dastehen. Viele Patienten haben das nicht überlebt, 85 Morde sieht das Gericht als erwiesen an.

Ein weiterer Fall: 2016 hat das Landgericht München I die Hebamme Regina K. wegen siebenfachen Mordversuchs zu 15 Jahren Haft verurteilt. Sie sollte Babys auf die Welt bringen, aber sie versuchte stattdessen, die Mütter umzubringen, indem sie den Frauen kurz vor einem Kaiserschnitt ein Blutverdünnungsmittel verabreichte. Das Motiv war „Frust im Job“.

Einige Taten hätten verhindert werden können. Denn es hatte immer wieder Hinweise gegeben, dass mit der Hebamme etwas nicht stimmte. Sie wurde sogar unter Beobachtung genommen – trotzdem stand sie immer wieder im Kreißsaal.

Wenn in einer Klinik, in der Menschen im besten Fall gesund werden sollen, Morde geschehen, ist das Medieninteresse natürlich groß. Management und Kommunikationsabteilung befinden sich dann mitten in einem der herausforderndsten Szenarien in der Krisenkommunikation. Personen- und Imageschäden lassen sich nur vermeiden, wenn Führungskräfte wissen, welche Rechte und Pflichten sie bei der Verhütung und Aufklärung von Straftaten haben.

Vor dem Hintergrund, dass kriminelle, vorsätzliche Handlungen nur bedingt vorhersehbar und zu verhindern sind, müssen Maßnahmen zur Identifizierung und Schärfung des klinischen Risikomanagements umgesetzt werden.

Dazu Empfehlungen aus Sicht des Risikomanagements

  • Die leitenden Mitarbeitenden erstellen einen Verhaltenskodex zur Patientensicherheit und Sicherheitskultur, der als verbindlich verabschiedet und allen Mitarbeitenden erläutert wird. Bei Nichteinhaltung müssen Sanktionen folgen. Künftig wird die Einhaltung des Kodex zur Patientensicherheit und Sicherheitskultur bei allen neuen Mitarbeitenden Thema des Einarbeitungskonzeptes sein.
  • Den Mitarbeitenden muss die Möglichkeit eingeräumt werden, sich bei Verdachtsfällen auf Patientengefährdung oder bei einem „unguten Bauchgefühl“ an eine Vertrauensperson zu wenden und dieses unter der Prämisse der absoluten Vertraulichkeit zur Kenntnis zu bringen. Dazu müssen die Mitarbeitenden von ihren Vorgesetzten ermuntert werden.
  • Dem Standard der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) entsprechend sollten alle Reanimationsereignisse unter Einbezug sämtlicher Beteiligter evaluiert werden, um Kenntnisse zum Einsatz von Personal und Material sowie zu den Kompetenzen zu sammeln und daraus für kommende Ereignisse zu lernen.
  • Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen müssen interprofessionell und in regelmäßigen Abständen abgehalten werden, um den Erkenntnisgewinn zu erhöhen und Strukturen auszubauen. Die Ergebnisse sind nachzuhalten und zu evaluieren.
  • Der Einsatz von klinischen Pharmakologen in den Teams der Intensivmedizin kann dazu führen, dass ein nicht plausibler Anstieg von (nicht ärztlich verordneten) Medikamenten rechtzeitig erkannt werden kann.

Sind interne Kontrollmechanismen nicht vorhanden oder versagen sie, braucht es Stichproben und gegebenenfalls zusätzliche externe Kontrollen. Schon lange beklagen Pathologen, dass es an Kliniken zu wenig Obduktionen gibt. Dies soll sich ändern, allerdings müssen die Ärztinnen und Ärzte dann auch die Todesbescheinigung richtig ausfüllen. Zu häufig kreuzen sie als Todesart „natürlich“ an, selbst wenn es „unklar“ heißen müsste. Denn dann muss die Staatsanwaltschaft ermitteln.

Nach einem unerwünschten Ereignis in der medizinischen Behandlung, wie beispielsweise einem (noch) nicht zu erwartenden Todesfall, sind in erster Linie die Angehörigen die Leidtragenden. Aber auch für die Ärztinnen, Ärzte und Pflegenden, die an der „Natürlichkeit“ der Todesursache zweifeln, kann dies eine schwierige Situation darstellen, unter der sie psychisch leiden. Das gilt insbesondere wenn, wie im Fall von Niels Högel, die Anhäufung der Ereignisse zu großen Selbstzweifeln führt, die sich in Fragen ausdrücken wie: Hätte ich mehr tun müssen, um das Geschehen zu verhindern? Bin ich verantwortungsvoll und aufmerksam genug gewesen? Ärztliches und pflegendes Personal werden dann zu „Second Victims“ (siehe auch Safety Clip in Passion Chirurgie, Ausgabe 9/2019).

In anderen Hochrisikobereichen wie zum Beispiel der Luftfahrt wurde die Problematik von psychischen Belastungen der Mitarbeitenden nach einem kritischen Ereignis längst erkannt; entsprechende Maßnahmen zum Erhalt der psychischen Gesundheit von Mitarbeitenden sind implementiert worden. Auch bei Feuerwehr, Polizei und in vielen anderen Organisationen sind Systeme, die „Critical Incident Stress Management“ anbieten, als Antwort auf psychologische Krisen etabliert.

Es sollte auch im Gesundheitswesen eine Selbstverständlichkeit sein, Mitarbeitenden, die täglich anderen Menschen helfen und ein hohes Maß an Verantwortung tragen, ein Auffangnetz anzubieten, das den Betroffen hilft, die belastende Situation nach einem unerwünschten Ereignis erfolgreich zu bewältigen:

  • Mitarbeitende sollten im Falle einer solchen Krise oder eines Zweifels wissen, wen sie anrufen sollen und sich darauf verlassen können, sofort Expertenunterstützung zu erhalten.
  • Das Peer-Support-System in der Medizin sollte zur Unterstützung der Mitarbeitenden etabliert werden. Vorrangiges Ziel solcher Peer-Support-Systeme ist die Anregung einer Unternehmenskultur, welche Vertrauen, gegenseitige Wertschätzung und Teamwork stärkt. Dementsprechend ist eine wesentliche Komponente, ärztliches und pflegendes Personal als kollegiale Ansprechpartner (Peers) auf „Augenhöhe“ auszubilden.1
  • Die Stabsstelle „Krisenkommunikator“ sollte etabliert werden, die Krisenkommunikatoren sollten ein intensiveres Training erhalten.

Kommunikation im Kriminalfall

Wenn ein Krankenhaus zum Schauplatz eines Verbrechens wird, geht damit in der Regel eine große mediale Aufmerksamkeit einher. Denn Menschen begeben sich in einer Situation in die Obhut der Kliniken, in der sie auf Hilfe der dort tätigen Spezialisten angewiesen sind. Sie müssen darauf vertrauen, dass si gut und sicher behandelt werden. Wird dieses vorausgesetzte Vertrauensverhältnis in das System Krankenhaus durch eine mutmaßliche oder schon nachgewiesene Tat gestört, ist die Betroffenheit groß. Das Thema ist zudem sehr emotional besetzt, und es trifft auf einen großen Kreis Betroffener, schließlich hat jeder irgendwann einmal als Patient oder Angehöriger Kontakt mit dem Krankenhauswesen. Hohe Betroffenheit, große Zahl von Betroffenen und Emotion sind drei Relevanzfaktoren, die zu einem hohen Medieninteresse führen.

Die Kommunikation eines Krankenhauses sollte in diesen Fällen den Regeln der Krisenkommunikation folgen. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass die verschiedenen Anspruchsgruppen mit Information bedient werden.

Erste Anspruchsgruppe sind die Mitarbeitenden des Unternehmens, denn Mitarbeitende sind letztlich auch Öffentlichkeitsarbeiter für ihr Krankenhaus in ihren persönlichen Umfeldern. Die Mitarbeitenden sollten als erste über das Ereignis aufgeklärt und gleichzeitig dazu angehalten werden, sich selbst gegenüber den Medien nicht zu äußern, sondern auf die zuständige Stelle zu verweisen. Das soll gewährleisten, dass an dieser Stelle ein Überblick über die herausgegebenen Informationen besteht und die Öffentlichkeit von einer Stelle informiert wird, die außerdem einen Überblick über die Gesamtinformationslage hat.

Zu bedenken ist auch, dass weitere Anspruchsgruppen, zum Beispiel Aufsichtsgremien, Gesellschafter, Inhaber politischer Ämter, Vertreter übergeordneter Verbände oder kirchliche Würdenträger, die mit dem Klinikum in Verbindung stehen, in einem Zuge informiert werden. Denn es muss davon ausgegangen werden, dass auch sie von Medien um Stellungnahmen gebeten werden. Außerdem ist es nicht förderlich, wenn diese Stakeholder selbst erst über die Medien von solchen Ereignissen erfahren. Die Kommunikation sollte – soweit das möglich ist – mit den Behörden abgestimmt werden, um zu vermeiden, dass Diskrepanzen auftreten, die zu Nachfragen und Irritationen führen.

Medien werden in so einer Situation oft als potenzieller „Gegner“ wahrgenommen. Indes ist das Verhältnis in der Realität ein „Geben und Nehmen“. Journalisten sind auf Informationen angewiesen, das Krankenhaus braucht den Resonanzboden Medien, um seine Botschaften transportieren zu können. Es trägt zum Vertrauen bei, wenn man sich den Medien gegenüber freundlich und partnerschaftlich positioniert.

Die inhaltlichen Botschaften

Wird ein Krankenhaus mit der Situation konfrontiert, dass Polizei und Staatsanwaltschaft in der Tür stehen, um Mordermittlungen vorzunehmen, befindet es sich jenseits des Normalzustands. Wer darauf kalt und nüchtern reagiert, verhält sich nicht, wie es erwartet wird, und vermittelt damit die Botschaft fehlender Empathie. Eine Pressemitteilung oder ein Statement darf also ruhig zum Ausdruck bringen, dass die Vorgänge, von denen die Behörden das Krankenhaus in Kenntnis gesetzt haben, große Betroffenheit ausgelöst haben. Es sollte zudem vermitteln, dass man mit den zur Verfügung stehenden Möglichkeiten an der Aufklärung des Falles mitarbeitet und mit den Behörden vollumfänglich kooperiert.

Aber genauso gilt der Satz des italienischen Schriftstellers Alberto Moravia: „Wo Nachrichten fehlen, wachsen Gerüchte.“ Dass Spekulationen jedweder Art ins Kraut schießen, kann nicht im Sinne einer Klinik sein. Entsprechend sollte sie sich im weiteren Verlauf ihrer Verlautbarungen streng an die gesicherten Fakten halten. Es hilft, dabei immer die W-Fragen („Was, Wer, Wann, Wo, Wie, Warum“) im Blick zu behalten. Damit lassen sich die Ereignisse gut rekonstruieren. Um zu zeigen, dass auf das Geschehen auch Reaktionen erfolgen, ist es ferner sinnvoll, dazu einen Ausblick zu geben: „Wir haben mithilfe von Experten eine Überprüfung unseres Risikomanagements eingeleitet …“

Zu einem späteren Zeitpunkt ist es dann angezeigt, sich erneut an die Medien zu wenden und zu berichten, welche Konsequenzen aus dem Vorfall gezogen und welche Veränderungen vorgenommen wurden.

Krisensituationen gehören nicht zum Alltagsgeschäft – nicht einmal von Pressesprechern und Öffentlichkeitsarbeitern. Insofern kann es sinnvoll sein, sich entsprechender Profis zu bedienen, wie sie beispielsweise in Krisenkommunikationsagenturen tätig sind.

Zusätzliche Informationen

  • Thomas W. Ullrich, Mathias Brandstädter: Krisenkommunikation – Grundlagen und Praxis, Eine Einführung mit ergänzender Fallstudie am Beispiel Krankenhaus, Stuttgart 2016;
  • Peter Höbel, Thorsten Hofmann: Krisenkommunikation, Konstanz, München 2014.

1 Quelle: Fachzeitschrift: Anästhesie & Intensivmedizin 2019; 60:95-101 Aktiv Druck & Verlag GmbH.

Seminar BDC|Akademie

Medizinische Krisenkommunikation unter juristischen und medialen Aspekten

Veranstaltungstag/-Ort:

16.05.2020, Berlin

Gebühren:

200,00 € für BDC-Mitglieder
400,00 € für Nicht-Mitglieder

Inhalt: Mehr als 12.000 Behandlungsfehler kommen jährlich vor die Schiedsstellen der Kammern, viele davon landen später vor deutschen Gerichten und in den Schlagzeilen. Mit Abstand am meisten davon betroffen sind Chirurgen. Die Referenten beleuchten deren juristische und mediale Fallstricke und machen Sie fit für den Fall der Fälle.

Referenten: Dr. jur. Jörg Heberer; Holger Münsinger

Informationen & Anmeldung

Kraft S, Engelhardt T: Safety Clip: Tatort Krankenhaus – wenn Patientenwohl nicht mehr im Vordergrund steht. Passion Chirurgie. 2019 Dezember, 9(12): Artikel 04_05.

Safety Clip: Lagerungsschäden sind voll beherrschbare Risiken

Safety Clip

BGH stärkt Rechte von Patienten

Die präoperative Positionierung und sachgemäße intraoperative Lagerung des Patienten während der Operation ist eine interdisziplinäre, interprofessionelle Aufgabe und eine gemeinsame Rechtspflicht. Eine sachgemäße Lagerung dient der Sicherstellung der Patientensicherheit und Vermeidung lagerungsbedingter Schäden. Zudem bestimmen korrekte Lagerungsposition und -manöver die Sicht des Operateurs auf den Situs des Patienten und bieten den Anästhesisten sichere Zugangswege. Doch trotz klar definierter Leitlinien und entsprechend umfangreichen Lagerungsmaßnahmen kommt es in der Praxis zu operationsbedingten Lagerungsschäden. Diese sind Ursache von etwa vier Prozent aller bejahten Behandlungsfehler der Gutachterkommissionen der Landesärztekammern und daher auch von besonderer forensischer Bedeutung. [1]

Beweislastumkehr bei objektiv beherrschbarem Risiko

Bei einem Aufklärungs- oder Behandlungsfehler wendet sich ein Patient in der Regel mit Schadenersatzforderungen an den behandelten Arzt oder das Krankenhaus. Er trägt dabei grundsätzlich die Beweislast für den Fehler, den dadurch entstandenen Schaden und den Ursachenzusammenhang zwischen Behandlungsfehler- und Schaden. Für den Patienten stellt die Beweislast oftmals eine enorme Hürde dar, von der die Rechtsprechung nur dann eine Ausnahme macht, wenn ein grober Pflichtenverstoß der Behandelnden vorliegt. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat mit Beschluss vom 26.09.2017 (Az. VI ZR 529/16) – erneut – entschieden, dass eine solche Beweislastumkehr auch dann in Betracht kommt, wenn ein objektiv beherrschbares Risiko vorliegt. [5]

Der BGH begründet seinen Beschluss zum Fallbeispiel wie folgt: „Kann das Risiko von Verbrennungen durch atypischen Stromfluss dadurch verhindert werden, dass der Patient auf einer dauerhaft nicht leitfähig bleibenden Unterlage gelagert wird, handelt es sich um ein Risiko, das von der Behandlungsseite voll beherrscht werden kann und muss; mit der Folge, dass sie beweisen muss, alle erforderlichen organisatorischen und technischen Vorkehrungen ergriffen zu haben, um dieses Risiko zu vermeiden.“ [6]

Danach sind die technisch richtige Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch und die Beachtung der dabei zum Schutz vor Lagerungsschäden einzuhaltenden Regeln allesamt Maßnahmen, die dem Risikobereich des Krankenhauses und dem ärztlichen Bereich zuzuordnen und von diesen voll beherrschbar sind.

Diese Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist im Patientenrechtegesetz von 2013 in § 630 h Abs. 1 BGB kodifiziert: „Ein Fehler des Behandelnden wird vermutet, wenn sich ein allgemeines Behandlungsrisiko verwirklicht hat, das für den Behandelnden voll beherrschbar war und das zur Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit des Patienten geführt hat.“ [3]

Nach dieser Vorschrift wird von einem Fehler, also einer Pflichtverletzung des Behandelnden ausgegangen, wenn sich ein voll beherrschbares Risiko verwirklicht; jedoch nicht die Kausalität zum Gesundheitsschaden.

Ein Fallbeispiel

Bei einem Patienten wird ein Prostata-Karzinom diagnostiziert. Zur Behandlung des Karzinoms wird unter Verwendung eines Hochfrequenzgeräts (Elektrokaulter) eine retropubische Prostataektomie durchgeführt. Am Folgetag klagt der Patient über starke Schmerzen. Der Arzt untersucht den Patienten und stellt eine Rötung mit Blasenbildung auf beiden Gesäßhälften fest. Im weiteren Verlauf bildet sich beim Patienten ein nekrotisierendes Entzündungsgeschehen, das zu erheblichen Beeinträchtigungen beim Patienten führt und unter anderem eine Entfernung von zwei Dritteln des Musculus gluteus maximus erfordert. Der Patient führt die Entzündung auf einen Behandlungsfehler zurück. Er geht davon aus, dass die Lagerung und/oder Durchführung der retropubischen Prostataektomie fehlerhaft erfolgt seien. Darüber hinaus sei aus Patientensicht postoperativ nicht rechtzeitig auf die Verletzung reagiert worden. Des Weiteren rügt der Patient, der Arzt hätte ihn nicht gesondert über das Risiko einer intraoperativen Verbrennung aufgeklärt.

Das Urteil

Das Landgericht weist die Klage ab. Nach Begutachtung durch zwei Sachverständige (Urologen) sind keine Behandlungsfehler bei der Lagerung oder der Operation feststellbar. Das HF-Gerät ist nachweislich fehlerfrei. Behandlungsfehler aufgrund einer falschen Bedienung des Gerätes lassen sich ebenfalls nicht herleiten. Auf die Schädigung wurde lege artis reagiert und der Kläger über das Verbrennungsrisiko nachweislich hinreichend aufgeklärt. [4]

Der BGH (6. Zivilsenat, 26.09.2017, rechtskräftiger Beschluss) sieht es schließlich als gegeben an, dass der behandelnde Arzt das Risiko solcher Schäden durch die Ergreifung technischer und/oder organisatorischer Maßnahmen hätte vermeiden können. Ob es sich letztlich um Verbrennungen durch die fehlerhafte Verwendung einer leitfähigen Unterlage oder um einen Lagerungsschaden handelt, lässt der BGH allerdings offen. Diese Frage wird zur Klärung an das Berufungsgericht zurückgegeben. Klar ist, beide Risiken sind als voll beherrschbar anzusehen. Indem sichergestellt wird, dass zwischen dem Patienten und dem OP-Tisch keine elektrische Verbindung besteht und die Lagerung des Patienten technisch korrekt erfolgt, ist die Patientensicherheit garantiert.

Der BGH definiert jedoch eine Ausnahme. Demnach handelt sich um ein nicht mehr voll beherrschbares Risiko, wenn bei einem Patienten seltene und nicht mit vertretbarem Aufwand präoperativ feststellbare körperliche Anomalien vorliegen, die ihn gerade für den durch das verwirklichte Risiko eingetretenen Schaden anfällig gemacht haben. Eine solche Situation sah der BGH im nunmehr entschiedenen Fall nicht. [5]

Risikomanagement

Risikopräventive Maßnahmen können dabei helfen, Lagerungsschäden zu vermeiden. Je mehr Maßnahmen etabliert sind, umso unwahrscheinlicher ist ein Patientenschaden. Möglicherweise hätte die Schädigung aus dem Fallbeispiel vermieden werden können, hätte die Klinik folgende Maßnahmen implementiert:

Literatur

[1] DGGG – Leitlinienprogramm. AWMF Registernummer 015/077. Leitlinienklasse S1. Stand: Februar 2015
[2] BGH, Beschluss vom 26. September 2017 – VI ZR 529/16 –, juris
[3] Simon & Schubert Rechtsanwälte und Notare (2015): Schäden durch falsche Lagerung. http://www.simon-schubert.net/beitrag/schaeden-durch-falsche-lagerung.html (Stand: 25.05.2018)
[4] OLG Hamm, Urteil vom 04. November 2016 – 26 U 67/13 –, juris
[5] KQP Krämer Quel & Partner – Gesellschaft bürgerlichen Rechts – Rechtsanwälte (2017): BGH: Beweislastumkehr bei objektiv beherrschbarem Risiko. http://www.kqp.de/meldungen/arzthaftungsrecht/bgh-beweislastumkehr-bei-objektiv-beherrschbarem-risiko/ (Stand: 25.05.2018)
[6] Festhaltung BGH, 16. August 2016, VI ZR 634/15, VersR 2016, 1380). (Rn.9)

Kraft S: Safety Clip: Lagerungsschäden sind voll beherrschbare Risiken. Passion Chirurgie. 2018 August, 8(08): Artikel 04_05.

Safety Clip: Lernen aus Fehlern und Schadenereignissen

Safety Clip, Fehlermanagement

Sind Verwechslungsrisiken beherrschbar?

Als Eingriffsverwechslung werden operative Eingriffe an der falschen Stelle (Körperteil, Organ, Seite bei paarigen Körperteilen oder Organen) oder am falschen Patienten, aber auch falsche Eingriffsarten definiert. Eingriffsverwechslungen gehören zu den so genannten „Never Events“, also zu den Schäden, die zu 100 % zu vermeiden sind.

Seit 2010 engagieren sich deutsche Krankenhäuser im High-5s-Projekt, um die 100-Prozent-Marke zu erreichen [1]. So wurde in Anlehnung an die High-5s-OP-Checkliste, die mittlerweile in fast alle deutschen OPs Einzug gehalten hat und aus dem OP-Prozess nicht mehr wegzudenken ist, die Standard Operating Procedure (SOP) „Vermeidung von Eingriffsverwechslungen“ entwickelt. Die SOP besteht aus drei sich ergänzenden Prozessschritten:

  1. präoperativer Verifikationsprozess
  2. Markierung des Eingriffsorts
  3. Team-Time-out

Allein das Abhaken der OP-Checkliste erhöht jedoch noch nicht die Patientensicherheit, wie folgender Schadenfall zeigt.

Fallbeispiel

Im September 2005 erleidet ein Patient infolge eines Unfalls eine beidseitige Unterschenkelfraktur. Diese wird mit Marknägeln in den Unterschenkeln und in den Os naviculare versorgt. Nach einem Jahr ist die Fraktur abgeheilt. Dem Patienten werden zunächst die Nägel am linken Unterschenkel und drei Schrauben am Os naviculare des linken Fußes entfernt. Eine Terminabsprache zur Entfernung der Marknägel am rechten Unterschenkel wird vertagt, da der Patient mit seinem Arbeitgeber Rücksprache halten muss.

Am 24. Oktober 2013 stellt sich der Patient erneut im Krankenhaus vor und vereinbart einen Operationstermin für den 29. Oktober 2013.

Am Operationstag wird, wie üblich, bei der präoperativen Visite die zu operierende Seite großzügig markiert. In der Patientendokumentation ist darüber hinaus eine Seiten- und Identitätskontrolle beim Einschleusen in den OP festgehalten. Auch befinden sich die Röntgenbilder vom rechten Unterschenkel zum Termin ordnungsgemäß im OP. Trotz der umfassenden Sicherheitsvorkehrungen kommt es zu einer Seitenverwechslung und es erfolgt ein Hautschnitt in der alten Narbe am linken Kniegelenk, wobei die Sehne längs gespalten wird. Ein eingelegter Marknagel wird erwartungsgemäß nicht gefunden. Bei der daraufhin vorgenommenen Kontrolle des radiologischen Befunds wird die Seitenverwechslung festgestellt. Die längs gespaltene Patellasehne und die Haut am linken Unterschenkel werden wieder vernäht und die Operation am rechten Unterschenkel wird erfolgreich durchgeführt.

Am Folgetag findet ein Gespräch mit der Krankenhausleitung (Ärztl. Direktor und Pflegedirektor) statt, bei dem die Seitenverwechslung thematisiert wird. Die zuständigen Ärzte suchen noch am Operationstag das Gespräch mit dem Patienten, um diesem die Seitenverwechslung zu erläutern.

Der Patient klagt nach der OP über Beschwerden sowohl am rechten als auch am linken Kniegelenk; wobei Letztere gegen Ende des Klinikaufenthaltes sogar noch zunehmen. Die Wundheilung verläuft allerdings vollkommen ungestört und reizlos, sodass der Patient wie geplant am 5. November 2013 aus der stationären Behandlung entlassen wird. Nach seiner Entlassung formuliert der Patient Haftpflichtansprüche.

Wie kam es zu der Verwechslung?

Der verantwortliche Oberarzt, ein erfahrener Unfallchirurg, war bei dem Eingriff als erster Assistent im OP zugegen. Präoperative Vorsichtsmaßnahmen (Seitenmarkierung) wurden angewandt und die zu operierende Seite wurde routinemäßig kontrolliert. Die Ursache für die Verwechslung ist vermutlich darin zu suchen, dass die Operateure von der gleichartigen Narbe unterhalb der linken Kniescheibe, also am falschen Bein (beidseitige Unterschenkelfraktur), fehlgeleitet wurden.

Vom unerwünschten Ereignis zum Behandlungsfehler

Das Fallbeispiel beschreibt ein so genanntes unerwünschtes Ereignis. Solche Ereignisse werden durch die medizinische Versorgung (und nicht durch die Erkrankung!) verursacht und haben einen vorübergehenden oder dauerhaften Patientenschaden zur Folge.

Man unterscheidet vermeidbare und unvermeidbare unerwünschte Ereignisse. Ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis ist auf einen Behandlungsfehler zurückzuführen. Juristisch meint der Begriff Behandlungsfehler „ein schädliches Ereignis, bei dem der medizinische Standard unterschritten wurde bzw. nicht die erforderliche Sorgfalt angewendet wurde.“ Ein Behandlungsfehler ist also dann gegeben, wenn

  • eine nicht indizierte Maßnahme durchgeführt wurde,
  • eine medizinisch gebotene Maßnahme unterlassen wurde oder
  • die erforderliche Sorgfalt bei einer Maßnahme außer Acht gelassen wurde.

Behandlungsfehler können demnach in jedem Abschnitt der medizinischen Versorgung auftreten:

  • bei der Behandlungsübernahme,
  • bei der Anamnese,
  • bei der Diagnose,
  • bei der Therapie,
  • bei der Rehabilitation und
  • bei der Prävention.

In die Kategorie Behandlungsfehler fallen auch personelle oder apparative Defizite sowie die Übernahme einer Behandlung ohne fachliche Kompetenz.

Fehlerbegünstigende Faktoren

Bei der Patientenversorgung gibt es eine Reihe von Faktoren, die das Auftreten eines Behandlungsfehlers unterstützen. So wurden beispielsweise bei der Analyse des berichteten Fallbeispiels folgende fehlerbegünstigende Faktoren herausgearbeitet:

  • Die Personen, die den Patienten untersuchten und die OP-Aufklärung vornahmen, waren nicht dieselben wie die Personen, mit denen er unmittelbar vor der Narkose in Kontakt stand.
  • Die Prämedikationsvisite des Patienten in der Anästhesie-Ambulanz und die Anästhesie am Folgetag wurden von unterschiedlichen Personen vorgenommen.
  • Um die Abläufe im OP zu beschleunigen, hatte das OP-Team bereits lange vor Eintreffen des Operateurs mit der Patientenlagerung begonnen, sodass der Patient bereits gelagert und abgedeckt war, als der Operateur den Saal betrat.

Welche präventiven Maßnahmen lassen sich implementieren?

Risikopräventive Maßnahmen können Mitarbeitenden dabei helfen, Eingriffsverwechslungen zu vermeiden. Je mehr Maßnahmen etabliert sind, umso unwahrscheinlicher ist eine Verwechslung. Möglicherweise hätte der Behandlungsfehler aus dem Fallbeispiel vermieden werden können, hätte die Klinik folgende Maßnahmen implementiert:

1. Zur Vermeidung von Verwechslungen des Operationsgebietes (rechte Seite/linke Seite) kommt ein einheitliches, abteilungsübergreifendes Kennzeichnungssystem zum Einsatz. Dieses ist in schriftlicher Form geregelt.

2. Die Markierung des Eingriffsortes erfolgt entweder am Vorabend im Rahmen der Aufklärung durch den aufklärenden Arzt oder am Tag des Eingriffs durch den Operateur oder einen erfahrenen Arzt des Behandlungsteams.

3. Die OP-Feld-Markierung ist eindeutig (z. B. Kreuz oder Pfeil) und erfolgt mit einem nicht abwaschbaren Stift.

4. Der OP-Plan enthält alle OP-relevanten Angaben (Patientendaten mit Geburtsdatum, Diagnose, geplante Therapie inkl. Seitenabgabe, geplante Dauer des Eingriffs, Narkoseform, geplantes Team).
In der Praxis ist dies häufig nicht gegeben!

5. Ein interprofessionelles Team überprüft am Vortag der OP die Durchführbarkeit des OP-Programms (OP-Planungsgespräch).
In der Praxis findet dies häufig nicht statt!

6. Eine bedarfsgerecht entwickelte OP-Sicherheits-Checkliste kommt zum Einsatz. Diese orientiert sich an den anerkannten wissenschaftlich-medizinischen Empfehlungen.

7. Die Zuständigkeit für die Kontrollschritte während der Einschleusung des Patienten in den OP ist eindeutig geregelt. Das Verfahren ist schriftlich festgelegt.

8. Ein persönliches Übergabegespräch findet statt und mitgelieferte Unterlagen werden auf Vollständigkeit überprüft.

9. Die Identität des Patienten wird durch persönliche aktive Ansprache des Patienten verifiziert.
In der Praxis unterbleibt dies häufig!

10. Bei paarig angelegten Organen und Extremitäten erfolgt eine Kontrolle der richtigen Seitenabgabe.
In der Praxis findet dies häufig nicht statt!

11. Der Operateur kennt den Patienten.
In der Praxis ist dies häufig nicht der Fall!

12. Präoperativ erfolgt eine für das gesamte OP-Team sichtbare Präsentation der für die OP erforderlichen Befunde.
In der Praxis unterbleibt dies häufig!

13. Innerhalb des OP-Teams bestehen klare und sichere Kommunikationsregeln, um Missverständnisse vor, während und nach der OP zu vermeiden.

14. Die anerkannten medizinischen Handlungsempfehlungen zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie sind bekannt und werden umgesetzt:

I.Aufklärung des Patienten

II.Markierung des Eingriffsortes

III.Identifikation des Patienten

IV.Etablierung eines routinemäßigen „Team-Time-outs“ mit standardmäßigen Abfragepunkten unmittelbar vor Schnitt.

15. Die Vorgaben zur Seitenkennzeichnung werden auch im OP eingehalten. Ohne Begründung wird nicht von ihnen abgewichen. Bei Unklarheiten ist die Eingriffsseite vor Schnitt zu klären. Ist dies nicht möglich, wird die OP nicht gegen die Patienteneinwilligung eingeleitet.

Derartige präventive Maßnahmen lassen sich für alle Bereiche des klinischen Alltags entwickeln. Vorangegangene Behandlungsfehler können dafür als Grundlage genutzt werden. Die Analyse von Behandlungsfehlern hilft, fehlerbegünstigende Faktoren zu erkennen und gezielt risikopräventive Maßnahmen aus ihnen abzuleiten. Das Lernen aus Fehlern und Schadenereignissen muss in den Kliniken zum Selbstverständnis und in den Arbeitsalltag integriert werden.

Lernen aus Fehlern ist kein überflüssiger Luxus, sondern ein Mehrwert für die Patientensicherheit.

Literatur

[1] Fishman L, Hermes R, Renner D, Gunkel C (2012). Aktiv in Patientensicherheit. Erfahrungen zur Implementierung einer international standardisierten Handlungsempfehlung zur Vermeidung von Eingriffsverwechslungen. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten. 548-552.

Kraft S. Safety Clip: Lernen aus Fehlern und Schadenereignissen. Passion Chirurgie. 2017 Dezember, 7(12): Artikel 04_02.

Safety Clip: Sicherstellung und richtige Lagerung von Amputaten

Safety Clip

Information für zuweisende Einrichtungen

Schwerwiegende Verletzungen bis hin zu Amputationen der Hände weisen besonders beim privaten Handwerken/Heimwerken eine hohe Inzidenz auf. Dass Finger oder Teile der Hand abgetrennt werden, kann auf unterschiedliche Art und Weise passieren. Bei Hobby-Handwerkern geht die Gefahr meist von Sägen (z. B. Kreissägen), elektrischen Messern oder Sensen aus.

Jedes Jahr ereignen sich in Deutschland rund 200.000 Unfälle allein bei der Gartenarbeit. Meist sind motorisierte Gartengeräte wie Rasenmäher, Motorsägen oder Heckenscheren für die oft schweren Verletzungen verantwortlich. [1]

Ein Großteil der Rettungsdienste ist bereits mit so genannten Amputat- oder Replantations-Sets zur Sicherstellung und Lagerung von Amputaten ausgerüstet. Aber bei vielen medizinischen Einrichtungen wie Arztpraxen oder kleineren Notaufnahmen, welche die Betroffenen meist zuerst aufsuchen, ist dies oft nicht der Fall. Meist steht weder das notwendige Equipment zur Verfügung, noch verfügen die Mitarbeiter vor Ort über das notwendige Wissen zum richtigen Umgang mit einem Amputat.

Das folgende Beispiel aus der Ecclesia Schadendatenbank beschreibt ein Szenario, bei dem die Replantation eines amputierten Fingers aufgrund falscher Verpackung und Kühlung am Ende nicht mehr möglich war.

Der Schadenfall

Der verletzte Patient stellt sich in der Notaufnahme einer Klinik (Klinik A) vor. Beim Arbeiten mit einer Handkreissäge wurde der Daumen seiner rechten Hand in Höhe des Daumengrundglieds abgetrennt. Das Daumenamputat, respektive das Grund- und Endglied des rechten Daumens, hat die Begleitperson des Patienten in einer Tasse dabei.

Ein Mitarbeiter der Klinik A übernimmt die Verpackung des Amputats, um es für den Transport zu einer anderen Klinik mit handchirurgischer Abteilung – Klinik B – vorzubereiten, wo die Replantation erfolgen soll.

Unmittelbar vor dem Transport werden weder die Verpackung noch das Amputat selbst auf „Unversehrtheit“ kontrolliert. Zur Verlegung wird lediglich noch ein weiteres Coolpack hinzugefügt.

Aus dem abschließenden OP-Bericht des Operateurs in Klinik B geht hervor, auf welche Weise in Klinik A die Vorbereitungen zur Verlegung des Amputats erfolgt sind:

„Das Daumenamputat, bestehend aus dem Grund- und Endglied des rechten Daumens, war mit sterilen Kompressen umwickelt, in einer Plastiktüte verpackt und dann aufgerollt. Zur Kühlung kamen zwei Kühlkompressen (ICE Pack 600g, 17 cm × 23 cm) aus dem Gefrierfach (***) eines normalen Kühlschranks zum Einsatz. Die Kühlkompresse wurde um die Plastiktüte, in dem sich das Amputat befand, ‚hälftig‘ umgeschlagen. Das ganze wurde in einen grauen Müllbeutel gelegt.“

Bei Ankunft in Klinik B ist das Amputat aufgrund des kältebedingten Gewebeuntergangs nicht mehr replantationsfähig. In dem OP-Bericht heißt es dazu, dass bei Ankunft „das Amputat, verpackt in zwei tief gefrorene ‚Coolbags‘, bereits erfroren“ gewesen sei, „und zwar in einem hart gefrorenem Zustand.“

Gewebe beginnt zu erfrieren, wenn es unter 0° Celsius abkühlt. Im konkreten Fall sollte ein Sachverständiger klären, ob die Verpackung des Amputats für den Transport geeignet war.

Im Rahmen der Begutachtung des Schadenfalls wurden die realen Schadenbedingungen in einem aufwändigen Messverfahren rekonstruiert. Das Ergebnis der Messung: Bereits nach 22 Minuten Kühlung sank die Temperatur des (fiktiven) Amputats von ursprünglich 20° Celsius auf den Gefrierpunkt, nach 27 Minuten – im realen Fall die Dauer des Transports – lag der Wert bereits bei minus 1,3° Celsius.

Angesichts dieser Messergebnisse kommt der Gutachter zu dem Schluss, dass das Erfrieren der Haut, das bei Werten unter 0°Celsius beginnt, im konkreten Fall nach 19 bis 22 Minuten eingetreten sein muss. Demnach war das Amputat bei Ankunft in Klinik B irreversibel geschädigt.

Tab. 1: Checkliste zur richtigen Lagerung des Amputats; Quelle: Jürgen Rudigier et al., Kurzgefasste Handchirurgie, 6. Auflage 2014.

Körperteil
Maßnahme
Erfolgt ✔

Amputationsstumpf

Keine Reinigungsversuche

Keine Unterbindungen (wenn möglich)

Sterile Kompressionsverbände

Amputat

Keine Reinigungsversuche

Kein Einlegen in Lösungen irgendwelcher Art

Trocken einwickeln in sterile Kompressen oder Tücher

Wasserdicht verpackt auf Eis transportieren oder in einem Replantationsbeutel transportieren

In der Klinik: steril verpackt in plus 4° Celsius kalten Kühlschrank legen

Transport

Direkt in die Handchirurgie/ins Replantations-Zentrum

Klärung durch Leitstelle, welche Klinik Kapazitäten hat

ggf. Hubschrauber bestellen

Damit steht fest: Die im vorliegenden Fall gewählte Verpackung war nicht geeignet, das Amputat nach rund einer halben Stunde noch für eine erfolgreiche Replantation zu verwenden.

Bei ordnungsgemäßer Verpackung kann ein Amputat auch noch nach vielen Stunden erfolgreich reimplantiert werden. Das setzt aber voraus, dass die Kühlung den Gefrierpunkt nicht unterschreitet. Im vorliegenden Fall hätte, wie die nachträgliche Messung ergab, die Temperatur bereits nach drei Stunden bei minus 9° Celsius gelegen.

Empfohlene Vorgehensweise für die Kühlung und den Transport

Folgendes Vorgehen für den Transport und der Asservation von Amputaten wird empfohlen:

  • umgehende Kühlung des Amputats auf etwa plus 4° Celsius (dadurch kann das Amputat bis zu 20 Stunden erhalten bleiben)
  • Lagerung in einem mit physiologischer Kochsalzlösung angefeuchteten (nicht durchtränkten) Verband
  •  Aufbewahrung in einem luftdicht abgeschlossenen Plastikbeutel
  • Lagerung dieses Plastikbeutels in einem Kühlmittel (z. B. ein mit Wasser und Eiswürfeln gefüllter Eimer; Eis-Wasser-Verhältnis jeweils 50 %, um Frostschäden zu vermeiden)
  • bei kurzen Entfernungen: Umwicklung des ungekühlten Amputats mit einem sauberen Tuch genügt
  • wichtig: Schnelle Einweisung in ein Replantationszentrum

Zusammenfassung „Engelhardt Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie“, Autor Bernhard Greitemann

Im Rahmen von Risiko- und Patientensicherheitsanalysen hat die GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH Mitarbeitende in unterschiedlich großen Notaufnahmen befragt, ob für Patienten mit Amputationsverletzungen ein geregeltes Vorgehen etabliert sei und, wenn ja, welches. Das Ergebnis war ernüchternd: In den wenigsten Fällen lag eine entsprechende Verfahrensanweisung für die Lagerung und Kühlung von Amputaten vor. Amputat- oder Replantationsbeutel fanden die GRB-Mitarbeitenden meist nur in größeren Einrichtungen.

Abb. 1: Transport eines Amputats in einem doppelwandigen Replantationsbeutel; Quelle: Jürgen Rudigier et al., Kurzgefasste Handchirurgie, 6. Auflage 2014.

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Legende

T 1: Temperatur in Eisnähe ca. 0° C

T 2: Temperatur ca. 3 bis 4 cm unterhalb der Eisschicht plus 2 bis plus 3° C

T 3: Temperatur im Abstand von mehr als 6 cm von der Eisschicht ca. plus 4° C

Checkliste zur richtigen Lagerung des Amputats

Um das beschriebene Risiko eines Gewebeuntergangs bei Lagerung von Amputaten zu reduzieren, sind gezielt Maßnahmen zur Überprüfung der richtigen Lagerung des Amputats zu ergreifen. In der nachfolgenden Checkliste (Tab. 1) ist die Behandlung von Amputationsverletzungen bis zur Replantation zusammengefasst.

Kraft S. Safety Clip: Sicherstellung und richtige Lagerung von Amputaten. Passion Chirurgie. 
2016 Oktober; 6(10): Artikel 03_04.

Safety Clip: Risikomanagement auf Befehl?

Safety Clip

Im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ist Patientensicherheit mehr als nur ein Befehl!

Ein Interview geführt von Sabine Kraft, GRB Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH mit dem Qualitätsbeauftragten des Bundeswehrkrankenhaus Hamburg, Oberstleutnant Dipl. Kaufm. Karl-Heinz Busche.

Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat Anfang 2014 beschlossen, dass ein klinisches Risikomanagement für Krankenhäuser verbindlich wird und als Teil des Qualitätsmanagement-Systems etabliert wird. Auch wenn sicherlich wieder ein Stöhnen durch die Krankenhauslandschaft geht und die Frage gestellt wird, wer das alles bezahlen soll: Die Forderung nach Einführung eines Risikomanagements ist absolut überfällig.

Zu den Elementen dieses Risikomanagement-Systems sollen die Krankenhäuser

  • den Informationsaustausch über Risiken regeln,
  • Verantwortliche für das Risikomanagement benennen,
  • ein Fehlermeldesystem (z. B. ein CIRS) etablieren,
  • die eingegangenen Fehlermeldungen analysieren, um herauszufinden, welches Risiko für die Patienten bestand,
  • Maßnahmen ergreifen, um diese Fehler zu eliminieren und künftig zu vermeiden und
  • ein Beschwerdemanagement-System etablieren.

Für all dies trägt die oberste Leitung die Verantwortung. Risikomanagement im Krankenhaus kann die Führungskraft nicht delegieren. Eine Sicherheitskultur muss gelebt werden. Und das betrifft nicht nur die Patientensicherheit, das betrifft nicht nur ein „klinisches Risiko”, sondern das betrifft alle Fehler.

Sabine Kraft: „Herr Busche, als die Gesellschaft für Risiko-Beratung mbH im Jahr 2009 im Bundeswehrkrankenhaus HH im Zentral-OP und der Zentralen Notaufnahme ein Risikoaudit durchführte, hatten Sie schon viele der oben benannten Elemente in Umsetzung. Mit welchen Elementen/Projekten des Risikomanagements haben Sie in Hamburg begonnen?“

Karl-Heinz Busche: „Bevor ich konkret auf die Frage antworte, erlauben Sie mir ein paar einleitende Sätze. Die Grundlagen zum Risikomanagement liegen in erster Linie in den rechtlichen und behördlichen Auflagen, die sehr hohe Anforderungen an die Krankenhäuser stellen. Das Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG) aus dem Jahr 1998 schreibt verbindlich für Unternehmensleitungen vor, ein unternehmensweites Früherkennungssystem für Risiken einzuführen und zu betreiben sowie Aussagen zu Risiken und zur Risikostruktur des Unternehmens im Lagebericht des Jahresabschlusses der Gesellschaft zu veröffentlichen. Auch im klinischen Bereich lassen sich viele Beispiele für einzelne Aktivitäten zum Risikomanagement finden. Exemplarisch sei in diesem Interview auf die sehr hohen Ausbildungsanforderungen für das Krankenhauspersonal, die behördlichen Aufsichtspflichten oder Teilnahme an der externen Qualitätssicherung hingewiesen.

Im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg wurde mit den Vorbereitungen auf die erste KTQ® Zertifizierung (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) im Jahr 2007 begonnen, die bestehende Qualitätsmanagementorganisation und somit das „Expertenwissen“ zu bündeln, um neben der bestehen hierarchischen Gliederung (Linienorganisation) eine „vernetzte Organisation der kurzen Wege“ zu etablieren.

Kurz gesagt: Ein erfolgreiches Risikomanagement lebt von kurzen Reaktionszeiten, vernetzten Strukturen und der Nutzung von Expertenwissen. Geeignete Qualitätsmanagementstrukturen sind dafür das notwendige Fundament.

Bestehende Instrumente zum Risikomanagement, wie das etablierte Berichtswesen für die Geschäftsführung, das Beschwerdemanagement (Patienten und Hausangehörige), das innerbetriebliche Vorschlagwesen und die Umsetzung der Standards und Leitlinien, wurden gebündelt und zentral durch die QM-Organisation begleitet.

Der erste Meilenstein zur Einführung eines zentralen Risikomanagements war mit Sicherheit die freiwillige Absolvierung des KTQ-Zertifizierungsverfahrens, bei dem drei ausgewiesenen Experten aus dem Gesundheitswesen ein tiefer Einblick in die internen Prozesse gewährt wurde.

Weitere Meilensteine waren die Einführung und Etablierung eines CIRS (Critical Incident Reporting System), ein Meldeverfahren für Beinahefehler und Beinahevorkommnisse im Jahr 2008 und die Einführung einer Balanced Score Card für die Krankenhausleitung im gleichen Jahr.

Im Jahr 2009 folgten externe Risikoaudits im Zentral-OP und der Zentralen Notaufnahme durch die Gesellschaft für Risikoberatung mbH, bei der wertvolle Hinweise zur Erhöhung der Patientensicherheit gewonnen wurden.“

Sabine Kraft: „Herr Busche, die Mindeststandards für ein klinisches Risikomanagement sollen laut G-BA mit den Aktivitäten des Qualitätsmanagements vernetzt werden. Laufen bei Ihnen als Qualitätsmanagementbeauftragten alle Fäden zusammen? Welche unterstützenden Strukturen werden in den Fachabteilungen und Arbeitsbereichen vorgehalten?“

Karl-Heinz Busche: „Es ist im Bundeswehrkrankhaus Hamburg genau so, wie Sie die Frage formulieren. Zunächst einmal wurden im Jahr 2007 die bestehenden Weisungen und Vorlagen zum Qualitätsmanagement in einem umfassenden QM-Konzept zusammengefasst, Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten geregelt und konkrete Aussagen zum Risikomanagement und zum CIRS getroffen.

Nachdem die einzelnen Aktivitäten im Risikomanagement deutlich zunahmen, wurde ein zentrales Risikomanagementkonzept erstellt. Dieses befindet sich zwar noch im Aufbau und ist noch nicht vollständig implementiert, aber wir befinden uns nach der Einführungsphase jetzt mittlerweile im Realbetrieb. Der zentrale Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) wurde zum Risikomanager ausgebildet und eine zweite Person befindet sich in der Ausbildung.
Es wurden acht Risikoklassen identifiziert und insgesamt 42 Einzelrisiken herausgearbeitet, die unmittelbar bewertbar sind. Mit der Bewertung sind Risikobeauftragte betraut, die EDV-gestützt und tagesaktuell die Risiken bewerten können. In dem sog. „RISK Cube“, einem EDV gestützten Berichtsblatt wird der Krankenhausleitung und den Abteilungsleitern die jeweilige Risikoklassifikation und Risikobewertung tagesaktuell zur Kenntnis gebracht.

Schwierigkeiten bei dem jetzt etablierten „RISK Cube“ bestehen noch in der zeitnahen Erfassung und Abbildung von klinischen Risiken (z. B. Komplikationen) und die Abbildung der abteilungsspezifischen Risiken. Auch das Thema „Compliance“ ist ebenso wenig vollständig abgebildet wie ein Standardberichtswesen z. B. Monats- oder Jahresberichte zum Risikomanagement.

Auch wenn für das Risikomanagement ein eigenes Konzept mit entsprechenden Beauftragten vorliegt, sind alle Regelungen und Dokumente (sowohl zum QM-System als auch zum Risikomanagement) Bestandteil des QM-Handbuches. Sie basieren auf den gleichen Regelungen (z. B. zum Dokumentenmanagement) und werden bewusst als zwei Teile eines gesamten Managementkonzeptes dargestellt.

So ist der CIRS-Beauftragte beispielsweise Mitglied des zentralen QM-Teams (strategische Steuerung des QM-Systems). CIRS-Meldungen werden regelmäßig in der QB-Tagung (operative Umsetzung des QM-Systems) vorgestellt und Maßnahmen diskutiert.“

Sabine Kraft: „ Für die Organisation des klinischen Risikomanagements (kRM) zur Förderung der Patientensicherheit sind klare Verantwortlichkeiten und nachvollziehbare Strukturen zu schaffen. Wie sieht das bei Ihnen in der Praxis aus?“

Karl-Heinz Busche: „Die Organisation des klinischen Risikomanagements ist im Risikomanagementkonzept und fest in den QM-Strukturen eingebunden und über den sog. Risk Cube EDV gestützt. An dieser Stelle möchte ich das „Aktionsbündnis Patientensicherheit“ und die „Aktion Saubere Hände“ ausdrücklich erwähnen. Sinnvoller als das Verschriftlichen von Vorgängen ist die Zuordnung von Verantwortlichkeiten bei Projekten. Ich meine damit, dass für jede Empfehlung des Aktionsbündnisses ein Projektverantwortlicher benannt werden sollte, der für die Umsetzung zuständig ist.“

Sabine Kraft: „Im Bundeswehrkrankenhaus HH haben Sie ein Beschwerdemanagementsystem implementiert. In welcher Form werden die Beschwerdebearbeitung und die Ergebnisse für Mitarbeiter transparent gemacht?“

Karl-Heinz Busche: „Wir erstellen zwei Berichte. Der erste sehr detaillierte Bericht wird der Krankenhausleitung zur Verfügung gestellt, die daraus Schlussfolgerungen zieht und Maßnahmen einleitet und umsetzt.

Der zweite Bericht ist für die interessierte Öffentlichkeit bestimmt und fasst die Ergebnisse noch einmal zusammen. Dieser Bericht wird in der Hamburger Krankenhausgesellschaft zur Verfügung gestellt, die im Rahmen des Projektes „die Hamburger Erklärung“ einen Jahresbericht für alle an dem Projekt beteiligten Hamburger Krankenhäuser veröffentlicht.

Das erklärte Ziel der Krankenhausleitung ist es, die positiven Bewertungen als Ansporn zu verstehen, die Qualität zu halten und aus der Kritik zu lernen und besser zu werden. Dabei sind der offene Umgang mit Lob und Kritik und vor allem die Transparenz der Schlüssel zum Erfolg, um im Sinne und zum Wohle der uns anvertrauten Patienten besser zu werden.“

Sabine Kraft: „Herr Busche, seit wie vielen Jahren haben Sie im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ein einrichtungsinternes CIRS installiert?

Karl-Heinz Busche: „Wir haben im Jahr 2008 mit einem Pilotprojekt begonnen und sind zu Beginn des Jahres 2009 in den Realbetrieb übergegangen. Zunächst wurden Meldungen auf standardisierten Formularen auf dem Postweg verschickt und die Auswertungen erfolgten in den Analyseteams. Seit dem Jahr 2012 verfügen wir zusätzlich im klinikinternen Intranet über Online-Formulare, die von jedem Computer des Krankenhauses aus ausgefüllt werden können. Auch bei diesen Online-Formularen ist die Anonymität sichergestellt, sodass eine Rückverfolgung absolut ausgeschlossen ist. Zudem werden die Inhalte der CIRS-Meldung, der Bearbeitungsstand und der Abschluss des Vorganges transparent gemacht. Gerade die Veröffentlichung aller CIRS-Meldungen und die daraus resultierten Veränderungen haben die Akzeptanz bei den Hausangehörigen deutlich erhöht. Sicherlich werden nicht alle relevanten Situationen über das CIRS gemeldet, aber mit ca. 80 Meldungen pro Jahr sind wir bei einem Haus unserer Größe mehr als zufrieden.“

Sabine Kraft: „ Herr Busche, gibt es einen Unterschied zum CIRS in der Bundeswehr und bspw. einer zivilen Plattform wie das CIRSmedical?“

Karl-Heinz Busche: „Nein, überhaupt nicht. Wie alle Kliniken in Deutschland, die ein CIRS betreiben, nutzen wir die gleichen Meldeformulare und bedienen uns der gleichen Instrumente und Organisationselemente. Im besonderen Maße werden die Aspekte des Datenschutzes und der IT-Sicherheit entsprechend der Vorgaben umgesetzt. Zurzeit beteiligen wir uns nur noch nicht in einem der bestehenden CIRS-Netzwerke. Dies hat jedoch ausschließlich organisatorische Gründe.“

Sabine Kraft: „Laut G-BA-Beschluss muss das einrichtungsintern installierte CIRS die Möglichkeit bieten, bei Bedarf einrichtungsübergreifend über Erkenntnisse zur Prävention zu berichten. Geschieht dies zwischen den fünf Bundeswehrkrankenhäusern oder auch darüber hinaus?“

Karl-Heinz Busche: „Hier befindet sich der zentrale Sanitätsdienst noch in der Entscheidungsfindung. In den fünf Bundeswehrkrankenhäusern gibt es unterschiedliche Entwicklungsstände in der CIRS-Organisation, die es unter einer gemeinsamen Organisation zu harmonisieren gilt.“

Sabine Kraft: „Der G-BA-Beschluss sieht vor, dass die Mitarbeiter des therapeutischen Teams in der sachgerechten Handhabung von Fallanalysen geschult werden. Haben Sie in den einzelnen Abteilungen bereits regelmäßig stattfindende Fallanalysen implementiert und werden die Ergebnisse als ein Lerninstrument aufbereitet und allen zur Verfügung gestellt?“

Karl-Heinz Busche: „Diese Frage lässt sich nicht pauschal für das gesamte Krankenhaus beantworten. Sicherlich hat es schon immer berufsgruppen- und interdisziplinäre Fallbesprechungen gegeben, legt man jedoch den G-BA- Beschluss zu Grunde, so sind die Strukturen nachzuweisen die Fallanalysen systematisch zu protokollieren. Hier sehe ich für das Bundeswehrkrankenhaus noch Weiterentwicklungsmöglichkeiten. Wir verfügen schon heute über eine Tumorkonferenz, bei der Therapeuten regelhaft und strukturiert mit eingebunden sind. Für das nach den Kriterien der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie zertifizierte „regionale Traumazentrum“ (der DGU) und im nach der DIN EN ISO 9001:2008 Norm zertifizierten „Hörzentrum“ trifft dies zu. Ich könnte mir dies auch noch für weitere Abteilungen und Bereiche des Bundeswehrkrankenhauses vorstellen. Jedoch weiß ich aus meinen bisherigen Erfahrungen auch, dass der Weg der kleinen Schritte langfristig erfolgreicher ist, als eine schnelle, große Lösung, die schwer durchzuhalten ist.

Im dritten Quartal 2014 finden erstmals auch interdisziplinäre Mortalitäts- & Morbiditäts-Konferenzen statt, um abteilungsübergreifend aus Krankenverläufen zu lernen.“

Sabine Kraft: „Herr Busche, die Gewährleistung der Arzneimitteltherapiesicherheit stellt viele Kliniken vor eine große Herausforderung, insbesondere auch durch den Einsatz von Generika und die damit verbundenen häufigen Wechsel der Präparatenamen. Welche Sicherheitsstrategien haben Sie im Bundeswehrkrankenhaus HH in der Praxis etabliert?“

Karl-Heinz Busche: „Am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ist bereits seit geraumer Zeit eine Projektgruppe mit der Bearbeitung der Arzneimitteltherapiesicherheit beauftragt. Auch hier gilt das Gesagte, es ist wichtiger kleine Schritte sicher zu setzen, als mit großen Lösungen nie fertig zu werden. Wir sind derzeit damit beschäftigt, eine IST-Analyse der bereits bestehenden Mechanismen zu erstellen und nachfolgend die Empfehlungen des Aktionsbündnisses Patientensicherheit auf ihre Realisierbarkeit zu prüfen. Von großem Vorteil ist dabei, dass die Bundeswehrkrankenhäuser über eigene Apotheken verfügen und so den Sach- und Fachverstand direkt vor Ort haben.“

Sabine Kraft: “ Welchen Stellenwert in der Fortbildung haben klinische Simulations- und Trainingszentren? Halten Sie im Bundeswehrkrankenhaus HH ein solches klinisches Simulations- und Trainingszentrum vor?“

Karl-Heinz Busche: „Der zentrale Sanitätsdienst und speziell wir am Bundeswehrkrankenhaus in Hamburg kommen unserem Ausbildungsauftrag als einer unserer Kernaufträge – neben der Personalgestellung für Auslandseinsätze und der ambulanten und stationären Gesundheitsversorgung – gern nach. Wir verfolgen die Philosophie, dass zur optimalen Patientenversorgung ein sehr guter Ausbildungsstand des Personals der Schlüssel zum Erfolg ist. Aus-, Fort- und Weiterbildung sind daher von besonderer Bedeutung. Um dies zu gewährleisten haben wir im Jahr 2011 das Simulationszentrum für innerklinische Reanimation und in der Einsatzvorbereitung aufgebaut und verfügen somit über das erste Simulationszentrum des zentralen Sanitätsdienstes der Bundeswehr, das zudem erfolgreich das Zertifizierungsverfahren nach der DIN EN ISO Norm 9001:2008 durchlaufen hat. In den Simulationen lernen die Teilnehmer mit klinischen und den einsatztypischen präklinischen Szenarien umzugehen. Zudem wurden auch bereits internationale Kurse für Militärangehörige anderer Streitkräfte durchgeführt. Sie sehen also, das Bundeswehrkrankenhaus Hamburg versucht innovativ neue Wege in der Bundeswehr, im Gesundheitswesen und im Qualitätsmanagement zu gehen. Dies geschieht nicht zum Selbstzweck, sondern ausschließlich unter der Prämisse, was wir für die uns anvertrauten Patienten und die in unserem Krankenhaus beschäftigten Soldaten/-innen und zivilen Mitarbeiter tun müssen, damit die an uns gestellten Aufgaben optimal erfüllt werden können.“

Sabine Kraft : „Herr Busche, Vielen Dank für das Interview.“

Kraft S. / Busche K.-H. Safety Clip: Risikomanagement auf Befehl? Im Bundeswehrkrankenhaus Hamburg ist Patientensicherheit mehr als nur ein Befehl! Passion Chirurgie. 2014 Oktober; 4(10): Artikel 03_01.