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Studie zur Arbeit der Gutachter- und Schlichtungsstellen

Gutachter- und Schlichtungsstellen sollen dazu beitragen, zivilrechtliche Arzthaftungsstreitigkeiten außergerichtlich zu klären. Sie sind insbesondere deshalb für den Patienten attraktiv, weil sie eine kostengünstige gutachterliche Überprüfung des Behandlungsgeschehens bieten. Sich dennoch anschließende Gerichtsprozesse können aber nur dann vermieden werden, wenn die beteiligten Parteien – Patient, Arzt und Haftpflichtversicherer – dem Ausgang des Verfahrens eine hohe Akzeptanz beimessen. Eine aktuelle Studie soll hierüber nun Aufschluss geben.

Die Datenbasis der Studie bildete eine anonymisierte Schadendatenbank der Ecclesia Versicherungsdienst GmbH mit rund 215.000 Schäden von Akutkrankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und Universitätskliniken, aus der 7.541 Verfahren vor Gutachter- und Schlichtungsstellen in Deutschland aus dem Zeitraum der Jahre 2005 bis 2014 betrachtet wurden.

Im Durchschnitt liegt die Prozessvermeidungsquote danach bei 85,69 Prozent (Abb. 1). Anders formuliert, sehen also nur 14,31 Prozent der Patienten die Notwendigkeit, nach Abschluss eines Gutachter- oder Schlichtungsverfahrens doch noch ein Zivilgericht anzurufen. Dieser sehr geringe Wert spricht für eine hohe Akzeptanz und belegt, dass die Institutionen ihrem Sinn und Zweck einer außergerichtlichen Klärung durchaus gerecht werden.

Abb. 1: Schlichtungsverfahren mit und ohne Gerichtsprozess (2005 bis 2014)

Doch mit der Durchführung des Verfahrens allein ist es nicht getan. An seinem Ende steht die Beurteilung zur Haftpflicht dem Grunde nach. Sofern Ansprüche bejaht werden sollten, stehen direkte Regulierungsverhandlungen zwischen Patient und Haftpflichtversicherer an.

Mit der Studie wurde untersucht, in wie vielen der Verfahren, die außergerichtlich geklärt werden konnten, der Patient eine Entschädigung erhielt (Abb. 2).

Abb. 2: Schlichtungen ohne anschließendes Gerichtsverfahren mit und ohne Entschädigung (2005 bis 2014)

In 44 Prozent der Schlichtungsverfahren, in denen sich kein Gerichtsverfahren anschloss (85,69 Prozent der betrachteten Schlichtungen), erhielt der Patient danach eine Entschädigung, wobei die durchschnittlichen Entschädigungsbeträge sehr unterschiedlich ausfielen (Tab. 1).

Tab. 1: Durchschnittliche Entschädigungsbeträge bei Schlichtungsverfahren ohne anschließendes Gerichtsverfahren

Größenklasse der Entschädigung

Durchschnittlicher Entschädigungsbetrag

Anteil an allen betrachteten Verfahren

< 100.000 €

20.551 €

94,7 %

>= 100.000 € und < 500.000 €

187.884 €

4,5 %

>= 500.000 € und > 1 Mio.

657.676 €

0,5 %

>= 1 Mio.

1.631.675 €

0,3 %

Diese Zahlen zeigen zum einen, dass sich fast 95 Prozent und damit der deutlich überwiegende Anteil der betrachteten Verfahren innerhalb einer Entschädigung von weniger als 100.000 Euro bewegen. Zum anderen wird deutlich, dass der für die Berechnung der Haftpflichtversicherungsprämien entscheidende anzahlmäßige Anteil von Großschäden eher marginal ist.

Von den 14,31 Prozent aller betrachteten Schlichtungen, in denen ein Gerichtsverfahren geführt wurde, erhielt ebenfalls ein Anteil der Patienten Entschädigungsbeträge zugesprochen (Abb. 3).

Abb. 3: Schlichtungen mit anschließendem Gerichtsverfahren mit und ohne Entschädigung (2005 bis 2014)

In 67 Prozent der Schlichtungsverfahren, in denen sich ein Gerichtsverfahren anschloss, erhielt der Patient danach eine Entschädigung. Dies Ergebnis mag zunächst erstaunen, berücksichtigt werden muss zur Relativierung aber, dass dies nur 14,31 Prozent der betrachteten Schlichtungen betraf. Auch die Höhe der durchschnittlichen Entschädigungsbeträge weicht von denjenigen ab, in denen sich kein Gerichtsverfahren anschloss (Tab. 2).

Tab. 2: Durchschnittliche Entschädigungsbeträge bei Schlichtungsverfahren mit anschließendem Gerichtsverfahren

Größenklasse der Entschädigung

Durchschnittlicher Entschädigungsbetrag

Anteil an allen betrachteten Verfahren

< 100.000 €

23.407 €

85,7 %

>= 100.000 € und < 500.000 €

223.580 €

10,9 %

>= 500.000 € und < 1 Mio.

665.942 €

1,7 %

>= 1 Mio.

2.259.167 €

1,7 %

Bei dem geringen Anteil der Patienten, die sich nach einer Schlichtung doch noch für ein Gerichtsverfahren entschieden, erhielten deutlich über die Hälfte demnach eine Entschädigung. Unter dem großen Anteil derer, die auf einen Prozess verzichteten, waren es jedoch weniger als die Hälfte.

Unabhängig von Gerichtsverfahren und Entschädigungsbeträgen sind – allein schon unter Präventionsgesichtspunkten – auch die am häufigsten betroffenen Fachrichtungen von Interesse.

Allgemeinchirurgie, Unfallchirurgie sowie Orthopädie waren danach die am häufigsten beteiligten Fachgebiete (Abb. 4). Diese Feststellungen decken sich mit denen der Bundesärztekammer, wie die statistische Erhebung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen vom 23.03.2017 zeigt (www.bundesaerztekammer.de).

Abb. 4: Die häufigsten Fachrichtungen (2005 bis 2014)

Fazit

Verfahren vor Gutachter- und Schlichtungsstellen erfüllen ihren Zweck und tragen dazu bei, die Gerichte zu entlasten. Mit einer Prozessvermeidungsquote von über 85 Prozent führen die Schlichtungen in der weit überwiegenden Anzahl zu einer außergerichtlichen Erledigung. Dies hat entscheidende Vorteile für alle Beteiligten:

Selbst wenn für die Schlichtungsverfahren selbst eine Dauer von ca. einem Jahr angesetzt werden muss, bedeutet dies de facto eine Verkürzung der Konfliktdauer, da anderenfalls ein langwieriger, ggf. sogar über mehrere Instanzen gehender Gerichtsprozess droht. Zugleich verkürzt dies den Zeitraum der Unklarheit für das Krankenhaus und den Haftpflichtversicherer, ob eine Zahlungsverpflichtung besteht. Dies zeigt sich spürbar in der Reserve, die der Haftpflichtversicherer für den gesamten Zeitraum der offenen Haftung zu setzen gezwungen ist. Überdies droht dem Krankenhaus während der Zeit, in der es einem mutmaßlichen Haftungsanspruch ausgesetzt ist, schließlich bereits ein Imageverlust.

Die Gutachter- und Schlichtungsstellen fördern zudem den an Bedeutung nicht zu unterschätzenden Austausch der Beteiligten, deren Argumente gehört und in die Wertung einfließen können.

Keine Vorteile bildet die Durchführung eines Schlichtungsverfahrens bei mutmaßlichen Aufklärungsdefiziten. Eine darauf basierende Haftung kann und wird sich zumeist nur auf dem Gerichtsweg herbeiführen lassen. Da den Gutachter- und Schlichtungsstellen zudem Grenzen der Beweiserhebung gesetzt sind, da z. B. keine Zeugen vernommen werden können, stoßen derartige Konstellationen, in denen es gerade auf solche Aussagen ankommt, an ihre Grenzen.

Letztlich hat die umfangreiche Studie jedoch zeigen können, dass Verfahren vor den Gutachter- und Schlichtungsstellen signifikant die Anzahl der Schlichtungen erhöht und damit – über die weitergehenden positiven Aspekte für die Beteiligten hinaus (insbesondere Beschleunigung und Kostenreduzierung, s. o.) – zu einer Entlastung der Gerichte beiträgt.

Stüldt-Borsetzky M: Studie zur Arbeit der Gutachter- und Schlichtungsstellen. Passion Chirurgie. 2018 Februar, 8(02): Artikel 04_03.

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Safety Clip: Risikomanagement in der ambulanten Behandlung

Ambulante Behandlungen können in Arztpraxen, ambulanten Behandlungszentren oder in Krankenhäusern erbracht werden. „Die ambulante ärztliche Behandlung umfasst alle Tätigkeiten des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten erforderlich sind.“

Einen nicht unerheblichen Part im Bereich der ambulanten Behandlung nimmt das ambulante Operieren ein. Laut statistischem Bundesamt hat sich die Anzahl der ambulanten Operationen von 2002 bis 2012 mehr als verdreifacht. Viele Patienten ziehen eine ambulante Behandlung einem stationären Krankenhausaufenthalt vor, weil sie dafür ihr gewohntes häusliches Umfeld nicht für längere Zeit verlassen müssen. Ambulante Eingriffe werden daher im Vergleich zu stationären oftmals als weniger belastend empfunden.

Da sich die Patienten bei ambulanten Behandlungen nur für einige Stunden in der Obhut des medizinischen Personals befinden, kann weder im Vorfeld der Operation noch in der Zeit danach eine lückenlose medizinische Überwachung erfolgen. Die prä- und postoperativen Abläufe sollten daher genau durchgeplant, der Patient sollte gut vorbereitet sein.

Der Bundesverband für Ambulantes Operieren e.V. hat Leitlinien entwickelt, die sich mit den sozialen und medizinischen Aspekten, den räumlichen und personellen Eignungen sowie den Themen Aufklärung und Entlassung befassen. Damit soll das Risiko für den Patienten, im Rahmen einer ambulanten Operation zu Schaden zu kommen, so gering wie möglich gehalten werden.

Bei ambulanten Eingriffen sind nach den Empfehlungen des Bundesverbands u.a. folgende Kriterien zu beachten:

Es sollte sich um einen Eingriff handeln, bei dem kaum Atmungskomplikationen zu erwarten sind und der wegen des geringen Nachblutungsrisikos keine spezielle Pflegenotwendigkeit nach der Operation verlangt.

Die Befunde der ärztlichen Untersuchungen vor der Operation sowie Nachweise einer vollständigen Aufklärung müssen vorliegen.

Der Patient darf nach dem ambulanten Eingriff erst dann entlassen werden, wenn er seit mindestens einer Stunde stabile vitale Zeichen aufweist und voll orientiert ist.

Bezüglich der Entlassung und der so genannten therapeutischen Aufklärung (präoperative Aufklärung und Aufklärung zum postoperativen Verhalten) rät der Bundesverband u. a.:

Die relevanten Aspekte zur Nachsorge nach Narkose und Operation müssen dem Patienten und seiner Begleitperson schriftlich und mündlich mitgeteilt werden.

Eine Kontaktadresse für Notfälle (Person und Telefonnummer) ist dem Patienten mitzugeben.

Eine geeignete Schmerztherapie mindestens für den ersten Tag nach der Operation sollte dem Patienten vorgeschlagen werden.

Grundsätzlich sind dem Patienten Ratschläge für eine dauerhafte Medikamentengabe zu erteilen.

Der Patient ist vor und nach der Operation sowohl mündlich als auch schriftlich davor zu warnen, innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Eingriff einen Wagen zu fahren, Abschlüsse jeglicher Art vorzunehmen, Alkohol zu trinken bzw. Beruhigungsmittel zu nehmen.

Wird das gebotene Risikomanagement vernachlässigt, besteht erhöhte Gefahr, dass es zum Schaden kommt. Wo die Stolperfallen liegen und wie diese aussehen können, verdeutlichen die folgenden Fälle aus der Schadenpraxis des Ecclesia Versicherungsdienstes sowie unsere anschließenden Erläuterungen.

Fall 1

Ein an beiden Beinen amputierter und daher auf den Rollstuhl angewiesener Patient unterzieht sich einer Augenlaser-Operation. Dafür werden seine Pupillen mittels Augentropfen erweitert. Nach Beendigung des Eingriffs wird der Patient gebeten, auf die Unfallhilfe zu warten, die ihn in Kürze abholen werde. Während der Wartezeit bleibt der Patient, der nach vorangegangener Tropfengabe noch nicht gut sehen kann, unbeaufsichtigt.

Wegen der beeinträchtigten Sehkraft verwechselt der Patient die Wege und fällt im Rollstuhl sitzend eine Treppe hinunter. Dabei zieht er sich einen Schädelbasisbruch und multiple weitere Knochenfrakturen zu.

Die Behandelnden müssen an den Patienten und den Sozialversicherungsträger rund 30.000 Euro Schadenersatz zahlen.

Fall 2

Eine Patientin, die nach einem Krankenhausaufenthalt bereits seit zwei Wochen wieder zu Hause ist, wird mit schweren Koliken, starker Übelkeit und Schwindelgefühl in die Notaufnahme eines Krankenhauses gebracht. Dort verabreicht man ihr ein Medikament, das der Übelkeit entgegenwirkt, aber auch bewusstseinstrübend wirkt, und schiebt sie daraufhin im Rollstuhl in den Röntgenraum. Die Röntgenassistentin bittet die Patientin, den Oberkörper freizumachen, und verlässt dann den Raum, um nebenan Daten in den Computer einzugeben.

Um sich zu entkleiden, erhebt sich die Patientin vom Rollstuhl. Dabei stößt sie mit dem Fuß an die nicht hochgestellte Fußraste und fällt hin. Bei dem Sturz erleidet die Patientin ein Hämatom am Kopf mit bleibender Narbe über der Augenbraue sowie eine periprothetische Fraktur.

Infolge des Zwischenfalls werden Entschädigungszahlungen über 42.000 Euro fällig.

Fall 3

Eine Neglectpatientin mit Halbseitenlähmung und starken Wahrnehmungsstörungen, die auf eine Vier-Punkt-Gehstütze angewiesen ist, wird gebeten, stehend zu warten, obwohl bekannt ist, dass sie verstärkt sturzgefährdet ist.

Die Pflegekraft entfernt sich, um aus einem anderen Zimmer einen Rollstuhl zu holen. Die Patientin stürzt und erleidet eine operativ zu versorgende Schenkelhalsfraktur.

Die Behandelnden müssen Entschädigungszahlungen von rund 30.000 Euro zahlen.

Fall 4

Eine Patientin begibt sich mit starken Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel in die Notfallambulanz eines Krankenhauses. Sie wird dort auf eine Rettungsliege gelegt. Zu ihrem Schutz werden die Bettgitter hochgeklappt.

Weil die linke Seite aufgrund eines bekannten, aber nicht behobenen Defekts nicht richtig eingerastet ist, klappt das Bettgitter herunter und die Patientin stürzt von der Liege auf den Boden. Dabei zieht sie sich Hirnblutungen zu, die zu bleibenden cerebralen Schäden führen.

Die zu leistende Entschädigungszahlung beläuft sich auf rund 230.000 Euro.

Fall 5

Ein Patient hat sich den Daumen mit einer Handkreissäge abgetrennt und kommt – samt Amputat – in die Notfallambulanz. Dort entschließt man sich, den Patienten zur Wiederherstellung seiner Hand in ein Replantationszentrum zu verbringen.

Zur Beförderung wird der abgetrennte Daumen in eine Kompresse gewickelt und in ein -18° C kaltes Kühlpaket gelegt, das man zuvor einem herkömmlichen Gefrierfach entnommen hat. Eine halbe Stunde später ist das Amputat erfroren und nicht mehr replantationsfähig.

Der Patient erhält eine Entschädigungszahlung über rund 30.000 Euro.

Fall 6

Wegen einer Sprunggelenksverletzung soll ein Patient eine intraartikuläre Cortison-Injektion verabreicht bekommen. Weil kein Personal anwesend ist, streift sich der Arzt ohne Hilfe sterile Handschuhe über. Danach zieht er die Spritze auf und verunreinigt dabei die vormals sterilen Handschuhe.

In der Folge erleidet der Patient eine Infektion, die nachweislich kausal zur Arthrodese des Sprunggelenks führt.

Entschädigungsleistungen von rund 30.000 Euro werden an den Geschädigten gezahlt.

Fall 7

Ein Patient erhält eine paraartikuläre Cortison-Injektion in die Schulter. Dabei wird sowohl auf sterile Handschuhe als auch auf die Verwendung eines Lochtuchs verzichtet.

Dieses Versäumnis ist die Ursache für eine Infektion, in deren Folgen die Schulter des Patienten stark bewegungseingeschränkt bleibt.

Als Entschädigung erfolgen Zahlungen von rund 80.000 Euro.

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Die beschriebenen Fälle zeigen anschaulich, welche Faktoren/Ursachen dazu beitragen können, dass sich bei der Behandlung eines Patienten Risiken verwirklichen, die zum Schaden und damit womöglich zu Haftpflichtansprüchen gegen die Behandelnden führen.

Wie in Beispiel 1 und 2 beschrieben, sind häufig Kommunikations- und Organisationsmängel, vor allem an den Schnittstellen, verantwortlich für fehlerhaftes Verhalten des medizinischen Personals – mit unter Umständen schwerwiegenden Folgen für den Patienten. Aber auch Kompetenzmängel wie bei Fall 3 oder das Nichtbeachten von Hygienevorschriften, wie in den Fällen 6 und 7 dargestellt, bergen Risiken für den Patienten.

Ebenfalls stark risikobehaftet in der ambulanten Versorgung ist das Medikationsmanagement. Um eine sichere Arzneimitteltherapie zu gewährleisten, ist besonderes Augenmerk auf Anamnese, Informationsweitergabe und Aufklärung zu richten, denn hier liegen die Hauptursachen für Fehler. Neben einer mangelhaften Anamnese kann es sich für den Patienten fatal auswirken, wenn notwendige Informationen zur Medikation falsch oder gar nicht vermittelt werden, etwa ob der Patient Medikamente vor der Diagnostik oder Therapie absetzen muss (z. B. orale Antikoagulanzien) oder ob die Medikation im Anschluss an die Behandlung zu ändern ist usw.

Der Arzt ist dem Patienten gegenüber verpflichtet, eine therapeutische Aufklärung über mögliche schwerwiegende Nebenwirkungen des verordneten Medikaments vorzunehmen, die über die Hinweise in der Gebrauchsinformation des Pharmaherstellers hinausgeht (Urteil des Bundesgerichtshofs vom 15.03.2005, VI ZR 200/03). Dabei müssen auch Besonderheiten Berücksichtigung finden, die im Rahmen der Einnahme des Medikaments zu beachten sind.

Die wichtigsten Risikoquellen auf einen Blick:

  • Organisations- und Kommunikationsmängel,
  • unklare Verantwortlichkeiten,
  • fehlende Kompetenz,
  • Hygienefehler,
  • fehlerhaftes Medikationsmanagement und
  • unzureichende Patientenaufklärung.

Zusammenfassung

Risikomanagement und, damit eng verbunden, die Patientensicherheit gewinnen auch in der ambulanten Behandlung zunehmend an Bedeutung – nicht nur, weil immer mehr Behandlungen ambulant erfolgen, sondern auch, weil diese Behandlungen immer komplexer und die Patienten immer anspruchsvoller werden. Patientensicherheit setzt ein stringentes Risikomanagement voraus, das bereits vor der geplanten Behandlung ansetzt.

Ein zielführendes Risikomanagement im ambulanten Bereich beginnt mit der Klärung der Frage, ob eine ambulante Behandlung für den jeweiligen Patienten bzw. für den geplanten Eingriff überhaupt infrage kommt. Wird dies mit Ja beantwortet, ist zu gewährleisten, dass alle relevanten präoperativen Befunde vorliegen. Es versteht sich von selbst, dass auch bei ambulanten Operationen der Facharztstandard gesichert sein muss. Zudem müssen die räumlichen, hygienischen und apparativen Voraussetzungen, die der Eingriff erfordert, gegeben sein.

Risikomanagement ist Chefsache. Für ein erfolgreiches Risikomanagement sind zunächst eindeutige Verantwortlichkeiten zu definieren und festzulegen. Bestehende Behandlungsprozesse sind hinsichtlich ihrer Risikopotenziale zu analysieren und entsprechend der gewonnenen Erkenntnisse anzupassen. Kommunikations- und Übergabeprobleme an den Schnittstellen beispielsweise lassen sich erst dann beseitigen, wenn man sie kennt und die möglichen Risiken herausgearbeitet hat.

Bei der Implementierung und Umsetzung eines Risikomanagements können die aktuellen Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften als Unterstützung dienen. Mit festgelegten Behandlungspfaden beispielsweise – einer Methode des medizinischen Risikomanagements – lässt sich die Behandlungsqualität erhalten und sogar steigern. Regelmäßige Schulungen, z. B. zu den Themen Hygiene und Medizinproduktesicherheit, sind eine weitere wichtige Maßnahme des Risikomanagements.

Nicht zuletzt gehört natürlich auch das Einhalten gesetzlicher Vorschriften zum Risikomanagement. Das Patientenrechtegesetz etwa sieht u. a. ausdrücklich vor, dass Patienten über einen Eingriff aufzuklären sind und ihnen eine Kopie der schriftlichen Aufklärung auszuhändigen ist. Im ambulanten Bereich kommt der therapeutischen Aufklärung besondere Bedeutung zu, da der Patient sich vor und nach der Behandlung nicht im direkten Einwirkungsbereich des Arztes befindet. Vor allem im Hinblick auf etwaige Haftungsansprüche ist es wichtig, die Aufklärung gründlich zu dokumentieren, um im Zweifelsfall später nachweisen zu können, dass sie in ausreichendem Maße stattgefunden hat.

Große Bedeutung kommt – nicht nur bei ambulanten Behandlungen – der sicheren Patientenidentifikation zu. Eine Verwechslung kann für den Patienten fatale Folgen haben. Mit anderen Worten: Eine erfolgreiche medizinische Versorgung ist nur dann gewährleistet, wenn ein Patient die richtige, also die für ihn vorgesehene Behandlung erfährt. [2] Man beachte, dass es für eine sichere Patientenidentifikation nicht mit der Aufnahme des Patienten und dem Anlegen der Patientenakte getan ist.

Für jede diagnostische und therapeutische Maßnahme, ebenso wie für die Kennzeichnung von Proben, den Umgang mit Befunden oder das Ausstellen und Annehmen von Überweisungsscheinen müssen klare Verantwortlichkeiten definiert sein. Auch ist jeder einzelne Prozessschritt exakt festzulegen. Für eine sichere Patientenidentifikation, besonders bei ambulanten Operationen, sind Patientenidentifikationsarmbänder sehr empfehlenswert.

Eine gute Orientierung für Behandelnde bietet z. B. auch die von der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) herausgegebene Handlungsempfehlung „Sichere Patientenidentifikation in der ambulanten ärztlichen Versorgung“, die auf der „Handlungsempfehlung zur sicheren Patientenidentifikation“ des Aktionsbündnisses Patientensicherheit (APS) aus dem Jahr 2008 basiert.

Von nicht minderer Relevanz in der ambulanten Versorgung ist die Medizinproduktesicherheit, die durch das Medizinproduktegesetz (MPG) und die Medizinprodukte-Bertreiberverordnung (MPBetreibV) sichergestellt werden soll. Die Regelungen, die z. B. Anwenderschulungen und sicherheitstechnische Gerätekontrollen vorsehen, dienen u. a. der Vermeidung von Anwendungsfehlern im Umgang mit medizinisch-technischen Geräten oder dem Erkennen von Gerätemängeln einschließlich den daraus entstehenden Gefahren für Patienten, Anwender und Dritte.

Literatur

[1] http://www.bmg.bund.de/glossarbegriffe/a/ambulante-versorgung.html

[2] http://www.kvwl.de/arzt/qsqm/patientensicherheit/handl_empf/handl_empf_patientenidentifikation.pdf

Stüldt-Borsetzky M. / Manig-Kurth N. Safety Clip: Risikomanagement in der ambulanten Behandlung. Passion Chirurgie. 2016 Februar; 6(02): Artikel 03_03.

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Organisation und Haftung: Das ambulante Operieren

Geht man zu den historischen Anfängen der medizinischen Wissenschaft zurück, trifft man auf Wanderchirurgen, die schon vor Jahrhunderten völlig selbstverständlich Operationen durchführten – ohne den Rahmen eines Krankenhauses. Als mit der technischen Fortentwicklung schließlich Krankenhäuser entstanden, wurden Mediziner zunehmend zu ausgebildeten Spezialisten auf unterschiedlichen Gebieten. Die Bündelung und Vertiefung medizinischen Wissens garantierte die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung.

Nachdem die Medizin in den 1980er Jahren Anästhesieverfahren entwickelt hatte, dank derer Patienten bereits kurz nach einem Eingriff wieder in der Lage waren, sich eigenständig und ohne ärztliche Hilfe zu versorgen, verlagerte sich die operative Medizin teilweise wieder aus den Krankenhäusern heraus in niedergelassene Praxen, wo ambulant operiert wurde. Seit ungefähr zehn Jahren etabliert sich das ambulante Operieren auch im Krankenhausbereich.

Nach einer Definition der Internationalen Gesellschaft für ambulantes Operieren (IAAS) aus dem Jahr 1995 gelten Eingriffe dann als ambulant, wenn der Patient ohne Minderung von Qualität und Sicherheit sowohl die Nacht vor dem – klinikgestützten oder praxisambulanten – Eingriff als auch die Nacht danach zu Hause verbringen kann.

Der Gesetzgeber hat über § 115 b Sozialgesetzbuch (SGB) V das ambulante Operieren nur unter strengen Auflagen möglich gemacht. Er hat sich dafür dreier selbstverwalteter Partner im Lande bedient: Die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben im Rahmen der untergesetzlichen Normgebung einen Vertrag geschlossen, der die räumlichen, personellen, instrumentellen und organisatorischen Voraussetzungen für das ambulante Operieren regelt.

Der Vertrag soll die Einhaltung des Facharztstandards ebenso garantieren wie die Einbeziehung des überweisenden Vertragsarztes und die lückenlose Informationsweitergabe zwischen den beteiligten Ärzten.

Gemeinhin schätzen die Patienten die Beibehaltung des häuslichen Umfeldes und bewerten die psychische Belastung bei ambulanten Eingriffen als geringer wie bei stationären Aufenthalten. Gern wird dabei der Begriff „minimalinvasiv“ gewählt und so eine Herabstufung der Maßnahme in die Kategorie „harmloser Eingriff“ erreicht.

Doch all diese Vorteile dürfen nicht darüber hinweg täuschen, dass es auch im Bereich des ambulanten Operierens Haftungsrisiken gibt, die nicht unterschätzt werden sollten. Absolute Priorität muss immer die Sicherheit des Patienten haben, egal wie viel im Einzelfall für einen ambulanten Eingriff sprechen mag.

Es liegt auf der Hand, dass in einer Situation, in welcher der Patient weder vor noch nach der Operation lückenlos medizinisch überwacht werden kann, besonderes Augenmerk auf die Planung der prä- und postoperativen Abläufe gelegt werden muss. Der Bundesverband für Ambulantes Operieren e.V. hat Leitlinien entwickelt, die sich mit den sozialen und medizinischen Aspekten, den räumlichen und personellen Eignungen sowie den Themen Aufklärung und Entlassung befassen (www.operieren.de).

Der Bundesverband empfiehlt, bei der Auswahl der Eingriffe unter anderem folgende Kriterien zu beachten:

Es sollten Eingriffe mit kaum Nachblutungsrisiko und minimalen Atmungskomplikationen sein, die zudem keine spezielle Pflegebedürftigkeit nach der Operation verlangen.

Die Befunde der ärztlichen Untersuchungen vor der Operation sowie Nachweise einer vollständigen Aufklärung müssen vorliegen.

Bei der Entlassung sollte darauf geachtet werden, dass der Patient seit mindestens einer Stunde stabile vitale Zeichen aufweist und voll orientiert ist.

Im Hinblick auf die Entlassung und die so genannte therapeutische Aufklärung – d.h. sowohl die präoperative Aufklärung als auch die Aufklärung hinsichtlich des postoperativen Verhaltens – rät der Bundesverband unter anderem Folgendes:

  • Die relevanten Aspekte zur Nachsorge nach Narkose und Operation müssen dem Patienten und seiner Begleitperson schriftlich und mündlich mitgeteilt werden.
  • Eine Kontaktadresse für Notfälle (Person und Telefonnummer) ist dem Patienten mitzugeben.
  • Eine geeignete Schmerztherapie mindestens für den ersten Tag nach der Operation sollte vorgeschlagen werden.
  • Grundsätzlich müssen Ratschläge für eine dauerhafte Medikamentengabe mitgeteilt werden.
  • Der Patient ist vor und nach der Operation sowohl mündlich als auch schriftlich davor zu warnen, innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Eingriff einen Wagen zu fahren, Abschlüsse jeglicher Art vorzunehmen, Alkohol zu trinken bzw. Beruhigungsmittel zu nehmen.

Zur therapeutischen Aufklärung gehört auch, dass der medikamentenverschreibende Arzt den Patienten über mögliche schwerwiegende Nebenwirkungen des verordneten Medikaments aufklärt – über den entsprechenden Hinweis in der Gebrauchsinformation des Pharmaherstellers hinaus (Urteil des Bundesgerichtshofs vom 15.03.2005 – VI ZR 200/03).

Als Versicherungsmakler, der sich intensiv mit der Bearbeitung von Arzthaftpflichtschäden befasst, haben wir eine detaillierte Auswertung vorgenommen. Grundlage sind die Daten aus einem Pool von ca. 240 Krankenhäusern. Das Besondere: Alle diese Häuser werden bereits seit 1996 kontinuierlich und unverändert von uns betreut, sodass eine ununterbrochene Datenerhebung möglich war. Beginnend mit dem Jahr 2002, konnten aus dem Datenbestand insgesamt 121 Schäden aus dem ambulanten Bereich der Krankenhäuser ermittelt werden.

Die am häufigsten in der Schadenbilanz auftauchende Fachrichtung war die Unfallchirurgie mit 67 Schäden, gefolgt von der allgemeinen Chirurgie mit 12 Schäden.

Einige Beispiele aus der Auswertung:

Fall 1:

Eine unterlassene Thromboseprophylaxe führt zu einer tiefen Oberschenkelvenenthrombose nach ambulanter Arthroskopie des linken Kniegelenks. Der Patient ist nicht über die postoperative Medikation aufgeklärt worden.

Es erfolgt eine Entschädigungszahlung in Höhe von 26.000 Euro.

Fall 2:

Bei ambulanter Operation am Daumen wird vergessen, die Fingerblutsperre zu entfernen. Erst zwei Tage nach dem Eingriff erscheint der Patient erneut und klagt über Schmerzen. Es sind drei weitere Operationen erforderlich.

Eine Entschädigungszahlung in Höhe von 20.000 Euro wird geleistet.

Fall 3:

Bei einer ambulanten Gebärmutterausschabung in Verbindung mit einer diagnostischen Hysterektomie wird das Gewebe nicht vollständig entfernt. Die nach solchen Eingriffen übliche Spiegelung und Fotodokumentation der Gebärmutter wird aufgrund von Zeit- und Personalmangel unterlassen. Daher bemerkt niemand, dass die Gebärmutterhöhle nicht vollständig sauber und entleert ist. Zwei Tage nach dem Eingriff kommt es zu erneuten Blutungen, die eine erneute Ausschabung notwendig machen.

Es wird eine Entschädigungszahlung in Höhe von 1.500 Euro gezahlt.

Fall 4:

Bei einem Kind entwickelt sich aus einer Nebenhöhlenentzündung eine Orbitalphlegmone. In der Augenklinik entscheidet man sich, ambulant zu behandeln. Diese Entscheidung ist angesichts der Diagnose und des schlechten Allgemeinzustandes des Kindes – beides dokumentiert – als ärztlicher Fehler anzusehen.

Die Verzögerung der notwendigen Operation um zwei Tage führt zu einer Entschädigungsleistung in Höhe von 500 Euro.

Empfehlungen aus Sicht des Risikomanagements

Ein ambulantes Operieren darf nicht zu einem Sicherheitsrisiko des Patienten führen. Daher muss im Vorfeld genau geprüft werden, ob der geplante Eingriff bei dem individuellen Patienten tatsächlich ambulant durchgeführt werden kann. Es muss sichergestellt sein, dass alle relevanten präoperativen Befunde vorliegen. Neben den räumlichen, hygienischen und apparativen Anforderungen muss der Facharztstandard gesichert sein.

Der therapeutischen Aufklärung des Patienten kommt im ambulanten Bereich eine besondere Bedeutung zu, da der Patient sich nicht im direkten Einwirkungsbereich des Arztes befindet. Sie sollte durch eine gründliche Dokumentation nachweisbar sei.

Stüldt-Borsetzky M. Organisation und Haftung: Das ambulante Operieren. Passion Chirurgie. 2011 November; 1(11): Artikel 03_03..

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