Alle Artikel von Prof. Dr. med. Martin Kirschner

Editorial: „Wer zu spät kommt…“

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Akademisierung der Pflege und neue Assistenzberufe – das waren in diesem Jahr heiß diskutierte Themen auf dem Deutschen Chirurgenkongress und dem Hauptstadtkongress. Wir, die Chirurgen, befinden uns direkt im Mittelpunkt der Diskussion um eine sinnvolle Arbeitsteilung im Krankenhaus. Aber gerade weil wir im Zentrum stehen, gelingt uns vielleicht oftmals nicht der Blick über den Tellerrand: Aus München und Berlin zurück gekehrt, gewinnt man den Eindruck, dass die existierende Problematik zwar thematisiert wird, aber noch nicht wirklich in den Köpfen angekommen ist.

Nur wenige sehen die bevorstehende Katastrophe wirklich als reale Bedrohung. Dem „Weiter wie bisher“ oder „ein bisschen Veränderung“ wird dabei vor allem von denen das Wort geredet, bei denen die Katastrophe zuletzt ankommt: den Vertretern von Interessenverbänden und Standesorganisationen.

Es kommt einem so vor, als ob auf Kongressen eine virtuelle Welt entsteht, in der mancherorts mehr um politische Positionen gerungen wird denn um pragmatische Lösungen. Die alternde Bevölkerung, die Unterversorgung der ländlichen Bevölkerung, der Ärztemangel, insbesondere auf dem Lande und an kleineren Kliniken, Pflegemangel aller Orten und die davon laufenden Kosten für immer bessere Gesundheitsleistungen – das sind die Herausforderungen bei Weichenstellungen für die Zukunft, ohne die wir – bei knappen Ressourcen – vor dem Versorgungskollaps stehen könnten. Gefragt sind mehr denn je klare Positionen und sinnvolle Kompromisse.

Die neueste Ausgabe der „Passion Chirurgie“ beschäftigt sich mit dem Thema der chirurgischen Assistenzberufe und beleuchtet das Thema aus verschiedenen Blickwinkeln. In den unterschiedlichen Beiträgen unternehmen die Autoren den Versuch, Antworten auf vielerlei Fragen zu finden: Sind neue Berufsgruppen überhaupt vonnöten? Sind die bislang geschaffenen Berufsbilder vom Grunde her sinnvoll? Wollen wir nicht-ärztliches Hilfspersonal überhaupt an unserer Seite haben? Wenn ja, was wollen wir ihnen an Kompetenzen übertragen? Was sollen gut ausgebildete nicht-ärztliche Chirurgieassistenten können? Wollen wir ihnen ärztliche Aufgaben „abgeben“? Wird die Versorgungsqualität durch den Einsatz chirurgischen Assistenzpersonals schlechter oder besser? Behindern sie gar die Weiterbildung? Dürfen Chirurgieassistenten dann später auch das, was sie im Idealfall können sollen? Wie darf das Gehaltsgefüge aussehen und wie können sie in den Gesamtprozess eines Klinikums integriert werden? Oder würden die richtigen Reformen des Gesundheitssystems diese Berufe gar überflüssig machen?

Zur Zeit existieren noch mehr Fragen als Antworten, wobei eben diese Fragen lediglich einen kleinen Ausschnitt dessen widerspiegeln, was in unzähligen Runden diskutiert wird und die Gemüter teilweise heftig erregt. Die entscheidende Frage ist, ob wir nicht schließlich zu spät kommen, um den Versorgungsengpässen zu begegnen. Denn die deutschen Chirurgen sind weiterhin uneins. Während die Gefäßchirurgen bereits „zertifizierte Arzt-Assistenten“ ausbilden und Unfallchirurgen bzw. Orthopäden „akademisch geschulte Assistenten“ etablieren, sind andere Fachgesellschaften (noch) zögerlich.

Wir Chirurginnen und Chirurgen sind aufgerufen, eine harte, aber offene und ehrliche Diskussion zu führen, ob nicht-ärztliche Chirurgieassistenten notwendig sind, um den Herausforderungen der Zukunft zu begegnen. Dabei sind tragfähige und pragmatische Lösungen gefragt.

Die Gegner mögen sagen, wie dem Mangel an chirurgischem Nachwuchs begegnet werden kann und wie die Ärzte – wenn sie denn rekrutiert werden können – bezahlt werden sollen.

Die Befürworter sollten erklären, welche Aus- bzw. Weiterbildungsinhalte denn notwendig wären, um Chirurgieassistenten sinnvoll und sicher einzusetzen. Getreu dem Grundsatz, dass die Struktur den Inhalten folgt, müssten die politischen Weichen in Richtung einer strukturierten und staatlich anerkannten Aus- und Weiterbildung mit einheitlichen Curricula gestellt werden.

Die derzeitige Rechtslage muss dabei auf den Prüfstand. Auch hier gilt der Grundsatz: Man darf (nur), was man kann! Und: Weder braucht es einen „Surgeon light“ noch einen Chirurgieassistenten, der ohne ein entsprechendes Wissen und nötige Kompetenzen das fünfte Rad am Wagen im klinischen Alltag ist.

Die Beiträge dieses Heftes sollen die Grundlage für die dringend notwendige Diskussion liefern: Es werden die aktuelle Situation und sowohl die demografischen als auch die politischen Grundlagen skizziert. Umfrageergebnisse zeichnen ein Stimmungsbild unter den Chirurgen und den bereits tätigen Chirurgieassistenten. Über Erfahrungen mit nicht-ärztlichem Assistenzpersonal in der DGG und in der DGOU wird ebenso berichtet wie über den Stand des rechtlichen Status quo. Last, but not least, geben der Generalsekretär der DGCh und der Präsident des BDC eine Einschätzung zum Thema.

Wir sind noch nicht zu spät – nutzen wir Chirurgen die Chance für eine Richtungsentscheidung! In diesem Sinne wünsche ich Ihnen eine erkenntnisreiche Lektüre und eine angeregte Diskussion.

Herzlich,

Ihr
Martin H. Kirschner

Kirschner M. „Wer zu spät kommt…“. Passion Chirurgie. 2013 August; 3(08): Artikel 01.

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Wer fürchtet sich vorm CTA?

Mehr Patienten – weniger Personal – höhere Kosten

Der demographische Wandel hat schon jetzt dramatische und bereits spürbare Auswirkungen auf unser Gesundheitssystem [12]. Die Fakten sind eigentlich allen Akteuren im Gesundheitswesen bekannt: Auf der einen Seite werden die Menschen in Deutschland älter und morbider, d. h. die Zahl der Patienten und deren Krankenhausaufenthalte werden infolge chronischer Erkrankungen zu- und nicht abnehmen. In der Folge gilt das Gleiche gilt für die Pflegebedürftigen.

Auf der anderen Seite werden – neben einem bereits einsetzenden Pflegenotstand – für ein Mehr an Therapie immer weniger Ärzte zur Verfügung stehen. Denn: in Deutschland sank die Zahl der Studierenden im Fach Humanmedizin über die Jahre bis 2008 und auch das Interesse der Absolventen an praktisch-klinischer Tätigkeit nimmt weiter ab [17, 21]. Darüber hinaus liegt der Anteil der Medizinstudentinnen bei ca. 60 Prozent, wodurch noch weniger Vollzeitstellen besetzt werden können, da sich Frauen immer noch stärker familiären Aufgaben widmen als Männer [14, 18]. Diese Entwicklung vollzieht sich zudem vor dem Hintergrund eines wachsenden Bedarfes an ÄrztInnen infolge der zunehmenden Arbeitsverdichtung und der Einführung des Arbeitszeitgesetzes [5, 7, 25].

Die Aufstockung der benötigten ÄrztInnen ist ein Kostenfaktor, weil nicht nur deren Kopfzahl erhöht werden müsste, sondern auch die Gehälter weiter steigen werden. Die Kosten für den Erhalt unserer Gesundheit werden darüber hinaus durch den technologischen Fortschritt in Diagnostik und Therapie explosionsartig steigen.

„Chirurgische Assistenzberufe“ – Lösung oder Notlösung?

Als Antwort auf den drohenden Mangel an klinisch tätigen ÄrztInnen und wegen der relativen Verteuerung ärztlicher Arbeitskraft [6, 21] wurde seinerzeit der Versuch unternommen, für den Bereich Chirurgie verschiedene Berufsbilder zu schaffen wie z. B. die „Chirurgie-Assistenz“, den Chirurgisch-Operativen Assistenten (COA) und den Chirurgisch-Technischen Assistenten (CTA).

Die Etablierung dieser Berufsbilder war initial als Lösung erdacht, die personellen Lücken im OP und am Krankenbett zu schließen. Als weiterer Vorteil wurden die vergleichsweise geringe Ausbildungszeit und die vermeintlich niedrigeren Personalkosten solcher Assistenten gegenüber Ärzten gesehen [5]. Natürlich versuchen die Krankenhausträger angesichts der anhaltenden Anstiegs der Gesundheitskosten, möglichst effektiv ihre Kosten zu senken. Da an deutschen Kliniken im Personalbereich bis zu 70 Prozent aller Kosten anfallen, könnten eben gerade durch geringer bezahlte Chirurgie-Assistenten Kosten effektiv eingespart werden [4] – so die Idee.

Die ärztliche Dienstleistung ist ein besonderer Kostentreiber im Klinikbudget, sodass Krankenhausträger bemüht waren und sind, ein „internes Outsourcing“ zu betreiben, bei dem auch ärztliche Leistungen in andere nicht-ärztliche Bereiche verlagert werden [21]. Es gilt als Konsens, auch in der Pflege: „Die einzige Möglichkeit für Kliniken, mit den DRG-Festpreisen auszukommen, heißt, Selbstkosten durch Effizienzsteigerung der eigenen Prozesse/Abläufe unter diesen Preis zu drücken“, so Andrea Lemke vom Deutschen Pflegerat [15].

Inzwischen sind es aber längst auch andere Faktoren, die diese neuen Berufsbilder entstehen lassen: die Überschreitung tradierter Fachgebietsgrenzen, die Nutzung komplexerer Technologien sowie die Planung, Koordination und Kontrolle klinischer Abläufe, die zu mehr interprofessioneller Zusammenarbeit mit Aufgabenübertragung eben auch auf nicht-ärztliche Berufsgruppen zwingen [2]. Hinzu kommt der absolute Mangel an Ärzten. Hier wird es für Krankenhäuser in der Peripherie immer wichtiger, die wenigen vorhandenen Ärzte ausschließlich mit ärztlichen Kernaufgaben zu betrauen und jegliche nicht-ärztliche Tätigkeit auf andere Berufsgruppen zu übertragen.

Juristische Diskussion als Scheingefecht

Den unterschiedlichen chirurgischen Assistenzberufen ist gemeinsam: es gibt sie, ohne dass ihnen einheitliche Ausbildungskriterien zugrunde liegen oder der Abschluss staatlich anerkannt wäre. Trotzdem übernehmen z. B. CTAs bereits in Teilen ärztliche Tätigkeiten.

Die Frage, ob Chirurgen dieses Berufsbild wollen oder nicht, stellt sich also kaum noch. Spätestens seit 2006, als DGCH-Präsident Prof. B. Ulrich in Kooperation mit der Kaiserswerther Diakonie (Düsseldorf) die ersten CTAs ausbilden ließ [23], diskutieren deutsche Chirurgen und Krankenhausmanager immer wieder drei Fragen:

  • Brauchen wir den CTA?
  • Wollen wir ihn?
  • Und: Was soll er ggf. können?

Eigentlich kann überhaupt erst nach der Beantwortung dieser Fragen sinnvoll diskutiert werden, ob CTAs dürfen, was sie sollen (juristische Grundlage) und welche Rahmenbedingungen andernfalls geschaffen werden müssten, um diese sinnvoll einzusetzen (Politik) [20].

Insofern erscheint es geradezu kurios, wenn die Frage „Delegation oder Substitution?“ die rechtliche wie auch die politische Debatte, die emotional oft hitzig geführt wird, bestimmt. So bezeichnete der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Dr. Theodor Windhorst, das Thema „Substitution“ einst als „unheilvolle Allianz gegen die Ärzteschaft“ [27]. Bei Aufgabe der „Gesamtverantwortung für den Patienten“ drohe „der Patientenversorgung ein ständiger Aschermittwoch“, warnte er [27]. Insbesondere bestreitet eine Kostenreduktion durch die Einführung von Assistenzberufen: „Erfahrungen aus anderen Ländern… haben gezeigt, dass mit einer weiteren Versorgungsebene weder die Versorgungsqualität gesteigert, noch Einsparungen erzielt werden können“ [3].

In der am 23.02.2012 verabschiedeten „Resolution zur Delegation“ stellt die BÄK fest, dass die „…Übertragung ärztlicher Leistungen und Verantwortlichkeiten auf nicht-ärztliche Gesundheitsberufe im Sinne einer Substitution… das Recht des Patienten auf eine Behandlung nach fachärztlichem Standard unterlaufen und zu einem Qualitätsabfall und einer Unwirtschaftlichkeit in der Versorgung führen“ würde.

Vergleichsweise nüchtern haben dagegen die Juristen Wienke und Janke in einer Stellungnahme der AWMF aus 2006 zu den nicht-ärztlichen Assistenzberufen ausgeführt, dass es die rechtlichen Rahmenbedingungen derzeit nicht erlaubten, den Arztvorbehalt durch den Einsatz nicht-ärztlichen Assistenzpersonals einzuschränken und damit zukünftig durch die Delegation ärztlicher Leistungen auf nicht-ärztliches Personal der Unterversorgung begegnen zu können [26]. Rechtlich ist die aktuelle Lage jedenfalls wesentlich klarer als in den extrem geführten Diskussionen immer behauptet wird [13]. Und: diese Diskussionen verschleiern nur allzu gern die wahren Hintergründe der Flügelkämpfe unterschiedlicher Verbände.

Die generelle Übertragung ärztlicher Aufgaben auf nicht-ärztliches Personal i. S. der Substitution ist derzeit rechtlich ausgeschlossen. Dies gilt in jedem Fall für den CTA. Ausnahme sind die sog. Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3 SGB V für speziell ausgebildete Pflegekräfte, wobei die praktische Umsetzung schon hier schleppend genug voran schreitet. Die fortwährende Diskussion über dieses Thema ist aus Sicht des Autors derzeit also weder nötig noch sinnvoll.

Die Delegation ist in der Diskussion um den CTA vollkommen hinreichend (Gesamtverantwortung bleibt in ärztlicher Hand), soweit es um die Übertragung klinischer Tätigkeiten und eben nicht nur administrativer Verrichtungen geht. Nur so kann einer Entwicklung zum sog. „Surgeon light“ begegnet werden, die weder im Interesse des CTA, noch in dem des Arztes oder des Krankenhausträgers liegen kann. Schon gar nicht läge eine solche Entwicklung im Interesse des Patienten, weil mit dem „Barfußarzt“ (s. Bruch in diesem Heft) der Facharztstandard ausgehöhlt und die Versorgungsqualität leiden würde.

Chirurgische Stimmen

Die chirurgischen Organisationen, im Wesentlichen BDC und DGCH, haben sich in der Vergangenheit öfter zu der Frage der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten an nicht-chirurgisches Personal geäußert. In einer Stellungnahme der DGCH vom 01.10.2007 schreibt Prof. H. Bauer: „Zur Wahrung der Qualität in der medizinischen Versorgung haben Ärzte…“ die „…Verantwortung., …dass die Standards… eingehalten werden“ und betont damit Facharztstandard und Arztvorbehalt [24]. Die Einbeziehung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe in chirurgische Behandlungsteams könne zwar als Chance für einzelne chirurgische Fachgebiete angesehen werden, das Assistenzpersonal könne jedoch nur arztunterstützend, nicht arztersetzend tätig werden. Die DGCH befürwortet eine Delegation, insbesondere für originäre nicht-ärztliche Tätigkeiten, die bis zu 40 Prozent der ärztlichen Tätigkeit ausmachten [23]: Kodierarbeiten, Schreibarbeiten, Archivieren, Organisation u.a. Die DGCH betont aber, dass eine einheitliche Stellungnahme in Bezug auf Delegation und Substitution nicht möglich sei, weil Teilgesellschaften (z. B. die DGG) selbst Curricula zur Ausbildung von fachspezifischen Assistenzberufen entwickelt hätten.

Eben diese Bedenken teilte bislang auch der BDC, der bereits in 2007 und 2008 klar zur Problematik des CTA Stellung genommen hat: „Aus Sicht des BDC ist eine Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf nicht-ärztliche Professionen im Sinne der Übernahme oder Substitution grundsätzlich abzulehnen… Der BDC wird daher allen Versuchen einer Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf Dritte energischen Widerstand entgegen setzen“. Prof. T. Mischkowsky und Dr. J. A. Rüggeberg bezeichneten die (damals noch geplanten) Modellvorhaben nach § 63 Abs. 3c SGB V darüber hinaus als Aushöhlung des Arztvorbehaltes und die Entwicklung als „besorgniserregend“. Jeder Mensch habe einen Anspruch auf höchstmögliche Qualität der Behandlung, die nur vom approbierten Arzt gewährleistet werden könne. Sie führten weiter aus: „Dagegen steht der BDC einer Delegation ärztlicher (Teil-) Leistungen offen gegenüber… Der Arzt kann…” aber “…nie ersetzt werden, er kann allenfalls Unterstützung erfahren“. Insbesondere wurde vor kommerziellen Anbietern auf dem Weg in die ärztliche Tätigkeit gewarnt [16].

Fazit:

  1. Delegation statt Substitution
  2. eine eindeutige Stellungnahme PRO oder CONTRA chirurgische Assistenzberufe gibt es von offizieller Seite nicht

Entwicklung des Berufsbildes im Spannungsfeld der Fachgesellschaften

Gegen die Etablierung des Berufsbildes eines CTA wurde von Anbeginn gerne die Gefährdung der chirurgischen Weiterbildung ins Feld geführt. Hierzu hat die DGCH eindeutig Stellung bezogen: „Die Delegation ärztlicher Aufgaben an Chirurgisch-Technische Assistenten bedeutet keine Beeinträchtigung der chirurgischen Weiterbildung. Das wird ausdrücklich von den Ärzten bestätigt, in deren Kliniken nicht-ärztliches Assistenzpersonal eingesetzt ist, wie die nach einem Curriculum der Fachgesellschaft besonders qualifizierten Gefäßassistenten. Im Gegenteil: Der angehende Facharzt kann gezielt bei den Operationen eingesetzt werden, die er für seine Weiterbildung (noch) benötigt. Durch Vermeidung zeitraubender Bindung an den OP-Tisch ohne eigentlichen Bezug zur Weiterbildung lassen sich Freiräume für Tätigkeiten außerhalb der OP-Abteilung schaffen, die sich unter Vermeidung von Überstunden in der regulären Arbeitszeit durchführen lassen. Daraus könnte auch eine Intensivierung der Arzt-Patienten-Beziehung resultieren, da der Arzt als Ansprechpartner vor Ort länger und regelmäßiger zur Verfügung steht“, so der damalige Generalsekretär Prof. H. Bauer [2].

Dennoch befürchten 43 Prozent der Chirurgen – hiervon mehrheitlich Assistenzärzte und Facharzt-Assistenten – durch die Einstellung nicht-ärztlichen Assistenzpersonals einen negativen Einfluss auf die chirurgische Weiterbildung, insbesondere im praktischen Bereich (s. Sattler et al. in diesem Heft). In einer BDC-Umfrage steigt die Akzeptanz von CTAs mit zunehmender Weiterbildung des Chirurgen. Die Zusammenarbeit mit den Chirurgen wird aus Sicht der CTAs selbst überwiegend als gut bis sehr gut eingestuft (s. Blum/Offermanns in diesem Heft).

Als Kritik wird, insbesondere beim Bachelor-Studiengang, gerne die Konkurrenzsituation zwischen Physician Assistants und Jung-Assistenten genannt, die sicher nicht von der Hand zu weisen ist. Gerade deshalb sollte unter Chirurgen über die Etablierung und die Curricula solcher Assistenzberufe diskutiert werden.

Es ist besonders bemerkenswert, dass einige Fachgesellschaften – ganz gegen alle offizielle Bedenken und sehr pragmatisch – eigene Berufsbilder beim chirurgischen Assistenzpersonal in Anlehnung an den CTA kreiert haben. Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie bildet „auf eigene Faust“ sog. GefäßassistentInnen® und Endovaskular-AssistentInnen (EVA)® aus (s. Debus/Schweiger in diesem Heft). Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie hatte schon frühzeitig die Ausbildung zum CTA explizit befürwortet: „Die DGU spricht sich im Grundsatz für die Einführung des Berufsbildes CTA aus“ [8]. Die Delegation ermögliche eine Konzentrierung und Effizienzsteigerung der Ausbildung sowie die Heranführung an die Kernkompetenzen junger Chirurgen. Hierdurch würden Arbeitskräfte für die Regelarbeitszeit freigesetzt und die Möglichkeiten im Hinblick auf Karriereperspektiven verbessert sowie die der studentischen Ausbildung. Bedenken bzgl. des CTA in seiner klassischen Form wurden seitens der DGU allerdings auch wegen der möglichen „signifikanten Einschränkung des Arztvorbehaltes“ geäußert [9].

Inzwischen kooperiert die DGOU mit der Steinbeis-Hochschule in Berlin (demnächst möglicherweise auch mit der Dualen Hochschule Baden-Württemberg in Heidenheim), um im klinischen Alltag sogar über akademisch ausgebildetes Assistenzpersonal zu verfügen (BA-Studiengang). Vorbild ist der aus den Vereinigten Staaten bekannten Physician Assistant (PA). Die Erfahrungen mit diesen akademisch ausgebildeten AssistentInnen sind aus Sicht der Unfallchirurgen sehr positiv (s. Bonk et al. in diesem Heft). Auch aus den Reihen der Viszeralchirurgen, die bereits mit chirurgischem Assistenzpersonal arbeiten, wurde positiv über den Einsatz des CTA, sogar unter Fortfall von Arztstellen, berichtet. Zu der Zeit ein Novum: Prof. C. Töns berichtete, dass man sich entschlossen habe, eine frei werdende Assistentenstelle in vier CTA-Stellen umzuwandeln [22]. ASKLEPIOS hob den COA aus der Taufe, den Prof. K. H. Link aus Wiesbaden mit den Worten kommentierte: „Es gibt einen ganzen Topf voller Tätigkeiten, den die Assistenzärzte den COAs abgeben können“ [7].

Fazit:

Die Bereitschaft und die Motivation der Chirurgen, Absolventen chirurgischer Assistenzberufe o.ä. einzusetzen, ist hoch – über 60 Prozent der Umfrageteilnehmer sprachen sich für eine Übertragung bestimmter ärztlicher Tätigkeiten auf chirurgisches Assistenzpersonal aus (s. Sattler et al. in diesem Heft).

Perspektive

Peter Jacobs, Pflege-Direktor am Klinikum Großhadern/LMU München brachte in einem Beitrag schon früh auf den Punkt, worum es tatsächlich geht: …nicht in erster Linie um die Entlastung einer Berufsgruppe, sondern um eine Veränderung der Prozesse, eine Verlagerung der Aufgaben, damit „Ärzte wieder Medizin machen und Schwestern wieder pflegen können“. Die Übertragung bloßer Tätigkeiten greife zu kurz [10]. Zur Einführung des CTA schreibt Jacobs explizit: „Haupthindernis dürfte hier vor allem die berechtigte Befürchtung sein, dass die Einführung des CTA zu Personalkürzungen im ärztlichen Dienst führen wird“ [10].

Gerade in diesem Zusammenhang wird die Frage „CTA oder Fachweiterbildung Pflege?“ zukünftig noch für Diskussionsstoff gut sein (11). Dieser Frage müssen sich Ärzte- und Pflegeverbände stellen. Nach Ansicht des Autors wird die Rekrutierung von Pflegepersonal für chirurgische Assistenz-Tätigkeiten den Personalnotstand nur verschärfen. Qualifizierte Pflegekräfte werden gebraucht, wo sie immer weniger sind: am Krankenbett! Die Fachweiterbildung sollte hoch-qualifizierte Pflegkräfte entwickeln für die Spezialbereiche, in denen schon jetzt Lücken bestehen (z. B. Intensivmedizin).

Klar ist: in der deutschen Chirurgenschaft muss darüber nachgedacht und diskutiert werden, ob und ggf. welche Aufgaben, die bislang von Chirurgen wahrgenommen wurden, in die Hände von CTAs übergehen können. Nicht übermorgen, sondern jetzt! Insbesondere muss die Frage beantwortet werden, ob diese Tätigkeiten eher in der Unterstützung klinischer Tätigkeiten (CTA) oder in der Entlastung von administrativen Tätigkeiten bestehen soll; eine Initiative zum Chirurgisch-Administrativen Assistenten (CAA) hat der BDC bereits gestartet [19].

Diejenigen, die chirurgische Assistenzberufe für die Zukunft ablehnen, müssen im Gegenzug sagen, wie sie dem Personalnotstand in der Chirurgie und den davon laufenden Kosten begegnen wollen. Klinikmanager müssen nicht nur mit Chirurgen den Gesamtprozess beschreiben, in dem CTAs (oder CAAs) tätig werden könnten und sollen.

Die politische Meinungsbildung zwischen den chirurgischen Fachgesellschaften muss in einem breiten Konsens münden, der es Chirurgen in Zukunft erlaubt, die Abläufe in einer chirurgischen Klinik selbst zu gestalten. Anderenfalls werden Gesundheitsmanager, die zweifelsohne den Gesamtprozess im Auge haben müssen, ohne chirurgische Expertise eigene Ideen verwirklichen, die später mit dem chirurgischen Alltag inkompatibel erscheinen könnten.

Krankenhäuser befinden sich in dauerhafter Re-Organisation. Mehr denn je wird auf das optimale Zusammenwirken aller Professionen geachtet werden [11]. Die Frage „Wer macht was im Krankenhaus?“ wird zur Gretchenfrage. Um Krankenhäuser wirtschaftlicher zu machen, müssen eben Case-Manager, Kodier-Fachkräfte, Medizinische Dokumentations-AssistentInnen, Stations-AssistentInnen u. a. in eine Prozesskette integriert werden. Deshalb muss die Krankenhaus-Welt wissen, dass sich die deutschen Chirurgen proaktiv mit der Frage auseinandersetzen, wie sie es denn mit den chirurgischen Assistenzberufen halten.

Man muss nicht Mikhail Gorbatschow bemühen, um zu erkennen, dass die Zeit reif ist. Es gilt daher, was Prof. H. Bauer bereits vor 6 Jahren schrieb [1]: „Die Fachgesellschaften sind aufgerufen… zu definieren, welche Aufgaben sinnvoll… delegiert werden können… Die Einbeziehung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe in chirurgische Behandlungsteams sollte… als Chance gesehen werden, mit dem Ziel, eigene Vorschläge zu unterbreiten und dies nicht nur anderen zu überlassen“!

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

Kirschner M. Wer fürchtet sich vorm CTA? Passion Chirurgie. 2013 August, 3(08): Artikel 02_01.

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Die rechtliche Stellung Chirurgisch-Technischer Assistenten

Es gibt derzeit eine Fülle von medizinischen Assistenzberufen [4, 5], wobei die Aufgaben von Chirurgisch-Technischen Assistenten (CTA) am weitesten in den Bereich ärztlicher Tätigkeit hineinreichen [6]. Die zentrale Frage in der Diskussion um den Einsatz der CTAs lautet, ob diese überhaupt einen Teil ärztlicher Aufgaben übernehmen sollen, können und wenn ja, was sie demnach auch tun dürfen [23]. Beleuchtet wird im Folgenden der rechtliche Status quo.

Heilberufe – Gesundheitsfachberufe

Der ärztliche Beruf ist ein Heilberuf. Die Pflegeberufe, Hebammen, Apotheker, psychologische Psychotherapeuten und die klassischen „Assistenzberufe“ (z. B. Rettungsassistenten, MTAs, Physiotherapeuten) zählen zu den nicht-ärztlichen Heilberufen, in Sonderheit zu den Gesundheitsfachberufen. Zu unterscheiden vom Heilberuf ist der Ausbildungsberuf der Medizinischen Fachangestellten (MFA) nach Medizinischer Fachangestellten-Ausbildungs-Verordnung (MedFAngAusbV) [21].

Mit dem Erhalt der Approbation oder der ärztlichen Berufserlaubnis kann der Arzt gemäß Bundes-Ärzte-Ordnung (BÄO) die Heilkunde ausüben und die Berufsbezeichnung „Arzt“ führen. Die Grundlage für die Leistungserbringung im GKV-Bereich bilden das Sozialgesetzbuch (SGB) V und die Ärztezulassungsverordnung (Ärzte-ZV). Generell gilt, dass die Heilkundeausübung unter dem sog. „Arztvorbehalt“ (§§ 15 Abs. 1, 28 SGB V) steht. Mangels expliziter Entscheidung des Gesetzgebers über konkrete, dem Arztvorbehalt unterliegende Leistungen, obliegt es jeweils der ärztlichen Entscheidung im Einzelfall, welche Leistungen ganz oder in Teilen auch an nicht-ärztliche Mitarbeiter delegiert werden können. Dies bedeutet jedoch weiterhin, dass die delegierbaren Leistungen durch nicht-ärztliche Mitarbeiter nur nach Anordnung und in Verantwortung des Arztes durchgeführt werden dürfen. Grundsätzlich dient die formelle Qualifikation der im Gesundheitswesen tätigen Personen dem in Art. 2 Abs. 2 GG verankerten Patientenschutz.

Arztvorbehalt

Der explizite Arztvorbehalt wird lediglich in wenigen Einzelfällen gesetzlich für bestimmte Leistungen definiert [10, 11, 12, 17, 28, 29, 32], insbesondere für bestimmte Infektionskrankheiten nach § 24 Infektionsschutzgesetz (IfSG), Schwangerschaftsabbrüche nach §§ 218 ff. Strafgesetzbuch (StGB), Kastrationen nach § 2 Kastrationsgesetz (KastrG), die Organentnahme bei Organspendern nach §§ 3, 4, 5, 8 Transplantationsgesetz (TPG), die Blutspende nach § 7 Transfusionsgesetz (TransfG), die Fortpflanzungsmedizin nach §§ 9, 11 Embryonenschutzgesetz (ESchG), die Anordnung und Anwendung von Röntgenstrahlen nach §§ 23, 24 Röntgenverordnung (RöV), die Verabreichung und Verschreibung bestimmter Medikamente nach § 48 Arzneimittelgesetz (AMG) und § 13 Betäubungsmittelgesetz (BtMG), die Verschreibung bestimmter Medizinprodukte nach § 1 Medizinprodukte-Verschreibungsverordnung (MPVerschrV) und die Aufklärung vor klinischen Prüfungen nach §§ 40, 41, 49 AMG, §§ 20, 21 Medizinprodukte-Gesetz (MPG) sowie § 41 Strahlenschutz-Verordnung (StrlSchV). Darüber hinaus gilt der Arztvorbehalt nach §§ 15, 27, 28 SGB V. Hier ist u. a. geregelt, dass bei der Leistungserbringung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV, > 90 Prozent der Versicherten) die Behandlung von (Zahn-)Ärzten erbracht wird (sog. „Arztmonopol“). Eine Öffnung des Arztvorbehaltes geschah bereits durch die Einführung von Modellvorhaben, wie beispielsweise gem. § 63 Abs. 3c SGB V, wonach bestimmte ärztliche Tätigkeiten (z. B. eigenständige Verordnung von Verband- und Pflegehilfsmitteln) auf Pflegekräfte übertragen werden, wenn diese eine besondere Qualifikation erworben haben. Diese Gesetzesregelung ist deshalb ein Novum, weil es sich hierbei um die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten zur selbstständigen Ausübung der Heilkunde handeln soll.

Facharztstandard

Der Arztvorbehalt gilt immer dann, wenn das Erbringen einer bestimmten Leistung oder die notwendige Beherrschung gesundheitlicher Gefährdungen ärztliche Fachkenntnisse und damit das Tätigwerden des Arztes erfordern [11]. Bei der ärztlichen Leistungserbringung hat der Arzt die Sorgfalt zugrunde zu legen, die von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt des jeweiligen Fachgebietes vorausgesetzt und erwartet werden kann. Die Festlegung des bei der jeweiligen Behandlung zugrunde zu legenden Sorgfaltsmaßstabs erfolgt auf objektiv-typisierender Grundlage, sodass subjektiv-individuelle Fähigkeiten oder Beeinträchtigungen unerheblich sind. Der Sorgfaltsmaßstab ist fachgebietsbezogen zu bestimmen. Der Arzt schuldet diejenige Sorgfalt, die von Ärzten seines Fachgebietes verlangt wird (sog. „Facharztstandard“ (BGH-Urteil vom 10.03.1992)). Dies setzt nicht voraus, dass der behandelnde Arzt selbst Facharzt ist, sondern allein, dass der behandelnde Arzt diejenigen Fähigkeiten aufweist, die bei der konkreten Behandlung dem Facharztstandard entsprechen [9].

Persönliche und höchstpersönliche Leistungserbringung

Die Grundlage für die vertragliche Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung findet sich in § 630a Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 613 Satz 1 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB). Dieser schreibt vor, dass jede Leistung im Zweifel durch den Leistungsverpflichteten zu erbringen ist. Im ärztlichen Berufsrecht findet sich dieser Grundsatz in § 19 Abs. 1 MBO und § 4 Abs. 2 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Im vertragsärztlichen Zulassungsrecht findet der Grundsatz Niederschlag in § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV und § 15 Abs. 1 BMV-Ä bzw. § 15 EKV-Ä. Im Hinblick auf stationäre Wahlleistungen ergibt sich der Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung aus § 17 Abs. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Jeder Arzt ist nach diesem Grundsatz prinzipiell verpflichtet, die ärztliche Leistung persönlich zu erbringen. Diese Pflicht und ihre Interpretation ist allerdings eine der umstrittensten Fragen des Arztrechtes [26]. Bei der Leistungserbringung gibt es Tätigkeiten, die absolut bzw. relativ dem Arztvorbehalt unterliegen. Im Rahmen der vertikalen Delegation ergibt sich hieraus die Pflicht zur höchstpersönlichen (nicht delegierbaren) bzw. persönlichen (partiell delegierbaren) Leistungserbringung.

Rechtliche Stellung des CTA

Die sog. „Assistenzberufe“ stellen keine homogene Berufsgruppe dar. Während Ausbildung und Abschlüsse der einen Gruppe auf Grundlage des Art. 74 Abs. 1 Nr. 19 GG entsprechenden Ausbildungsgesetzen folgen, hat der CTA in diesem Sinne keinen eigens definierten rechtlichen Status. Grundsätzlich kann er also nicht den Heilberufen zugerechnet werden, nicht einmal als Gesundheitsfachberuf gelten, da er derzeit noch keine staatlich geregelte gesundheitsfachliche Ausbildung genießt: Es existieren für die Ausbildung und die Berufsausübung weder gesetzliche Grundlagen noch ein staatlich anerkannter Abschluss. CTAs stellen auch keinen Ausbildungsberuf dar (wie z. B. der Medizinische Fachangestellte nach Bundesbildungs-Gesetz (BBiG)), da die Ausbildung weder einer Verordnung folgt, noch an einer staatlich anerkannten Berufsschule durchgeführt wird. Klar ist: CTAs sind keine Ärzte und gehören auch nicht zu den Krankenpflegeberufen als sog. Heilhilfsberufen. Sie können deshalb nur als sog. Hilfspersonen nach §15 Abs. 1 SGB V tätig werden [21]. Ärztliche Tätigkeiten können daher nur unter ganz engen Voraussetzungen auf diesen Personenkreis delegiert werden.

Delegierbarkeit auf chirurgisches Assistenzpersonal

Die Delegation ärztlicher Leistungen auf nicht-ärztliches Personal ist täglich bewährte Praxis in Krankenhaus und Praxis. Bei der medizinischen, aber auch der rechtlichen Diskussion um den Einsatz von CTAs muss jedoch stets das Wohl des Patienten, d. h. seine Sicherheit, stehen [22]. Die Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf Chirurgisch-Technische Assistenten darf in keinem Fall das Risiko für den Patienten erhöhen [35]. Bei einer Neuorganisation der Arbeitsteilung zwischen den Berufen muss außerdem die Versorgungsqualität stets Vorrang vor ökonomischen Interessen haben [7, 8, 16].

Schwierig ist die Definition der Begriffe „ärztliche Tätigkeit“ und „Delegation“ [20]. Als ärztliche Leistung kann man allgemein das definieren, was „die jeweiligen Fachgesellschaften als ärztliche Leistung festlegen“ [37]. Was genau delegiert werden darf oder kann, ist nicht gesetzlich definiert [34]. Für die weiteren Betrachtungen sei der Versuch dieser Definitionen vorangestellt:

Wird ein nicht-ärztlicher Mitarbeiter nicht selbstständig tätig, sondern führt lediglich unwesentliche Teilleistungen im Rahmen einer Behandlungsmaßnahme aus, so spricht man von Assistenz [10, 32]. Die Hilfeleistung bleibt in der Verantwortung des anordnenden Arztes [30]. Werden die angeordneten Tätigkeiten weitestgehend selbstständig ausgeführt, wenn auch unter Aufsicht des Arztes, so wird dies als (vertikale) Delegation bezeichnet [32]. Der Ausführende entscheidet in diesem Fall über das Wie der Ausführung. Unter Delegation versteht man somit die Übertragung bestimmter ärztlicher Tätigkeitsbereiche oder Einzelaufgaben an nicht-ärztliche Mitarbeiter entsprechend ihrem beruflichen Bildungsstand, ihrer Fähigkeiten und Erfahrungen unter weitestgehend selbstständiger Aufgabenwahrnehmung, wobei diese weiterhin der Aufsicht und der regelmäßigen Kontrolle des Arztes unterliegen. Die Substitution ist eine Übertragung der Entscheidung über das Ob [30]. Sie beinhaltet die selbstständige Übernahme der Handlung ohne Kontrolle durch einen Arzt, jedoch mit Übernahme der vollen Verantwortung für das eigene Handeln [31].

Die Beantwortung der Frage, ob ärztliche Leistungen auf CTAs delegierbar sind, ist in erster Linie von der differenzierten Betrachtung und Würdigung der rechtlichen Stellung des Arztes und der ihm zufallenden Aufgaben abhängig. Eine eindeutige juristische Abgrenzung zwischen dem, was dem ärztlichen Handeln vorbehalten ist, und dem, was delegiert werden kann, gibt es nicht [15]. Die Abgrenzung muss jeweils im Einzelfall anhand eines medizinischen Maßstabes erfolgen, nämlich danach, ob das Erbringen einer bestimmten Leistung oder die notwendige Beherrschung gesundheitlicher Gefährdungen ärztliche Fachkenntnisse und damit das Tätigwerden des Arztes erfordern [33]. Rechtlich betrachtet liegt also das Wesensmerkmal der Delegation von ärztlichen Leistungen auf dem CTA in der partiellen Abweichung vom Grundsatz des Arztvorbehaltes, weshalb die Beurteilung einer potentiellen Delegation prinzipiell anhand von drei Fragen vorzunehmen ist [10]:

  1. Gibt es gesetzliche Regelungen, die eine Delegation ausschließen?
  2. Liegt die zu delegierende Aufgabe im Kernbereich der ärztlichen Tätigkeit und schließt damit die Delegation wegen des bestehenden Arztvorbehaltes aus?
  3. Verfügt die Person, auf die delegiert werden soll, über ausreichende Kenntnisse und Fähigkeiten? Im Ergebnis lassen sich drei Arten von Leistungen unterscheiden, nämlich die nicht delegationsfähigen Leistungen, die bedingt/im Einzelfall delegationsfähigen Leistungen und schließlich die allgemein delegationsfähigen Leistungen.

Nicht delegationsfähige Leistungen

In keinem Fall delegierbar sind Leistungen, deren Delegation gesetzlich ausgeschlossen ist oder die zum sog. Kernbereich ärztlicher Tätigkeit gehören [18, 32]. Diese Tätigkeiten müssen aufgrund ihrer Schwierigkeit, ihrer Gefährlichkeit für den Patienten oder wegen der Unvorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen unter Einsatz seiner spezifischen Fachkenntnis und Erfahrung höchstpersönlich durch einen Arzt erbracht werden. Gemäß der gemeinsamen Bekanntmachung von Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) aus dem Jahr 2008 zählen zu diesen Leistungen [11, 14, 15, 17]: Anamnese, Indikationsstellung, Untersuchung des Patienten inkl. invasiver diagnostischer Leistungen, Diagnosestellung, Aufklärung und Beratung des Patienten, Entscheidung über die Therapie und die Durchführung invasiver Therapien einschließlich der Kernleistungen operativer Eingriffe. Die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) nennt noch weitere ärztlich vorbehaltene Tätigkeiten [9]: Therapieplanung, Indikation, die Auswahl und Dosierung von Medikationen, Operationsführung und Narkose, die Behebung von Komplikationen und die Transfusion von Blut und Blutprodukten. Die Durchführung einer Operation gehört beispielsweise zu den originär ärztlichen Aufgaben und ist damit nicht an nicht-ärztliches Personal delegierbar. Auch die erste Assistenz ist auschließlich ärztlichen Mitarbeitern vorbehalten [11]. Allerdings müsste die Delegation der zweiten oder dritten OP-Assistenz an speziell ausgebildetes nicht-ärztliches Personal wie den CTA möglich sein.

Nicht höchstpersönlich zu erbringende Leistungen kommen somit entsprechend der nachfolgenden Grundsätze für eine Delegation in Betracht.

Bedingt delegationsfähige Leistungen

Zu den bedingt delegationsfähigen Leistungen zählen solche, bei denen die Delegation auf nicht-ärztliches Personal in jedem konkreten Einzelfall abgewogen werden muss. Hierzu zählen z. B. Blutentnahmen, bestimmte Injektionen oder Infusionen [12, 18, 19, 36].

Allgemein delegationsfähige Leistungen

Diese Gruppe umfasst Leistungen, die weder die spezifischen medizinischen Kenntnisse noch anderweitige Fähigkeiten des Arztes erfordern [24]. Hierunter fallen z. B. (Basis-) Laborleistungen, Dauerkatheterwechsel, einfache Verbandswechsel, die Audiometrie sowie radiologische Leistungen [18, 19, 25, 36].

Will der Arzt Leistungen, die er nicht höchstpersönlich erbringen muss, also an einen CTA delegieren, muss er sich von der Qualifikation des Assistenten überzeugen, d. h. er muss eine formal-inhaltliche Überprüfung der Befähigung und eine stichprobenartige Überprüfung der Qualität der erbrachten Leistung vornehmen. Hat der nicht-ärztliche Mitarbeiter keine formale Ausbildung in einem Gesundheitsberuf erhalten, so besteht für den Arzt sowohl eine Auswahlpflicht als auch eine Anleitungspflicht. Nach Feststellung der Eignung und Anlernen zur Durchführung einer entsprechenden Leistung trifft den Arzt darüber hinaus eine Überwachungspflicht [1, 17]. Die Überwachungspflichten bestehen zunächst regelmäßig, können aber mit der Zeit wie bei Fachberufsangehörigen auf Stichproben beschränkt werden. Die Dokumentation der Delegation wird zu Beweiszwecken in jedem Fall empfohlen.

Arzt und CTA

Unstrittig ist die derzeitige Rechtslage: Nach der BÄO üben approbierte Ärzte die Heilkunde aus. Obwohl „das ärztliche Tätigkeitsfeld nicht eindeutig von dem der anderen Gesundheitsberufe abzugrenzen“ ist [10], regelt das Sozialrecht die Zuständigkeiten relativ eindeutig: Nach § 15 Abs. 1 SGB V erbringen Ärzte die ärztliche Behandlung. Nach §§ 15 und 28 SGB V sind Ärzte zwar verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben, allerdings zählen zu diesen persönlichen Leistungen auch Hilfsleistungen nicht-ärztlicher Mitarbeiter. Dies sind in der Regel examinierte Pflegekräfte mit staatlich anerkanntem Abschluss, aber eben auch Assistenzpersonal mit und ohne staatliche Anerkennung wie z. B. der CTA. Das bedeutet, dass es bei dem Zusammenwirken von Ärzten und Chirurgie-Assistenz keinen „arztfreien Bereich“ gibt [34]. Diese Erkenntnis ist in zweierlei Hinsicht wichtig: Zum einen handelt es sich, nach derzeitiger Rechtslage, bei der Übertragung von Aufgaben auf CTAs stets um Delegation, nicht um Substitution. Zum anderen kann der CTA ohne ärztliche Delegation nicht eigenständig ärztliche Aufgaben übernehmen.

Praktische Anwendung im Krankenhaus

Die Arbeitsteilung zwischen den medizinischen Professionen ist täglich geübte Praxis [2, 13]. Dabei ist die Delegation von ärztlichen Aufgaben an nicht-ärztliche Mitarbeiter nicht nur sinnvoll, sondern aus Zeitgründen zwingend notwendig. Manche der nicht-ärztlichen Mitarbeiter haben – wie oben beschrieben – definierte Aufgaben und genießen dabei in Teilbereichen einen eigenen rechtlichen Status (z. B. Hebammen) oder haben auch ohne diesen Vorbehalt definierte Kompetenzbereiche (Pflegepersonal). Bei der Mitwirkung in der Behandlung üben Gesundheits-, Kranken- und Altenpfleger Heilkunde aus, jedoch nicht selbstständig [13]. Die Grenzen sind oftmals nicht scharf definiert, insbesondere auch deshalb, weil dem Arzt aufgrund des sog. Arztmonopols eine zentrale Stellung im Gesundheitswesen zugedacht ist, die ihn prinzipiell berechtigt, durch Anweisungen zum Wohle des Patienten in den medizinischen Handlungsablauf einzugreifen. Er trägt für die Steuerung der medizinischen Abläufe grundsätzlich die Verantwortung. Eine politische Diskussion um ein eigenständiges Berufsbild für Chirurgisch-Technische Assistenten im Sinne der Substitution ärztlicher Leistungen (z. B. nach § 63 Abs. 3c SGB V) wird derzeit nicht geführt. Sie wäre auch überhaupt erst sinnvoll, wenn sich die beteiligten Verbände über die Inhalte und eine einheitliche Ausbildung mit anerkannten Abschlüssen einig sind. Dabei ist die rechtliche Diskussion über die Substitution ärztlicher Leistungen auf besonders qualifiziertes Pflegepersonal nach § 63 Abs. 1 SGB V zunächst abzuwarten, da sie Modellcharakter auch für den Chirurgisch-Technischen Assistenten haben könnte. Vermutlich wird dieser Prozess jedoch noch Jahre dauern [42]. Hierbei stellt sich aber immer die Frage, ob bei der sog. Substitution der Arztvorbehalt und die persönliche Leistungserbringung ausgehöhlt werden [11].

Die Forderung der Ärzteschaft dazu lautet zusammengefasst: „Keine Teilbarkeit der therapeutischen Gesamtverantwortung, Delegation statt Substitution und keine Einführung einer neuen, nicht-ärztlichen Versorgungsebene“ [17]. Die Frage wird also eher zu einer politischen und die rechtlichen Komponenten treten in den Hintergrund. Sie lautet: Gibt es gute Gründe, den Arztvorbehalt zu lockern und will man dies ggf. auch durchsetzen?

Was die Heilkunde konkret umfasst und was ärztliche Tätigkeit genau ist, ist bislang nur sehr unzureichend definiert [10]. Wenn als ärztliche Leistung all das gilt, was „die jeweiligen Fachgesellschaften als ärztliche Leistung festlegen“ [37], so ließe sich ein eigener heilkundlicher Tätigkeitsbereich für nicht ärztliche Berufe dadurch realisieren, dass die Ärzte und deren Verbände den Inhalt ärztlicher Leistungen abweichend vom bisherigen Definitionsstand festlegen. Eine derartige Neu-Definition könnte auch eine „Negativliste“ sein, wenn man sich an den BGH anlehnt, der in seinem Urteil vom 24.06.1975 feststellte: „Ein persönliches Eingreifen des Arztes ist … nur zu fordern, wo die betreffende Tätigkeit gerade von dem Arzt eigene Kenntnisse und Kunstfertigkeiten erfordert“. Für die Delegation ist wiederholt von ärztlicher Seite erklärt worden, was in den Kernbereich ärztlichen Handelns gehört, wenngleich auch bislang relativ weit gefasst. Deshalb entscheidet die Rechtsprechung die entsprechende Grenzziehung auch immer wieder neu und im Einzelfall auf der Basis fachmedizinischer Gutachten.

Die Organisation der Arbeitsabläufe obliegt dem Krankenhausträger als Arbeitgeber. Die Entscheidungsbefugnis des Arztes, ob, wie und an wen er ggf. delegiert, muss hiervon jedoch unberührt bleiben, da der Arzt von Nichtärzten keine Weisungen entgegen nehmen darf und somit diesbezüglich weisungsfrei bleiben muss. Der Krankenhausträger kann aber delegationsfähige ärztliche Leistungen grundsätzlich festlegen, wohl aber nicht selbst übertragen.

In den Grenzen arbeitsrechtlicher Zulässigkeit kann er jedoch Leistungsfelder definieren und Arbeitszuweisungen organisieren. Grenzen setzen das Sozialrecht und das Haftungsrecht.

Bezüglich des Personals hat der Krankenhausträger unter Beachtung seines pflichtgemäßen Ermessens hinreichend materiell qualifiziertes Personal für die aus dem ärztlichen Bereich zu übernehmenden Aufgaben vorzuhalten und „…bei der Delegation ärztlicher Tätigkeit auf nicht-ärztliches Personal den geforderten Sorgfaltsmaßstab nach § 276 BGB zu erfüllen“ [34]. Mit dem Einsatz des CTA muss der Facharztstandard in jedem Falle eingehalten werden, weshalb die Gesamtverantwortung des Arztes weiterhin bestehen bleiben muss. Dabei obliegt es dem Krankenhausträger, die Risiken der professionellen Arbeitsteilung sicher zu begrenzen [10]. Diese Diskussion ist dabei „aus Patientensicht“ zu führen: Die Rechtsprechung fordert eine kompetente, d. h. fachqualifizierte und lückenlose Betreuung des Patienten. Der Bundesgerichtshof (BGH) urteilte bereits am 10.01.1984, dass die Delegation bestimmter Tätigkeiten an nicht-ärztliches Personal durch den Krankenhausträger auch zur Haftung des Krankenhausträgers bei Fehlleistungen führt: „Kann… die Betreuung des Patienten ohne Defizit auch einer nicht-ärztlichen Stelle … überlassen werden, erkennt die Rechtsprechung die Substitution an. So sind Grund- und Funktionspflege Aufgaben von Krankenschwester, Krankenpfleger und Krankenpflegehilfe. Sie erfüllen nicht aus dem ärztlichen Tätigkeitsbereich abgeleitete Aufgaben, die Handelnden sind deshalb auch nicht Erfüllungsgehilfen des Arztes, sondern stehen unter Kontrollverantwortung der Pflegedienstleitung und des Krankenhausträgers“ [3]. „Für Fehler in diesem Bereich haftet das Pflegepersonal und der Krankenhausträger, nicht aber der die Behandlung führende Arzt“ [27]. Der Arzt ist jedoch weiterhin, wenn er eine pflegerische Maßnahme, die ihm geboten erscheint, anweist oder dies unterlässt und sich dies schadensverursachend auswirkt, verantwortlich und haftet entsprechend [27], entweder gegenüber dem Patienten (Wahlleistungsvertrag) oder aber möglicherweise gegenüber dem Krankenhausträger (Regressforderung).

Ausblick

Aus medizinischer Sicht ist zu fordern, dass die zunehmende Delegation ärztlicher Leistungen nicht zu einer Absenkung der medizinisch gebotenen Qualität der Leistungserbringung führen darf. Es erscheint aus rechtlicher Sicht aber durchaus denkbar, dass sich die Anforderungen an die Leistungserbringung aufgrund zunehmender Delegation einzelner Leistungsbestandteile auf chirurgisches Assitenzpersonal in der Zukunft verändern werden. Der Facharztstandard in der Chirurgie kann sich aufgrund allgemein geübter Praxis im Spannungsfeld zwischen Spitzenmedizin und ökonomischer Machbarkeit tatsächlich verändern: Sollte es zukünftig in der Behandlungspraxis allgemein anerkannt werden, dass bestimmte Tätigkeiten nicht mehr durch einen Arzt, sondern durch chirurgisches Assistenzpersonal vorgenommen werden, kann sich hierdurch auch der geforderte Standard verändern. Dies könnte, muss aber nicht zwingend, mit einer qualitativen Verschlechterung der Leistungserbringung verbunden sein. Es sind daher einheitliche Standards i.S. einer verbindlichen Festlegung der Ausbildungsinhalte zu fordern, um die persönliche und sachliche Delegationsfähigkeit der CTAs zu gewährleisten.

Aufgrund der derzeitigen Rechtslage gibt es bei der Übertragung ärztlicher Aufgaben an den CTA also bislang keine Entwarnung: der Berufsabschluss des CTA ist eben noch nicht staatlich anerkannt, weshalb die gleichen Anforderungen bzgl. der Delegation gelten wie bei anderen nicht-ärztlichen Mitarbeitern. Ebenso tritt haftungsrechtlich noch keine Veränderung gegenüber dem nicht-ärztlichen Personal ein: Die Gesamtverantwortung für die medizinische Leistungserbringung bleibt derzeit auch weiterhin beim Arzt.

Die Literaturliste erhalten Sie auf Anfrage via [email protected].

Heberer J. / Kirschner M. Die rechtliche Stellung Chirurgisch-Technischer Assistenten. Passion Chirurgie. 2013 August, 3(08): Artikel 02_07.

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