Alle Artikel von Ludger Staib

BDC-Praxistest: Robotik in der Chirurgie – Zwischenfazit eines außeruniversitären Versorgers

Fachübergreifend

Vorwort

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

schon immer wurde die Chirurgie von einem starken Innovationsdrang angetrieben. Viele Meilensteine der medizinischen Entwicklung lassen sich auf die unermüdliche Gier nach Verbesserung zurückführen, die schon viele Granden unserer Zunft beseelte und noch heute zentraler, leidenschaftlicher Bestandteil des Fachs ist. Doch nicht jede Weiterentwicklung ist auch gleichzeitig ein Fortschritt. Nur weil es geht, muss es nicht besser sein. Manche Trends wie die Laparoskopie schlagen nachhaltig durch, andere wie NOTES verdämmern nach kurzem Glanz als Mauerblümchen. Die robotische Chirurgie ist ein solcher Trend, dessen Schicksal aber noch nicht entschieden ist. Unter dem Druck von Innovation, Konkurrenz und Marketing der Industrie fällt es bei dem Thema Robotik nicht leicht, sich zwischen „Speerspitze“ und „Ewiggestrigem“ zu entscheiden, auch wenn oder besser gerade, weil die bisherigen Forschungsergebnisse keine klare Richtung vorgeben. Der vorliegende Erlebnisbericht zur Einführung der robotischen Chirurgie in einem Versorgungskrankenhaus kann da leider auch nur ein Zwischenfazit bieten. Doch vielleicht erleichtert er doch dem einen oder anderen die Entscheidung, Neues zu wagen oder eben auch mal zu lassen. So oder so – zweifellos geht Robotik im Operationssaal uns alle an!

Spannende, erhellende Lektüre wünschen

Prof. Dr. med. C. J. Krones und Prof. Dr. med. D. Vallböhmer

Im politisch gewollten Wettbewerb um die Patientenaquise stellt sich nach den Universitäten auch für viele außeruniversitäre viszeralchirurgische Kliniken in Deutschland die Frage nach dem Einstieg in die Robotik. Während in den Universitäten die wissenschaftliche Evaluation neuer Operationsmethoden grundsätzlich eine wichtige Rolle spielt, steht in den Versorgungskrankenhäusern dabei klar der konkurrierende Innovationsdruck im Vordergrund. Des Weiteren erfordern die hohen Kosten in Anschaffung und Unterhalt eine Auslastungsoptimierung.

Vielfach existieren Robotersysteme bereits in den urologischen Kliniken, die in Deutschland nahezu flächendeckend bereits über ein DaVinciTM-System verfügen. Schrittweise werden deshalb seit ca. 15 Jahren zunehmend auch gynäkologische und viszeralchirurgische Kliniken als Nutzer der kosten- und zeitintensiven Robotiksysteme gewonnen, um Aufwand und Ausgaben zumindest auf mehrere Kliniken zu verteilen. Als Folge präsentieren mittlerweile zahlreiche Chirurgen ihre robotischen Erfahrungen bei zunehmend anspruchsvollen Indikationen auf Kongressen und Workshops. Diese Entwicklung verstärkt den Eindruck, dass eine moderne Viszeralchirurgie robotische Operationen geradezu anbieten muss, möchte sie ein innovatives Image im Wettbewerb aufbauen, pflegen und behalten. So vehement viele Patienten ihre Vorbehalte gegen die sogenannte „Apparatemedizin“ äußern, so sehr suchen sie trotzdem Kliniken mit ausgeprägtem Innovationsimage auf.

Sicher ist der reine Marketingfaktor allein keine langfristig überzeugende Triebfeder für die Einführung neuer Operationstechniken. Doch manchmal überrollt die technische Möglichkeit die wissenschaftliche Evidenz. Und so lässt die Marktentwicklung in der robotischen Chirurgie Trends erkennen, die stark an die Einführung der Laparoskopie erinnern. In der aktuellen Literatur existiert bis heute keinerlei Evidenz, dass robotische Operationen den konventionellen minimal-invasiven Operationstechniken überlegen sind. Diese Datenlage kennen wir aus den Anfängen der minimalinvasiven Chirurgie (MIC) und dennoch konnte die Laparoskopie sich sehr schnell flächendeckend etablieren. Der anfänglich nachhaltig geforderte, wissenschaftliche Nachweis eines messbaren und statistisch nachweisbaren Vorteils der MIC gegenüber konventionell durchgeführten Eingriffen wurde in fast allen Parametern erst zu einem Zeitpunkt nachgeliefert (oder auch gar nicht gefunden), zu dem die Operationstechnik bereits fester Bestandteil des chirurgischen Alltags geworden war.

Letztlich hatten die Patienten zu Fuß entschieden, welches Verfahren sie in Anspruch nehmen wollten. Die postulierten Vorteile der Minimalisierung des Zugangstraumas, die vermeintlich raschere Rekonvaleszenz bei gleicher Sicherheit und die kleinen Narben sowie eine ordentliche Portion naiver Technikgläubigkeit waren letztlich ausschlaggebend. Die höheren Kosten, welche die minimalinvasive Chirurgie im Vergleich zur offenen Technik erzeugt, hat dann der Marktdruck absorbiert. Sie werden mittlerweile nicht mehr hinterfragt, sondern als systemimmanent akzeptiert. Eine ähnliche Entwicklung könnte die Robotik in den nächsten Jahren zeigen.

Wir möchten deshalb in diesem Zwischenfazit unsere bisherigen Erfahrungen beim Einstieg in die Robotik teilen. In unserem kommunal geführten 600-Betten-Klinikum der Zentral- und Schwerpunktversorgung existiert keine Urologie. Daher war der Druck, ein Robotiksystem zu erwerben, bislang geringer als an vielen anderen Orten. Dagegen gab es jedoch Bestrebungen der thoraxchirurgischen Klinik, einen Operationsroboter am Klinikum zu etablieren. Die Kliniken für Viszeralchirurgie und für Thoraxchirurgie stellten daher im ersten Schritt einen Projektplan zur Einführung eines Robotiksystems auf.

Vorbereitung

Folgende Themenkomplexe waren vor Beginn des Robotik-Projektes zu klären:

  • Datenlage: Wie ist der aktuelle Kenntnisstand zur Robotik? Sind die Systeme sicher und alltagstauglich? Existiert publizierte Evidenz, dass Patienten und/oder Operateure im Vergleich zur minimal-invasiven Operation profitieren?
  • Spektrum: Welche Operationen sollen mit dem Robotiksystem durchgeführt werden? Welche Kliniken sollen beteiligt sein?
  • Strategie: Welche Ziele sollen mit der Robotik verfolgt werden? Soll eine strategische Entscheidung für die Robotik gefällt werden? Welche Rolle spielt der Marketingeffekt? Lässt sich mit der Robotik eine Steigerung der Attraktivität des Klinikums erreichen? Trägt die Robotik in einem kompetitiven Umfeld zur Patienten- und Erlössicherung bei?
  • Kosten: Ist allen Beteiligten klar, dass Robotik (zunächst) kostenintensiv ist? Soll eine Kosten-Nutzen-Rechnung unter Betrachtung der Anschaffungskosten und Unterhalts- und Verbrauchskosten erfolgen?
  • Zukunft: Welche Möglichkeiten der Weiterentwicklung des Systems existieren, z. B. Image-guided Surgery, vollautonome Systeme? Wie sicher wird das gewählte Robotikunternehmen im kompetitiven Umfeld fortbestehen und das System auch langfristig warten können?

Nachdem die Kernfragen ausführlich diskutiert und in einem Projektplan verankert worden waren, bildeten wir ein ärztlich-pflegerisches Team, das sich die Kompetenz zur Durchführung robotischer Operationen auf Kongressen und Workshops, bei Hospitationen und auf speziellen Trainingskursen erwarb.

Folgende Punkte mussten im Vorfeld geklärt sein, bevor das Robotiksystem am Klinikum eingeführt werden konnte:

  • Erstinformation der Geschäftsführung, transparente Kostenschätzung
  • Festlegung eines favorisierten Systems, Bewertung der Alternativen
  • Referenzbesuch beim Hersteller und in einer Referenz-Klinik
  • Erstellung eines Projektplans incl. Zeitplan
  • Zusammenstellung eines Robotik-Teams, Benennung von Ansprechpartnern, regelmäßige Informationen:
    –Beteiligte operative Kliniken
    –Geschäftsführung, Einkauf, Medizin-Controlling
    –OP-Manager, Anästhesie, Anästhesie-Pflege
    –OP-Pflege
    –Medizin-Technik
    –Hygiene-Team
    –Sterilisation
    –Medizin-Controlling
    –Extern: technischer und strategischer Ansprechpartner der Firma
    –Zentrum-Koordination/Register/Begleitstudien
  • Finanzierung klären, evtl. Sponsoren suchen
  • Operationsspektrum festlegen (mit leichten Eingriffen starten, Schwierigkeitsgrad steigern)
  • Mögliche Operationszahlen kalkulieren
  • Kosten kalkulieren (Anschaffungskosten, Folgekosten, Servicegebühr, Fallkosten, Lizenzkosten, Ausbildungskosten für OP-Team, Proctor-Kosten für OP-Begleitung)
  • Finanzierungsmodell klären (Rabatte, Mietkauf, Leasing)
  • Installierbarkeit im OP prüfen (Größe mind. 35m2, Preinstall-Check)
  • Sonstiges: Versicherung klären, Robotik-Aufklärung formulieren
  • Simulationsprogramme für Operationen nutzen
  • Checkliste mit Bewertungskriterien für die Anschaffung festlegen
  • Welche Begleitprojekte sollen laufen? Aufklärungen? Ethik-Voten einholen

Umsetzung

Die Entscheidung fiel für das System SenhanceTM (TransEnterix Inc., Morrisville, North Carolina, U.S.A.) mit zunächst drei von vier möglichen Roboterarmen. Das System ermöglicht über eine „offene Plattform“ die Nutzung des eigenen Videosystems, der Ports und der gewohnten, neuerdings auch abwinkelbaren Instrumente (3 mm und 5 mm), die über Adapter magnetisch an die Arme angedockt werden [1]. Der Operateur steuert die Kamera mit seinen Augen- und Kopfbewegungen über einen Eye-Tracker. Über ein Forced Feedback erhält er vom System die Rückmeldung über seine Zug- und Druckkräfte auf das operierte Gewebe (siehe Abb. 1). Das System SenhanceTM erhielt als zweites medizinisches Operationssystem das CE-Zertifikat und wird seit 2017 weltweit angewendet. Verschiedene Fallberichte zeigten die sichere Anwendbarkeit in der Viszeralchirurgie (Hernien, Cholezystektomie, Fundoplicatio, Dickdarmchirurgie, bariatrische Chirurgie), Gynäkologie und Urologie [2–5]. Die klinischen und medizintechnischen Daten werden nach Patienteneinwilligung prospektiv in einer internationalen Begleitstudie (TRUST) erfasst.

Abb. 1: Konsole des robotischen Senhance-Systems. Zu erkennen sind die entspannte Sitzhaltung des Operateurs, der Eye-Tracker (schwarzer Balken unterhalb des Monitors), das Bedienungsdisplay am unteren Bildschirmrand, und die Handles mit Forced Feedback, die analog zu MIC-Handstücken bedient werden. Operation: TAPP.

Nachdem die räumliche, personelle und finanzielle Umsetzbarkeit geklärt war, konnte das ausgewählte Robotersystem Anfang Januar 2020 im Klinikum installiert werden. Das Team wurde sowohl im Trainingslabor des Herstellers als auch vor Ort intensiv geschult. Anfang Februar 2020 konnten die ersten Operationen unter Assistenz eines mit dem System erfahrenen Proctors (Aufsicht) erfolgen, wir starteten mit Leistenhernien, Cholezystektomien, Fundoplicationes und einem Lungeneingriff. Bis August 2020 konnten 47 robotische Eingriffe durchgeführt werden. Die Eingriffszeiten lagen, bedingt durch die Einstellung der Operationsarme und der Lernkurve des Operateurs, anfangs deutlich über den Zeiten der herkömmlichen minimalinvasiven Operationen, waren mit zunehmender Erfahrung jedoch rückläufig. Ernsthafte Komplikationen traten durch die Nutzung des robotischen Systems nicht auf; einmal kam es zu einem technischen Ausfall eines Roboterarmes, der Eingriff wurde konventionell minimalinvasiv beendet. Ein anderes Mal wurde eine unter Antikoagulation stehende bariatrische Patientin acht Stunden nach robotisch assistierter Schlauchmagenanlage revidiert, um eine kleinere Blutung im OP-Situs zu stillen. Der nachfolgende Verlauf blieb unkompliziert.

Der operative Projektplan beinhaltete drei Schwierigkeitsstufen:

  • Stufe 1: Leistenhernie, Cholezystektomie
  • Stufe 2: Fundoplicatio, Sigmaresektion, Magenresektion
  • Stufe 3: Rektumchirurgie, einfache Leber- und Pankreasresektion

Aktuell wurde im Klinikum Esslingen die Stufe 2 erreicht. Die Eingriffe der Stufe 1 sind nach unserer Einschätzung als robotische Lehreingriffe zu betrachten, da bei der bisherigen Erlössituation auch in Zukunft keine Kostendeckung zu erzielen sein wird (s. u.). Bei jeder Stufe ist der chirurgische Proctor im OP anwesend und assistiert dem Team. Außerdem ist bei allen neuen Operationen ein medizintechnischer Spezialist des Robotikunternehmens vor Ort anwesend, um bei der hohen technischen Komplexizität den reibungslosen Betrieb sicherzustellen und Hilfestellung bei der Einstellung der Roboterarme zu leisten. Schrittweise wurden mittlerweile zehn Pflegekräfte und sechs Chirurgen in der Handhabung des Systems geschult. Wesentliche neue Lernschritte, auch für die chirurgische Assistenz, waren das sterile Einpacken und Einstellen der drei Roboterarme (vergleichbar mit der Handhabung eines Röntgen-C-Bogens) sowie das Andocken und Ausrichten der Kamera und der Operationsinstrumente (siehe Abb. 2).

Abb. 2: Ausrichtung der Roboterarme des robotischen Senhance-Systems. Zu erkennen sind die drei separat stehenden Roboterarme, die Magnet-Andockung der Instrumente und die Position des assistierenden Personals. Operation: TAPP.

Kosten

Es wurde eine 14 Monate dauernde Erprobungsphase mit ca. 120 Eingriffen im Sinne einer Unternehmenspartnerschaft vereinbart, in der die drei genannten Schwierigkeitsstufen durchlaufen werden sollen. Parallel werden die Verbrauchskosten, die Erlöse und die Systemhandhabung in der Praxis analysiert, um am Ende der Erprobungsphase über eine definitive Anschaffung entscheiden zu können. Die zu betrachtenden Kosten bestehen aus den Anschaffungskosten (ca. 1,8 Mio. € für ein dreiarmiges System; Abschreibung über sieben Jahre), den Personalkosten (ein Chirurg an der Konsole, ein Chirurg und eine Pflegekraft am OP-Tisch) und den Verbrauchs- und Service-/Wartungskosten. Letztere werden auch durch die Verwendung der Ultraschallmesser und der abwinkelbaren Instrumente beeinflusst.

Es empfiehlt sich, bereits bei Vertragsabschluss eine detaillierte Kostentransparenz (Rabatte, Lizenzkosten, Serviceumfang, Ersatzbeschaffung, Systemerweiterung, Schulungskosten) herzustellen. Für das SenhanceTM-System liegen allerdings noch keine systematischen, praxisrelevanten viszeralchirurgischen Kostenanalysen vor. Jedoch sind durch das Konzept der „offenen Plattform“ mit Verwendung der klinikeigenen Videosysteme und Ports um ca. 30 bis 40 Prozent geringere Kosten als bei einem da VinciTM-System zu erwarten. In der randomisierten, multizentrischen ROLARR-Studie zur robotisch-assistierten Rektumresektion wurden 2017 Anschaffungskosten von 510.000 bis 2,125 Mio. € (Umrechnungsfaktor 1 US$ = 0,85 €) und jährliche Unterhaltskosten von 68.000 bis 144.400 Euro zuzüglich des Verbrauchsmaterial angegeben. Bei einer System-Laufzeit von sieben Jahren wurden daraus robotische Fixkosten von 1.370 Euro (plus Verbrauchsmaterial!) errechnet [6]. Damit wäre im aktuellen DRG-System eine Kostendeckung auch für die Rektumresektion kaum realisierbar. Ziel sollte in der Viszeralchirurgie sein, dass in Zukunft robotisch unterstützte Verfahren bei komplexeren viszeralchirurgischen Eingriffen („ab Rektumresektion aufwärts“) zumindest kostendeckend angeboten werden können. Weitere Kliniken wie die gynäkologische und die kinderchirurgische Klinik könnten nach entsprechendem Training sukzessive in die robotische Chirurgie integriert werden. Eine Erweiterung des Systems um einen weiteren robotischen Arm sowie um eine navigierte Bildgebung (Image-Guided Surgery) wären denkbar.

Zwischenfazit

  • Der Einstieg in das robotische Operieren kann in einer viszeralchirurgischen Klinik nach gründlicher Vorbereitung innerhalb von einem Jahr realisiert werden.
  • Das gewählte SenhanceTM-System ist sicher zu handhaben und unter Anleitung bei fundierten minimalinvasiven Vorkenntnissen als „digitale Laparoskopie“ gut erlernbar. Die Operationszeiten verlängern sich.
  • In einem Projektplan sollten mehrstufige Schwierigkeitsgrade der robotisch geplanten Operationen definiert werden, die sich das Team dann unter Assistenz eines Proctors schrittweise erarbeitet.
  • Möglichst mehrere Disziplinen (z. B. Urologie, Gynäkologie, Thoraxchirurgie, Kinderchirurgie) sollten in das Projekt strukturiert eingebunden werden, um die Kosten zu verteilen und das System sinnvoll auszulasten.
  • Die Finanzierung der Anschaffungs- und der Folgekosten muss im Vorfeld geklärt werden, ggf. sind potentielle Sponsoren einzubinden.
  • Projektbegleitend sollte eine fortlaufende Aufwands- und Kostenanalyse sowie eine qualitätssichernde Dokumentation durchgeführt werden, auf deren Basis nach einem definierten Zeitraum schließlich eine Kaufentscheidung getroffen werden kann.

Literatur

[1]   Montlouis-Calixte J, Ripamonti, B, ­Barabino G, et al., Senhance 3-mm robot-assisted surgery: experience on first 14 patients in France, J Robot Surg 2019 Oct;13(5):643-647. Epub 2019 Apr 5.

[2]   Schmitz R, Willeke F, Barr J, et al., Robotic Inguinal Hernia Repair (TAPP) First Experience with the New Senhance Robotic System, Surg Technol Int 2019, May 15;34:243-249

[3]   Schmitz R, Willeke F, Darwich I, et al., Robotic-Assisted Nissen Fundoplication with the Senhance Surgical Robotic System: results and technical aspects; J Robotic Surg 2019 Nov 10;35:113-119.

[4]   Darwich I, Stephan D, Klöckner-Lang M, et al., A roadmap for robotic-assisted sigmoid resection in diverticular disease using a Senhance® Surgical System: Technical Aspects and Early Results; J Robotic Surg 2019, https://doi.org/10.1007/s11701-019-00980-9

[5]   Melling N, Barr, J, Schmitz R, et al., Robotic cholecystectomy: first experience with the new Senhance robotic system, J Robot Surg 2019 Jun;13(3):495-500

[6]   Jayne D, et al., Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial, JAMA 2017 Oct 24;318(16):1569-1580

Staib L: BDC-Praxistest: Robotik in der Chirurgie – Zwischenfazit eines außeruniversitären Versorgers. Passion Chirurgie. 2020 November; 10(11): Artikel 05_01.

Personalbemessung in chirurgischen Kliniken aus Sicht des Betroffenen

Karriere

Personalbedarfsberechnungen, kurz „Personalbemessungen“, in chirurgischen Kliniken sind heute ein unverzichtbares Element der Kostensteuerung durch Krankenhaus-Geschäftsführungen. Diese Berechnungen und besonders deren Umsetzungen – meist verbunden mit Personalreduktion – führen oft zu Konflikten innerhalb eines Klinikums. Chefärzte und die leitenden Ärzte müssen sich daher mit der Methodik, den Berechnungen und den Konsequenzen auseinandersetzen, so schwer dies auch angesichts des täglichen Arbeitspensums fallen mag. Ein chirurgisches Team kann eine hohe Behandlungsqualität, für die letztlich der Chefarzt verantwortlich ist, nur gewährleisten, wenn ausreichendes und gut qualifiziertes Personal bereitgestellt wird. Folgen einer Minderbesetzung können gravierend sein, sie werden in der Regel dem Chefarzt angelastet:

  1. Unzufriedenheit und Fluktuation,
  2. Leistungsminderung,
  3. Fehler und Beinahe-Fehler,
  4. Patientenbeschwerden,
  5. rechtliche Auseinandersetzungen.

Geschäftsführungen dagegen haben unter dem derzeit herrschenden Kostendruck im Gesundheitssystem ein erhebliches Interesse, die Personaldecke im Krankenhaus über alle Bereiche hinweg möglichst am unteren Minimum des „Vertretbaren“ zu halten, da Personalkosten ca. 70 % der Gesamtkosten ausmachen. Die erbrachte Leistung einer Klinik und die dafür eingesetzten Personalkosten müssen in einem adäquaten Verhältnis stehen. Erschwerend sind hier knappe und fraglich kostendeckende Personalstärken-Empfehlungen, z. B. auf INEK-Basis.

Diese Arbeit soll die Methodik der Personalbemessung für Chirurginnen und Chirurgen kursorisch darstellen, einen Erfahrungsbericht des Autors über unterschiedliche Berechnungen in seiner Klinik über einen 10-Jahres-Zeitraum liefern und Hilfestellungen für eine transparente und für beide Seiten konfliktarme Lösung des Problems „Stellenschlüssel“ liefern.

Methoden zur Berechnung der Personalstärke

„Personalbemessung“ lässt sich relativ einfach definieren: Wie viele Mitarbeiter werden wie lange benötigt, um eine Summe definierter Leistungen zu erbringen? Für eine chirurgische Klinik bedeutet das konkret: Wie viele Vollkräfte müssen in der Klinik angestellt sein, um die anfallende Arbeit, die sich aus sehr differenzierten Komponenten zusammensetzt, einschließlich Urlaubs-, Fehl- Krankheits- und Wegezeiten zu erledigen? Dies wird in der Regel als „Stellenschlüssel“ (früher auch „Stellenkegel“), z. B. 1-5-10 (1 Chefarzt, 5 Oberärzte, 10 Assistenzärzte), ausgedrückt. Der Personalbedarf wird in Vollkräften (VK) ausgedrückt.

In deutschen Kliniken werden üblicherweise vier unterschiedliche Methoden zur Personalbemessung angewendet, die auch in kombinierter Form eingesetzt werden können [1]:

1) Kennzahlen-Methode
Welcher Personalbedarf wird bei entsprechender Leistungsstruktur benötigt? Hierbei werden Kennzahlen vergleichbarer Kliniken zugrunde gelegt. Diese Methode ist relativ rasch und einfach z. B. im Rahmen von Benchmarkings anwendbar, misst jedoch für detaillierte Betrachtungen zu grob. Eine typische Kennzahl ist die „erreichte Anzahl an CM-Punkten im Jahr pro ärztlicher VK“.

2) Leistungseinheiten-Methode
Welche Leistungen sind in welcher Zeit zu erbringen? Hierzu ist eine aufwändige und genaue Zusammenstellung aller erbrachten Leistungen einer Klinik, der hierfür erforderlichen Personalstärke (z. B. drei Chirurgen pro Kolonresektion) und der durchschnittlichen Zeitbindung (z. B. 30 Minuten pro Ultraschalluntersuchung inkl. Befunderstellung) erforderlich.

3) Arbeitsplatz-Methode
Wie viele Arbeitsplätze sind in welchen Zeiträumen zu besetzen? Hierbei ist entscheidend, wie viele Arbeitsplätze zeitgleich über welchen Zeitraum pro Tag zu besetzen sind und ob an diesem Arbeitsplatz durchgängig eine Leistung erbracht wird oder zwischendurch andere Leistungen erbracht werden (ein Chirurg in der Ambulanz, der „nebenher“ endoskopiert, sonografiert, Konsile erledigt). Für einheitlich strukturierte Fachgebiete wie die Anästhesie erscheint die Methode anwendbar, für die Chirurgie ist sie zu undifferenziert (z. B. „täglich fünf Chirurgen in zwei OP-Sälen“), da das Leistungsspektrum und der Arbeitstag höchst variabel sein können.

4) Organisationsanalytische Methode
Die Bedarfsermittlung erfolgt wie bei der Arbeitsplatzmethode, jedoch werden Anpassungen nach Struktur- und Ablaufoptimierung klinik-individuell vorgenommen. Beispielsweise werden an den Arbeitsplätzen verschiedene Leistungen kombiniert oder mit gestaffelten Diensten bestückt.

Konkrete Berechnung der Personalstärke

Die differenzierteste und gleichzeitig aufwändigste Methode ist die Leistungseinheiten-Methode, die hier beispielhaft angewendet werden soll. Alle Leistungen, die in der Klinik erbracht werden, werden in übersichtlichen Blöcken strukturiert und deren Zeitbedarf ermittelt (Abb. 1). Beispiele für konkrete Bemessungen sind in den Abb. 2, 3 und 4 aufgelistet. Dabei ist folgendes zu beachten:

Abb. 1: Strukturierung einer Leistungsbemessung in einer chirurgischen Klinik nach der Leistungseinheiten-Methode

  • Zeitbedarf für stationäre Leistungen (Visiten, Patientenversorgung, Funktionsdienste, Besprechungen)
  • Zeitbedarf für ambulante Leistungen (Sprechstunden, Notfälle, Operationen, Diagnostik)
  • Zeitbedarf für operative Leistungen (OP-Bindungszeit, Diktate etc.)
  • Zeitbedarf für organisatorische Leistungen (Beauftragtenwesen, Pflichtfortbildungen, Qualitäts-Management etc.)
  • Zeitbedarf für Dienstmodelle (Nacht-, Wochenend-, Feiertagsdienste)
  • Zeitbedarf für Besonderheiten (Digitale Fotoarchivierung, Studentenkurs, Patienten-Informationsveranstaltungen etc.)
  • Zeitbedarf für Urlaub, Fehlzeiten, Wegezeiten

Die Grundwerte für den Zeitbedarf der Stationsarbeit werden allgemein üblich mit 60 Minuten pro Patient (für Aufnahme und Entlassung) plus zehn Minuten pro Liege-Tag für die täglichen Visitentätigkeiten angesetzt. Bei onkologischen Patienten werden höhere Werte, d. h. 87,75 Minuten bzw. 14 Minuten angesetzt, sofern der CMI-Wert der Klinik zwischen 0,7 und 1,4 liegt.

Abb. 2: Beispiele für die Stationsarzttätigkeit auf einer Normalstation ohne Operationstätigkeit in Abhängigkeit der Verweildauer[2]

Die tägliche Arbeitszeit im Regeldienst eines Stationsarztes, der ausschließlich dort eingesetzt wird, beträgt acht Stunden. Davon sind durchschnittlich ca. 45 Minuten für sonstige Tätigkeiten wie Verwaltungstätigkeiten, Telefonate, Abteilungsbesprechungen u.a. abzuziehen (was einem Anteil von ca. 10 % der leistungsbezogenen Zeit von 7,25 Stunden entspricht).

Beispiel 1: Durchschnittliche Verweildauer 7,6 Tage: Ein Stationsarzt kann bei Bewältigung von jeweils ca. 2,25 Aufnahmen und Entlassungen pro Tag ca. 17 stationäre Patienten betreuen: 2,25 Aufnahmen x 45 Minuten + 2,25 Entlassungen x 30 Minuten + 17 Patienten/Tag x 15 Minuten = 424 Minuten bzw. 7,1 Stunden. 17 Patienten/Tag: 2,25 Aufnahmen = 7,6 Tage/Patient.

Beispiel 2: Durchschnittliche Verweildauer 5,0 Tage: Ein Stationsarzt kann bei Bewältigung von jeweils ca. 2,8 Aufnahmen und Entlassungen pro Tag ca. 14 stationäre Patienten betreuen: 2,8 Aufnahmen x 45 Minuten + 2,8 Entlassungen x 30 Minuten + 14 Patienten/Tag x 15 Minuten = 420 Minuten bzw. 7,0 Stunden. 14 Patienten/Tag : 2,8 Aufnahmen = 5,0 Tage/Patient.

Der Personalbedarf wird in Vollkräften (VK) ausgedrückt (s. o.), dabei geht die Qualifikation des einzelnen Mitarbeiters nicht mit ein. Ein „Scoring-System“ der Ärzte, das deren Qualifikation (fachlich, sprachlich) erfasst, ist (noch) nicht üblich.

Tab. 1: Beispiel der Personalbemessung für eine viszeralchirurgische Klinik nach der Leistungseinheiten-Methode

Leistung
Maßstab
Vollkräfte
Stationärer Grundwert 0,94
Stationsarbeit 1,06
Zuschlag Dienstplanmodell 1,65
Stationärer Grundwert Onko 0,46
Stationsarbeit Onkologie 0,45
Intensivstation 3 Pers a 20 Min 1,04
OP-Bindung Schnitt-Naht-Zeit 3,44
OP-Bindung Rüst-Zeit 1
Ambuante OP-Bindung Schnitt-Naht-Zeit 0,02
Ambulante OP-Bindung Rüst-Zeit 0,01
Notfallambulanz (30 min/Fall) 0,26
Zuschlag Dienstplanmod Notaufnahme 0,94
Amb.Besuch /sonst. Sprechst 0,1
Sprechstundenambulanz (privat) 0,06
KV-Sprechstunde 0,31
Funktionsleistungen (tabellarisch errechnet) 0,39
MDK-Anfragen 0
MDK-inhouse-Prüfung mit Falldiskussion 0,02
Qualitätssicherung ambulant 0,03
Qualitätssicherung stationär 0,17
Tumorboard (2-3 Personen) 117 h/a 0,14
Konsile stationär 0,23
Konsile ambulant 0
Darmzentrum, Onko-Zentrum 0,12
Pankreaszentrum 0,06
Röntgenbesprechung incl. Indikationsbespr. 240 min/d 0,58
TX-Beauftragter 0,03
MM-Konferenz 720 min/m 0,09
Diverse Gruppen/Beauftragte 0,1
Ärztlicher Direktor 0,37
Arbeiten OSP 0,06
Schreiben OP-Berichte stationär (anteilig!) 0,44
Schreiben OP-Berichte stationär (anteilig!) 0,02
Verschlüsselung Diagnosen/Prozeduren 0,1
Wege-u. Umzugszeiten 0,38
Zwischensumme 15,07
abzügl. Pers. Leistungserbringung CA -0,2
Summe Personalbedarf (VK) 14,87

Keine Personalbedarfsberechnung ist exakt; das bedeutet, dass das Ergebnis diskutierbar sein muss und besondere Aspekte, die den VK-Bedarf erhöhen, durch den Chefarzt geltend gemacht werden sollten.

Besondere Aspekte und Fragen müssen rechtzeitig berücksichtigt werden, denn sie beinhalten Konfliktpotential:

  • Blutabnahmen durch Ärzte müssen mitberechnet werden
  • Individueller Zeitbedarf für zertifizierte Zentren, QM-Maßnahmen, Verschlüsselungen erfasst?
  • Umkleide- und Wegezeiten sind neu und bedarfserhöhend (ca. 1/3 VK).
  • Bei operativen Fächern muss der Gleichzeitigkeitsfaktor im OP genau analysiert werden. Das bedeutet: Wie viele Chirurgen sind zeitgleich im Durchschnitt bei den unterschiedlichen Eingriffen für welche Zeit gebunden, einschließlich Einschleusungszeiten, Befundsichtung, Diktat, Eingriffsdokumentation, Lagerung, Telefonaten etc.? Für die Klinik ist es ungünstig, wenn die Anzahl der Mitarbeiter auf die Zahl der Eingriffe bezogen wird, da viele kleine Eingriffe mit einer geringen Personalstärke erbracht werden. Günstiger ist es, wenn der Gleichzeitigkeitsfaktor nach der Zeitbindung des Personals gewichtet wird, denn große Eingriffe sind zwar seltener, binden jedoch mehr Personal über eine längere Zeit als kleinere Eingriffe.
  • Bei Besprechungen (Röntgenbesprechung, Teambesprechung, MM-Konferenz, Fortbildung etc.) muss ebenfalls der Gleichzeitigkeitsfaktor mit entsprechender Zeitbindung berücksichtigt werden (wie viele VK sind im Durchschnitt anwesend?). Daraus erklärt sich, dass die heute übliche hohe Anzahl unterschiedlichster Besprechungen und das Beauftragtenwesen in einer entsprechenden VK-Zahl abgebildet sein müssen.
  • Der Zeitbedarf für Funktionsleistungen sollte kritisch geprüft werden, auch die heute meist digitale Berichterstellung muss berücksichtigt werden: Ein Konsil in der Inneren Klinik erfordert die telefonische Ankündigung (um den Patienten dort auch anzutreffen), die Aktensichtung, die Befunderhebung, das Patienten- und Konsilgespräch, Wegezeiten und schließlich die Konsilberichterstellung (z. B. 30 Minuten pro Konsil).
  • Von der VK-Summe werden wiederum pauschal z. B. 0,2 VK für die „persönliche Leistungserbringung des Chefarztes“ abgezogen. Dieser Wert muss individuell diskutiert werden, denn der Chefarzt leistet einerseits unterschiedlich hohe Abgaben und setzt andererseits unterschiedlich viele Mitarbeiter für diese Leistungen ein
  • Sind Dienstzeiten, Überstunden, Fehlzeiten, Urlaubszeiten, Fortbildungszeiten und Weiterbildungszeiten in der VK-Zahl enthalten oder werden sie getrennt ausgewiesen?
Abb. 3: Konkretes Beispiel einer mit Anmerkungen versehenen Personalbemessung als Diskussionsgrundlage mit der Geschäftsführung

Eigene Erfahrungen mit Personalberechnung

In meiner 15-jährigen Zeit an der Universität erschien mir die Personaldecke immer ausreichend für die vielfältigen Aufgaben zu sein. Auch als Oberarzt kam man mit einer Personalbemessung kaum jemals in Kontakt. Es wurden 80 % der Personalstärke für die klinische Arbeit und 20 % für die wissenschaftliche Arbeit angesetzt, messbar erschien dies nicht. Als Chefarzt einer Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie an einem kommunalen Haus konnte ich 2005 mit dem Personalschlüssel 1-5-10 gut arbeiten und ca. 2500 CM-Punkte im Jahr erarbeiten einschließlich endoskopischer Leistungen (Gastroskopie, Koloskopie, Prokto-/Rektoskopie). Die Zufriedenheit im ärztlichen Dienst war hoch. Allerdings gab es damals allerdings noch keine DIN ISO Zertifizierung, kein zertifiziertes Darmkrebszentrum oder Pankreaskrebszentrum, kein Onkologisches Zentrum und keinen onkologischen Schwerpunkt; alle genannten wurden schrittweise bis 2014 geschaffen.

  • Die erste Personalbemessung erfolgte 2006 obligat durch einen Mitarbeiter der Gemeinde-Prüfungsanstalt (GPA). Der Personalschlüssel, der auf früheren Berechnungen o. g. Methodenkombinationen beruhte, wurde exakt fortgeschrieben, da die Leistungen in etwa gleich geblieben waren. Der Zeitaufwand für den Chefarzt erforderte 15 Minuten. Es sollten in den Folgejahren aus Gründen der Kostenreduktion Arztstellen reduziert bzw. nicht wiederbesetzt werden. Zeitgleich musste jedoch das Arbeitszeitgesetz mit einem geeigneten Modell umgesetzt werden, da ansonsten eine Geldstrafe des Gewerbeaufsichtsamtes gedroht hätte. Dieses Modell ergab, dass jede der drei chirurgischen Kliniken eine Stelle mehr bekommen sollte. Der Personalschlüssel 1-5-10 blieb unverändert.
  • 2006: Wechsel in der Geschäftsführung, 2007 neue und somit zweite Personalbemessung, dieses Mal durch ein bekanntes großes Wirtschaftsprüfungsunternehmen, diesmal nach der Arbeitsplatzmethode, es kam nach längeren Berechnungen heraus: 1-5-10. Zeitbedarf: zwei Sitzungen zu je 30 Minuten.
  • 2008: Wechsel der Geschäftsführung, dritte Personalbemessung, durch eine kleinere Organisationsberatung, diesmal nach der Leistungseinheiten-Methode. Die erstellte Leistungsliste für ärztliches Personal und auch für Sekretärinnen wurde noch um Details ergänzt (z. B. digitales Fotoarchiv = 0,3 VK). Die Analyse ergab, dass bei 3 VK Sekretärinnen 0,8 Sekretärinnen zu wenig eingestellt waren. Im täglichen Betrieb zeigte sich jedoch keine Minderbesetzung trotz Durchführung der gesamten Tumor-Dokumentation der onkologischen GIT-Zentren sowie der Sekretariatsfunktionen des Darmkrebszentrums und des Pankreaskrebszentrums einschließlich der typischen Sekretariatsarbeiten wie Sprechstundenwesen, Terminplanung, Briefschreibung etc. Daher wurde der Stellenschlüssel für die Sekretariate beibehalten und nicht erhöht.

Abb. 4: Verhaltenshinweise für eine Personalbemessung

  • Personalbedarfsberechnungen sind unvermeidbar.
  • Personelle Minderbesetzung kann erhebliche negative Konsequenzen haben.
  • Gute Vorbereitung ist daher wichtig!
  • Welcher Personalberechner kommt ins Haus?
  • Welche Methode kommt zur Anwendung?
  • Was sind die Vorgaben der Geschäftsführung?
  • Information und Motivation des Teams
  • Intensive Kooperation mit dem Personalberechner,
  • Unklarheiten vermeiden:
  • Personaleinsatzzahlen im OP, bei Besprechungen etc.;
  • Leistungszeiten miteinander abstimmen; auf Besonderheiten hinweisen
  • Ist der Chefarzt bei den VK mitgerechnet?
  • Werden angeordnete Überstunden in das Überstundenkontingent mit eingerechnet oder getrennt betrachtet?
  • sorgfältige Analyse des Reports
  • schriftliche Stellungnahme und Hinweis auf mögliche Konsequenzen bei Minderbesetzung
  • mündliche Verhandlungen im Einzelfall
  • nach „kostengünstigeren“ Kompromissen suchen: Stationssekretärinnen, Arzthelferinnen, KV-finanzierte Allgemeinärzte; zeitliche Begrenzung einer Personalreduktion; Kopplung an CM-Punkte
  • Bei den Ärzten wurde errechnet, dass ein Stellenschlüssel von 1-5-7,2 korrekt wäre. Dies hätte die Entlassung zweier Assistenzärzte bedeutet. Allerdings gab es zu dieser Berechnung zahlreiche, schriftlich geäußerte Kritikpunkte:
    a. unberücksichtigte Leistungen und Anwesenheiten,
    b. Funktionsleistungen fehlerhaft erfasst,
    c. Gleichzeitigkeitsfaktor im OP unterbewertet (s.o.),
    d. unklare Trennung zwischen ärztlicher und
    e. nichtärztlicher Schreibleistung.
  • Nach längerem Briefwechsel mit der Verwaltung einigten wir uns schließlich auf einen Stellenschlüssel von 1-5-9, mit dem ich – allerdings ohne jeden Sicherheitspuffer (Krankheiten, Schwangerschaften) – arbeiten konnte. Der Schlüssel 1-5-8 wurde zwangsweise durch eine Stellenvakanz ein halbes Jahr versucht, jedoch nach Diskussion mit der Geschäftsführung wieder auf 1-5-9 aufgestockt. Mittlerweile aktualisieren wir die Analysen, die von der Organisationsberatung erarbeitet worden waren, im gemeinsamen Dialog zwischen Vertretern der Geschäftsführung und Chefarzt als vierte Personalbemessung (Tab. 1 und Abb. 3). Neuerungen, z. B. eingeforderte Zeiten für Wege und für das Umziehen des Personals wurden ergänzt, zeitaufwändige Neuerungen beispielsweise im Qualitätsmanagement wurden in die Betrachtung aufgenommen. Nachdem die Basis durch ein externes Unternehmen geschaffen war und man sich methodisch geeinigt hatte, ließ sich die Berechnung relativ effizient und transparent zu beiderseitiger Zufriedenheit aktualisieren.
  • Aus der dargestellten eigenen Erfahrung mit unterschiedlichen Personalbemessungen lassen sich konkrete Hinweise ableiten (Abb. 4), die gerade für den weniger erfahrenen Chefarzt von Bedeutung sind und helfen, unnö­tige Konflikte zu vermeiden. Dabei erleichtert die Kenntnis der gegen­seitigen Posi­tionen im Krankenhaus (Abb. 5) den Umgang mit der Personalbemessung.
Abb. 5: Konfliktvermeidung zwischen Chefarzt und Geschäftsführung bei der Personalbemessung

Was erwarten Chefärzte von ihren Geschäftsführungen?

  • ausreichend Personal mit Reserve für Notfallsituationen
  • rasche Wiederbesetzung frei gewordener Stellen, keine Wiederbesetzungssperren
  • leichtes Stellen-Plus („Stellen-Polster“), um vorübergehende Personal-Engpässe ohne Leistungsreduktion ausgleichen zu können
  • Zeit und Kapazität für Einarbeitungen
  • Schwangerschaftsvertretungen werden finanziert (schwer zu finden)
  • Was erwarten (manche) Geschäftsführer von Chefärzten?
  • frei gewordene Stellen bleiben möglichst lange unbesetzt, die Arbeit wird durch den verbliebenen Personalstamm erledigt; anfallende Überstunden werden möglichst nicht vergütet, sondern die Ableistung in Freizeit angeboten
  • Akzeptanz und Umsetzung von Wiederbesetzungssperren
  • keine Gewährung von Schwangerschaftsvertretungen

Fazit

Personalbemessungen in chirurgischen Kliniken sind heute unverzichtbar. Sie verlangen den Beteiligten ein hohes Maß an gegenseitigem Vertrauen und Wertschätzung ab. Die Methodik der Berechnung muss transparent und für den verantwortlichen Chefarzt nachvollziehbar sein. Die Möglichkeit, dabei seine Kritikpunkte an der Berechnung einbringen zu können, muss bestehen. Die intensive Auseinandersetzung mit den Details der Berechnung ist Voraussetzung, um etwaige Fehler aufspüren zu können. Es muss eine Vertrauensbasis gegeben sein, dass die (in aller Regel vom Controlling gelieferten) Rohdaten bezüglich erbrachter Leistungen der Mitarbeiter glaubwürdig sind. Bestehen Zweifel, so bleibt noch die Möglichkeit von stichprobenhaften Selbsterhebungen. Es ist demnach zu raten, präzise mit seinem Team zu prüfen, ob qualitativ alle Leistungen erfasst und quantitativ die angesetzten Bindungszeiten realistisch sind. Von Seiten der Geschäftsführung ist der offene Dialog mit den Betroffenen über die Personal-Analyse zu fordern, ebenso wie die Bereitschaft, bei guter Begründung von der erhobenen Personalbemessung abzuweichen. Die für jede Klinik individuell anzugleichende Personalbemessung muss in regelmäßigen Abständen hinterfragt und aktualisiert werden. Werden diese Regeln von beiden Seiten gleichermaßen befolgt, lässt sich eine Personalbemessung relativ konfliktarm in einer chirurgischen Klinik umsetzen.

Literatur

  • Kutscher J, Personalbedarfsberechnung aus Leistungseinheiten, Anhaltszahlen und Arbeitsplatzbesetzungen, Arzt und Krankenhaus, 11/2008, S. 329-332; www.arbeitszeitberechnung.de
  • Kutscher J, Leistungsadäquate ärztliche Besetzungen in verschiedenen Arbeitsbereichen: Orientierungswerte und Hinweise zur Ermittlung des Personalbedarfs, Arzt und Krankenhaus Heft 5/2012

Staib L. Personalbemessung in chirurgischen Kliniken aus Sicht des Betroffenen. Passion Chirurgie. 2016 April, 
6(04): Artikel 02_01.